Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь суточного профиля артериального давления и психологического статуса у беременных

На правах рукописи

КАНАЕВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ

14 00 06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2007

003070550

Работа выполнена на кафедре терапии, общей врачебной практики, эндокринологии в ГОУ ДПО "Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бартош Леонид Федорович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рузов Виктор Иванович доктор медицинских наук, доцент Качковский Михаил Аркадьевич

Ведущая организация1 ГОУ ВПО Саратовский государственный

медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "28" мая 2007г в ff на заседании Диссертационного совета ДМ 212 278 06 при Ульяновском государственном университете по адресу Набережная р. Свияга 106, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" и на сайте http //www um ulsu ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000 г. Ульяновск, ул Толстого 42

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь if rfj М А Визе-Хрипунова

Диссертационного совета CL- it /

к м н , доцент / V

Актуальность проблемы.

Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время в России разразилась настоящая эпидемия артериальной гипертонии (Чазова И Е, 2002) Среди взрослого населения Российской Федерации, по данным крупного эпидемиологического исследования, повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Шальнова С А и соавт )

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одной из основных причин материнской, фетальной и неонатальной смертности (Umans J G , Lind-heimer M D , 2001, Churchill D, Beevers D G , 2001) Частота гипертензивных состояний y беременных колеблется от 15 до 20% (Cunningham F G, Lindheimer MD, 1992, Zachariah PK, Sumner WE, 1993, Stimpel M, 1996, Сильвер X, 1999), в различных регионах России она составляет от 7 до 29% (Вихляева Е M, Супряга Е M , 1998, Шибай В M, 1999)

В настоящее время остаются неоднозначными и спорными вопросы диагностики, классификации и лечения артериальной гипертензии у беременных (Елисеев О M, Шехтман M M, 1997, Roberts J M , Cooper D W, 2001 ; Кобала-ва Ж Д, 2002)

Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать Традиционное однократное измерение АД в медицинском учреждении в большинстве случаев не отражает действительного его уровня у пациенток вследствие колебаний АД в течении суток, реакции на исследование, возможной ошибки исследователя при измерении (Bellomo G , Narducci Р L, Rondom E, 1999, Бартош Л Ф, Доро-гова ИВ, 2000, 2001, Кобалава ЖД, Серебрянникова КГ, 2002, Decherney АН, Nathan L, 2003) Наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Горбунов В M , 1997, Кобалава Ж Д, 1997, Маколкин В И, 1997, Бартош JIФ , Дорогова И В , Гришаева Е Е 2003,2005)

Многочисленные исследования показали, что наряду с генетическими и приобретенными факторами определенное участие в возникновении и/или усилении артериальной гипертензии принимает переживаемый хронический стресс (дистресс) (Ланг ГФ, 1950, Кручинина НА, Порошин ЕЕ, 1994, Судаков К В , 1996, Pickering Т G , 2000, Вейн A M и соавт, 2003)

Беременность и роды являются чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины, оказывающим глубокое влияние на всю ее психосоматическую организацию - как на физиологические процессы, так и на психическую деятельность (Вельвовский И 3 , 1963, Харди И, 1974, Персиянинов Л С , 1987, Менделевич В Д, 1998) Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, повышают ее чувствительность к различным внешним воздействиям, и, в особенности, к изменениям собственного внутреннего состояния (Г Г Филиппова, 2002)

В настоящее время широко изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Попов А Д, 2000, Журавлев А Л, 2004) Исследованиями последних лет показано, что многие осложнения беременности имеют психосоматический характер (Кочнева

3

М А, 1992, Каплун И Б , 1995, Чеботарева И С , 2001, Абрамченко В В , 2001) Роль психоэмоционального напряжения в возникновении различных осложнений беременности и родов подтверждается эффективностью психотерапии беременных (Рыжков В Д, 1996, Анохина А А, 1996, Мишина И Е , 1998, Швецов М В , Старцева Н В , 1999, De Leon Crowhurst М , 2001) Вместе с тем, в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи психологического статуса беременных с суточным профилем артериального давления

В связи с изложенным, представляется актуальным комплексный подход к изучению артериальной гипертензии во время беременности с учетом суточной динамики АД и особенностей психологического статуса

Цель работы:

Оценить характер взаимосвязи между психологическим статусом и профилем артериального давления, определяемого при 24-х часовом мониториро-вании, его суточными колебаниями, а также динамикой показателей СМАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления

Задачи исследования:

1 Выявить особенности психологического статуса беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной гипертензии

2 Изучить характер взаимосвязи между средними значениями показателей СМАД и психологическим статусом у женщин во время беременности

3 Установить зависимость состояния новорожденных от психологического статуса беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления

4 Определить особенности психологического статуса, связанные с типами суточного профиля артериального давления у беременных

Научная новизна.

Определены психологические особенности личности беременных, связанные с уровнем артериального давления и формой артериальной гипертензии Установлено, что у беременных с нормальным уровнем АД преобладает гипо-стенический характер эмоциональных и поведенческих проявлений, тогда как у пациенток с АГ - стенический Женщины с хронической артериальной гипер-тензией (ХАГ) имеют стенический тип реагирования, пациентки с гестацион-ной АГ - смешанный

Кроме того, установлено, что особенности психологического статуса беременных сопряжены с показатетями суточного мониторирования артериального давления В группе пациенток с артериальной гипертензией отмечено достоверное преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, у которых выявлен гипостенический тип реагирования У беременных с нормальным уровнем АД и стеническим типом реагирования обнаружены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД, а также

частоты сердечных сокращений в дневные часы по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования

У беременных с различными типами суточного профиля систолического и диастолического артериального давления выявлены особенности психологического статуса как в группе с нормальным уровнем артериального давления, так и в группе с артериальной гипертензией Так, у пациенток с артериальной гипертензией в подгруппах «поп-dippers», «over-dippers» и «night-pekers» более выражены черты стеничности, ригидности, лидерские качества при высоком уровне тревоги по сравнению с «dippers» У женщин с нормальным уровнем артериального давления в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического артериального давления и диастолического АД выявлен гипостенический тип реагирования, в подгруппах с нормальной степенью ночного снижения САД и ДАД - стенический тип реагирования

Практическая значимость заключается:

в выявлении психологических особенностей личности беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной гипертен-зии,

в установлении связи между значениями показателей СМАД и особенностями психологического статуса беременных;

в возможности прогнозирования состояния новорожденных на основании результатов СМАД и психологического тестирования,

в выявлении психологических характеристик, связанных с особенностями суточного профиля артериального давления у беременных

Положения,выносимые на защиту:

1 У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления имеются различия в психологическом статусе

2 Особенности психологического статуса беременных с артериальной гипертензией зависят от ее формы

3 Имеется взаимосвязь между психологическим статусом и суточным профилем артериального давления у беременных

Внедрение результатов исследования. Методика комплексного обследования женщин во время беременности, включающая в себя суточное монитори-рование артериального давления и оценку психологического статуса личности внедрена в практику отделения патологии беременности родильного дома при Пензенской областной детской клинической больнице им Филатова, женской консультации МУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4» Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры терапии-2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 - в центральных изданиях, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для диссертационных работ, утверждено рационализаторское предложение №7 от 18 января 2004 г «Метод получения параметров центральной и

5

периферической гемодинамики по данным комбинированного применения суточного мониторирования артериального давления синхронно со сфигмографией»

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании кафедры терапии -2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (2004), международном конгрессе "Гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006)

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 9 рисунков и 25 таблиц Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 234 источников, в том числе 159 отечественных и 75 иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели было обследовано 108 женщин, находившихся в отделениях патологии беременности больницы им Н А Семашко и гинекологии городской клинической больницы №4 г Пензы Возраст пациенток был в пределах от 15 лет до 41 года, сроки беременности - от 5 до 39 недель

Критерии включения в исследование

■ Женщины, имеющие повышение артериального давления в анамнезе до беременности

■ Пациентки, у которых гипертензия выявлена только при гестации

■ Лица с нормальным уровнем АД как до беременности, так и в течение беременности

Критерии исключения из исследования

■ Несогласие беременной участвовать в исследовании

■ Вторичные артериальные гипертензии

■ Гипотензивная фармакотерапия

■ Протеинурия

■ Превышение процента неудачных измерений АД при мониторировании более 20

■ Нарушение сна вследствие работы монитора

■ Исходно психопатологические состояния

В соответствии с российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004) при оценке суточного профиля артериального давления у беременных за критические значения мы принимали средние величины АД за сутки 135/85 мм рт. ст, в период бодрствования 140/90 мм рт ст, в период сна 125/75 мм рт ст По результатам СМАД, все беременные были разделены на две группы Первую группу (I) составили 52 женщины с нормальным уровнем артериального давления Во вторую группу (II) вошли - 56 пациенток с различными типами артериальной гипертензии 27 женщин с хронической АГ

6

(подгруппа 1) и 29 - с гестационной артериальной гипертензией (подгруппа 2) Беременные I и II групп, а также 1 и 2 подгрупп были сопоставимы по показателям социального статуса

Объединение женщин с разными сроками беременности было сделано на основании того, что у беременных с АГ при сравнении среднесуточных показателей СМАД не выявлено статистически достоверных различий

Всем беременным проведено суточное мониторирование АД и психологическое тестирование, традиционное клиническое измерение АД через 6 недель после родов Женщины, включенные в исследование, консультированы медицинским психологом

Для проведения суточного мониторирования был использован суточный монитор артериального давления и частоты пульса МнСДП-2 BPLab (Россия) В данном аппарате применяется осциллометрический метод измерения артериального давления Датчиком является вся манжета, следовательно, метод малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями самостоятельно пациенткой или медперсоналом и вновь одета без ущерба для точности Монитор программировался на снятие показаний каждые 15 мин днем (07-23 ч) и каждые 30 мин ночью (23 ч 01 мин до 6 ч 59 мин)

Для многомерной диагностики особенностей личности беременных применен Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI в модификации ЛН Собчик - тест СМИЛ, состоящий из 566 вопросов В процессе исследования исключались из группы наблюдения лица, при тестировании которых получены недостоверные профили По значению трех оценочных шкал определялись искренность участницы исследования, степень достоверности результатов тестирования и величина коррекции, вносимой чрезмерной осторожностью С помощью 10 базисных шкал СМИЛ оценивали свойства личности Профиль СМИЛ - это та ломаная линия, которая соединяет между собой количественные показатели десяти базисных шкал Также для анализа полученных данных использован дополнительный индекс тревоги Уэлша (ИТ), который вычислялся с использованием значений базисных шкал в Т-баллах По результатам проведенного психологического тестирования оценивались усредненные личностные профили выделенных групп наблюдения Хотя структура личности носит индивидуальный характер, часто выделяют усредненные профили, свойственные однородным по определенному признаку группам лиц

Все определяемые показатели, а также паспортная часть собиралась в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office ХР 2003 Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS Plus for Windows 3,0 Для оценки достоверности различий полученных результатов при нормальном распределении, использовался критерий t Стьюдента и тест Уитни-Манна при асимметричном распределении В качестве критерия согласия при проверке гипотез о распределениях качественных признаков в группах определялся критерий %2 Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05

РЕЗУЛЬТЛТЫ ИССЛ ЕДОВАНИ Й

На первом этапе данной работы при многофакторном исследовании личности было выявлено у всей 1руппы беременных в целом сочетание стсниче-ских и гипостспических свойств, т.е. смешанный тип реагирования, для которого характерны психосоматические реакции, трудности адаптации, лабильность нервных процессов. При сравнительном анализе усредненных профилей СМИЛ беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления обнаружены достоверные различия между указанными группами (рисунок 1). Усредненный профиль СМИЛ у женщин с нормальным уровнем АД характеризуется ведущим пиком на 2-й шкале «пессимистичность», относящейся к группе ш кал гипотимного, гипостенического круга, характерного для слабого типа высшей нервной деятельности. В качестве ведущего пика в профиле, она выявляет преобладание пассивной личностной позиции с высоким уровнем осознания имеющихся проблем через призму неудовлетворенности и пессимистической оценки своих перспектив, склонность к раздумьям, неуверенность в своих возможностях. 1акже у беременных данной группы имеет место выраженная соматизация тревоги, о чем свидетельствует наряду с ведущим пиком на 2-й шкале сопутствующее повышение профиля и на других шкалах «невротической триады»; 1-й - шкалы «ипохондрия» и 3-й - шкалы «эмоциональная лабильность». У пациенток с артериальной гипертензией обнаружено достоверное повышение уровня усредненного профиля СМИЛ по сравнению с женщинами без АГ по 4-й, б-й, 8-й и 9-Й шкалам, что свидетельствует о более высокой импульсивности, ригидности аффекта. 4-я шкала - «импульсивность» в данном профиле, в качестве ведущей, выявляет активную личностную позицию, высокую поисковую активность, преобладание мотивации достижения. Наблюдается тенденция к противодействию внешнему давлению, отсутствие конформности, стремление к независимости.

Ь Р К 123456 7. 890

шкалы

—»— 1 группа - М группа

Рисунок 1. Показатели Т- баллов у беременных с нормальным (I группа) и повышенным уровнем артериального давления (II групп).

Таким образом, при оценке всей группы обследуемых с помощью теста СМИЛ, был показан психологический портрет беременной женщины; установлено, что беременные с нормальным и повышенным уровнем артериального давления отличаются по ряду личностных параметров. Так, у женщин с нормальным уровнем артериального давления в общей структуре смешанного типа реагирования преобладает гипостенический характер эмоциональных и поведенческих проявлений, повышенный уровень тревоги; тогда как у пациенток с артериальной гипертензией, также при наличии в характере разнонаправленных тенденций, на первый план асе же выступает стенический регистр эмоциональных переживаний и высокая импульсивность.

В данном исследовании, группа беременных с Л1' была разделена на подгруппы - в первую (1) вошли женщины с хронической, во вторую (2) - пациентки с гсстациошюй АГ. При анализе усредненных профилей СМИЛ в данных подгруппах обнаружено достоверно повышенное значение Т-баллов 2-й «пессимистичность», 0-й «интроверсия» шкал и индекса тревоги у беременных 2-й подгруппы (ГАГ) по сравнению с пациентками 1-й подгруппы (ХАГ), что свидетельствует о преобладании тормозимых черт характера, тревожности у беременных с ГАГ (рисунок 2). Профиль же пациенток с хронической АГ достоверно повышен по сравнению с женщинами 2-й подгруппы по 4-й шкале «сильного регистра».

ко

70

m 3 50

§ <10 ю

^ 30 20 10 о

1. Г К 12345 6 7890 ню;; i,i

л ГАГ~

Рисунок 2. Показатели психологического статуса беременных с хронической (1 подгруппа) и гестационной (2 подгруппа) артериальной гипертензией.

Сочетание в усредненном профиле личности беременных с гестационной АГ (2 подгруппа) показателей как гипостенических (2-я, 7-я шкалы), так и сте-нических (4-я, 6-я шкалы) свойств выявляет смешанный тип реагирования, при котором сталкиваются разнонаправленные тенденции; в этом случае оказываются перекрытыми каналы как невротического, так и поведенческого от-реагирования, что сказывается на общем перенапряжении и проявляется сома-тизацией внутреннего конфликта, т.е. психосоматическим вариантом дезадаптации, мишенью которой окажется наиболее слабое звено той или иной функциональной системы организма. Анализ профиля женщин с хронической АГ (1

подгруппа) указывает на иной по сравнению с беременными 2-й подгруппы (гестационная артериальная гипертензия) тип реагирования и более широкий диапазон механизмов психологической защиты, хотя общая структура профиля личности также содержит разнонаправленные тенденции и указывает на противоречивость структуры личности, что в целом является предиспозицией для психосоматического варианта дезадаптации Следовательно, у беременных с АГ определены психологические особенности личности в зависимости от формы артериальной гипертензии - стенический у пациенток с ХАГ и смешанный -с ГАГ, что, в свою очередь, обусловливает использование женщинами различных механизмов защиты в условиях стресса

При сравнительной оценке показателей СМАД в подгруппах выявлено на протяжении суток у беременных с ХАГ выше нагрузка систолическим, у пациенток с ГАГ - диастолическим АД В подгруппе с ХАГ выше показатели пульсового АД и вариабельности САД в течение суток Тогда как в подгруппе с ГАГ выше разность между дневными и ночными значениями САД и ДАД, а также частота сердечных сокращений в ночные часы

Таким образом, у беременных с хронической и гестационной АГ обнаружены изменения психологического статуса личности в зависимости от формы артериальной гипертензии, что наряду с различиями профилей СМАД, может быть использовано для решения вопросов дифференциальной диагностики хронической и гестационной артериальной гипертензии

С целью изучения характера взаимосвязи между средними значениями показателей СМАД и психологическим статусом беременных был проведен более детальный анализ профилей личности с использованием многофакторного анализа личности, что позволило выделить из общего числа обследованных женщин два психологических типа реагирования. Затем были сопоставлены значения показателей СМАД, в зависимости от психологического типа реагирования У большинства беременных (62% - 32 женщины) в группе с нормальным уровнем АД (I) показатели невротических шкал 1-й «сверхконтроль» и 2-й «пессимистичность», а также 7-й «тревожность» и 0-й «интроверсия» превалируют над 4-й шкалой - «импульсивность», определяющей стенические свойства личности и склонность к импульсивным реакциям 2-я, 7-я и 0-я шкалы отражают свойства гипостенического типа реагирования и свидетельствуют о преобладании тормозимых черт характера Профиль с ведущими шкалами гипостенического регистра выявляет невротический вариант дезадаптации или декомпенсацию личности в сторону усиления тормозимых реакций (Собчик Л Н, 2000) У 20 женщин I группы (38%) на первый план выступает стенический регистр эмоциональных переживаний и высокая импульсивность У беременных, имеющих данный психологический тип, показатели 4-й шкалы превышают оценки 2-й и 7-й, для них сохраняется возможность отреагирования отрицательных переживаний на поведенческом уровне Такие же два психологических типа можно выделить и в группе пациенток с артериальной гипер-тензией Здесь гипостенический тип реагирования имеют 17 беременных (30%), а стенический - 39 (70%) женщин

Таблица 1

Дневные показатели СМАД у беременных I группы с различными психологическими характеристиками

Показатель СМАД Гипостенический тип реагирования, п=32 Стенический тип реагирования, п=20 Значе пия Р

САД(д), мм рт ст (М+а) 114,5±10,03 119,9+8,9 0,04

ДАД(д), мм рт ст (М+а) 66,1+5,7 69,2±5,3 0,03

ВарСАД(д), мм рт ст (М+а) 9,9±2,2 10,4+2,4 0,25

ВарДАД(д), мм рт ст (М+а) 8,9+2,1 9,2±2,4 0,37

ИВСАД(д),% Ме (25%,75%) 3,5 (0, 12,2) 3,9 (0,4, 16,8) 0,14

ИВДАД(д),% Ме (25%,75%) 0,2 (0, 4,6) 1,5 (0, 4,8) 0,34

ПАД(д), мм рт ст (М+а) 48,9+6,9 50,1+8,4 0,29

ЧСС(д), уд.\ мин (М+а) 83,9±8,3 88,7±9,3 0,04

Таблица 2 Суточные показатели СМАД у беременных II группы с различными психологическими характеристиками

Показатель СМАД Гипостенический тип реагирования, п=17 Стенический тип реагирования, п=39 Значе пия Р

СНССАД, % (М+а) 7,4+5,8 7,3±7,1 0,5

СНСДАД, % (М+а) 9,2+8,4 10,3+8,6 0,3

СДД(24), мм рт ст (М+а) 97,4+5,9 98,8±7,9 0,2

САД(24), мм рт ст (М+а) 132,0+8,6 133,6+9,5 0,3

ДАД(24), мм рт ст (М+а) 81,5+5,9 82,2±8,1 0,4

ВарСАД(24), мм рт ст (М±а) 11,6±1,9 12,8±2,7 0,027

ВарДАД(24), мм рт ст (М+а) 10,5+2,9 11,1±1,9 0,2

ИВСАД(24),% (М+а) 48,6+27,8 56,7+26,5 0,1

ИВДАД(24),% (М+а) 51,4±25,6 54,5+28,1 0,3

ПАД(24), мм рт ст (М+а) 50,5±8,6 51,4+8,1 0,4

ЧСС(24), уд \ мин (М+а) 83,6+7,6 84,9+11,7 0,3

При сравнении показателей СМАД у беременных с различными психологическими типами получены результаты, указанные в таблицах 1 и 2 У беременных с нормальным уровнем АД в подгруппе со стеническим типом реагирования отмечены достоверно более высокие значения частоты сердечных сокращений, а также систолического, диастолического АД в дневные часы и, как следствие среднединамического давления за сутки по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования Тогда как в группе пациенток с артериальной гипертензией выявлено достоверное преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, имеющими гипостенический тип реагирования При этом абсолютные значения АД и другие показатели суточного профиля не различались Достоверное преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у пациенток со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, имевшими гипостенический тип реагирования говорит о том, что психологические особенности личности сопряжены с показателями суточной динамики АД у беременных с артериальной гипертензией

Таблица 3

Показатели, характеризующие состояние новорожденных, родившихся у беременных I группы (нормальный уровень АД) с различными психологическими

характеристиками

Общие сведения о но- Гипостенический тип Стенический тип Р

ворожденных реагирования п=32, (М+ст) реагирования п=20, (М+ст)

Средняя масса тела новорожденного, г Сред- 3402,3±428,5 3006,8±618,7 0,04

ний рост новорожденного, см 54,1±2,1 50,7±3,4 0,006

Средняя оценка по Апгар на 1 мин, баллы 7,8±0,4 7,1 ±0,9 0,01

Средняя оценка по Апгар на 5 мин, баллы 8,4±0,5 8,1±0,9 0,2

Средний срок выписки ребенка, сут 6,0±1,5 6,9±1,9 0,1

В задачи исследования входило определение зависимости состояния новорожденных от особенностей психологического статуса беременных с различным уровнем АД Было обнаружено, что в группе с нормальным уровнем АД у новорожденных, матери которых имели гипостенический тип реагирования, достоверно выше средняя масса тела и длина, лучше оценки по шкале Апгар на

первой минуте по сравнению с новорожденными, родившимися у матерей со стеническим типом реагирования (таблица 3) В группе с артериальной гипер-тензией у новорожденных, матери которых имели гипостенический тип реагирования достоверно выше средняя масса тела и длина, лучше показатель по шкале Апгар на первой минуте, короче средний срок пребывания в родильном доме (таблица 4) Таким образом, дети, родившиеся у матерей с гипостениче-ским типом реагирования имеют при рождении показатели здоровья лучше, чем новорожденные, матери которых имели стенический тип реагирования как в группе с нормальным уровнем артериального давления (I группа), так и в группе пациенток с артериальной гипертензией (II группы) Выявленные различия могут быть использованы как показатели риска развития перинатальных осложнений и позволяют на ранних стадиях скорректировать психологическое состояние женщины

Таблица 4

Показатели, характеризующие состояние новорожденных, родившихся у беременных II группы (повышенный уровень АД) с различными психологическими

характеристиками

Общие сведения о ново- Гипостенический тип Стенический тип Р

рожденных реагирования п=17, (М±ст) реагирования п=39, (М±ст)

Средняя масса тела новорожденного, г 3540,3±676,9 3005,8±754,6 0,02

Средний рост новорожденного, см 52,9±2,8 51Д±3,4 0,04

Средняя оценка по Апгар на 1 мин, баллы 7,8±0,8 7,2±1,1 0,03

Средняя оценка по Апгар на 5 мин, баллы 8,3±0,5 8,2±0,6 0,5

Средний срок выписки ребенка, сут 6,6±1,4 7,7±1,9 0,04

Во время беременности суточным колебаниям АД придается большое значение, так как амплитуда перепадов артериального давления день-ночь у беременных имеет значение при дифференциальной диагностике гестационной и хронической гипертензии (Рунихина Н К , Попова JIВ , Николаев Н Н, 2000), а также для прогнозирования фетоплацентарной недостаточности (Попова JIВ, Рунихина Н К и соавт, 2000) Для анализа суточного ритма наиболее часто применяют оценку его амплитуды на основе показателя степени ночного снижения (суточный индекс - СИ) В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых "dippers" (нормальное ночное снижение АД), "поп - dip-

13

pers" (недостаточное снижение АД), "night - peakers" (ночная гипертензия), "over - dippers" (чрезмерное снижение АД)

Таблица 5

Показатели шкал СМИЛ беременных с нормальным уровнем АД в зависимости _______от степени ночного снижения САД и ДАД _

Шкала САД ДАД

"Dippers" п=30 "Non -dippers" n=22 "Dippers" п=31 "Non-dippers" n=10 "Over -dippers" n=ll

L 47,3±6,3 46,7±7,1 46,5±6,2 46,3±7,3 48,9±7,7

F 61,2±7,2 58,8±6,1 60,2±6,9 60,8±6,5 58,3±6,7

К 50,3±7,9 52,9±7,1 48,9±6,9 50,0±4,5 55,4±10,6*

1-я 56,5±12,9 60,8±12,9 58,3±12,9 65,3±15,4 53,3±9,9 **

2-я 64,8±12,2 64,1±10,4 64,6±12,4 65,1±10,5 63,6±9,3

3-я 55,7±12,3 58,5±13,7 56,6±12,5 60,9±17,1 55,9±12,1

4-я 58,8±9,6 59,2±9,7 58,4±8,4 60,1±13,1 59,9±9,2

5-я 59,5±9,1 60,6±12,1 59,6±9,3 58,2±12,2 62,7± 11,3

6-я 60,7±7,9 56,3±8,5* 58,9±8,5 58,7±9,6 58,2±7,9

7-я 58,2±8,3 57,2±8,1 57,5±8,8 59,2±7,6 57,7±6,2

8-я 59,1±8,5 58,2±6,7 58,9±7,7 61,2±7,2 55,6±7,1

9-я 58,7±11,9 51,4±9,2* 56,1±7,6 57,4±9,3 53,2±7,9

0-я 58,9±7,8 56,6±7,4 58,7±7,6 57,1±6,3 55,6±9,6

Примечание * - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "dippers", ** - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "non-dippers"

В группе беременных с нормальным уровнем артериального давления обнаружено 30 пациенток (57%) с адекватной степенью ночного снижения систолического артериального давления - "dippers" У 22 женщин (43%) степень ночного снижения САД была недостаточной ("поп - dippers") По критерию ДАД выделены подгруппы "dippers"- 31 (60%), "поп - dippers"- 10 (19%) и "over - dippers" - 11 женщин (21%) Усредненный профиль подгруппы "dippers" по критерию САД (табл 5) определяет стенический тип реагирования и проявляется устойчивостью интересов, активностью позиции, зрелостью жизненной платформы, лидерскими чертами Показатели шкал СМИЛ подгруппы "поп -dippers" по критерию САД выявляют гипостенический тип реагирования, для которого свойственно преобладание пассивной жизненной позиции, высокий уровень осознания имеющихся проблем через призму неудовлетворенности и пессимистической оценки своих перспектив, склонность к раздумьям, инертность в принятии решений, конформность установок Подобный профиль с ведущими 2-й «пессимистичность» и 1-й «сверхконтроль» шкалами характерен для женщин, склонных к ипохондрической фиксации, подавленному настроению, тревожности Значения Т-баллов (таблица 5) в профиле СМИЛ у беременных подгрупп "dippers" и "over - dippers" по показателю СНС ДАД указы-

вают на стенический тип реагирования, кроме того, в обеих подгруппах отмечается проявление «мужских» качеств на фоне субдепрессии. В отличие от них средние показатели личностного профиля женщин подгруппы "поп - dippers" по критерию ДАД отражают свойства гипостенического типа реагирования с элементами астеноипохондрического синдрома (ведущие шкалы- 1-я и 2-я), для которого характерны раздражительность, подавленность, высокий уровень тревожности

Таблица 6

Показатели шкал СМИЛ беременных с повышенным уровнем артериального давления в зависимости от степени ночного снижения САД

Шкала "Dippers", п=20 "Non - dippers" n=26 "Night - peakers", n=10

L 46,6±4,9 47,7±7,1 52,3±8,5* **

F 65,4±11,5 63,1±10,4 63,5±9,9

К 50,9±7,8 52,6±8,8 54,3±11,2

1-я 55,4±5,6 54,6±8,2 51,6±11,4

2-я 58,5±8,9 59,8±9,9 59±10,4

3-я 52,9±5,5 53,3±6,9 50,6±10,9

4-я 64,7±9,8 64,9±9,3 56,7±7,5* **

5-я 59,4±12,1 60,1 ±9,5 62,3±9,7

6-я 62,2±6,6 63,3±10,2 61,6±10,1

7-я 61,9±9,8 61,2±8,6 60,9±8,9

8-я 63,9±10,8 62,9±10,7 62,6±12,9

9-я 64,1±12,5 57,7±7,6* 55±8,2*

0-я 53,9±7,8 57,5±7,6* 58,4±6,4*

Примечание * - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "dippers", ** - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "поп - dippers"

В группе беременных с повышенным уровнем артериального давления у 26 женщин (46%) степень ночного снижения (СНС) систолического артериального давления (САД) была недостаточной, у 20 (36%) - нормальная СНС систолического артериального давления У 10 беременных (18%) отмечено устойчивое повышение ночного САД ("night - peakers") Усредненный профиль подгруппы с недостаточной степенью снижения САД с ведущими 4-й, 6-й, 8-й и 9-й шкалами (таблица 6) отражает выраженную тенденцию к лидерству, стремление заслужить высокую оценку окружающих, общительность, напористость, упрямство, эгоцентризм (гипертимный тип акцентуации) Личностные профили подгрупп "поп - dippers" и "night - peakers" объединяет ригидность установок, особенно выраженная у последних, преобладание пассивно-оборонительных тенденций, обидчивость, застреваемость, педантичность, склонность к систематизации Отмечены достоверно низкие значения 9-й шкалы «оптимистичность» и высокие - 0-й шкалы «интроверсия» в подгруппах "поп - dippers" и "night - peakers" по сравнению с "dippers", что может быть связано с возникшей реактивной (ситуационно спровоцированной) тревожной де-

прессией Кроме этого, обнаружено достоверно низкое значение 4-й шкалы «импульсивность» - в подгруппе "night - peakers" по сравнению с "dippers" и "поп - dippers" (табл 6), что свидетельствует об ослаблении мотивации достижения

По показателю СНС диастолического артериального давления у беременных с АГ выделены подгруппы "dippers"- 17 (3)%), "поп - dippers"- 25 (44%), "over - dippers" - 6 (11%) и "night - peakers" - 8 женщин (13%) Профиль подгруппы "night - peakers" характерен для людей обидчивых, упрямых, склонных к конфликтам В то же время низкие показатели по 1-й (45,4±3,9Т) и 3-й (46,6±8,9Т) шкалам выявляют инициативность, эмоциональную устойчивость, пониженную чувствительность к средовым воздействиям, подчеркивают характерологические особенности эпилептоидного типа Как видно из данных, приведенных в таблице 7, в подгруппе "night - peakers" средние значения Т-баллов 1-й «сверхконтроль» и 3-й «эмоциональная лабильность» шкал достоверно ниже, чем в подгруппах "dippers" и "поп - dippers" В то же время, показатели 0-й шкалы «интроверсия» в подгруппе "night - peakers" выше по сравнению с "dippers" Таким образом, беременные, относящиеся к подгруппе "night - peakers", склонны к замкнутости, застенчивости, у них снижен уровень включенности в социальную среду, в ситуации стресса они проявляют заторможенность, уходят от контактов, предпочитают быть наедине со свойми проблемами

Таблица 7

Показатели шкал СМИЛ беременных с повышенным уровнем артериального _давления в зависимости от степени ночного снижения ДАД_

Шкала "Dippers" п=17 "Non - dippers" n=25 "Night - peakers" n=8 "Over - dippers" n=6

L 47±6,8 47,7+6,5 48,6±10,9 46,7+6,3

F 63,8+10,4 63,7+10,1 61,4±5,2 68,3+10,1 **

К 52,2±8,3 52,1±8,7 48±7,9 51,1+9,7

1-я 56,4+6,6 53,5±8,1 45,4+3,9* ** 56,9+5,9Л

2-я 60,6+9,1 58,5±10,1 59,2+10,2 61,4+7,9

3-я 54,5±4,9 52,1+7,4 46,6+8,9* ** 55,3+5,1л

4-я 65,4±9,8 64,4+9,2 58,2±7,8 70,1+5,4* ** л

5-я 58,2+10,9 61,3±9,5 57,2+7,5 56,9+12,2

6-я 62,6+9,5 63,4±9,2 62,5±10,5 69,3+9,9*

7-я 61,1±8,9 61,6±8,9 59,4±7,3 66,1+6,6*

8-я 63,1+10,5 63,3+10,9 56,8+7,7 68,4+7,8* А

9-я 61,8±10,9 58,7+11,9 56,6+9,4 66,3+10,8*

0-я 54,8+6,5 57,4±6,5 58,2+9,5* 56+7,1

Примечание * - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "dippers", ** - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "поп - dippers", л - достоверность р<0,05 по сравнению с группой "night - peakers"

В подгруппе "over - dippers" по критерию ДАД (табл 7) значения 4-й , 6-й, 7-й, 8-й и 9-й шкал, достоверно выше, чем в подгруппе "dippers" Показатели 1-й, 3-й и 8-й шкал выше по сравнению с "night - peakers", 4-й шкалы - по сравнению с "night - peakers" и "поп - dippers" Личностные особенности "over - dippers" проявляются в выраженном чувстве соперничества, лидерскими чертами, агрессивностью и упрямством, при этом высокое значение шкалы 7 «тревожность» определяет чувство растерянности, беспокойства, ощущение надвигающейся беды, раздражительность

Установленные в исследовании особенности профиля личности беременных с различным суточным ритмом артериального давления предполагают наличие взаимосвязи между суточными колебаниями артериального давления и особенностями психики женщин во время беременности

У женщин без АГ (I группа) в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического и диастолического АД обнаружен гипостенический тип реагирования, в подгруппах с нормальной степенью ночного снижения САД и ДАД, а также в подгруппе "over - dippers" по показателю суточного индекса диастолического артериального давления - стенический тип реагирования Выявлены достоверные различия в частоте определяемых психологических типов реагирования в группе с нормальным уровнем АД у женщин с нормальной и недостаточной степенью сниженияв САД, а также у "dippers"no сравнению с "поп - dippers" и "over - dippers" по степени ночного снижения ДАД У беременных с артериальной гипертензией во всех подгруппах показателей СНС определяется стенический тип реагирования, однако в подгруппах "over - dippers" и "night - peakers" более выражены черты ригидности при высоком уровне тревоги Полученные результаты свидетельствуют о более высоком уровне психической дезадаптации у беременных с неадекватным снижением АД в ночные часы, они сенситивны в условиях стресса

ВЫВОДЫ

1 У пациенток с артериальной гипертензией преобладает стенический характер эмоциональных и поведенческих проявлений, тогда как у женщин с нормальным уровнем артериального давления - гипостенический У беременных с артериальной гипертензией изменения психологического статуса личности зависят от ее формы — стенический психологический тип реагирования наблюдается у пациенток с хронической, а смешанный - с гестационной артериальной гипертензией

2 Особенности психологического статуса беременных сопряжены с показателями суточного мониторирования артериального давления В группе беременных с нормальным уровнем артериального давления у женщин со стениче-ским типом реагирования отмечены достоверно более высокие значения дневных показателей частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования В группе пациенток с артериальной гипертензией наблюдается преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с жен-

щинами, у которых выявлен гипостенический тип реагирования При этом абсолютные значения артериального давления и другие показатели суточного профиля не различаются

3 Дети, родившиеся у матерей с гипостеническим типом реагирования, имеют при рождении показатели здоровья лучше, чем новорожденные, матери которых имели стенический тип реагирования как в группе с нормальным уровнем артериального давления, так и в группе пациенток с артериальной ги-пертензией

4 У беременных с артериальной гипертензией во всех подгруппах, выделенных по степени ночного снижения как систолического, так и диастоличе-ского АД, определяется стенический тип реагирования, однако в подгруппах "over - dippers" и "night - peakers" усилены черты ригидности при высоком уровне тревоги. У женщин без АГ в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического и диастолического АД выявлен гипостенический тип реагирования В подгруппах с нормальным суточным индексом САД и ДАД, а также в подгруппе "over - dippers" по критерию ДАД, напротив, отмечен стенический тип реагирования Все это свидетельствует о более высоком уровне психической дезадаптации у беременных с неадекватным снижением АД в ночные часы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Женщинам во время беременности в комплекс обследований необходимо включать суточное мониторирование артериального давления и психологическое тестирование

2 Беременным с повышенным уровнем артериального давления, при сочетании у них стенического типа реагирования с высокой нагрузкой систолическим артериальным давлением, повышенными показателями пульсового артериального давления и вариабельности систолического артериального давления в течение суток требуется дообследование для подтверждения хронической формы артериальной гипертензии ,

3 У беременных с артериальной гипертензией, при психологическом тестировании которых, определен смешанный тип реагирования, а при суточном мониторировании выявлены высокий уровень нагрузки диастолическим артериальным давлением и повышение частоты сердечных сокращений в ночные часы, необходимо исключать гестационную артериальную' гипертензию

4 Беременным с нормальным и повышенным уровнем артериального давления, у которых при психологическом тестировании выявлен стенический тип реагирования, следует проводить своевременную профилактику и коррекцию перинатальных осложнений

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Бартош, Л.Ф. Психологические и гемодинамические особенности беременных с артериальной гипертензией / Л.Ф. Бартош, И.В. Дорогова, Т.В. Канаева, H.H. Майорова, В.В. Орлов, Т.Н. Кузнецова, O.A. Кузьмина // «Нижегородский медицинский журнал». - Нижний Новгород, 2006.- №8. -С. 64- 68.

2 Бартош, Л Ф Методика суточного мониторирования артериального давления у беременных / Л Ф Бартош, И В Дорогова, Е Е. Гришаева, Т В Канаева II «Медицинский алфавит» - Москва, 2004 - 1 часть, № 5 - С 26- 27.

3 Канаева, Т В Опыт применения психологического тестирования у беременных /ТВ. Канаева, Л Ф Бартош, И В Дорогова, Е Е Гришаева, Л М Мат-росова // Материалы XIV научных чтений памяти академика НН Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2004-С 122-123

4 Гришаева, Е Е Анализ гемодинамики у беременных при синхронном применении суточного мониторирования артериального давления и сфигмографии /ЕЕ Гришаева, И В Дорогова, Т В. Канаева, Т.В Косолапова, И Н Усанова // Материалы научно-практической конференции «IV Захарьинские чтения» -Пенза,2004 - С 46-47

5. Канаева, ТВ Применение психологического тестирования и суточного мониторирования артериального давления у женщин в III триместре беременности /ТВ Канаева, И В Дорогова, Е Е Гришаева, Л М Матросова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» -Пенза, 2004 - С 55-57

6 Гришаева, Е Е Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике /ЕЕ Гришаева, И В Дорогова, Т В Канаева, Л М Матросова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2004 - С 47- 48

7 Канаева, Т В Личностные особенности беременных с различными типами суточного профиля артериального давления /ТВ Канаева // Материалы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» - Москва, 2005 - С 49

8 Бартош, Л Ф Значение суточного мониторирования артериального давления у беременных / Л Ф Бартош, И В Дорогова, Е Е Гришаева, Т В Канаева, О А Кузьмина // Материалы Международного конгресса «Артериальная ги-пертензия - от Короткова до наших дней» - СПб, 2005 - С 14

9 Бартош, Л Ф Влияние гемодинамических нарушений у беременных с артериальной гипертензией на развитие плода / ЛФ Бартош, Е Е Гришаева, И В Дорогова, Т В Канаева, О А Кузьмина // «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» Материалы Международного конгресса - СПб, 2005 - С 14

10 Бартош, ЛФ Суточные изменения артериального давления и других гемодинамических показателей у беременных с артериальной гипертензией / Л Ф Бартош, Е Е Гришаева, И В Дорогова, Т В Канаева, В Д Усанов, О А Кузьмина // «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» Материалы Международного конгресса. - СПб, 2005 - С 15

11 Канаева, Т В Психологический профиль беременных с различным уровнем артериального давления /ТВ Канаева, Л Ф Бартош, И В Дорогова, Е Е Гришаева, О А Кузьмина // «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» Материалы Международного конгресса. - СПб, 2005 - С.53

12 Дорогова, И В Типы гемодинамики беременных I-II и III триместров / И В Дорогова, Л Ф Бартош, Е Е Гришаева, Т В Канаева, В Д Усанов, К В Миронова, О А Кузьмина, А С Мякинькова И «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ивановской Государственной Медицинской Академии. - Иваново, 2005. - С 26

13 Канаева, ТВ Взаимосвязь показателей состояния новорожденных и психологического статуса беременных с различным уровнем артериального давления /ТВ Канаева, О А Кузьмина, И В Дорогова // Материалы XVI научных чтений памяти академика Н Н Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2006. - С 124-125

14 Канаева, Т В Психосоматические особенности беременных и родильниц с артериальной гипертензией /ТВ Канаева, Л Ф Бартош // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - Москва, 2006 - С 31

15 Бартош, Л Ф Оценка вариабельности артериального давления в различных психологических группах беременных с артериальной гипертензией / Л Ф Бартош, Т В Канаева, И В Дорогова, О А Кузьмина // Сборник материалов международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» Артериальная гипертензия Научно-практический журнал/Т 12 Приложение - СПб, 2006 - С. 10

16 Канаева, Т.В Психологические особенности беременных с артериальной гипертензией в зависимости от суточного ритма артериального давления / Т В Канаева, Л Ф Бартош, И В Дорогова, Е.Е Гришаева // Сборник материалов международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» Артериальная гипертензия Научно-практический журнал/Т 12 Приложение -СПб,2006 - С 11

17 Бартош, Л Ф Особенности психологических реакций у беременных с различным уровнем артериального давления по данным суточного монитори-рования / Л Ф Бартош, Т В Канаева, И В Дорогова, Н Н Майорова // Материалы 1-й Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» - Москва, 2007 - С 5- 6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление Вар - вариабельность

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия (Д) - дневные часы (24)- 24 часа

ДАД - диастолическое артериальное давление ИВ — индекс времени ИТ - индекс тревоги Уэлша (Н) - ночные часы

ПАД - пульсовое артериальное давление САД - систолическое артериальное давление СДД - среднединамическое артериальное давление СИ - суточный индекс

СМАД - суточный мониторирование артериального давления

СМИЛ (ММР1) — стандартизированный многофакторный метод исследования личности

СНС - степень ночного снижения

ХАТ - хроническая артериальная гипертензия

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 24 04 07 Формат 60x84/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №42//^

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время в России разразилась настоящая эпидемия артериальной гипертонии (Чазова И.Е., 2002). Среди взрослого населения Российской Федерации, по данным крупного эпидемиологического исследования, повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Шальнова С.А. и соавт.).

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных является одной из основных причин материнской, фетальной и неонатальной смертности (Umans J. G., Lindheimer M. D., 2001; Churchill D., Beevers D. G., 2001). Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20% (Cunningham F.G., Lindheimer M.D., 1992; Zachariah Р.К., Sumner W.E., 1993; Stimpel M., 1996; Сильвер X., 1999); в различных регионах России она составляет от 7 до 29% (Вихляева Е.М., Супряга Е.М., 1998; Шибай В.М., 1999).

В настоящее время остаются неоднозначными и спорными вопросы диагностики, классификации и лечения артериальной гипертензии у беременных (Елисеев О.М., Шехтман М.М., 1997; Roberts J. М., Cooper D. W., 2001; Кобалава Ж.Д., 2002).

Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, важно ее правильно определять и оценивать. Традиционное однократное измерение АД в медицинском учреждении в большинстве случаев не отражает действительного его уровня у пациенток вследствие колебаний АД в течении суток, реакции на исследование, возможной ошибки исследователя при измерении (Bellomo G. et al., 1999; Бар-тош Л.Ф., Дорогова И.В., 2000, 2001; Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002; Decherney АН, Nathan L, 2003). Наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) (Горбунов В.М., 1997; Кобалава Ж.Д., 1997; Маколкин В.И., 1997; Бартош Л.Ф. и соавт., 2003, 2005).

Многочисленные исследования показали, что наряду с генетическими и приобретенными факторами определенное участие в возникновении и/или усилении артериальной гипертензии принимает переживаемый хронический стресс (дистресс) (Ланг Г.Ф., 1950; Кручинина Н.А., Порошин Е.Е., 1994; Судаков К.В., 1996; Pickering T.G., 2000; Вейн A.M. и соавт., 2003).

Беременность и роды являются чрезвычайно сильным эмоциональным фактором в жизни женщины, оказывающим глубокое влияние на всю ее психосоматическую организацию - как на физиологические процессы, так и на психическую деятельность (Вельвовский И.З., 1963; Харди И., 1974; Персиянинов Л.С., 1987; Менделевич В.Д., 1998). Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, повышают ее чувствительность к различным внешним воздействиям, и, в особенности, к изменениям собственного внутреннего состояния (Филиппова Г.Г., 2002).

В настоящее время широко изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Попов А.Д., 2000; Журавлев А.Л., 2004). Исследованиями последних лет показано, что многие осложнения беременности имеют психосоматический характер (Кочнева М.А., 1992; Каплун И.Б., 1995; Чеботарева И.С., 2001; Абрамченко В.В., 2001). Роль психоэмоционального напряжения в возникновении различных осложнений беременности и родов подтверждается эффективностью психотерапии беременных (Рыжков В.Д., 1996; Анохина А.А., 1996; Мишина И.Е., 1998; Швецов М.В., Старцева Н.В., 1999; De Leon Crowhurst М., 2001). Вместе с тем, в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи психологического статуса беременных с суточным профилем артериального давления.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным комплексный подход к изучению артериальной гипертензии во время беременности с учетом суточной динамики АД и особенностей психологического статуса.

Цель работы:

Оценить характер взаимосвязи между психологическим статусом и профилем артериального давления, определяемого при 24-х часовом мони-торировании, его суточными колебаниями, а также динамикой показателей СМАД у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности психологического статуса беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной гипертензии.

2. Изучить характер взаимосвязи между средними значениями показателей СМАД и психологическим статусом у женщин во время беременности.

3. Установить зависимость состояния новорожденных от психологического статуса беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления.

4. Определить особенности психологического статуса, связанные с типами суточного профиля артериального давления у беременных.

Научная новизна результатов исследования:

Определены психологические особенности личности беременных, связанные с уровнем артериального давления и формой артериальной гипертензии. Установлено, что у беременных с нормальным уровнем АД преобладает гипостенический характер эмоциональных и поведенческих проявлений, тогда как у пациенток с АГ - стенический. Женщины с хронической артериальной гипертензией имеют стенический тип реагирования, пациентки с гестационной АГ - смешанный.

Кроме того, установлено, что особенности психологического статуса беременных сопряжены с показателями суточного мониторирования артериального давления. В группе пациенток с артериальной гипертензией отмечено достоверное преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, у которых выявлен гипостенический тип реагирования. У беременных с нормальным уровнем АД и стеническим типом реагирования обнаружены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД, а также частоты сердечных сокращений в дневные часы по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования.

У беременных с различными типами суточного профиля систолического и диастолического артериального давления выявлены особенности психологического статуса как в группе с нормальным уровнем артериального давления, так и в группе с артериальной гипертензиеи. Так, у пациенток с артериальной гипертензией в подгруппах «поп-dippers», «over-dippers» и «night-pekers» более выражены черты стеничности, ригидности, лидерские качества при высоком уровне тревоги по сравнению с «dippers». У женщин с нормальным уровнем артериального давления в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического артериального давления и диастолического АД выявлен гипостенический тип реагирования; в подгруппах с нормальной степенью ночного снижения САД и ДАД - сте-нический тип реагирования.

Практическая ценность работы состоит: в выявлении психологических особенностей личности беременных в зависимости от уровня артериального давления и формы артериальной ги-пертензии; в возможности прогнозирования состояния новорожденных на основании результатов СМАД и психологического тестирования; в выявлении психологических характеристик, связанных с особенностями суточного профиля артериального давления у беременных.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления имеются различия в психологическом статусе.

2. Особенности психологического статуса беременных с артериальной ги-пертензией зависят от ее формы.

3. Имеется взаимосвязь между психологическим статусом и суточным профилем артериального давления у беременных.

Внедрение полученных результатов Методика комплексного обследования женщин во время беременности, включающая в себя оценку психологического статуса личности и суточное мониторирование артериального давления, внедрена в практику отделения патологии беременности родильного дома при Пензенской областной детской клинической больнице им. Филатова, женской консультации городской клинической больницы №4 г. Пензы. Результаты исследований включены в учебный процесс кафедры терапии-2 ГОУ ДПО «Пензенского института усовершенствования врачей» Росздрава.

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 9 - в центральных изданиях, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК; утверждено рационализаторское предложение №7 от 18 января 2004 г. «Метод получения параметров центральной и периферической гемодинамики по данным комбинированного применения суточного мониториро-вания артериального давления синхронно со сфигмографией». Результаты работы доложены на заседании кафедры терапии -2 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (2004), международном конгрессе "Гипертензия - от Короткова до наших дней" (Санкт-Петербург, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 9 рисунков и 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 234 источников, в том числе 159 отечественных и 75 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. . У пациенток с артериальной гипертензией преобладает стениче-ский характер эмоциональных и поведенческих проявлений, тогда как у женщин с нормальным уровнем артериального давления - гипостенический. Причем у беременных с артериальной гипертензией изменения психологического статуса личности зависят от ее формы - стенический психологический тип реагирования наблюдается у пациенток с хронической, а смешанный - с гестационной артериальной гипертензией.

2. Особенности психологического статуса беременных сопряжены с показателями суточного мониторирования артериального давления. В группе беременных с нормальным уровнем артериального давления у женщин со стеническим типом реагирования отмечены достоверно более высокие значения дневных показателей частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления по сравнению с лицами, имеющими гипостенический тип реагирования. В группе пациенток с артериальной гипертензией наблюдается преобладание вариабельности систолического АД на протяжении суток у беременных со стеническим типом реагирования по сравнению с женщинами, у которых выявлен гипостенический тип реагирования. При этом абсолютные значения артериального давления и другие показатели суточного профиля не различаются.

3. Дети, родившиеся у матерей с гипостеническим типом реагирования, имеют при рождении показатели здоровья лучше, чем новорожденные, матери которых имели стенический тип реагирования как в группе с нормальным уровнем артериального давления, так и в группе пациенток с артериальной гипертензией.

4. У беременных с артериальной гипертензией во всех подгруппах, выделенных по степени ночного снижения как систолического, так и диастолического АД, определяется стенический тип реагирования, однако в подгруппах "over - dippers" и "night - peakers" усилены черты ригидности при высоком уровне тревоги. У женщин без АГ в подгруппах с недостаточной степенью снижения систолического и диастолического АД выявлен гипостенический тип реагирования. В подгруппах с нормальным суточным индексом САД и ДАД, а также в подгруппе "over - dippers" по критерию ДАД, напротив, отмечен стенический тип реагирования. Все это свидетельствует о более высоком уровне психической дезадаптации у беременных с неадекватным снижением АД в ночные часы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам во время беременности в комплекс обследований необходимо включать суточное мониторирование артериального давления и психологическое тестирование.

2. Беременным с повышенным уровнем артериального давления, при сочетании у них стенического типа реагирования с высокой нагрузкой систолическим артериальным давлением, повышенными показателями пульсового артериального давления и вариабельности систолического артериального давления в течение суток требуется дообследование для подтверждения хронической формы артериальной гипертензии.

3. У беременных с артериальной гипертензией, при психологическом тестировании которых, определен смешанный тип реагирования, а при суточном мониторировании выявлены высокий уровень нагрузки диастоли-ческим артериальным давлением и повышение частоты сердечных сокращений в ночные часы, необходимо исключать гестационную артериальную гипертензию.

4. Беременным с нормальным и повышенным уровнем артериального давления, у которых при психологическом тестировании выявлен стенический тип реагирования, следует проводить своевременную профилактику и коррекцию перинатальных осложнений.