Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ПРИМЕРЕ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

На правах рукописи

ПАНИНА Елена Сергеевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ПРИМЕРЕ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.05 - Кардиология

005057906

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ^ АПР 2013

Самара - 2013

005057906

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бартош Леонид Федорович

Официальные оппоненты:

Кузнецов Геннадий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской терапии

Рахматуллов Фагим Касымович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет», заведующий кафедрой внутренних болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 9 апреля 2013 г., в 11 час 00 мин, на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушев-ская, 171.

Автореферат разослан « Об » марта 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) при беременности еще более 20 лет назад была охарактеризована Всемирной организацией здравоохранения как одна из наиболее важных проблем медицины (Ариас Ф., 1989).

Отсутствие тенденции к снижению частоты данной патологии, высокий риск осложнений повышенного артериального давления (АД) как во время беременности, так и в отдаленные периоды жизни женщины и ребенка обуславливают необходимость квалифицированного подхода к вопросам диагностики и лечения данной категории пациенток (Кулаков В. И., 1998; Гай-син И. Р., Валеева Р. М., Максимов Н. И., 2009; Rath W., Fischer Th., 2009). Это подтверждают данные В. Е. Радзинского, согласно которым ежегодно смерть 50 тысяч беременных бывает прямо или косвенно связана с медицинскими ошибками (Радзинский В. Е., 2011). При этом предотвратимость смертельных исходов составляет более 80 % при условии рациональной тактики ведения данной категории пациенток (Башмакова Н. В. и др., 2011).

Вполне возможно, что именно неадекватное ведение беременных с гипертензивным синдромом, медикаментозная агрессия и полипрагмазия, являющиеся острейшей проблемой лечения многих заболеваний в настоящее время, объясняют тот факт, что уже на протяжении нескольких лет материнская смертность в нашей стране во много раз превышает таковой показатель стран Европы (Кулаков В. И., Фролова О. Г., Токова 3. 3., 2004), а частота таких осложнений, как внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) и преждевременные роды при артериальной гипертензии у беременных, в последние годы в несколько раз выше, чем 40 лет назад (Шалина Р. И., 2007).

Все вышесказанное диктует необходимость выявления причин, влияющих на снижение эффективности лечебно-диагностических мероприятий у беременных с АГ в современных условиях, и делает тему исследования актуальной.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и медикаментозной терапии артериальной гипертензии в период гестации на основании оценки факторов, влияющих на результативность лечебно-диагностических мероприятий у беременных с повышенным уровнем артериального давления, на примере лечебных учреждений Пензенской области за период с 2005 по 2010 г.

Задачи исследования

1. Оценить динамику использования диагностических критериев по уровню артериального давления и методов исследования, применяемых для выявления артериальной гипертензии у беременных.

2. Провести мониторинг лечебной тактики и структуры медикаментозной терапии артериальной гипертензии у беременных.

3. Провести анализ клинических исходов беременности в зависимости от вида медикаментозной терапии гипертензивного синдрома.

4. Определить адекватность способов, применяемых для контроля эффективности антигипертензивной терапии у беременных.

5. Сопоставить тенденции статистических показателей, отражающих качество диагностической и терапевтической помощи беременным в Пензенской области, с динамикой лечебно-диагностической тактики ведения беременных с артериальной гипертензией за период с 2005 по 2010 г.

Научная новизна результатов исследования

Выявлены факторы, влияющие на снижение результативности диагностической и лечебной помощи беременным с повышенным уровнем артериального давления, а именно: гипердиагностика артериальной гипер-тензии в период гестации, недостаточный объем использования инструментальных методов, входящих в стандарт обследования беременных с данной патологией, раннее необоснованное начало медикаментозной терапии гипертензивного синдрома, частое применение у беременных в качестве гипотензивной терапии нерекомендованных регламентирующими документами лекарственных средств и препаратов, не являющихся собственно антигипертензивными.

Установлено, что по сравнению с монотерапией метилдопой (допеги-том) сочетание метилдопы (допегита) с двумя и более антигипертензивными препаратами у беременных с умеренной степенью хронической и гестацион-ной артериальной гипертензии ассоциируется с повышенной частотой нарушения родовой деятельности, внутриутробной задержкой развития плода, нарушением церебрального статуса новорожденного, а также рождением детей с меньшим весоростовым показателем.

Практическая значимость работы

В ходе исследования выявлено негативное влияние на течение родов и перинатальные исходы сочетания метилдопы (допегита) с двумя и более антигипертензивными препаратами по сравнению с монотерапией метилдопой (допегитом) у беременных с умеренной степенью хронической и гестацион-ной артериальной гипертензии. Установлены преимущества метода суточного мониторирования артериального давления для контроля эффективности антигипертензивной терапии в период гестации по сравнению с офисным способом оценки уровня артериального давления.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За исследуемый период (2005-2010 гг.) не произошло положительной динамики в применении критериев диагностики и начала антигипертензивной терапии у беременных, а также методов инструментальной диагностики, входящих в стандарт обследования данной категории пациенток. Отмечаются положительные тенденции в отношении структуры назначений антигипертензивных препаратов беременным.

2. Использование в качестве медикаментозного лечения у беременных с умеренной степенью хронической и гестационной артериальной гипер-тензии монотерапии метилдопой (допегитом) является более безопасным как для женщины, так и для плода/новорожденного по сравнению с применением сочетания метилдопы (допегита) с двумя и более лекарственными средствами, назначенными с целью снижения артериального давления.

3. Контроль антигипертензивной терапии с помощью метода суточного мониторирования артериального давления у беременных является более эффективным по сравнению с офисным способом определения уровня артериального давления и позволяет снизить развитие таких осложнений, как фето-плацентарная недостаточность и внутриутробная задержка развития плода.

Внедрение результатов исследования Результаты полученных исследований внедрены в практику ГБУЗ «Пензенский городской родильный дом», отделения кардиологии и женской консультации при ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4», а также включены в учебный процесс кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры педиатрии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации представлены на X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), П конгрессе врачей первичного звена здравоохранения юга России, VII конференции врачей общей практики (семейных врачей) юга России «Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию» (Ростов-на-Дону, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012), XI международном конгрессе «Современные аспекты профилактики, лечения и реабилитации» (Ганновер, 2012), XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России (Пенза, 2012). Основные результаты доложены на XIV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), I Общероссийской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике» (Пенза, 2011), на ХХШ Международной на-учно-пракгаческой конференции «Современные тенденции развития научной мысли» (заочно-интерактивная форма) (Лондон (Великобритания), 2012).

Апробация диссертации состоялась 30 ноября 2012 г. в ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них - 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, включает 16 рисунков и 24 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 202 источников, в том числе - 89 отечественных и 113 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для оценки динамики критериев диагностики и начала медикаментозной терапии у беременных с повышенным уровнем АД, а также с целью мониторинга структуры антигипертензивных препаратов, используемых во время гестации, в 2005 и 2010 гг. проведено анкетирование врачей (кардиологов, терапевтов, акушеров-гинекологов), принимающих участие в ведении данной категории пациенток. Анкеты, предложенные врачам, включали вопросы, касающиеся особенностей лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ. Всего был проанкетирован 531 врач. В анкетировании 2005 г. приняли участие 77 кардиологов, 142 терапевта и 64 акушера-гинеколога. В 2010 г. проведено анкетирование среди тех же врачей: 72 кардиологов, 118 терапевтов, 58 акушеров-гинекологов.

Для сравнительной оценки ответов врачей с использованием методов инструментальной диагностики и назначением гипотензивных препаратов беременным с АГ в реальной клинической практике, а также с целью изучения эффективности и безопасности медикаментозной терапии у данной категории пациенток был проведен анализ медицинской документации беременных и новорожденных (индивидуальная и обменная карты беременной, история родов, история новорожденного) с последующим заполнением экспертных карт. Всего было обработано 335 экспертных карт: в 2005 г. получено 169 экспертных карт, в 2010 г. - 166. С целью оценки динамики структуры антигипертензивной терапии из всех экспертных карт были отобраны 159 в 2005 г. и 162 экспертные карты в 2010 г., в которых содержались данные о медикаментозном лечении беременных с повышенным уровнем АД. Для анализа динамики использования инструментальных методов исследования отобраны 166 экспертных карт в 2005 г. и 122 в 2010 г., включающие данные обследования беременных с гипертензивным синдромом.

Анкеты и экспертные карты были разработаны рабочей группой Всероссийского научного общества кардиологов «Сердечно-сосудистые забо-

левания у беременных» в рамках Российского эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России "Диалог"» и дополнены сотрудниками кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Для определения адекватности оценки эффективности проводимой ан-тигипертензивной терапии и изучения клинических исходов беременности в зависимости от вида медикаментозной терапии АГ у беременных критериями отбора экспертных карт, заполненных на основании архивных данных медицинской документации беременных с повышенным уровнем АД послужили: 1) возраст пациенток старше 18 лет; 2) беременные с умеренной степенью хронической и гестационной АГ; 3) беременные, получающие терапию ги-пертензивного синдрома; 4) второй и третий триместры гестации. Из анализа исключались экспертные карты, содержащие следующие данные: 1) возраст пациенток менее 18 лет; 2) симптоматические формы АГ; 3) гипертензия «белого халата»; 4) первый триместр гестации; 5) многоплодная беременность; 6) тяжелая соматическая патология; 7) ожирение 3 степени.

Для оценки клинических исходов гестации на фоне антигипертензивной терапии беременные были разделены на две группы в зависимости от характера получаемой терапии (монотерапия метилдопой (допегитом)/сочетание метил-допы (допегита) с двумя и более лекарственными препаратами (ЛП), назначенными с целью снижения АД). Первую группу лечения метилдопой (допе-гитом) составили 40 беременных 18-40 лет (средний возраст, 28,9 ± 5,9 года). Первородящих было 25 (62,5 %), повторнородящих - 15 женщин (37,5 %). Срок беременности при включении в исследование от 25 до 39 недель (в среднем 35,6 ± 4,0 недели). У 27 (67,5 %) женщин была диагностирована хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), у 13 (32,5 %) - гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Вторую группу комбинированной антигипертензивной терапии составили 47 беременных 19-43 лет (средний возраст, 28,7 ± 6,4 года). Первородящих было 30 (63,8 %), повторнородящих -17 женщин (36,2 %). Срок беременности при включении в исследование от 23 до 39 недель (в среднем 36,0 ± 3,6 недели). ХАГ диагностирована у 28 (59,6 %) женщин, ГАГ - у 19 (40,4 %) беременных. Важно подчеркнуть, что пациентки второй группы получали одновременно от 3 до 6 ЛП, назначенных с целью снижения АД. Данные комбинации представлены метилдопой в сочетаниях с препаратами из групп бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК), вазодилататорами миотропного действия (но-шпа, дибазол, папаверин, сульфат магния) и клонидином. Распределение пациенток по группам происходило в зависимости от назначаемого лечения врачами лечебно-профилактических учреждений в реальной клинической практике. Всем беременным до лечения и через неделю после начала антигипертензивной терапии проводилось суточное мониторирование

АД (СМАД). Уровень АД до начала антигипертензивной терапии составил в первой группе: систолическое АД (САД) 144,9 ± 3,2 мм рт. ст., диастоличе-ское АД (ДАД) 87,2 ± 6,8 мм рт. ст., во второй - САД 145,3 ± 3,9 мм рт. ст., ДАД 88,7 ± 7,4 мм рт. ст.

Кроме того, две группы беременных, сопоставимые по антигипертензивной терапии, были сформированы с учетом способа контроля уровня АД (офисный метод/СМАД) для определения адекватности оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии в период гестации. В обеих группах беременные получали в качестве антигипертензивной терапии метилдопу (допегит) в дозе 1500 или 2000 мг. В первую группу с оценкой эффективности антигипертензивной терапии офисным способом измерения АД вошли 37 беременных 18-41 года (средний возраст, 28,5 ± 5,6 года). Первородящих было 22 (59,5 %), повторнородящих - 15 (40,5 %) женщин. Срок беременности при включении в исследование от 20 до 39 недель (в среднем 31,5 ± 5,1 недели). Контроль уровня АД на фоне антигипертензивной терапии у беременных данной группы осуществлялся ежедневно два раза в сутки офисным способом измерения АД. Во вторую группу, где эффективность лечения оценивали с помощью СМАД, вошли 43 беременных 20-43 лет (средний возраст 29 ± 6,1 года). Первородящих было 26 (60,5 %), повторнородящих - 17 женщин (39,5 %). Срок беременности при включении в исследование от 24 до 39 недель (34,7 ± 4,0 недели). Контроль эффективности антигипертензивной терапии в данной группе проводился дополнительно с помощью метода СМАД в среднем через одну неделю после начала лечения. При необходимости осуществлялась коррекция дозы метилдопы (допегита) с последующим повторным выполнением СМАД.

Всем беременным диагноз артериальной гиертензии устанавливался по результатам офисного способа измерения АД, критерием для постановки диагноза АГ в период гестации считался уровень АД > 140/90 мм рт. ст. Беременные, включенные в исследование, имели умеренную степень артериальной гипертензии, согласно классификации, представленной в рекомендациях по диагностике и лечению беременных с артериальной гипертонией (2011 г.). Исследуемые группы беременных не имели статистически значимых различий по возрасту, паритету родов, сроку беременности, процентному соотношению клинических форм, степени и стадии АГ, а также экстраге-нитальной патологии. Вопрос о проведении беременной СМАД до и после лечения решался совместно кардиологом и акушером-гинекологом. У женщин, которым выполнялось СМАД, было подписано информированное согласие на проведение данного исследования. Для проведения СМАД использовался аппарат для суточного мониторирования артериального давления и частоты пульса МнСДП-2 ВРЬаЬ («Петр Телегин, Н. Новгород»), который прошел аттестацию в соответствии с Международным протоколом ЕБН 2001 и рекомендован к применению у беременных.

Для оценки тенденции статистических показателей, отражающих качество лечебно-диагностической помощи беременным в Пензенской об-

ласти, использовались базы данных Федеральной службы государственной статистики, территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пензенской области и ГБУЗ «Пензенский областной медицинский информационно-аналитический центр».

Статистическую обработку полученных результатов проводили в системе статистического анализа STATISTICA (пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoftlnc., США, версия 6.0). Описательная статистика включала следующие показатели: средняя ± стандартное отклонение (М ± а) при нормальном распределении, медиана (Ме) и интерквартильный размах в виде 25 % и 75 % процентилей при асимметричном характере распределения. Статистическую значимость различий оценивали с помощью парного критерия t Стыодента или непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнение независимых групп при асимметричном распределении выполнялось с помощью теста Уитни-Манна. Сравнение независимых групп по качественному признаку проводилось с помощью критерия х2 по Пирсону, х2 с поправкой Йетса и двустороннего критерия Фишера. Для сравнения групп рассчитывался уровень статистической значимости (р), статистически значимыми считали различия при значениях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных результатов продемонстрировал, что диагностическая тактика ведения беременных с АГ в Пензенской области в 2010 г. в сравнении с 2005 г. практически не изменилась. Анкетирование показало, что большинство врачей испытывало затруднения при постановке диагноза АГ в период гестации, предлагая как в 2005 г. (32,9 %), так и в 2010 г. (31 %) одновременно несколько вариантов ответов при выборе критерия диагностики АГ в период гестации (рис. 1). Общепринятый критерий - повышение АД > 140/90 мм рт. ст. - занимал второе место по частоте использования после уровня АД > 120/80 мм рт. ст., что свидетельствует о гипердиагностике АГ у беременных среди врачей Пензенской области.

АД >120/80 мм рт.ст. АД >140/90 мм рт.ст. Í САД на 30 н Г ДАД на 15 мм |)Т сг.

t САД на 30 мм рт.ст. I ДАД на 15 мм рт.ст. Затрудняюсь ответить Несколько вярнаптов ответов

----------------23,Mi

ММВШвНР 2вД»Ь

. I 21,2%

—I 9,5%

2005г. н 2010г.

—--1 32,9% «SI 31.0%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0»» 30.0% 35.0%

Рис. 1. Динамика ответов врачей по критериям диагностики артериальной гипертензии в период гестации (р > 0,05)

При оценке динамики использования инструментальных методов исследования, применяемых у беременных с АГ, по данным анкетирования было выявлено, что без существенной динамики за пять лет врачи чаще рекомендуют исследовать функцию сердца и почек беременной, редко оценивая маточно-плацентарный кровоток (МПК). Несмотря на увеличение в 2010 г. числа врачей, рекомендующих СМАД (12,3 против 7,5 %, р = 0,0011), данный метод в целом используется достаточно редко. По данным медицинской документации (рис. 2), как в 2005 г., так и в 2010 г. инструментальные методы, входящие в стандарт обследования беременных с АГ, выполнялись не в 100 % случаев. В 2010 г. наметилась отрицательная динамика в отношении проведения электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Вместе с тем увеличился процент использования СМАД и ультразвукового исследования (УЗИ) почек. Несмотря на то что оценка МПК не входит в стандарт обследования беременных с АГ, по данным литературы рекомендуется уделять особое внимание этому методу исследования для определения возможных осложнений со стороны плода. По результатам исследования, частота использования данного метода существенно увеличилась в 2010 г.

88.5%

ЭКГ СМАД ЭхоКГ Доплер УЗН почек

МПК

Рис. 2. Динамика частоты использования инструментальных методов исследования у беременных с артериальной гипертензией в реальной клинической практике (р < 0,01)

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой настороженности врачей в отношении начала антигипертензивной терапии. Как в 2005 г., так и в 2010 г. лишь при ГАГ большая доля врачей считала критерием начала медикаментозного лечения беременных уровень АД > 140/90 мм рт. ст., что соответствует рекомендациям по ведению этой категории пациенток. Данный критерий также использовали чаще врачи в случае выявления ХАГ у пациентки (рис. 3). Однако при преэклампсии (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической артериальной гипертензии клиницисты как в 2005 г., так и в 2010 г. рекомендовали назначение антигипертензивных препаратов при более низких цифрах АД, чем уровень, указанный в рекомендациях (рис. 4).

Геста цноншш а ртернальна я пшсртешмя

Хроническая артериальная гппертетия

АД >120/80 ммрт.сг.

АД >140/90 мм рт.ст.

Несколько вариантов ответов

1*12,3«»

27,3% [>27,0%

..I. . » .а.^1

[136,1%

АД >120/80 мм рт.ст.

АД >140/9» ммрт.сг.

Несколько вариантов ответов

(30,«44

,133.9й» 29,4%

0.0% 20.0% 40.0%

В-2005 г. и-2010 г.

Рис. 3. Динамика ответов врачей по критериям начала медикаментозной терапии при гестационной и хронической формах артериальной гипертензии (р > 0,05)

Прежлампсня

Л

АД >120/80 мм рт.ст.

АД >140/90 мм рт.ст.

Несколько вариантов ответ ов

Преэкламисня на фоне хронической артериальной гннсртениш

1....... ............

— —II25,«%

£Ейш52Яз7,1<!;>

|31,0%

АД >120/80 мм рт.ст.

АД >140/90 мм рт.ст.

Несколько вариантов ответов

0,0% 20,0% 40,0%

0,0% 20,0% 40,0%

И- 2005 г. и-2010 г.

Рис. 4. Динамика ответов врачей по критериям начала медикаментозной терапии при преэклампсии и преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии (р > 0,05)

При оценке структуры антигипертензивной терапии у беременных по данным анкетирования "как в 2005 г. (45 %), так и в 2010 г. (46 %) почти половина врачей для лечения АГ у беременных указывала средства, которые не являются собственно антигипертензивными (рис. 5). Тревожно, что в 2010 г. клиницисты продолжали считать возможным назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Однако, несмотря на то, что в реальной практике при лечении беременных с АГ врачи используют весь спектр антигипертензивных препаратов, как рекомендуемых, так и не рекомендуемых регламентирующими документами, а также препараты, не относящиеся к гипотензивным средствам, в 2010 г. наметились положительные тенденции в ведении данной категории пациенток: увеличилась доля врачей, использующих для лечения АГ метилдопу (14,9 против 10,1 %,р = 0,0001), современные БМКК и БАБ.

Метилдопа» БМКК* БАБ" Диуретики нАПФ ААБ* ЛС' других групп

-110.14!,

«I 14,!>"о »< 12.3% ашша! 15,1%

«¡ИГ 16АЧ

аз

•» 2005г. ■ 2010г.

¡1_

«I 45,0% «ЕЯ1 46.0%

0.09 о

10,0« о

20.0%

30.0%

50.0%

Рис. 5. Динамика спектра антигипертензивных лекарственных средств, рекомендуемых беременным с артериальной гипертензией < 0,05)

По данным медицинской документации, в 2010 г, врачи статистически значимо чаще стали назначать метилдопу (38,6 против 20,1 %, р < 0,0001) и БАБ (5,9 против 2,7 %, р = 0,0164), относящиеся к препаратам первой и второй линий лечения АГ у беременных (рис. 6). Среди БМКК врачи в 2010 г. стали отдавать предпочтение рекомендованному регламентирующими документами нифедипину (7,8 против 2,5 %, р = 0,0003), частота использования которого увеличилась по сравнению с 2005 г. В 2010 г. в реальной клинической практике значительно уменьшился процент применения препаратов других групп (45,9 против 68,8 %,р< 0,0001), а назначение строго противопоказанных в период гестации иАПФ в 2010 г. не встретилось ни в одном из анализируемых медицинских документов. Таким образом, в реальной клинической практике отмечается положительная динамика применения антигипертензивных ЛП для лечения беременных - доля применения рекомендованных регламентирующими документами антигипертензивных препаратов в период гестации в 2010 г. возросла на 21,9 % по сравнению с 2005 г. Вместе с тем около половины клиницистов продолжают назначать ЛП, не относящиеся к антигипертензивным лекарственным средствам (ЛС).

Мегшздопа* БМКК Нпфедшшн' Всрапампл* БАБ* Бнсопролол* Диуретики иАПФ ЛП других групп* Клофелнн* Днйтол* Паплвернн* Сульфат магнии*

■ 20,1%

'10,0»ь5'1<?» • 2,7»» „

кйй>4.<>%

1 0,0«!,.

»• 1,4»« '

1,9% ' 13,1 %

—-----8 ' 19.3%

. 21,6«» 53.04»

2005г. 0 2010г.

■ 68.8%

10.0° о 20,0° о

40.0? о 50.0?»

Рис. 6. Динамика спектра антигипертензивных лекарственных средств, используемых у беременных в клинической практике (*-р < 0,05)

Изучение приверженности врачей по дозам метилдопы, являющейся препаратом выбора у беременных с АГ, показало, что большинство клиницистов в 2005 г. (41,2 %) назначало данное ЛС лишь в средних терапевтических дозах (750 мг/сут). В 2010 г. увеличилась доля врачей, использующая метил-допу в дозах 1000 мг/сут (33,6 против 15,5 %, р = 0,0018) и 2000 мг/сут (30 против 8,2 %, р = 0,0001), а число клиницистов, применяющих данное ЛС в дозах 500 и 750 мг/сут, уменьшилось статистически значимо. В 2010 г. ни в одном из анализируемых медицинских документов не встретилось назначение метилдопы в дозе 250 мг/сут.

Оценка динамики количества лекарственных препаратов, назначаемых одновременно беременным с целью снижения АД, показала, что, несмотря на более частое использование в 2010 г. по сравнению с 2005 г. монотерапии (27,8 против 12,6 %, р = 0,0007), процент применения одновременно нескольких ЛС остался очень высоким (72,2 %).

Большинство врачей как в 2005 г., так и в 2010 г. использовало комбинацию из двух-трех препаратов (рис. 7). В 2010 г. одновременное назначение семи ЛС с целью снижения АД у беременных не встречалось, тогда как в 2005 г. составило 1,9 %.

2 3 4* 5 6* 7

Рис. 7. Динамика количества лекарственных препаратов,

назначаемых одновременно беременным с целью снижения артериального давления (* -р < 0,01)

При этом комбинации антигипертензивных ЛП составили лишь 5,0 % в 2005 г. и 5,1 % в 2010 г., в остальных случаях (95 и 94,9 % соответственно) врачи использовали комбинации препаратов, не являющихся собственно антигипертензивными, либо их сочетание с гипотензивными ЛС.

При изучении динамики лечебно-диагностической тактики ведения беременных с АГ в зависимости от специальности врача были выявлены отсутствие преемственности в ведении данной категории пациенток и отсутствие единства мнений в отношении критериев диагностики и начала медикаментозного лечения беременных с повышенным уровнем АД, использования инструментальных методов исследования и медикаментозной терапии гипертензивного синдрома в период гестации.

С целью оценки эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов, наиболее часто применяемых у беременных с повышенным уровнем АД, нами был проведен сравнительный анализ клинических исходов беременности на фоне монотерапии метилдопой (допегитом) и при ле-

чении метилдопой (допегитом) в сочетании с двумя и более ЛП, назначенными с целью снижения АД. Результаты СМАД продемонстрировали, что в обеих группах беременных на фоне проводимого лечения были достигнуты нормальные значения АД (среднесуточное АД < 130/80 мм рт. ст.). На фоне монотерапии метилдопой (допегитом) САД снизилось на 12,1 % (127,4 ± 2,5 мм рт. ст.), ДАД - на 10,4 % (78,1 ± 1,8 мм рт. ст.) (р < 0,05). При лечении АГ у беременных одновременно 3-6 ЛП отмечалось более выраженное снижение среднесуточных показателей АД - САД уменьшилось на 15,3 % (123,1 ± 2,2 мм рт. ст.), ДАД - на 14,1 % (76,2 ± 2,1 мм рт. ст.) {р < 0,05) по сравнению с исходными цифрами АД. Однако прием беременными одновременно нескольких препаратов ассоциировался с большим числом осложнений, среди которых чаще встречались нарушения родовой деятельности (38,3 против 15 %,р = 0,0291), со стороны плода/новорожденного -ВЗРП (42,6 против 12,5 %,р = 0,0044) и нарушения церебрального статуса новорожденного (78,7 против 22,5 %,р< 0,0001) (табл. 1).

Таблица 1

Клинические исходы беременности в зависимости от вида антигипертензивной терапии__

Характер осложнений Монотерапия метилдопой (допегитом) и = 40 Комбинация гипотензивных ЛП я = 47 Р

абс. % абс. %

Течение беременности

Хроническая ФПН 5 12,5 14 29,8 0,0692

Течение родов

Несвоевременное излитое околоплодных вод 10 25 18 38,3 0,1858

Нарушения родовой деятельности 6 15 18 38,3 0,0291

Преждевременные роды 0 0 4 8,5 0,1212

Перинатальные исходы

Гипоксия плода 6 15 9 19,1 0,8213

ВЗРП 5 12,5 20 42,6 0,0044

Недоношенность 0 0 4 8,5 0,1212

Морфофункциональная незрелость 3 7,5 10 21,3 0,1293

Гипотрофия 12 30 20 42,6 0,2262

Нарушения церебрального статуса новорожденного 9 22,5 37 78,7 <0,0001

Респираторные нарушения у новорожденных 4 10 8 17 0,5343

Перезрелость 0 0 2 4,3 0,4975

Кожно-геморрагический синдром 1 2,5 0 0 0,4651

Токсическая эритема 1 2,5 0 0 0,4651

Полицитемический синдром 1 2,5 3 6,4 0,6212

Примечание, п - количество экспертных карт; р - уровень статистической значимости.

При анализе состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде было выявлено, что на фоне лечения беременных метилдопой (допе-гитом) в сочетании с двумя и более ЛП отмечается рождение детей с более низкой массой тела (3105,4 ± 580,5 г против 3403,7 ±466,7 г,р = 0,010703), меньшим ростом (52 (50; 54) см против 53 (51; 55) см,/? = 0,031519) и ве-соростовым показателем (59,9 ± 8,7 г/см, против 64,1 ± 6,6 г/см, р — 0,015244), по сравнению с детьми, рожденными у женщин, получавших в качестве ан-тигипертензивного лечения монотерапию метилдопой (допегитом) (табл. 2).

Показатели, характеризующие состояние новорожденных,

Таблица 2

Общие сведения о новорожденных Монотерапия метилдопой (допегитом) и = 40 Комбинация гипотензивных ЛП и = 47 Р

(М ± а, Ме (25; 75)) (М ± а, Ме (25; 75))

Средняя масса тела новорожденного, г 3403,7 ±466,7 3105,4 ±580,5 0,010703

Средний рост новорожденного, см 53 (51; 55) 52 (50; 54) 0,031519

Весоростовой показатель, г/см 64,1 ± 6,6 59,9 ±8,7 0,015244

Апгар 1, баллы 8 (7,5; 8) 7,8 (8; 8) 0,609351

Апгар 5, баллы 8 (8; 9) 8 (8; 9) 0,312867

Примечание, п — количество экспертных карт; р — уровень статистической значимости.

Нами также было изучено, какой способ контроля гипотензивной терапии в период гестации (офисный способ измерения уровня АД или СМАД) является более эффективным и ассоциируется с меньшим числом осложнений. Контроль эффективности антигипертензивной терапии у беременных офисным способом измерения уровня АД показал, что на фоне лечения беременных метилдопой в дозе 1500 или 2000 мг у всех пациенток в среднем через неделю отмечалась нормализация уровня АД < 140/90 мм рт. ст. При контроле эффективности терапии с помощью метода СМАД, проведенного через неделю после начала лечения, 8 (18,6 %) женщинам потребовалась коррекция назначенной терапии, заключающаяся в увеличении дозы метилдопы (допегита). При повторном СМАД среднесуточный уровень АД достиг нормальных значений (АД < 130/80 мм рт. ст.) у всех обследуемых. Осложнения течения беременности, родов и неблагоприятные перинатальные исходы наблюдались как в группе беременных, которым проводилось офисное измерение АД, так и у пациенток, обследованных дополнительно с помощью СМАД (табл. 3). Однако в первой группе статистически значимо чаще встречались фетоплацентарная недостаточность (ФПН) (27

против 2,3 %, р = 0,0021) и ВЗРП (27 против 7 %, р = 0,0304), что свидетельствует о недостаточной эффективности контроля проводимой антиги-пертензивной терапии данным способом в отличие от метода СМАД. При анализе состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде в группах беременных достоверных различий по массе, росту, весоростово-му показателю и количеству баллов по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 3

Способ определения уровня артериального давления, частота выявления

осложнений течения беременности, родов и перинатальных исходов

Характер осложнений Офисное измерение АД и = 37 СМАД л = 43 Р

абс. % абс. %

Течение бе ременности

Хроническая ФПН 10 27 1 2,3 0,0021

Течение родов

Несвоевременное излитие околоплодных вод 1 2,7 5 10,7 0,2089

Нарушения родовой деятельности 2 5,4 4 9,3 0,6809

Преждевременные роды 0 0 1 2,3 1,0

Перинатальные исходы

Гипоксия плода 4 10,8 12 28 0,0911

ВЗРП 10 27 3 7 0,0304

Недоношенность 0 0 1 2,3 1,0

Морфофункциональная незрелость 1 2,7 4 9,3 0,3662

Гипотрофия 15 40,5 13 30,2 0,3352

Нарушения церебрального статуса новорожденного 6 16,2 13 30,2 0,2281

Респираторные нарушения у новорожденных 1 2,7 7 15,9 0,0627

Примечание, п - количество экспертных карт; р - уровень статистической значимости.

В ходе оценки кардиологической помощи беременным с повышенным уровнем артериального давления было выявлено, что динамика тактики ведения беременных с АГ согласуется с тенденциями показателей, характеризующих качество лечебно-диагностических мероприятий данной категории пациенток в Пензенской области. По данным Федеральной службы государственной статистики, территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пензенской области и ГБУЗ «Пензенский областной медицинский информационно-аналитический центр», отмечается положительная динамика в отношении материнской и перинатальной смертности. В 2010 г. по сравнению с 2005 г. показатель материн-

ской смертности снизился на 1,4 (на 100 ООО родившихся детей). Та же динамика наблюдалась в отношении частоты нарушений родовой деятельности, нормальных и преждевременных родов, а также гипертензивных расстройств, осложнивших течение родов (рис. 8). Однако в целом, несмотря на некоторые положительные тенденции, в Пензенской области на протяжении пяти лет остаются высокими показатели, характеризующие качество лечебно-диагностической помощи беременным. Темпы снижения их крайне минимальны. Доля нормальных родов составляет лишь треть от общего числа родов. В 2010 г. наметилась тенденция к увеличению частоты нарушений родовой деятельности и гипертензивных расстройств, ведущих к осложнениям в родах.

—А—:-А—1-А А 36,3°о

2(10?

3,1 "с "з.ОЧо 2(107 2008 2009

201«

-Гнпертенчпвные расстройства, осложни вшие роды -Нарушения родовой деятельности

- Нормаль ные роды

-Преждевременные роды

Рис. 8. Динамика показателей, отражающих качество лечебно-диагностической помощи беременным в Пензенской области

ВЫВОДЫ

1. Как в 2005 г., так и в 2010 г. в 78,8 и 83,5 % случаев соответственно для постановки диагноза артериальной гипертензии у беременных врачи использовали критерии, не указанные в рекомендациях по ведению данной категории пациенток. На протяжении пяти лет остался низким процент выполнения методов инструментальной диагностики, входящих в стандарт обследования беременных с повышенным уровнем артериального давления.

2. Без существенной динамики за пять лет только 1/3 врачей считала необходимым начинать медикаментозную терапию у беременных с артериальной гипертензией при уровне артериального давления, указанном в рекомендациях. В 2010 г. по сравнению с 2005 г. доля назначения рекомендованных в период беременности антигипертензивных препаратов возросла на 21,9 %. Однако как в 2005 г., так и в 2010 г. в 87,4 и 72,2 % случаев соответственно врачи назначали одновременно от 2 до 7 лекарственных средств, из которых более 90 % составили комбинации препаратов, не являющихся собственно антигипертензивными, либо их сочетание с гипотензивными средствами.

3. Антигипертензивная терапия беременных с умеренной степенью хронической и гестационной артериальной гипертензии, представленная сочетанием метилдопы (допегита) с двумя и более лекарственными средствами, по сравнению с монотерапией метилдопой (допегитом) ассоциируется с большим числом осложнений, среди которых чаще встречаются нарушения родовой деятельности (38,3 против 15 %), внутриутробная задержка развития плода (42,6 против 12,5 %), нарушения церебрального статуса новорожденного (78,7 против 22,5 %), а также рождение детей с меньшим ве-соростовым показателем (59,9 ± 8,7 г/см, против 64,1 ± 6,6 г/см).

4. Контроль медикаментозной терапии артериальной гипертензии у беременных с помощью методики суточного мониторирования артериального давления по сравнению с офисным измерением артериального давления более точно отражает эффективность применяемых препаратов, что подтверждается снижением частоты развития фетоплацентарной недостаточности (2,3 против 27 %) и внутриутробной задержки развития плода (7 против 27 %).

5. Динамика тактики ведения беременных с артериальной гипертензи-ей согласуется с тенденциями показателей, характеризующих качество лечебно-диагностической помощи беременным в Пензенской области, которые остаются высокими на протяжении пяти лет (2005-2010 гг.). Доля нормальных родов составляет лишь треть от общего числа родов. В 2010 г. наметилась тенденция к увеличению частоты нарушений родовой деятельности и гипертензивных расстройств, ведущих к осложнениям в родах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля качества диагностической и терапевтической помощи у беременных с артериальной гипертензией необходимо проводить анализ медико-демографических показателей, а также организовать систему постоянного мониторинга лечебно-диагностической тактики ведения данной категории пациенток.

2. Контроль эффективности антигипертензивной терапии у беременных необходимо осуществлять с помощью метода суточного мониторирования артериального давления.

3. С целью повышения безопасности медикаментозного лечения у беременных с умеренной степенью хронической и гестационной артериальной гипертензии предпочтительно использовать монотерапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Bartosh, L. F. Posibilities and clinical significance of 24-hour hemodynamic monitoring in pregnancy / L. F. Bartosh, I. V. Dorogova, E. E. Grishaeva, L. A. Adonina, E. S. Panina // Programm Abstracts. Internationaler Kongress Fachmesse. Modern Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation (Hannover, Germany, 6-7. June 2008). - Hannover, 2008. - P. 15-16.

2. Дорогова, И. В. Суточное мониторирование параметров гемодинамики у беременных: возможности и клиническое значение метода / И. В. Дорогова, JI. Ф. Бартош, Е. Е. Гришаева, JI. В. Фатеева, С. JI. Тузов, В. А. Типикин, И. С. Кожаева, Е. С. Панина, Л. А. Адонина // Материалы 1П Регион, науч. форума «Мать и дитя» (Саратов, 30 июня - 2 июля 2009 г.). - М., 2009. - С. 93.

3. Дорогова, И. В. Клиническое значение определения параметров гемодинамики у беременных с помощью аппарата суточного мониторирова-ния давления осциллометрического типа / И. В. Дорогова, Л. Ф. Бартош, С. Л. Тузов, В. А. Типикин, Л. В. Фатеева, А. П. Тактаев, Е. С. Панина, Л. А. Адонина // Материалы II Междунар. конгресса «Артериальная гипер-тензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 17-19 сентября 2009 г.) //Артериальная гипертензия. — Т. 15, № 2. — 2009. — С. 33.

4. Дорогова, И. В. Динамика фармакоэпидемиологической ситуации антигипертензивной терапии у беременных / И. В. Дорогова, Е. С. Панина, С. Л. Тузов, Л. Ф. Бартош, Л. В. Фатеева, В. А. Типикин, Е. Е. Гришаева // Материалы X юбил. Всерос. науч. форума «Мать и дитя» (Москва, 29 сентября - 2 октября 2009 г.). - М„ 2009. - С. 61-62.

5. Дорогова, И. В. Анализ эффективности антигипертензивной терапии у беременных по данным суточного мониторирования артериального давления / И. В. Дорогова, Л. Ф. Бартош, Т. Н. Кузнецова, Е. С. Панина, С. Л. Тузов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. —2010. — № 4 (16). — С. 81—89.

6. Панина, Е. С. Фармакоэпидемиологический мониторинг лекарственных препаратов, применяемых у беременных с артериальной гипертен-зией в Сурском регионе / Е. С. Панина, И. В. Дорогова, С. Л. Тузов // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010 г.). - М., 2010. — С. 537.

7. Панина, Е. С. Динамика использования инструментальных методов исследования у беременных с артериальной гипертензией / Е. С. Панина, И. В. Дорогова, Н. В. Шиготарова // Артериальная гипертензия у беременных - от теории к практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф. (Пенза, 24-25 мая 2011 г.). - Пенза, 2011. - С. 131-133.

8. Панина, Е. С. Критерии диагностики артериальной гипертензии у беременных в реальной клинической практике / Е. С. Панина, А. В. Крылова // Артериальная гипертензия у беременных — от теории к практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф. (Пенза, 24-25 мая 2011 г.). -Пенза, 2011.-С. 127-129.

9. Панина, Е. С. Критерии начала антигипертензивной терапии у беременных, используемые в реальной практике / Е. С. Панина, А. В. Крылова // Артериальная гипертензия у беременных — от теории к практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф. (Пенза, 24—25 мая 2011 г.). - Пенза, 2011.-С. 129-131.

10. Панина, Е. С. Современные аспекты медикаментозной терапии беременных с артериальной гипертензией / Е. С. Панина // Артериальная

гипертензия у беременных — от теории к практике : материалы межрегион, науч.-практ. конф. (Пенза, 24-25 мая 2011 г.). - Пенза, 2011. - С. 79-95.

11. Панина, Е. С. Спектр лекарственных препаратов, рекомендуемых врачами первичного контакта для лечения беременных с повышенным уровнем артериального давления / Е. С. Панина, JI. Ф. Бартош, В. А. Типикин, С. JI. Тузов, О. А. Трунова, Н. А. Оникова, Ю. В. Березина // Сборник статей II конгресса врачей первичного звена здравоохранения юга России, VII конференции врачей общей практики (семейных врачей) юга России «Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию» (Ростов-на-Дону, 17-18 ноября 2011 г.). - Ростов н/Д 2011. - С. 292-295.

12. Панина, Е. С. Оценка эффективности антигипертензивной терапии у беременных как способ профилактики осложнений в реальной практике / Е. С. Панина // Материалы Всерос. науч.-образ, форума «Кардиология 2012» (Москва, 28 февраля - 1 марта 2012 г.). - М., 2012. - С. 122.

13. Панина, Е. С. Структура медикаментозной терапии артериальной гипертензии у беременных в зависимости от специальности врача / Е. С. Панина, JI. Ф. Бартош, И. В. Дорогова // Materials digest of the XXIII International Scientific and Practical Conference and I stage of Research Analytics Championship in medical sciences, pharmaceutical sciences and Earth sciences and the II stage of the Research Analytics Championship in the chemical sciences «Modern trends of scientific thought development» (London

18-23 April 2012). - London, 2012. - P. 49-52.

14. Bartosh, L. F. Complications in pregnancy and labour and perinatal outcome depending on the type of antihypertensive therapy received by pregnant women / L. F. Bartosh, E. S. Panina, I. V. Dorogova, V. A. Tipikin, S. L. Tuzov // Programm Abstracts. Internationaler Kongress Fachmesse. Modern Aspekte der Prophylaxe, Behandlung und Rehabilitation (Hannover, Germany, 5-6. June 2012). - Hannover, 2012. - P. 32-33.

15. Панина, E. С. Динамика диагностической тактики ведения беременных с артериальной гипертензией в зависимости от специальности врача / Е. С. Панина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XVI юбил. межрегион, науч.-практ. конф. ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России (Пенза, 21 июня 2012 г.). - Пенза, 2012.-С. 288-290.

16. Бартош, Л. Ф. Динамика лечебной тактики ведения беременных с артериальной гипертензией в реальной клинической практике / Л. Ф. Бартош, Н. К. Рунихина, Е. С. Панина, С. Л. Тузов // Врач-аспирант. - 2012. - № 2.5 (51). - С. 754-761.

17. Бартош, Л. Ф. Динамика фармакотерапии гипертензивных расстройств и анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин в Пензенской области / Л. Ф. Бартош, Е. С. Панина, Л. В. Фатеева // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - № 3. -С. 144-147.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ААБ - альфа-адреноблокаторы

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БАБ - бета-адреноблокаторы

БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов

ВЗРП - внутриутробная задержка развития плода

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛП - лекарственный препарат

ЛС - лекарственное средство

МПК — маточно-плацентарный кровоток

ПЭ - преэклампсия

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ЭКГ- электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ESH - European Society of Hypertension

Научное издание

ПАНИНА Елена Сергеевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ПРИМЕРЕ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.05 - Кардиология

Редактор О. Ю. Ещина Технический редактор С. В. Денисова Компьютерная верстка С. В. Денисовой

Подписано в печать 04.03.2013. Формат 60x841/16. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 120. Заказ № 002093.

Издательство ПГУ. 440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-таН:ис@рп2£и.ги