Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование лечебно-диагностической работы и мероприятий по профилактике гипертонической болезни у работников локомотивных бригад на железнодорожном транспорте

На правах рукописи

Зорина Татьяна Викторовна

005537Эи»

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД

НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ (на примере Горьковской железной дороги)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* коя

г. Москва — 2013

005537909

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.А. Камаев

Официальные оппоненты:

Калининская Алефтина Александровна доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, руководитель отделения организации лечебно-профилактической помощи. Модестов Арсений Арсеньевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, заведующий отделом последипломного образования.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится* -7 декабря 2013 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. По адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, корп.1).

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Железнодорожный комплекс исторически имеет особое стратегическое значение для России, поскольку он является связующим звеном единой экономической системы. В системе железнодорожного транспорта занято 1 млн. 653 тыс. человек, что составляет более 2% трудоспособного населения России. Важнейшими задачами ведомственного здравоохранения в системе медицинского обеспечения безопасности движения поездов являются организация мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников железнодорожного транспорта, раннее выявление и профилактика преморбидных состояний и, тем самым, сохранение кадрового потенциала отрасли (Атьков 0.10.,2005; Вильк М.Ф., Цфасман А.З., 2004). Это требует поиска путей совершенствования медицинской, в т.ч. кардиологической помощи, оказываемой работникам железнодорожного транспорта (Цфасман А.З., 2007; Кузин В.Ф., Захарова H.A., 2004). На показатели здоровья оказывает влияние уровень лечебно - профилактического обслуживания, и особенно, линии первого контакта с пациентом - первичной медико-санитарной помощи (Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Тулупова О.В., 2004).

Сложность решения задач совершенствования кардиологической помощи работникам железнодорожного транспорта (ЖДТ) определяется высокими показателями заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), и соответственно, высоким уровнем потребности в кардиологической помощи. Особенности оказания медицинской помощи работникам ЖДТ обусловлены особенностями социально-экономического состояния инфраструктуры отрасли и спецификой трудовой деятельности.

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из актуальных медико-социальных проблем ввиду ее широкой распространенности и высокого риска развития осложнений. Существует принципиальная возможность снижения частоты осложнений ГБ путем эффективного контроля артериального давления (АД) и воздействия на факторы риска развития болезней системы кровообращения (БСК). Однако, несмотря на многочисленные исследования в области ГБ, до настоящего времени остаются мало изученными особенности се развития, течения и профилактики в зависимости от профессиональной деятельности пациента.

Даже в рамках реализации национального проекта «Здоровье», с использованием современных методов диагностики и лечения, значимого положительного эффекта в лечении ГБ среди работников ЖДТ не достигнуто. Детальное изучение факторов влияющих на развитие и течение ГБ у работников локомотивных бригад, а также особенности медицинской помощи в зависимости от профессии пациента остаются на сегодня мало исследуемой проблемой. В связи с этим назрела необходимость комплексного исследования развития, течения, лечения и профилактики ГБ у работников локомотивных бригад.

Изучение состояния здоровья работников локомотивных бригад с позиций влияния на него производственно-профессиональной деятельности,

разработка своевременных профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий сопряженных с контролем состояния системы кровообращения представляет собой актуальную медико-социальную и экономическую проблему в аспекте обеспечения безопасности движения поездов и сохранения кадрового потенциала отрасли.

Следует отметить, что количество научных работ в области организации и^ управления кардиологической немощью, оказываемой работникам данной отрасли, весьма незначительно, а необходимость в разработке данной проблемы очень велика. Это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Обосновать, апробировать и внедрить комплекс организационных мероприятий, по оптимизации диагностики и профилактики гипертонической болезни у работников локомотивных бригад.

Задачи:

1. Провести сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости БСК и ГБ работников Горьковской железной дороги (ГЖД), трудоспособного населения ПФО и РФ.

2. Изучить заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ) гипертонической болезнью среди работников локомотивных бригад.

3. Дать медико-социальную характеристику и выявить факторы риска, формирующие гипертоническую болезнь у работников локомотивных бригад на современном этапе.

4. Провести экспертную оценку качества оказания медицинской помощи работникам локомотивных бригад с гипертонической болезнью.

5. Обосновать, апробировать и внедрить организационную модель, направленную на оптимизацию диагностики и профилактики данной патологии у работников локомотивных бригад.

6. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность апробируемых организационных мероприятий.

Научная нопизпа выполненного исследования определяется тем, что впервые:

- проведен сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости БСК и ГБ работников ГЖД, трудоспособного населения ПФО и РФ;

- изучена заболеваемость с ВУТ гипертонической болезнью среди работников локомотивных бригад ГЖД;

- дана научно обоснованная медико-социальная характеристика и оценка заболеваемости гипертонической болезнью у работников локомотивных бригад на современном этапе;

- выявлены ведущие факторы риска формирования гипертонической болезни у работников локомотивных бригад

- разработана организационная модель оптимизации диагностики и профилактики гипертонической болезни у работников локомотивных бригад на амбулаторно-поликлиническом уровне с оценкой медико-социальной и экономической эффективности.

Практическая значимость исследования состоит в том, что разработан и внедрен комплекс организационных мероприятий, направленных на оптимизацию раннего выявления и 1трофилактику гипертонической болезни у работников локомотивных бригад.

По результатам исследования подготовлены и утверждены в отделениях ГЖД ОАО «РЖД» и Министерстве здравоохранения Нижегородской области методические рекомендации по организации кабинета профилактики болезней системы кровообращения как организационной модели повышения качества диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью.

Оценка состояния здоровья работников локомотивных бригад по группам позволяет выделить «здороных», лиц с наличием факторов риска, имеющих гипертоническую болезнь с различной степенью компенсации, что в целом позволяет разработать индивидуальные профилактические маршруты и отраслевые реабилитационные программы для данного контингента.

Разработанная для отделений железной дороги система организационных мероприятий может быть рекомендована как базовая модель для ОАО «РЖД».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость по обращаемости ГБ работников ГЖД выше заболеваемости ГБ населения ПФО и РФ, на долю ГБ у работников ГЖД приходится более 40 % заболеваемости БСК.

2. У работников локомотивных бригад наблюдается рост заболеваемости гипертонической болезнью с ВУТ. Существующая система медицинского освидетельствования не позволяет своевременно диагностировать начальный этап ее формирования.

3. Выявленные факторы риска, обусловленные профессиональной деятельностью работников локомотивных бригад, способствуют формированию стресс-индуцированной гипертонической болезни на рабочем месте. Существующая организация профилактических мероприятий не позволяет в полной мере стабилизировать и контролировать развившиеся нарушения системы кровообращения у данного контингента.

4. Отмечается низкое качество медицинской помощи пациентам с ГБ на этапах диагностики и профилактики заболевания, необходим четкий алгоритм ведения пациентов при выявлении у последних пограничных состояний или начальной стадии ГБ.

5. Предлагаемая организационная модель диагностики и профилактики гипертонической болезни позволяет сохранить высококвалифицированный кадровый потенциал отрасли, значительно снизить экономические потери, связанные с временной нетрудоспособностью и обеспечить безопасность движения поездов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), на научно-практических конференциях: «Социально-психологические проблемы современной молодежи» (Арзамас, 2009), «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными на-

рушениями» (Нижний Новгород, 2009), «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009), «Социально-гигиеничгскнй мониторинг здоровья населения, посвященной «Году академика И.П.Павлова в Рязани» (Рязань, 2009), «Актуальные вопросы практического здравоохранения, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова» (Тамбов, 2010), на 11 Конгрессе Российского общества Холтсровского мотггорирования и неипвазивной элек-трофизиилогии, 4 Российском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Новгород, 2010), на XI Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), на Международном кардиологическом форуме (Москва, 2013).

Личный вклад автора. Непосредственное проведение клинического осмотра пациентов, индивидуальное анкетирование и тестирование пациентов основной и контрольной групп. Автор самостоятельно проводила длительное (12 месяцев) проспективное наблюдение за пациентами обеих групп для определения сравнительной эффективности профилактических мероприятий ГБ у работников локомотивных бригад. Участвовала в проведении занятий в «Школе здоровья» на рабочем месте, подготовке методических рекомендаций, разработке анкет, а также обобщила, обработала и проанализировала материал с помощью современных статистических методов.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Содержание работы изложено на 150 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, обзор литературных источников и нормативных актов, три главы собственных наблюдений, выводы, заключение, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 23 рисунками и 1 схемой. Приложения диссертации содержит анкеты для проведения исследования, а также сведения о внедрении автором материалов исследования в практическое здравоохранение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость исследования, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Заболеваемость работников локомотивных бригад и система их медицинского обеспечения» обобщены данные по заболеваемости работников локомотивных бригад, профессиональным факторам риска, способствующим формированию гипертонической болезни. Дан анализ организации и качества медицинской помощи, оказываемой работникам локомотивных бригад в современных условиях.

Вторая глава «Этапы, методы, объекты и объемы исследования»

Программа исследования, представленная в Таблице 1, включала 6 этапов, выполненных в период с 2009-2011гг.

Таблица 1

Этапы, методы, объекты и объемы исследования

Этапы исследования Методы исследования и обработки статистического материала Источники информации и базы исследования Объекты и объемы наблюдения. Объемы выборки.

1. Исследование общей заболеваемости по данным обращаемости и заболеваемости с ВУТ работников ЖДТ Выкопировка дан-пых из учетно-отчетной документации Годовые отчеты ф. №12; ф. №16ВН; ф. №14 за 20092011г. электронная база ДЗО ОАО «РЖД» отделения РЖД Сведения о заболеваемости по данным обращаемости 265658 чел. (2009г.) 284018 чел. (2010г.) 277803 чел. (2011г.)

2. Изучение заболеваемости БСК работников локомотивных бригад по данным обращаемости и материалам периодических медицинских осмотров (ПМО). Анализ причин отстранения от работы. Выкопировка данных ИЗ уЧСТНО-отчетной документации Годовой отчет ф_№12-Д-1-07, ф. №НО-21; ф. №16ВН за 2008-Пг.г Сведения о диспансеризации 23167 человек. Сведения о результатах ПМО: 10871 чел. (2008г.) 12345 чел. (2009г.) 15432 чел. (2010г.) 13437 чел. (2011г.)

3. Медико-социальная характеристика и оценка факторов риска, формирующих гипертоническую болезнь у работников локомотивных бригад Выборочное текущее набподение, комплекс специальных диагностических методик, анкетирование Анкеты, опросник САН, МКАБ. Медпункты депо, Узловая поликлиника на станции Арзамас, поликлиника восстановительного лечения (ПВЛ) АМ-ЛПУ «ЦГБ» Работники локомотивных бригад работники станциошю-мансвровой группы; работники группы пути - 903 чел

4. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи работникам локомотивных бригад с гипертонической болезнью Выборочное текущее наблюдение, комплекс четодик по оцензе качества медицинской помощи. МКАБ. Медпункты депо, Узловая поликлиника па станции Арзамас, ПВЛ АМЛПУ «ЦГБ» Работники локомотивных бригад работники станционио-мансвровой группы; работники группы пути - 903 чел.

5. Разработка и апробация организационных мероприятий, направленных на оптимизацию раннего выявления и профилактики ГБ у работников локомотивных бригад Системное обобщение, контент-анализ, организационный эксперимент, стандартные н модифицированные экономические методы Медпункты депо, Узловая поликлиника на станции Арзамас, ПВЛ АМЛПУ «ЦГБ» Действующие отраслевые и ведомственные директивные, нормативные и методические документы; научные публикации за период 2000-2012гг.

6. Исследование медико-социальной и экономической эффективности разработанной и реализованной организационной модели по раннему выявлению и профилактике ГБ у работников локомотивных Организационные и экспериментальные медико- организациснпь:е исследования, выборочное текущее наблюдение, комплекс специальных методик Специально разработанная форма дневника самоконтроля и динамического наблюдения, анкеты, опросники, МКАБ Медпункты депо Узловая поликлиника на станции Арзамас, ПВЛ АМЛПУ «ЦГБ». Пациенты с ГБ-451чел.: Основная группа - 251 чел. (машинисты 137 чел., помощники 114 чел) Контрольная группа -200 чел.

Методы исследования: монографический, статистический, социологический, методы экспертных оценок, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента.

Базы исследования: Ведомственные поликлинические учреждения Горьковской железной дороги и поликлинические учреждения государственной системы здравоохранения г. Арзамаса Нижегородской области.

Единицы наблюдения: случай обращения в поликлинические учреждения по поводу гипертонической болезни или (и) в связи с повышением АД, пациент, медицинский работник.

Объект исследования: медицинская помощь работникам локомотивных бригад с ГБ в амбулаторно-поликлинических условиях.

Предмет исследования: Организация системы медицинских мероприятий по диагностике и профилактике ГБ у работников локомотивных бригад.

Исследование включало шесть этапов:

На первом этапе были изучены уровни и структура общей заболеваемости по данным обращаемости, заболеваемости с ВУТ работников железнодорожного транспорта в 2009-2011 гг.

Второй этап исследования был посвящен изучению заболеваемости БСК работников локомотивных бригад по данным обращаемости и периодических медицинских осмотров (ПМО). Проведен анализ причин отстранения от работы. Изучение заболеваемости БСК было проведено в четырех возрастных группах: до 30 лет, 31-40 лет, 41-50 лет и 51 год. Обработка статистического материала проводилась с использованием компьютерной программы Statex. Количественные показатели выражали в виде среднего арифметического (М) ± стандартная ошибка (ш). Проверка гипотез о равенстве средних величин проведена с помощью t-критерия Стькшента для независимых групп, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Третий этап исследования включал изучение медико-социальной характеристики и оценки факторов риска, формирующих ГБ у работников локомотивных бригад. Для этого использовались специально разработанные в ходе исследования регистрационные карты, анкеты, опросник САН (самочувствие, активность, настроение), предназначенный для оперативной оценки состояния пациента. Для изучения выборочным методом путем типологически пропорционального отбора были сформированы две группы из 1-ой категории работников, профессиональная деятельность которых связана с постоянным психо-эмоциопальным напряжением, на основании «Перечня профессий и должностей работников, обеспечивающих движение поездов...» и прилагающейся для этих должностей «Характеристикой работ...». I группа (основная) - машинисты и помощники машинистов; II группа (контрольная) -работники станционно-маневровой группы (дежурные стрелочного поста, сигналисты, составители поездов и др.); работники группы пути (монтеры пути, электрогазосварщики, инженеры и наладчики дефектоскопных вагонов, дежурные по переезду и др.).

На четвертом этапе проведена экспертная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с ГБ. Был использован модифицированный

протокол экспертизы КМП, состоящий из двух основных частей, дополняющих одна другую: протокола экспертизы, содержащего 4 блока (1 блок - сбор информации о пациенте; 2 блок - формулировка диагноза; 3 блок - лечение пациента; 4 блок - обеспечение преемственности оказания медицинской помощи) и заключения эксперта.

На пятом этапе за единицу наблюдения был взят работник Горьков-ской железной дороги с установленным диагнозом ГБ. Исследование заключалось в оценке влияния на состояние системы кровообращения комплекса первичной и вторичной профилактики ГБ с учетом профессиональных факторов. После статистической обработки данных, результаты, полученные при проведении разных методов профилактики ГБ, сравнивались между собой с использованием критериев достоверности разности средних величин.

Заключительный (шестой) этап исследования включал проведение организационного эксперимента по апробации алгоритма клинико-диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий по раннему выявлению и профилактике ГБ для работников локомотивных бригад с учетом профессиональных факторов на базе кабинета профилактики БСК.

Глава 3 «Заболеваемость работников железнодорожного транспорта».

Несмотря на достаточно высокий уровень развития отраслевого транспортного здравоохранения, заболеваемость по обращаемости работников ЖДТ сохраняется на высоких цифрах и не имеет тенденции к снижению. При анализе общей заболеваемости з£ 2011г по данным обращаемости установлено, что в РФ общая заболеваемость составила 143428,7 случаев на 100000 населения, в Приволжском Федеральном округе этот показатель несколько выше 181095,5. Общая заболеваемость работников ГЖД 93647,3, что в 1,9 раза ниже аналогичного показателя в ПФО и 1,5 раза ниже, чем в целом по РФ. Заболеваемость БСК и ГБ по данным обращаемости в 2011г., представлена на Рисунке 1.

35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 О

а БСК □ГБ

Рисунок 1. Заболеваемость БСК и Г Б по данным обращаемости в 2011г. на 100000 населения.

Заболеваемость БСК работников ГЖД в 1,5 раза ниже, чем заболеваемость в ПФО и 1,3 раза ниже заболеваемости в РФ. Заболеваемость ГБ работников ГЖД наоборот, в 4,7 раза превышает аналогичный показатель в ПФО и 4,5 раза показатель по РФ.

При анализе заболеваемости по обращаемости работников ГЖД в 20072011 гг. прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости БСК на 6,1%; заболеваемости ГБ на 15,1%. Рост заболеваемости объясняется с одной стороны улучшением диагностики данной патологии на ранних этапах заболевания, с другой стороны имеет место недостаточность профилактики и реабилитации БСК при наличии факторов риска у пациентов. Заболеваемость ГБ превалировала в структуре заболеваемости БСК и варьировала от 85,9 до 98,8 случая на 1000 населения. На долю ГБ приходится от 44,5% (2007г.) до 48,2% (2011 г.) случаев (Рисунок 2).

250

200

150

100 50 0

2007 2008 2009 2010 2011

□ Заболеваемость БСК ШЗаболеваемость ГБ

Рисунок 2. Заболеваемость по обращаемости БСК и ГБ работников ГЖД в 2007-2011 гг. (случаев на 1000 работающих)

Однако, более значимым показателем заболеваемости работающего контингента является заболеваемость с ВУТ. Показатели заболеваемости с ВУТ по ГЖД составляют в среднем 63,6 случаев и 882,7 дня нетрудоспособности на 100 работающих. Данная картина прослеживается в целом по сети железных дорог России, где заболеваемость в 2009-2010 гг., составляла соответственно в случаях 76,4 и 73.2, а в днях 1001,9 и 955,бна 100 работающих. По сети дорог заболеваемость работников локомотивных бригад значительно выше, составила в 2009г. 86,8 случаев и 1061,2 дня, а в 2010 г. 83,8 и 1012,7 соответственно. Аналогичная картина наблюдается в течение последних лет и на ГЖД. Заболеваемость с ВУТ работников локомотивных бригад в 2011 г. в 1,5 раза выше заболеваемости с ВУТ работников ГЖД в целом (Рисунок 3).

2009 г. 2010 г. 2011г.

И Заболеваемость работников ГЖД Ш Заболеваемость работников локомотнвных бригад

Рисунок 3. Заболеваемость с ВУТработников ГЖД в целом и работников локомотивных бригад в 2009-2011 гг. (случаев на 100 работающих)

В структуре случаев заболеваемости с ВУТ работников локомотивных бригад в течение трех последних лет динамика отсутствует. Первое ранговое место занимают болезни органов дыхания, их доля в днях составляет от 29,0% в 2009г. до 32,4% в 2011 г. Второе место занимают травмы и отравления, их доля колеблется от 20,4% до 18.6%. На третьем месте БСК, их доля практически не измена и составляет от 13,7% до 13,0% (Рисунок 4).

7,54% 4,17%

13,69% 20,43%

□ Болезни органов дыхания В Травмы

□ болезни системы кровообращения □ Болезни KMC

■ Прочие □ Болезни органов пищеварения

Ш Болезни мочеполовой системы

Рисунок 4. Структура случаев заболеваемости с ВУТ работников локомотивных бригад

Сохраняющаяся высокая заболеваемость е группе БСК послужила поводом для выяснения причин сложившейся ситуации. Заболеваемость с ВУТ в группе БСК значительно выше на участках узловых поликлиник, чем на участках отделенческих больниц. С заболеваниями БСК связаны от 13,0% до 13,7% всех трудопотерь в днях по причине болезней, при этом в структуре БСК регистрируется приоритет ГБ - до 64% случаев в сравнении с другой патологией. Повышение АД является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад и занимает ¿3% среди других недопустимых нарушений.

Заболеваемость гипертонической болезнью с ВУТ у работников локомотивных бригад в 2.1 раза выше заболеваемости данной патологией работников железнодорожного транспорта в целом, заболеваемость машинистов в 2 раза превышает заболеваемость помощников машинистов.

Проведенный анализ заболеваемости ГБ в зависимости от возраста (Таблица 2) показал, что пик заболеваемости - Б отмечается в возрастной группе 51 и старше на протяжении всего исследуемого периода. Заболеваемость в возрастной группе 41-50 лет тоже достаточно высока, составляя 24,6 - 30,7%. Частота выявления ГБ нарастает с возрастом, при этем регистрируется повышение АД значительно чаще, чем регистрируется ГБ. Это в определенной мере связано, с одной стороны со скрытым течением ГБ, несвоевременной диагностикой данного заболевания, с сругсй стороны однократное измерение АД не отражает объективной картины состояния пациента.

Таблица 2

Удельный вес лиц, с повышенным артериальным давлением, в зависимости от возраста среди работников локомотивных бригад (в % к числу осмотренных)

Возраст (лет) ДоЗО лет 31 -40лет 41-50 лет 51 год и старше

Работники локомотивных бригад Контрольная группа Работники локомотивных бригад Контрольная группа Работники лско-мотяз-ных бригад Контрольная групла Работники локомотивных бригад Контрольная группа

Высокое нормальное ЛД 11,5 6,7 11,7 9,5 18.1 10,5 22,7 19,7

ГБ 2,4 2,1 8,7 5,7 16,2 10,7 26,6 19,2

Высокое нормальное ЛД и ГБ 13,9 8,8 20,4 15,2 34,3 21,2 49,3 38,9

При измерении АД в ходе предрейеовых осмотров у каждого лица проводится более 100 измерений давления за год. Однако использование этих данных для решения вопроса о влиянии профессии машиниста локомотива на возникновение ГБ ограничено возможностью сравнения только с помощниками, так как нет другой группы для сравнения, в которой измерение давления осуществлялось бы столь же часто. Сравнение частоты регистрации ГБ в группах машинистов и помощников показало большую ее частоту у машинистов во всех возрастных группах. В возрасте 30-39 лет АГ регистрируется у машинистов 19,7%, у помощников 13%, р<0,05; давление в «опасной» зоне 14,9% и 13,2% соответственно. В связи с этим данная группа работников нуждается в более пристальном наблюдении врачебного персонала с целью своевременного выявления и профилактики развития ГБ. Определить степень риска развития ГБ у работников локомотивных бригад можно, изучив медико-социальные факторы, способствующие ее развитию.

Глава 4. «Медико-социальный портрет работников локомотивных бригад и система оказания медицинской помощи данному контингенту при гипертонической болезни».

Установлено, что распределение работников по уровню образования, как среди основной группы, так и в контрольной группе - одинаково. Уровень образования пациентов оказывает существенное влияние на систему врач-пациент, значительно увеличивая комплаентность последних. При анализе уровня образования выявлено, что повышать образование в дальнейшем хотели 33% пациентов основной группы (р<0,05) и 47% пациентов контрольной группы (р<0,05). В обеих группах, среди респондентов, имеющих начальное профессиональное образование, количество лиц, которые (по их мнению) обладают достаточным количеством информации по ГБ, значительно превышает (в 2,6 раза в основной группе и 1,8 в контрольной группе) количество лиц, желающих увеличить объем знаний по вопросам лечение и профилактике ГБ. Так как уровень образования взаимосвязан с возрастом пациентов, то и обучение пациентов лечению и профилактике ГБ следует начинать в первую очередь в молодых возрастных группах

Среди работников основной группы ежемесячный доход на одного члена семьи по всем возрастным группам достоверно превышает ежемесячный доход на одного члена в семьях группы сравнения в среднем в 1,5 раза. Тем самым подтверждается, что материальная составляющая лечения в основной группе не является ведущей причиной недостаточной профилактики ГБ.

Особую актуальность приобретает изучение самооценки различных параметров психофизиологии работников, влияния их на показатели здоровья, что было изучено с использованием опросника САН (самочувствие, активность, настроение). Сравнительный анализ полученных данных показывает, что в основной группе с возрастом наблюдается достоверное снижение на 10,8% средних значений САН за счет снижения показателей самочувствия и активности (на 14,6% и 11,3% соответственно). В контрольной группе существенных изменений всех исследованных показателей не выявлено. Понижение средних значений САН говорит о неблагоприятных условиях труда

работников локомотивных бригад, о недостаточных возможностях для сохранения, укрепления и восстановления собственного здоровья (Таблица 3).

Таблица 3

Показатели САН респондентов в основной и контрольной группах у работников железнодорожного транспорта (в баллах)

Срок обучения Показатель --

Самочувствие Активность Настроение САН (соеднее)

Основная группа

Ло 30 лет 5,44±0,31 5,14±0,26 5.11 ±0,29 5,23±0,29

31-40 лет 5,24±0,11 5,31 ±0,18 5.53±0,49 5,36±0,26

41-50 лет 4,92±0,56 4,97±0,32 5.37±0,53 5,09±0,47

51 год и старше 4,65±0,21 4,56±0,15 4.81±0,38 4.67±0.24

Контрольная группа

До 30 лет 4,97±0,28 5,18±0,31 5,22±0,5 5,12±0,29

31-40 лет 4,81 ±0,18 5,31±0,25 5.46±0,58 5,19±0,33

41-50 лет 4,72±0,29 5,21 ±0,26 5.42±0,37 5,12±0,3

51 год и старше 4,96±0,31 5,07±0,32 5.45±0,44 5,16±0,36

Производственные факторы риска были разделены на две группы. К первой группе - психогенные факторы - отнесены: нервнс-эмоциональное перенапряжение, постоянная концентрация внимания, личная юридическая ответственность, стресс (Таблица 4).

Таблица 4

Распространенность и продолжительность воздействия психогенных производственных факторов риска в основной и контрольной группах у

работников железнодорожного транспорта (на 100 обследованных)

Факторы риска Основная группа Контрольная группа

Нсрвно-эмоциопалыюе перенапряжение, 68,1 61,7

в том числе по времени воздействия:

Эпизодически 8,4 21,5

Менее 50% рабочего времени 32,7 57,6

Более 50% рабочего времени 49,9 20,9

Концентрация внимания, 75,7 67,7

в том числе по времени воздействия:

Эпизодически 3,7 33,1

Менее 50% рабочего времени 17,8 42,6

Более 50% рабочего времени 78,5 24,3

Личная юридическая ответственность, 65,1 69,7

в том числе по времени воздействия:

Эпизодически 17,7 13,3

Менее 50% рабочего времени 47,6 62,6

Более 50% рабочего времени 34,7 24,1

Стресс, 71,1 55,7

в том числе по времени воздействия:

Эпизодически 49,0 73,3

Менее 50% рабочего времени 37,7 22,5

Более 50% рабочего времени 14,7 4,2

Нервно-эмоциональное перенапряжение встречается в основной группе в 1,1 раза чаще, чем в контрольной группе. При этом доля лиц, испытывающих длительное влияние данного фактора в основной группе в 2,4 раза выше, чем в контрольной группе. Концентрация внимания встречается в основной группе также в 1,1 раза чаще, чем в контрольной группе. Доля лиц, испытывающих влияние данного фактора более 50% рабочего времени в основной группе в 3,2 раза выше, чем в контрольной группе. Личная юридическая ответственность встречается в основной группе в 1,1 раза реже, чем в контрольной группе. При этом более длительное воздействие данного фактора отмечают лица основной группы - доля лиц, испытывающих влияние данного фактора в течение более длительного времени в основной группе в 1,4 раза выше, чем в контрольной группе.

Вторая группа производственных факторов включает внешние воздействия, к которым относятся электромагнитные волны, шум, вибрация. Влияние электромагнитных волн в 2,0 раза, вибрации в 1,3 раза, шума в 1,2 раза выше в основной групп, чем в контрольной группе (Таблица 5).

Таблица 5

Распространенность внешних производственных групп у работников железнодорожного транспорта (на 100 обследованных)

Факторы риска Группа исследования Группа сравнения

Электро-магнитные волны 87,9 43,7

Шум 75,8 59,8

Вибрация 64,4 49,9

Влияние производственных факторов отмечается несколько чаще в основной группе. Также установлено, что производственные факторы риска воздействуют на лиц основной группы в течение более продолжительного времени во время рабочей смены. По-видимому, именно продолжительное воздействие производственных факторов риска способствует более раннему поражению органов-мишеней при ГБ.

Среди работников локомотивных бригад отмечается более редкая встречаемость большинства функционально-конституциональных факторов риска ГБ по сравнению с пациентами контрольной группы (Таблица 6).

Таблица 6

Распространенность функционально-конституциональных факторов риска в основной и контрольной группах (на 100 обследованных)

Фактор Основная группа Контрольная группа

Неконтролируемое АД 19,4 25,1

Дислипидемия 36,7 31,3

Абдоминальное ожирение 15,8 19,2

Избыток массы тела 41,0 47,3

Нарушение углеводного обмена 9,1 13,1

Повышенное потребление соли 29,4 21,1

В осНовнёй группе 1,5 (эаза реже (р<0,001) регистрируется нарушение углеводного обмена, неконтролируемое АД встречается в 1,3 раза реже

(р<0,001), избыточное питание и абдоминальное ожирение в 1,2 раза реже (р<0,001). Данный факт объясняется более высокими требованиями к работникам локомотивных бригад при прохождении предварительных и периодических осмотров. Однако, повышенное потребление соли и дислипидемия в основной группе встречается чаще, чем в контрольной в 1,4 и 1,2 раза соответственно (р<0,001), в связи с тем, что работникам локомотивных бригад чаще приходится питаться нерегулярно и вне дома.

В соответствии с задачами исследования была проведена оценка качества медицинской помощи (КМП), оказываемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях пациентам с ГБ. Полученные данные представлены в Таблице 7.

Таблица 7

Структура выявленных ошибок при проведении оценки качества медицинской помощи (в % к общему числу обследованных)

Подблоки Узловые поликлиники Отделенческие поликлиники Дорожная поликлиника Итого

1.1 - сбор анамнеза 55,4 58,1 44,2 54,7

1.2 - выявление факторов риска ГБ 88,3 95,7 88,1 90,5

1.3- непосредственное исследование врачом 2,6 0,6 1,9 1,8

1.4 - лабораторные исследования 15,5 6,3 2,2 8,5

1.5 - инструментальные исследования 19,1 4,3 1,5 9,0

1.6- консультации специалистов 19,6 7,9 1,1 10,3

1.7 - оценка результатов исследований 9,4 8,9 8,9 9,1

2.1 - рубрификация диагноза 3,2 3,0 3,7 3,3

2.2 - соответствие диагноза МКБ-10 0 0 0 0

2.3 - отражение степени функциональных расстройств 9,9 8,9 4,5 8,0

3.1 - немедикаментозная терапия 87,7 58,1 52,8 67,6

3.2 - фармакотерапия 6,5 5,6 0 4,3

3.3 — профилактические мероприятия 81,5 65,3 52,8 67,7

4.1 - место этапов помощи 81,5 65,3 52,8 67,7

4.2 - время этапов помощи 81,5 58,7 52,8 65,5

4.3 - информационное обеспечение 7,9 11,2 15,6 11,3

Дефект оформления МКАБ 18,3 19,5 20,1 19,4

При оценке КМП оказываемой пациентам с ГБ в поликлиниках различного уровня установлено, что все учреждения имеют надлежащий показатель КМП - около 0,8. Средняя оценка КМП в узловых поликлиниках составила 0,79; в отделенческих поликлиниках. - 0,84; в дорожной поликлинике 0, 87; общая средняя оценка - 0,81. Уровень КМП в узловых поликлиниках несколько ниже, что объясняется отсутствием необходимого оборудования и

врачей узких специальностей в штате. Квалификация врачей по диагностике и лечению пациентов с ГБ во всех поликлиниках достаточно высокая. Однако врачи практически не занимаются вопросами раннего выявления и профилактики ГБ. Оценивая результаты экспертизы КМП в узловых поликлиниках, следует отметить, что большее количество ошибок отмечено при назначении лабораторного обследования, консультаций специалистов и составляет около 19,6%. Во всех поликлиниках отмечаются ошибки трактовки результатов исследования (9,1%), содержания диагноза (11,3%) и дефекты оформления истории болезни (19,4%). У пациентов с ГБ практически не оценивается влияние факторов риска, а это необходимо как для ранней диагностики, так и для разработки профилактических маршрутов. Также отсутствует этапность ведения пациентов, потому что в учреждениях здравоохранения первичного звена нет отделений и кабинетов профилактики.

В ходе экспертизы оформления первичной медицинской документации (ПМД) было установлено, что заполнение паспортной части в 98,5% соответствует стандартам. Данные графы «Жалобы» полностью отсутствовали в 11,7% случаев. Данные графы «Анамнез» полностью отсутствовали в 13,4%.

Данные объективного осмотра в 87,3% не содержали данных простейшей антропометрии, что не позволяет выявить факторы риска у пациента. В 2,2% случаев не выполнены в полном объеме перкуссия и аускультация сердца, отсутствует описание тонов сердца. Отсутствовали данные ЧСС и АД в 1,2% случаев.

Необходимые исследования в соответствии со стандартами выполнены в 98,7% случаев. Однако в 33,6% амбулаторных карт имело место неполное описание данных, в частности описания ЭКГ были недостаточно полными, описание эхокардиографии в 21,7% выполненных исследований содержало лишь заключение, не было описания состояния миокарда.

При ведении дневников обращает на себя внимание, что жалобы в 93,1% случаев и объективный статус в 86,9% случаев описаны не достаточно.

При лечении пациентов план лечения не указан в 78,5%, нет данных о дальнейшем диспансерном наблюдении пациента в 87,7% случаев.

При разборе выявленных замечаний с лечащими врачами 98,9% врачей указали главной причиной этого недостаток времени на приеме.

Установлено, что среди врачей нет четкого алгоритма ведения пациентов при выявлении у последних пограничных состояний или начальных стадий заболеваний, не требующих медикаментозного лечения. Имело место снижение профилактической направленности в работе врача. В связи с чем, необходима разработка алгоритмов по ведению пациентов на стадии предбо-лезни и ранней стадии заболевания. Это возможно при комплексной оценке всех факторов риска, в том числе связанных с профессией у каждого работника.

Глава 5. «Совершенствование системы организационных мероприятий по оптимизации раннего выявления и профилактики гипертонической болезни у работников локомотивных бригад».

. ''.к-.,- -5.- .....

В г. Арзамасе Нижегородской области с населением 108 тыс. человек (перепись 2012 года) проведён организационный эксперимент. В городе функционирует поликлиника восстановительного лечения (ПВЛ), в составе которой Создан кабинет профилактики осложнений БСК. ПВЛ на 60 посещений в смену является амбулаторно-поликлиническим подразделением Центральной городской больницы г. Арзамаса и предназначена для реабилитации и восстановительного лечения амбулаторных больных Прием ведут следующие специалисты: терапевт, кардиолог, невролог, хирург, психотерапевт, физиотерапевт, профпатолог, иглорефлексотерапевт, врач функциональной диагностики, врач-реабилитолог, врач восстановительного лечения. ПВЛ имеет дневной стационар на 30 коек, работа которого организована с 8-00 до 18-00. Профили коек - педиатрический, неврологический, ортопедический, терапевтический. В поликлинике применяются комплексные методы лечения и профилактики.

Кабинет профилактики болезней системы кровообращения.

Работу кабинета организует зав. поликлиникой и координирует заместитель главного врача по клинико-экспертной работе. Деятельность кабинета включает:

- обучение врачей и медицинского персонала основам профилактики и лечения БСГ и их осложнений;

- обучение пациентов, в том числе страдающих ГБ, методам профилактики и немедикаментозного лечения.

На базе кабинета были организованы:

- обучающие семинары для врачей по лечению и профилактике социально значимых заболеваний БСК, проводимые ведущими специалистами Нижегородской области и профессорско-преподавательским составом Нижегородской государственной медицинской академии;

- круглые столы для лечащих врачей города и районов Нижегородской области по обсуждению новых методов лечения и профилактики БСК;

- обучающие семинары, круглые столы, вечера вопросов и ответов, психологические тренинги для пациентов с БСК;

- участие в городских тематических мероприятиях по здоровому образу жизни;

- контроль, оценка, анализ и самоанализ результатов профилактической работы;

- разработка рекомендации с учетом личностно-ориентированного подхода по коррекции выявленных девиаций.

Для осуществления деятельности в кабинете имеется аудио и видео аппаратура, компьютерное обеспечение для анкетирования и тестирования пациентов, медицинские приборы для обучения пациентов методам самоконтроля.

Обучение пациентов в кабинете профилактики БСК осуществляется по типу групповых и индивидуальных (личностно-ориентированных) занятий с использованием современных информационных технологий по программам, разработанными врачами-специалистами. Формирование групп пациентов

для обучения осуществляют лечащие врачи из числа лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу БСК.

В результате модернизации существующей системы медицинской помощи пациентам с ГБ с учетом профессиональной деятельности в рамках взаимодействия ведомственного и государственного здравоохранения была сформирована организационная модель, представленная на Схеме 1.

Схема 1. Функционально-организационная модель медицинской помощи работника локомотивных бригад по раннему выявлению и профилактике ГБ

Разработан и внедрен метод многофакторной профилактики БСК в форме «Школы здоровья» на рабочем месте с учетом профессиональных особенностей работников локомотивных бригад, включающий обучение пациентов методам самоконтроля, профилактики и формирования самосохра-нительного здоровьесберегающего поведения. Поставленная цель достигается путем поэтапного обучения.

При оценке медико-социального эффекта апробируемых организационных мероприятий было установлено следующее. До обучения только 24,8% пациентов основной группы и 26,7% пациентов контрольной группы регулярно измеряли АД. После обучения доля пациентов, ежедневно измеряющих АД, в основной группе исследования возросла в 2,9 раза (р < 0,05). По истечении 12 месяцев отмечается эффект ускользания, но тем не менее доля пациентов регулярно измеряющих АД в 2,2 раза (р < 0,05) выше, чем до обучения.

До начала обучения регулярно принимали гипотензивные препараты 42,3% пациентов основной группы и 45,1% пациентов контрольной группы. После обучения доля пациентов основной группы регулярно принимающих гипотензивные препараты, увеличилось до 83,8% (р < 0,0001). В контрольной группе значимых изменений регулярности приема гипотензивных препаратов не произошло.

В основной группе доля пациентов, избыточно потребляющих соль, на протяжении периода наблюдения снизилась на 29,8% по отношению к исходному уровню (р < 0,05), а доля пациентов, избыточно потребляющих жиры - на 21,8% (р < 0,05). Средний уровень холестерина крови пациентов основной группы достоверно снизился на протяжении периода наблюдения с 6,9 ± 1,3 ммоль/л до 5,9 ± 1,2 ммоль/л (р < 0,05).

В итоге, обучение пациентов с ГБ способствует изменению поведенческих привычек, определяющих контроль течения заболевания. Исходно только 13,2% пациентов основной группы и 15,5% пациентов контрольной группы имели целевые уровни АД. Уже через 3 месяца после начала обучения в основной группе доля пациентов с целевым уровнем АД достоверно выросла и через 12 месяцев составила 63,5% (р < 0,05). В контрольной группе доля пациентов, достигших целевого уровня АД, изменилась несущественно и не превышала 15% в течение периода наблюдения.

Через 12 месяцев наблюдения в основной группе улучшились показатели, характеризующие поражение органов-мишеней. Так, количество больных с гипертрофией левого желудочка снизилось с 82,4% до 67,4% (р < 0,05). Также существенно уменьшилась доля больных с диастолической дисфункцией миокарда с 79% до 45% (р < 0,05). В контрольной группе в течение периода наблюдения не выявлено положительных изменений показателей эхо-кардиографии.

Обучение пациентов оказалось эффективным в плане достижения ими целевого уровня АД и регресса поражений органов-мишеней, что сопровождалось уменьшением риска развития осложнений. В контрольной группе, получавшей традиционное лечение, показатели практически не изменились или улучшились незначительно. В основной группе, все пациенты которой занимались на базе кабинета профилактики осложнений БСК и получали регулярно гипотензивные препараты, все показатели достоверно улучшились. После обучения пациентов с ГБ уменьшилось количество обращений по поводу ухудшения течения заболевания и число случаев ВУТ (Таблица 8).

Таблица 8

Показатели эффективности проведенного амбулаторного лечения и профилактической работы.

Показатели Основная группа Контрольная группа

До проведения наблюдения Во время проведения До проведения наблюдения Во время проведения

Количество амбулаторных посещений по поводу АГ на 100 98,8 12,5 91,2 156,7

Заболеваемость с ВУТ на 100 работающих, в случаях 87,9 39,7 83,7 79,7

Заболеваемость с ВУТ на 100 работающих, в днях 1221,8 541,8 1325,8 1311,3

Первичный выход на инвалидность в связи с артериальной гипертонией, % 1,6 0 1,2 1,4

Отстранение от работы по причине повышения АД на 100 работающих 24,1 11,2 27,3 21,9

Число госпитализаций на 100 работающих, в случаях 41,1 17,4 39,1 37,4

Число госпитализаций на 100 работающих, в днях 535,8 231,7 521,8 531,7

Внезапная смерть, % 0,8 0 0 0,4

Число вызовов скорой помощи на 100 работающих 19,8 11,1 22,3 24,4

Наряду с медико-социальной эффективностью была оценена экономическая эффективность обучения пациентов (Таблица 9). Экономический эффект от сокращения сроков стационарного лечения, рассчитанный по формуле: Э1 = ((Д + Б) х 0,75 Тк х Р) + (Л х Тк х Ч), составил 1219181,25 руб. Экономический эффект от сокращения сроков амбулаторно-поликлинического лечения (Э2 = ((Д + Б) х 0,75 Тк х Р) + (Л х П х Ч)) составил 1942112,5 руб. Общий экономический эффект выразился в сумме 3161293,75 руб. Экономическая эффективность составила 3,1.

Таблица 9

Показатели финансовых затрат на лечение пациентов _(в расчете на 100 больных), руб._

Наименование затрат Основная группа Контрольная группа

Исходный период Период наблюдения Исходный период Период наблюдения

Стоимость госпитализации 235872 101994 229696 234054

Стоимость амбулаторных посещений 12555 1591 11594 19900

Стоимость вызовов скорой помощи 24640 19443 27776 30464

Стоимость затрат на обучение 50256

Затраты на приобретение лекарственных средств 1132210 2093630 1057830 1215630

Затраты на оплату листков нетрудоспособности 510102 226202 553522 547468

Итого 1915382 2475017 1880418 2047516

Затраты на госпитализаций в течение года после обучения в основной группе сократились в 6,3 раза, а аналогичный показатель в контрольной группе снизился в 1,1 раза. Общие затраты на амбулаторную помощь после обучения сократились в основной в 7,9 раза, а в контрольной группе вырос в 1,7 раза. Затраты на вызовы скорой помощи в течение периода наблюдения в основной группе сократились в 1,8 раза, а в контрольной группе выросли в 1,1 раза. В целом показатель стоимости лечения пациентов с ГБ основной группы в течение периода наблюдения снизился в 1,9 раза. При этом аналогичный показатель в контрольной группе увеличился в 1,1 раза.

Проведенное исследование продемонстрировало эффективность реализованных организационных мероприятий для пациентов с ГБ. Организация кабинета профилактики БСК дала возможность наладить систему обучения данного контингента, включающая разработку примерной учебной программы. Обучение в кабинете профилактики БСК для пациентов с ГБ формирует активную жизненную позицию пациента в отношении заболевания, улучшает мотивацию к выполнению профилактических рекомендаций. Внедрение обучения больных с ГБ определяет благоприятный прогноз течения заболевания, что позволило уже в течение первого года получить значительный медико-социальную и экономическую эффективность. Все это в значительной мере позволяет увеличить комплаентность в системе врач-пациент, повысить роль учреждений здравоохранения в формировании здоровьесберегающих технологий деятельности железнодорожного транспорта, что в конечном итоге позволит повысить безопасность движения поездов и вместе с этим сохранить здоровье основного звена этой самой безопасности квалифицированного работника локомотивной бригады.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость по обращаемости БСК работников ГЖД в 1,5 раза ниже, чем заболеваемость в ПФО и 1,3 раза ниже заболеваемости в РФ. Заболеваемость ГБ работников ГЖД наоборот, в 4,7 раза превышает аналогичный показатель в ПФО и 4,5 раза показатель по РФ.

2. Заболеваемость с ВУТ работников локомотивных бригад в 1,3 раза, а заболеваемость БСК - в 1,5 раза выше работников ГЖД в целом. В структуре заболеваемости системы кровообращения на Горьковской железной дороге среди работников локомотивных бригад преобладает ГБ (161,3 случая на 1000 работающих), что в 1,6 раза выше заболеваемости данной патологией работников ГЖД в целом (98,8 случая на 1 ООО). Заболеваемость ГБ работников локомотивных бригад в 2,1 раза превышает данную заболеваемость работников ГЖД в целом, что наблюдается во всех возрастных группах, особенно в возрасте 31-40 и 41-50 лет (р<0,05).

3. Наиболее часто встречаемые факторы риска развития ГБ работников локомотивных бригад: психогенные (нервно-эмоциональное перенапряжение, постоянная концентрация внимания, личная юридическая ответственность, стресс), которые отмечены у работников локомотивных бригад в 65,175,7 % случаев и превышает частоту встречаемости у лиц контрольной груп-

пы в 2 раза. Курение, прием алкоголя, гиподинамия, повышенное потребление соли, а также функционально конституциональные факторы (дислипиде-мия, абдоминальное ожирение, избыток массы тела, нарушение углеводного обмена) встречается у работников локомотивных бригад реже в 1,2 раза по сравнению с работниками ГЖД в целом.

4. Анализ качества медицинской помощи пациентам показал, что обследование пациентов с ГБ соответствует утвержденным федеральным стандартам в 89,9%, медикаментозное лечение - в 94,4%, а реабилитационная помощь - в 73,1%) случаев.

5. Разработана, апробирована и внедрена организационная функциональная модель повышения качества медицинской помощи работникам локомотивных бригад с ГБ, включающая расширение комплекса диагностических мероприятий, мониторирование АД вовремя и вне поездки и самоконтроль АД, а также систему обучения и наблюдение пациентов на базе специально организованных кабинетах профилактики БСК.

6. Медико-социальная эффективность внедренной организационно-функциональной модели: снижение количества амбулаторных посещений по поводу ГБ и повышения АД (на 100 работающих) в 7,9 раза; снижение заболеваемость с ВУТ - в 2,3 раза; снижение числа госпитализаций на 100 работающих - в 2,4 раза. Экономический эффект внедренной организационно-функциональной модели выразился в снижении затрат на госпитализацию в 6,3 раза, на амбулаторную помощь - в 7,9 раза. Показатель «стоимости лечения» пациентов с ГБ основной группы в течение периода наблюдения снизился в 1,9 раза, в контрольной группе увеличился в 1,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям учреждений здравоохранения, осуществляющих медицинскую помощь работникам локомотивных бригад, усилить контроль качества проведения обязательных медицинских осмотров, руководствуясь действующими приказами органов управления здравоохранения, а также обеспечить неразрывность и преемственность диагностического, профилактического и лечебного процесса по предложенному алгоритму.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, осуществляющих медицинскую помощь работникам локомотивных бригад, внедрить мероприятия по обучению вопросам самоконтроля артериального давления. В целях интеграции медицинских знаний и повышения приоритета здоровьесбере-гающего поведения у данного контингента на базе поликлиник рекомендуется создавать кабинеты профилактики БСК. Целесообразно увеличить время приема пациентов врачами цеховыми терапевтами с профилактической целью для своевременного и полного выявления факторов риска ГБ и формирования индивидуальных программ по их коррекции.

3. Цеховым терапевтам с целью оптимизации проводимых лечебно-восстановительных и профилактических мероприятий целесообразно осуществлять диспансеризацию данной группы работников на базе кабинетов профилактики БСК при наличии ГБ или факторов риска, способствующих ее

вознйкновсйНй Определять ЙндивидуальНые маршруты пациентов по первичной й вторйчкои профилактике ГБ.

4. Работникам локомотивных бригад, при выявленных функциональных нарушениях системы кровообращения, перед вынесением экспертного решения, рекомендуется проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия в условиях поликлиники. При выявленной ГБ или риске ее развития, рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления вовремя и вне поездки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лавров А.Н., Зорина Т.В. Оценка эффективности деятельности кабинета профилактики сердечно-сосудистых заболеваний поликлиники восстановительного лечения для работников Арзамасского железнодорожного узла // Экономика здравоохранения. 2009. №5-6. С. 49-52.

2. Зорина Т.В., Лавров А.И.Оценка эффективности работы кабинета профилактики артериальной гипертензии при реабилитации пациентов в амбулаторно-полнклинических учреждениях // Общественное здоровье и здравоохранение. 2012. № 1. С. 67-68.

3. Зорина Т.В. Использование мониторирования артериального давления вовремя и une поездки у работников локомотивных бригад для раннего выявления и профилактики гипертонической болезни // Профилактическая медицина. 2013. №4 С. 31-33.

4. Лавров А.Н., Зорина Т.В., Трофимова Г.А., Лавровский С.Н. Система медико-социального обеспечения пациентов с церебральным инсультом в условиях центральной городской больницы // Материалы IX Международного конгресса. Здоровье и образование в XXI веке. Москва, 2008. С. 302.

5. Лавров А.Н., Зорина Т.В., Ананьин С.А. Заболеваемость артериальной гипертонией работников локомотивных бригад и эффективность проведенного амбулаторного лечения И Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения. Нижний Новгород, 2009. С. 252-256.

6. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Влияние производственных факторов на заболеваемость работников железнодорожного транспорта // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации. Астрахань, 2009. С. 118-119.

7. Лавров А.Н., Зорина Т.В., Трофимова Г.А., Лавровский С.Н. Инвалидизация больных трудоспособного возраста после перенесенных нарушений мозгового кровообращения как критерий оценки лечебно-реабилитационных мероприятий госпитального периода в условиях сестринского процесса // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями. Нижний Новгород, 2009. С. 119121.

8. Лавров А.Н., Зорина Т.В. Влияние производственных факторов риска на развитие и течение артериальной гипертонии у работников локомотивных бригад // Материалы13-й Республиканской научно-практической конференции. Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения, посвященной году академика И.П.Павлова в Рязани. Рязань, 2009. С. 166-168.

9. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Оценка показателей сердечно-сосудистой системы у работников локомотивных бригад. // Материалы XI Международного конгресса. Здоровье и образование в XXI веке. Москва, 2010. С. 430-431.

10. Зорина Т.В. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выявления артериальной гипертонии и оценки профессиональных факторов

риска у работников локомотивных бригад // Материалы И-ого Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) и 4-го Российского Конгресса клинической электрокардиологии. Новгород 2010. С. 119. н

11. Зорина Т.В. Заболеваемость работников железнодорожного транспорта под влиянием ряда производственных факторов // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск III: Сборник научных трудов / под общей ред. д.м.н., проф И. А. Камаева. - Нижний Новгород, 2010. С. 126-130.

12. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Использование кабинета профилактики сердечнососудистых осложнений с целью повышения качества диспансерного наблюдения пациентов с артериальной гипертензией // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск III: Сборник научных трудов / под общей ред. д.м.н., проф. И. А. Камаева -Нижний Новгород, 2010. С. 130- 134,

13. Лавров А.Н., Зорина Т.В. Организация работы кабинета профилактики артериальной гипертензии на амбулаторных маршрутах реабилитации пациентов // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н И Пирогова Тамбов, 2010 С. 131-133.

14. Щекотов Е.В., Леонова Е.С., Камаев И.А., Зорина Т.В. Анализ качества жизни машинистов локомотивов на основе анкетирования // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск IV: Сборник научных трудов / под общей ред. д.м.н., проф. И.А. Камаева. - Нижний Новгород, 2011. С. 257-261.

15. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Мониторироваение артериального давления вовремя и вне поездки у работников локомотивных бригад как один из методов для ранней диагностики гипертонической болезни на рабочем месте // Специальный выпуск журнала Кар-диоваскулярная терапия и профилактика (март 2013), Международный кардиологический форум Москва, 2013 С. 75.

16. Зорина Т.В., Лавров А.Н. Влияние производственных факторов на развитие и течение гипертонической болезни у работников локомотивных бригад // Материалы всероссийской научно-практической конференции Неинфекционные заболевания и здоровье населения России Москва, 2013. Специальный выпуск журнала Профилактическая медицина. 2013. №2. С.51-52.

Подписано в печать 07.10.13. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 01/10-12.

Отпечатано в РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11