Оценка эффективности деятельности блока послеоперационного наблюдения в многопрофильной больнице

Иванова, Вероника Геннадьевна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка эффективности деятельности блока послеоперационного наблюдения в многопрофильной больнице

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванова, Вероника Геннадьевна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности деятельности блока послеоперационного наблюдения в многопрофильной больнице

На правах рукописи

Иванова Вероника Геннадьевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БЛОКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

005019595

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 дпр

Санкт-Петербург 2012

2012

005019595

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович Официальные оппоненты:

Гордеев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной терапии

Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «18» июня 2012 года в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (195196, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «

2012 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема организации наблюдения и интенсивной терапии больных в раннем послеоперационном периоде возникла на стыке развития хирургии и анестезиологии. Во второй половине XX века по мере развития и становления современной анестезиологии хирургия сделала большие успехи практически во всех сферах этой специальности. Возросли количество, объем и травматичность операций, значительно сузились противопоказания к оперативному лечению (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2006; Карпов O.E., 2005; Федоров A.B.,2011). Вместе с увеличением сложности и травматичности оперативных вмешательств возрастала актуальность интенсивной терапии больных в раннем послеоперационном периоде (РПП). Её решение было возложено на специализированные отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Однако они не могли полностью удовлетворить растущие потребности хирургии. В результате поиска адекватного решения этой проблемы появились новые формы организации помощи больным в РПП.

В большинстве развитых стран Европы и Америки создание блоков послеоперационного наблюдения (БПН) началось более 50 лет назад. Вначале были организованы палаты для наблюдения за пробуждением больных в течение 1 - 2 часов, затем, особенно в крупных госпиталях в связи с постоянным увеличением числа хирургических вмешательств и ограниченными возможностями, палаты пробуждения были преобразованы в блоки посленаркозного наблюдения, где больные стали находиться до полного устранения остаточных эффектов анестезии (Vimlati L. et al.,2009; Barone C.P.et al. 2003; Radford M., 2003).

В России длительное время создание службы послеоперационного наблюдения тормозилось отсутствием соответствующих организационных решений на государственном уровне, поэтому требовало инициативы и самостоятельных решений администрации ЛПУ. Создание специальных палат интенсивного наблюдения для послеоперационных больных непосредственно в хирургических отделениях было полумерой, так как ложилось дополнительной нагрузкой на персонал, не подготовленный для проведения полноценной интенсивной терапии. По мнению Салтанова А.И. с соавт. (2000) единственно правильным организационным подходом к решению проблемы раннего послеоперационного восстановления является создание БПН.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №315н "Об утверждении порядка оказания анестезиолого - реанимационной помощи взрослому населению" от 13.04.11 определил порядок создания БПН в многопрофильных больницах, штатные нормативы и стандарты оснащения.

Перед администрацией многопрофильных лечебно - профилактических учреждений и руководителей ОАРИТ возникает задача реального воплощения положений приказа в совместную деятельность анестезиологов и хирургов.

В этот период очень важно иметь в качестве дополнительных аргументов целесообразности и важности создания такой службы аналитические материалы о структуре, функции и эффективности работы ранее созданных и много лет успешно работающих БПН.

Цель исследования:

Определить влияние деятельности блока послеоперационного наблюдения на эффективность работы врачей анестезиологов и безопасность больных в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1.Изучить основные показатели деятельности БПН ГКБ №1 г. Архангельска в 2000-2009 г.г. и определить его роль в обеспечении послеоперационной интенсивной терапии в этот период.

2.Изучить влияние деятельности БПН на анестезиологическую оперативность и занятость операционной в плановой хирургии.

3.На основе данных анализа деятельности БПН за год оценить структуру больных и показатели работы койки.

4.0ценить динамику основных клинических показателей состояния больных в период их пребывания в БПН, а также роль БПН в профилактике и устранении нарушений жизненно важных функций у больных в раннем послеоперационном периоде. Разработать протокол перевода из БПН.

Научная новизна работы. Впервые показано прямое влияние деятельности БПН на эффективность работы анестезиологов и занятость операционной. Диагностика, профилактика и коррекция осложнений раннего послеоперационного периода в условиях БПН является важным условием повышения безопасности больного.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования можно использовать в качестве объективных доказатель'ств влияния деятельности БПН на оптимизацию работы анестезиологов, занятость операционных и безопасность больных в РПП, что окажет реальную помощь при организации службы послеоперационного наблюдения в многопрофильных ЛПУ на основе реализации приказа Минздравсоцразвития №315н от 13.04.11г.

Материалы исследования используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска, в учебно - педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ, а также на факультете усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Создание БПН на 7 коек в ГКБ №1 г. Архангельска с учетом госпитализации части прооперированных больных в ОАРИТ не позволяет обеспечить ПИТ основную массу больных, которые переводятся после операций в профильные отделения

2. Деятельность БПН ГКБ №1 г. Архангельска позволяет повысить анестезиологическую оперативность и занятость операционных в плановой хирургии

3. Занятость койки БПН является высокой, т.к. в послеоперационной интенсивной терапии нуждаются больные как после общей, так и после региональной анестезии. Под наблюдение врача анестезиолога в БПН могут переводиться из операционной больные с продленной интубацией и продленной ИВЛ

4. Благодаря мерам Г1ИТ полное восстановление сознания, самостоятельного дыхания, центральной температуры тела, стабилизация гемодинамики требуют пребывания больных в БПН не менее 2 часов. При переводе больных из БПН в профильные отделения необходимо определить критерии состояния больного на основе единого протокола в интересах безопасности больного.

5. Во время пребывания в БПН больные требуют профилактики и коррекции осложнений РПП в виде артериальной гипоксемии, гипотермии, болевого синдрома, нарушений гемодинамики и др., что является важным условием повышения безопасности состояния больных в этот период.

Апробация работы

С 2009 по 2011 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 5 выступлений, в том числе на научных сессиях ГБОУ ВПО СГМУ, научно-практических конференциях, а также на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России.

Апробация работы состоялась 23 декабря 2011 года на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням Северного государственного медицинского университета (протокол № 08/11).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и включает введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 179 источника, из них 67 отечественных и 112 зарубежных авторов, приложение. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 31 таблицей.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на одной из клинических баз кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ, в БПН на 7 коек ГБУЗ «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» г. Архангельска.

В основу работы положен анализ основных результатов деятельности БПН за 10 лет (2000-2009 гг.), результатов исследования 1798 пациентов, которые были госпитализированы в БПН после оперативных вмешательств в 2009 году, исследования в раннем послеоперационном периоде 213 пациентов, переведенных после оперативных вмешательств в профильные отделения. Порядок исследования мы разделили на 6 этапов.

1-й этап. Проведен сравнительный анализ основных показателей деятельности хирургической службы, БПН и ОАРИТ «ГКБ №1 им. Е.Е.Волосевич» г. Архангельска за 2000-2009 г.г.

2-й этап. В исследование, посвященное сравнительному анализу анестезиологической оперативности (АО), было включено 379 пациентов. Контингент исследованных больных разделен на 4 группы в зависимости от вида анестезии и перевода из операционной в БПН или в профильное отделение.

1 гр.- исследуемая ЭТАб - 188 чел., в которую включены больные, оперированные в условиях эндотрахеальной анестезии (ЭТА) и переведенные после операции в БПН,

2 гр.- контрольная ЭТАо - 106 чел., в которую включены больные, оперированные в условиях ЭТА и переведенные в профильное отделение

3 гр.- исследуемая САб - 40 чел., в которую включены больные, оперированные в условиях спинальной анестезии (СА) и переведенные в БПН

4 гр. - контрольная САо - 45 чел., в которую включены больные, оперированные в условиях СА и переведенные в профильное отделение.

На этом этапе проводился хронометраж работы анестезиолога в операционной. Изучалось время пребывания больного в операционной, которое

условно разделили на 3 этапа: А - период времени от доставки больного в операционную до начала операции в мин; В - длительность операции в мин; С-период времени от окончания операции до момента перевода в БПН или профильное отделение в мин, ABC- общее время пребывания больного в операционной, в мин.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, плановые оперативные вмешательства тяжестью 1-2 балла по критерию тяжести оперативного вмешательства, определенной на основе десятибалльной шкалы операционно-анестезиологического риска. Тяжесть исходного общего состояния больных по шкале ASA I-III. Пациенты в группе ЭТАб и ЭТА„ оперировались по единому протоколу общей анестезии: тотальная внутривенная анестезия пропофол -фентанил - миорелаксация тракриумом. Пациентам в группе САб и САо выполнялась спинальная анестезия введением 2% раствора лидокаина из расчета 1 мг/кг.

Критерии исключения: больные, переведенные в БПН после ЭТА на ИВЛ и на спонтанном дыхании через интубационную трубку.

Показатель анестезиологической оперативности (в %) высчитывался на основании формулы, предложенной Э.В. Недашковским :

AO = tB/tABcxlOO%,

где АО- анестезиологическая оперативность в %, tB - время операции в мин, íabc— время пребывания больного в операционной в минутах.

3-й этап. На этом этапе исследования проводился расчет экономии времени пребывания больного и снижения занятости анестезиолога в операционной при оперативных вмешательствах под ЭТА в 2009 году в результате:

1) перевода экстубированных больных из операционной в БПН - 992 чел.

2) перевода больных после оперативного вмешательства ■ в БПН на самостоятельном дыхании через интубационную трубку - 347 чел.

3) перевода больных после оперативного вмешательства в БПН на продленной ИВЛ - 98 чел.

4-й этап. На этом этапе исследования проводился расчет основных показателей . деятельности БПН за период клинико - статистического мониторинга в 2009 году (общее кол-во пролеченных больных за год, среднее время пребывания в БПН одного больного, общее время пребывания больных в БПН по группам и в целом, оборот койки БПН).

Показатели рассчитаны путем разделения общего потока больных на 4 группы по различию вида анестезии (СА и ЭТА), а для больных после операций под ЭТА - по степени восстановления дыхания при его госпитализации в БПН: на спонтанном дыхании, на продленной интубации и на продленной ИВЛ.

5-й этап. Исследование посвящено анализу динамики восстановления основных жизненно важных функций организма (сознание, самостоятельное дыхание, показатели гемодинамики, сатурации, гликемии, мышечный тонус, центральная температура тела) в условиях БПН. На этом этапе в исследование включено 385 пациентов после плановых операций в раннем послеоперационном периоде. Среди исследуемых было 65% (250 человек) женщин, 35% (135 человек) мужчин.

С учетом задач на этом этапе исследования больные были разделены следующим образом. В 1 группу включены пациенты после спинальной анестезии, переведенные в БПН. Ко 2 группе отнесены пациенты после ЭТА, переведенные в БПН на спонтанном дыхании. В 2С группу включены пациенты после ЭТА, переведенные в профильное отделение после восстановления самостоятельного дыхания и экстубации. В 3 группу включены пациенты после ЭТА, переведенные в БПН на самостоятельном дыхании через эндотрахеальную трубку, и в 4 группу - пациенты, переведенные в БПН после ЭТА на продленной ИВЛ. Группы были сравнимы по возрасту и полу.

6-й этап. Исследование посвящено изучению и анализу структуры осложнений раннего послеоперационного периода и эффективности их лечения в БПН после плановых оперативных вмешательств в 2009 году. В исследование включено 1583 плановых больных после операций в условиях ЭТА -1265 пациентов и в условиях CA - 318 пациентов. В обеих группах регистрировались частота таких осложнений, как гипотермия, артериальная гипоксемия, боль, артериальная гипер- и гипотензия, гиповентиляция, тахикардия, послеоперационная тошнота и рвота, дрожь, повышенная кровоточивость в ране, аллергические реакции.

Методы исследования

1) хронометраж — измерение затрат рабочего времени работника на выполнение отдельных трудовых операций с целью определения трудоемкости этих операций, работ.

2) Клинические:

нейрерывное клиническое наблюдение за больными, госпитализированными в БПН, от момента поступления до транспортировки в профильное отделение, учет и коррекция имевших место осложнений раннего послеоперационного периода

изучение послеоперационной седации и восстановления ориентированности по шкале оценки седативного эффекта по Cook - Palma через интервалы в 30 мин в период пребывания в БПН и в профильных отделениях

- восстановление нейромышечной проводимости оценивалось по шкале Bromage через интервалы в 30 минут за период пребывания в БПН

3) Инструментальные:

- мониторинг Sp02 и ЧСС проводился с помощью пульсоксиметра («Atmung», Германия). На фоне оксигенотерапии и без нее уровень сатурации регистрировался исходно и каждые 30 минут исследования.

- измерение АД проводилось неинвазивным методом через интервалы в 15-30 мин в автоматическом режиме.

- измерение центральной температуры тела проводилось электронным инфракрасным термометром («A&D Company Ltd.», Япония) в наружном слуховом проходе через интервалы в 30 мин.

- показатели кислотно-щелочного равновесия и газов крови (рН, РаСЬ, РаССЬ, лактат) измерялись с помощью кислотно-щелочного анализатора Radiometer ABL800 Flex. Забор крови осуществлялся из лучевой артерии через 120 минут после окончания операции однократно.

- концентрация глюкозы в капиллярной крови определялась с помощью глюкометра «Accu-Chek® Active» однократно в момент поступления в БПН.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистический анализ данных выполнялся с помощью пакета программ SPSS (18 версия) и Microsoft Excel.

Характер распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро-Вилка. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывали средними арифметическими и среднеквадратическими

отклонениями M±SD, не имевшие нормального распределения - медианами и перцентилями (Me [25-й , 75-й перцентили]). Для сравнения средних значений в двух независимых группах в случае, если данные в обеих группах подчинялись закону нормального распределения, использовался непарный критерий Стьюдента. Если распределение данных в обеих группах или хотя бы в одной группе являлся асимметричным, то для сравнения средних значений (в данном случае медианных) использовался непараметрический критерий — Манна -Уитни. Для сравнения средних значений в двух парных выборках при нормальном распределении данных в обеих группах применялся парный критерий Стьюдента. Если распределение данных хотя бы в одной группе являлся асимметричным, то сравнение средних значений двух парных групп проводилось с помощью одновыборочного критерия Вилкоксона. Для сравнения трех и более независимых групп, в которых данные не подчинялся закону нормального распределения, применялся критерий Краскела - Уоллиса. После обнаружения статистически значимых различий между группами® целом,

проводились попарные сравнения. Для попарного сравнения независимых выборок использовался критерий Манна - Уитни или непарный критерий Вилкоксона, а для попарного сравнения зависимых выборок - одновыборочный критерий Вилкоксона. Сравнение двух независимых групп номинальных данных • проводился с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента Спирмена.

В диссертационной работе количественные данные представлены в виде М±БО и Ме (25-й —75-й процентили). Дискретные данные представлены в виде абсолютных или относительных величин. Различия в группах сравнения считались статистически значимыми при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели, представленные в интервальном ряду на рисунке 1, отражают увеличение общего объема хирургической деятельности в ГКБ №1 г. ' Архангельска за период 2000-2009 г.г. почти на 30% за счет как плановых, так и срочных операций. Удельный вес последних вырос за время изучения с 34 до 39%, а в абсолютных цифрах с 3015 до 4577 срочных вмешательств в год, т.е. в полтора раза. В этот период создавались и развивались высокотехнологичные виды хирургической помощи: кардиохирургия, сосудистая хирургия, нейрохирургия, ангиоренгенхирургия, малоинвазивная хирургия. Особый статус этих больных потребовал создания и развития нейрореанимационного блока и кардиохирургической реанимации в структуре ОАРИТ, общая мощность которого достигла 45 коек.

Несмотря на повышение мощности ОАРИТ и интенсификации деятельности БПН удельный вес больных, получивших в раннем послеоперационном периоде интенсивное наблюдение и интенсивную терапию, в 2000-2009 г.г. устойчиво сохранялся на уровне 33-34%. Следовательно, в период изучения ежегодно 6-8 тысяч оперированных больных не получали в полном объеме необходимого интенсивного наблюдения и послеоперационной интенсивной терапии в специализированных подразделениях, а доставлялись из операционной на общие койки профильных отделений. К сожалению, в значительной мере это относится и к срочным больным, особенно поступавшим из операционной в вечерне-ночное время.

В сравнении с общими показателями, представленными на рисунке 1, в хирургическом корпусе №1 благодаря деятельности развернутого в этом корпусе БПН, 60-62% планово прооперированных больных были переведены из операционной в БПН, а ещё 6-7% госпитализировались в ОАРИТ (рис.2). Таким образом, 66-69% больных после плановых операций в хирургическом корпусе №1 получали кратковременную, в течение 2-3 часов в БПН, или развернутую

14000 12000

10000 8894 8000

6000 4000 2000 0

V ■V.

9416

№ f

■Pj

11236

10100

їй 1

1 % ■в 1 Х-

І I

Í1321 І1500 $1529 .^«97 '^091

Ш ШШ Ш

■ ■ Общее количество операций

® Переведено в БПН

□ Переведено в ОАРИТ

2000 2002 2005 2007 2009 Рис. 1 Показатели деятельности хирургической службы, БПН и ОАРИТ ГКБ №1 г. Архангельска за 2000-2009 гг.

3000 2500 2266 2000

2340 2370 2440

2553

|50

:"> Количество плановых операций

: Переведено плановых больных в БПН

□ Переведено плановых больных в ОАРИТ

2000 2002 2005 2007 2009

Рис.2 Показатели деятельности операционного отделения хирургического

корпуса №1, ОАРИТ и БПН в 2000-2009 гг.

в течение 3-5 дней в условиях ОАРИТ, послеоперационную интенсивную терапию.

Для исследования анестезиологической оперативности (АО) и выявления причин, обуславливающих её динамику, общее время пребывания больного в операционной (ABC) путем хронометража складывалось из в'ремени пребывания больного от момента поступления в операционную до начала операции (А), времени операции (В) и времени от момента завершения операции до транспортировки больного из операционной (С). Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Влияние деятельности БПН на анестезиологическую оперативность, Ме [25-й и 75-й перцентили]

Группа/ период А, мин До операции В, мин Время операции С, мин После операции АВС, мин АО, %

ЭТАб 35 [30-40] 57 [35-80]* 30 [25-40]* 125[106-150] 46[33—57]*

ЭТАо 40 [30-40] 35 [20-69] 45 [40-50] 122[99-160] 31 [24-49]

САб 35[30-40] 30[16—59] 15 [10-20] 80[70-125] 37 [26-52]

САо 40[30-45] 40[ 18-63] 15[15-20] 95[75-125] 39[27-48]

Примечание *-р<0,05

Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от вида анестезии - спинальная (СА) и эндотрахеальная (ЭТА) и места доставки больного из операционной - в БПН или палату профильного отделения (ППО). Время пребывания больного до операции не имело статистически значимых отличий в группах сравнения. Время операции было статистически значимо выше у больных, оперированных в условиях ЭТА и доставленных в БПН. Такое различие обусловлено тем, что с увеличением продолжительности операции и анестезии необходимость врачебного контроля жизненно важных функций в раннем послеоперационном периоде возрастала. Время пребывания больного после операции также статистически значимо снижалось в группе больных после ЭТА, переведенных в БПН, в среднем на 15 минут. Это связано с тем, что возможности перевода больного после анестезии в БПН и ППО различаются. Анестезиологи вынуждены увеличивать время наблюдения за больным на операционном столе до достижения приемлемых условий перевода в профильное отделение. В конечном счете снижение времени пребывания больного после операции стало определяющим фактором повышения анестезиологической оперативности в группе больных после ЭТА, переведенных в БПН, на 15%.

В результате анализа деятельности БПН в 2009 году все госпитализированные в него плановые больные после эидотрахеальной анестезии были разделены на 3 группы в зависимости от степени восстановления самостоятельного дыхания: на самостоятельном дыхании (СД) после экстубации, на продленной интубации (ЭТТ) и на продленной ИВЛ (ИВЛ). Экономия времени пребывания больного в операционной за счет перевода в БПН за год составила: 1) в результате перевода экстубированных больных из операционной в БПН 218,5 час; 2) в результате перевода больных на продленной интубации и самостоятельном дыхании 164,19 час; 3) в результате

перевода больных на продленной ИВЛ 92,3 часа. На основании полученных данных мы рассчитали интенсивные показатели. Время экономии пребывания планового больного в операционной после ЭТА в случае его перевода в БПН в среднем за год составит почти 23 мин в расчете на одного больного. А если рассчитать полученное время экономии на 200 плановых операционных дней за год в 4 плановых операционных, то экономия времени на одну операционную за рабочий день составит около 40 минут, что позволяет повысить пропускную способность плановой операционной на 10%.

Основные показатели деятельности БПН в 2009 году, представленные в таблице <2 оассчитаны путем разделения общего потока больных на 4 группы по виду анестезии (CA и ЭТА), а для больных после ЭТА - по степени восстановления дыхания: на спонтанном дыхании, на продленной интубации и на продленной ИВЛ. Соотношение количества больных, оперированных под CA и ЭТА, составляло 1:4, что соответствует структуре плановых анестезий. Среднее время пребывания одного планового больного в БПН составило 109 ± 39,9 минут. Соотношение общего времени пребывания больных, оперированных под CA и ЭТА, составило 1:4. В группах больных, переведенных после ЭТА, имелась статистически значимая разница в длительности пребывания, которая представлена в таблице Z

Годовой оборот койки составил 257 раз, т.е. на одной койке в течение операционного дня может быть пролечено 2 больных. Занятость койки составила 37,3%. Однако в работе БПН есть понятие пиковой нагрузки для плановой хирургии, в течение которой занятость койки достигала 76,1 %. Такой показатель занятости выше норматива занятости койки в ОАРИТ (75%) и свидетельствует, что в период пиковой нагрузки востребованность койки БПН высокая.

Условия пребывания пациентов в раннем послеоперационном периоде в БПН позволяют переводить больных в состоянии выраженной остаточной седации, что абсолютно недопустимо при переводе в профильные отделения. Различие исходного уровня седации по шкале Cook - Palma и его динамика представлены на рис 3

Сразу после доставки из операционной уровень седации был самым слабым у больных, переведенных в хирургическое отделение. Это связано с тем, что анестезиолог перед отправкой больного в профильное отделение вынужден задерживать его в операционной до полного восстановления сознания или поверхностной седации. Доставленные в БПН больные имели уровень

Таблица 2

Структура плановых больных и длительность их пребывания в БПН

Показатели / Группы CA сд СД(ЭТТ) ИВЛ Всего

Общее кол-во пролеченных больных за год в абс / % 318 20,0% 874 55,2% 305 19,3% 86 5,5% 1583 100%

Среднее кол-во больных на 1 операционный день, чел" 1,60 4,37 1,52 0,43 7,92

Среднее время пребывания одного больного, мин 103,62± 37,34 95*л [70; 125] 120* [80; 140] 125А [102,5:142,5] 108.51± 39,94

Общее время пребывания больных данной группы в БПН, мин/ час 33072 551,2 83030 1383,8 36600 610,0 10750 179,2 163452 2724,2

Общее время пребывания больных данной группы, % 19,2 51,3 21,9 7,6 100,0

Примечание из расчета на 200 плановых операционных дней в году; *Л- при парном сравнении р<0,05

♦ 2 группа • 2о группа

—*— 3 группа - - - 4 группа

Рис.3 Динамика восстановления сознания в баллах по шкале CookPalma.

седации, пропорциональный степени восстановления дыхания. На спонтанном дыхании он соответствовал умеренному седативному эффекту; на продленной интубации - глубокому седативному эффекту и на продленной ИВЛ -соответствовал сну. Полное восстановление сознания у 91,7% пациентов, переведенных в БПН, происходило в течение 120 минут (рис.3).

На рис. 4 показана статистически значимая разница уровня сатурации у пациентов, переведенных в БПН и в профильные отделения. Показатели Sp02 в группе пациентов, переведенных в БПН, выше на 4-5 % в течение всего периода наблюдения.

♦ t

- *

♦ ф

О 30 60 S0 120 150 Интервалы, в мин

При более глубоком исследовании функции дыхания показатели Ра02 также статистически значимо отличались в сторону снижения у пациентов, переведенных из операционной в профильные отделения. Уровни РаС02, не имели статистически значимой разницы в группах сравнения (рис.5).

БрОз, %

ппо

Сравнение

Рис.4 показателей 8рО> пациентов в БПН и ППО, в %.

Примечание*- р<0,05

Время, минуты

120

20 о

-г- -142* -

-|-

1—; 41,4

-)— ! I ш

1-- | В

16ПН

I ппо

Рис.5 Сравнение уровней Ра02 и РаС02 у больных в БПН и ППО, в мм рт ст.

Примечание *- р<0,05

Ра02

Еще одним важным параметром в изменении состояния пациента в ходе операции является наведенная гипотермия, которая при снижении центральной температуры тела (ЦТТ) < 36° С считается осложнением и требует коррекции. В таблице 3 представлена статистически значимая разница уровней ЦТТ у пациентов после С А и ЭТА в БПН. Средний уровень ЦТТ в группе после С А на 0,2-0,3 градуса был ниже среднего уровня ЦТТ после ЭТА.

Таблица 3

Влияние вида анестезии на уровень ЦТТ у пациентов в БПН, Ме [25-й и 75-й перцентили]

Время 0 мин 30 мин 60 мин 90 мин 120 мин

СА 35,6 [35,3;36,1] 35,8* [35,6;36,2 ] 36,0* [35,8;36,4] 36,1* [35,9;36,3] 36,2* [ 35,9;36,4]

ЭТА 35,8 [35,5;36,2] 36,0 [35,8;36,3] 36,2 [36,0;36,6] 36,4 [36,1:36,6] 36,4 [36,2; 36,8]

Примечание *- р<0,05

Статистически значимая разница уровней центральной температуры тела у пациентов, переведенных в БПН и ППО, составила 0,4° С (табл.4). Благодаря мерам согревания у больных, переведенных в БПН, нормализация температуры тела наступила через 30 минут, а у больных, переведенных в палату профильного отделения, через 60 минут.

Данные различия уровней центральной температуры тела, по-видимому, можно объяснить более продолжительным нахождением в операционной пациентов, переведенных в ППО после операции и различными условиями согревания больных в раннем послеоперационном периоде в БПН и профильных отделениях.

Таблица 4

Динамика центральной температуры тела у пациентов в БПН и ППО

Ме [25-й; 75-й перцентили]

Время /группа БПН ППО

0 минут 35,8 [35,5; 36,2]* 35,4 [35; 35,9]

30 минут 36 [35,8;36,3]* 35,9 [35,5;36,3]

60 минут 36,2 [36,0;36,6] 36,2 [35,8;36,4]

Примечание *-р<0,05

Мы установили сильную прямую корреляционную связь между степенью восстановления дыхания и сознания (п=221, р=0,7, р<0,01); слабую прямую корреляцию между уровнем ЦТТ и степенью восстановления сознания (п=221, р=0,16, р<0,05); слабую прямую корреляцию между степенью восстановления дыхания и уровнем ЦТТ (п=221, р=0,123, р>0,05).

Оценка восстановления мышечного тонуса проводилась на основании клинического наблюдения по шкале Вгогг^е в баллах через интервалы в 30 минут у больных после СА (рис.6). Через 2 часа наблюдения в БПН у 92,3% больных отмечено полное восстановление мышечного тонуса нижних конечностей.

Специального исследования восстановления мышечного тонуса после эндотрахеальной анестезии мы не проводили, т.к. косвенно её спонтанное устранение характеризует время экстубации у больных с продленной интубацией и продленной ИВЛ.

■=£ ф

а.

О 30

Время, минуты

Рис.6. Динамика мышечного тонуса по шкале Bromage у пациентов после СА лидокаином (в баллах).

Частота осложнений раннего послеоперационного периода зависит от вида анестезии. Осложнения РПП после ЭТА представлены на рис. 7. Ведущую позицию занимает гипотермия. Введение теплых инфузионных растворов, активное согревание с помощью источников конвекционного тепла в БПН позволяло нормализовать температуру тела больных. Второе место по частоте среди осложнений занимает артериальная гипоксемия. Назначение увлажненного кислорода через лицевую маску увеличивало содержание 02 в крови до нормальных значений. Болевой синдром умеренной и выраженной интенсивности встречался у каждого третьего больного. Купирование проводили с помощью НПВП, при необходимости применялись наркотические анальгетики. Артериальная гипертензия занимает 4 место по частоте осложнений у пациентов после ЭТА. У отдельных больных для быстрой коррекции АД использовались ингибиторы АПФ, а также (3-блокаторы и нитраты болюсом или микроструйно. Тахикардия, как правило, была связана с болью в операционной ране или реакцией на ЭТТ. Лечение заключалось в купировании болевого синдрома, в некоторых случаях использовались (3-блокаторы. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) отмечена в БПН у 7% больных. Сравнительно низкую частоту этого осложнения можно объяснить тем, что его регистрация проводилась только в течение времени пребывания

пациентов в БПН (в среднем 1-3 час). Назначение церукала внутривенно позволяло купировать ПОТР. Послеоперационная дрожь имела место у 2,3% пациентов. Для лечения использовались методы согревания пациентов, парентеральное введение клофелина в дозе 2 мкг/кг. Нарушения гемостаза в виде повышенной кровоточивости встречались у 0,9 % пациентов. Введение гемостатиков, СЗП купировало это осложнение. Аллергические реакции в виде крапивницы встречались у 0,5 % у пациентов после ЭТА. Парентеральное введение антигистаминных препаратов позволило их купировать.

а гипотермия

N артериальная гипоксемия П умеренная н выраженная боль !Э артериальная гипертензия В тахикардия В ПОТР Е дрожь

Ы повышенная кровоточивость в ране га аллергические реакции

0,90,5

Рис.7. Частота осложнений РПП у больных после ЭТА в БПН, в %.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода после СА по частоте на первом месте также как и после ЭТА стоит гипотермия (рис. 8). Брадикардия занимает второе место и встречается у 41% больных. Для её купирования в отдельных случаях потребовалось парентеральное введение атропина. Артериальная гипоксемия встречалась у каждого третьего больного в БПН. На 4 месте среди осложнений РПП стоит болевой синдром, он встречался у каждого 4 пациента после СА. Артериальная гипертензия встречалась у 18,5 % пациентов, а тахикардия у 7,8% и, как правило, были связаны с послеоперационной болью. Следующие места в табеле осложнений после СА разделили артериальная гипотензия и ПОТР. Гипогензия как следствие остаточного действия С А встречалась у 3,6% и купировалась парентеральным введением эфедрина дробно. Нарушения гемостаза в виде повышенной кровоточивости отмечены у 2,9% больных, в основном после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. Аллергические реакции в виде крапивницы встречались у 2 % и были связаны с введением свежезамороженной плазмы.

а гипотермия ЕЗ брадикардия Я артериальная гипоксемия И умеренная и выраженная боль 0 артериальная гипертензия Ш тахикардия И гипотензия ШПОТР

□ нарушения гемостаза Ш аллергические реакции

Рис.8. Частота осложнений РПП у больных после СА в БПН, в %.

ВЫВОДЫ

1. Создание БПН в ГКБ №1 г. Архангельска на 7 коек позволило решить проблему послеоперационной интенсивной терапии только в плановой хирургии, свыше 60% оперированных больных, в том числе срочных, из операционной переводятся в профильные отделения. Развитие системы послеоперационного наблюдения на основе приказа №315н Минздравсоцразвития от 13.04.11 позволит решить эту проблему в полном объеме.

2. По данным клинико-статистического анализа деятельность БГ1Н ГКБ №1 позволила повысить анестезиологическую оперативность в плановой хирургии на 15% и сократить время занятости операционных на 10%.

3. Степень тяжести больных после плановых операций, поступивших в БПН, в значительной мере зависела от уровня восстановления жизненно важных функций организма и влияла на длительность пребывания больных в БПН. Занятость койки в БПН в течение операционного дня составила 37,3%, а в период пиковой нагрузки 76,1%.

4. На основании результатов клинико-статистического мониторинга 1583 больных после плановых операций время полного восстановления сознания, самостоятельного дыхания, температуры тела, стабилизации гемодинамики у большинства больных происходило в течение 2 часов пребывания в БПН. Средняя длительность пребывания планового больного в БПН составила 108,5±39,9 минут, в т.ч. после эндотрахеальной анестезии и экстубации в операционной 95[70; 125] мин, на продленной интубации - 120[80;140] мин и на

продленной ИВЛ - 125 [120; 142] мин. Выявлена прямая корреляция между степенью восстановления сознания, уровнем центральной температуры тела и степенью восстановления функции дыхания.

5. Частота и характер осложнений состояния больных в РПП зависели от вида анестезии, например, при поступлении в БПН после эндотрахеальной анестезии частота наведенной гипотермии <36°С составила 62,2%, артериальной гипоксемии Sp02<95% - 45,7%, выраженной боли - 33,1%, артериальной гипертензии - 29,4%, тахикардии - 23%. В сравнении с переводом больных из операционной непосредственно в профильные отделения госпитализация в БПН за счет активных мер профилактики и коррекции позволяет значительно повысить уровень безопасности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

'1. При создании системы послеоперационного наблюдения в условиях многопрофильных ЛПУ не следует ограничиваться частичным решением проблемы. Организация БПН на основе приказа №315н Минздравсоцразвития от 13.04.11 позволит создать послеоперационную интенсивную терапию в полном объеме.

2. Оснащение БПН оборудованием необходимо проводить в соответствии с рекомендациями ESA, обеспечить каждого больного непрерывным мониторингом сатурации, измерением центральной температуры тела, неинвазивным измерением АД, лабораторными исследованиями.

3. С учетом частоты осложнений в РПП в условиях БПН каждый больной должен быть обеспечен респираторной поддержкой и/или оксигенотерапией, активным согреванием, своевременным купированием нарушений гемодинамики, болевого синдрома и явлений ПОТР.

4. Принципиально важным является определение возможности перевода больного из БПН в профильные отделения. Рекомендуем использовать для этого предложенный нами протокол.

Протокол перевода больных из БПН в профильные отделения

• Полное восстановление сознания по шкале Cook-Palma.

• Отсутствие нарушения дыхательных функций, при самостоятельном дыхании воздухом сатурация более 90%

• Стабильность гемодинамики, показатели АД и ЧСС не должны отличаться от исходного уровня более 30%

• Достаточная анальгезия

• Отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту

• Общая температура тела выше 36 градусов

• Моторный блок по шкале Bromage полностью отсутствует

5. По нашему мнению эффективность БПН возрастает за счет возможности перевода послеоперационных больных на продленной интубации и продленной ИВЛ. Это позволяет увеличить анестезиологическую оперативность и пропускную способность операционных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Мониторинг деятельности блока посленаркозного наблюдения в многопрофильной больнице // Материалы III Беломорского симпозиума. Архангельск. 2009. С.152-153.

2. Иванова В.Г. Роль деятельности блока посленаркозного наблюдения в анестезиологической службе многопрофильной больницы // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2009. №2. с.57-59.

3. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Мониторинг деятельности блока посленаркозного наблюдения в многопрофильной больнице // Эфферентная терапия. 2009.№1-2.Том 15. С.60-61.

4. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Блок посленаркозного наблюдения как условие безопасности больных после анестезии (принципы организации)// Материалы VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». Москва. 2010.C. 76-77.

5. Иванова В.Г. Блок посленаркозного наблюдения // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2010.№1. с.28-29.

6. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Блок посленаркозного наблюдения как фактор повышения анестезиологической оперативности //Материалы XII Съезда Федерации анестезиологов - реаниматологов. Москва. 2010. С. 181-182.

7. Иванова В.Г. Структура и лечение осложнений раннего послеоперационного периода в блоке посленаркозного наблюдения // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. Архангельск. 2011.№1. с.44-45.

8.Вязьмин A.M., Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Об организации послеоперационного наблюдения в многопрофильной больнице// Экология человека. 2011. №2. С. 17-22.

9. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Блок поеленаркозного наблюдения как фактор повышения анестезиологической оперативности // Материалы IV Беломорского симпозиума. Архангельск. 201 I.e. 192-193.

10. Иванова В.Г., Недашковский Э.В. Влияние блока послеоперационного наблюдения на деятельность анестезиолога II Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. №6. Том 8.С.55-59.

Список сокращений.

БПН блок послеоперационного наблюдения

ИВЛ искусственная вентиляция легких

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОАРИТ отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ПИТ послеоперационная интенсивная терапия

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

ППО палата профильного отделения

РПП ранний послеоперационный период

СА спинальная анестезия

САД систолическое артериальное давление

СД спонтанное дыхание

СЗП свежезамороженная плазма

ЧСС частота сердечных сокращений

ЦТТ центральная температура тела

ЭТА эндотрахеальная анестезия

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ESA Европейская ассоциация анестезиологов

Ра02 парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаС02 парциальное давление углекислоты в артериальной крови

рН. . показатель кислотности

Sp02 сатурация

Подписано в печать 19.03.2012 г. Бумага офсетная. Формат 60х84\16. Усл. печ. л - 1,0. Уч. изд. л - 1,0

Заказ № 1648. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Типография Пресс-Принт», г. Архангельск, ул. Гагарина, д. 42, оф. 507, тел./факс: 212-210

Оглавление диссертации Иванова, Вероника Геннадьевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Патологическая физиология раннего послеоперационного периода.

1.2. Особенности течения и осложнения раннего послеоперационного периода.

1.2.1. Нарушения сознания.

1.2.2. Осложнения со стороны дыхательной системы.

1.2.3. Сердечно - сосудистые осложнения.

1.2.4. Задержка мочи.

1.2.5. Синдром озноба и мышечной дрожи

1.2.6. Послеоперационная тошнота и рвота.

1.2.7.Болевой синдром.

1.2.8. Гипотермия.

1.3. История создания, структура и принципы организации БПН.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Контингент исследования.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Анализ основных показателей деятельности хирургической службы и БПН «ГКБ №1 им. Е.Е.Волосевич» г. Архангельска за 2000-2009 г.г.

3.2. Результаты изучения анестезиологической оперативности в зависимости от перевода больного из операционной в БПН или профильное отделение.

3.3. Расчет экономии времени пребывания больных в операционной после эндотрахеальной анестезии в результате их перевода в БПН

3.4. Основные показатели деятельности БПН за период клинико-статистического мониторинга в 2009 году.

3.5. Оценка восстановления жизненно важных функций у больных в условиях БПН.

3.5.1. Оценка динамики восстановления сознания.

3.5.2. Оценка восстановления центральной температуры тела.

3.5.3. Оценка состояния гемодинамики.

3.5.4,Оценка восстановления дыхательной функции.

3.5.5. Оценка восстановления нейромышечной проводимости.

3.5.6. Оценка уровня гликемии.

3.6. Изучение структуры осложнений раннего послеоперационного периода у плановых больных в БПН и методы их лечения.

3.7. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Иванова, Вероника Геннадьевна, автореферат

Проблема организации наблюдения и интенсивной терапии больных в раннем послеоперационном периоде возникла на стыке развития хирургии и анестезиологии. Во второй половине XX века по мере развития и становления современной анестезиологии хирургия сделала большие успехи практически во всех сферах этой специальности. Возросли количество, объем и травматичность операций, значительно сузились противопоказания к оперативному лечению [16,17,19,28,62]. Вместе с увеличением сложности и травматичности оперативных вмешательств возрастала актуальность интенсивной терапии больных в РПП [42,45,51]. Её решение было возложено на специализированные ОАРИТ. Однако, они не могли полностью удовлетворить растущие потребности хирургии. В результате поиска адекватного решения этой проблемы появились новые формы организации помощи больным в РПП.

В большинстве развитых стран Европы и Америки создание блоков послеоперационного наблюдения началось более 50 лет назад. Вначале палаты были организованы для наблюдения за пробуждением больных в течение 1-2 ч [71,137], затем (особенно, в крупных госпиталях) в связи с постоянным увеличением числа хирургических вмешательств и ограниченными возможностями палат интенсивной терапии палаты пробуждения были преобразованы в посты (блоки) постнаркозного наблюдения (post anaesthesia care unit - PACU), где больные стали находиться в течение более длительного времени [57]. Необходимо отметить, что термин «блок постнаркозного наблюдения» не совсем точно отражает структуру больных, поступающих в него. В БПН переводятся пациенты после оперативных вмешательств как в условиях общей анестезии, так и в условиях региональной анестезии. В связи с этим более точным будет использовать наименование «блок послеоперационного наблюдения».

В России длительное время создание службы послеоперационного наблюдения тормозилось отсутствием соответствующих организационных решений на государственном уровне, поэтому требовало инициативы и самостоятельных решений администрации ЛПУ. Создание специальных палат интенсивного наблюдения и лечения для послеоперационных больных непосредственно в хирургических отделениях было полумерой, так как ложилось дополнительной нагрузкой на персонал, не подготовленный для проведения полноценной интенсивной терапии. По мнению Салтанова А.И. с соавт. единственно правильным организационным подходом к решению проблемы раннего послеоперационного восстановления является создание БПН [57].

По мнению Ьеукт У. [126] и согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов [176] при организации БПН необходимо учитывать такие аспекты, как местоположение в непосредственной близости к операционному отделению для удобства транспортировки пациентов из операционной в БПН, полноценное оснащение штатами, контрольно-диагностическим и лечебным оборудованием, а также медикаментами и расходным материалом, необходимого для деятельности БПН, определение оптимального графика работы БПН, критериев перевода пациента из БПН и др.

Можно сказать, что сейчас время дискуссий о целесообразности создания службы послеоперационного наблюдения и интенсивного лечения осталось позади. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ №315н "Об утверждении порядка оказания анестезиолого -реанимационной помощи взрослому населению" от 13.04.11 [48] определил порядок создания БПН в многопрофильных больницах, штатные нормативы и стандарты оснащения. Перед администрацией многопрофильных ЛПУ и руководителей ОАРИТ возникает задача реального воплощения положений приказа в совместную деятельность анестезиологов и хирургов.

В этот период очень важно иметь в качестве дополнительных доказательств целесообразности и важности создания такой службы аналитические материалы о структуре, функции и эффективности работы ранее созданных и много лет успешно работающих БПН.

Нам представилась такая возможность изучить основные результаты деятельности БПН, который был создан и успешно функционирует в течение 16 лет в структуре многопрофильной больницы «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Архангельска. Получив большой фактический материал, мы решили в процессе его исследования оценить, насколько деятельность БПН способствует повышению оперативности работы анестезиологов, снижает занятость операционных, а также какова структура больных, динамика общего состояния пациентов, переведенных в БПН, частота осложнений РПП и необходимый объем манипуляций и процедур, выполняемый в период пребывания больных в БПН.

Полученные в ходе исследования результаты, на наш взгляд, могут дать администрации ЛПУ и ОАРИТ дополнительные ориентиры в деле создания службы послеоперационного наблюдения и терапии на основе новых возможностей.

Цель работы. Определить влияние деятельности блока послеоперационного наблюдения на эффективность работы врачей анестезиологов и безопасность больных в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

З.На основе данных анализа деятельности БПН за год оценить структуру больных и показатели работы койки

4.Оценить динамику основных клинических показателей состояния больных в период их пребывания в БПН, роль БПН в профилактике и устранении нарушений жизненно важных функций у больных в раннем послеоперационном периоде. Разработать протокол перевода из БПН.

Практическая значимость. Результаты исследования можно использовать в качестве объективных доказательств влияния деятельности БПН на оптимизацию работы анестезиологов, занятость операционных и безопасность больных в РПП, что окажет реальную помощь при организации службы послеоперационного наблюдения в многопрофильных ЛПУ на основе реализации приказа Минздравсоцразвития №315н от 13.04.11г.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Создание БПН на 7 коек в ГКБ №1 г. Архангельска с учетом госпитализации части прооперированных больных в ОАРИТ не позволяет обеспечить ПИТ основную массу больных, которые переводятся после операций в профильные отделения.

2. Деятельность БПН позволяет повысить анестезиологическую оперативность, занятость операционных и безопасность больных.

3.Занятость койки БПН является высокой, т.к. в ПИТ нуждаются больные как после общей, так и после региональной анестезии. Под наблюдение врача анестезиолога в БПН могут переводиться из операционной больные с продленной интубацией и продленной ИВЛ.

4.Благодаря мерам ПИТ полное восстановление сознания, самостоятельного дыхания, центральной температуры тела, стабилизация гемодинамики требуют пребывания больных в БПН не менее 2 часов. При переводе больных из БПН в профильные отделения в интересах безопасности больного необходимо определить критерии состояния больного на основе единого протокола.

5. Во время пребывания в БПН больные требуют профилактики и коррекции осложнений P111I в виде артериальной гипоксемии, гипотермии, болевого синдрома, нарушений гемодинамики и др., что является важным условием повышения безопасности состояния больных в этот период.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и включает введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, содержащий 179 источника, из них 67 отечественных и 112 зарубежных авторов, приложение. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 11 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности деятельности блока послеоперационного наблюдения в многопрофильной больнице"

ВЫВОДЫ

1.Создание в ГКБ №1 г. Архангельска БПН на 7 коек позволило решить проблему послеоперационной интенсивной терапии только в плановой хирургии, свыше 60% оперированных больных, в том числе срочных, из операционной переводятся в профильные отделения.

Развитие системы послеоперационного наблюдения на основе приказа №315н Минздравсоцразвития от 13.04.11 позволит решить эту проблему в полном объеме.

2.По данным клинико-статистического анализа деятельность БПН ГКБ №1 позволила повысить анестезиологическую оперативность на 15% и сократить время занятости операционных в плановой хирургии на 10%.

3.Степень тяжести больных после плановых операций, поступивших в БПН, в значительной мере зависела от уровня восстановления жизненно важных функций организма и влияла на длительность пребывания больных в БПН. Занятость койки для больных в БПН в течение дня составила 37,3%, а в период пиковой нагрузки 76,1%.

4.На основании результатов клинико-статистического мониторинга 1583 плановых больных в период пребывания в БПН время полного восстановления сознания, самостоятельного дыхания, температуры тела, стабилизации гемодинамики у большинства больных происходило в течение 2 часов пребывания в БПН. Средняя длительность пребывания планового больного в БПН составила 108,5±39,9 мин, в т.ч. после эндотрахеальной анестезии и экстубации в операционной 95[70;125] мин, на продленной интубации - 120[80; 140] мин и на продленной ИВЛ - 125 [120; 142] мин. Выявлена прямая корреляция между степенью восстановления сознания, уровнем центральной температуры тела и степенью восстановления функции дыхания.

5.Частота осложнений состояния больных в РПП зависела от вида анестезии, например, при поступлении в БПН после эндотрахеальной анестезии частота наведенной гипотермии <36°С составила 62,2%, артериальной гипоксемии

Sp02<95% - 45,7%, выраженной боли - 33,1%, артериальной гипертензии -29,4%, тахикардии - 23%. В сравнении с переводом больных из операционной непосредственно в профильные отделения госпитализация в БПН за счет активных мер профилактики и коррекции позволяет значительно повысить уровень безопасности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании системы послеоперационного наблюдения в условиях многопрофильных ЛПУ не следует ограничиваться частичным решением проблемы. Организация БПН на основе приказа №315н Минздравсоцразвития от 13.04.11 позволит создать послеоперационную интенсивную терапию в полном объеме.

Протокол перевода больных из БПН в профильные отделения

• Полное восстановление сознания по шкале Cook-Palma.

• Отсутствие нарушения дыхательных функций, при самостоятельном дыхании воздухом сатурация более 90%

• Стабильность гемодинамики, показатели АД и ЧСС не должны отличаться от исходного уровня более 30%

• Достаточная анальгезия

• Отсутствие или легкая тошнота без позывов на рвоту

• Общая температура тела выше 36 градусов

• Моторный блок по шкале Вгота§е полностью отсутствует

5. По нашему мнению, эффективность деятельности БПН возрастает за счет возможности перевода послеоперационных больных на продленной интубации и продленной ИВЛ. Это позволяет увеличить анестезиологическую оперативность и пропускную способность операционных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Иванова, Вероника Геннадьевна

1. Аксельрод Б.А., Трекова H.A., Гулешов В.А. Охлаждение больного во время общей анестезии: кто виноват и что делать?//Вестник интенсивной терапии. 2010. №1. С.43-47

2. Аксельрод Б.А., Гулешов В.А., Козлов С.П. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия во время общей анестезии. Попытки решения проблемы // Материалы XI Ежегодной сессии МНОАР. Голицыно, 2010.

3. Айткенхед А.Р., Смит Г., Роуботам Д. Анестезиология пер. с англ.. Под ред. М.С. Ветшевой. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 848 с.

4. Беляев A.B., С.М. Рыжий, A.M. Дубов. Использование магния сульфата для купирования послеоперационного озноба // Клин хир. 1991. №3. С.42-44

5. Бударев В. Н. Влияние операционной травмы при холецистэктомии на течение раннего послеоперационного периода: Дис. .к-та мед. наук. Рязань, 2010. 119 с.

6. Ванданов Б.К., Сорокин A.A., Шихметов А.Н. Лечение послеоперационного болевого синдрома лорноксикамом и парацетамолом в практике амбулаторной хирургии // Тезисы докладов XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 73-74

7. Вирабян Р.Т., Чартарян В.М., Акопян Г.К. Послеоперационное обезболивание при ампутации нижней конечности // Тезисы докладов XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 90-91

8. Виссер Л. Эпидуральная анестезия // Update in anaesthesia. Архангельск: Северный государственный медицинский университет. 2002. С.49-63

9. Гвак Г.В., Ерёменко В.Г., Иванов Е.А. Хирургический стресс. Клинико-лабораторные параллели в условиях активации естественных стресс-лимитирующих систем // Анестезиология и реаниматология. 2004. №4. С. 33-35.

10. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная анальгезия: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение боли. М.: Медицина, 2004.

11. Гланс С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.459 с.

12. Грибина И. Н., Родионова Л.Н. Организация блоков постнаркозного наблюдения и показатели анестезиологической оперативности и оборота операционных // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002. С.6.

13. Грицай А.Н. Влияние «упреждающей» анальгезии на формирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде: Дис. . к-та мед. наук. СПб, 2004.117 с.

14. Гологорский В.А. Проблемы седатации в интенсивной терапии// Вестник интенсивной терапии. 1998. (Прил.: Актуальные вопросы общей анестезии и седатаци). С.7-13

15. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году// Здравоохранение Российской Федерации. 2006. №4. с. 3-32.

16. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 году// Здравоохранение Российской Федерации. 2007. №6. с. 3-33.

17. Денлингер Д. Длительный выход из анестезии и замедленное восстановление сознания. Осложнения при анестезии. Пер. с англ. М.: Медицина, 1985. С.357-372.

18. Дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи: проблемы и пути решений / Солодкий В.А., Перхов В.И., Ступаков И.Н.,

19. Самородская И.В.// Здравоохранение Российской Федерации. 2006. №3. С.28-31.

20. Дюк Д. Секреты анестезии. Пер. с англ. М.: Медпресс информ, 2005. С.216-223.

21. Евсюнин А. А. Профилактика развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии у больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних конечностях: Дис. .к-та мед наук. М.,2006.20 с.

22. Еськов А.П., Каюмов Р.И., Соколов А.Е. Мониторинг течения послеоперационных осложнений // Эфферентная терапия. 2006. Т.9. №З.С. 82-83.

23. Заболотских И.Б., Григорьев C.B. Периоперационное ведение пациентов с артериальной гипертензией // Тезисы докладов XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. М., 2010. С. 171-172

24. Здирук C.B., Руденко Ж.А., Полянин К.И. Применение хлорпротексена гидрохлорида для послеоперационного обезболивания больных гинекологического профиля // Тезисы докладов XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. М., 2010. С. 175

25. Калинкин Д.Е. Профилактика и лечение послеоперационной острой задержки мочеиспускания: Автореф. дис. . к-та мед. наук. Томск, 2003. 23 с.

26. Карпов O.E. Организационно клиническое обоснование совершенствования медицинской помощи хирургическим больным с ЖКБ на основе стандартизации: Автореф. дис. . д-ра мед наук. М.2005. 414 с.

27. Кемпбелл Д. Анестезия, реанимация и интенсивная терапия. Пер. с англ. М.Медицина,2000. С.137-168.

28. Керстин Д. Роль тщательного гликемического контроля в послеоперационной терапии у больных с или без диабетического анамнеза // Освежающий курс лекций. Пер. с англ. 2009. №14. С.37-41.

29. Корейба К.А., Фатихов И.Р., Демьянов C.JI. Паравертебральная блокада в послеоперационном периоде // Тезисы докладов XII Съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 229-230

30. Кунпан И.А., Вардосанидзе С.Л., Кошель В.И. Качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде как индикатор качества лечебно-диагностического процесса // Пробл. управления здравоохранением. 2004. №1(14). С. 44-46.

31. Левит А. Л. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях: Дис. д-ра мед наук. Москва, 2004. С.262

32. Левитэ Е.М., Кунина P.E. Стресс при хирургическом вмешательстве и регуляции секреции гормонов коры надпочечников // Вестн. интенсивной терапии. 2005. №1. С. 77-79.

33. Международные стандарты безопасности в анестезиологии // Вестник интенсивной терапии. 2010. №5. С.5-9

34. Миндияров А.Ю. Сверхмедленные биопотенциалы в прогнозировании постнаркозного восстановления сознания: Дис.к-та мед. наук. Ростов на-Дону, 2009. С. 145

35. Минимальный обязательный стандарт мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2009. №1. С.80-81.

36. Морган Д.Э., Мегид С.М. Клиническая анестезиология. Пер. с англ. В 3 т. М.: БИНОМ, 2003. 2 том С.232-245.

37. Муслева Т.С. Особенности постнаркозного восстановления температурного гомеостаза и метаболизма после обширных абдоминальных операций: Дис. . к-тамед. наук. М., 2007. С. 167

38. Недашковский Э.В. Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы: монография. Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета. 2009. 200 с.

39. Овечкин A.M., Свиридов C.B. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Том 1. №10. С. 1-15

40. Палата посленаркозного наблюдения // Клиническая анестезиология: справочник. Пер. с англ. [Под ред. В.А. Гологорского, В.В. Яснецова]. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 645-662.

41. Пастухова Н.К., Мамонов А.Г. Послеоперационный делирий: предрасполагающие факторы // Тезисы докладов XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. М., 2010. С. 371-372

42. Пасько В.Г., Гридасов А.И., Мурашкин C.B. Паравертебральная аналгезия в послеоперационном периоде // Тезисы XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 373-374

43. Перхов В.И. Стандарты высокотехнологичной медицинской помощи и реальная клиническая практика// Здравоохранение Российской Федерации. 2009. №3.с.21-25.

44. Петров C.B., Пырегов A.B., Назаренко Т.А. Количественное определение оксидативного стресса при лапароскопических операциях в гинекологии // Тезисы докладов XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 390-391

45. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 апреля 2011 г. N 315н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению»

46. URL:http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/spa/78/ (дата обращения: 28.07.11)

47. Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современный экономический словарь. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ИНФРА-М, 2006. 495 с.

48. Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник Под ред. A.M. Овечкина, С.И. Ситкина. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. С.280

49. Рёвер Н., Тиль X. Атлас по анестезиологии пер. с нем. М.: «МЕДпресс-информ», 2009. 391 с.

50. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г. Раннее постнаркозное восстановление. М.: «ВИТАР-М», 2000. 127 с.

51. Сафонов И. С. Послеоперационный период у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях: Автореф. дис. . к-та мед. наук. СПб, 2010. 27 с.

52. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Недашковский Э.В. Блокада поперечного пространства живота как метод послеоперационного обезболивания после кесарева сечения // Тезисы докладов XII Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010. С. 435-436

53. Старинский С.Ф. Высокая пролонгированная плексусная анестезия нижних конечностей: Дис. .к-та мед. наук. Новокузнецк, 2003. С. 133

54. Стамов В.И., Мизиков В.М., Дешко Ю.В. К проблеме реверсии нейромышечного блока: неостигмин и сугаммадекс // Анестезиология и реаниматология. 2010.№ 2. С.40-43

55. Федоров A.B., Оловянный В.Е. Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития // Хирургия. 2011. №6. С.4-10.

56. Ширвинскас Э.К., Андреяйтене Ю.И., Блужас Й. П. Изменения функции лёгких в ранний послеоперационный период // Терапевтический архив. 2006. №3. С. 44-51.

57. Шнайдер H.A. Постоперационная когнитивная дисфункция // Неврологический журн. 2005. №4. С.37-43.

58. Шнайдер H.A., Салмина А.Б. Неврологические осложнения общей анестезии. Красноярск: Оперативная полиграфия, 2004. 383 с.

59. Шнайдер H.A., Ширах В.В., Салмина А.Б. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение:методическое пособие для врачей. Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. 95 с.

60. Шнайдер Н.А., Салмина А.Б. Биохимические и молекулярные механизмы патогенеза послеоперационной когнитивной дисфункции // Неврологический журн. 2007. №2. С. 41-47.

61. Analgesia in PACU: intravenous opioids/ Conti G, Costa R, Pellegrini A, Craba A, Cavaliere F.// Curr Drug Targets. 2005 Nov; 6(7):767-71.

62. Ansaloni L, Agnoletti V, Bettini D. The analgesic efficacy of continuous elastomeric pump ropivacaine wound instillation after appendectomy // J. Clin. Anesth. 2007. Jun. 19(4). P. 256-263.

63. Asenjo JF, Brecht KM/ Opioids: other routes for use in recovery room // Curr Drug Targets. 2005 Nov; 6(7):773-9.

64. Barone CP, Pablo CS, Barone GW. A history of the PACU//J. Perianesth Nurs. 2003 Aug; 18(4):237-41.

65. Barrett N.A., Kam P.C. Transfusion-related acute lung injury: A literature review // Anaesthesia. 2006. № 61. P. 777-785.

66. Basu S, Tamijmarane A, Bulters D. An alternative method of wound pain control following hepatic resection: a preliminary study // HPB (Oxford). 2004. 6(3). P.186-189.

67. Berton A., Berge V., Bondidier N. e.a. Transmissions in the recovery room // Soins. Chir. 1993. Apr. 146. P.34-36

68. Bevan D.R. Neuromuscular blockade: Inadvertent extubation of the partially paralyzed patient // Anesthesiol Clin North Am. 2001. 19. P.913-922.

69. Bigatello L. The postanesthesia care unit. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital (edited by J.K. Davison e.a.). 1993.

70. Brathwaite D, Weissman C. The new onset of atrial arrhythmias following major noncardiothoracic surgery is associated with increased mortality // Chest. 1998. 114. P.462-468.

71. Buggy D., Crossley A. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering // Br. J. Anaesth. 2000. 84 (5) P. 615-628

72. Chan S.K., Lai P.B., Li P.T. The analgetic efficacy of continuous wound instillation with ropivacaine after open hepatic surgery // Anaesthesia. 2010. Oct. № 19. P. 1365

73. Christians K.K., Wu B., Quebbeman E.J., Brasel K.J. Postoperative atrial fibrillation in noncardiothoracic surgical patients // Am J Surg. 2001. №182. P.713-715.

74. Clergue F., Lochel A. Recovery rooms in France: rules,current situation and perspective. Soins.Chir.1993. Apr. 146:5-9

75. Come D.A., Shoemaker J.K., Gelb A.W. Orthostatic hypotension occurs frequently in the first hour after anesthesia // Anesth Analg. 2004. 98 (1). P. 40-41.

76. Comparison of three scores to screen for delirium in the recovery room/ Radtke FM, Franck M, Schneider M, Luetz A, Seeling M, Heinz A, Wernecke KD, Spies CD//Br J Anaesth. 2008 Sep; 101(3):338-43.

77. Crossley A.W. The intensity of postoperative shivering is unrelated to axxillary temperature // Anaesthesia. 1994. Mar. 49(3). P. 205-207

78. Curtis B.R., McFarland J.G. Mechanisms of transfusion-related acute lung injury (TRALI): Anti-leukocyte antibodies // Crit Care Med. 2006. 34(5). P.118-123.

79. Dal D., Kose A., Honca M. et al. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering // Br. J. Anaesth. 2005. Aug. 95 (2). P. 189-192.

80. Daley M.D., Norman P.H., Colmenares M.E. Hypoxaemia in adults in the post-anaesthesia care unit // Can J Anaesth. 1991. №38. P.740-746.

81. Debaene B., Plaud B., Dilly M.P. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action // Anesthesiology. 2003. № 98. P. 1042-1048.

82. Dehrshwitz M. Antiemetic drugs // Ambulatory Anesthesia and Surgery ed. By Hite P.F. London: WB Saunders. 1997. P. 445-456.

83. Eriksson L.I, Sundman E., Olsson R. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: Simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers // Anesthesiology. 1997. №87. P. 1035-1043.

84. Fawcett W.J., Stone J.P. Recurarization in the recovery room following the use of magnesium sulphate // Br J Anaesth. 2003. 91 (3). P. 435-438.

85. Fisher M.M., Raper R.F. The "cuff-leak" test for extubation // Anaesthesia. 1992. №47. P.10-12.

86. Forastiere E., Sofra M., Giannarelli D. Effectiveness of continuous wound infusion of 0,5% ropivacaine by On-Q pain relief system for postoperative pain management after open nephrectomy // Br J Anaesth. 2008. Dec. №101 (6). P.841-847.

87. Frank S.M., Fleisher L.A., Breslow M.J. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomized clinical trial // JAMA. 1997. № 277. P. 1127-1134

88. Fredman B, Shapiro A, Zohar E. The analgesic efficacy of patient-controlled ropivacaine instillation after Cesarean delivery // Analg. 2000. Dec. №91 (6). P.1436-1440.

89. Gajraj N.M., Joshi G.P. Role of cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperative pain management // Anesthesiol Clin North America. 2005. 23 (1). P. 49 -72.

90. Gal T.J., Cooperman L.H. Hypertension in the immediate postoperative period // Br J Anaesth. 1975. № 47. P.70-74.

91. Gan TJ. Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting // Anest Analg. 2006. № 102. P. 1884-1898.

92. Goldsmith W.W., Pandharipande P.P. Transfusion-related acute lung injury— does the anesthesiologist need to worry about this? // J Clin Anesth. 2005. № 17. P. 366-368.

93. Gómez Ríos M.A., Vázquez Barreiro L., Nieto Serradilla L. Efficacy of a continuous infusion of local anesthetic into the surgical wound for pain relief after abdominal hysterectomy // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009. Aug-Sep. 56(7). P. 417-424

94. Gupta S, Maheshwari R, Dulara S.C. Wound instillation with 0.25% bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy // Middle East J Anesthesiol. 2005. Oct. 18(3).P. 595-610

95. Hannan E., Samadashvili Z., Wechsler A. The relationship between perioperative temperature and adverse outcomes after off-pump coronary artery bypass graft surgery // Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2010. February.

96. Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethazone for the Prevention of postoperative Nausea and Vomiting: A Quantitative Systematic Review // Anest Analg. 2000. 90. P. 186-194.

97. Hepner D.L., Castells M.C. Anaphylaxis during the perioperative period // Anesth. Analg. 2003. 97. P.1381-1395.

98. Hollenberg S.M., Dellinger R.P. Noncardiac surgery: Postoperative arrhythmias // Crit Care Med. 2000. 28(10). P. 145-150.

99. Incidence of postoperative hypothermia and the relationship to clinical variables/ Burns SM, Piotrowski K, Caraffa G, Wojnakowski M./ J Perianesth Nurs. 2010 Oct; 25(5):286-9.

100. Incidence of residual neuromuscular blockade in a post-anaesthetic care unit/ Yip PC, Hannam JA, Cameron AJ, Campbell D.// Anaesth Intensive Care. 2010 Jan; 38(l):91-5.

101. Karthikesalingam A., Walsh S.R., Markar S.R. Continuous wound infusion of local anaesthetic agents following colorectal surgery: systematic review and metaanalysis // World J Gastroenterol. 2008. Sep. 14(34). P.5301-5305

102. Keita H., Diouf E., Tubach F. Predictive factors of early postoperative urinary retention in the postanesthesia care unit // Anesth. Analg. 2005. №101. P. 592596

103. Kongsayreepong S., Chaibundit C., Chadpaibool J. Predictor of Core Hypothermia and the Surgical Intensive Care Unit // Anesth Analg. 2003. №96. P.826 -833

104. Kopman A.F., Yee P.S., Neuman G.G. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers // Anesthesiology. 1997. № 86. P.765-771.

105. Kovac A.L. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting // Drugs. 2000. № 59. p.213-243.

106. Kranke P., Eberhart L., Roewer N. Pharmacological treatment of postoperative shivering: a quantitative systematic review of randomized controlled trials // Anesth Analg. 2002. №94 (2). P. 453 460.

107. Kurz A, Sessler D.I., Lenhardt R.A. Study of wound infections and temperature group: perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization // N Engl J Med. 1996. №334. P.1209-1215

108. Kurz A., Sessler D., Christensen R. Heat Balance and Distribution during the Core-Temperature Plateau in Anesthetized Humans // Anesthesiology. 1995. Volume 83. Issue 3. P. 491-499

109. Kurz A, Sessler DI, Narzt E. Morphometric influences on intraoperative core temperature changes // Anesth Analg. 1995. №80. P. 562-567.

110. Landry D.W., Levin H.R., Gallant E.M. Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock // Circulation. 1997. №95. P.l 122-1125.

111. Lenhardt R., Marker E., Göll V. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery // Anesthesiology. 1997. № 87. P. 1318-1323

112. Leykin Y, Costa N, Gullo A. Recovery Room. Organization and clinical aspects // Minerva Anestesiol. 2001. №67 (7-8). P.539-554

113. Life-Threatening Electrolyte Abnormalities // Circulation. 2005. P.121-125.

114. Lovstad R.Z., Granhus G., Hetland S. Bradycardia and asystolic cardiac arrest during spinal anaesthesia: A report of five cases // Acta Anaesthesiol Scand. 2000. № 44. P.48-52.

115. Lumb A. Nunn's Applied Respiratory Physiology. 6th ed. Philadelphia. Butterworth -Heinemann. 2005

116. Macario A., Weinger M., Truong P. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspective of a panel of expert anesthesiologists // Anesth Analg. 1999. № 88. P. 1085-1091.

117. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia // Circulation. 2005. №112. P. 67-77.

118. Macario A., Dexter F. What are the Most Important Risk Factors for a Patient's Developing Intraoperative Hypothermia // Anesth. Analg. 2002. № 94. P. 215-220

119. Martinez G, Cruz P. Atelectasis in general anesthesia and alveolar recruitment strategies//Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008 Oct; 55(8):493-503.

120. Miller's anesthesia / edited by Ronald D. Miller; consulting editors, Lars I. Eriksson et al.. 7th ed. 2009. P.l 105

121. Moller J.T., Svennild I., Johannessen N.W. Perioperative monitoring with pulse oximetry and late postoperative cognitive dysfunction // Br.J.Anaesth. 1993. Sep. №71 (3). P. 340-347.

122. Moneret-Vautrin D.A., Mertes PM. Anaphylaxis to general anesthetics// Chem Immunol Allergy. 2010; 95:180-9. Epub 2010 Jun 1.

123. Moore S.B. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Clinical presentation, treatment, and prognosis //Crit Care Med. 2006. №34 (5). P. 114117.

124. Patel B.M., Chittock D.R., Russell J.A. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock // Anesthesiology. 2002. № 96. P.576-582.

125. Pavlin D.J., Rapp S.E., Polissar N.L. Factors affecting discharge time in adult outpatients // Anesth Analg. 1998. № 87. P.816-826.

126. Perez-de-Sa V., Cunha-Goncalves D., Schou H. The hemodynamic and metabolic effects of shivering during acute normovolemic hemodilution // Anesth Analg. 2003. 97 (4). P.972-978.

127. Perioperative desaturation and risk factors in general anesthesia/ Uakritdathikarn T, Chongsuvivatwong V, Geater AF, Vasinanukorn M, Thinchana S, Klayna S.// J Med Assoc Thai. 2008 Jul; 91(7): 1020-9.

128. Piper S.N., Rohm D., Maleck W.H. Dolasetron for preventing postanesthetic shivering // Anesth Analg. 2002. 94 (1). P. 106 -111.

129. Piper S.N., Rohm K.D., Suttner S.W. A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study // Anaesthesia. 2004. 59 (6). P. 559-564.

130. Prien T, Van Aken H. The perioperative phase as a part of anesthesia. Tasks of the recovery room. // Anaesthesist. 1997. Oct. №46 Suppl 2. P. 109-113

131. Popov DC, Peniche Ade C. Nurse interventions and the complications in the post-anesthesia recovery room//Rev Esc Enferm USP. 2009 Dec; 43(4):953-61.

132. Pritchard V., Eckard J. M. Standards of nursing care in the postanesthesia care unit // J. Post. Anesth. Nurs. 1990. Jun. 5(3). P.163-167

133. Radford M. Recovery nursing services. An evolution // Br. J Perioper Nurs. 2003 Apr; 13(4): 155-61.

134. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement: a meta-analysis // Anesthesiology. 2008. №108. P.71-77

135. Rassam S., Sandbythomas M., Vaughan R.S. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland // Anaesthesia. 2005. 60 (10). P. 995-1001

136. Reed H. Criteria for the safe discharge of patients from the recovery room// Nurs Times. 2003 Sep 23-29;99(38):22-4.

137. Risk factors of post-operative urinary retention in hospitalised patients/ Hansen BS, Soreide E, Warland AM, Nilsen OB.// Acta Anaesthesiol Scand. 2011 May;55(5):545-8.

138. Rocca GD, Chiarandini P, Pietropaoli P/ Analgesia in PACU: nonsteroidal anti-inflammatory drugs//Curr Drug Targets. 2005 Nov; 6(7):781-7.

139. Rohm K.D., Riechmann J., Boldt J. Physostigmine for the prevention of postanaesthetic shivering following general anaesthesia a placebo-controlled comparison with nefopam // Anaesthesia. 2005. 60 (5). P. 433-438.

140. Rose D.K., Cohen M.M., DeBoer D.P. Cardiovascular events in the postanesthesia care unit: Contribution of risk factors // Anesthesiology. 1996. №84. P. 772-781.

141. Rosseland L.A., Stubhaug A., Breivik H. Detecting postoperative urinary retention with an ultrasound scanner // Acta Anaesthesiol Scand. 2002. № 46. P.279-282.

142. Schnabel A., Eberhart L., Muellenbach R. Efficacy of perphenazine to prevent postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review // EJA. 2010. Vol.27. №12. P. 1044-1051.

143. Schmied H, Kurz A, Sessler D.I. Mild intraoperative hypothermia increases blood loss and allogenic transfusion requirements during total hip arthroplasty // Lancet. 1996. №347. P. 289-292

144. Shaha A.R., Jaffe B.M. Practical management of post-thyroidectomy hematoma // J Surg Oncol. 1994. № 57. P. 235-238.

145. Sessler D. Complications and treatment of mild hypothermia // Anesthesiology. 2001. № 95. P. 531-543

146. Sessler D. Perioperative heat balance // Anesthesiology. 2000. V 92. No 2. P. 578-596

147. Sessler D. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation // Anesthesiology. 2008. № 109. P.318-338

148. Silliman C.C., McLaughlin N.J. Transfusion-related acute lung injury // Blood Rev. 2006. №20. P. 139-159.

149. Swanson K, Dwyre D.M., Krochmal J., Raife T.J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Current clinical and pathophysiologic considerations // Lung. 2006. № 184. P. 177-185.

150. Swatton S. A discharge protocol for the postanaesthetic recovery unit//Br J Perioper Nurs. 2004 Feb; 14(2):74-80.

151. Sugrue M., Jones F, Deane S.A. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment // Arch Surg. 1999. №134. P. 1082-1085.

152. Tang J., Li S., White P.F., Chen X. Effect of parecoxib, a novel intravenous cyclooxygenase type-2 inhibitor, on the postoperative opioid requirement and quality of pain control // Anesthesiology. 2002. 96 (6). P. 1305-1309.

153. Ting P.H. Post-operative Nausea and Vomiting (PONV): An Overview, cited 2009 April 30. URL: http://www.anesthesiologvinfo.com/articles/04252004.php (Дата обращения : 14.04.2009)

154. Toy P, Popovsky M.A., Abraham E. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review // Crit Care Med. 2005. № 33. P.721-726.

155. Use of postanesthesia discharge criteria to reduce discharge delays for inpatients in the postanesthesia care unit/ Brown I, Jellish WS, Kleinman B, Fluder E, Sawicki K, Katsaros J, Rahman R.// J Clin Anesth. 2008 May; 20(3): 175-9.

156. Vaporciyan A.A., Correa A.M., Rice D.C. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: Analysis of 2588 patients // J Thorac Cardiovasc Surg, 2004. № 127. P.779-786.

157. Venna R.R.J. A nine-year retrospective review of postoperative airway related problems in patients following multilevel anterior cervical corpectomy // Anesthesiology. 2001. № 95. P. 1171.

158. Vimlati L., Gilsanz F. Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care // EJA. 2009. 26. P.715-721

159. Wang L.W., Wong S.W., Crowe P.J. Wound infusion with local anaesthesia after laparotomy: a randomized controlled trial // ANZ J Surg. 2010. 80 (11). 794801

160. Welliver M, Cheek D. An update on sugammadex sodium //AANA J. 2009. Jun. 77(3). P.219-228.

161. Winkler M., Akca O., Birkenberg B., Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty // Anesth Analg. 2000. №91. P. 978-984