Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности диспансерного ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения

На правах рукописи

РАДЖАЛОВА ЗУЛЬФИЯ ТУЛКУНОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460002

Бишкек-2009

/

003460002

Работа выполнена на кафедре терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета при Министерстве образования и науки Российской Федерации на базе Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Джумагулова Айнагуль Ссксеналисвна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молдоташев Ишенбай Курмановнч доктор медицинских наук, профессор Полимбетов Дулат Сейтжанович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-

исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий (г. Москва)

Защита состоится «. 2009 г. в //ч^ мин на

заседании диссертационного совета Д.730.001.02 Кыргызско-Российского Славянского университета, 720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Автореферат разослан «/¿^ »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бримкулов Н.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

АКК - антагонисты кальциевых каналов

АРА II - антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БАБ - р-адреноблокаторы

ГБ - гипертоническая болезнь

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента КБС - коронарная болезнь сердца ЛС - лекарственное средство

МЗ КР - Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦСМ - центр семейной медицины

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем ввиду ее широкой распространенности и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, мозга, сосудов, почек, глаз) и вносит существенный вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ), смертности и инвалидности (ДАГ-1, 2000; JNC VII, 2003; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007).

Результаты проведенных многоцентровых исследований подтвердили принципиальную возможность снижения риска развития осложнений АГ путем эффективного контроля артериального давления (АД) и воздействия на другие факторы риска ССЗ (Чазов Е.И., 1983). При этом наряду с адекватной немедикаментозной и лекарственной терапией важную роль в снижении ССЗ и смертности играет длительное наблюдение за состоянием пациента. Последнее позволяет обеспечить эффективную первичную и вторичную профилактику заболевания, способствует предупреждению осложнений болезни, уменьшает частоту эпизодов острых коронарных и церебральных событий, снижает число госпитализаций (Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Salonen J.T., 1979; Puska P., 1985; Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Ростовцева Н.Ю., 2004).

Согласно данным эпидемиологических исследований в Кыргызской Республике распространенность АГ составляет 38,4% (Полупанов А.Г., Романова Т.А., Кулов Б.Б., Джумагулова A.C., 2007). Что же касается гипертонической болезни (ГБ), то по данным официальной медицинской статистики в настоящее время в центрах семейной медицины (ЦСМ) на учете находится лишь около 9% больных ГБ. Остальная же часть больных либо не знают о наличии у них заболевания, либо, зная о заболевании, не обследуются и не лечатся. Аналогичная ситуация прослеживается в ряде стран СНГ (Нестеров Ю.И., Лазарева O.A., Хорошая Л.Н. и др., 2006; Масляева Л.В., 2008).

Одной из причин создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за данной категорией больных (Contreras Е., Casado Marthnez J.J., Pyrez J.R. et al., 1998; Оганов Р.Г., Галкин B.A., Масленникова Г.Я., 2006; Полятыкина Т.С., Александров М.В., Мишина И.Е., Геллер В.Л., 2006), хотя известно, что адекватное ведение больных ГБ на поликлиническом этапе позволяет значительно улучшить не только качество жизни пациентов, но и увеличить ее продолжительность.

Учитывая, что в Кыргызской Республике не проводилась комплексная оценка состояния амбулаторного ведения больных ГБ,

выполнение данного исследования должно стать важным шагом в оптимизации терапии ГБ.

Целью настоящей работы явилось изучение эффективности ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения с проведением фармакоэпидемиологического исследования.

Основными задачами исследования являлись:

1. Изучить контингент больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины г. Бишкек.

2. Оценить качество амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью и соответствие назначаемой немедикаментозной и лекарственной терапии национальным клиническим протоколам и международным рекомендациям.

3. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом уровне.

4. Изучить реально применяемую пациентами антигипертензивную терапию с оценкой ее эффективности на основе проведения анкетирования больных гипертонической болезнью.

Научная новизна:

Выявлено, что в центрах семейной медицины на диспансерном учете в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания.

Показана недостаточная эффективность лечебных мероприятий у больных ГБ на уровне первичного звена здравоохранения. При этом наибольшая частота достижения целевого уровня АД отмечается у больных ГБ с сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС), наименьшая - при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарном диабете (СД).

Установлено, что в лечении больных ГБ с высоким риском осложнений врачи первичного звена редко используют пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты.

Обнаружено, что реальная эффективность лечения больных ГБ существенно ниже в сравнении с результатами ретроспективного изучения амбулаторных карт. Определены основные факторы, влияющие на приверженность пациентов к длительной антигипертензивной терапии. Практическая ценность работы

1. Учитывая, что под наблюдением семейных врачей в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением

заболевания, а у больных ГБ молодого и среднего возраста АД не контролируется, необходимо усилить меры по повышению информированности населения об АГ с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. У больных ГБ показана низкая эффективность мероприятий по выявлению и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ, что требует усиления контроля со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни пациентами.

3. Установлено, что наименее рациональная и эффективная терапия назначается больным ГБ с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. При этом врачами первичного звена практически не используются пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты, что требует их внедрения в реальную клиническую практику центров семейной медицины.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основной контингент больных ГБ, наблюдающихся в центрах семейной медицины, составили пациенты пожилого возраста с осложненным течением заболевания, что отражает низкую эффективность работы врачей первичного звена по активному выявлению лиц с начальными проявлениями болезни.

2. У больных ГБ в амбулаторной практике врачами не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, что, в свою очередь, приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики ГБ.

3. При амбулаторном ведении больных ГБ с высоким риском осложнений на уровне первичного звена не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на амбулаторном наблюдении. При лечении больных ГБ с высоким риском сердечнососудистых осложнений редко назначаются пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические средства.

5. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. В 1Л случаев отмечены расхождения между перечнем назначаемых врачами лекарственных средств (ЛС) и

принимаемых больными ГБ; последние реже принимают диуретики и не принимают фиксированные комбинации препаратов, лечатся не рекомендуемыми симпатомиметиками центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной деятельности центров семейной медицины, используются в учебном процессе Научно-образовательного центра при Национальном центре кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (МЗ КР) и на кафедрах терапевтических дисциплин Кыргызско-Российского Славянского университета и внутренних болезней Кыргызской Государственной медицинской академии.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета и межотделенческой конференции Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007 г.), на ежегодной научной конференции преподавателей медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», посвященной 15-летию КРСУ (Бишкек, 2008 г.), на Международной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 100-летию И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2008 г.), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), на 6-м Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Ашхабад, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 журнальных статей, 5 - в виде тезисов докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы с изложением результатов исследования и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 124 источника литературы, в том числе 70 иностранных наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа проводилась в рамках национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас Таалими».

Исследование состояло из двух этапов:

I этап заключался в оценке качества амбулаторного ведения больных ГБ с проведением ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования. Было проанализировано 1014 амбулаторных карт больных с верифицированным диагнозом ГБ, находящихся на диспансерном учете в десяти ЦСМ г. Бишкек. Амбулаторные карты больных были отобраны методом случайной выборки.

Критериями исключения из исследования явились:

1. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипертензия у беременных.

Для выполнения данного исследования была разработана унифицированная регистрационная форма, куда вносилась информация о пациенте, его медицинский анамнез, данные динамического наблюдения, назначаемые немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, достижение целевых показателей основных факторов риска (за 2005г.).

Нами оценивались регистрация факторов риска (ФР) в амбулаторной карте пациента, а также адекватность их оценки. Для изучения адекватности диспансерного наблюдения использовались нормативы диспансерного наблюдения, указанные в клинических протоколах, рекомендованных МЗ KP (2000).

На II этапе было проведено одномоментное аналитическое исследование методом анкетирования 116 больных ГБ, обратившихся в ЦСМ (2008г.). В специально разработанной анкете содержалась информация о реально применяемой пациентом антигипертензивной терапии, о приверженности больных к длительному лечению, о выполнении всех рекомендаций врача, степени контроля (самоконтроля) за уровнем АД, удовлетворенности лечением и финансовых возможностях. Оценка эффективности антигипертензивной терапии проводилась на основании уровня АД, измеренного перед заполнением анкеты по методу Короткова.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерного пакета «Microsoft Excel» 2003 с определением средних величин и стандартного отклонения (М±о) в программе Statistica 6.0. Достоверность различий между сравниваемыми параметрами

определялась с помощью г-критерия различия для долей и непарного и критерия Стыодента. Различия между сравниваемыми параметрами считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1.0. Характеристика больных гипертонической болезнью, находящихся на диспансерном учете в центрах семейной медицины

Результаты проведенного исследования показали, что в выборке исследованных нами амбулаторных карт основное количество больных, наблюдающихся в ЦСМ, составили женщины (70,5%), мужчины - 29,5% (р<0,001). Средний возраст больных приравнивался 66,8±10,7 лет (диапазон 32-93 года) (табл. 1.), при этом большинство лиц были старше 60 лет (69,7%), в то время как лица моложе 50 лет составили лишь 8,0%. Если учесть, что по данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей республике, отмечается резкое возрастание частоты встречаемости ГБ среди лиц достаточно молодого и трудоспособного возраста (Полупанов А.Г., Халматов А.Н., Ческидова Н.Б., Романова Т.А., 2006) то, проведенный нами анализ косвенно указывает на низкий уровень выявляемое™ данного заболевания среди лиц молодого и среднего возраста и их обращаемости в ЦСМ.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика больных гипертонической

болезнью

Возраст (лет) Число больных (11=1014) Мужчины (п=299) Женщины (п=715) Р

Абс. % Абс. % Абс. %

<40 8 0,8 3 1,0 5 0,7 нд

41-50 73 7,2 28 9,4 45 6,3 нд

51-60 226 22,3 84 28,1 142 19,9 <0,01

61-70 318 31,4 94 31,4 224 31,3 ВД

71-80 295 29,1 62 20,7 233 32,6 <0,001

81-90 92 9,0 28 9,4 64 8,9 нд

>90 2 0,2 0 0 2 0,3

Примечание: п - количество больных; Р - достоверность различий между сравниваемыми группами; нд - различия между группами недостоверны (р>0,05).

При распределении больных ГБ с учетом их занятости и социального статуса было выявлено, что среди амбулаторных больных 65,9% составили пенсионеры, а 17,5% больных находились на инвалидности.

Распределение больных по степени ГБ выявило, что более половины из них (52,3%) имели III степень повышения АД, в то время как I степень отмечалась лишь у 8,4% больных, что свидетельствует о низкой выявляемое™ лиц с начальными проявлениями заболевания (табл. 2.).

Таблица 2

Распределение больных гипертонической болезнью по степени _ повышения артериального давления _

Степень Количество Мужчины Женщины Р

повышения больных (п=1014) (п=299) (п=715)

АД Абс. % Абс. % Абс. %

I 85 8,4 29 9,7 56 7,9 нд

II 399 39,3 105 35,1 294 41,1 НД

III 530 52,3 165 55,2 365 51,0 НД

Примечание: ЛД - артериальное давление; п - количество больных; Р -достоверность различий между сравниваемыми группами; нд - различия между группами недостоверны (Р >0,05).

Аналогичная ситуация была выявлена при анализе распределения больных по суммарному сердечно-сосудистому риску. Так, оказалось, что наибольшее количество пациентов (77,2%) составили лица с очень высоким риском ССЗ (табл. 3.).

Таблица 3

Распределение больных гипертонической болезнью по риску

сердечно-сосудистых осложнений

Степень Количество Мужчины Женщины Р

риска больных (п=1014) (п=299) (п=715)

Абс. % Абс. % Абс. %

НР 2 0,2 1 0,3 1 0,1 нд

СР 62 6,1 12 4,0 50 7,0 нд

ВР 167 16,5 40 13,4 127 17,8 нд

ОВР 783 77,2 246 82,3 537 75,1 нд

Примечание: ГБ - гипертоническая болезнь; НР - низкий риск, СР - средний риск, ВР - высокий риск, ОВР - очень высокий риск; п - количество больных; Р -достоверность различий между сравниваемыми группами; нд - различия между группами недостоверны (Р >0,05).

Таким образом, основной контингент больных ГБ, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины, составили лица пожилого возраста, женского пола, с высоким уровнем АД, наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и отсутствием трудовой занятости, что указывает на низкую выявляемость врачами первичного звена лиц с начальными проявлениями заболевания.

2.0. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Результаты анализа регистрации у пациентов факторов риска ССЗ в амбулаторных картах показали, что сведения об отношении пациентов к курению были отмечены только в 9,4% амбулаторных карт: из них 62,1% больных признавали наличие данного ФР, остальные 37,9% не курили. В остальных 90,6% амбулаторных карт вообще не был отмечен статус курения. Сведения о потреблении пациентами алкоголя присутствовали только в 3,6% амбулаторных карт. Данные о физической активности больных были отмечены в 5,2% случаев, сведения о солевом режиме больных нами не встретились ни в одной карте. Наследственный анамнез больных был указан в 21,0% случаев, при этом отягощенная наследственность по ССЗ отмечалась у 77,5% больных (табл. 4.).

Таблица 4

Частота регистрации факторов риска в амбулаторных картах _больных гипертонической болезнью___

Факторы риска Количество Количество больных с

амбулаторных карт, в наличием ФР

которых оценен ФР

Абс. % Абс. %

Курение 95 9,4 59 62,0

Дислипидемия 595 58,7 359 60,3

Нарушение углеводного обмена 864 85,2 166 19,2

Физическая гиподинамия 53 5,2 45 84,9

Избыточная масса тела 433 42,7 362 83,6

Абдоминальное 0 0 0 0

ожирение

Чрезмерное употребление 36 3,6 2 5,6

алкоголя

Чрезмерное употребление 0 0 0 0

соли

Отягощенная 213 21,0 165 77,5

наследственность

Примечание: ФР - факторы риска.

Данные о состоянии жирового обмена в диагнозе присутствовали в 42,7% амбулаторных карт, однако при этом сведения о росте и весе, на основании которых рассчитывается индекс массы тела и выносится заключение о наличии или отсутствии ожирения, были внесены в карты

только 14,5% больных, а индекс Кетле был вычислен лишь в 4,3% случаев. Сведений о размерах окружности талии не имелось ни у одного больного, хотя известно, что именно висцеральный или абдоминальный тип ожирения являются предиктором развития ГБ, СД II типа и повышенной ССЗ и летальности (Garrison R.J., Higgins M.W., Kannel W.B., 1996; Folsom A., Kushi L.H., Anderson K.E. et al„ 2000).

При анализе регистрации нарушений липидного обмена у больных ГБ врачами первичного звена было установлено, что содержание общего холестерина (ХС) было оценено лишь у 58,7% больных, причем более чем у половины из них (60,3% случаев) регистрировалась гиперхолестеринемия. Исследование липидного спектра было проведено лишь у 11,7% больных, несмотря на то, что в международных рекомендациях по диагностике и лечению нарушений липидного обмена, для корректной оценки уровня сердечно-сосудистого риска необходимо определение не только общего ХС, но и всего спектра липидов (ATP III, 2001)

Концентрация сахара крови была оценена в 85,2% случаев, причем у 19,2% обследованных был выявлен СД. Однако глюкозотолерантный тест был проведен лишь у 2 больных, несмотря на то, что пациенты с пограничным уровнем сахара крови (5,6-7,0 ммоль/л) в нашем исследовании составили 1/5 часть от всех больных.

Результаты анализа частоты использования немедикаментозных методов терапии у больных ГБ врачами первичного звена показали, что наиболее частой рекомендацией, которая отмечалась в 100% амбулаторных карт, было соблюдение диеты. Снижение массы тела было рекомендовано лишь 52,2% пациентов, страдающих ожирением. Следует отметить редкое использование (38,9%) врачами амбулаторного звена такого эффективного и незатратного немедикаментозного воздействия как физические тренировки. Отказ от курения был рекомендован 50,9% курильщиков, а рекомендации по ограничению употребления спиртных напитков не нашли отражение ни в одной амбулаторной карте.

Оценка достижения целевых уровней ФР у больных показала, что из 359 (35,4%) больных с гиперхолестеринемией уровень общего ХС за анализируемый период исследовался у 320 (31,6%) пациентов, при этом повышенным оказался у 208 (20,5%) лиц, в течение года контролировался повторно только у 32 (3,2%) больных и целевой уровень был достигнут лишь у 20 (2,0%) пациентов. Из 166 (16,4%) больных с СД уровень сахара определялся в течение анализируемого периода у 119 (11,7%) больных. Из них повышен был у 85 (8,4%), повторно контролировался у 62 (6,1%) пациентов и менее чем у половины из них 26 (2,6%) был достигнут целевой уровень. Обращает на себя внимание отсутствие контроля за массой тела у пациентов с ожирением. Так, лишь у 1 пациента была

отмечена положительная динамика в отношении снижения веса тела в амбулаторной карте. То же самое можно сказать и о таком корригируемом ФР, как курение, сведения об отказе от которого нами не встретились.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности немедикаментозных вмешательств у больных ГБ, что связано, во-первых, с недостаточным использованием нелекарственных методов лечения врачами первичного звена здравоохранения, а во-вторых, недостаточным контролем со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни больными.

3.0. Диспансерные мероприятия, проводимые врачами первичного звена больным гипертонической болезнью

Результаты анализа частоты обращаемости больных в поликлинику, а также частоты и спектра проведения им лабораторно-инструментальных методов исследования показали, что за анализируемый период недостаточное количество посещений к терапевту регистрировалось у 55,3% пациентов, причем 13,2% пациентов вообще не получили консультации данного специалиста за год. К кардиологу обратились лишь 26,9% от общего количества больных, несмотря на то, что показания к 2-кратному осмотру в течение года имели 52,3% больных (табл. 5.).

Таблица 5

Частота посещений врачей диспансерными больными

Частота посещений (раз в году) Терапевт Кардиолог Другие специалисты

Абс. % Абс. % Абс. %

0 134 13,2 741 73,1 610 60,2

1 153 15,1 145 14,3 151 14,9

2 138 13,6 66 6,5 95 9,4

3 136 13,4 18 1,8 48 4,7

4 и более 453 44,7 44 4,3 110 10,8

Следует отметить, что не всегда причиной несоблюдения сроков диспансерного наблюдения являлась низкая приверженность пациентов к лечению. Так, при назначении антигипертензивной терапии больным ГБ в большинстве случаев (70,5%) сами врачи не планировали последующие визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля за выполнением полученных рекомендаций.

Анализ частоты проведения диспансерных мероприятий пациентам с ГБ показал, что лишь части больным были выполнены рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования (табл. 6.).

Таблица 6

Частота проведения диспансерных мероприятий больным гипертонической болезнью в амбулаторных условиях за _анализируемый период__

Исследования Количество Количество

пациентов, абс. пациентов, %

Общий анализ крови 715 70,5

Общий анализ мочи 704 69,4

Креатинин крови 56 5,5

Холестерин крови 320 31,6

Сахар крови 479 47,2

Ультразвуковое исследование почек 127 12,5

Электрокардиография 661 65,2

Эхокардиография 41 4,0

Невропатолог 188 18,5

Глазное дно 252 24,9

Так, общий анализ крови был проведен только 70,5% пациентов, общий анализ мочи - 69,4%, ХС сыворотки крови исследовался у 31,6% пациентов, сахар крови - у 47,2%. При этом необходимо отметить, что вышеупомянутые лабораторные исследования рекомендуется проводить всем больным ГБ не менее 1 раза в год. Из инструментальных методов исследования наиболее часто проводилось электрокардиографическое исследование (в 65,2% случаев). Ультразвуковое исследование почек было выполнено лишь 12,5% пациентам, а эхокардиография - 4,0% больных.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что диспансерные мероприятия больным ГБ врачами первичного звена проводятся не в полном соответствии с разработанными нормативными документами, утвержденными МЗ КР, а, соответственно, не могут быть признаны эффективными.

4.0. Фармакоэпидемиология антигипертепзивных препаратов на амбулаторно-полнклиническом уровне

По результатам анализа врачебных назначений было выявлено, что 0,8% больных вообще не была назначена медикаментозная терапия, причем более половины из них (62,5%) составили лица с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. При анализе частоты

назначений антигипертензивных препаратов (АГП) лидирующую позицию заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (39,0%), затем - р-адреноблокаторы (БАБ) (21,6%), антагонисты кальциевых каналов (АКК) (19,5%), диуретики (17,4%) (рис, 1.). Фиксированные комбинации препаратов, улучшающие приверженность пациентов к лечению, использовались врачами лишь в 2,3% случаев. 0,2% назначений пришлись на устаревшие съ-агонисты центрального действия (метилдофа и клонидин).

АКК 19,5%

Диуретики 17,4%

ИАПФ

Комб. препараты

2,3%

а'2-аго(шсты ЦД 0,2%

БАБ 21,6%

Рис. 1. Общая структура применяемых антигипертензивных препаратов по данным анализа амбулаторных карт

Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАБ - (3-адреноблокаторы, АКК - антагонисты кальциевых каналов, а-2-агонисты ПД - а-2-агонисты центрального действия.

Среди больных, получавших медикаментозную терапию, большинству (66,6%) была назначена комбинированная терапия, остальным (33,4%) - монотерапия. Анализ комбинированной терапии показал, что наиболее часто врачи предпочитали назначать комбинацию ИАПФ с БАБ (23,1%). Далее по частоте использования следовали комбинации ИАПФ и АКК (18,8%), ИАПФ и диуретика (16,3%) и другие (табл. 7.).

Как показал анализ структуры назначений препаратов внутри каждого класса, из группы ИАПФ наиболее часто назначался эналаприл (71,0%), реже - лизиноприл (15,2%), моэксиприл (0,5%) и фозиноприл (0,3%). Неоправданно часто назначался каптоприл (13,0%). Из БАБ наиболее часто назначался атенолол (90,6%), реже - пропранолол (1,5%) и метопролола тартрат (1,0%), а такие эффективные препараты, как бисопролол и карведилол назначались очень редко (в 6,1% и 0,8% случаев соответственно).

Таблица 7

Частота назначений различных комбинаций

антигипертензивных препаратов_

Комбинации антигипертензивных препаратов Число больных (п=670) % от общего числа назначений комбинированной терапии

ИАПФ+-Диуретик 109 16,3

ИАПФ+БАБ 155 23,1

ИАПФ+АКК 126 18,8

БАБ+Диуретик 18 2,7

АКК+Диуретик 17 2,5

БАБ+АКК 33 4,9

ИАПФ+БАБ+АКК 56 8,4

ИАПФ+АКК+Д 49 7,3

ИАПФ+Д+БАБ 79 11,8

АКК+Д+БАБ 8 1,2

ИАПФ+Д+АКК+БАБ 20 3,0

Примечание: ИАПФ - ингибиторы ангиотешинпревращающего фермента, БАБ - (3-адрепоблокатор, Д - диуретик, АКК - антагонисты кальциевых каналов.

Основу назначений препаратов из группы АКК составили нифедипин-SR (51,0%) и амлодишж (20,4%). Реже назначались верапамил-SR (1,5%), дилтиазем-SR (0,4%). Довольно часто назначались АКК короткого действия - верапамил (26,1%), дилтиазем (0,4%) и нифедипин (0,2%). Из диуретиков врачи назначали гидрохлортиазид (52,9%), а метаболически нейтральный индапамид - лишь в 25,5% случаев. Фуросемид назначался в 15,2% случаев, спиронолактон - в 6,4%. Среди фиксированных комбинаций препаратов в основном назначались комбинации ИАПФ и диуретика (96,4%), ИАПФ и АКК (1,8%), антагониста рецепторов к ангиотензину II (АРА II) и диуретика (1,8%).

Анализ назначения АГП с учетом их торговых названий показал, что 91,1% больных назначались генерики и лишь в 8,9% случаев -оригинальные препараты.

Анализ доз назначаемых АГП показал, что врачи в большинстве случаев использовали рекомендуемые терапевтические дозы: эналаприл 10-20 мг/сут (86%), лизиноприл 10-20 мг/сут (66%), каптоприл 50-75 мг/сут (72%), моэксиприл 7,5-15 мг/сут (100%), фозиноприл 10-20 мг/сут (66%), атенолол 25-100 мг/сут (95%), бисопролол 5 мг/сут (81%), пропранолол 40 мг/сут (50%), метопролол 50-100 мг/сут (60%), карведилол 12,5 мг/сут (50%), нифедипин 30 мг/сут (100%), нифедипин-SR 40-60 мг/сут (51%), верапамил-SR 180-240 мг/сут (57%), амлодипин 510 мг/сут (97%), дилтиазем 60 мг/сут (100%), дилтиазем-SR 90 мг/сут

(100%), гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут (99%), индапамид 2,5 мг/сут (100%), спиронолактон 25-50 мг/сут (92%). Исключение составляет верапамил короткого действия, который назначался в низких для достижения гипотензивного эффекта дозах 40-160 мг/сут (72,4%).

Что же касается кратности приема АГП, то оказалось, что некоторые препараты врачи назначают не в соответствии с их продолжительностью действия. Так, каптоприл в 67,5% случаев назпачали кратностью 2 раза в сутки, эналаприл в 10% случаев - 1 раз в сутки, анаприлин в 75% — 2 раза, атенолол в 3,4% - 1 раз, нифедипин-SR в 7% - 1 раз и верапамил короткого действия в 0,8% случаев - 1 раз в сутки.

Частая смена препаратов (3 и более смен в терапии в течение года) в нашем исследовании отмечалась у 3,9% больных, при этом отмене терапии послужило появление побочных эффектов в 1,0% случаев, в остальных 2,9% случаев причины были необоснованны.

Анализ эффективности проводимой антигипертензивной терапии в нашем исследовании показал, что целевой уровень АД был достигнут у 24,4% пациентов. В группе гипертоников в возрасте до 60 лет эффективность терапии была достоверно выше, чем у пациентов пожилого возраста (31,9% против 21,1%, р<0,001). Анализ эффективности лечения в зависимости от пола больных показал, что результаты значимо не отличались (27,1% у мужчин и 23,2% у женщин, р>0,05).

Таким образом, больным ГБ врачами чаще назначаются ИАПФ, затем БАБ, АКК, диуретики, очень редко - фиксированные комбинации препаратов. При этом реже используются пролонгированные лйпофильные БАБ и чаще - АКК короткого действия. Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на диспансерном учете в ЦСМ. Эффективность лечения была выше у лиц молодого и среднего возраста в сравнении с лицами пожилого возраста.

5.0. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью с сопутствующими заболеваниями

Цереброваскулярные заболевания. В нашем исследовании больные ГБ с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) составили 6,0%. Анализ назначаемых лекарственных препаратов показал, что все больные получали медикаментозную терапию, при этом около трети больных находились на монотерапии (27,9%), тогда как такие пациенты требуют назначения комбинированной терапии. Анализ структуры АГП показал, что наиболее часто назначались ИАПФ (40,0%),

затем диуретики (21,0%) и АКК (21,0%), реже - БАБ (17,0%) и фиксированные комбинации (1,0%).

Анализ комбинированной терапии показал, что лишь часть больных получали терапию, эффективность которой доказана в отношении профилактики развития повторных инсультов (PROGRESS, 2001; MOSES, 2005): ИАПФ+диуретик (13,6%), ИАПФ+диуретик+БАБ (6,8%), ИАПФ+БАБ+АКК+диуретик (2,3%), причем антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA II) были назначены только 1 пациенту в составе комбинированного препарата, а гиполипидемическая терапия была назначена только 1,6% больных, перенесших ОНМК. Целевой уровень АД у больных ГБ с ЦВЗ был достигнут только в 21,3% случаев.

КБС. Стабильная стенокардия. Больные ГБ с сопутствующей стенокардией составили 27,5%. Медикаментозную терапию получали все пациенты, большинство из них получали комбинированную терапию (79,2%). Анализ структуры использования АГП у данной группы больных показал, что большинству были назначены ИАПФ (37,0%) и БАБ (27,0%), реже - АКК (19,0%), диуретики (15,0%) и фиксированные комбинации препаратов (2,0%).

Результаты анализа комбинированной терапии показали, что больным ГБ в сочетании со стенокардией в основном (91,9%) назначалась адекватная терапия. Так, наиболее часто назначались комбинации ИАПФ+БАБ (33,0%), ИАПФ+БАБ+АКК (17,2%), ИАПФ+АКК (13,6%) и другие. Однако гиполипидемическая терапия была назначена лишь 11,1% больных. Целевой уровень АД достигли 28,3% пациентов.

КБС. Перенесенный инфаркт миокарда. Количество больных ГБ, перенесших инфаркт миокарда составило 12,0%. Медикаментозная терапия не была назначена 1 пациенту. Среди тех, кто получал АГП, комбинированная была назначена в 86,9% случаев, а монотерапия - в 13,1%. Анализ структуры использования АГП у данной группы больных показал, что в основном назначались ИАПФ (36,0%) и БАБ (28,0%), реже -АКК (18,0%), диуретики (17,0%) и комбинированные препараты (1,0%).

Как известно, в тактике ведения больных ГБ, перенесших инфаркт миокарда, обязательным является назначение БАБ, поскольку они на 25% уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти (Kjekshus J., Gilpin Е., Cali G. et al., 1990). В нашем исследовании адекватную терапию получали 77,2% пациентов. Однако гиполипидемическую терапию получали лишь 13,1% больных. При этом целевой уровень АД был достигнут у 36,9% больных.

Хроническая сердечная недостаточность. Почти у половины пациентов (46,0%) ГБ была осложнена ХСН. Следует отметить, что антигипертензивную терапию не получали 0,4% больных. Среди пациентов, получавших АГП, комбинированную терапию получали

77,8%, монотерапию - 22,2% больных. Структура использования АГП у больных с ХСН показала, что наиболее часто врачи назначали ИАПФ (37,0%), БАБ (21,0%), АКК (21,0%) и диуретики (18,0%), реже -фиксированные комбинации препаратов (2,9%) и устаревшие аг-агонисты центрального действия (0,1%). Важно отметить, что из группы БАБ липофильные препараты использовались редко (7,6%), из диуретиков спиронолактон назначался лишь в 11,0% случаев. Настораживает использование врачами недигидропиридИновых АКК (30,0%) и дигидропиридиновых АКК короткого действия (0,4%), которые ухудшают прогноз больных с ХСН. Адекватно подобранное лечение получали лишь 36,3% больных. Целевой уровень АД у данной группы больных был достигнут в 22,1% случаев.

Сахарный диабет. Количество больных ГБ с сопутствующим СД в нашем исследовании составило 16,4%, при этом сопутствующим ожирением страдали 35,7% пациентов. Медикаментозная терапия была назначена всем больным, при этом 69,9% получали комбинированную терапию и 30,1% - монотерапию. Структура использования АГП у больных с СД показала, что наиболее часто врачи назначали ИАПФ (43,0%), АКК (22,0%), БАБ (20,0%) и диуретики (14,0%), реже -фиксированные комбинации препаратов (1,0%). Однако агонисты имидазолиновых рецепторов в исследуемой выборке назначены не были. Как известно, у больных с СД из группы БАБ предпочтительнее использование липофильных БАБ, которые не оказывают отрицательного метаболического эффекта, однако в нашем исследовании они назначались редко (6,2%). Из диуретиков метаболически нейтральный индапамид назначался лишь в 25,0% случаев. Анализ комбинированной терапии показал, что у большинства больных с СД были назначены ИАПФ (91,4%). Однако следует отметить, что 1/3 больных находились на монотерапии, что привело к тому, что целевой уровень АД у данной группы больных был достигнут лишь в 17,5% случаев. Гиполипидемическую терапию, эффективность которой доказана в плане профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений (Colhoun Н.М., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al., 2004) получали лишь 4,8% больных.

Таким образом, результаты анализа фармакотерапии больных ГБ с сопутствующими заболеваниями показали, что врачи первичного звена не уделяют достаточного внимания контингенту больных, имеющих очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом редко назначаются АРА II, пролонгированные липофильные БАБ и гиполипидемические препараты. Наиболее благоприятный режим терапии отмечается при лечении больных ГБ с сопутствующей КБС, меньшая его адекватность и эффективность регистрируется у больных ГБ с сопутствующими ЦВЗ, ХСН и СД.

6.0. Приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии

Повышение приверженности пациентов к антигипертензивной терапии - один из наиболее реальных способов улучшения ее эффективности. В связи с этим нам представилось важным изучить реальную приверженность к терапии больных ГБ в амбулаторных условиях. Нами было проведено анкетирование больных ГБ, обратившихся в ЦСМ. Количество респондентов составило 116 человек (74,1% женщин и 25,9% мужчин, средний возраст 67,7+11,1 лет). Большинство больных (82,8%) получали антигипертензивную терапию по рекомендации врача. Однако остальные 17,2% больных ГБ не придерживались полученных рекомендаций, а принимали решение о своем лечении самостоятельно. При анализе факторов, влияющих на приверженность больных к терапии, были выявлены следующие причины: на первом месте - отсутствие финансовых средств (в 55,2% случаев), на втором месте - забывчивость (46,6%), на третьем -недоверие к врачу (29,3%).

При анализе такого важного фактора, как рекомендации врача, которые оказывают значительное влияние не только на выбор пациентом препарата, но и на приверженность к терапии, оказалось, что 44,8% больных отметили, что не получают от врача рекомендаций по длительной антигипертензивной терапии.

Важным аспектом являются стоимостные характеристики в лечении больных ГБ. Льготы при приобретении ЛС имели 27,6% больных. При этом 28,4% пациентов на приобретение ЛС тратили в месяц до 200 сомов, 32,8% - до 500 сомов, 15,5% -до 1000 сомов и 19,8% - более 1000 сомов. 3,5% больных не ответили на данный вопрос. На вопрос же о том, сколько пациент мог бы тратить на лечение ГБ, оказалось, что 23,3% больных вообще не имеют возможности выделить средства на свое лечение и столько же больных могут тратить лишь до 200 сомов в месяц. Остальные 14,7% больных могут тратить только до 500 сомов, 5,2% больных - 1000 сомов и более и 14,7% больных - столько, сколько необходимо на лечение. 18,8% пациентов не ответили на данный вопрос. Таким образом, финансовые возможности большинства больных ГБ (особенно лиц пожилого возраста) ограничены.

Наряду с изучением реальной приверженности больных к терапии, нам представилось важным изучить фармакоэпидемиологию используемых пациентами АГП. Так, среди тех, кто принимал АГП, лидирующую позицию заняли ИАПФ (40,2%), затем БАБ (31,1%) и АКК (18,3%), реже получали больные диуретики (4,3%). В 6,1% случаев больные ГБ принимали препараты центрального действия, такие как раунатин и адельфан.

При сравнении ЛС, назначенных врачами и применяемых пациентами при ГБ, выявились расхождения в использовании диуретиков, фиксированных комбинаций, а также устаревших препаратов центрального действия (рис. 2.).

50% 40% 30% 20% 10%

13 Назначенные врачами ЛС

■ Применяемые вольными ЛС

0% | м— 1 | !!■■■ | I— | I "' "' I

ИАПФ БАБ АКК Диуретики Комб. Препараты

препараты центр.

действия

Рис. 2. Различия в структуре применяемых больными и назначенных врачами антигипертензивных препаратов

Примечание: * - р<0,05 при сравнении групп антигипертензивных препаратов, применяемых пациентами и назначенных врачами; ЛС - лекарственные средства, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БАБ - р-адреноблокаторы, АКК - антагонисты кальциевых каналов.

Так, диуретики пациенты применяют только в 4,3% случаев. Несмотря на то, что врачи очень редко назначают устаревшие препараты центрального действия, сами пациенты используют их довольно часто, считая их намного эффективнее (0,2% против 6,1%, р<0,05). Важно подчеркнуть, что среди респондентов не было ни одного лица, получавшего фиксированные комбинации препаратов, которые, как известно, намного повышают приверженность больных к лечению.

Не менее важным представилось определение эффективности лечения ГБ. Так, оказалось, что лишь 13,8% больных контролируют свой уровень АД, в то время как по данным ретроспективного исследования контролировали свой уровень АД 24,4% больных (р<0,05). При этом результаты самооценки больными относительно эффективности проводимого лечения показали, что 66,4% из них считают свое лечение эффективным, 25,0% - малоэффективным и 8,6% больных -неэффективным.

Как известно, доя повышения эффективности лечения ГБ важным является умение пациентов проводить самоконтроль АД. Около 55,2% больных проводят самостоятельное измерение АД, 11,2% привлекают к измерению АД других лиц, в то же время 33,6% больных практически не контролируют АД.

Таким образом, основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.

ВЫВОДЫ

1. В центрах семейной медицины под наблюдением врачей в основном находятся больные гипертонической болезнью пожилого возраста (69,7%) с III степенью повышения АД (52,3%) и с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (77,2%); в то же время контингент наблюдающихся лиц с данным заболеванием моложе 50 лет составил лишь 8,0%, что указывает на низкий уровень выявляемое™ лиц с начальными проявлениями заболевания, когда проведение целенаправленных профилактических вмешательств может предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

2. В реальной клинической практике не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений, что приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики гипертонической болезни, а также низкому контролю за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни.

3. На уровне первичного звена здравоохранения при ведении больных гипертонической болезнью с высоким риском осложнений не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль артериальной гипертензии достигается только у каждого четвертого леченого больного, находящегося на учете в ЦСМ. Наибольшая частота достижения целевого уровня АД наблюдается у больных гипертонической болезнью в сочетании с коронарной болезнью сердца (36,9%), наименьшая - при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (21,3%), хронической сердечной недостаточности (22,1%) и сахарном диабете (17,5%). При этом врачами редко назначаются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (0,1%), пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы (9,4%) и гиполипидемические препараты (12,4%).

5. Отмечены расхождения между назначаемыми врачами и потребляемыми пациентами лекарственных средств в отношении приема диуретиков, фиксированных комбинаций препаратов и устаревших препаратов центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными

ретроспективного изучения амбулаторных карт (13,8% против 24,4%). Основными факторами, влияющими на приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы (55,2%), забывчивость (46,6%) и недоверие к врачу (29,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики гипертонической болезни необходимо усилить работу по повышению информированности населения об артериальной гипертензии с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. Для повышения эффективности диспансерных мероприятий необходимо не только регистрировать выявленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторных картах, но и проводить их мониторирование с введением листа учета факторов риска.

3. Для оптимизации ведения больных гипертонической болезни как с целью первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходимо внедрить использование таких эффективных антигипертензивных препаратов, как пролонгированные липофильные ß-адрсноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты - статины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи:

1. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология артериальной гипертензии (обзор литературы) / З.Т. Раджапова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2007. - Т.7, №9. - С. 19-22.

2. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология аитигипертензивных препаратов / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2007. - Т.7, №9. - С. 133-135.

3. Приверженность врачей первичного звена к выявлению и немедикаментозному контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, Т.А. Романова, A.C. Джумагулова // Ежегодный сборник статей медицинского факультета, посвященный 15-летию КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». - 2008. - Выпуск 8. - С. 197-204.

4. Раджапова З.Т. Диспансеризация больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения / З.Т.

Раджапова, Т.А. Романова, А.Г. Полупанов // Здравоохранение Кыргызстана. - 2008. -№1, специальный выпуск. - С. 84-88. 5. Раджапова З.Т. Особенности антигипертензивной терапии, проводимой семейными врачами г. Бишкек / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов // Наука и новые технологии. - 2008. -№5-6. - С. 228-231.

Тезисы:

1. Radjapova Z.T. Pharmacoepidemiology of Antihypertensive Drugs in Bishkek / Z.T. Radjapova, A.S. Djumagulova, A.G. Polupanov // Abstracts 23rd International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management. Quebec City, Canada, 19-22 August 2007. Pharmacoepidemiology and Drug-Safety. - 2007. - Vol. 16 (2). - P. S201-S202.

2. Раджапова З.Т. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в городе Бишкек / З.Т. Раджапова, А.С. Джумагулова, А.Г. Полупанов // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» г. Москва 9-11 октября 2007 г. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - Т. 6, №5. - С. 256.

3. Radjapova Z.T. Assessment of Cardivascular Risk Factors Revealing by Family Doctors and Its Lifestyle Modifications in Patients with Arterial Hypertension / Z.T. Radjapova, A.S. Djumagulova, A.G. Polupanov // Abstracts 24rd International Conference on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management. Copenhagen, Denmark, August 17-20 2008. -Pharmacoepidemiology and Drug-Safety. - 2008. - Vol. 17 (1). - P. S102-S103.

4. Раджапова З.Т. Анализ диспансерного ведения пациентов с артериальной гипертензиеп на уровне первичного звена здравоохранения / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, А.С. Джумагулова // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов г. Москва 7-9 октября 2008 г. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, №6. - С. 307.

5. Раджапова З.Т. Комплаентность пациентов эссенциальной гнпертензией к антигипертензивной терапии / З.Т. Раджапова, А.Г. Полупанов, А.С. Джумагулова // Тезисы 6-го Международного Конгресса кардиологов Тюркоязычных стран г. Ашхабад, Туркменистан 8-9 ноября 2008 г. - 2008. - С. 57.

Подписано в печать 08.01.09. Объем 1,5 п.л. Офсетная печать. Тираж 100. Заказ № 2

Отпечатано в типографии издательство «Турар» 720054, г. Бишкек, пр. Жибек Жолу, 466.

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных медико-социальных проблем ввиду ее широкой распространенности и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Длительно существующая АГ приводит к поражению органов-мишеней (сердца, мозга, сосудов, почек, глаз) и вносит существенный вклад в структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ), смертности и инвалидности (ДАГ-I, 2000; JNC VII, 2003; ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении АГ, частота ее успешного контроля по-прежнему остается низкой, а затраты на антигипертензивные препараты (АГП) постоянно увеличиваются (Crucitti A., Cecchi Е., Gensini G.F. et al., 2000; Ambrosioni E., 2001; Elliot W.J., 2003; Esposti L.D., 2004; Чазова И.Е., 2002). Так, по данным С. Lenfant (2005) повышенным артериальным давлением (АД) страдает около 1 миллиарда жителей нашей планеты, однако среди тех, кто регулярно лечится, только у каждого третьего достигается нормальное АД. В США, несмотря на высокую (70%) осведомленность больных АГ и применение постоянного лечения (59%), эффективно контролировать АД ниже 140/90 мм рт. ст. удается лишь у 31% больных (Ambrosioni Е., 2001; Elliot W.J., 2003; Hajjar I., Kotchen Т.А., 2003). В большинстве других стран ситуация в отношении эффективности контроля АГ складывается еще хуже (Lip Ping Low, 2000; Ambrosioni E., 2001; Wolf-Maier K., Cooper R.S., Kramer H. et al., 2004; Onysko J., Maxwell C., Eliasziw M. et al., 2006; Шальнова C.A., Баланова Ю.А., Константинов B.B. и др., 2006).

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Кыргызской Республике, распространенность АГ чрезвычайно высока и имеет тенденцию к росту. За последние 10 лет распространенность АГ среди взрослого населения возросла в 1,6 раз с 24,0% в 1995 году (Мейманалиев Т. С., Аканов А.А., Махмудов Б.Х., 1995) до 38,4% в 2004 году (Турсалиева Д.К.,

Романова Т.А., Джумагулова A.C., 2004). Таким образом, в нашей республике повышенным АД страдает около 1 миллиона человек, а это каждый третий житель страны (Полупанов А.Г., Романова Т.А., Кулов Б.Б., Джумагулова A.C., 2007). Что же касается гипертонической болезни (ГБ), то по данным официальной медицинской статистики в настоящее время в республике на диспансерном учете находится лишь около 9% больных ГБ. Остальная же часть больных либо не знают о наличии у них заболевания, либо, зная о заболевании, не обследуются и не лечатся.

Одной из причин создавшейся ситуации является ухудшение по ряду причин качества амбулаторного наблюдения за данной категорией больных, хотя известно, что адекватное ведение больных ГБ на поликлиническом этапе позволяет значительно улучшить не только качество жизни пациентов, но и увеличить ее продолжительность (Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Salonen J.T., 1979; Contreras E., Casado Marthnez J.J., Pyrez J.R. et al., 1998; Оганов Р.Г., 2002; Полятыкина T.C., Александров M.B., Мишина И.Е., Геллер В.Л., 2006).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости серьезного усиления внимания со стороны амбулаторно-поликлинических учреждений вопросам раннего выявления, диагностики и своевременному проведению лечебных и профилактических вмешательств при ГБ с использованием доступных современных эффективных диагностических и лечебных технологий. Участие практических врачей и ученых в решении проблем, стоящих перед системой здравоохранения, наиболее успешно реализуется в рамках фармакоэпидемиологических исследований (Hennessy S., 1998; McCombs J.S., 1999; Петров В.И., 2008). Несмотря на огромный объем англоязычной информации (Hosie J., Wiklund I., 1995; Fretheim A., Oxman A.D., 2005; Ma J., Stafford R.S., 2008) и проведенных в последние годы исследований в России (Эйдельман С.Е., 2002; Белоусов Ю.Б., Шляхто Е.В., Леонова М.В. и др., 2004; Серов В.А., Рузов В.И., Горбунов В.И. и др., 2005; Туркасова Е.Ю., 2007), невозможно перенести результаты исследований, проведенных за рубежом, на отечественную почву. Это связано с тем, что фармакоэпидемиология специфична для каждой страны, что обусловлено различиями в распространенности заболеваний, стоимости лекарственных средств и медицинских услуг, а также источников финансирования системы здравоохранения (Рудакова A.B., 2004; Кукес В.Г., Стародубцев А.К., 2004).

Учитывая, что в Кыргызской Республике не проводились не только фармакоэпидемиологические исследования, но и не оценивалось комплексное состояние амбулаторного ведения больных ГБ, проведение данного исследования должно стать важным шагом в оптимизации терапии гипертонической болезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить эффективность ведения больных гипертонической болезнью на уровне первичного звена здравоохранения с проведением фармакоэпидемиологического исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить контингент больных гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете в центрах семейной медицины г. Бишкек.

2. Оценить качество амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью и соответствие назначаемой немедикаментозной и лекарственной терапии национальным клиническим протоколам и международным рекомендациям.

3. Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование медикаментозной терапии больных гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом уровне.

4. Изучить реально применяемую пациентами антигипертензивную терапию с оценкой ее эффективности на основе проведения анкетирования больных гипертонической болезнью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлено, что в центрах семейной медицины (ЦСМ) на диспансерном учете в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания.

Показана недостаточная эффективность лечебных мероприятий у больных ГБ на уровне первичного звена здравоохранения. При этом наибольшая частота достижения целевого уровня АД отмечается у больных ГБ с сопутствующей коронарной болезнью сердца (КБС), наименьшая - при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарном диабете (СД).

Установлено, что в лечении больных ГБ с высоким риском осложнений врачи первичного звена редко используют пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты.

Обнаружено, что реальная эффективность лечения больных ГБ существенно ниже в сравнении с результатами ретроспективного изучения амбулаторных карт. Определены основные факторы, влияющие на приверженность пациентов к длительной антигипертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТ Ь

1. Учитывая, что под наблюдением семейных врачей в основном находятся больные ГБ пожилого возраста с осложненным течением заболевания, а у больных ГБ молодого и среднего возраста АД не контролируется, необходимо усилить меры по повышению информированности населения об АГ с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. У больных ГБ показана низкая эффективность мероприятий по выявлению и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ, что требует усиления контроля со стороны врачебного персонала за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни пациентами.

3. Установлено, что наименее рациональная и эффективная терапия назначается больным ГБ с сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями, хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. При этом врачами первичного звена практически не используются пролонгированные липофильные р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты, что требует их внедрения в реальную клиническую практику центров семейной медицины.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основной контингент больных ГБ, наблюдающихся в центрах семейной медицины, составили пациенты пожилого возраста с осложненным течением заболевания, что отражает низкую эффективность работы врачей первичного звена по активному выявлению лиц с начальными проявлениями болезни.

2. У больных ГБ в амбулаторной практике врачами не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечнососудистых осложнений, что, в свою очередь, приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики ГБ.

3. При амбулаторном ведении больных ГБ с высоким риском осложнений на уровне первичного звена не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль АГ достигается только у каждого четвертого леченого пациента, находящегося на амбулаторном наблюдении. При лечении больных ГБ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений редко назначаются пролонгированные липофильные [3-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические средства.

5. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы, забывчивость и недоверие к врачу. В Ул случаев отмечены расхождения между перечнем назначаемых врачами лекарственных средств (ЛС) и принимаемых больными ГБ; последние реже принимают диуретики и не принимают фиксированные комбинации препаратов, лечатся не рекомендуемыми симпатомиметиками центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась на заседании кафедры терапевтических дисциплин №2 Кыргызско-Российского Славянского университета и межотделенческой конференции Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова при МЗ КР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском Национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007 г.), на ежегодной научной конференции преподавателей медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана», посвященной 15-летию КРСУ (Бишкек, 2008 г.), на Международной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 100-летию И.К. Ахунбаева (Бишкек, 2008 г.), на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), на 6-м Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран (Ашхабад, 2008 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 журнальных статей, 5 — в виде тезисов докладов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 100 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы с изложением результатов исследования и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 124 источника литературы, в том числе 70 иностранных наименований.

ВЫВОДЫ

1. В центрах семейной медицины под наблюдением врачей в основном находятся больные гипертонической болезнью пожилого возраста (69,7%) с III степенью повышения АД (52,3%) и с очень высоким риском развития сердечнососудистых осложнений (77,2%); в то же время контингент наблюдающихся лиц с данным заболеванием моложе 50 лет составил лишь 8,0%, что указывает на низкий уровень выявляемости лиц с начальными проявлениями заболевания, когда проведение целенаправленных профилактических вмешательств может предупредить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

2. В реальной клинической практике не реализуется на должном уровне выявление модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, что приводит к недостаточному использованию как нелекарственных, так и медикаментозных методов вторичной профилактики гипертонической болезни, а также низкому контролю за выполнением рекомендаций по модификации образа жизни.

3. На уровне первичного звена здравоохранения при ведении больных гипертонической болезнью с высоким риском осложнений не соблюдаются сроки контрольного осмотра пациентов и не в полном объеме выполняются рекомендуемые лабораторно-инструментальные методы исследования.

4. Эффективный контроль артериальной гипертензии достигается только у каждого четвертого леченого больного, находящегося на учете в ЦСМ. Наибольшая частота достижения целевого уровня АД наблюдается у больных гипертонической болезнью в сочетании с коронарной болезнью сердца (36,9%), наименьшая — при сопутствующих цереброваскулярных заболеваниях (21,3%), хронической сердечной недостаточности (22,1%) и сахарном диабете (17,5%). При этом врачами редко назначаются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (0,1%), пролонгированные липофильные (3-адрено б локаторы (9,4%) и гиполипидемические препараты (12,4%).

5. Отмечены расхождения между назначаемыми врачами и потребляемыми пациентами лекарственных средств в отношении приема диуретиков, фиксированных комбинаций препаратов и устаревших препаратов центрального действия. При этом реальная эффективность лечения больных оказалась существенно ниже в сравнении с данными ретроспективного изучения амбулаторных карт (13,8% против 24,4%). Основными факторами, влияющими на приверженность больных гипертонической болезнью к антигипертензивной терапии, явились финансовые проблемы (55,2%), забывчивость (46,6%) и недоверие к врачу (29,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения ранней диагностики гипертонической болезни необходимо усилить работу по повышению информированности населения об артериальной гипертензии с помощью средств массовой информации и расширения сети клубов гипертоников при центрах семейной медицины.

2. Для повышения эффективности диспансерных мероприятий необходимо не только регистрировать выявленные факторы риска сердечнососудистых заболеваний в амбулаторных картах, но и проводить их мониторирование с введением листа учета факторов риска.

3. Для оптимизации ведения больных гипертонической болезни как с целью первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений необходимо внедрить использование таких эффективных антигипертензивных препаратов, как пролонгированные липофильные Р-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и гиполипидемические препараты - статины.

85