Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация лечебно-диагностических специализированных центров в многопрофильной больнице

'о ..о

V

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВ Павел Александрович

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЦЕНТРОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Рязань - 1997

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете и Орловской областной больнице

Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор Агарков Н.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Клименко Г.Я. Доктор медицинских наук, профессор Жуков В.А. Доктор медицинских наук, профессор Пузин С.Н.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "й- "(¡-/^кЛА1997г. на заседании Диссертационного совета Д 084.67.04. при Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова ( 391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная , 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан " ¡¿ис/ь мд—199 7года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Здольник Т.Д.

овирл ХАЕАКПЕИСЯИКА ЕАНЛЫ Актуальности» иэслЕЯсванкя. Современная ситуация в здравоохранении Российской Федерации характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью. В результате преобразований в сфере социально-экономических отно-пений происходят постепенные изменения сложившиеся в предшествующе десятилетия государственной систеьы здравоохранения. Введение новых отношений в зтрасли осуществляется бессистемно, без достаточного научного обоснования (Ксмаров Ю.М., 1994).

Анализ здравоохранения России, проведенный специалистами НПО " Мэдсо-дэконинформ", свидетельствует о тем, что одним из приоритетных направлений эазвития стационарной специализрфованной помощи является организация региональных, межрегиональных специализированных медицинских центров ( Кучеренко В.З., 1994; Комаров Ю.М., 1994; Царегородцев А.Д., 1996). В настоящее зремя специализированная служба в нашей стране разобщена и выполняет в ряде случаев параллельные функции (Мелянченко Н.Б., 1993). Специализированная стационарная служба представлена различными стационарными отделениями л стециализированньми лечебно-1рс4илактическими учреждениями ( психиатрические больницы, диспансеры, инфекционные бсльнииы, родильныг дсма и т.д.). Несмотря на высокую техническую оснащенность данных убеждений низкими остаются качество диагностики и лечения, удовлетворенность пациентов ( Комаров Ю.М., 1994 ). Не разработаны этапность лечения больных, движение потоков по четко обозначенные критериям, организационные вопросы интеграции специализированных отделений в крупные подразделения больнида. Не установлены оптимальные структурные подразделения крупных многопрофильных больниц. В связи с этим профильные терапевтические и хирургические специализированные отделения, а такие вспсмэгательныэ диагностические службы нуждаюг-ся в централизации и объединении их в специализированный центры медицинской пемоши.

Впервые подобныэ центры были созданы в России в середине 60-х годов. Однако они не получили должного развития и организаида их происходила неравнемгрно. Некоторье центры, например , сердечно-сосудисльЕ, пульмонологические получили приоритетное развитие , их число быстро увеличивалось по всей стране, анализировался опыт функционирования.

3

Узкопрофшьныэ центры ( офтальмзлогические, урологические, энщокринс логические) получили мзньшее распространение. Неразработанными оказалис методические аспекты их организации, структура. А траы»итологс ортопедические и неврологические специализированнье стационарныэ цент£ отсутствовали. Федеральный гастро-энтерологический центр создан лишь 1994 г. (Нечаев Э.А., 1994). К£>сме того , большинство специализирован»: центров создавались в городских больницах и являлись недоступные дг сельского населения. Только в некоторых регионах профильныэ цент^ организовались в областных ЛПУ, что обеспечивало доступность сельски жителей в специализированной помещу. В*есте с тал удельный вес таких ценз ров составлял 10 - 15 % в структуре коечного фонда и представлен двумя тремя центрами, тогда как другие профильный отделения оставались pa3o6uiet ньми. В литературе отсутствуют публикации , в которых бы проводился анг лиз деятельности специализированных центров за длительньй период с примЕ нением комплекса количественных и качественных показателей. Не исследс валось функционирование профильных центров в период медицинского страхова ния и кризиса в социально-экономической сферах. Отсутствуют социологически исследования по оценке работы специализированных центров. Следует тага отметить , что в стране преимущественно создавались диагностически центры ( ЦкипуриЮ.И., 1993 ; Куделькина H.A. и др., 1995 ; Г^нукян JI.M. др., 1995; Довгалевский П.Я., 1995; Шарапов В.Ф. и др., 1996) .

Таким образем , отсутствие конкретных моделей и путей реорганизацк специализированной стационарной пемеши , нерешенность многих вопросов касакщихся создания специализированных центров в многопрофильных больница свидетельствуют об актуальности данной проблемы.

Цапь исследования - поЕьшение качества специализированной медицин ской помеши населению Орловской области и эффективности использовани коечного фонда профильных отделений на основе организации лечебне диагностических специализированных центров (.ДЦСЦ) . -Ча.грчи ютятрлсвания вкпкнаиг :

1. Анализ методологических аспектов и разработка структуры и Положения ДЦСЦ многопрофильной больницу.

2. Организация травматолого-ортопедического, неврологического и гастроэнтерологического ДЦСЦ и оценка эффективности их функциомфованил.

3. Создание кардио-сосудистого, аллерго-пульмонслогического центров и определение результатов деятельности по повышению качества специализированной псмсщи.

4. Открытие в многопрофильном ЛПУ нефро-уролотического ЛДСЦ, оценка проведенной интеграции.

5. Организация и изучение социальной медицинской и экономической эффективности узкоспециализированных ( оторинсларингологического, офтальмологического, эндокринологического, реашмационно-гипербарического) центров.

6. Создание ¡межрайонных специализированных отделений как периферических звеньев ДЦСЦ областной больницы.

7. Проведение соиислогмческого исследования по изучению мнения пациентов о работе ДЦСЦ.

Научная навшзна работы состоит в том, что ви-^им? :

1. В отечественной и зарубежной науке проведена комплексная оценка деятельности ДЦСЦ за 22-летний период с использованием количественных и качественных показателей.

2. Осуществлено сравнительное исследование функционирования центров в условиях государственного здравоохранения и мэдииинского страхования.

3. Разработано Положение о ДЦСЦ многопрофильной больницу.

4. Организованы травьнтолого - ортопедический и неврологический ДЦСЦ, дана их структурная характеристика, проведена оценка деятельности.

5. В составе неврологического центра созданы вертебрологическое, висцеро-логическое, нейрореанимационное отделения.

6. На базе областной больницы организовано и функционирует 10 ДЦСЦ, что составляет 85% коечного фонда ЛПУ.

7. Разработана классификация специализированных центров.

8. Проведено социологическое исследование для изучения мнения пациентов о работе созданных центров.

Научаэ-прагегическая значимость работы заклинается в реорганизации профильных отделений и создании лечебно-диагностических специализированных центров, обеспечивших поЕЫпение качества и совершенствование спеицализи-

5

рованной медицинской псмгши населению Срловской области и преимуществен сельским жителям. Организация центров способствовала достижению мака мальной преемственности и взаимозаменяемости специалистов в стационар между профильньми кабинетами консультативной поликлиники и отделения центра, теит'илиз'рованнши отделениями ЦРБ и ЛДСЦ, соблюдению единых при ципов диагностического и лечебно-профилактического процесса.

Создание ДЦСЦ обеспечило концентрацию и рациональное использован материальных средств, внедрение уникальных новых диагностических и лечебн технологий и аппаратуры, создание условий для роста профессионального ь/. стерства врачей и среднего медицинского персонала. За годы функционировал центров существенно улучшились обеспеченность населения отециализировань медицинской помощью, уменьшились средняя длительность пребывания в стацк наре, предоперационньй период, число послеоперационных осложнений, летаг ность, возросли оборот и среднегодовая занятость койки, расширился о€п диспансерной работы. ДЦСЦ осуществляют методическое руководство всей сг ииализированной службой области, оказывают консультативную псмощь сотр^ никам ЦРБ, городских ЛПУ. Многолетнее функционирование центров доказ; социальную, медицинскую и экономическую эффективность их организации.

В ходе исследования разработано Положение о ДЦСЦ в многопрофилы больнице, определены его обшие положения, цель и основныэ задачи, структ^ центра.

Опыт Срловской областной больницы по интеграции про<|ильньк отдела В ДЦСЦ использован гри создании аналогичных слециализированньк центро! Брянской областной больнице Н1,Мангашлакскай областной больнице, Башю ской республиканской клинической больнице, Винницкой областной клиничес больнице,больницей МСО N119 Миздрава СССР.

За успехи в организации ДЦСЦ и совершенствовании специализирован псмсши в 1983 г. Главньм комитетом ВДНХ Срловская областная больница : граядена Дщлсмом II степени, а автор настоящего исследования - Серебр ной медалью.

Результаты исследования обогатили отечественную социапьно-гигие ческую науку и организацию здравоохранения новьми данными о значении ДЦС

овершенствовании специализированной псмаци и преимуществах такой интегра-ии.

Научно-практическая значимость диссертации подтверждается также зданием 2 монографий, методических рекомендаций и информационного письма, убликацией статей в отечественной и зарубежной литературе, внедрением атериалов исследования в учебно-педагогический процесс.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсужде-ы на: научно-практической конференции " Организация центров спеииализиро-анной медицинской псмоши " (Срел, 1977г.), научной конференции Актуальные вопросы научно-практической медицины" (Срел, 1982г.), научной-конференции "Наука и практика Орловского здравоохранения" (Срел, 1982г.), [а &1ставке достижений народного хозяйства СССР (Москва, 1983г.), VI >сессюзнсм центре офтальмкшогов (Москва, 1985г.), на научной конференции >Ьнуальная медицина" (Новокузнецк, 1991г.), Всемирном конгрессе хиропракти-:ов ( Лондон, 1993г.), коллегии отдела зоравоохранения Администрации Срлов-аоэй области (Срел, 1987г., 1992г., 1994г., 1996г.), научно-практической конференции кафедры социальной медицины, экономики и управления здравостра-[ением лечебного факультета и кафедры социальной медицины, управления и «онсмики здравоохранения факультета последаплсмного образования Курского осмэдуниверситета (1997г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 23 >аботы, в тем числе 2 монографии, методические рекомендации и информационное письмю.

Оснавныа папеяения, вывэсимыг на запалу: .. Методические основы организации лечебно-диагностических специализированных центров в многопрофильной больнице.

!. Создание травматслого-сртопедаческого, неврологического и гастроэнтерологического ЛДСЦ и итоги их функционирования.

!. Организация кардио-сосудистого и аллерго-пульмюнологического центров и иэзультаты их деятельности. I. Оценка работы нефро-урологического ДЦСЦ.

5. Эффективность деятельности узкоспециализированных центров (оторинс ларингологического, офтальмологического, эндокринологического, реанимад/к» но-гипербарического).

6. Межрайонные отделения ЦРВ как периферические звенья ДЦСЦ областной бот ницы.

Структура и обгьем диаае^яаиии

Диссертационная работа состоит из введения, б глав, заключения, вывс дов и предложений, материалов внедрения в практику, списка использование литературы и приложений. Работа изложена на страницах, иллюстрирован 37 таблицами и 15 рисунками. Указатель использованной литературы прея ставлен 313 научными источниками, из которых 69 иностранных.

Содерканиг работы Во введении обоснована актуальность тег-ы, указаны цель и задача научная новизна и научно-практическое значение исследования, изложен-основные положения, выносим« на зашиту и сведения о публикациях автора.

Первая глава характеризует состояние науки в области организаи^ специализированных центров и специализированной медицинской помани. Г!лаЕ состоит из 4 разделов. Первый раздел посвящен организации специализироваь ной службы в Российской Федерации. Показаны достоинства данной служСы указано на необходимость ее реорганизации из-за слабей интеграции профиль ных отделений. Во втором разделе приведены данныэ о специализированна центрах страны, которых в настоящее время недостаточно. Это касается грея де всего лечебно-диагностических специализированных центров. Некоторь особенности оказания специализированной медицинской пемеши сельском населению в России представлены в третьем разделе. Четвертый раздел перве главы диссертации освещает организацию стационарной службы и медицински центров в зарубежных странах. Отмечается, что в отдельных странах Запад имеются попытки объединить специализированньв отделения в центры или гос питали комбинированного профиля.

Во вггерей главе отражены организация , материал и методы исследова ния. Концептуальные сведения об этапах, объеме исследований и использо ванных методах приведены в табл. 1.

Таблица 1

Организация и мггсды исследования

Этапы [сследования Основные характеристики этапов Сбгьем наблкздений

I этап Разработка Положения о ДЦСЦ -

I этап Организация крупных ДЦСЦ -

II этап 1. Организация мелких ДЦСЦ 2. Организация межрайонных специализированных отделений -

V этап 1. Ретроспективный анализ деятельности ДЦСЦ и межрайонных специализированных отделений 2. Социологическое исследование 88942 8843 1056

Исследование осуществлялось в Срловской областной больнице в несколь-со этапов . На первсм этапе разработано Положение о ЛДСЦ , состоящее из 3 разделов:

1. Общая часть , структура , штаты ;

2. Цель и задачи ДЦСЦ;

3. Права и обязанности руководителя центра.

Разработка данного Положения позволила перейти ко 2 этапу исследования ■организации крупных. ДЦСЦ. К ним относятся центры, объединявшие в своем »ставе 100 и более коек. В 1972 г. на базе Срловской областной больницы рганизовано 5 крупных ДЦСЦ: траЕлеткшогх^ортопеяический, неврологический, ■астро-энтерологический, кардио-сосудистый и ашерго-пульмонологический. риоритетность создания данных центров обусловлена социальной значимостью аболеваний. Расгространенность патологии по соответствугацим нозологическим ормам также определила очередность организации и мощность этих центров.

Третий этап исследования предусматривал организацию мелких ДЦСЦ . К им относятся центры , коечный фонд которых составляет менее 100 коек. На тем этапе нами организованы следующие ДЦСЦ:

- нефро- урологический ,

- оторинсшаринкэтогмческий ,

- офтальмологический ,

- эндокринологический ,

- реанимш^онно-г^ербарический .

В ходе третьего этапа проведена также организация 8 межрайонных специализ! рованных отделений как составных звеньев соответствующих ЛДСЦ. Ряд меяра! онных отделений был создан на базе функционирующих отделений ЦРБ. Невролс гические межрайонные отделения в 1976 г. открыты в Мценской, Ливенско! К^смской, Хотынецкой ЦРБ на 40 коек, ЛОР-офтальмологические межрайонм отделения на 25 и 15 коек в К^эсмской, Мценской и Ливенской ЦРБ (1978 г.). К^смсксм районе в 1976 г. в Троснянской участковой больнице открыто межраЕ онное отделение на 60 коек для реабилитации бальных траЕШталогическо] профиля.

Таким образом, после завершения 3 этапа исследования в структур Срловской областной больницы функционировало 10 ЛДСЦ:

1. травматолого-ортопедичесжий,

2. неврологический,

3. гастро-энтерслогический,

4. кардао-сосудистый,

5. аллерго-пульмэнологический,

6. нефро-урологический,

7. оторинсларингслогический,

8. офтальмологический,

9. эндокринологичесжий,

10. реанимациошо-гипербарический.

К этому же времени в районах области создано 8 межрайонных специализирован ных отделений, являющихся звеньями указанных выле ЛДСЦ. Общая схема ДЦС представлена на рис.1

Сценка эффективности функционирования созданных нами ДЦСЦ и межрайо> ных специализированных отделений - 4 этап исследования -проведена в 199С 1994 гг. При этом изучалась деятельность центров с мзмента их организац/ по настоящее время (1994 г.). йжопировка данных проведена из

Рис. 1 Обцэа схема лечебно-диагностических специализированных центров

многопрофильной больницы.

'Медицинских карт стационарного больного" (форма N 003 /у), "Журнат. учета приема больных и отказов в госпитализации " (форма N 001/у) , " Отч тов лечебно-профилактического учреждения" (форма N 30) .

Из названных статистических форм осуществлена ЕЫкопировка следукц учетных признаков: число развернутых коек, количество поступивших бол ных, длительность госпитализации и предоперационного периода и др. £ всех ДЦСЦ и межрайонных специализированных отделений на основе един програм»ы сбора материала были получены необходоуые сведения. В сое ветствии с целью и задачами исследования статистический анализ вюют вычисление: абсолютных, относительных и средних величин, средних сш бок, средних арифметических и относительных величин, оценку достоверн сти по критерию Стькдента и Хи-квадрат.

Четвертьм этапом исследования была предусмотрена также оцен эффективности деятельности ДЦСЦ на основе социологического опроса больны поскольку мнение пациентов, согласно утверждениям ведущих социа гигиенистов и организаторов здравоохранения (Лисицын Ю.П., 1994; Кучерен В.З., 1994,1995), является одним из важнейших критериев качества медици ской пемзши населению. Строе пациентов проводился по специально разработа ной автором анкете, включакзцей 35 вопросов, которые условно можно обгьед нить в ряд блоков, характеризукших сведения о больных, госпитализаци! работу лечаших врачей, врачей -консультантов, заведукших отделениям руководителей ДЦСЦ, медсестер, санитарок, обеспечение лекарствами, кач< ство питания, оценку больницы в целом, предложения по улучшению деятел ности ДЦСЦ.

Обработка, анкеты, как и вычисление названных раннее статистическз показателей проводились на ЭШ IM PC AT в отделе АСУ Срловской облает» больницы, сотрудникам которого автор Еыражает благодарность.

В третьей плаве рассмотрена деятельность крупных ДЦСЦ. Одщ из первых в Срловской областной больнице был создан травматологе ортопедический ДЦСЦ. За период функционирования специалистами центра прове дена значительная консультативная и лечебная пемаць населению область Только за последние 4 года траЕматсшогами-ортопедами выполнено 156 плановь

въездов, оказана консультативная псмаць 2523 бопьньм, проведено 24 показательнее операции.

Оценивая показатели деятельности трав!унтолого-ортопедического ЛДСЦ за 1972-1994 гг. необходимо отметить существенное их улучшение. При неизменном коечном фонде число прешедших больных возросло в 2 раза. Вькоким на протяжении всех лет оставался среди пациентов центра процент жителей сельской местности (53%—58%).

Проведенные мероприятия по рациональному использованию коечной сети способствовали сокращению длительности пребывания на 9 дней. Данный показатель изменился с 26,5 дней в 1972 г. до 17,7 дней в 1994 г. ( Р<0,001 ). В профильных отделениях центра произешли аналогичные изменения. Так, в травштологическсм отделении средняя длительность пребывания сократилась на 5,6 дней, в ортопедическом - на 13,9, в стсматологическсм - на 10,4 дня. Только в сизэговсм отделении из-за увеличения числа пациентов, поступающих в тяжелом состоянии с с€ширньми ожогами, продолжительность пребывания возросла незначительно ( на 1,4 дня ). Оборот койки увеличился в среднем в 2 раза. Этому способствовало, в частности, умгныпение предоперационного периода с 12 до 6,3 дней ('Р<0,001 ).

Количество операций, выполняемых в центре, возросло в 2 раза, хотя хирургическая активность изменилась с 49,9% в 1972 г. до 53,5% в 1994 г. При этом необходимо отметить рост хирургических Емапательств у пострадавших от травм, получивших комбинированные траЕьы. Удельный вес послеоперационных осложнений незначительно увеличился с 0,9% в 1972 г. до 1,2% в 1994 г. в связи с расширением показаний для хирургических вмешательств в случаях, ранее относящихся к неоперабельные, в том числе при палитравмах и обширных ожогах. В последние года благодаря внедрению новых методов лечения у таких больных стало возможные выполнять операции, что и явилось одной из основных причин увеличения осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим набгщцается и тенденция роста послеоперационной летальности. Однако показатель летальности в травматслого-ортопедоческсм ЛДСЦ достоверно снизился с 1,6% в 1972 г. до 0,8% в 1994 г. Расхождений клинического и патсшогоанатсмического диагнозов за рассматриваемой период не наблкдалось.

Организация центра способствовала повышению его технической оснащенности, расширению обгьема использования современных диагностических I лечебных методов. В траЕматслого-ортопедическсм центре широко лрименяютс оперативные метода лечения при переломах костей таза, неосложненных кем прессионных переломах тел позвонков, чрезвертельных переломах бедра Осваивается новый метод устранения контрактур крупных суставов посредства аппарата Волкова-Оганесяна. Для лечения ояюгоеых больных используютс реконспруктивно-восстановительньк операции, а при глубоких ожогах лазер ная некрэктсмия. В последние годы внедрены гипербарическая оксигенаиия аэротерапевтические метода. Все это позволяет сократить сроки лечения улучшить исхода ожогов и отморожений. С этой же целью используется оборудс вание отделения хирургической детоксикации крови и гравитационной хирургик В комплексной терапии ожоговых больных применяется также плазмоферез гемэоорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови.

Для лечения больных с чалюстно-лицевей патологией выполняются различ ные операции, в тем числе новые методики ( пластика неба лоскутам с задне стенки глотки, внеочаговая фиксация и др.)

Улучшилось диагностическое обследование пациентов траЕматологс ортопедического ЛДСЦ. В частности, количество рентгенологических исследс ваний за последние 10 лет увеличилось за счет томографии, фистулографир Изменился и спектр рентгенологических, лабораторных и функциональнь методов диагностики.

Другими позитивными сдвигами в работе центра следует назвать агсшвне использование физиотерапевтических методов для лечения профильных бога ных, улучшение преемственности между аМЗулаторньми и стационарньми звенья ЛДСЦ. Специалистам центра удалось снизить процент расхождений диагноз меядру поликлиническими структурами центра и стационаром. Сотрудники ДЦ< участвуют в проведении диспансеризации, оказывают методическую пома лечебньм учреждениям города и области.

Неврологический ЛДСЦ также относится к числу крупных центров больни и в настоящее время состоит из 6 отделений: неврологического, нейроорг нического, вертеброневрологичеекпго, висцералогического, нейрохррургическс

го и нейрореанимаиионного (рис 2). Около 70% врачей центра имеют квалификационную категорию. В центре осуществляется лечение и обследование больных с цереброваскулярной патологией, с воспалительныл-! заболеваниями нервной системы. Связь между подразделениями ДЦСЦ достигается путем организации совместных планово-консультативных осмотров, консилиумами врачей, взаимной заменой специалистов и т.д. Отделения центра перераспределяют нехватку коек и персонала. Предоперационные обследования проводятся в неврологических отделениях. В них як осуществляется и восстановительное лечение после перевода больных из нейрохирургического отделения.

Коечная сеть неврологического ЛДСЦ увеличилась за 22-летний период со 120 до 180 коек за счет организации уникальных отделений ( вертеброневро-лoгичecкoгxз,виcцepaлoпмecкoгo,нeípopeaни^eциoннoгo) ,не имекших аналогов в других областных ЛПУ Российской Федерации. За эти годы изменилась и эффективность использования коек. Многие статистические показатели свидетельствуют об улучшении работы центра. Так, средняя гродолжительность пребывания больных сократилась на 7,2 дня ( Р<0,001 ). Значикьк различия данного показателя характерны и для неврологического и нейрохирургического отделений. Достоверно уменьшились сроки предоперационного периода. Соответственно оборот койки возрос. Позитивность происшедших измвнений подтверждается и уменьшением удельного веса послеоперационных осложнений, тенденцией к снижению летальности ( Р<0,05 ) . Среди умерших в стационаре 80-90% составляют лица, госпитализированные по экстренньм показаниям. Организация неврологического ДЦСЦ привела и к снижению процента расхождений патопогоанатсмического и клинического диагнозов с 15,5% в 1972 г. до 5,4% в 1994 г. ( Р<0,01 ).

Дифференциация неврологических коек позволила уменьшить стоимость их содержания, улучшить качество лечения. В висцерологмческсм отделении центра широко используются нелекарственныэ методы, в том числе мануальная терапия суставов и внутренних органов, классический, сегментарный, точечный массаж, физиотерапия и другое. К)эсме того, после стационарного лечения через определенное время вертебрологические бсльньк проходят курс мануаль-

Лечебно-диагностические кабинеты центра Неврологический Л Д С Ц

1 1

1 Специализированные отделения центра

Иануальной терапии позвоночника и суставов

1

1 Неврологическое

Висцеральной мануальной терапии

1

Нейроорганическое

1

Горизонтального и вибрационного вытяяения 1

Вертеброневрологическое

1 1

Касса» и вытяжения

Висцерологическое

Иглорефлексотерапии

Т

Перевязочная чистая

Нейрохирургическое - Операционная

Лазерной аккупунктурн

Нейрореанимационное

Кабинет функционального исследования и лечения по Фоллв

I

Вновь открывавшиеся ^ отделения |

Перевязочная гнойная

Функциональной диагностики и электрофизиологических исследований

Переферические специализированные отделения

Нейроофтальмологический

Физиотерапевтические кабинеты

I Вновь открывавшиеся кабинеты J

Профильные кабинеты консультативной поликлиники Филиал центра для лечения амбулаторных ■ больных

1 1

Неврологические Кабинет горизонтального вытяжения

1

Вертебролога

Вибрационного вытяшения

1

Бисцеролога

Л

1 Мануальной терапии позвоночника

Нейрохирургический

1 1

Сексопатолога Висцеральной мануальной терапии

1

Психотерапевта 1

Мануальной терапии суставов

Вновь открывав- 1 ^ шиеся кабинеты |

1

Массаяа

Иглорефлексотерапии

Лазерорефлексотерапии

Лечебной физкультуры

Гвновь открывавшиеся-1 кабинеты J

Рис. 2 . Состав неврологического Л Л С 11.

ной терапии в специально созданном амбулаторном комплексе. Тем самьм достигается преемственность в лечении пациентов данного профиля. Оснащенс вертеброневрслогическое отделение современной диагностической и лечебной аппаратурой.

Высокую техническую оснащенность имэет и другое новое структурное подразделение неврологического ЛДСЦ - нейрореанимационное отделение, функ-циониругацее с 1992 г. Необходимость его создания подтверждается тем, чтс каждый десятый неврологический больной нуждается в реанимационной помощи. Перевод в нейрореанимационное отделение осуществляется после осмотра пациента нейрореаниматслогсм. В экстренном порядке поступает около 35? больных. За три года прошли лечение 916 человек, фи этсм летальность составила 23,2% - 24,1%. Максимальная летальность наблюдается в первые сутки.

Улучшению диагностического процесса в центре способствовали открытие нейрофизиологической лаборатории, нейроофтальмалогического кабинета, отделения тсмографии, внедрение новых рентгенологических исследований. Следует отметить, что диагностическая псмощь и наблюдение за пациентом не ограничивается рамками областной больницы. Сна осуществляется и в условиях ЦРЕ на базе профильных отделений, куда въезжают специалисты центра. В связи с этим наблкщается увеличение диспансерной группы в 1,6 раза.

Гастроэнтерологический ДЦСЦ , как и два рассмотренных ранее центра, создан в 1972г. и объединил все подразделения, занимающиеся диагностикой и лечением патологии желудочно-кишечного тракта. Его структура представлена тремя профильными отделениями: гас?1роэнтерологическое,гастрологическое, проктологическое и шециализированньми кабинетами, в тем числе в поликлинике. Это обеспечивает согласованность амбулаторного и стационарного звеньев центра. Свидетельство тему - достоверное снижение расхождения диагнозов между поликлиническими кабинетами центра и стационаром с 3,8% до 2,7%.

Консервативное и хирургическое лечение больных в гастроэнтерологическом ЛДСЦ проводится по единым методикам, согласованные между хирургами и гастроэнтерологами. Помимо оказания специализированной помзши в гастроэнтерологическом отделении ведется обследование и подготовка больных к

операции, которые выполняются в гастрслогическсм отделении. В свою очеред пациенты гастрологического отделения гцхзходят восстановительное лечение ] гастроэнтерологическом отделении.Такая взаимосвязь между специализирован-ныуи отделениями позволяет избегать простоя коек.

Оборот коечного фонда за последние годы заметно повысился.Если 1 1972 г. его величина составляла 13,7 человек,то в 1994 г. она равнялаа 21,8 бальных.Количество прешедших бальных увеличилось в 1,6 раза npi одинаковой обеспеченности стационарной псмэщи. Достоверно сократились длительность предоперационного периода и время лечения по ведущим нозологическим формам. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки он уменьшилось на 8,1 дня,при гастрите и дуодените -на 7,8 дня,при желчно каменной болезни - на 9,6 дня.Указанные различия являются значимыми.Числ гроводимзК операций также увеличилось, а расчетное значение Х2 позволяв1 считать изменения достоверньмл.Об этом же говорит и величина показа теля хирургической активности (70-77%), хотя послеоперационная ле тальность и доля осложнений после операции не измените, (Р>0,05).Расхождение клинического и патологоанатсмического диагнозов умань шилось.

Изучение заболеваний , приведших к летальному исходу в гастроэнтероло гическсм и гастрслогическсм отделениях центра,еыябило особенности. Первую : вторую позицию в указанных отделениях занимают соответственно отравле ния, цирроз печени и холец^стопанкреатит, новообразования. Причем пациент с отравлениями поступают в гастроэнтерологическое отделение преимуществен но по экстренные показаниям спустя сутки после отравления. С учетом этог сотрудники центра уделяют важное значение организации экстренной пемещ больные с отравлениями и хирургической патологией. Специалисты ДЦСЦ стре мятся проводить хирургическое лечение острого аппендицита, кишечной непро ходимости, ущемленных грыж и другой патологии на ранних сроках .Для этог проводятся Еыезды специалистов центра в ЦРБ, где выполняются консульта ции, отбор больных для стационарного лечения в ДЦСЦ; организуются плэноеы показательнье операции , внедряются новые методики.Ежегодно после таки выездов в центр поступает 150-170 человек.

В гастроэнтрологическом центре совершенствуется диагностическая слуяба. В настоящее время внедрены гастроскопия с биопсией, колоноскопия, сканирование печени и другие методы. Число лабораторных исследований, приходящихся на 1 пациента изменилось с 13,6 в 1972 г до 21,6 в 1994 г.

Интеграция кардиолошческог|о,ревшталогического, кардиоревматалогиче-ского детского , кардиореанимационного отделений и сосудистой хирургии в кардио-сосудистый ДДСЦ произошла в 1972 г. Прешедшие годы подтвердили необходимость концентрации оборудования и специалистов в единое подразделение многопрофильной больницу. В условиях центра проводятся информативные диагностические исследования, освоены рентгеноконтрастныг метода исследования полостей сердца,аорты,других магистральных сосудов. Внедрены новые метода функциональных исследований : реография легочной артерии, тетраполярная плетизмография,флебография и т.д.Количество исследований в кардиососудистом ДДСЦ увеличилось с 3,8 в 1972 г. до 4,2 в 1994 г. Применение названных и других диагностических методов позволило проводить сложньк вмешательства на сердце, аорте и других сосудах-В настоящее время в центре выполняется 30 различных видов операций при заболеваниях сердечно-сосудистой система. В частности, проводится резекция бифуркации аорты, аневризм аорты с последугацим ее протезированием аллопроте-зем, чрезаортальная эвдартерэктсмет.

Применение таких слояных диагностических процедур и операций способствовало поЕьшению профессионального уровня сотрудников центра, среди которых 50% составляют специалисты с категорией. Возглавляет центр заведугаций кардиологическим отделением. Проводим« руководителем центра обходы и совместное обсуждение больных с врачами профильных отделений расширяют их знания, улучшают показатели деятельности кардио-сосудистого ДДСЦ. Последнее проявляется увеличением числа прешедших больных , оборота койки с 10,6 человек до 17,2 человек в 1994 г., уменьшением продолжительности пребывания в стационарах центра с 30,7 дней в 1972г. до 19,8 дней в 1994 г. и почти в 2 раза длительности предоперационного периода, послеоперационных осложнений с 5% до 2,8%,послеоперационной и общей летальности.

Снижение летальности связано как с указанньми ранее мероприятиями по улучшению диагностики и лечения, так и с организацией кардио - реанимаци-

энного отделения. Около 80% пациентов данного отделения составляют больныз кардао-сосудистого центра, что аде раз подтверждает целесообразность его создания. Среди больных кардоо-реанимадаонного отделения одна треть приходится на инфаркт миокарда. Длительность пребывания в отделении в среднем равна 7 дням, а летальность - 10%. При этом высокой (до 25% ) остается досуточная летальность.

Ашерго-пухььгонолошческий центр , созданный в 1972 г., предназначен для оказания специализированной помощи пациентам с патологией органов дыхания и аллергическими заболеваниями.

В связи с этим в структуре ДЦСЦ имеются аллерго-пульмонсшогическое отделение для взрослых и детей, пульмонологическое отделение (хирургическое) . Центр включает профильньк и вспомогательные кабинеты, лаборатории.

Несмотря на увеличение обращений населения в специализированные поликлинические кабинеты центра, процент расхождения диагнозов уменьшился в 1,5 раза, причем наиболее существенно у аллергологов - пульмонологов. Это произошло вследствие расширения диагностических возможностей ЦРБ и городских поликлиник. Ежегодно снижается и расхождение диагнозов между стационарные отделениями ДЦСЦ и специализированньми кабинетами консультативной поликлиники. Так, по сравнению с 1972 г. данный показатель уменьшился в 3 раза и в 1994 г. составил 0,8% (Р<0,05).

Специалисты аллерго - пульмонологического ДЦСЦ осуществляют совместное ведение больных. Сотрудники пульмонологического отделения при участии врачей-пульмонологов терапевтического профиля определяют показания к хирургическому лечению. За период функционирования центра обгьем стационарной специализированной помош непрерывно увеличивается, как и возрастает числс прешедших больных. Динамика всех показателей деятельности стационарные отделений ДЦСЦ имеет положительную направленность. На это указывает увеличение дней работы койки в году, ее оборота, числа оперативных вмешательств, уменьшения средней длительности пребывания с 31,4 до 20, Е дней, предоперационного периода с 11 до 4,3 дней, процента послеоперационных осложнений с 2,8% до 0,7%, послеоперационной летальности с 10,5% дс

1,6%, общей летальности с 4,6% до 1,5%. Приведенные различия статистически юстоверны.

Открытие в составе аллерго - пульмонологического центра одноименного 1етского отделения позволило улучшить качество специализированной псмзши 1етям. Последнее в значительной мере достигнуто за счет организации плановых сонсультативных еьездов сотрудников центра в районы области. В состав таких бригад входят : пульмонолог-терапевт, пульмонолог-хирург, педиатр, )ентгенслог, анестезиолог-фонхоскопист. В 1994 г., например, в ходе 9 зыездов проконсультировано 395 детей. Консультативная работа ведется и на риеме пациентов в профильных кабинетах поликлиники. Такая деятельность лтециалистов центра позволила уменьшить число экстренных вызовов по сана-мадаи с 12 в 1990 г. до 4 в 1994 г.

Достижению положительных результатов в аллерго - пульмонологическом ;ентре способствует повыиение уровня диагностики , а также использование зяда ноеых методак в лечебном процессе. Специалистами центра разработан и ¡недрен собственный способ выведения больных из затянувшегося приступа ронхиальной аси»ы. Для лечения больных используются ингаляционные аппара-ы, галакамера, современныэ лекарственньк препараты, физиотерапевтические роцедуры. Повылает эффективность лечения в ряде случаев определение ал-гергенов. В настоящее время такие исследования выполняются в отношении 50 шлергенов различного происхождения. Общее же количество функциональных гсследований в центре возросло в 2,1 раза. До организации центра даспансер-юе наблюдение за больньми не проводилось. В 1972 г. сотрудниками ДЦСЦ ыло разработано положение о диспансерном контингенте при хронических [еспеци^ических заболеваниях легких. На данный момент пациенты с указанной ¡этологией в структуре диспансерного контингента составляют 7%.

В четвертей плаве представлены результаты деятельности мелких ДЦСЦ, :оторыэ, за исключение»! нефро-урологического, организованы в 80-е года.

Основньми задачами нефро-урологического ДЦСЦ являются: полноценное >бследование, хирургическое и консервативное лечение больных с патологией почек, отбор пациентов с хронической почечной недостаточностью для рансплантации, подготовка врачебных кадров, организационно-методическая >абота по улучшению специализированной служёы области. Для осуществления

21

названных задач нефро-урсшогический ДЦСЦ имеет в своем составе урологическое, неврологическое отделения,отделения рентгено-ударно-волнового дробления камней, гравитационной хирургии и гемодиализа.

Однако специализированная медицинская псмаць оказывается не тальк в названых отделениях центра, но и в профильных кабинетах поликлиники. ] эта деятельность, как свидетельствует показатель расхождения диагно зов,является успешной. В консультативных кабинетах нефро-уралогическог центра он снизился с 13,5% в 1972г. до 8% в 1994г. (Р<0,001) ,а межд поликлиникой и стационаром с 5,2% в 1972г. до 1,6% в 1994г.(Р<0,01).

Успешно развивается бригадный выезд врачей в районы области, чт обеспечивает доступность и приближение нефро-урологической помощи сальско му населению. Количество осмотренных с каждым годом возрастает и в 1994 г составило 882 человека,тогда как в 1972г. - 267 пациентов. К)рсме того, период выездов специалисты центра оказывают методического помощь врачам ЦРБ проводят их обучение, обсувдают тактические вопросы. Поэтому не случайн процент сельских жителей в центре составляет 60%.

Другие статистические показатели также свидетельствуют об улучшени специализированной помощи. За время функционирования ДЦСЦ средняя дли тельность пребывания бальных уменьшилась на 14 дней, оборот койки увели чипся в 2,2 раза (Р<0, 001) . Это стало возм:жньм благодаря сокращению пред операшонного периода,повьшению качества лечения. Показательные являете снижение продолжительности лечения пациентов глсмерулонефритсм до 21, дня в 1994г. (против 30,5 дней в 1972г.). По другим нозологическим форье сроки лечения уменьшились на 6,3 дня.

Следует отметить и достоверное снижение летальности до 1,3 0,26%. Важную роль здесь сыграло открытие отделения гравитационной хирурги и хирургической детоксикаиии крови, внедрение новых диагностических мето дов. В нефро-урсяогическом центре выполняются плазмофорез, гемосорбция внутрисосудистое лазерное облучение крови и ликвора, гемодиализ; проводите функциональные, лабораторные исследования, актография, определение почечног кровотока, клубочковой (фильтрации и т.д.Общее количество диагностически исследований в расчете на 1 одного пациента возросло в сравнении 1972г. в 2 раза. Полноценное обследование урологических бальных позволил

существенно расширить спектр оперативных вмешательств. Специалистами центра выполняются операции на мочеточниково-лоханочнсм соустье, аденэкто-мия, современные операции на половых органах и уретре, пластические и реконструктивные операции.

Позитивные изменения, связанные с объединением профильных отделений, можно отметить и в деятельности оторино-ларингслогического ДЦСЦ, организованного в 1980г. Создание центра благоприятно отразилось на выполнении планов и задач специализированной службы по подготовке специалистов, организации консультативной и лечебной работы. Улучшение консультативной поликлинической псмкхци привело к снижению процента расхождений диагнозов между районными ЛПУ и профильными кабинетами центра. Консультативная псмзшь в района« области носит преимущественно профилактический характер. Главной задачей специалистов центра в этом направлении является организация диспансеризации.

Одновременно с созданием оториноларингологического ДЦСЦ изменилось обследование и лечение пациентов за счет внедрения современных и эффективных диагностических средств, консультативных и оперативных методов терапии. Для диагностики ЛОР-патологии проводятся аудасметрические, эндоскопические, рентгеноконтрастныэ и другие исследования. Сотрудниками центра освоены все виды профильных операций ( эндсларингеальньк методы удаления новообразований, слухоулучшагаиие операции, подслизистая резекция носовой перегородки с реимплантацией аутохряша и т.д.). Ранение данных вопросов позволило улучшить результаты лечения. Так, курс лечения после антрсма-стоидотсмии ранее составлявший 1-1,5 месяца, уменьшился до 10-12 дней. Аналогичная ситуация характерна не только для отдельных заболеваний, но и для деятельности центра в целсм.

Прежде всего следует отметить интенсификацию использования коечного фонда, уменьшение доли послеоперационных осложнений ,еысокий процент сельских жителей (свыше 70% в разные года) в структуре госпитализррованных. количество лабораторных исследований на 1 пациента в год выросло с 6,3 в 1980г. до 12,4 в 1989г.

Деятельность другого узкопрофильного центра - офтальмологического -следует считать успешной по ряду позиций. Такой вывод основан на результа-

тах анализа организации работы ДЦСЦ, специфических показателях деятельности, качества медицинской псмоши и преемственности. В центре работаю 8 врачей, из них 7 имеют высшую квалификационную категорию. Сотруд ники совершенствуют свои знания, поскольку центр постоянно пополняете новой диагностической и лечебной аппаратурой. Для лечения больных исполь зуются операционные минроскопы, ультрозвуковые приборы, лазерокоагуляторы В центре проводится пересадка роговицы, имплантация интракулярных линз искусственного хрусталика, операции на хрусталике, при глаукоме. Современ ное оборудование позволило повьгаеть скорость и качество диагностики лечения различной офтальмологической патологии. Значительное место деятельности сотрудников ДДСЦ занимают профилактические мероприятия. Меда цинские осмотры охватывают от 82% взрослого до 95% детского населения, профильных кабинетах центра ежегодно принимается более 1000 человек. Пр этом процент расхождения диагнозов уменьшился в 1,4 раза, что обусловлен расширением сети офтальмологических кабинетов, приобретением нового обору дования и другими факторами.

Результативнее стали показатели деятельности специализированных отде лений. В частности, уменьшилось среднее пребывание в центре с 19,7 до 14, дней, доля послеоперационных осложнений с 3,9% до 1,8% ( Р< 0,05 ), увел1 чился оборот кейки до 21,8 пациента. Соответственно возросло число прешед ших больных с 1500 до 2000 человек. За анализируемый период отмечен лишь случай летальности в 1987 году. Выявление патологии туберкулеза, новоо< разований на ранних стадиях позволяет провести кардинальное лечение & последующих рецидивов.

По сравнению с другими эндокринологический ДЦСЦ организован в 19' году. Несмотря на небольшой срок его функционирования, интеграция эндокр нологических отделений терапевтического и хирургического профиля являет целесообразной. Все специалисты центра имеют квалификационную категорию осуществляют амбулаторное лечение в профильных кабинетах ДЦСЦ и отбор бол ных для стационара. Удельный вес сельского населения варьирует от 50 , 60%. Как и для расмотренных ранее центров характерно уменьшение гроцен расхождения диагнозов. Мэвду отделениями центра существует постоянн взаимодействие. Это повышает качество и консервативного, и хирургическо

лечения. Изменения показателей работы специализированных коек (число прошедших больных, проведенных кейко-дней, длительность пребывания, оборот койки и т.д) имеют положительную направленность. Сокращение сроков лечения связано не только с организационной работой, но и с использованием современных методов контроля гормонального статуса, эффективных лекарственных препаратов. Хирургическая активность составляет 60%. Операции проводятся при заболеваниях щитовидной и парашитовидной язалез, при гениксмасти-ях, диабетических акгоопатиях, новообразованиях надпочечников. Летальность лмеет тенденцию к снижению. Проведение профилактических осмотров позволило диагносцировать случаи скрытого сахарного диабета.

Важной структурой в Срловской областной больнице является реанимационно - гипербарический ЛДСЦ. Основная задача центра проведение неотложной интенсивной терапии, в тем числе проланхированной искусственной вен-гиляции легких, гемосорбции, прямых гемотрансфузий, электроимпульсной герапии, хипербарическсй оксигенации при различных состояниях. Плавные эезультатсм работы центра следует считать достоверное снижение общей и цетской летальности, хотя для последней характерен рост в 1992г. в связи с отравлениями детей грибами. По данной причине зарегистрировано б смэртель--¡ых случаев детей из 8 умерших в центре в этом году. Среди госпитализированных пациентов 45,2% составляют лица с перитонитом и гнойно-оптическими заболеваниями органов бркшной полости. На базе центра подготовлено 187 врачей анестезиологов реаниматологов. Заметно улучшилась мате-зиально-техническая база. Приобретено 10 барокамер, из них 5 установлено в |РБ. Дальнейшее развитие получили метода детоксикачии (гемосорбин, ультрафиолетовое облучение в комплексе с гемэссрбцией , гипербарическая окси-^енаиия и др.). Применение хипербарической оксигенации при отравлении тарньм газем позволило ликвидировать летальность и улучшить лечение зольных с острой почечной недостаточностью, сепсисом, перитонитом, менин-■о-энцефалитсм, геморрагическим шоком, синдрсмсм сдавления. За период ункционирования ДЦСЦ возросла его пропускная способность до 1000 человек, меньшились сроки пребывания больных в стационаре.

Определенныз успехи достигнуты и в области анестезиологии. Изменилась :труктура наркозов. В настоящее время преимущественно применяется внутри-

венный наркоз. Освоены новые метода нейролептоанальгезии, атаралгезю региональной анальгезии, внедряются новые релаксанты, анальгетики.

Обобщенные результаты деятельности всех ДЦСЦ за различные годы npej ставлены в табл.2. Эти данные, как и рассмотренные ранее однозначно указ* ваюг на эффективное функционирование и целесообразность интеграции. Псмиг увеличения числа прошавдмх бальных следует отметить уменьшение среда длительности пребывания на 9 дней , повышение оборота койки с 13,9 до 19, бальных, снижение продолжительности предоперационного периода с 12,7 j 5,3 дней. Процент послеоперационных осложнений, послеоперационная и общ летальность имеют тенденцию к снижению (Р > 0,05).

Пятая плава посвящена организации и функционированию меярайонм специализированных отделений. С целью приближения специализированной пома, под руководством администрации и сотрудников ДЦСЦ Орловской областной бога ницы в 1975г. были организованы меярайонные специализированные отделе ния на базе Мценской, Ливенской, KJocmckcm, Хотынецкой ЦРБ. Их создан! осуществлялось с учетом уровня заболеваемости населения, принятых нормата вов в стране и других факторов. В связи с этим были открыты неврологич« ские, офтальмологические, оториноларингологические, травматологическ! специализированные отделения. Специализированная псмэшь для большинсп жителей сельских районов с началом функционирования данных отделений стш более доступной. Удельный вес жителей прилегаюцих районов в разнь годы составлял ,например, в К)осмской ЦРБ 40-45%.В неврологическом отделена К)?смской ЦРБ возросло число прешедших больных и сократились сроки лече ния .Аналогичные результаты достигнуты и в неврологическом , ЛОР , офталь мологическсм отделениях Ливенской, Мценской ЦРБ. Так, в офтальмолог* ческсм отделении Ливенской ЦРБ средний срок пребывания уменьшился с 16, дней в 1976г. до 12,2 дней в 1993г. Для бальных травматологического грс филя всей области в К^юмсксм районе организовано отделение реабилитации Ж-ггели г.Срла и других районов области в структуре пациентов' отделена реабилитации составляют более 80%. Здесь же осуществляется также оказан' специализированной пемгхии населению Крсмского и ближайших районов. Диагнс стический и лечебный арсенал межрайонных отделений ежегодно пополняете

Таблица 2

йтаамжа основных показателей деятельности леяейно-доагнпотических спздта.-лизираванньвс цЕнхрав в С^апсвоссй областной больниц

Показатели работы Изучаем® голы

1972г. 1977г. 1982г. 1987г. 1992г. 1994г.

Количественньв показатели

Число коек 600 720 880 920 980 970

Число поступившие больных 8172 10206 15435 17704 18560 18865

Проведено больньми кейко-дней 225130 264191 324950 330737 348390 340810

Количество умершх 218 222 215 200 315 264

Процент выполнения говна, %. 93,6 103,6 107,0 104,0 104,9 102,2

Число операций 2438 3393 4040 6831 6559 6148

Качественные показатели

Средняя длительность пребывания, дни. 26,8 25,3 20,8 18,5 18,5 17,8

Оборот кейки , чел. 13,9 14,5 17,8 19,5 19,3 19,7

Хирургическая активность, %. 53,4 55,7 48,7 53,9 52,1 49,1

Длительность предоперационного периода, дни. 12,7 11,5 9,2 6,2 5,0 5,3

Процент послеоперационных осложнений, % 3,4 2,6 4,4 3,2 3,0 2,5

Послеоперационная летшьносяъ,%. 4,3 2,7 1,6 1,9 3,3 3,6

Летальность, %. 2,6 2,1 1,4 1/1 1,7 1,4

гювьми методам! (лазер, эхоэнцефалография, иглорефлексотерапия, гонио-зкопия, склеропластика, остесмия и т.д.).

Созданы возможности не только полноценного обследования и лечения Зольных, но и привлечения смежных специалистов. Хирургическая активность в некоторых межрайонных отделениях составляет 15-20%. В отделениях выполняется разнообразные операции (при катаракте, глаукемг, подслизистая резекция носовой перегородки и рр-) ■ Урала того, специалистами ДЦСЦ областной Зольнииы проводятся показательные операции и консультации. За период деятельности межрайонных отделений повысился и профессиональный уровень врачей ЦРБ. Многие из них получили квалифкационные категории, а меярайонньм отде-

лениям Мценской и Ливенской ЦРБ выданы лицензии на специализирова деятельность.

В дестей плаве анализируются результаты социологического исследов ния, включающего 1056 пациентов. Положительно оценили работу медициною го персонала 82% , качество обслуживания 88%. Около 11% больных испьпыва. трудности при госпитализации в ДДСЦ областной больницы. Установлены оо бенности оценки деятельности персонала центров, качества лечения в зан симости от возраста, места жительства, длительности заболевания и друп факторов. Отмгчено, что в мелких специализированных це! трах (офтальмологический, эндокринологический) выле доля положительм оценок, чем в крупных.

Шесте с тем многолетний опыт функционирования крупных и мелю ДЦСЦ в Срловской областной больнице показал медицинскую, социальную эконсммескую эффективность подобной интеграции.

шведа

■ 1. Организация травматолого-ортопедического ДДСЦ привела к поз^ тивньм изменениям в его деятельности. При неизменной численности коечно1 фонда значительно улучшились показатели работы центра, имэание достовернь различия на мзяэнт создания ДЦСЦ и в настоящее время. Достигнуто увел!' чение среднегодовой занятости койки с 277 до 360 дней, оборота койр с 10,4 до 20,5 больных, числа прешедших больных с 1635 до 3285, сщфаще ние средней длительности пребывания в центре с 27 до 17 дней, продолжитель ности предоперационного периода с 12 до 6,3 дней , снижение общей деталь ности с 1,6% до 0,8%. Аналогично изменились показатели деятельности специа лиз1рованных отделений, входящих в травматалого-ортопедический ДЦСЦ. Созда ние центра способствовало достижению взаимозаменяемости и преемственност специалистов. <1ункциоюрование ДЦСЦ обеспечило концентрацию и рационально использование материальных средств, внедрение новых диагностических : лечебных методов, сознание благоприятных условий для профессиональног роста и повыпения квалификации мэдииинекз-га работников.

2. Проведенная интеграция специализированных отделений невредогиче ского профиля в ДЦСЦ показала преимущества и эффективность работы спе циалистов в условиях центра. С организацией центра внедрены ноеы

28

метода диагностики заболеваний головного и спинного мозга, выросло количество клинических, биохимических, бактериологических, иммунологических исследований. В структуре центра созданы новые, не имекщие аналогов в других областных ЛПУ страны, специализированные подразделения - нейрореанишции, висцерологии, вертеброневрсяогии, вертеброневрологический амбулаторный комплекс. В лечебном процессе используются современнье способы, в тем числе нетрадиционные и физиотерапевтические методы. За период функционирования ПДСЦ возросла квалификация врачебного и сестринского персонала. Названные л некоторыз другие позитивные изменения отразились на показателях использования коечного фонда. Уменьшились средняя длительность пребывания в центре (Р<0,001), предоперационный период (Р<0,001), число послеоперационных осложнений, летальность, возрос оборот койки с 15,7 до 19,0 человек. Зтециалисты неврологического ДЦСЦ оказывают многоплановую пемощь врачам трофильных районных отделений; проводят мероприятия по повьшению уровня 1х профессиональных знаний; участвуют в диспансеризации населения.

3. Анализ работы гастро-энтерслогического центра свидетельствует, что зеновньм итогом его деятельности за 22-летний период явилось улучшение ■качества специализированной медицинской пемоши населению Срловской облас-си. Положительные изменения в деятельности гастро-энтерологического ДЦСЦ связаны с повыпением эффективности использования коечного фонда. Так, количество пролеченных больных.увеличилось в 1,5 раза, возрос оборот койки : 13,7 в 1972 г. до 21,8 человек в 1994 г. Значительно сократились длитель-юсть пребывания больных, время предоперационного периода (Р < 0,01). Подобье результаты произошли и в работе специализированных отделений. Это связано с улучшенной! экстренной медицинской помощи, с организацией еьездных консультаций в районы области, с внедрением и совершенствованием современ-ых диагностических и лечебных методов, с увеличением объема и качества ибораторных и инструментальных исследований, число которых в расчете на 1 нциента возросло с 13,6 в 1972 г. до 21,6 в 1994 г.

4. Работа кардио - сосудистого ДЦСЦ свидетельствует о целесообразности 'акой интеграции, позволившей добиться повьшения качества специализированной едицинской помяли и рационального ранения других задач. За года функииони-ования центра возросла его техническая оснащенность и рентабельность

приобретаемого оборудования, расширился спектр лабораторных и инструмеь тальных исследований, оперативных вмешательств. В настоящее время центре выполняется 30 различных видов операций. Улучшилась преемственност в работе специализированных отделений, кабинетов ЦРБ и аналогичных струк тур ДЦСЦ. Об этом свидетельствует уменьшение процента расхождения диагнс зов в 1,2 раза между врачами ДДСЦ и ЛПУ города и районов области и в раза (Р<0,05) между консультативны« кабинетами и стационаром центра Эффективнее используется коечная сеть ДЦСЦ : увеличились количество прсшед] ших больных, оборот койки, уменьшились достоверно средняя длительност пребывания и летальность.

5. Созданный в 1972г. аллерго - пульмонологический ДЦСЦ - это не толь ко структура управления специализированной службой области, но и научнь центр, где постоянно апробируются и внедряются передовые достижения медици ны. Для обследования и лечения больных широко используются эндоскопически метода, методы функциональной диагностики, ингаляционныа аппараты, сс временные лекарственные средства, иммунологические исследования, физиотера певтические процедуры. За 22-летний период увеличилось число исследований приходящихся на 1 больного; значительно возросла эффективность использова ния коечного фонда. Общая летальность в центре за анализируем« года досто верно снизилась, улучшилось диспансерное обслуживание больных, уменьшилос количество экстренных вызовов по санавиации к детям в районы области.

6.Результативность обгьединения специализированных отделений в нефро урологический ДЦСЦ не вызывает ссмнений и подтверждается многими позитивны ми изменениями. Улучшилась обеспеченность и доступность населения специа лизированнсй псмядью. С 1972г. по 1994г. количество посещений кабинете нефроурсшогического центра возросло в 2,2 раза, увеличилось число осмотрен ных жителей сельской местности в 3,3 раза при плановых Еькздах специалис тов в районы области. Сотрудниками центра проводятся мероприятия по улучше нию экстренной медицинской помощи и преемственности.

Достоверно уменьшился процент расхождения диагнозов. Благоприятна динамика характерна и для показателей использования коечного фонда. Сокра тились средняя длительность пребывания в центре, длительность предопераци онного периода, общая летальность. Достижению таких результатов способство

30

зали также открытие новых отделений центра (рентгеноударноволнового дрсбле--ия камней, гемодиализа), концентрация и внедрение более современных лечеб--ю-диагностических методик, расширение объема лабораторных и инструменталь--ых исследований.

7. На гримере оторино-ларингологмческого ЛДСЦ мэжно показать преиму-цества и повьшение качества специализированной помоши и прежде всего сельс-ссму населению. До организации центра работа ЛОР - отделений была авто--гсмной, в результате чего не выполнялись планы подготовки специалистов и консультативной псмоши сотрудникам ЦРБ. Однако последняя в связи с созданием ЛДСЦ изменила свою направленность и приобрела грофилактический характер. Организация центра позволила внедрить эффективные метода диагностики, сонсервативного и хирургического лечения, расширить диапазон операций. Сократилась длительность лечения, увеличилось достоверно число лабораторных исследований. Улучшились показатели использования специализированных соек.

8. Эффективное функционирование офтальмологического ЛДСЦ позволило >ациональнее использовать оборудование и поеысить техническую оснащенность, рофессиональный уровень сотрудников, освоить новые методы оперативных мешательств. В результате возросло качество специализированной псмо-и, сократились сроки обследования и лечения бальных, достоверно уменьшилась (оля расхождений диагнозов, удельный вес послеоперационных осложнений, [инамика показателей деятельности стационарных подразделений ЛДСЦ подвергает рентабельное использование коек.

Сотрудниками центра проводятся регулярнье профилактические осмотры, >хватывакшие до 82% взрослого и 95% детского населения и позволяющее вывить более 6% детей с миопией, десятки больных с патологией туберкулеза, овообразований органа зрения.

9. Создание эндокринологического ЛДСЦ способствовало оптимальному аспределению и управлению кадрами. В центре активно внедряются информа-ивнье диагностические метода, выполняются на еысоком уровне оперативные мешательства. Хирургическая активность достигла 60%, а летальность при тем имеет тенденцию к снижению (Р>0,05). Несмотря на увеличение пропускной пособности центра продолжительность пребывания больных снизилась

(Р<0,05), оборот койки возрос. Улучшение обслуживания пациентов на догос питальнсм этапе привело к снижению расхождения диагнозов.

10. Новая организационная форма специализированной помада- реанимационно - гипербарический ДЦСЦ - явилась эффективной в медицинском и экономь ческсм аспектах. За последние годы существенно возросла техническая осна ¡ценность, квалификация сотрудников центра. На базе ДЦСЦ подготовлено 18 анестезиологов и реаниматологов. Интеграция с отделением гипербарическс оксигенации привела к ликвидации летальности при отравлении угарньм газам успешному лечению больных с почечной недостаточностью, сепсиссм, перитони тем и другими терминальными состояниями. Показатель общей и детской ле тальности за период функционирования ДЦСЦ достоверно снизился (Р<0,05 ) .

11. Благодаря организации новых межрайонных отделений достигнуто при ближение специализированной помощи к сельскому населению. Тесное сотрудни чество специалистов межрайонных отделений с врачами ДЦСЦ позволило повы сить качество специализированной пемоши, техническую оснащенность. Межрай онные отделения располагают лабораторной, рентгенологической, функциональ ной и ультразвуковой аппаратурой. В специализированных отделениях выпалня югея сложные радакальньк и пластические операнда. Хирургическая активност в некоторых отделениях составляет до 20%. Несмотря на увеличение числ прошедших больных сроки пребывания в стационаре сократились по многим забо леваниям.

12. Социологическое исследование достоверно характеризует качеств специализированной медицинской пемеши в ДЦСЦ и выявляет недостатки, су ществугацие в работе медицинского персонала. Интегрально деятельность различных центров оценивается в 82-88% случаев положительно. Однако наблю дается некоторая дефиниция в оценке работы ДЦСЦ в зависимости от состояли: здоровья, возраста пациентов и грофиля специализированного центра.

ПЕВДЛСМЕНИЯ

1. Организация ДЦСЦ в многопрофильной больнице должна осуществляться по принципу органной патологии или с учетсм профиля специализированны отделений. В состав ДЦСЦ входят профильные отделения хирургической и терапевтической направленности, ноеыэ специализированные отделения, специализи-

32

ванные кабинеты центра, консультативной поликлиники и стационара, вспсмо-I тельные подразделения. Управление -ДЦСЦ осуществляет руководитель центра.

2. фи создании ДЦСЦ следует различать крупньв центры, рассчитанные на Ю коек и более, и мелкие, коечный фонд которых менее 100 специализирован-к коек.

3. ДЦСЦ областных ЛПУ должны осуществлять организационно-методическое ководство всей специализированной службой области, оказывать консульта-пзную лечебно-диагностическую помощь специалистам ЦРБ, городских ЛПУ; уществлять организацию профилактических осмотров и гроведение диспансе-пзации населения, подготовку врачебных и сестринских кадров.

4. Реорганизацию специализированной стационарной медицинской псмяци гедует осуществлять в направлении создания лечебно-диагностических специа-пзированных центров.

5. С целью дифференциации коечного фонда в структуре неврологического кардио - сосудистого лечебно - диагностического специализированного цент-)в необходимо Еьщелять койки интенсивной терапии.

6. Для приближения специализированнной медицинской пемоши сельскому юелению на базе профильных отделений ЦРБ следует организовывать межрайон-к (районньк) специализированные отделения, являвшиеся переферическими ¡еньями лечебно-диагностических специализированных центров областных ЛПУ.

7. фи организации лечебно-диагностических специализированных центров других многопрофильных учреждениях рекомендуется использовать разработан->е нами Положение о лечебно - диагностическом специализированном центре.

8. При строительстве ноеых крупных многопрофильных больниц рекомендуется гуществлять проектирование лечебно - диагностических отеииализированньк цент->в, нклютакших в своем составе однсроднье лечебнье и диагностические службы и ,&4неты.

ЕНВДЕЕЭЕ ГЕЁКПЫМШ ИХЩРВЙЗЯ В ПЕМОЖУ

1. Спыг создания лечебно - диагностических специализированных центров в ловсксй областной больнице рекомендуется и используется Министерством эдра-охранения РСФСР // Советское здравоохранение. - 1982. - N 9. - С. 3-9.

2. За организацию еыэзд-ьк форм оказания методической, консультативной и чебнсй псмадо, разштие специализрсванньк водов поспи жителям сельсксй

33

местности, внедрение оовремэнньк методов диагностики и лечения, использование прогрессивных ферм труда Орловская областная больница награждена Диплсмзи I] степени (Постановление ВДХ ОХР N 289-Н от 12 мая 1983г.) .

3. Организация лечебно - диагностических центров отециализрованней медицинской пемлдо в многопрофильной больнице: Методические рекемгндада (Утверждены Республиканским учебно - методическим ксмягетсм по Еьсшему и среднему специальна^ образованию МЗ РСЙСР. -М, 1988).

4. На базе Башкирский республиканской клинической больницы им. Г.Г. КУва-това по опьпу Орловской обгастней больницы организованы гасярсэнтерологиче ский, неЕрологический, кардиоаоодаистьй центры. (Письмэ главного врача Сайтов М.Ш. N 788 от 12.05.1987 г.).

5. С 1985 г. в Е^оянсгссй областей больнице с учетсм опыта Срловсксй об ластнсй больницы открыто три ЛДСЦ - офтальмплогический, аллерго - пульмэноло гический, кардиооосудистый. (Письме зам. главного Ерача по лечебной работе ГУс листовой А. Ф. N 200 от 09.06.87 г.).

6. Организация трааетологичесмэго и нефроурологичеемзго центров по опыт Срловсксй сбласщсй больницы на базе ШЭ N 119 МЗ СССР. (Письмо главного врач Алонова С.Г. N 525 от 13.05.87 г.).

7. Создание нефроурологического центра в Мангашлакской областной боль нице. (Письмо главного врача Курманова Н.Т. N 122 от 24.03.87 г.)

8. Организация ДЦСЦ в Шнницкой областной больнице им.Н.И.Пирогова / Советское здравоохранение. - 1982. - N 1. -С,34-38, письмо зам.главно1 врача по медицинской части Веденко Б.Г. N 2268 от 21.11.1987 г.

9. В КУрской областной клинической больнице № 1 с 1991 г., учитывг многолетний опыт работы Орловской областной больницы, созданы нефроурелоп, ческий, кардиооосудистый и травмитслогоортопедический центры. ( Письмо гла! ного врача Чуздраева A.M. № 56 от 26.12.96 г. ).

10. Организация лечебно - диагностических специализированных центров Орловской областной больнице: Информационное письмо (Утверждено комитете по здравоохранению Администрации Орловской области от 20.02.1997г.) .

11. Материалы диссертации использованы при подготовке двух монографии' "Актуальные вопросы научно - практической медицины". -Орел, 1982. -512с "Интеграция медицинских формирований крупной многопрофильной больницы р

34

иона в лечебно - диагностические специализированные центры". - Срел, 1996. 366с.

12. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебно - педа-огический процесс Курского госмедуниверситета, Воронежской медицинской кадемии, Московской медицинской академии, Рязанского медуниверситета.

ОТСОС НАУЧЕЬК ЕДВЗГ, СПУБГИСЕЙНГЬК ПЭ ТИ<Е ДШИВД

1. П7ШВ В.Г., ЯКОВЛЕВ Л.А., ЩЩЕВА Т.Т. Пут развтия шеииапиз^ован-[сй мэдшшсгссй помада //Срганизаиия центров специализированной мгдииинсксй смани. - Срел, 1977. -С.8-11.

2. ЯЮВГЕЕВ П.А., <МТИППЭВ A.M. Научная организация труда в спеииализиро-1анньк центрах //Организация центров специализрованнсй мгдацинсксй псмши. ~ реп, 1977. -С. 73-75.

3. ЯКОВЛЕВ П.А. Полсиение о специализрованнсм лечебно-диагносшческсм дентре Срловсксй областей больницу //Организация центров специализированной «дииинсксй помани- - Срел, 1977. -С. 77-79.

4. ПЛЕПКОВ A.M., ШКОВ Н.Г., ЯЮВЛЕВ П.А. О разЕитии прагаичестих навыков ютернов-терапевтов //Вопросы подготовки врачей-интернов: Мэтодические рекемэн-лгшии. - срел, 1978. -С. 27-29.

5. ЯКОВЛЕВ П.А., ГЛУШЕНКО В.А., КДОНА Л.П. Спьгг работы областного гастроэнтерологического центра //Здравоохранение Россяйскей Федерации. -1980. -№ 4. С. 31-32.

6. ЯКОВЛЕВ П.А., КОВАЛЕВ А.Г., ЛИСИЦКАЯ М.Г. Организация специализированной поуини больньм с оердечно-оосуцистсй патологиш //Советское здравоохранение. -1980. -№ 2. -С. 15-18.

7. ЯКОВЛЕВ П.А., ЛЕПСВД. М.Т., ГОГУА А.Г. Опыт работы ка&иета по кон-трастньм и внутриофдечньм методам исследования //Здравоохранение Российсксй Федерации. -1980. -№ 10. -С.32-33.

8. ЯЮВЛЕВ П.А. Организация специализированных лечебно-диагностических центров в условиях обшстнсй больницы //АкгуальньЕ вогросы тучнсг-грактическсй мед/пупы. - Ср>ел, 1982. -С.22-42.

9. ЯКОВЛЕВ П.А., ГЛМЦЕНЮ В.А., ЮШКОВ М.Г. Лечебнсг-диагностические спе-ииализрованньЕ центры и современная мэдииинстая техника //Наука и практика Орловского здравоохранения. - Срел, 1982. -С.31-34.

35

10. ЯЮВЛЕВ П.А., ТОЩНЮ В.А., СЭДЭЮВ А.И. Спыг межрайонного отделени реабилитации травматологических бальных в профилактике инвалидност //Актуальные вопросы гаучно-грактическсй медицины. - Срел, 1982. -С. 39-42.

11. ЯЮВЛЕВ П.А., ЛЕШОЗД М.Т., ГОГУА А.Г. Роль рентгенологических иссле дований в развитии деятельности специализированных центров бальнии //Актуальные вогросы гаучнсмлракзическсй медицины. - Срел, 1982. -С, 33-38.

12. ЯКОВЛЕВ П.А., ШЩ5НЮ В.А., ЦВЕТКОВ В.Л. //Этапы большого пути.-1982

-39с.

13. ЯКОВЛЕВ П.А., РОСПОЕА Е.В., ПТУПЩ<0 В.А. Научно-грактическая деятега ность врачей специализрованньк лечебно-даагнослических центров //Лктуальнь вогросы научно-грактическсй медаиины. - Срел, 1982. -С. 27-32.

14. АЛЕКСЕЕВА Т.Л., ШГРЖИНА Н.М., ЯЮВЛЕВ П.А. СЪвершенсгвование сгаиис нарнсй псьсии сельским больньм путем организации лечебно-диагностического гж ного центра //^Ьтериалы VI Всесосзного центра офтальмологов. - Москва, 198! -Т.1. -С.27-28.

15. 4МЛИППЕНЮ Н.Г., КРАМЭРЕНЮ Ю.К., ЯЮВЛЕВ П.А. Инслругсшвв методические указания по подготовке врачей-интернов. - К^рск, 1985. -93с.

16. ЯКОВЛЕВ П.А., ЮЛОдажНАЯ Л.С., гтЭЕСНШ А.А. Сгыг организации нефр логическсй и урологической пемода населению области //Е^оачебнсе дело. -198 -№ 11.-С. 115-116.

17. ЯЮВЛЕВ П.А., ЗАВЬЯЛОВ А.В., МЖЮВ Б.С. Организация лечебн диагностических центров специализрованнсй м^доцинсксй пемзии в многопрофилы: больнице: №тодаческие рекомендации. -Срел, 1988. -26с.

18. ЯЮВЛЕВ П.А., ЮГОВ А.Г., СКАНЧЕНЮ В.М. Спыг работы областного сг циализрованного неврологического центра //Здравоохранение Российсксй Фэде£ иии. -1989. -№ 2. -С.41-43.

19. ЯЮВЛЕВ П.А., ЛСБАЦЕШЧ А.И., ШИКИН С.Н. Спыг прменения 1увнуалы терапия в неЕрсяогическсм лечебно-диагнослическсм центре //Мануальная мвдици - Новокузнецк, 1991. -С. 21-23.

20. ЯЮВЛЕВ П.А. Автсгмнтизрованная больничная информационная систем крупном многопрофильном стационаре //СЬветсше здравоохранение. -1991. -№ : -С. 11-14.

21. Icbacevich A., Jakovlev P.A., Bulochova E.I. Espirience of rranual lerapy in nevrologic center of Orel regional hospital // Word Chircpractic ongress: Queen Elizabeth II Conference Centre. - London,1993.- P.30-1-30-2.

22. ЯКОВЛЕВ П.А. Интеграция мгдаццнских формирований ?рупнсй многопрсфиль-ул больницы региона в лече&о-даагносгические специализированньЕ центры.

Срел, 1996.- 366 с.

23. ЯКОВЛЕВ П.А. Организация лече&о-диагносяических специализированных гшров в Столовской обласгнсй больнице: Шфсрмвиионное письмо. - Срел, 1997. 1с.