Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка роли эмболизации маточных артерий в функциональной хирургии больных с миомой матки

На нравах рукописи

ДАЙЕ

Мухаммед Мазин Абд Ал-Азиз

ОЦЕНКА РОЛИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 200$

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН» на базе Ленинградской областной клинической больницы.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Нияури Дарико Александровна Рыжков Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Цвелев Юрий Владимирович Сухов Валентин Константинович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской федерации»

Защита состоится « яг » Цк/Лм^Х- 2005г. в /3 .седании диссертационного совета Д.(Ю1.021.01 в ГУ НИИ ак}

во

часов

на заседании диссертационного совета Д.001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отга

(199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГУ НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д.О. Отта.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков Валентин Михайлович

¿006 -/32ГГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест и встречается у 15-20% женщин репродуктивного возраста (Айламазян Э.К. с соавт., 1992; Прилепская В.Н., 2000; Савицкий Г.А., 2003; Вихляева Е.М. с соавт., 2004; Barbieri R., 1992; Maheux R., 1997). Несмотря на многочисленные исследования, объясняющие возникновение и особенности течения заболевания, миома матки является показанием к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам в 80% клинических наблюдений. В течение многих лет методом выбора при лечении больных с данной патологией оставалась гистерэктомия лапаротомным доступом, связанная со значительной травмой, кровопотерей, лишающая женщин репродуктивного возраста возможности реализовать детородную функцию (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004; Sutton S., 1996; Smith S., 1999). В связи с этим появилась настоятельная необходимость расширять подходы к малоинвазивным, функциональным и органосохраняющим операциям при миоме матки. Однако даже использование современных эндоскопических технологий не решает проблему известного риска анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

Необходимо учитывать также, что медикаментозная (гормональная) терапия миомы матки не может рассматриваться как адекватная альтернатива хирургическому лечению, поскольку не позволяет добиться стойкой редукции опухоли и проводить профилактику рецидива заболевания (Friedman А., с соавт., 1991). Кроме того, сопутствующая соматическая патология у больных миомой матки ограничивает возможность применения гормональных средств даже в качестве компонента симптоматического лечения.

Известно, что миома матки, в определенной степени, связана с генетически детерминированной способностью сосудистой системы миометрия к неоангиогенезу (Мейпалу В.Э., 1968; Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Т., 1973; Серов В.В. с соавт., 1973; Савицкий

^явились сообщения о Р«С НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА^ С.Пе

клинически подтвержденной возможности лечения миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий, которую, в определенных случаях, можно рассматривать как патогенетически обоснованную минимально-инвазивную альтернативу хирургическим вмешательствам (Петрова С.Н. с соавт., 2004). Большинство авторов (Klein G. с соавт., 1997; Goodwin S. с соавт., 1999; Ravina J. с соавт., 2003) считают, что методика эффективна при различной форме и размерах миомы матки, может выполняться под местным обезболиванием, сопровождается низким числом осложнений и не представляет технических трудностей при наличии соответствующего оборудования. Однако, многие вопросы, в частности уточнение показаний и противопоказаний к эмболизации маточных артерий, отдаленные результаты, выбор оптимального эмболизируюшего агента, остаются недостаточно изученными и широко дискутируются в мировой периодической литературе, что делает настоящее исследование своевременным и актуальным.

Цель работы: оптимизировать подходы к функциональной хирургии больных с миомой матки путем рационального использования селективной эмболизации маточных артерий.

Задачи исследования:

1. Уточнить влияние постоянной эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки.

2. Изучить эхографические параметры матки и миоматозного узла до и после эмболизации маточных артерий.

3. Оценить ангиографические особенности кровотока в бассейне маточных артерий у больных с миомой матки.

4. Уточнить особенности течения постэмболизационого синдрома у больных с миомой матки.

5. Оценить эффективность временной эмболизации маточных артерий в предоперационной подготовке больных с миомой матки.

Научная новизна. Внутрисосудистая окклюзия маточных артерий представлена в качестве патогенетически ориентированной функциональной хирургии миомы матки. Обоснованы критерии клинической эффективности и прогнозируемого риска постоянной эмболизации маточных артерий. Установлены временные параметры и последовательность изменения биометрических и структурных показателей миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Полученные результаты показали, что стагнация кровотока в маточных артериях определяет возможность трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Определена зависимость восстановления функциональной активности яичников и матки от возраста больной и характера эмболизирующего агента.

Теоретическая и практическая значимость работы. Определены показания к постоянной и временной эмболизации маточных артерий, определяющие эффективность внутрисосудистой терапии миомы матки. Уточнены технические подходы к эмболизации маточных артерий в зависимости от анатомо-топографических особенности артерий малого таза. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и временной эмболизации маточных артерий. Выявлены ультразвуковые признаки деваскуляризации миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий. Определенны критерии, позволяющие прогнозировать сроки трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Установлено, что реваскуляризация миоматозных узлов является показанием к повторной эмболизации сосудов, обеспечивающей полноценный клинический эффект с учетом индивидуальных особенностей ангиографической картины.

Основные положения, выносимые на защиту:

- постоянная селективная эмболизация маточных артерий может быть использована у больных с субмукозной формой миомы матки как органосохраняю щая функциональная операция с минимальным хирургическим и анестезиологическим риском;

- стагнация кровотока в маточных артериях после постоянной эмболязации приводит к трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Сроки экспульсии зависят от исходного размера субмукозного миоматозного узла;

- клиническим эффектом постоянной эмболизации маточных артерий у больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки является восстановление ритма и объема менструальной кровопотери соответственно уменьшению размеров миоматозного узла;

- временная эмболизация маточных артерий является высокоэффективным методом предоперационной подготовки при реконструктивно-пластических операциях и операциях высокого риска у анемизированных больных с множественной миомой матки и при атипичных формах заболевания.

Апробация работы: результаты работы доложены и обсуждены на заседании коллектива гинекологического отделения с оперативным блоком ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Огга РАМН (март 2003г.); на заседании кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ (сентябрь 2004г.); на научно-практической конференции врачей гинекологического отделения и отделения лучевой диагностики Ленинградской областной клинической больницы (ноябрь 2003г.); на заседании школы акушеров-гинекологов СПб (февраль 2004г.); на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отга (июнь 2005г.).

Метод внедрен в отделениях ангиографии и гинекологии Ленинградской областной клинической больницы. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лекционных курсах кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета СПбГУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в которых изложены основные результаты исследования.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и 6

списка литературы. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 212 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Для реализации поставленных задач обследовано 80 женщин с миомой матки, возраст которых колебался от 29 до 52 лет (в среднем 41,7 ± 1,6 года).

Клинические проявления заболевания в виде гиперполименорреи имели место у 54 женщин (67,5±5,2%), метроррагия - у 16 женщин (20,0±4,5%), более чем у половины пациенток (52,5±5,2%) наблюдался болевой синдром. Нарушения функции смежных органов выявлены у 16 женщин (20,0±4,5%). Постгеморрагическая железодефицитная анемия наблюдалась почти у всех пациенток (93,75±2,7%).

Размеры матки колебались от 5 до 20 недель беременности, при этом в большинстве наблюдений (87,5±3,1%) размеры матки не превышали 12 недель беременности. Длительность заболевания миомой матки варьировала от 1 до 5 лет. Гормональное лечение по поводу миомы матки получали 50 женщин (62,5±3,7%) без клинического эффекта.

Интрамурально-субмукозная форма миомы матки диагностирована у 44 женщин (55;0±5,6%). Субмукозная форма миомы матки наблюдалась у 19 женщин (23,8±5,1%), множественная миома матки с интрамурально-субсерозной локализацией миоматозных узлов определена у 10 женщин (12,5±3,7%). Среди атипичных форм миомы матки в 6 клинических наблюдениях имела место (7,5±2,2%) шеечная локализация миомы и в одном случае (1,25%) интралигаментарная.

Сопутствующие экстрагснитальные заболевания отмечены у 41 женщины (51,3±5,6%). При этом гипертоническая болезнь П-П1 степени встречалась у 19 женщин (23,8±5,1%) - среди них у 4 больных в сочетании с сахарным диабетом

и у 4 больных в сочетании с ожирением. Врожденные и приобретенные пороки сердца были у 4 пациенток (5,0±2,4%), из них 2 женщины принимали антикоагулянтную терапию в связи с имплантированными искусственными клапанами сердца. Гемодиализ по поводу хронической почечной недостаточности осуществлялся 3 пациенткам (3,8±2,1%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки имела место у 4 женщин (5,0±2,4%). Ожирение П-Ш степени наблюдалось у 11 больных женщин (13,8±3,9%).

Всем пациенткам проведен комплекс клинико-лабораторного обследования. У всех женщин были исключены острые воспалительные процессы женских половых органов. Онкоцитологическое исследование и гистологическая оценка состояния эндометрия проводилась на основании раздельного диагностического выскабливания полосш матки и цервикального канала за 1-6 месяцев до внутрисосудистой операции.

Всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее уточнить количество, структуру, локализацию миоматозных узлов и определить тактику хирургического вмешательства, в том числе, возможные показания к постоянной и временной эмболизации маточных артерий. Объем матки и миоматозных узлов вычисляли по предложенной в-В. Неа1у (1989) формуле для эллипсовидных опухолей, основанной на данных ультразвукового сканирования с определением (в см) продольного (А), поперечного (В) и передне-заднего (С) размеров:

У(ст3) = я/6хАхВхС В послеоперационном периоде ультразвуковой мониторинг использован с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев с целью оценки эффекта деваскуляризации миоматозных узлов. Для определения степени уменьшения объема матки и миоматозных узлов (в процентах) использована следующая формула:

V- [(У1-У2)/У1] х 100, где VI- объем матки или миоматозного узла до эмболизации, У2- объем матки или миоматозного узла после эмболизации.

Внутрисосудистые вмешательства осуществлялись в операционной, оснащенной ангиографической днгитальной установкой Integris V 3000 (Philips Medical System). Ангиографическое исследование сосудов малого таза проводилось непосредственно в ходе внутрисосудистых операций, до и после эмболизации маточпых артерий. И диагностические ангиографические исследования и транскатетерная окклюзия маточных артерий осуществлялись под местной анестезией. Процедуры выполнялись через правую бедренную артерию в 71 клиническом наблюдении и через левую подмышечную артерию у 9 пациенток. Для постоянной эмболизации маточных артерий в качестве нерассасывающегося эмболизирующего вещества были использованы частицы поливинил-алкоголя (ПВА) диаметром 200-600 мкм. Для временной эмболизации маточных артерий использовались фрагменты гемостатической коллагеновой губки 1x1x2 мм. Все внутрисосудистые операции завершались контрольной артериографией таза. На контрольных ангиограммах, выполненных после эмболизации, отмечалась полцая деваскуляризация патологического очага и стагнация кровотока по маточным артериям в виде задержки рентгеноконтрастного препарата в их проксимальных сегментах.

Постоянная эмболизация маточных артерий планировалась у 60 больных при единичных субмукозных миоматозных узлах на широком основании диаметром до 7,0 см и при интрамурально-субмукозной форме миомы матки с общим числом миоматозных узлов не более трех и максимальным диаметром миоматозного узла до 10,0 см.

Временная эмболизация маточных артерий использована у 20 женщин при планировании реконструкгивно-пластических операций на матке у анемизированных больных с множественной миомой матки размерами более 12 недель беременности, при атипичной форме миомы матки и в случае метроррагии на фоне рождающегося субмукозного миоматозного узла.

В зависимости от цели внутрисосудистого вмешательства все больные были разделены на две группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от цели эмболизации

Группа 1 группа 2 группа

Вид эмболизации Постоянная Временная

Цель эмболизации Альтернатива хирургическому лечению Предоперационная подготовка

Материал для эмболизации Нерассасывающийся Рассасывающийся

Число больных 60 20

После эмболизации маточных артерий назначались наркотические аналгетики по требованию, антибиотики широкого спектра действия и неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты.

Постэмболизационный синдром оценивали на основании клинических и лабораторных признаков, трехчасовой термометрии и выраженности болевого синдрома по простой 4-х ступенчатой шкале, предложенной Вялковым А.И (2001).

Эффективность внутрисосудистой операции оценивали при постоянной эмболизации маточных артерий на основании восстановления ритма и объема менструальной кровопотери в течение 12 месяцев наблюдения и по показателям ультразвукового мониторинга. Показателями эффективности временной эмболизации маточных артерий при реконструкивно-пластических операциях считали снижение интраоперационной кровопотери не менее чем в 2 раза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы статистики включали в себя оценку

среднего арифметического и средней ошибки среднего арифметического. Для оценки межгрупповых различий при сравнении двух групп применялся ^критерий Стьюдента. За статистически значимые принимались различия при величине достоверности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ангиографическое исследование артерий малого таза явилось обязательным этапом проведения лечебной и предоперационной эмболизации маточных артерий, позволяющим выбрать оптимальный технический подход к эмболизации маточных артерий. Исследование выполнено всем обследованным женщинам (80 больных). При этом маточные артерии были идентифицированы как одна из ветвей передних порций внутренней подвздошной артерии в 140 (87,5%) из 160 катетеризированных артерий. Средний диаметр маточных артерий составил 4,5± 0,8 мм. Образование единого ствола маточной и запирательной или маточной и пузырной артерий было выявлено в 20 клинических наблюдениях (12,5±3,7%). Удвоение маточной артерии было выявлено у одной (0,6%) женщины с левой стороны.

На всех ангиограммах были изменения, соответствующие доброкачественной гиперваскуляризации, при этом основные ветви маточных артерий образовывали округлую гиперваскулярную зону извитых сосудов без обрывов мелких артериальных ветвей, экстравазации и артериовенозного шунтирования. Накопление рентгеноконтрастного вещества в капиллярной фазе было неравномерным и усиленным, отражающим выраженный сосудистый компонент миоматозного узла и миометрия. Несмотря на это, значимого контрастирования дренирующих вен не отмечалось. Двухсторонняя катетеризация и эмболизация маточных артерий выполнялась 79 пациенткам (98,7%), тогда как у одной больной (1,3%) постоянная эмболизация маточной артерии осуществлялась на стороне преимущественного кровоснабжения (при этом диаметр контралатеральной маточной артерии был менее 2,0 мм)

Микрокатетерная суперселективная эмболизация маточных артерий потребовалась в случае удвоения маточных артерий слева у одной пациентки (1,3%). Использование перераспределительной техники эмболизации было принято у 4 больных (5,0±2,4%) в случаях формирования общего ствола маточной и запирательной артерий, при этом введение фрагментов гемостатической губки (рассасывающегося материала) в проксимальные отделы запирательной артерии обеспечило движение нерассасывающихся частиц ПВА с током крови без риска заброса в сосуды смежных органов.

Ретроградного заполнения овариальных артерий во время селективной ангиографии маточных артерий не было отмечено ни у одной больной. Однако, визуализация яичниковых артерий была получена по мере накопления взвеси эмболизирующего вещества и рентгеноконтрастного препарата тканями матки у 6 больных (7,5±2,2%).

На ангиограммах артерий малого таза и маточных артерий, выполненных непосредственно после эмболизации, определялась полная деваскуляризация зоны патологического очага и стагнация кровотока по маточным артериям у 77 из 80 пациенток (96,3±1,9%), тогда как у 3 пациенток (3,7±2,1%) на контрольной ангиографии было выявлено частичное сохранение васкуляризации матки по маточным артериям, что потребовало повторного установления катетера и дополнительного введения эмболизирующих препаратов.

После постоянной эмболизации маточных артерий в раннем послеоперационном периоде у всех больных наблюдались проявления постэмболизационого синдрома: все женщины отмечали боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера. Наиболее выраженная интенсивность болей наблюдалась через 12,0 ± 0,2 часа после окончания внутрисосудистого вмешательства. Боли иррадиировали в область крестца и нижних конечностей у 12 женщин (20±4,5%). Всем женщинам назначались ненаркотические аналгетики с первых суток послеоперационного периода.

Наркотические аналгетики применялись по требованию только в первые 12 часов после вмешательства.

Повышение температуры тела после постоянной эмболизации маточных артерий наблюдалось у всех больных, однако более чем у половины пациенток (58,0±3,9%) температура наблюдалась в пределах до 37,5°С. Продолжительность и выраженность' гипертермии находились в непосредственной зависимости от размеров миоматозного узла (рис.1).

<42 п

41

40

38 37 36 35

■До 5 см -более 5 см

♦-Ф-

ч-1-1-1-1-1-1-1-1-1

123456789 10 дней

Рис.1. Характер температурных реакций в зависимости от диаметра

миоматозного узла

Максимальная температурная реакция у всех больных после постоянной эмболизации маточных артерий отмечена на третьи сутки послеоперационного периода, но у больных с диаметром миоматозного узла более 5,0 см гипертермия длительно оставалась на субфебрильных цифрах. Выраженность и продолжительность температурной реакции не сопровождалась повышением содержания лейкоцитов в крови. С целью профилактики гнойно-септических осложнений всем больным, независимо от проявлений постэмболизациошгого синдрома, проводилась антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение 5-7 дней после операции.

Из всех 60 больных с постоянной эмболизацией маточных артерий в раннем послеоперационном периоде наблюдалось одно осложнение. У больной 48 лет при общей величине матки, соответствующей 12 недельному сроку беременности и диаметре доминантного миоматозного узла более 7,0 см

появились признаки септического некроза миоматозного узла, в связи с чем была произведена операция экстирпация матки.

Общее состояние больных в послеоперационном периоде позволило ограничить стационарное наблюдение в пределах одних суток за городскими жительницами и в течение 4 суток за жительницами сельской местности. Отдаленные результаты лечения оценивали в динамике в течение 1-3 лет.

Нормализация ритма и объема менструальной кровопотери и продолжительности менструации установлена у большинства больных (85,0±4,6%) уже на третьем месяце наблюдения (таблица 2) и к концу первого года наблюдения количество женщин с восстановленным циклом и объемом менструальной кровопотери составило 56 (93,3±3,2%). При этом средняя продолжительность менструации сократилась по сравнению с исходной в 2 раза (р<0,01). Уровень гемоглобина крови у всех женщин на 6 месяце наблюдения составил в среднем 118,0 ± 0,4 г/л.

Таблица 2

Характеристика менструальной функции в течение первого года после

постоянной эмболизации маточных артерий

Срок наблюдения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 1 год

Регулярные менструации (М±т%) п=35 (58,3±6,4) п=51 (85±4,6) п=52 (86,6±4,4) п=56п (93,3±3,2) п=56 (93,3±3,2)

Опсо-аменоррея (М±т%) п=24 (40,0±6,3) п=7 (11,6±4,1) 11=4 (6,6±3,2) п=2 (3,3±2,3) п=2 (3,3±2,3)

Примечание: п - число больных на сроке наблюдения;

"- с учетом повторной эмболизации у двух пациенток при диаметре миоматозного узла более 7,0 см.

Транзиторное нарушение менструального цикла по типу опсо-аменореи через 3 месяца наблюдалось у 7 женщин (11,6±4,1%). Вторичная аменорея наблюдалась у двух женщин (3,3±2,3%) перименопаузального возраста в течение года наблюдения. Клинические проявления заболевания сохранились после постоянной эмболизации маточных артерий в виде гипер-альгодисменорреи у одной больной (1,6%) А., 45 лет с предоперационным диагнозом: миома матки, интрамурально-субмукозная форма (диаметр узла 2,7 см). В течение двух месяцев больная отказывалась от повторного ангиографического исследования и дала согласие на типичную гистерэктомию. Данные гистологического исследования выявили очаговую форму аденомиоза.

Эффект постоянной внутрисосудистой окклюзии маточных артерий проявился трансцервикальной экспульсией субмукозных миоматозных узлов у 15 из 16 женщин с данной локализацией миомы матки в среднем через 2,9 ± 0,3 месяца после внутрисосудистого вмешательства. Увеличение срока экспульсии миоматозных узлов определялось диаметром миоматозного узла и превысило 3 месяца при диаметре миоматозных узлов более 5,0 см.

В течение 6 месяцев динамического наблюдения ожидаемый клинический эффект отсутствовал у одной больной с субмукозной миомой матки и диаметром миоматозного узла 7,0 см. Рецидив клинических проявлений заболевания отмечен у двух больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки при диаметре доминантного миоматозного узла более 7,0 см. При повторном ангиографическом исследовании установлен источник реваскуляризации миоматозных узлов, что позволило выполнить повторную постоянную эмболизацию артерий на уровне реваскуляризации, У двух больных выполнена повторная эмболизация маточных артерий, у одной больной эмболизация яичниковой артерии с одной стороны со стойкой ремиссией заболевания в течение 1,5 лет наблюдений.

Ультразвуковое исследование органов малого таза выполнялось до и после постоянной эмболизации маточных артерий в качестве основного метода

динамического наблюдения за структурой, размерами матки и миоматозных узлов.

При измерении размеров матки до операции, у больных, планируемых на постоянную эмболизацию маточных артерий, было выявлено увеличение объема матки от 120,0- до 450,0 см3. Средний объем матки составил 252,5 ± 9,1 см3 (9 недель беременности). Миоматозный узел интрамурально-субмукозной локализации наибольшего диаметра, деформирующий полость матки, рассматривался как доминантный (таблица 3).

Таблица 3

Частота встречаемости миоматозных узлов у обследованных женщин в зависимости от их диаметра и локализации.

Диаметр миоматозного узла До3,0 см 3-5 см 5-7 см 7-10 см □ (М±т%)

Интрамурально- субмукозная форма миомы" (М±ш%) 5 (8,3±3,6) 25 (41,7±6,4) 8 (13,3±4,4) 6 (10,0±3,9) п=44 (73,3±5,7)

Субмукозная форма миомы (М±т%) 3 (5,0±5,0) 6 (10±3,9) 7 (11,6±4,1) - п=16 (26,7±6,2)

Всего 8 31 15 6 п=60

Примечание:" - доминантный узел.

У больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки диаметр доминантного миоматозного узла данной локализации колебался от 2,0 до 10,0 см (в среднем 4,9±0,2 см), тогда как у женщин с субмукозной формой миомы матки наблюдались одиночные миоматозные узлы диаметром от 2,0 до 7,0 см (в среднем 4,4±0,3 см). Средний объем наибольшего миоматозного узла интрамурально-субмукозной локализации составил 62,71± 12,6 см3, тогда как средний объем субмукозного узла составил 25,8 ±4,6 см3.

До проведения постоянной эмболизации маточных артерий миоматозные узлы имели обычную однородную гипоэхогенную структуру с четкими ровными контурами. После постоянной эмболизации маточных артерий в раннем после операционном периоде (4-5 день) при ультразвуковом исследовании эхографические биометрические показатели матки и миоматозных узлов достоверно не изменялись, показатели эхографической структуры миометрия были интактны. Однако, во всех случаях было отмечено выраженное изменение эхографических параметров структуры миоматозных узлов независимо от их локализации. Структура миоматозных узлов была неоднородная с множественными линейными гиперэхогенными включенями.

При ультразвуковом мониторинге через 1 месяц после постоянной эмболизации маточных артерий сохранялась эхографически выявляемая неоднородность структуры миоматозных узлов и наблюдалась тенденция к уменьшению диаметра миоматозных узлов. При этом достоверная разница в диаметре по отношению к исходному при интрамурально-субмукозной форме миомы матки была выявлена на первый месяц наблюдения и к концу первого года. Эта разница составила 70,0 ±4,6% (Р<0,001) (таблица 4).

Таблица 4

Изменение диаметра интрамурально-субмукозных миоматозных узлов в различные сроки после постоянной эмболизации маточных артерий

Срок наблюдения Интрамурально-субмукозная форма миомы матки

п=44

Диаметр миоматозного узла Д-%

1 месяц 4,1±0,2 16,3±3,0%»*

3 месяца 2,4±0,2 51,0±4,6%***

6 месяцев 1,9±0,2 61,0±5,0%***

12 месяцев 1,5±0,1 70,0±4Д%***

Примечание: **- р < 0,01, ***-р<0,001

У больных с субмукозной формой миомы матки при ультразвуковом динамическом сканировании матки и миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий была отмечена неоднородность миоматозного узла, форма узла становилась более вытянутой, постепенно отмечалось смещение нижнего полюса миоматозного узла в сторону внутреннего зева цервикального канала. По мере постепенного расширения внутреннего зева цервикального канала происходила трансцервикальная экспульсия. Уменьшение объема миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий привело к уменьшению размеров матки (рис.2). При этом средний объем матки через 12 месяцев составил 119,1 ±1,4 см3, что достоверно меньше относительно исходного размера 252,5 ±11,3 см3 (р<0,01).

100,0%

В объем матки |

доЭМА 1 нес 3 мес в У ее 12 мес

Рис. 2. Результаты ультразвукового измерения размеров матки до и после постоянной эмболизации маточных артерий.

Временная предоперационная двухсторонняя эмболизация маточных артерий выполнялась в плановом порядке за 2-24 часа до хирургического вмешательства у 17 женщин с целью снижения риска интраоперационной кровопотери. Трем больным с субмукозной формой миомы выполнена временная эмболизация маточных артерий в экстренном порядке с целью гемостаза и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла.

Использование коллагеновой гемостатической губки вместо частиц поливинила алкоголя было ориентировано на проксимальный уровень

окклюзии маточных артерий, что обеспечивало деваскуляризацию матки без глубокой ишемии миометрия.

Постэмболизационный синдром в период, предшествовавший хирургическому вмешательству (2-24 часа), проявлялся незначительными болевыми ощущениями в нижних отделах живота, которые купировались только ненаркотическими аналгетиками. Субфебрильная температура наблюдалась у 50,0±3,8% женщин. Ни у одной больной выраженность постэмболизационного синдрома не явилась противопоказанием к выполнению реконструктивно- пластических операций на матке и не осложнила течение послеоперационного периода.

Созданные интраоперационные условия позволили выполнить все реконструктивно-пластические вмешательства в планируемом объеме: консервативная миомэктомия лапаротомным доступом произведена 15 женщинам, из них при атипичной форме миомы 5 женщинам. В двух клинических наблюдениях удаление шеечных миоматозных узлов выполнено влагалищным доступом. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 147,0 ± 14 мл, средний уровень гемоглобина не изменился (102,0 ± 3,8 г/л по отношению к исходному 104,0 ± 4,0 г/л). Послеоперационный период у всех больных протекал без особенностей.

Восстановление ритма и объема менструальной кровопотери после реконструктивно-пластических операций с предварительной временной эмболизацией маточных артерий наблюдалось в сроки до двух месяцев динамического наблюдения. Нормализация размеров матки и эхоструктуры миометрия во всех отделах матки при ультразвуковом мониторинге отмечено через 3 месяца после операции. Клинический мониторинг показал, что в течение 1-3-х лег ни у одной из больных, перенесших хирургическое вмешательство, после временной эмболизации маточных артерий не было рецидивов миомы матки. У двух женщин в периоде до 6 месяцев после хирургического лечения наступила спонтанная беременность.

выводы

1. Постоянная эмболизация маточных артерий позволяет получить клинический эффект у 96,3% больных с субмукозной и интрамурально-субмукозной формой миомы матки и приводит к восстановлению ритма и объема менструальной кровопотери у 93,3±3,2% пациенток. Аменорея отмечается в 3,3±2,3% клинических наблюдений у женщин пременапаузального возраста.

2. По данным ультразвукового мониторинга уменьшение биометрических показателей матки и миоматозных узлов в ответ на постоянную эмболизацию маточных артерий, предшествует изменениям структуры миоматозных узлов. Деваскуляризация в бассейне маточных артерий эхографически проявляется неоднородностю структуры миоматозных узлов с появлением гиперэхогенных линейных включений.

3. Применение постоянной эмболизации маточных артерий при субмукозной форме миомы матки способствует трансцервикальной экспульсии миоматозных узлов у всех обследованных женщин. Сроки экспульсии зависят от диаметра миоматозных узлов.

4. Проведение предоперационной эмболизации маточных артерий рассасывающимися препаратами обеспечивает редукцию кровотока, достаточную для уменьшения риска интраоперационной кровопотери при технически сложных реконструктивно-пластических операциях по поводу миомы матки у анемизированных больных.

5. Системным клиническим проявлением постоянной эмболизации с маточных артерий является транзиторный болевой синдром и гипертермия. Выраженность постэмболизационного синдрома зависит от диаметра * миоматозного узла и характера эмболизирующего вещества.

6. Изучение анатомических и топографических особенностей артерий малого таза при ангиографии у больных с миомой матки трансфеморальным или трансаксилярным доступом под местной анестезией позволяет определить технику катетеризации и эмболизации маточных артерий. Использование 20

распределительной техники преодолевает трудности даже при сложных анатомических вариантах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При субмукозной и интрамурально-субмукозной форме миомы матки постоянную эмболизацию маточных артерий целесообразно проводить при диаметре миоматозного узла не более 7,0 см.

2. Клиническим эффектом внутрисосудистой терапии у больных с интрамурально-субмукозной и субмукозной формой миомы матки следует считать восстановление ритма и объема менструальной кровопотери в течение 1-3 месяцев.

3. Ультразвуковой мониторинг больных после постоянной эмболизации маточных артерий необходимо проводить в первые 5 суток послеоперационного периода и с интервалом 1, 3, 6, и 12 месяцев. Показателями эффективности внутрисосудистой окклюзии маточных артерий является изменение эхоструктуры миоматозных узлов и степень уменьшения их размеров.

4. Временная эмболизация маточных артерий показана в качестве предоперационной подготовки у анемизированных больных, планируемых на реконструктивно-пластические операции при объеме матки, превышающем 12 недель беременности и при атипичной локализации миоматозных узлов.

5. Постэмболизационный синдром развивается у всех больных после постоянной эмболизации маточных артерий. Наркотические анальгетики используются в первые 12-24 часа послеоперационного периода по требованию. Пребывание в стационарных условиях может быть ограничено 1 койко днем.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айламазян Э.К. Эмболизация маточных артерий как метод уменьшения кровопотери при реконструктивно-пластических операциях на матке. /

Айламазян Э.К., Дайе М.М., Сергеева И.В., Тройк Е.Б. Петрова С.Н. // Материалы первого Евроазиатского конгресса по акушерству и гинекологии : Тез.докл.- СПб., 2004. - С. 19.

2. Дайе М.М. Опыт применения селективной эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки /Дайе М.М., Ниаури Д.А., Петрова

С.Н., Троик Е.Б., Сергеева.И.В. // Материалы первого Евроазиатского конгресса "

по акушерству и гинекологии : Тез.докл. - СПб., 2004. - С. 25.

3. Сергеева ИЛЗ.Эмболизация маточных apiepim в лечении шеечной беременности / Сергеева И.В., Дайе М.М., Петрова С.Н., Троик Е.Б., Кузмичев B.C. / Материалы первого Евроазиатского конгресса по акушерству и гинекологии : Тез.докл., - СПб., 2004. - С. 43.

4. Троик Е.Б. Органосохраняющее лечение шеечной беременности с использованием билатеральной эмболизации маточных артерий / Троик Е.Б., Петрова С.Н., Рыжков В.К., Карев A.B., Сергеева И.В., Птушкина Л.Ю., Дайе М.М. // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний»: Тезисы.-М.,2003.-С.-29.

5. Петрова С.Н. Возможности чрескожной эмболизации маточных артерий для предоперационной подготовки больных фибромиомой / Петрова С.Н., Троик Е.Б., Сергеева И.В., Кузмичев B.C., Дайе. М.М. //Материалы научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ "Современные технологии в клинической медицине."(с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья). - СПб., 2003. - С. 162.

6. Дайе М.М. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в с лечении фибромиомы / Дайе М.М., Троик Е.Б., Рыжков В.К., Карев A.B., Сергеева И.В., Птушкина Л.Ю., Петрова С.Н. // Материалы международного г конгресса « Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» - М., 2003. - С.-27

Отпечатанно методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт » Санкт-Петербург, ул. Гороховая, 70 Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

N166 5У

РНБ Русский фонд

2006-4 13255

Актуальность проблемы: В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест и встречается у 15-20% женщин репродуктивного возраста (Кулаков В.И. с соавт., 1990; Айламазян Э.К. с соавт., 1992; Прилепская В.Н., 2000; Савицкий Г.А., 2003; Вихляева Е.М. с соавт., 2004; Vollenhoven В. с соавт., 1990; Barbieri R., 1992; Maheux R., 1997). Несмотря на многочисленные исследования, объясняющие возникновение и особенности течения заболевания, миома матки является показанием к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам в 80% клинических наблюдений. В течение многих лет методом выбора при лечении больных с данной патологией оставалась гистерэктомия лапаротомным доступом, связанная со значительной травмой, кровопотерей, лишающая женщин репродуктивного возраста возможности реализовать детородную функцию (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2004; Sutton S., 1996; Smith S., 1999). В связи с этим появилась настоятельная необходимость расширять подходы к малоинвазивным, функциональным и органосохраняющим операциям при миоме матки. Однако, даже использование современных эндоскопических технологий не решает проблему известного риска анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

Необходимо учитывать также, что медикаментозная (гормональная) терапия миомы матки не может рассматриваться как адекватная альтернатива хирургическому лечению, поскольку не позволяет добиться стойкой редукции опухоли и проводить профилактику рецидива заболевания (Friedman А., с соавт., 1991). Кроме того, сопутствующая соматцческдя патология у больных миомой матки ограничивает возможность применения гормональных средств даже в качестве компонента симптоматического лечения.

Известно, что миома матки, в определенной степени, связана с генетически детерминированной способностью сосудистой системы миометрия к неоангиогенезу (Мейпалу В.Э., 1968; Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Т., 1973; Серов В.В. с соавт., 1973; Савицкий Г.А., 1985).

Появились сообщения о клинически подтвержденной возможности лечения миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий, которую, в определенных случаях, можно рассматривать как патогенетически обоснованную минимально - инвазивную альтернативу хирургическим вмешательствам (Петрова С.Н. с соавт., 2004). Большинство авторов (Klein G. с соавт., 1997; Goodwin S. с соавт., 1999; Ravina J. с соавт., 2003) считают, что методика эффективна при различной форме и размерах миомы матки, может выполняться под местным обезболиванием, сопровождается низким числом осложнений и не представляет технических трудностей при наличии соответствующего оборудования. Однако, многие вопросы, в частности уточнение показаний и противопоказаний к эмболизации маточных артерий, отдаленные результаты, выбор оптимального эмболизируюшего агента, остаются недостаточно изученными и широко дискутируются в мировой периодической литературе, что делает настоящее исследование своевременным и актуальным.

Цель работы:

Оптимизировать подходы к функциональной хирургии больных с миомой матки путем рационального использования селективной эмболизации маточных артерий.

Задачи исследования:

1.Уточнить влияние постоянной эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки.

2.Изучить эхографические параметры матки и миоматозного узла до и после эмболизации маточных артерий.

3.Оценить ангиографические особенности кровотока в бассейне маточных артерий у больных с миомой матки.

4.Уточнить особенности течения постэмболизационного синдрома у больных с миомой матки.

5.Оценить эффективность временной эмболизации маточных артерий в предоперационной подготовке больных с миомой матки.

Научная новизна работы

Внутрисосудистая окклюзия маточных артерий представлена в качестве патогенетически ориентированной функциональной хирургии миомы матки. Обоснованы критерии клинической эффективности и прогназируемого риска постоянной эмболизации маточных артерий. Установлены временные параметры и последовательность изменения биометрических и структурных показателей миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Полученные результаты показали, что стагнация кровотока в маточных артериях определяет возможность трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Определена зависимость восстановления функциональной активности яичников и матки от возраста больной и характера эмболизирующего агента.

Практическая значимость работы

Определены показания к постоянной и временной эмболизации маточных артерий, определяющие эффективность внутрисосудистой терапии миомы матки. Уточнены технические подходы к эмболизации маточных артерий в зависимости от анатомо-топографических особенностей артерий малого таза. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и временной эмболизации маточных артерий. Выявлены ультразвуковые признаки деваскуляризации миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий. Определенны критерии, позволяющие прогназировать сроки трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Установлено, что реваскуляризация миоматозных узлов является показанием к повторной эмболизации сосудов, обеспечивающей полноценный клинический эффект с учетом индивидуальных особенностей ангиографической картины.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Постоянная селективная эмболизация маточных артерий может быть использована у больных с субмукозной формой миомы матки как органосохраняющая функциональная операция с минимальным хирургическим и анастезиологическим риском.

- Стагнация кровотока в маточных артериях после постоянной эмболизации приводит к трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Сроки экспулсии зависят от исходного размера субмукозного миоматозного узла.

- Клиническим эффектом постоянной эмболизации маточных артерий у больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки является восстановление ритма и объема менструальной кровопотери соответственно уменшению размеров миомы.

Временная эмболизация маточных артерий является высокоэффективным методом предоперационной подготовки при реконструктивно-пластических операциях и операциях высокого риска у больных с множественной миомой матки и при атипичных формах миомы.

ВЫВОДЫ

1. Постоянная эмболизация маточных артерий позволяет получить клинический эффект у 96,3% больных с субмукозной и интрамурально-субмукозной формой миомы матки и приводит к восстановлению ритма и объема менструальной кровопотери у 93,3±3,2% пациенток. Аменорея отмечается в 3,3±2,3% клинических наблюдений у женщин пременапаузального возраста.

2. По данным ультразвукового мониторинга уменьшение биометрических показателей матки и миоматозных узлов в ответ на постоянную эмболизацию маточных артерий, предшествует изменениям структуры миоматозных узлов. Деваскуляризация в бассейне маточных артерий эхографически проявляется неоднородностю структуры миоматозных узлов с появлением гиперэхогенных линейных включений.

3. Применение постоянной эмболизации маточных артерий при субмукозной форме миомы матки способствует трансцервикальной экспульсии миоматозных узлов у всех обследованных женщин. Сроки экспульсии зависят от диаметра миоматозных узлов.

4. Проведение предоперационной эмболизации маточных артерий рассасывающимися препаратами обеспечивает редукцию кровотока, достаточную для уменьшения риска интраоперационной кровопотери при технически сложных реконструктивно-пластических операциях по поводу миомы матки у анемизированных больных.

5. Системным клиническим проявлением постоянной эмболизации маточных артерий является транзиторный болевой синдром и гипертермия. Выраженность постэмболизационного синдрома зависит от диаметра миоматозного узла и характера э'мболизирующего вещества.

6. Изучение анатомических и топографических особенностей артерий малого таза при ангиографии у больных с миомой матки трансфеморальным или трансаксилярным доступом под местной анестезией позволяет определить технику катетеризации и эмболизации маточных артерий. Использование распределительной техники преодолевает трудности даже при сложных анатомических вариантах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При субмукозной и интрамурально-субмукозной форме миомы матки постоянную эмболизацию маточных артерий целесообразно проводить при диаметре миоматозного узла не более 7,0 см.

2. Клиническим эффектом внутрисосудистой терапии у больных с интрамурально-субмукозной и субмукозной формой миомы матки следует считать восстановление ритма и объема менструальной кровопотери в течение 1-3 месяцев.

3. Ультразвуковой мониторинг больных после постоянной эмболизации маточных артерий необходимо проводить в первые 5 суток послеоперационного периода и с интервалом 1, 3, 6, и 12 месяцев. Показателями эффективности внутрисосудистой окклюзии маточных артерий является изменение эхоструктуры миоматозных узлов и степень уменьшения их размеров.

4. Временная эмболизация маточных артерий показана в качестве предоперационной подготовки у анемизированных больных, планируемых на реконструктивно-пластические операции при объеме матки, превышающем 12 недель беременности и при атипичной локализации миоматозных узлов.

5. Постэмболизационный синдром развивается у всех больных после постоянной эмболизации маточных артерий. Наркотические анальгетики используются в первые 12-24 часа послеоперационного периода по требованию. Пребывание в стационарных условиях может быть ограничено 1 койко днем.