Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование системы медицинского обеспечения личного состава Федеральной службы исполнения наказаний

ии »3468886

ИЛЬИНЦЕВ Евгений Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЧНОГО СОСТАВА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 & „ ■ • т

Москва - 2009

003468886

ИЛЬИНЦЕВ Евгений Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЧНОГО СОСТАВА ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ФГУ «Центральный Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Бадаев Ф.И.

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Орлова Г.Г. Доктор медицинских наук, профессор Злобин А.Н.

Ведущее учреждение

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.110.01 в Центральном научно-исследовательской институте организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

Актуальность исследования. Произошедшие в стране социально -экономические преобразования негативно сказались на медико-демографических показателях россиян, а особенно - граждан трудоспособного возраста (О.П. Щепин, 2006). Отмечается высокий уровень заболеваемости среди всех возрастных групп населения.

Реальным и эффективным средством улучшения показателей здоровья нации может быть переориентация медицинской науки и практики на профилактику заболеваний и формирование у населения поведения, адекватного здоровому образу жизни (Лисицын Ю.М., 1989; Ляхович A.B., 1998; Сахно A.B., 1992; Щепин О.П. и соавт., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2000, 2001, и др.).

В настоящее время в доступной нам литературе нет научных исследований деяте льности системы медицинского обслуживания личного состава УИС в условиях реформирования здравоохранения. Нет данных, касающихся состояния здоровья данного контингента (состояние заболеваемости, временной утраты трудоспособности), сведений об эффективности лечебной и профилактической работы.

Передача уголовно-исполнительной системы из МВД России в Минюст России привела к тому, что существовавшая в МВД единая служба охраны здоровья сотрудников милиции, органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск не смогла также эффективно обслуживать контингенты ФСИН России по целому ряду причин.

Улучшение медицинского обеспечения сотрудников

правоохранительных органов, включая вопросы профилактики заболеваний, представляется проблемой, требующей безотлагательного решения.

Высокий уровень нервно-эмоциональной напряжённости, неблагоприятные условия службы, контакт с маргинальными элементами общества, повышающие риск развития различных заболеваний у личного состава УИС увеличивают вероятность преждевременного увольнения (по болезни) опытных сотрудников из кадров УИС. Сохранение и укрепление здоровья личного состава в новых условиях организации медицинского обслуживания требуют анализа эффективности лечебно-профилактической деятельности ЛПУЛС.

Цель исследования: научное обоснование комплекса мер, направленных на повышение качества лечебно-диагностической и профилактической помощи личному составу уголовно-исполнительной системы.

Задачи исследования:

1. Оценить развитие системы оказания медицинской помощи сотрудникам ФСИН России на основе существующих нормативно-правовых и методических документов.

2. Проанализировать основные показатели состояния здоровья личного состава УИС (заболеваемость по обращаемости и заболеваемость с временной утратой трудоспособности).

3. Изучить объём и качество профилактической помощи, в частности, проведение диспансеризации среди сотрудников УИС.

4. Дать оценку медицинской грамотности сотрудников УИС и провести социологический опрос медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава УИС с целью определения степени их участия в санитарно-просветительной работе.

5. Разработать методические рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, посвященное анализу организации оказания медицинского обеспечения личного состава УИС и научному обоснованию путей улучшения ее качества.

На основе изучения заболеваемости по обращаемости и временной утраты трудоспособности впервые выявлены тенденции состояния здоровья сотрудников УИС, что позволило определить приоритетные задачи ведомственного здравоохранения.

Впервые изучено мнение пациентов и медицинских работников ЛПУ УИС об организации и эффективности медицинской помощи в указанных учреждениях.

Научно - практическая значимость работы определяется:

- новыми методическими подходами к проведению профилактической работы и, в частности, проведению диспансеризации личного состава в специфических условиях деятельности ЛПУЛС УИС;

- разработанными и научно обоснованными рекомендациями по совершенствованию медицинского обеспечения личного состава УИС;

- предложениями по проведению отраслевой системы скрининга артериального давления у сотрудников старше 30 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья личного состава УИС по данным заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

2. Характеристика и эффективность деятельности службы медицинского обеспечения личного состава УИС в новых условиях.

3. Медицинская грамотность сотрудников УИС, отношение медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава к санитарно-просветительной работе, соблюдению здорового образа жизни (ЗОЖ).

Апробация результатов исследования и публикации. Материалы диссертации обсуждены на V Всероссийском совещании медицинских работников уголовно-исполнительной системы (Москва, апрель 2005 г.), конференции молодых учёных ЦНИИОИЗ (Москва, ноябрь, 2006 г.). Работа обсуждена и одобрена апробационным Советом ЦНИИОИЗ в сентябре 2008 года. При создании проекта концепции развития и повышения эффективности медицинского обеспечения личного состава уголовно-

исполнительной системы до 2020 года, направленного на согласование в Министерство финансов Российской Федерации (от 08.04.2009 №10/22-710) использовались материалы выполненной работы. По материалам исследования также опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК; подготовлены одни методические рекомендации и представлены предложения для создания на основе проведённого исследования учебных фильмов по ведению ЗОЖ и первой доврачебной помощи при угрожающих состояниях.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на стр. машинописного текст и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 100 отечественных и 30 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи работы, показана научная новизна и практическая ее значимость, уровни апробации, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных основным тенденциям реформирования здравоохранения России и состоянию медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы.

Анализ данных литературы показал, что основные направления реформирования здравоохранения направлены на повышение эффективности деятельности медицинских служб на всех этапах оказания медицинской помощи, снижение себестоимости медицинских услуг, увеличение преемственности между стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Обращается внимание на повышение уровня квалификации врачей и других работников системы здравоохранения, увеличение числа врачей, работающих в системе первичной медико-санитарной помощи, и широкое использование профилактики в повседневной деятельности органов и учреждений здравоохранения. Особое внимание уделено оказанию медицинской помощи сельским жителям в связи с тем, что большинство ЛСУИС проживают (несут службу) в отдаленных сельских районах.

Освещены также исторические аспекты и современное состояние медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы.

После передачи уголовно-исполнительной системы из ведения МВД России в компетенцию Минюста России активное развитие получили исследования, посвящённые вопросам медицинского обеспечения подозреваемых, обвиняемых и осужденных (Подымова A.C., 2004; Юсуфов Р.Ш, 2004; и др.). Однако, в доступной нам литературе не отображены ни современное состояние, ни динамика, ни возможные пути развития медицинского обеспечения личного состава уголовно-исполнительной системы.

Во второй главе дано описание базы, программы и методов исследования. Базой проводимого исследования служили учреждения здравоохранения для сотрудников УИС, обслуживающие личный состав компактно расположенных в труднодоступной местности пенитенциарных учреждений (так называемых «кустов») на территории Северо-Западного, Приволжского, Уральского и Сибирского Федеральных округов (всего 8 «кустов» - Управлений по руководству учреждениями с особыми условиями хозяйственной деятельности). Общая численность личного состава УИС, несущего службу на территории исследования, составила 17,2 тыс. человек, или 7% от численности ФСИН России в целом - это генеральная совокупность личного состава УРУОУХД.

Для реализации поставленных задач были использованы такие научные методы как статистический, социологический, монографический, наблюдений и экспертных оценок. Обоснование размера выборки определялось по К.А. Отдельновой (1980). Достоверность значений средних величин вычислялась с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки удовлетворённостью санаторно-курортным лечением личного состава УИС и членов их семей проанализированы все записи в книге отзывов санатория «Аксаково» за 2007 год (105 отзывов).

Выполнение работы осуществлялось в несколько этапов:

I этап - определение цели и задач исследования, анализ источников литературы и нормативно-правовых актов по вопросам организации медицинской помощи (включая её профилактическую составляющую) сотрудникам пенитенциарной системы (2004 г.);

II этап - сбор информации о состоянии здоровья личного состава на основании анализа почтово-годовых форм территориальных органов уголовно-исполнительной системы (2004-2007гг.);

III этап - экспертная оценка качества профилактической помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями для личного состава УИС (далее - ЛПУЛС), анкетирование медицинского персонала и личного состава УИС по вопросам организации периодических медицинских осмотров и диспансеризации, соблюдения здорового образа жизни (20052006 гг.);

IV этап - разработка предложений для внедрение в практику ведомственного здравоохранения, направленных на дальнейшее улучшение качества профилактической помощи личному составу УИС и подготовка методических рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы. Этапы, использованные методы и объем проведенных исследований приведен на схеме 1.

Цель исследования

Совершенствование системы медицинского обеспечения личного состава уголовно-исполнительной системы

Задачи исследования

Оценить развитие

системы оказания

медицинской помощи сотрудникам ФСИН России на основе существующих нормативно-правовых и методических документов

Проанализировать основные показатели состояния здоровья личного состава УИС

(заболеваемость по обращаемости и заболеваемость с временной утратой трудоспособности)

Изучить объём и качество профилактической помощи, (в том числе проведение

диспансеризации среди сотрудников УИС)

Дать оценку медицинской грамотности сотрудников УИС и провести социологический опрос медицинских работников учреждений

здравоохранения для личного состава УИС с целью определения степени их участия в санитарно-просветительной работе.

Разработать

методические

рекомендации пс

совершенствованию

медицинского

обеспечения

сотрудников уголовно-

исполнительной

системы

Объекты исследования

ЛПУ для личного состава ФСИН России (ЛПУЛС)

Медицинский персонал ЛПУЛС

Личный состав УИС

Данные о зарегистрированных Источники случаях заболеваний личного информация состава 7 территориальных

органов ФСИН России за период

2003-2006гг. (формы З-ЗАБ и 9-ВН; на медобслуживании

17,2 тыс. человек), статистические сборники МЗ и СР РФ за

2004-2007 гг.

Данные анкетирования личного состава и медицинских работников (149 анкет сотрудников УИС и 148 анкет медработников), 105 записей в книге отзывов санатория «Аксакове» за 2007 год.

Первичная медицинская Официальные документы

документация ЛПУ ЛС (форма 025/у) у пациентов с гипертонической и язвенной болезнью(110 и 78 амбулаторных карт соответственно)

и источники литературы (10 нормативно-правовых актов и 130 литературных источников)

Методы

исследования Статистический

Социологический

Наблюдений

Экспертных оценок

Схема 1. Методика и организация исследования

В обзоре литературы использовано 130 источников (из них зарубежных - 30). Для изучения заболеваемости личного состава УИС проанализированы формы 3-3АБ и 9-ВН на 17,2 тыс. человек за 2003-2006 годы. При проведении анкетирования изучено 149 опросных анкет для личного состава УИС и 148 анкет - для медицинских работников ЛСУИС. При оценке диспансерного обслуживания личного состава была изучена первичная документация ЛПУ на больных гипертонической болезнью и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки Ф-025/у (110 и 76 соответственно).

Объектом исследования явилась система лечебно-профилактического обеспечения личного состава УИС. При изучении заболеваемости объектом исследования были отчетные формы на каждого из 17,2 тыс. личного состава; при оценке эффективности диспансерного обслуживания - 149 сотрудников УИС - пациентов ЛПУ и 148 медицинских работников этой системы.

В третьей главе рассмотрены мероприятия по реализации положений принятого постановления Правительства Российской Федерации от 30.10.1998 г. № 1254 о переходе ГУИН из МВД России под юрисдикцию Минюста России вместе со всеми органами и учреждениями, исполняющими уголовные наказания, и их персоналом. Медицинское обеспечение сотрудников УИС, членов их семей и пенсионеров остались в компетенции МВД России. Развитие сети ЛПУ для личного состава ГУИН Минюста России не регламентировалось. Одновременно были закрыты фельдшерские и врачебные амбулатории, находившиеся на территории учреждений уголовно-исполнительной системы. Только 8 ЛПУИС, входивших в состав Управлений лесных исправительных учреждений (бывших ГУЛАГов), расположенные в отдаленных районах, были переданы в ведение ГУИН Минюста России.

Финансовые средства, необходимые для медицинского и санаторно-курортного обеспечения личного состава, членов семей и пенсионеров УИС, адресовались, как и прежде, МВД России.

Таким образом, личный состав УИС не имел собственной системы оказания медицинской помощи, а медицинская служба МВД России не могла обеспечить доступность и качество медицинского обслуживания ЛСУИС. При этом врачи, обслуживающие спецконтингент, по законодательству не имели права оказывать медицинскую помощь ЛСУИС. Трудности «переходного» периода становления УИС в составе Минюста России ознаменовались значительным ухудшением медицинского обслуживания личного состава УИС, ограничением доступа к специализированной медицинской помощи.

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. № 911 утвердило право сотрудника получать направление на лечение в ГМУЗ, а Федеральной службе исполнения наказаний отпущены средства для взаиморасчётов с ГМУЗ за оказание медицинской помощи ЛСУИС. Это

позволило значительно сократить ожидание специализированной медицинской помощи сотрудниками учреждений, дислоцированных в сельской местности. Информационный межведомственный обмен об осуществлении сотрудникам УИС лечебно-профилактических мероприятий при этом находится на стадии становления.

Минюст России проводил активную работу по восстановлению амбулаторий для обслуживания сотрудников УИС, но из-за отсутствия финансирования не удалось создать сеть амбулаторно-поликлинических учреждений УИС в соответствии с потребностями личного состава, хотя именно врачебные (фельдшерские) здравпункты, по сути, являются удалённым первым этапом оказания медицинской помощи ЛСУИС. Впервые рассчитана минимальная численность ЛСУИС для открытия данных пунктов (520 человек во главе с врачом-терапевтом и 208 - во главе с фельдшером) при удалённых колониях.

В четвертой главе представлены результаты проведенного среди сотрудников УИС изучения заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности за 2003-2006 гг. Было отмечено, что общая заболеваемость за указанное время возросла с 1076,0%о до 1185,1%о, (показатели исчислялись на 1000 сотрудников), т.е. на 10,14%. Первичная заболеваемость также достоверно увеличилась (с 737,7%о в 2003 г. до 758,8%о в 2006 г., г = 2,88; прирост на 2,2%). В то же время среди жителей России общая заболеваемость выросла с 1240,3%о до 1357,6%о (темп прироста 10,9%). Сравнение данных среди ЛСУИС с российскими показателями весьма условно в связи с их несопоставимостью как по составу населения, так и по возрастным группам, однако при этом можно отметить определенные тенденции (в общем, идентичные).

Рост заболеваемости был отмечен почти во всех классах и выделенных отдельных заболеваниях, кроме болезней эндокринной системы, психических расстройств и нервных болезней. Отмечены также значительные колебания показателей среди личного состава различных Федеральных округов.

Первое место в структуре общей заболеваемости сотрудников УИС занимают болезни органов дыхания (БОД), на долю которых, как видно из рис. 1, приходится почти каждое третье заболевание (350,3%о в 2006 году против 318,6%о; 1=5,99):

Б-ни глаза и пр. 6,8%

Б-ни кожи и п\к 5,1%

Травмы и отравления 11,4%

Б-ни нервной' системы 4,9%

БКМС 9,6%

Прочие 5,1%

Б-ни органов пищеварения

9,3%

Б-ни мочеполовой системы 6,8%

Б-ни органов дыхания 33,1%

Б-ни системы кров-ния 7,7%

Рисунок 1.Структура общей заболеваемости личного состава УИС, 2006

Для сравнения, заболеваемость по обращаемости в классе травм и отравлений, занимающих II ранговое место в структуре общей заболеваемости, составляли 108,9%о в 2003 году и 132,6%о в 2006 году (1=3,23). Заболеваемость по обращаемости болезнями органов пищеварения, занимающих одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости личного состава УИС, за период 2003-2006 не подвергалась статистически значимым изменениям (114,5%о в 2003 году и 108,6%о в 2006 году, 1=1,73).

К 2008 году функционировало или было подготовлено к открытию 44 Центра медицинской и социальной реабилитации - ЛПУ УИС. Следует ожидать дальнейших шагов по восстановлению в рамках ФСИН России эффективной службы медицинского обслуживания личного состава.

В классе болезней органов пищеварения ведущая роль принадлежит гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на долю которых приходится более половины всех заболеваний внутри класса.

В структуре общей заболеваемости болезней системы кровообращения, уровень которой вырос от 54,6 до 90,1 %о (1=12,31), ведущий вклад принадлежит гипертонической болезни. На её долю приходится 66,04% от

всех заболеваний данного класса. У личного состава УИС наблюдается устойчивая тенденция к росту болезней, характеризующихся повышенным кровяного давления (1=9,34). Рост общей заболеваемости гипертонической болезнью на протяжении 2003-2006 гг. отмечен во всех территориальных органах УИС. По данным Минздравсоцразвития России, за период 2003-2005 годов распространённость гипертонической болезни среди взрослого населения страны увеличилась недостоверно (с 57,1%0 до 62,6%о; I < 0,01).

Неблагоприятная ситуация также отмечается с первичной заболеваемостью БСК и гипертонической болезни в частности (рис. 2):

—♦—БСК - УИС -1- БСК - РФ --ГБ - УИС ГБ - РФ

35

30 23,6 25,2 26,3 . ч 30,4

25 V - -— __щ -— -- -♦ 22,1

20 15 17,3 22.1 22,2 ___

10 5 0 5,6 _ 4 9 6,2 6,6 ■ 11.5 8.6

2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 2. Первичная заболеваемость БСК и гипертонической болезнью взрослого населения РФ и личного состава УИС, 2003-2006 гг., на 1000

За период 2003-2006 годов наблюдался значимый рост заболеваемости по обращаемости болезнями мочеполовой системы у личного состава УИС (80,1 %о и 91,9%о соответственно; 1=3,94).

Заболеваемость по обращаемости сальпингитом и оофоритом среди сотрудников-женщин уменьшилась с 121,5 %о в 2003 году до 81,5%о в 2006 году), а эндометриозом - с 17,7%о до 8,5%о соответственно. Общая заболеваемость болезнями предстательной железы, напротив, выросла с 1,4%о до 4,7%0.

Общая и впервые выявленная заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки также превышают федеральные показатели взрослого населения. Несмотря на уменьшение показателя первичной заболеваемости язвенной болезнью (с 5,4%о до 3,6%о), она по-прежнему значимо превышает общероссийский уровень, имеющий

тенденцию к стагнации и составляющий 1,3%о. Другие перечисленные показатели не имели тенденций к снижению.

Более высокие показатели как общей, так и первичной заболеваемости по многим классам и нозологическим формам болезней по сравнению с данными по России свидетельствуют о серьезности положения в отношении состояния здоровья обследованного контингента.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди личного состава УИС показало, что общее число случаев ВУТ (без отпуска по беременности и родам) у личного состава УИС в 2003 году составляло 91,3 на 100 человек, а общефедеральный показатель в 2003 году составлял 72,0 случаев на 100 человек. В 2006 году у личного состава УИС данный показатель возрос до уровня 94,5 случаев на 100 человек, в то время как общероссийский показатель снизился до отметки в 61,4 случая на 100 человек.

В структуре случаев ВУТ ведущая роль принадлежит болезням органов дыхания, уходу за больным, травмам и отравлениям, а также патологии костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем и болезням органов пищеварения (рис. 3):

Следует отметить, что у личного состава УИС как общее число случаев ВУТ, так и по отдельным классам болезней и нозологических форм за период наблюдения было значительно выше, чем аналогичные общероссийские показатели.

Общее число дней ВУТ у личного состава УИС было значительно выше, чем по России в целом, и имело тенденцию к стагнации (в 2003 году

Другие 18,8%

БКМС

12,0%

Рис. 3 Структура случаев ВУТ личного состава УИС, 2006 г., %% к итогу

этот показатель составлял 1359,0 на 100 сотрудников, а в 2006 году - 1344,9). В России 2003 году показатель составлял с 860,9 по заболеваниям и 952,9 дней, а в 2006 году - 724,2 и 807,6 дней. В структуре ВУТ по дням болезни органов дыхания были на первом месте (23,4% от их общего числа); травмы и отравления находились на втором ранговом месте (181,3 дня), на третьем месте - уход за больными (111,2 дня). Неблагоприятные тенденции изменения числа дней ВУТ характерны для большинства классов заболеваний.

Средняя длительность одного случая ВУТ сократилась с 16,1 дня в 2003 году до 13,2 дней в 2006 году, сравнявшись с общероссийским показателем.

Таким образом, изучение общей заболеваемости по обращаемости и первичной заболеваемости (по многим классам и отдельным нозологическим формам), а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности, по сравнению с данными по России, свидетельствуют о негативных тенденциях в динамике состояния здоровья личного состава УИС. При этом надо принять во внимание, что на изначально на службу устраиваются практически здоровые люди.

Это можно связать как с недостатками в медицинском обслуживании сотрудников УИС, так и с особо трудными условиями их работы. Среди них: негативные воздействия метеорологических факторов, удаленность от крупных населенных пунктов, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, социальная необеспеченность, культурная изоляция, часто возникающие стрессовые ситуации и другие вредные факторы.

Безусловно, одной из основных причин является недостаточное внимание персонала медицинских учреждений УИС к проведению всего комплекса профилактических мероприятий.

Это говорит о необходимости осуществления комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности ЛПУ системы ведомственного здравоохранения, особенно в области профилактики.

Очевидно, что без научно обоснованного воздействия на управляемые факторы заболеваемости, подразумевающего увеличение объёма превентивных услуг и повышение уровня медицинской грамотности личного состава УИС, изменение сложившейся ■ неблагоприятной ситуации проблематично.

В пятой главе представлены результаты изучения мнений как пациентов, так и медицинских работников об организации медико-профилактической помощи в ЛПУЛС, определения уровня санитарно-гигиенических знаний, распространённости вредных привычек и сформировавшихся стереотипах поведения в отношении здоровья в 20052006 г.г. Для анализа мнения было проведено анкетирование 149 сотрудников УИС, посетивших поликлиники ЛПУЛС в возрасте 17-56 лет; из них 15,6% находились на диспансерном наблюдении.

Анкетирование пациентов показало, что личный состав удовлетворен работой участковых врачей. Средняя оценка по 5-балльной системе составила 3,85±0,20 баллов. Из лиц, оценившие труд терапевта на

«удовлетворительно», 77,78% сотрудников имели высшее или незаконченное высшее образование, а все сотрудники со средним образованием оценили работу врача на «хорошо» или «отлично». Пациенты удовлетворены работой хирурга в меньшей степени, чем участкового врача, самые высокие субъективные оценки труда заслужили врачи-оторинолярингологи.

На вопрос «Если Ваше заболевание можно лечить вне стационара, согласитесь ли Вы на госпитализацию?» 31,8% предпочли бы лечиться в стационаре, а 39,7% - в поликлинике (табл. 1).

Таблица 1

Отношение к госпитализации личного состава УИС, %%от общего

числа ответов

Варианты ответов % от общего числа ответов в т.ч. ответы пациентов с высшим образованием

Да, так как в больнице я получу более квалифицированную помощь 19,88 16,49

Да, так как в больнице я буду обеспечен нужными лекарствами 11,92 14,43

Нет, так как меня устраивает работа поликлиники 39,73 41,24

Нет (другая причина) 9,93 10,32

Затрудняюсь ответить 18,54 17,52

ИТОГО 100,00 100,0

Проведена оценка выполнения назначений врача при диспансерном наблюдении. Соблюдали и частично соблюдали назначения врача 95,6% и лишь 4.4% игнорировали их.

В ходе анкетирования вынесен вопрос об основных недостатках существующей модели ежегодных периодических осмотров. По мнению 24,2% сотрудников, они являются пустой формальностью, без которой нельзя уйти в отпуск. Примерно такая же доля личного состава (27,5%) считает имеющуюся модель организации диспансерного наблюдения лишённой каких-либо значимых недостатков. Основным минусом периодических медицинских осмотров 13,7% считают излишний объём врачебных посещений или лабораторных исследований. Затруднился ответить на поставленный вопрос каждый третий опрошенный.

Положительно к профилактическим мероприятиям (периодические медицинские осмотры, диспансеризация, санитарно-гигиеническое обучение) отнеслись 47% респондентов, скорее положительно - 16,8%. Нейтральное отношение высказали около 20%, лишь 3,4% опрошенных к отнеслись к профилактике негативно.

Согласны с положением об ответственности человека за состояние своего здоровья 97,3% респондентов, подразумевая при этом ведение ЗОЖ, отказ от вредных привычек и прочее. В то же время изучение отношения личного состава к ведению здорового образа жизни показывает, что их положительное отношение к вопросам профилактики не соответствует сложившейся практике. Так, вели ЗОЖ 12,7%. Негативно относятся к ЗОЖ 4,5%. Имеют вредные привычки, от которых не хотят отказываться, 13,4% сотрудников, ссылаются на тяжелый график службы 23,6% опрошенных и 36,9%, с их слов, не имеют для ведения ЗОЖ свободного времени.

Это свидетельствует о недостатках проведения гигиенического воспитания среди респондентов.

Респонденты дали оценку работе поликлиники. Наибольшее нарекание (по 13,4%) вызывают приём специалистов поликлиники и культура обслуживания больных, 9,4% опрошенных нелестно отозвались о процессе получения необходимой медицинской документации.

Свои пожелания относительно дальнейшего улучшения работы учреждения здравоохранения для личного состава УИС оставили 27,5% респондентов. Большая часть предложений сводится к улучшению ресурсного обеспечения. Считают сложившуюся систему предоставления профилактических услуг недостаточной предъявляемым требованиям и нуждающуюся в улучшении 12,2% респондентов. Под улучшением технологии профилактики подразумевают: совершенствование преемственности между военно-врачебными комиссиями и ЛПУЛС (выявленное при прохождении ВВК заболевание не всегда сразу же лечится); улучшение организации проведения диспансерного наблюдения (уменьшение затрат времени на её прохождение и т.д.); а также создание школ здоровья для пациентов по вопросам предупреждения возникновения неинфекционных заболеваний и сохранения здоровья.

Для изучения мнения работников ведомственного здравоохранения по вопросам организации лечебно-профилактической помощи личному составу УИС выполнено анкетирование руководителей, врачей и среднего медицинского персонала нескольких ЛПУЛС. Среди ответивших на вопросы анкеты организаторы здравоохранения представляли 9,5% от общего числа принявших участие в исследовании (14 человек), практикующие врачи -24,3% (36 человек) и средний медицинского персонал - 66,2% (98 человек).

Средний возраст респондентов - 40,9±1,6 года (самому молодому работнику было 25 лет, самому возрастному - 56). Анкетирование продемонстрировало достоверно более низкий уровень среднедушевого дохода у медицинских работников в сравнении с сотрудниками уголовно исполнительной системы: более чем в 60% семьях медицинского персонала ЛПУЛС, на одного человека приходилось менее 3000 рублей совокупного дохода.

Общая оценка медицинским персоналом работы поликлиники удовлетворительная (4,03±0,12 балла по пятибалльной системе). При этом врачебная оценка оказывается недостоверно ниже, чем оценка среднего

медицинского персонала (3,88 и 4,13 балла соответственно), а мужчины были недостоверно требовательнее женщин (3,82 и 4,07 балла).

Отношение респондентов к существующей модели диспансерного наблюдения в основном положительное (67,4% опрошенных) или скорее положительное (22,7% анкетируемых). Нейтрально относятся к организованному диспансерному наблюдению 6,4% медработников, отрицательно - 2,8% и затруднились ответить на предлагаемый вопрос 0,8%. Считали эффективным проведение диспансерного наблюдения 57,6% ответивших.

В то же время ответы медицинского персонала в отношении недостатков в проведении диспансеризации дают несколько иную картину. Не нашли недостатков в этой работе 6,5% респондентов, затруднились с ответом- 9,7%. Остальные 83,8% ответивших на вопросы указали на те или иные недостатки. Среди них 77,4% отметили несоблюдение советов врача, 6,4% - излишний объем лабораторных исследований, 6,5% - низкую результативность диспансерного наблюдения, а 3,25% - несовершенство организации его проведения.

Оценка медицинскими работниками состояния гигиенического воспитания личного состава УИС показала, что 80,5% респондентов утверждает, что с той или иной периодичностью они занимаются этой работой. Сообщили о регулярности санитарно-просветительной деятельности 78,6% организаторов здравоохранения, 47,2% врачей и 50,0% средних медицинских работников. Редко проводят указанную работу 18,4% от общего количества врачей и медицинских сестёр и не проводят ее вообще 1,1%. Эти результаты вызывают сомнение в искренности ответивших, ведь в итоге -нет ни улучшения общего состояния пациентов, ни выраженной приверженности ЗОЖ.

Анализ самооценки знаний в области укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний у медицинских работников показал, что 91,5% из них полагали имеющиеся у них знания достаточными или в целом достаточными, а 5,0% - недостаточными, 3,5% - не были удовлетворены имеющимся у них запасом знаний по проблемам профилактики.

Таким образом, более 90% медицинских работников, по их мнению, обладали достаточным объемом знаний в области предупреждения неинфекционных заболеваний, однако, к сожалению, на практике их не использовали. Это свидетельствует о том, что персонал ЛПУЛС фактически игнорирует роль санитарно-просветительской работы.

В то же время 51,1% опрошенных считали нужным увеличить объём санитарно-просветительной работы с пациентами. Примерно одинаковые доли респондентов затруднились ответить на предложенный вопрос, ответили отрицательно или полагали целесообразным увеличить медицинскую активность личного состава УИС за счёт привлечения «санитарных инструкторов». Таким образом, эти медицинские работники фактически самоустраняются от пропаганды здорового образа жизни. А ведь

санитарное просвещение - обязательный вид деятельности всех медицинских работников.

На вопрос медицинским работникам «как Вы сами боретесь с вредными привычками» 28,4% ответили, что таковых не имеют, а 5,7% никак с ними не борются.

Респондентам было предложено внести свои предложения для повышения качества диспансеризации. Треть опрошенных высказала различные пожелания относительно улучшения ресурсного обеспечения. Предложили укрепить материально-техническую базу ЛПУЛС 10,6% от общего количества опрошенных; повысить ответственность медиков за конечные результаты диспансеризации - около 5%; менее 1% отметили необходимость повышения эффективности профилактической деятельности и увеличение объёма и качества предоставляемой в ходе диспансеризации медицинской помощи.

Социологический опрос показал низкий уровень санитарно-гигиенических знаний не только личного состава УИС, но и самих медицинских работников, формальность проведения санитарно-просветительных бесед и отсутствие контроля медицинскими работниками за осуществлением личным составом УИС комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, предупреждение возникновения заболеваний.

Санитарное просвещение в органах и учреждениях УИС осуществляется нерегулярно. В медицинских частях исправительных учреждений, а также в лечебно-исправительных учреждениях, больницах различного профиля для заключённых санитарно-просветительная информация «подаётся» с акцентом на нужды лиц, содержащихся в исправительных учреждениях, и не учитывает интересы личного состава УИС.

Высказанные критические замечания и пожелания как со стороны пациентов, так и среди медицинского персонала следует учитывать при дальнейшем совершенствовании деятельности ЛПУЛС.

В шестой главе рассматривается проведение диспансерного обслуживания и его эффективности среди сотрудников УИС.

Диспансеризацию личного состава ФСИН России проводится на основании «Инструкции по совершенствованию диспансеризации прикреплённых контингентов в лечебно-профилактических учреждениях МВД СССР» 1990 г., утвержденной приказом МВД СССР № 24 от 25 января 1989г. В ней определен порядок диспансерного наблюдении пациентов с различной патологией, который подразумевал единую лечебно-диагностическую и профилактическую базу для медицинского обеспечения сотрудников милиции, военнослужащих внутренних войск и личного состава пенитенциарных учреждений. Эта инструкция не является обязательной к выполнению в учреждениях здравоохранения УИС.

Для изучения сложившейся организации диспансерного наблюдения и оценки её эффективности в лечебно-профилактических учреждениях для личного состава Федеральной службы исполнения наказаний мы ограничились рассмотрением проблем диспансеризации указанного контингента при наиболее частых причинах комиссования по болезни сотрудников этой службы (при гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Контингент лиц, подлежащих взятию на диспансерный учёт, выявляют в ходе ежегодного прохождения военно-врачебной комиссии, а также в случаях обращения за медицинской помощью сотрудника при наличии показаний для дальнейшего наблюдения за пациентом.

В соответствии с действующим законодательством, форма наблюдения за диспансерным больным №30 ЛПУЛС не обязательна к заполнению в учреждениях здравоохранения, подведомственных ФСИН России, то есть вся информация о ходе динамического наблюдения содержится только в амбулаторной карте больного. Поэтому для анализа были отобраны 186 амбулаторных карт, из них 110 - больных с гипертонической болезнью и 76 -с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Средний возраст пациентов с гипертонической болезнью составил 40,14±2,76 лет (мужчины 39,22±1,94 лет, женщины - 43,38±2,26 года).

В возрасте 41-50 лет заболевание зарегистрировано у 52,8% у мужчин и 57,1% - у женщин; в возрасте 31-35 лет - у 19,1% мужчин и только у 4,8% -у женщин (рис. 4):

П 31-35лет

□ до ЗОлет

□ 36-40 лет

□ 41-45лет

□ 51 и более!

□ 46-50лет

Рис. 4 Распределение больных гипертонической болезнью по возрасту, %% (наружное кольцо-женшины, внутреннее - мужчины)

У 66,1% диспансерных пациентов с повышенным артериальным давлением выявлена сопутствующая патология, ведущее место в которой занимали болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения и болезни мочеполовой системы. Среди болезней мочеполовой системы наиболее характерными являлись хронические пиелонефриты без проявления почечной недостаточности.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при диспансеризации диагностирована у 79,4% больных, а язвенная болезнь желудка - у 20,6% больных. Все пациенты с язвенной болезнью желудка были в возрасте 30 лет и старше (средний возраст - 37,36±2,44 года), а 29,7% пациентов не достигли тридцатилетнего возраста.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено 77,3% случаев. Все лица с язвенной болезнью желудка имели сопутствующую патологию, а среди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она отмечена в 71,4% случаев. Тендерные особенности сопутствующей патологии у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показали, что чаще сопутствующие заболевания регистрируют у женщин, чем у мужчин (в 92,9% и 30,0% случаев соответственно). Наиболее часто среди сопутствующих болезней встречались другие заболевания желудочно-кишечного тракта (болезни гепато-билиарной зоны), не послужившие причиной взятия сотрудника на диспансерный учет.

При анализе медицинской документации диспансерных пациентов выявлены следующие недостатки:

- более чем в половине случаев пациенты не получали адекватного комплекса лечебно-диагностических мер, требовавшихся для диагностики и лечения сопутствующего заболевания;

- не являлись на повторный приём 25,4% больных (80,5% из них -мужчины, причём больных с гипертонической болезнью I и II ст. было поровну, а пациентов с III ст. - не было вовсе);

- отказ пациента от проведения диагностических исследований;

- неполное обследование больного;

- неадекватное лечение имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Не выполняли (или выполняли не до конца) врачебные рекомендации каждый третий пациент с гипертонической болезнью. Несоблюдение врачебных рекомендаций более характерным было для пациентов-мужчин.

В среднем за год больные, состоящие на диспансерном учёте в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, совершали 1,78±0,20 посещений к терапевту. При этом один сотрудник из пяти игнорировал посещения врача с целью диспансерного наблюдения. Среднее число посещений врача в течение года, связанное с диспансерным наблюдением, у мужчин составило всего только 2,1 посещения, в то время как у женщин - 3,7.

При прохождении диспансеризации 8,6% сотрудников с язвенной болезнью в течение года не были направлены на эзофагогастродуоденоскопию, а 34,3% пациентов отказались от проведения указанной процедуры. Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющие нейроциркуляторную дистонию, за всё время диспансерного наблюдения не направлялись лечащим врачом к неврологу. Консультация невролога выполнена у 40,5% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учёте в связи с гипертонической болезнью II (III) степени.

Регулярно не осуществлялся контроль за течением гипертонической болезни у пациентов диспансерного наблюдения в связи с имеющейся язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (отсутствие динамического наблюдения за эффективностью назначенного лечения, консультаций кардиолога, невролога, окулиста и т.д.).

Указания о проведении лечащим врачом с пациентом санитарно-просветительных бесед о здоровом образе жизни, правилах приёма назначенных врачом лекарственных препаратов встречались лишь в каждом десятом случае. Зафиксированное же документально в амбулаторной карте больного проведение с пациентом санитарно-просветительной работы отмечено всего в одной карте, что составляет менее 1% от общего числа анализируемых случаев диспансерного наблюдения.

При включении в комплексную терапию больным с язвенной болезнью антацидов ни в одной амбулаторной карте не сделана пометка о необходимости соблюдения временного интервала между приёмом препаратов данной фармакологической группы и принятием других лекарственных средств, что ведёт к снижению эффективности консервативной терапии.

Отказ пациентов от выполнения диагностических исследований (таких, как ЭГДС), несоблюдение врачебных назначений при обострении хронических заболеваний, неявку к врачу на повторный приём в рамках диспансеризации можно определённой степени объяснить отсутствием «административного рычага» у медицинских работников ЛПУЛС.

Решить эту проблему можно только за счет повышения ответственности сотрудника за ненадлежащее соблюдение рекомендаций медицинского персонала, что не зависит от самой медицинской службы УИС

В процессе диспансерного наблюдения часть пациентов направлялась на стационарное лечение в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных на территории УРУОУХД (тем самым, исключалась возможность госпитализации при ухудшении здоровья пациента в стационар иной ведомственной принадлежности).

В течение года 40,6% диспансерных пациентов с гипертонической болезнью, получили стационарное лечение в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных на территории УРУОУХД. Средний возраст, направленных на плановую госпитализацию больных, составил 39,85±2,97 года. Поводом для помещения в стационар служила низкая эффективность

терапии в амбулаторных условиях. Среднее время пребывание на койке круглосуточного пребывания пациента с гипертонической болезнью составило 14,63±0,90 дня и колебалось от 7 до 21 дня. Высокий удельный вес больных с отрицательной динамикой состояния здоровья, связанный с поступлением пациента на поздних этапах развития болезни, является индикатором низкой результативности существующей системы диспансеризации.

Каждый третий пациент с язвенной болезнью проходил стационарное лечение в течение года (среднее время пребывания на койке - 15,27±1,26 дня), а каждый четвёртый прибегал к услугам дневного стационара (12,25±1,02 дня соответственно).

Пациенты с более лёгким течением заболевания, имеющие II группу диспансерного наблюдения, проходили лечение на койках круглосуточного пребывания, хотя вполне могли быть пролечены в дневных стационарах. Эта форма лечения только начинает внедряться в ЛПУУИС.

В заключение следует отметить, что при анализе диспансерного обслуживания пациентов в ЛПУЛС УИС были выявлены серьезные организационные недостатки, как со стороны медицинского персонала (нарушались стандарты диагностики и лечения основных и сопутствующих заболеваний; неполное обследование больного; отсутствие контроля за течением сопутствующего заболевания у пациентов диспансерного наблюдения; несвоевременное консультирование врачом-специалистом; низкий уровень проведения санитарного просвещения, ознакомления с ЗОЖ), так и со стороны пациентов (неявка на повторный приём - более 25%, отказ от проведения диагностических исследований, не выполнение врачебных назначений).

Анализ деятельности использования возможностей санаториев и курортов сотрудниками УИС показал их важную роль в оздоровлении личного состава этой системы и имеющиеся резервы улучшения качества санаторно-курортной помощи.

В заключении обобщаются представленные материалы исследования и подчеркивается важная роль превентивных мероприятий в оздоровлении личного состава пенитенциарной системы.

ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся в настоящее время система медицинского обслуживания личного состава уголовно-исполнительной системы (ЛПУ МВД России, ЛПУ ФСИН России и медицинские учреждения муниципальных образований по месту локализации объектов УИС) не обеспечивает необходимый уровень доступности и качества лечебно-профилактической помощи сотрудникам службы.

2. За последние годы отмечена тенденция ухудшения состояния здоровья личного состава УИС по данным общей заболеваемости по обращаемости. Так, наблюдался рост этого показателя в период с 2003 по

2006 год со 1076,0%о до 1185,1%о, (прирост - 10,1%). При этом показатель впервые обратившихся в ЛПУ составил 737,7%о и 758,8%о соответственно (прирост - 2,2%). Эти показатели были выше, чем в среднем по Российской Федерации. Наиболее негативные тенденции динамики этих показателей отмечены по II, IV,VIII-XI, XIV,XV, XVIII классам болезней МКБ X пересмотра. Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности личного состава УИС (без учета отпуска по беременности и родам) были выше, чем в среднем по Российской Федерации и выросли по числу случаев с 91,3 на 100 человек в 2003 г.до 94,5 - в 2006 г. (рост на +3,5%). Показатель ВУТ по числу дней был также выше, чем в РФ, и составил в 2003 г. 1359 дней а в 2006 г. - 1344,9 дня, т.е. остался без особых изменений (снижение на 0,1%). Зафиксировано превышение длительности одного случая ВУТ в сравнении с общероссийским уровнем по III, IV, XIV, XVI,XVIII классам заболеваний, а также по уходу за больным, что может свидетельствовать об улучшении лечебно-диагностического процесса.

3. Экспертиза диспансерного обслуживания пациентов (на примере гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) свидетельствует о его низкой результативности. Практически не осуществляется лечение в адекватном объёме имеющейся сопутствующей патологии. Выявлена также неэффективность проводимой санитарно-просветительской работы по профилактике возникновения основных неинфекционных болезней.

4. Медицинские работники и пациенты, удовлетворительно оценивая деятельность поликлинических учреждений, диспансерного обслуживания и санаторно-курортного обеспечения, находят серьезные недостатки как в лечебно-диагностической, так в профилактической работе и организации гигиенического воспитания. Большинство недостатков в функционировании амбулаторно-поликлинического звена медицинские работники связывают с неадекватным состоянием материально-технической базы и низкой медицинской активностью пациентов. Нарекания у пациентов вызывают низкая культура обслуживания больных (13,4%), трудность получения необходимой медицинской документации (9,4%). Изучение отношения личного состава УИС к превентивным мероприятиям показало, что более 90% медицинских работников положительно отнеслись к проведению диспансеризации и диспансерного наблюдения, однако эффективными эти мероприятия оценили только 57,6%, а 83,8% респондентов нашли существенные недостатки в ее проведении.

5. Санитарное просвещение в медицинских учреждениях, обслуживающих сотрудников УИС осуществляется нерегулярно, часто очень формально. При анкетном опросе 80,5% респондентов отмечают, что проводят её эпизодически из-за нехватки времени. Эффективность такой работы весьма сомнительна, и прежде всего - в понимании пациентами роли профилактики, а также в увеличении числа сотрудников УИС, придерживающихся ЗОЖ. Среди медицинских работников не имели вредных привычек 28, 4% опрошенных, а 5,7% с ними не борются.

6. Предложен унифицированный комплекс профилактических мероприятий для сохранения и укрепления здоровья сотрудников УИС во всех подведомственных лечебно-профилактических учреждениях УИС и методы постоянного контроля за его реализацией.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Медицинской службе УИС следует продолжить свои усилия по совершенствованию медицинской деятельности на первичном уровне и решать вопросы обеспечения специализированной медицинской помощи совместно с МВД и муниципальными органами здравоохранения в местах локализации сотрудников УИС.

2. Для определения приоритетных направлений деятельности медицинских учреждений ведомства и своевременного принятия управленческих решений, направленные на дальнейшее повышение качества медицинской помощи, наладить обмен статистической информацией по здравоохранению между Минздравсоцразвития России и другими ведомствами, имеющими в своём составе медицинскую службу.

3. Создать в труднодоступных и отдалённых исправительных учреждениях (не менее, чем на 520 человек) кабинетов врачей общей практики или врачебных здравпунктов во главе с врачом-терапевтом (или фельдшером при численности от 208 человек).

4. Деятельность медицинских учреждений первичного уровня прежде всего должна концентрироваться на профилактической работе -четкой организации проведения диспансерного обслуживания, широкого охвата личного состава всеми видами санитарного просвещения и ознакомления с принципами ЗОЖ. Целесообразно ввести должности сотрудников, отвечающих за контроль профилактической деятельности ЛПУЛС.

5. Рекомендовать руководителям территориальных органов УИС ежегодно заполнять таблицу №10 «Деятельность отделения (кабинета) профилактики» формы №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», утверждённой постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 №175.

6. Рекомендовать аттестационным комиссиям при присвоении (подтверждении) врачам квалификационной категории медицинским работникам учитывать их подготовленность в вопросах профилактики, проведения диспансеризации и гигиенического воспитания сотрудников УИС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты болезней органов пищеварения у сотрудников уголовно-исполнительной системы. // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного

здоровья РАМН. - 2005. - № 6 - с. 18-20 (соавт. A.C. Кононец, И.А. Сидоренко, A.C. Кузнецова).

2. Особенности общей заболеваемости личного состава уголовно-исполнительной системы. // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2005. -№ 7. - с. 11- 14 (соавт. A.C. Кононец, И.А. Сидоренко, A.C. Кузнецова).

3. Профилактика - основа эффективности пенитенциарного здравоохранения // Ведомости уголовно-исполнительной системы. -2006. - № 3. - с. 2 -5 (соавт. Смирнов A.M., Кузнецова A.C., Соболева Н.П.).

4. Профилактика гипертонической болезни в условиях ведомственного здравоохранения // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2006. -№4.-с. 112-114.

5. Состояние и основные пути развития профилактической помощи личному составу уголовно-исполнительной системы // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России. - Сб. науч. труд. ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава». -М., 2006.-с. 260-263.

6. К вопросу изучения медицинской активности сотрудников УИС. - Профилактика ВИЧ-инфекции и социально-значимых заболеваний. - Сб. материалов международной интернет-конференции. -М. ФСИН России. - НИИ ФСИН России. - Академия ФСИН России. -«СПИД Фонд Восток-Запад», 2006. - с. 83-87.

Подписано в печать Формат 60x84 1/16

Бумага типографская. Уч.-изд.л. Заказ 148 Тираж ЮОэкз. НПЦ «Информационные технологии» Лицензия ПЛД №66 от 29.06.99 г. 390035, г.Рязань, ул.Гоголя,28

Здоровье человека является важнейшей ценностью социального государства, которым является Российская Федерация. Характеристики состояния общественного здоровья и основных тенденций его развития как жителей России в целом, так и отдельных групп населения, являются важнейшим показателем благополучия и необходимым условием процветания любой нации.

Произошедшие в стране социально-экономические преобразования негативно сказались на медико-демографических показателях россиян, а особенно - гражданах трудоспособного возраста (О.П. Щепин, 2006). Высокий уровень распространенности заболеваний и смертности среди всех возрастных групп населения объясняются целым рядом причин. Среди них можно выделить следующие:

- архаичную структуру медицинских учреждений и управление ими; недостаточную координацию деятельности между функционированием амбулаторно-поликлинического звена, работой стационаров и организацией высокотехнологичных видов медицинской помощи;

- подготовку недостаточного числа высококвалифицированных специалистов — медиков и других кадров здравоохранения;

- недостаточное финансирование;

- малоэффективное использование возможностей медицинских организаций различной формы собственности;

- недостаточной эффективностью проводимых профилактических мероприятий (Евдаков В.А. 1995, 1996; Оганов Р.Г. 1999; Оганов Р.Г. и соавт., 2001; Орлова Г.Г. 1986-2006, Соболева Н.П., Стародубов В.И., 2000; Соболева Н.П., 2001, Соболева Н.П., Сковердяк Л.А., 2006; и др.) и т.д.

В настоящее время в рамках реформирования муниципального здравоохранения 2007-2008г.г. есть предложения по улучшению сложившейся ситуации по многим из указанных причин.

С точки зрения многих экспертов, реальным и эффективным средством улучшения показателей здоровья нации может быть переориентация медицинской науки и практики на профилактику заболеваний и формирование у населения поведения, адекватного здоровому образу жизни (Лисицын Ю.М., 1989; Ляхович A.B., 1998; Сахно A.B., 1992; Щепин О.П. и соавт., 2000; Стародубов В.И. и соавт., 2000, 2001, и др.).

В условиях адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений для личного состава уголовно-исполнительной системы (ЛПУЛС) к экономическим реалиям нового времени, представляется необходимым реформирование ведомственной медицины, нацеленное на непрерывное повышение качества лечебно-диагностической и профилактической помощи, оздоровление обслуживаемого контингента.

В настоящее время в доступной нам литературе нет научных исследований деятельности системы медицинского обслуживания личного состава уголовно-исполнительной системы (УИС) в условиях реформирования здравоохранения. Нет данных, касающихся состояния здоровья данного контингента (состояние заболеваемости, временной утраты трудоспособности), сведений об эффективности лечебной и профилактической работы, а также по обоснованию организационных I мероприятий, направленных на повышение эффективности деятельности медицинских организаций, обслуживающих личный состав УИС.

Улучшение медицинского обеспечения сотрудников правоохранительных органов, включая вопросы профилактики заболеваний, представляется проблемой, требующей безотлагательного решения для любого государства.

Пенитенциарное звено правоохранительной службы, сравнительно недавно выделилось в самостоятельный федеральный орган исполнительной власти, выйдя из-под юрисдикции МВД России. В связи с этим произошло изменение системы медицинского обеспечения личного состава УИС. Постановление Правительства России от 31.12.2004 № 911 регламентирует получение медицинской помощи личным составом УИС в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, что предопределило переход системы медицинского обеспечения личного состава на принципиально иной уровень организации этой работы.

Безусловно, необходимо проведение соответствующих мероприятий по улучшению деятельности системы медицинского обслуживания личного состава УИС. Это касается как организационно-финансовых вопросов, так и внесения коррективов в лечебную и, особенно, профилактическую работу медицинских учреждений УИС

Актуальность исследования определяют высокий уровень нервно-эмоциональной напряжённости, неблагоприятные условия службы, контакт с маргинальными элементами общества, повышающие риск развития различных заболеваний у личного состава УИС, в результате чего увеличивается вероятность преждевременного увольнения (по болезни) опытных сотрудников из кадров УИС. Сохранение и укрепление здоровья личного состава в новых условиях организации медицинского обслуживания требуют анализа эффективности лечебно-профилактической деятельности ЛПУЛС.

Целью настоящего исследования является научное обоснование комплекса мер, направленных на повышение качества медико-диагностической и профилактической помощи личному составу УИС.

Для осуществления данной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить развитие системы оказания медицинской помощи сотрудникам ФСИН России на основе существующих организационно-правовых и методических документов.

2. Проанализировать основные показатели состояния здоровья личного состава УИС (заболеваемость по обращаемости и заболеваемость с временной утратой трудоспособности).

3. Изучить объём и качество профилактической помощи и, в частности, проведение диспансеризации среди сотрудников УИС.

4. Дать оценку медицинской грамотности сотрудников УИС на основе социологического опроса медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава УИС с целью определения степени их участия в санитарно-просветительной работе.

5. Разработать методические рекомендации по совершенствованию медицинского обеспечения сотрудников уголовно-исполнительной системы.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование, посвящённое анализу организации оказания медицинской помощи личному составу УИС и научному обоснованию путей улучшения ее качества.

На основе изучения заболеваемости по обращаемости и временной утраты трудоспособности отмечены тенденции состояния здоровья сотрудников УИС, что позволило выявить приоритетные задачи ведомственного здравоохранения.

Впервые изучено мнение пациентов и медицинских работников УИС об организации и эффективности медицинской помощи в учреждениях УИС. Также впервые проведён социологический опрос медицинских работников этой службы, что дало основание рекомендовать пути более эффективного проведения профилактической работы.

Научно — практическая значимость работы определяется:

- новыми методическими подходами к проведению профилактической работы и проведению диспансеризации личного состава в условиях медицинских организаций УИС;

- разработанными и научно обоснованными рекомендациями по совершенствованию медицинского обеспечения личного состава УИС.

- предложениями по внедрению отраслевой системы скрининга артериального давления у личного состава УИС старше 30 лет.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Состояние здоровья личного состава УИС по данным заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

2. Характеристика и эффективность деятельности службы медицинского обеспечения личного состава УИС в новых условиях.

3. Медицинская грамотность сотрудников УИС, отношение медицинских работников учреждений здравоохранения для личного состава к санитарно-просветительной работе, соблюдению ЗОЖ.

Апробация результатов исследования и публикации. Материалы диссертации обсуждены на V Всероссийском совещании медицинских работников уголовно-исполнительной системы (апрель 2005 г.), конференции молодых учёных ЦНИИОИЗ (Москва, ноябрь, 2006 г.). Работа обсуждена и одобрена апробационным Советом ЦНИИОИЗ (сентябрь 2008 года). По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, признанных ВАК.

ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся в настоящее время система медицинского обеспечения личного состава уголовно-исполнительной системы (ЛПУ МВД России, ЛПУ ФСИН России и медицинские учреждения муниципальных образований по месту локализации объектов УИС) не обеспечивает необходимый уровень доступности и качества этой помощи сотрудникам службы. Частично это объясняется отсутствием полноценных механизмов контроля за деятельностью ЛПУ различной ведомственной принадлежности со стороны уголовно-исполнительной системы.

2. За последние годы отмечена тенденция ухудшения состояния здоровья личного состава УИС по данным общей заболеваемости по обращаемости. Так, наблюдался рост этого показателя в период с 2003 по 2006год со 1076,0%о до 1185,1%о (темп прироста - 10,1%). При этом показатель первичной заболеваемости составил 737,7%о и 758,8%о соответственно (темп прироста 2,2%). Эти показатели были выше, чем в среднем по РФ. Наиболее негативные тенденции динамики этих показателей отмечены по II, IV, У1П-Х1, XIV, XV, XVIII классам болезней МКБ X пересмотра.

Результаты анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности личного состава УИС (без учета отпуска по беременности и родам) были выше, чем в среднем по РФ и выросли по числу случаев с 91,3 на 100 человек в 2003 г. до 94,5 - в 2006 г. (рост на 3,5%). Показатель ВУТ по числу дней был также выше, чем в РФ, и составил в 2003 г. 1359 дней, а в 2006 г. - 1344,9 дня, т.е. остался без особых изменений (снижение на 0,1%).

Зафиксировано превышение длительности одного случая ВУТ в сравнении с общероссийским уровнем по III, IV, XIV, XVI,XVIII классам заболеваний, а также по уходу за больным, что может свидетельствовать об улучшении лечебно-диагностического процесса.

3. Экспертиза диспансерного обслуживания пациентов (на примере гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) свидетельствует о его низкой результативности. Практически не осуществляется лечение в адекватном объёме имеющейся сопутствующей патологии. Выявлена также неэффективность проводимой санитарно-просветительской работы по профилактике возникновения основных неинфекционных болезней.

4. Медицинские работники и пациенты, удовлетворительно оценивая деятельность поликлинических учреждений, диспансерного обслуживания и санаторно-курортного обеспечения, находят серьезные недостатки как в лечебно-диагностической, так в профилактической работе и организации гигиенического воспитания. Большинство недостатков в функционировании амбулаторно-поликлинического звена медицинские работники связывают с неадекватным состоянием материально-технической базы и низкой медицинской активностью пациентов. Нарекания у пациентов вызывают низкая культура обслуживания больных (13,4%), трудность получения необходимой медицинской документации (9,4%). Изучение отношения личного состава УИС показало, что более 90% медицинских работников положительно отнеслись к проведению диспансеризации и диспансерного наблюдения, однако эффективными эти мероприятия оценили только 57,6%, а 83,8% респондентов нашли существенные недостатки в ее проведении (несоблюдение советов врача, низкая результативность и т.д.).

5. Санитарное просвещение в медицинских учреждениях, обслуживающих сотрудников УИС, осуществляется нерегулярно, часто очень формально. При анкетном опросе медицинских работников 80,5% респондентов отмечают, что проводят ее, но не постоянно из-за нехватки времени. Эффективность такой работы весьма сомнительна, и прежде всего — в понимании пациентами роли профилактики, а также в увеличении числа сотрудников УИС, придерживающихся ЗОЖ. Среди медицинских работников не имели вредных привычек 28, 4% опрошенных, а 5,7% с ними никак не боролись.

6. Предложен унифицированный комплекс профилактических мероприятий для сохранения и укрепления здоровья сотрудников УИС во всех подведомственных лечебно-профилактических учреждениях УИС и методы постоянного контроля за его реализацией.

161

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно постановления Правительства Российской Федерации от 30.10.1998 г. № 1254, ГУИН МВД России перешло под юрисдикцию Минюста России вместе со всеми органами и учреждениями, исполняющими уголовные наказания, и их персоналом. Медицинское обеспечение сотрудников УИС, членов их семей и пенсионеров осталось в компетенции МВД России. Развитие сети ЛПУ для личного состава ГУИН Минюста России не регламентировалось. Одновременно были закрыты фельдшерские и врачебные амбулатории, находившиеся на территории учреждений уголовно-исполнительной системы.

Финансовые средства, необходимые для медицинского и санаторно-курортного обеспечения личного состава, членов семей и пенсионеров УИС, адресовались, как и прежде, МВД России.

Следует отметить, что информация об объёмах оказанной медицинской помощи сотрудникам УИС (включая сведения о госпитализации, диспансерном наблюдении и его результативности) медицинской службой МВД России не предоставляется.

Только 8 ЛПУЛС, расположенных в труднодоступной местности и входивших в состав Управлений лесных исправительных учреждений, где на УИС возложена градообразующая функция (бывший ГУЛАГ), были переданы в ведение ГУИН Минюста России.

Таким образом, личный состав УИС не имел собственной системы оказания медицинской помощи. При этом медицинская служба МВД России не могла обеспечить необходимое качество медицинского обслуживания сотрудникам УИС. Врачи, обслуживающие спецконтингент, не имели права оказывать медицинскую помощь ЛСУИС из-за различных разделов/подразделов финансирования. Трудности «переходного» периода становления УИС в составе Минюста России ознаменовались значительным ухудшением медицинского обслуживания личного состава УИС, ограничением доступа к специализированной медицинской помощи.

Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. № 911 утвердило право сотрудника получить направление на лечение в ГМУЗ в случае невозможности получения медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях МВД России, а Федеральной службе исполнения наказаний отпущены средства для взаиморасчётов с ГМУЗ за оказание медицинской помощи ЛСУИС. Это позволило значительно сократить ожидание специализированной медицинской помощи сотрудниками учреждений, дислоцированных в сельской местности. Таким образом, несмотря на четкое правовое обеспечение медицинского обслуживания личного состава УИС, в настоящее время такое обслуживание сотрудников УИС не может быть признано удовлетворительным.

Минюст России проводил активную работу по восстановлению амбулаторий для обслуживания сотрудников УИС, однако из-за отсутствия финансирования не удалось создать ведомственную сеть амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с потребностями личного состава УИС.

Так как из системы медицинского обеспечения личного состава УИС в настоящее время удалено первичное звено - врачебная амбулатория (фельдшерский здравпункт) для сотрудников, несущих службу в отдалённой (труднодоступной) местности, требуется научное обоснование их воссоздания. В основе расчёта численности персонала амбулаторий при отдалённых (труднодоступных) учреждениях УИС лежит приказ Минздрава СССР от 26.09.1978 №900. Понятие «труднодоступная местность» в настоящее время нормативно-правовыми актами не установлено, однако данный приказ косвенно указывает на удалённость более 4 км от лечебно-профилактических учреждений любой ведомственной принадлежности (п. 2 примечания к Приложению №4 Приказа).

Принимая во внимание возможность открытия врачебного здравпункта при условии укомплектованности 0,25 ставки врача и используя правило округления должностей, получаем минимальную численность сотрудников удалённой колонии, предполагающий открытие врачебного здравпункта:

N0,25 = 1000/0,5 * 0,13 =260

На 1000 человек по Приказу предусмотрено 0,5 ставки врача)

Учитывая, что зачастую колонии располагаются по соседству друг с другом и взаимосвязаны между собой (в том числе служебным автотранспортом), а также для повышения эффективности расходования бюджетных средств, наиболее целесообразным представляется в условиях современного развития пенитенциарной системы открывать один здравпункт на две колонии. Расчётное количество личного состава для открытия 1 здравпункта на 2 колонии составляет:

N0,5 = N0,25 + N0,25 =520

Принимая во внимание возможность открытия фельдшерского здравпункта при условии укомплектованности 0,25 ставки фельдшера (медицинской сестры) и используя правило округления должностей, получаем минимальный штат сотрудников удалённой колонии, предполагающий открытие указанного здравпункта:

N0,25 = 800 * 0,13 = 104 человека по приказу 1 должность предусмотрена на 700-900 человек) N0,5 = N0,25 + N0,25 =208 человек

К 2008 году функционировало или было подготовлено к открытию 44 Центра медицинской и социальной реабилитации - ЛПУ УИС. Следует ожидать дальнейших шагов по восстановлению в рамках ФСИН эффективной службы медицинского обслуживания личного состава.

Исследование проводилось на базе 8 лечебно-профилактических учреждений для личного состава Федеральной службы исполнения наказаний (ЛПУЛС), обслуживающих личный состав расположенных в 7 субъектах Российской Федерации. Использовались методы: статистический, социологический, монографический, методы наблюдений и экспертных оценок. Работа проводилась в четыре этапа. Были проанализированы данные заболеваемости по обращаемости и временной утраты трудоспособности (формы З-ЗАБ и 9-ВН) на 17,2 тыс. личного состава УИС. Проведен также социологический опрос 149 сотрудников УИС и 148 медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих сотрудников УИС, о деятельности этих учреждений. Опрос о диспансерном обслуживании проведен среди того же контингента.

В 2003-2006 гг. впервые среди сотрудников УИС был проведен анализ заболеваемости по обращаемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (раньше такой анализ не проводился). Отмечено, что общая заболеваемость за указанное время возросла с 1076,0%о до 1185,1%о (показатели исчислялись на 1000 сотрудников), т.е. на 10,1%. Первичная заболеваемость также достоверно увеличилась (с 737,7%о в 2003 г. до 758,8%о в 2006 г., темп прироста 2,2%; 1=2,88). В то же время среди жителей Российской Федерации общая заболеваемость выросла с 1240,3%о до 1357,6%о (темп прироста - 9,14%). Сравнение данных среди сотрудников УИС с российскими показателями весьма условно, в связи с их несопоставимостью, как по составу населения, так и по возрастным группам, однако можно отметить определенные тенденции (в общем одинаковые).

Рост заболеваемости был отмечен почти во всех классах и выделенных отдельных заболеваниях, кроме болезней эндокринной системы, психических расстройств и нервных болезней. Отмечены также значительные колебания показателей среди личного состава различных Федеральных округов.

Первое место в структуре общей заболеваемости сотрудников УИС занимают болезни органов дыхания (БОД), на долю которых приходится почти каждое третье заболевание (350,3%о). Для сравнения, заболеваемость по обращаемости в классе травм и отравлений, занимающих II ранговое место в структуре общей заболеваемости, составляли 108,9%о в 2003 году и 132,6 %о в 2006 году (1=3,23).

Заболеваемость по обращаемости болезнями органов пищеварения, занимающих одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости личного состава УИС, за период 2003-2006 не подвергалась статистически значимым изменениям (114,5%о в 2003 году и 108,6%о в 2006 году, 1=1,73).

В классе болезней органов пищеварения ведущая роль принадлежит гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на долю которых приходится более половины всех заболеваний внутри класса.

В структуре общей заболеваемости болезней системы кровообращения ведущий вклад принадлежит гипертонической болезни. На её долю приходится 66,04% от всех заболеваний данного класса. У личного состава УИС наблюдается устойчивая тенденция к росту болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (1=9,34). Рост общей заболеваемости гипертонической болезнью на протяжении 2003-2006 гг. отмечен во всех территориальных органах УИС. По данным Минздравсоцразвития России, за период 2003-2005 годов распространённость гипертонической болезни среди взрослого населения страны увеличилась недостоверно (с 57,1%о до 62,6%о; I < 0,01).

За период 2003-2006 годов наблюдался значимый рост заболеваемости по обращаемости болезнями мочеполовой системы у личного состава УИС (80,1%о и 91,9%о соответственно, 1=3,94).

Заболеваемость по обращаемости сальпингитом и оофоритом среди сотрудниц УИС - женщин уменьшилась с 121,5 %о в 2003 году до 81,5%о в 2006 году), а эндометриозом - с 17,7%о до 8,5%о соответственно. Общая заболеваемость болезнями предстательной железы, напротив, выросла с 1,4%о до 4,7%о.

Тревожит тенденции динамики общей и впервые заболеваемости артериальной гипертонией, занимающей доминирующие позиции внутри класса «болезни системы кровообращения». Если достоверное увеличение показателя общей заболеваемости (с 34,2%о до 56,5%о) у личного состава

УИС не сопровождалось выходом на общероссийский уровень в 62,6%о, то значимое повышения показателя первичной заболеваемости с 4,9%о до 12,3%» привело к превышению аналогичного показателя взрослого населения в

6,6%о.

Общая и впервые выявленная заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки также превышают федеральные показатели взрослого населения. Несмотря на уменьшение показателя первичной заболеваемости язвенной болезнью (с 5,4%о до 3,6%о), она по-прежнему значимо превышает общероссийский уровень, имеющий тенденцию к стагнации и составляющий 1,3%о. Другие перечисленные показатели не имели тенденций к снижению.

Более высокие показатели как общей, так и первичной заболеваемости по многим классам и нозологическим формам болезней в сравнении с данными по России свидетельствуют о серьезности положения в отношении состояния здоровья обследованного контингента.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности среди личного состава УИС показало, что общее число случаев ВУТ (без отпуска по беременности и родам) у личного состава УИС в 2003 году составляло 91,3 на 100 человек а общефедеральный показатель в 2003 году составлял 72,0 случаев на 100 человек. В 2006 году у личного состава УИС данный показатель возрос до уровня 94,5 случаев на 100 человек, в то время как общероссийский показатель снизился до отметки в 61,4 случая на 100 человек.

В структуре причин случаев ВУТ ведущую роль играли болезни органов дыхания, травмы, уход за больными, травмы и отравления. Следует отметить, что у личного состава УИС как общее число случаев ВУТ, так и по классам болезней и отдельным нозологическим формам за период наблюдения было значительно выше, чем в целом по России.

Общее число дней ВУТ у личного состава УИС имело тенденцию к стагнации (в 2003 году этот показатель составлял 1359,0 на 100 сотрудников, а в 2006 году - 1344,9). В России 2003 году показатель составлял с 860,9 по заболеваниям и 952,9 дней по всем причинам, а в 2006 году — 724,2 и 807,6 дней. В структуре ВУТ по дням болезни органов дыхания были на первом месте (23,4% от их общего числа); травмы и отравления находились на втором ранговом месте (181,3 дня) на третьем месте - уход за больными (111,2 дня) Неблагоприятные тенденции изменения числа дней ВУТ характерны для большинства классов заболеваний.

Средняя длительность одного случая ВУТ сократилась с 16,1 дня в 2003 году до 13,2 дней в 2006 году, сравнявшись с общероссийским показателем.

Изучение общей заболеваемости по обращаемости и первичной заболеваемости (по многим классам и отдельным нозологическим формам), а также заболеваемости с утратой трудоспособности, по сравнению с данными по России, свидетельствуют о негативных тенденциях динамики состояния здоровья личного состава УИС.

При этом надо принять во внимание, что изначально это - практически здоровые люди.

Ухудшения состояния их здоровья можно связать как с недостатками в медицинской обслуживании сотрудников УИС, так и с особо трудными условиями их службы. Среди них: сложные метеорологические условия, удаленность от крупных населенных пунктов, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, социальная необеспеченности, культурная изоляция, часто возникающих стрессовые ситуации и др. вредные факторы.

Безусловно, одной из основных причин является недостаточное внимание персонала медицинских учреждений УИС к проведению всего комплекса профилактических мероприятий.

Это говорит о необходимости осуществления научно обоснованного комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на повышения эффективности деятельности ЛПУЛС, особенно в области профилактики.

Очевидно, что без научно обоснованного воздействия на управляемые факторы заболеваемости, подразумевающего увеличение объёма превентивных услуг и повышение уровня медицинской грамотности личного состава УИС, изменение сложившейся неблагоприятной ситуации проблематично.

Для изучения мнения пациентов об организации медико-профилактической помощи, определения уровня санитарно-гигиенических знаний, распространённости вредных привычек и сформировавшихся стереотипах поведения в отношении здоровья в 2005-2006 г.г. было проведено анкетирование 149 сотрудников УИС в возрасте 17-56 лет, посетивших поликлиники ЛПУЛС. Из них на диспансерном наблюдении находились 15,6% от общего числа опрошенных.

Анкетирование пациентов показало, что личный состав удовлетворен работой участковых врачей. Средняя оценка по 5-балльной системе составила 3,85±0,20 баллов. Из лиц, оценившие труд терапевта на «удовлетворительно», 77,78% сотрудников имели высшее или незаконченное высшее образование, а все сотрудники со средним образованием поставили доктору оценки «хорошо» или «отлично». Пациенты удовлетворены работой хирурга в меньшей степени, чем участкового врача, самые высокие субъективные оценки труда заслужили врачи-оторинолярингологи.

На вопрос «Если Ваше заболевание можно лечить вне стационара, согласитесь ли Вы на госпитализацию?» 31,8% ответили, что предпочли бы лечиться в стационаре, а 39,7% - в поликлинике.

Проведена оценка выполнения назначений врача при диспансерном наблюдении. Соблюдали и частично соблюдали назначения врача 95,6% и лишь 4,4% игнорировали их.

В ходе анкетирования вынесен вопрос об основных недостатках существующей модели ежегодных периодических осмотров. По мнению 24,2% сотрудников, они являются пустой формальностью, без которой нельзя уйти в отпуск. Примерно такая же доля личного состава (27,5%) считает имеющуюся модель организации диспансерного наблюдения лишённой каких-либо значимых недостатков. Основным минусом периодических медицинских осмотров 13,7% считают излишних объём врачебных посещений или лабораторных исследований. Затруднился ответить на поставленный вопрос каждый третий опрошенный.

Положительно к профилактическим мероприятиям (периодические медицинские осмотры, диспансеризация, санитарно-гигиеническое обучение) отнеслись 47% респондентов, скорее положительно - 16,8% Нейтральное отношение высказали около 20%, лишь 3,4% опрошенных к отнеслись к профилактике негативно.

Согласны с положением об ответственности человека за состояние своего здоровья (ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек и т.д.) 97,3% респондентов. В то же время изучение отношения личного состава к ведению ЗОЖ показывает, что их положительное отношение к вопросам профилактики не соответствует сложившейся практике. Так, вели ЗОЖ 12,7% сотрудников. Негативно относятся к ЗОЖ 4,5% опрошенных. Имеют вредные привычки, от которых не хотят отказываться, 13,4% от общего числа респондентов, 23,6% ссылаются на тяжелый график службы и 36,9% полагают, что не имеют для ведения ЗОЖ свободного времени.

Это свидетельствует о недостатках проведения гигиенического воспитания среди респондентов.

Респонденты дали оценку работе поликлиники. Наибольшее нарекание (13,4%) вызывают приём специалистов поликлиники или культура обслуживания больных, 9,4% опрошенных нелестно отозвались о процессе получения необходимой медицинской документации. Гораздо реже встречались жалобы на недостатки в работе участкового терапевта, несовершенство системы записи к специалистам, лекарственного обеспечения лечебного процесса, неудовлетворение качеством амбулаторнополиклинической помощи и др. Около половины опрошенных не имеют замечаний к деятельности поликлиники.

Свои пожелания относительно дальнейшего улучшения работы учреждения здравоохранения для личного состава УИС оставили 27,5% респондентов. Большая часть предложений сводится к улучшению ресурсного обеспечения. Считают сложившуюся систему предоставления профилактических услуг недостаточной предъявляемым требованиям и нуждающуюся в улучшении 12,2% респондентов. Под улучшением технологии профилактики подразумевают: совершенствование преемственности между военно-врачебными комиссиями и ЛПУЛС (выявленное при прохождении ВВК заболевание не всегда сразу же лечится); улучшение организации проведения диспансерного наблюдения (уменьшение затрат времени на её прохождение и т.д.); создание школ здоровья для пациентов по вопросам предупреждения возникновения неинфекционных заболеваний и сохранения здоровья.

Для изучения мнения работников ведомственного здравоохранения по вопросам организации лечебно-профилактической помощи личному составу УИС выполнено анкетирование руководителей, врачей и среднего медицинского персонала нескольких ЛПУЛС. Число ответивших на вопросы анкеты организаторы здравоохранения представляли 9,5% от общего числа принявших участие в исследовании (14 человек), врачи — 24,3% (36 человек) и средний медицинского персонал - 66,2% (98 человек).

Средний возраст респондентов — 40,9±1,6 года (самому молодому работнику было 25 лет, самому возрастному — 56). Анкетирование продемонстрировало достоверно более низкий уровень среднедушевого дохода у медицинских работников в сравнении с сотрудниками уголовно исполнительной системы: более чем в 60% семьях медицинского персонала ЛПУЛС, на одного человека приходилось менее 3000 рублей совокупного дохода.

Общая оценка медицинским персоналом работы поликлиники удовлетворительная (4,03±0,12 балла по пятибалльной системе). При этом врачебная оценка оказывается недостоверно ниже, чем оценка среднего медицинского персонала (3,88 и 4,13 балла соответственно), а мужчины были недостоверно требовательнее женщин (3,82 и 4,07 балла).

Отношение респондентов к существующей модели диспансерного наблюдения в основном положительное (67,4% опрошенных) или скорее положительное (22,7% анкетируемых). Нейтрально относятся к организованному диспансерному наблюдению 6,4% медработников, отрицательно — 2,8% и затруднились ответить на предлагаемый вопрос 0,8%. Считали эффективным проведение диспансерного наблюдения 57,6% ответивших.

В то же время ответы медицинского персонала в отношении недостатков в проведении диспансеризации дают несколько иную картину. Не нашли недостатков в этой работе 6,5% респондентов, затруднились с ответом— 9,7%. Остальные 83,8% ответивших на вопросы указали на те или иные недостатки. Среди них 77,4% отметили несоблюдение советов врача, 6,4% - излишний объем лабораторных исследований, 6,5% - низкую результативность диспансерного наблюдения, а 3,2% — несовершенство организации его проведения.

Оценка медицинскими работниками состояния гигиенического воспитания личного состава УИС показала, что 80,5% респондентов утверждают, что с той или иной периодичностью они занимаются этой работой. Сообщили о регулярности санитарно-просветительной деятельности 78,6% организаторов здравоохранения, 47,2% врачей и 50,0% средних медицинских работников. Редко проводят указанную работу 18,4% от общего количества врачей и медицинских сестёр и не проводят ее вообще 1,1%. Эти результаты вызывают сомнение в искренности ответивших, ведь в итоге — нет ни улучшения общего состояния пациентов, ни выраженной приверженности ЗОЖ.

Анализ самооценки знаний в области укрепления здоровья и профилактики неинфекционных заболеваний у медицинских работников показал, что 91,5% из них полагали их достаточными или целом достаточными, 5,0% - недостаточными, а 3,5% не были удовлетворены имеющимся у них запасом знаний по проблемам профилактики.

Таким образом, более 90% медицинских работников, по их мнению, обладали достаточным объемом знаний в области предупреждения неинфекционных заболеваний, однако, к сожалению, на практике их не использовали. Это свидетельствует о том, что персонал лечебно-профилактических учреждений УИС фактически игнорирует роль санитарно-просветительской работы.

В то же время 51,1% опрошенных считали нужным увеличить объём санитарно-просветительной работы с пациентами. Примерно одинаковые доли респондентов затруднились ответить на предложенный вопрос, ответили отрицательно или полагали целесообразным увеличить медицинскую грамотность личного состава УИС за счёт привлечения «санитарных инструкторов». Данные группы медицинских работников фактически самоустраняются от пропаганды здорового образа жизни. А ведь санитарное просвещение - обязательный вид деятельности всех медицинских работников.

На вопрос медицинским работникам «как Вы сами боретесь с вредными привычками» 28,4% ответили, что таковых не имеют, а 5,7% никак с ними не боролись.

Респондентам было предложено внести свои предложения для повышения качества диспансеризации. Треть опрошенных высказала различные пожелания относительно улучшения ресурсного обеспечения. 10,6% предложили укрепить материально-техническую базу ЛПУЛС; повысить ответственности медиков за конечные результаты диспансеризации; по одному человеку отметили необходимость повышения эффективности профилактической деятельности и увеличение объёма и качества предоставляемой в ходе диспансеризации медицинской помощи.

Проведённое комплексное исследование личного состава УИС и медицинских работников ЛПУЛС отметило не только заинтересованность как большинства пациентов, так и медицинского персонала в укреплении здоровья и профилактике заболеваний, но и ряд проблем, негативно сказывающийся на качестве предоставляемых профилактических услуг. Правда, высказанные пожелания редко совпадали с реальным воплощением их в жизнь.

Социологический опрос показал низкий уровень санитарно-гигиенических знаний не только личного состава УИС, но и самих медицинских работников, формальность проведения санитарно-просветительных бесед и отсутствие контроля медицинскими работниками за осуществлением личным составом УИС комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, предупреждение возникновения заболеваний.

Санитарное просвещение в органах и учреждениях УИС осуществляется нерегулярно. В медицинских частях исправительных учреждений, а также в лечебно-исправительных учреждениях, больницах различного профиля для заключённых санитарно-просветительная информация «подаётся» с акцентом на нужды лиц, содержащихся в исправительных учреждениях, и не учитывает интересы личного состава УИС.

Высказанные критические замечания и пожелания как со стороны пациентов, так и среди медицинского персонала следует учитывать при дальнейшем совершенствовании деятельности ЛПУЛС.

Диспансеризацию личного состава УИС ранее регламентировала «Инструкция по совершенствованию диспансеризации прикреплённых контингентов в лечебно-профилактических учреждениях МВД СССР», утвержденная приказом МВД СССР № 24 от 25 января 1989г. В ней определен порядок диспансерного наблюдении пациентов с различной патологией, подразумевал единую лечебно-диагностическую и профилактическую базу для медицинского обеспечения сотрудников милиции, военнослужащих внутренних войск и личного состава пенитенциарных учреждений. Эта инструкция не является обязательной к выполнению в учреждениях здравоохранения УИС.

Для изучения сложившейся организации диспансерного наблюдения и оценки её эффективности в лечебно-профилактических учреждениях для личного состава ФСИН России мы ограничились рассмотрением проблем диспансеризации указанного контингента при наиболее частых причинах комиссования по болезни сотрудников этой службы, а именно - при гипертонической болезни и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Контингент лиц, подлежащих взятию на диспансерный учёт, выявляют в ходе ежегодного прохождения военно-врачебной комиссии, а также в случаях обращения за медицинской помощью сотрудника при наличии показаний для дальнейшего наблюдения за пациентом.

В соответствии с действующим законодательством форма наблюдения за диспансерным больным №30 ЛПУЛС не обязательна к заполнению в учреждениях здравоохранения, подведомственных ФСИН России. Вся информация о ходе динамического наблюдения содержится только в амбулаторной карте больного. Поэтому для анализа были отобраны 186 амбулаторных карт, из них у больных с гипертонической болезнью 110 и с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 76.

Средний возраст пациентов с гипертонической болезнью составил 40,14±2,76 лет (мужчины 39,22±1,94 лет, женщины - 43,38±2,26 года).

В возрасте 41-50 лет заболевание зарегистрировано у 52,8% у мужчин и 57,1% - у женщин; в возрасте 31-35 лет - у 19,1% мужчин и только у 4,8% -у женщин.

У 66,15% диспансерных пациентов с повышенным артериальным давлением выявлена сопутствующая патология, ведущее место в которой занимали болезнями костно-мышечной системы, органов пищеварения и болезням мочеполовой системы. Среди болезней мочеполовой системы наиболее характерными являлись хронические пиелонефриты без проявления почечной недостаточности.

Что касается топографии ульцерогенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при диспансеризации диагностирована у 79,41% больных, а язвенная болезнь желудка - у 20,59% больных. Все пациенты с язвенной болезнью желудка были в возрасте 30 лет и старше (средний возраст - 37,36±2,44 года), а 29,73% пациентов не достигли тридцатилетнего возраста.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено 77,27% случаев. Все лица с язвенной болезнью желудка имели сопутствующую патологию, а среди пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она отмечена в 71,43% случаев. Тендерные особенности сопутствующей патологии у лиц с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки показали, что чаще сопутствующие заболевания регистрируют у женщин, чем у мужчин (в 92,86% и 30,00% случаев соответственно). Наиболее часто среди сопутствующих болезней встречались другие заболевания желудочно-кишечного тракта (болезни гепато-билиарной зоны), не послужившие причиной взятия сотрудника на диспансерный учет.

При анализе медицинской документации диспансерных пациентов выявлены следующие недостатки: более чем в половине случаев пациенты не получали адекватного комплекса лечебно-диагностических мер, требовавшихся для диагностики и лечения сопутствующего заболевания; не являлись на повторный приём 25,39% больных (80,0% из них — мужчины), причём больных с гипертонической болезнью I и II ст. было поровну, а пациентов с III ст. — не было вовсе. отказ пациента от проведения диагностических исследований; неполное обследование больного; неадекватное лечение имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Не выполнял (или выполнял не до конца) врачебные рекомендации каждый третий пациент с гипертонической болезнью. Несоблюдение врачебных рекомендаций более характерным было для пациентов-мужчин.

В среднем за год больные, состоящие на диспансерном учёте в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, совершали 1,78±0,20 посещений к терапевту. При этом один сотрудник из пяти игнорировал посещения врача с целью диспансерного наблюдения. Среднее число посещений врача в течение года, связанное с диспансерным наблюдением, у мужчин составило всего только 2,1 посещения, в то время как у женщин - 3,7.

При прохождении диспансеризации 8,6% сотрудников с язвенной болезнью в течение года не были направлены на эзофагогастродуоденоскопию, а 34,3% пациентов отказались от проведения указанной процедуры. Пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имевшие нейроциркуляторную дистонию, за всё время диспансерного наблюдения не направлялись лечащим врачом к неврологу. Консультация невролога выполнена у 40,5% от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учёте в связи с гипертонической болезнью II (III) степени.

Регулярно не осуществлялся контроль за течением гипертонической болезни у пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в связи с имеющейся язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (отсутствие динамического наблюдения за эффективностью назначенного лечения, консультаций кардиолога, невролога, окулиста и т.д.).

Указания о проведении лечащим врачом с пациентом санитарно-просветительных бесед о здоровом образе жизни, правилах приёма назначенных врачом лекарственных препаратов встречались лишь в каждом десятом случае. Зафиксированное же документально в амбулаторной карте больного проведение с пациентом санитарно-просветительной работы отмечено лишь однажды, что составляет менее 1% от общего числа анализируемых случаев диспансерного наблюдения.

Подробно рассматриваются вопросы проведения лечения связи с выявленной патологией, указано на ряд недостатков: не применяются современные подходы к лечению больных с гипертензией, не используются наиболее эффективные лекарственные средства.

При включении в комплексную терапию больным с язвенной болезнью антацидов ни в одной амбулаторной карте не сделана пометка о необходимости соблюдения временного интервала между приёмом препаратов данной фармакологической группы и принятием других лекарственных средств, что ведёт к снижению эффективности консервативной терапии.

Отказ пациентов от выполнения диагностических исследований (таких, как ЭГДС), несоблюдение врачебных назначений при обострении хронических заболеваний, неявку к врачу на повторный приём в рамках диспансеризации можно определённой степени объяснить отсутствием «административного рычага» у медицинских работников ЛПУЛС.

Решить эту проблему можно только за счет повышения ответственности сотрудника за ненадлежащее соблюдение рекомендаций медицинского персонала, что не зависит от самой медицинской службы УИС

В процессе диспансерного наблюдения часть пациентов направлялась на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения, расположенные на территории УРУОУХД (тем самым, исключалась возможность госпитализации при ухудшении здоровья пациента в стационар иной ведомственной принадлежности).

В течение года 40,62% диспансерных пациентов с гипертонической болезнью получили стационарное лечение в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных на территории УРУОУХД. Средний возраст направленных на плановую госпитализацию больных, составил 39,85±2,97 года. Поводом для помещения в стационар служила низкая эффективность терапии в амбулаторных условиях. Среднее время пребывание на койке круглосуточного пребывания пациента с гипертонической болезнью составило 14,63±0,90 дня и колебалось от 7 до 21 дня. Высокий удельный вес больных с отрицательной динамикой состояния здоровья, в связи с поступлением в поздние сроки болезни, является индикатором низкой результативности существующей системы диспансеризации.

Каждый третий пациент с язвенной болезнью проходил стационарное лечение в течение года (среднее время пребывания на койке — 15,27±1,26 дня), а каждый четвёртый прибегал к услугам дневного стационара (12,25±1,02 дня соответственно).

Пациенты с более лёгким течением заболевания, имеющие II группу диспансерного наблюдения, обычно помещались на койку круглосуточного пребывания, хотя вполне могли быть пролечены в дневных стационарах. Эта форма только начинает внедряться в ЛПУУИС.

Приводятся также общие для рассматриваемых нозологий недостатки стационарного лечения и возможные пути улучшения этой формы медицинского обслуживания.

В заключение следует отметить, что при анализе диспансерного обслуживания пациентов в ЛПУЛС УИС были выявлены серьезные организационные недостатки, как со стороны медицинского персонала (нарушались стандарты диагностики и лечения выявленных и сопутствующих заболеваний; неполное обследование больного; не осуществлялся контроль за течением сопутствующего заболевания у пациентов диспансерного наблюдения; несвоевременное консультирование узкого специалиста; низкий уровень проведения санитарного просвещения, ознакомления с ЗОЖ), так и со стороны пациентов (неявка на повторный приём - более 25% от общего количества лиц, поставленных на диспансерный учёт, отказ от проведения диагностических исследований, не выполнение врачебных назначений). На эти недостатки следует обратить особое внимание для повышения эффективности проводимой диспансеризации.

Была также проанализировано деятельность по использованию возможностей санаториев и курортов сотрудниками УИС — важном направлении в лечении и оздоровлении личного состава этой системы. Установлено, что 89,5% пациентов, отдохнувших в ведомственном санатории, оценивают его работу как положительную или скорее положительную, а 19% осветили имеющиеся недостатки деятельности в книге жалоб и предложений. Учитывая, что потребность личного состава в санаторно-курортном лечении и оздоровительном отдыхе полностью не удовлетворена, дальнейшее совершенствование работы ведомственных здравниц имеет важное значение.