Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов

На правах рукописи

Везикова Наталья Николаевна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БОЛЕЗНЬ-МОДИФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ И ЛОКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

14.00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ярославль — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и высшей школы Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор IИГНАТЬЕВ Василий Кондоатьевйч!

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЧИЧАСОВА Наталья Владимировна доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор МЯСОЕДОВА Светлана Евгеньевна

Ведущая организация: — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится «20» декабря 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 084.32.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная. 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «Ж» /¿¿10^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

АА. Зотов

22€4t

ll\ 82 57

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся дегенерацией суставного хряща и сопутствующими изменениями субхондралъной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Актуальность изучения распространенности остеоартроза, ранней диагностики и создания программ эффективной комплексной терапии обусловлена тем, что данная патология является самой распространенной формой суставной патологии (Насонова В.А., 2003; Brooks Р., 2002). Кроме того, остеоартроз становится одним из наиболее распространенных заболеваний в современном обществе (Алексеева Л.И., 2003; Фоломеева О.М., 2003). Поздняя диагностика и малоэффективная терапия приводят к снижению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста.

Знание распространенности остеоартроза в регионах поможет созданию экономически обоснованных программ, включающих в себя возможности ранней диагностики, своевременного и эффективного лечения, вторичной и первичной профилактики данного заболевания с учетом имеющихся климатических, географических и производственных условий.

Установлено, что остеоартроз, не являясь смертельным заболеванием, снижает качество жизни в такой же степени, как и сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия (Эрдес Ш., 2003; Hopman-Rock М., 1997). Остеоартроз является одной из основных причин в обществе, приводящих к временной и постоянной потери трудоспособности (Беневоленская JI.И., 2001; Насонова В.А., 2003; Altman R.D., 2005).

Лечение остеоартроза направлено на уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования и предотвращение инвалидности.

Основным лекарственным методом терапии, несмотря на частые побочные эффекты и не всегда достаточную эффективность, остается использование несгероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время широко изучаются болезнь-моди-фицирующие эффекты естественных компонентов хрящевого межклеточного вещества - хондроитин!P^r I >•Гл|9козамина

BHBJlHOTL>\ СП*

•э

IJI HU I L» Ч . |

■вез?!

сульфата (ГС) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ)- В проведенных исследованиях, в том числе и рандомизированных слепых контролируемых, хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат показали высокую эффективность и безопасность (Алексеева Л.И., 2004; Чичасова Н.В. 2004; McAlindon Т., 2004). С одной стороны они оказывают выраженное аналгетическое действие и улучшают функцию суставов, с другой возможно обладают хондропротективными свойствами. Однако эффективность глюкозамина гидрохлорида и особенно сравнительная эффективность с другими болезнь-модифици-рующими препаратами требует дальнейшего изучения. Несмотря на имеющиеся публикации по применению алфлутопа (А) (Лукина Г.В., 2001; Коршунов Н.И., 2003), требуется дальнейшее изучение его эффективности, отдаленных результатов лечения и возможности отнести его к болезнь-модифицирующим средствам. Интересным представляется сравнение эффективности следующих препаратов: хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид и алфлутопа.

Перспективным направлением в терапии OA, особенно гонар-троза, является локальная терапия препаратами, улучшающими люмбрикантные свойства синовиальной жидкости (Беленький А.Г., 2003; Bellamy N., 2005). Продолжает изучаться эффективность препаратов гиалуроновой кислоты, ответственной за вязко-эластичные свойства нормальной синовиальной жидкости. Терапевтическое действие люмбрикантов происходит только в пораженном суставе и не имеет системного действия. В ряде работ показан клинический эффект препаратов, улучшающих смазывающие свойства синовиальной жидкости, что приводит к уменьшению болевого синдрома, повышению мобильности и улучшению функции сустава (Aggarwal А., 2004).

Представляется перспективным разработка и использование в качестве люмбрикантов синтетических полимеров, обладающих чрезвычайно высокой вязкостью, биоинертностью.

Локальная лучевая терапия гонартроза также привлекает внимание специалистов (Ruppert R. 2004). Вместе с тем, данный метод не имеет широкого применения. Рентгенотерапия относится к одному из методов локальной лучевой терапии, а ее неспецифическое местное противовоспалительное и аналгезирующее действие требует дальнейшего изучения

Следовательно, необходимо изучение эффективности, безопасности, сравнительной эффективности различных методов терапии ос-теоартроза коленных суставов, включающих в себя препараты бо-лезнь-модифицирующего и локального воздействия. Очевидна важность разработки программы комплексного подхода к лечению остеоартроза коленных суставов в зависимости от стадии и наличия вторичного синовита.

Цель работы:

Разработать программу комплексной терапии остеоартроза с использованием болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов в зависимости от стадии заболевания и наличия вторичного синовита.

Задачи:

1. Изучить распространенность остеоартроза (общую и первичную заболеваемость) в Республике Карелия в целом и по районам, сопоставить полученные данные по эпидемиологии остеоартроза в Республике Карелия с аналогичными данными по России.

2. Изучить распространенность и структуру болевого синдрома в области суставов среди амбулаторных пациентов.

3. Оценить качество жизни больных остеоартрозом коленных суставов и факторы, влияющие на него.

4. Изучить эффективность, переносимость и безопасность глкжо-замина гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов.

5. Изучить болезнь-модифицирующее действие алфлутопа при остеоартрозе коленных суставов.

6. Сравнить эффективность глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хонроитин сульфата при остеоартрозе коленных суставов.

7. Изучить эффективность и безопасность внутрисуставного введения полиакриламидного геля и определить его место в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов.

8. Изучить эффективность и безопасность локальной лучевой терапии (рентгенотерапии, рентгенотерапии в сочетании с оксиге-нобаротерапией) при остеоартрозе коленных суставов.

9. Разработать схемы лечения остеоартроза коленных суставов в зависимости от стадии процесса и наличия вторичного синовита.

Научная новизна

В ходе исследования изучена распространенность осгеоартроза как в целом по Республике Карелия, так и по районам. Полученные данные сопоставлены с аналогичными данными по России. Проведено исследование распространенности суставного синдрома среди работающего населения.

Проведена сравнительная оценка эффективности, переносимости и безопасности глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хондро-итин сульфата при остеортрозе коленных суставов.

Впервые применен полиакриламинный гель с целью улучшения люмбрикантных свойств синовиальной жидкости у больных остео-артрозом коленных суставов. Изучена его эффективность, безопасность и длительность нахождения в полости сустава при внутрисуставном введении. Определены клинические и сонографические показания и противопоказания для внутрисуставного введения полиакриламинного геля.

Изучено качество жизни больных остеоартрозом коленных суставов и влияние глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и люмбри-кантной терапии с использованием полиакриламидного геля на качество жизни пациентов.

Показана эффективность локальной лучевой терапии гонартро-за. Доказан радиомодифицирующий эффект оксигенобаротерапии при осгеоартрозе коленных суставов при совместном использовании с рентгенотерапией.

Разработаны схемы лечения остеоартроза коленных суставов, включающие гликозамингликаны (ГАГ) и люмбриканты, локальную лучевую терапию в зависимости от стадии процесса и наличия вторичного синовита.

Практическая значимость

Показана необходимость изучения распространенности остеоартроза в Республике Карелия и выявления суставного синдрома при первичном неспециализированном осмотре пациента для дальнейшей верификации диагноза. Знание распространенности остеоартроза в регионе, ранняя его диагностика повысят эффективность проведения первичной и вторичной профилактики и комплексной тера-

пии, что позволит улучшить качество жизни больных остеоартрозом, снизить потерю временной и постоянной трудоспособности.

Предложено и внедрено в практику использование полиакрила-мидного геля при остеоартрозе коленных суставов. Показано, что этот препарат, обладающий люмбрикантными свойствами, способен улучшать качество жизни пациентов, страдающих остеоартрозом. Предложен комплексный подход к лечению гонартроза в зависимости от стадии и наличия синовита, включающий использование болезнь-модифицирующих препаратов, полиакриламидного геля - как протеза синовиальной жидкости и локальной лучевой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Карелия наблюдается рост первичной и общей заболеваемости остеоартроза, при этом истинная распространенность данного заболевания вероятно выше, чем указывается в статистических отчетах органов практического здравоохранения.

2. Глюкозамина гидрохлорид и алфлутоп можно рассматривать как эффективные и безопасные болезнь-модифицирующие препараты в лечении остеоартроза коленных суставов.

3. В комплексной терапии остеоартроза коленных суставов возможно использование полиакриламидного геля в качестве эндопро-теза синовиальной жидкости.

4. Использование рентгенотерапии в комбинации с оксигенобаро-терапией повышает эффективность лечения остеоартроза коленных суставов.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), на III и IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001, Казань 2005), первой, второй, третьей, четвертой, пятой Северо-западных конференциях по ревматологии (Санкт-Петербург, 2001; Петрозаводск, 2002; Псков, 2003; Великий Новгород, 2004; Санкт-Петербург, 2005); на Научных Сессиях Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Петрозаводск, 2001, 2002), на II и III международных научно-практических конференциях «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (Петрозаводск, 2001, 2004), на Республи-

канских научно-практических конференциях терапевтов (Петрозаводск 2001, 2002, 2004).

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения Республиканской больницы им. Н.В. Баранова. Материалы работы используются при обучении студентов 5 и 6 курсов, на циклах усовершенствования по теме «Ревматология» и «Избранные вопросы терапии» на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 313 источников, из них 117 отечественных и 196 иностранных работ.

Диссертация иллюстрирована 69 рисунками и 67 таблицами.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных целей и задач обследовано 627 человек. В изучение эффективности различных методов терапии ОА коленных суставов включено 406 больных. Исследуемая группа состояла из 313 больных, контрольная — из 93 пациентов. Все больные обследовались и лечились в ревматологическом отделении Республиканской больницы (Карелия, г.Петрозаводск), ревматологическом кабинете ГУЗ «Поликлиника № 5» (Карелия, г.Петрозаводск) и поликлиники ОАО «Кондопога» (Бумагоделательный комбинат, Карелия, г. Кондопога).

Анкетирование по выявлению артралгий проведено у 221 работника Кондопожского Бумагоделательного комбината в возрасте от 20 до 60 лет.

Данные по распространенности и заболеваемости ОА в РК были собраны на основе данных обращаемости пациентов в поликлиники (отчетная форма МЗ РФ № 12) по РК в 1998-2004 годах.

Диагноз устанавливался на основании диагностических критериев ОА Американской ревматологической ассоциации (АРА).

В ходе исследования оценка выраженности болевого синдрома, скованности и функциональной активности пораженных суставов проводилась определением суммарного индекса Лекена (ФИЛ) и функционального индекса WOMAC. Интенсивность боли определялась по визуально-аналаговой шкале (ВАШ) в мм при ходьбе, в покое и ночью. Потребность в НПВП оценивалась в мг в сутки в перерасчете на диклофенак. Для оценки выраженности местного воспаления измерялась окружность коленных суставов. Для определения эффективности проводимой терапии определялась общая оценка эффективности лечения больным и врачом по следующей градации: «значительно лучше», «лучше», «без перемен», «хуже».

Всем больным проводилась рентгенография суставов для определения стадии ОА, стадия устанавливалась согласно классификации Kellgren-Lawrence. Для оценки эффективности различных методов терапии, регрессии синовита, для определения длительности нахождения ПАГ в полости сустава выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов на аппарате Shimadzu SDN - 350А с использованием датчика 7,5 — 8,5 мГц в стандартных для обследования коленного сустава позициях.

В исследовании эффективности и безопасности различных методов терапии гонартроза определялись лабораторные показатели: клинический анализ крови, С-реактивный белок (СРВ), уровень общего белка и фракций, фибриноген, сиаловые кислоты, билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови, холестерин, щелочная фосфотаза, уровень калия плазмы, про-тромбиновый индекс, активированное частично тромбопластино-вое время.

Качество жизни больных гонартрозом изучалось с применением функционального индекса WOMAC и Шкалы Исхода Травмы и Остеортроза Коленного сустава (KOOS). Для выявления распространенности артралгий разработана анкета, включающая 18 вопросов.

При изучении эффективности РТ и радиомодифицирующего действия ОБТ для оценки локального воспаления использовался мест-

ный суставной индекс и местный индекс боли коленных суставов. У этих же пациентов изучались показатели клеточного и гуморального иммунитета, показатели перекисного окисления липидов.

Оценка эффективности различных методов терапии OA коленных суставов проводилась непосредственно сразу по окончанию терапии, через 1, 6 и 12 месяцев.

Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM — совместимого с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, SPSS for Windows 8,0, Statistica 5.0. Определялись средние величины [M±], достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям знаков, Манна-Уит-ни для малых выборок. Достоверность различия между группами (р<0,001, р<0,01, р<0,05) обозначена в таблицах знаком *. Изучена теснота связи (корреляция) между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями при помощи коэффициента Спир-мена (коэффициент корреляции рангов).

В исследование по оценке эффективности, переносимости алф-лутопа, глюкозамина гидрохлорида и сравнительной эффективности алфлутопа, глюкозамина гидрохлорида и хондроитин сульфата включены 301 пациент с достоверным OA коленных суставов I и II стадии. Глюкозамина гидрохлорид в дозе 1200мг в течение 2 месяцев получали 154 человека, комбинированная терапия алфлутопом (сочетание в/с и в/м инъекций, суммарная доза 20 мл) проводилась 52 больным, хондроитин сульфат назначался 34 больным по 1500 мг 3 недели и далее по 1000 мг на протяжении 6 месяцев, 61 пациент принимал НПВП — кетопрофен по 300 мг или диклофенак по 150 мг в течение 14 дней. Исследуемые группы были однородны по основным параметрам и соответственно, сопоставимы при оценке результатов (таблица 1).

Изучение эффективности полиакриламидного геля проведено у 39 больных OA коленных суставов, в возрасте от 29 до 74 лет, с рентгенологической стадией II-III по Kellgren-Lawrence, с наличием болевого синдрома. Среди пациентов 29 женщин, 10 мужчин. 7 человек имели III стадию OA, 32 — II стадию. Одной больной гель вводился в оба коленных сустава одномоментно, двум больным — во второй сустав через полтора года от первого введения и одному больному - в тот же коленный сустав через 1,7 года при появлении

Таблица 1

Демографические характеристики исследуемых групп пациентов

Характеристика А ГГ хс НПВП

Пол М, п (%) Пол Ж, п (%) Итого 10(19,2%) 42(80,8%) 52 38(24,7%) 116(75,3%) 154 5(14,7%) 29(85,3%) 34 13(21,3%) 48(78,7%) 61

Средний возраст, лет 58,09±7,26 54,09±7,26 52,83±1,25 54,94±8,71

Длительность ОА: до 5 лет, п (%) 5-10 лет, п(%) более 10 лет, п (%) 8,26±4,01 10(19,2%) 27(52%) 15(28,8%) 6,96±3,63 35(22,7%) 86(55,8%) 33(21,5%) 6,44±0,67 11(32,3%) 23(67,7%) 5,09±2,03 13(21,3%) 31(50,8%) 17(27,9)

Рентгенологическая стадия: I, п (%) II, п (%) 14(7,3%) 38(92,2) 41(26,7%) 113(73,3%) 9(26,5%) 25(73,5%) 15(24,6%) 46(75,4%)

ИМТ, кг/м2 29,51±2,85 27,51±4,70 28,54±5,12 27,14±4,77

Наличие синовита, п(%) 13(25%) 36(23,3%) 6(17,6%) 11(18,03%)

болевого синдрома. Полиакриламидный гель вводился в 43 коленных сустава.

Изучение эффективности рентгенотерапии и радио-модифи-цирующего эффекта оксигенобаротерапии проведено у 66 больных, средний возраст 55 лет. 34 пациента составили исследуемую группу, 32 - контрольную. В исследуемой группе I стадия зарегистрирована у 9 больных (26,5%), II - у 13 (38,2%), III - у 12(35,3%). Синовит имел место у 20 пациентов (58,8%). В контрольной группе I стадия диагностирована у 9 (28,1%) пациентов, II - у 15 (46,9%), III - у 8 (25,0%). Синовит имел место у 19 (59,4%) больных. Все больные, включенные в исследование, получали НПВП постоянно или по требованию.

Исследуемая группа была подразделена на две подгруппы. Первой (18 больных) проводилась только РТ, второй (16 больных) РТ в сочетании с ОБТ. Рентгеновское облучение суставов осуществляли на рентгенотерапевтической установке «РУМ —17» в отделении РТ: разовая очаговая доза составила 0,7 Гр, облучение осуществлялось через день до суммарной очаговой дозы 3,6 - 4 Гр. Пациентам второй подгруппы проводился курс ОБТ, состоящий из 9-11 сеансов

продолжительностью 40 минут при давлении изопрессии 1,4 атм непосредственно перед сеансом РТ. ОБТ проводилась в отделении гипербарической оксигенации Республиканской больницы с использованием одноместной барокамеры БЛКС 3-01.

Результаты и обсуждение

В Республике Карелия неуклонно происходит старение населения и, соответственно, рост заболеваемости ОА. Общая заболеваемость ОА в Республике Карелия выросла за 5 лет (с 1998 по 2003 гг.) на 79,9% - с 14,4 до 25,9 на 1000 населения, в России за эти же годы рост общей заболеваемости составил 65% - с 11,4 до 18,8 на 1000 населения. Первичная заболеваемость ОА в Карелии увеличилась на 65,1% - с 4,3 до 7,1 на 1000 населения, в России на 43,3 % % с 3 до 4,3 на 1000. Более высокие показатели заболеваемости ОА в РК можно объяснить двумя причинами: большим процентом людей среднего и пожилого возраста, что характерно для северо-западных регионов нашей страны, и доступностью медицинской помощи, в том числе и специализированной, что приводит к своевременной диагностике данного заболевания.

Но статистические данные, полученные при обращении пациентов за медицинской помощью, не отображают истинное положение дел. Проведенное исследование по выявлению артралгий у лиц трудоспобного возраста на одном из промышленных предприятий Республике Карелия (Кондопожский бумагоделательный комбинат) показало, что статистические материалы, получаемые из отчетов больниц и поликлиник, не полностью отражают истинную распространенность заболеваний суставов, в том числе и ОА. Анализ разработанной скрининг анкеты на выявление симптомов ОА, показал, что боль и/или дискомфорт в суставах имели место у 64,7% опрошенных. Частота артралгий с возрастом увеличивалась — с 50% у лиц моложе 40 лет до 78,3% у лиц в возрасте от 40 до 60 (р<0,05). Среди лиц, имеющих боль и/или дискомфорт в области суставов, мужчины составили 44,8%, женщины 55,2%. Достоверной зависимости частоты артралгий от пола не выявлено. Наблюдалась достоверная связь между частотой болевого синдрома в области суставов и ИМТ. У пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 частота артралгий составила

88,2 %, при ИМТ 26-29 кг/м2- 74,4%, у лиц, имеющих нормальную массу тела - 41,5% (р<0,01).

Скрининговое исследование показало, что истинная распространенность патологии суставов выше, чем в данных, полученные из статистических отчетов, и зависит от возраста и массы тела пациентов. ОА является патологией суставов, по поводу которой пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью. Проведение анкетирования для выявления суставного синдрома необходимо внедрять в практику врачей первичного звена для улучшения диагностики ОА, раннего начала терапии и проведения мероприятий по первичной профилактике.

ОА достоверно ухудшает качество жизни больных. При изучении качества жизни у 52 пациентов гонартрозом I и II стадии были использованы специфические опросники для ОА — WOMAC и KOOS. При анализе анкет со шкалой KOOS выявлено, что больше всего страдает физическая активность, 33,17±23,14 из 100, то есть больные гонартрозом не могут активно отдыхать. Также страдает качество жизни — 36,73±22,34 Больные осознают, что заболевание изменило их профессиональную и социальную активность. Показатель боли оказался несколько выше — 52,09±14,29 из 100. Вероятно, это обусловлено тем, что не столько боль, сколько нарушение функции сустава ухудшает качество жизни больных ОА.

Полученные результаты свидетельствуют о болезнь-модифи-ци-рующем эффекте глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хондрои-тин сульфата. Терапия этими препаратами у больных гонартрозом ранних стадий оказалась более эффективной и безопасной, чем лечение НПВП. Наблюдалась достоверная положительная динамика основных клинических показателей: интенсивности боли в покое и при ходьбе по ВАШ, функционального индекса Лекена, индекса WOMAC.

Так, показатель интенсивности боли в покое по ВАШ по окончании терапии в группе глюкозамина гидрохлорида снизился в 1,4 раза (р<0,01) от исходного, в группе алфлутопа - в 1,6 раза (р<0,001), в группе хондроитин сульфата — в 3,1 раза (р<0,001). Аналогичной была динамика интенсивности боли по ВАШ при движении — при приеме глюкозамина гидрохлорида выявлено ее снижение в 1,4 раза

(р<0,001), при приеме алфлутопа - в 1,6 раза (р<0,001), при приеме хондроитин сульфата - в 2,5 раза (р<0,001). В группе больных, получавших НПВП, выраженность боли в покое и при движении достоверно снизилась непосредственно сразу после терапии в 1,2 и 1,3 раза соответственно (р<0,05). В последующем, положительный эффект в группах глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хондроитин сульфата сохранялся через 3, 6 и 12 месяцев, тогда как в группе больных, принимавших НПВП, достоверных отличий от исходных показателей интенсивности боли выявлено не было. Более выраженный и длительный обезболивающий эффект во все сроки наблюдения определялся у пациентов, принимавших хондроитин сульфат. Вероятно, это обусловлено более длительным приемом хондроитин сульфата (6 месяцев) по сравнению с другими препаратами.

При оценке боли, скованности и функциональной способности по индексу WOMAC результаты терапии не имели достоверных различий в трех основных группах. Так, показатель боли после терапии в группе хондроитин сульфата снизился в 2,1 раза, скованности — в 2,6, функциональной способности — в 1,6 раза, в группе глюкозамина гидрохлорида показатель боли уменьшился в 2,9 раза, скованности - в 1,8, функциональной способности - в 1,4 раза, у пациентов, получавших терапию алфлутопом, в 1,4,1,66 и 1,3 раза соответственно. Сравнительная оценка индекса WOMAC в таблицах 2,3,4.

Таблица 2

Сравнительная динамика боли (WOMAC) в исследуемых группах

Исследуемые до лечения после через мес. через 6 мес.

группы лечения

ГТ 336,08 199,76 211,82 240,43

±117,32 ±101,12 ±97,38 ±90,46

305,00 217,30 219,80 230,57

±117,31 ±93,11 ±88,32 ±90,56

ХС 398,65 ±101,85 188,68 ±89,14* 190,48 ±96,46* 220,84 ±78,93

НПВП 354,58 ±99,42 250,62 ±111,74* 330,40 ±116,48* 338,60 ±136,82*

Достоверность результатов отмечена: * — р <0,001.

Таблица 3

Сравнительная динамика скованности (\VOMAC) в исследуемых группах

Исследуемые группы до лечения после лечения через мес. через 6 мес.

ГГ 112,30 ±41,34 59,14 ±21,54 61,59 ±16,42 68,92 ±17,48

А 102,30 ±24,14 62,11 ±18,04 62,69 ±15,22 67,69 ±16,28

ХС 124,52 ±38,45 48,12 ±16,64* 52,46 ±12,78* 54,24 ±14,70*

нпвп 106,64 ±34,48 60,38 ±22,14 68,79 ±18,89** 88,48 ±24,16*

Достоверность результатов отмечена: * - р <0,001; ** — р<0,01.

Таблица 4

Сравнительная оценка функциональной способности (\ЮМАС) в исследуемых группах

Исследуемые группы до лечения после лечения через мес. через 6 мес.

ГГ 753,56 ±108,94 537,50 ±105,78 558,72 ±105,38 586,36 ±106,22

А 712,86 ±100,90 557,50 ±110,96 561,92 ±104,30 575,38 ±102,44

ХС 748,34 ±99,56 460,44 ±98,42* 440,43 ±106,74* 532,72 ±110,76

НПВП 698,48 ±104,16 556,48 ±112,40 578,64 ±108,46 630,40 ±98,56

Достоверность результатов отмечена: * — р <0,001.

При сравнительном анализе основного критерия эффективности терапии ОА — ФИЛа — достоверных различий между группами больных, принимавших глюкозамина гидрохлорид, алфлутоп и хон-дроитин сульфат, выявлено не было. Так, в группе глюкозамина гидрохлорида ФИЛ по окончанию терапии составил 5,56±2,89 балла при исходном 9,06+3,97 балла (р<0,01), через 3 и 6 месяцев - 5,40±3,42

(р<0,01) и 6,29±3,18 балла (р<0,05) соответственно. В группе алфлу-топа ФИЛ по окончании терапии составил 5,22±2,62 балла (р<0,01) при исходном 9,86±2,24 балла, через 3 и 6 месяцев - 5,40±2,40 (р<0,05) и 6,14±2,04 балла (р<0,01) соответственно. У больных, получавших хондроитин сульфат, ФИЛ снизился с 10,57±2,54 до 5,24+2,26 баллов (р<0,001) и через 3 и 6 месяцев был равен 5,12±1,80 (р<0,001) и 5,98±1,98 балла (р<0,01). Наблюдались достоверные отличия ФИЛ между данными тремя группами и группой пациентов, получавших только НПВП.

Таким образом, клинический эффект терапии алфлутопа и глю-козамина гидрохлорида в проведенном исследовании превышал эффект НПВП и был сопоставим с хорошо изученным эффектом хондроитин сульфата. Косвенным подтверждением эффективности алфлутопа и глюкозамина гидрохлорида являлось снижение потребности в НПВП, сопоставимое со снижением при приеме хондроитина сульфата. Так, в группе глюкозамина гидрохлорида 50% больных по окончании терапии смогли отказаться от НПВП, в группе алфлутопа — 28,8%, к концу наблюдения в группе глюкозамина гидрохлорида 27% больных не требовались НПВП, в группе алфлутопа — в 17,3%. В контрольной группе, где пациенты получали только НПВП, потребность в них непосредственно сразу после курса терапии снизилась, а в последующем постоянно нарастала и к концу наблюдения не отличалась от исходной.

Противовоспалительная эффективность алфлутопа оценивалась на основании динамики окружности суставов и УЗИ. Так, окружность пораженных коленных суставов уменьшилась в группе алфлутопа с 39,35±.1,22 до 37,00±0,98 см, тогда как в группе хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида отчетливой динамики в уменьшении окружности суставов не наблюдалось. При анализе результатов УЗИ отмечено достоверное уменьшение количества жидкости в полости сустава с 0,41±0,2 до 0,12±0,33 балла (р<0,05), толщины синовиальной оболочки с 2,19±1,05 до 1,79±0,90 балла (р<0,01) у пациентов, получавших терапию алфлутопом. В последующем при наблюдении за пациентами в течение года после курса терапии алфлутопа увеличения жидкости в полости сустава более 20 мл не наблюдалось. Не отмечено также отрицательной динамики таких артросонографичес-ких показателей, как степень сужения суставной щели и снижения

толщины хряща. Данные УЗИ представлены в таблице 5. Подавляя воспаление, можно предположить, что алфлутоп будет замедлять про-грессирование гонартроза.

Таблица 5

Динамика показателей ультразвукового исследования коленных суставов при терапии алфлутопом

Показатель до лечения через 12 мес.

Наличие жидкости, баллы 0,41 ±0,92 0,12±0,33*

Толщина синовиальной оболочки, мм 2,19±1,05 1,79±0,90**

Толщина хряща, мм: • латеральный • медиальный 0,94±0,40 1,02±0,48 0,97±0,45 0,99±0,45

Сужение суставной щели, баллы 2,04±0,46 2,04±0,46

Наличие остеофитов, баллы 1,54±0,77 1,66±0,76

Достоверность результатов отмечена: * - р <0,001; ** - р<0,01.

С целью увеличения вязкости и эластичности синовиальной жидкости в комплексную программу терапии OA необходимо включать препараты, обладающие люмбрикантным действием. В качестве матричного эндопротеза синовиальной жидкости предложено (Везикова H.H. с соавт., 2003г.) внутрисуставное введение полиакриламидного геля, водосодержащего. Комиссия по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии Комитета по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2003 разрешила применение в медицинской практике изделия медицинского назначения (per. № 129/01040400/4404-02) «Материала-биополимера водосодержащего» и рекомендовало указанный материал к применению при лечении больных деформирующими заболеваниями суставов в качестве замены синовиальной жидкости.

Для оценки эффективности внутрисуставного введения полиакриламидного геля использовались следующие критерии: ФИЛ, оценка боли, связанная с нагрузкой, изменение суточной потребности в

НПВП, характеристика эффективности лечения врачом и пациентом. Всем больным проводилось УЗИ до введения, непосредственно сразу после введения, через 1, 6 и 12 месяцев. Выполнение УЗИ до введения было необходимо для отбора больных — в исследование включались пациенты, у которых толщина хряща была менее 1,2 мм, отсутствовал синовит и выраженные остеофиты. Непосредственно после введения геля УЗИ помогало оценить равномерность его распределения в полости сустава, в последующем - длительность его нахождения в суставе.

По данным УЗИ выявлено, что, благодаря своей вязко эластичной консистенции, полиакриламидный гель равномерно распределяется по суставной поверхности в виде узкой полоски слрем 2-5 мм. У 84,6% пациентов гель сохранялся в полости сустава в течение 6 месяцев, а у 18% полоска полиакриламидного геля обнаруживалась и через год. Как правило, более длительное время гель сохранялся у пациентов с нормальной массой тела (ИМТ не более 25 кг/м2). У этой же группы пациентов клинический эффект по динамике ФИЛ был лучше, чем у пациентов, имеющих избыточную массу тела.

При использовании полиакриламидного геля наблюдалась клиническая эффективность данного метода терапии. Так, ФИЛ после введения препарата снизился с 10,02±3,24 до 5,22±3,12 баллов (р<0,01), через 1 и 6 месяцев был достоверно ниже исходного - 5,46±3,20 (р<0,01) и 5,76±2,89 баллов (р<0,01) соответственно. К концу года от момента введения наметилась тенденция к увеличению ФИЛ - он составил 7,86±2,71 балла. Аналогичной была и динамика интенсивности боли при ходьбе и непосредственно сразу после нагрузки — наблюдалось снижение или исчезновение боли непосредственно сразу после нагрузки и усиление болевого синдрома спустя 6 месяцев от момента введения. В соответствии с уменьшением выраженности болевого синдрома снизилась и потребность в НПВП. Так, после введения полиакриламидного геля 53,0% больных отказались от приема НПВП, через месяц 41,0% не использовали эту группу препаратов. Через год все пациенты возобновили прием НПВП по потребности. Данные по клинической эффективности полиакриламидного геля представлены в таблице 6.

Общая оценка эффективности внутрисуставного введения полиакриламидного геля была следующая: в 33,3% случаев эффект терапии оценен врачом как «значительно лучше», в 56,4% - как «лучше», 18

в 7,7% - без перемен и у одной больной отмечено ухудшение, что составило 2,6%. В 38,4% случаев эффект введения геля оценен больным как «значительно лучше», в 53,8% — как «лучше», в 5,2% - как «без эффекта» и в 2,6% — как «хуже».

Таблица 6

Динамика клинических показателей после введения ПАГ

Показатель ДО лечения после введения через мес. через 6 мес. через 12 мес.

ФИЛ, баллы 10,02± 3,24 5,22± 3,12 5,46± 3,20" 5,76± 2,89** 7,86± 2,71

Боль при движении, мм по ВАШ 55,70± 8,86 29,45± 11,40* 28,76± 11,71* 30,39± 8,63* 42,67± 10,14*

Боль в покое после нагрузки, мм по ВАШ 38,74± 5,90 23,51± 9,29* 22,97± 9,06* 23,00± 8,83* 32,61± 9,11*

Потребность в НПВП (мг дикло-фенака в сутки) 89,52± 42,71 13,39± 25,89* 22,50± 26,54* 38,89± 32,02* 73,96± 40,70"

Достоверность результатов отмечена: * — р <0,001; ** — р<0,01.

Побочный эффект в виде развития вторичного синовита имел место у одной больной, что наиболее вероятно было связано с нераспознанным воспалением до начала терапии.

На основании проведенного исследования разработаны рекомендации для введения ПАГ:

1. достоверный диагноз ОА коленных суставов II и III стадии;

2. механический характер боли;

3. отсутствие клинических и сонографических признаков синовита;

4. при УЗИ исследовании размеры хряща менее 1,3 мм, отсутствие остеофитов более 3 мм;

5. ИМТ менее 30 кг/м1.

Таким образом, внутрисуставное введение ПАГ с целью улучшения люмбрикантных свойств синовиальной жидкости может рассматриваться как метод выбора при локальной терапии гонартроза, и как дополнение к системной терапии болезнь-модифицирую-щими препаратами, что может позволить значительно улучшить КЖ больных

ОА коленных суставов и снизить дозу небезопасных НПВП. При двустороннем гонартрозе возможно одновременное введение ПАГ в оба коленных сустава. Через год при возобновлении болевого синдрома можно повторить внутрисуставную инъекцию.

РТ относится к одному из методов локальной терапии, оказывающих неспецифическое местное противовоспалительное и аналгези-рующее действие. Одним из направлений совершенствования лучевой терапии на основе данных радиобиологии является радиомодификация. Требуется дальнейшее изучение эффективности лучевой терапии, определение ее места в комплексном лечении гонартроза.

Эффект рентгенотерапии ОА коленных суставов в проведенном исследовании на основании клинических данных превосходил эффективность стандартной для ОА терапии НПВП и сохранялся в течение года. Так, местный суставной индекс в исследуемой группе снизился с 3,44±0,25 до 1,63±0,21 (р<0,01), тогда как в контрольной -сЗ,24±0,21 до 2,07±0,22. Местный индекс боли снизился с 1,81 ±0,11 до 0,81±0,11 (р<0,01). Достоверное снижение суставного индекса и индекса боли сохранялось на протяжении 6 месяцев после проведения РТ.

В исследуемой группе при сравнении эффективности рентгенотерапии и рентгенотерапии в сочетании с ОБТ больший процент положительных результатов получен при проведении комбинированной терапии. Так, у больных гонартрозом при проведении рентгенотерапии положительные результаты имели место в 93,8% (р<0,001), при комбинированной терапии в 100%, в контрольной группе в 90,9% (р<0,001). Такая же тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения. Эффективность комплексной терапии также доказана положительной динамикой показателей УЗИ, в частности, отсутствием признаков истончения хряща в процессе наблюдения.

Степень повышения эффективности рентгенотерапии зависит от стадии процесса и наличия синовита (рисунки 1, 2).

Таким образом, рентгенотерапия является эффективным методом локальной терапии ОА коленных суставов и может использоваться в дополнении к препаратам, обладающим болезнь-модифици-рую-щим действием.

О 20 40 60 ЯО

Рис. 1. Эффективность рентгенотерапии в зависимости

от стадии заболевания

-л

Через I год Через б месяцев Через 3 месяца

После лечения

1

у — / . .....12.... ^— —г

■ Синовит-□ Синовит+

Рис. 2. Эффективность рентгенотерапии в зависимости

от наличия синовита

На основании проведенного исследования разработана программа медикаментозного лечения ОА коленных суставов в зависимости от стадии процесса и наличия вторичного синовита:

ОА коленных суставов без признаков синовита

I стадия

• Препараты, обладающие болезнь-модифицирующим действием: хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид или сульфат и ал-флутоп;

• Нестероидные противовоспалительные препараты по потребности.

II стадия

• Препараты, обладающие болезнь-модифицирующим действием: хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид или сульфат и ал-флутоп;

• Несгероидные противовоспалительные препараты по потребности;

• Внутрисуставное введение препаратов, улучшающих люмб-рикантные свойства синовиальной жидкости и являющиеся эндоп-ротезом: полиакриламидный гель, препараты гиалуроновой кислоты.

III стадия

• Препараты, обладающие болезнь-модифицирующим действием: хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид или сульфат и ал-флутоп;

• Нестероидные противовоспалительные препараты по потребности;

• Внутрисуставное введение препаратов, улучшающих люмб-рикантные свойства синовиальной жидкости: и являющиеся эн-допротезом: полиакриламидный гель, препараты гиалуроновой кислоты.

При неэффективности представленной терапии или невозможности использовать препараты, обладающие болезнь-модифицирующим действием или НПВП, показана рентгенотерапия или рентгенотерапия + ОБТ для радиомодифицирующего эффекта.

ОА коленных суставов независимо от стадии с наличием сино-

вита

• Глюкокортикоиды внутрисусгавно;

• Препараты, обладающие болезнь-модифицирующим действием: алфлутоп, хондроитин сульфат, глюкозамина гидрохлорид или сульфат;

• Нестероидные противовоспалительные препараты;

• Рентгенотерапия или рентгенотерапия + ОБТ

После купирования явлений синовита рекомендуется внутрисуставное введение препаратов, улучшающих люмбрикантные свойства синовиальной жидкости: полиакриламидного геля, препаратов гиалуроновой кислоты.

Выводы

1. В Республике Карелия наблюдается неуклонный рост заболеваемости остеоартрозом. За последние 5 лет первичная заболеваемость увеличилась на 41,9%, общая - на 58%. В ряде отдаленных районов заболеваемость оказалась в 2-10 раз ниже, чем в целом по республике, что говорит о недостаточной диагностике остео-артроза в этих населенных пунктах.

2. Распространенность суставного синдрома среди работников промышленного предприятия составляет 64%. На распространенность артралгий влияет возраст и избыточная масса тела. Использование скрининговых анкет позволяет активно выявлять наличие суставного синдрома для ранней диагностики, своевременного начала терапии и проведения первичной профилактики остеоартроза.

3. Остеоартроз коленных суставов (даже I и II стадии) негативно влияет на все составляющие качества жизни больных. Женщины субъективно хуже оценивают свое состояние.

4. Алфлутоп эффективен при остеоартрозе коленных суставов, уменьшает интенсивность болевого синдрома, улучшает функцию суставов, способствует регрессии вторичного синовита, позволяет снизить потребность в НПВП, улучшает качество жизни больных. Алфлутоп обладает противовоспалительным действием, по данным артросонографии сдерживает темпы сужения суставной щели, процессы деструкции суставного хряща.

5. Глюкозамина гидрохлорид является эффективным препаратом для лечения гонартроза, уменьшает боль, улучшает и сохраняет функцию коленных суставов, позволяет снизить дозу НПВП, обладает противовоспалительным действием. Достоверно клинический эффект сохраняется в течение 3 месяцев после терапии. Глюкозамина гидрохлорид хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

6. Глюкозамина гидрохлорид и алфлутоп по клиническому эффекту сопоставимы с хорошо изученным хондроитин сульфатом, что позволяет отнести их базисным противоартрозным препаратам. Алфлутоп по влиянию на регресс вторичного синовита превосходит глюкозамина гидрохлорид и хондроитин сульфат.

7. Полиакриламидный гель, обладая вязко-эластичными свойствами и биоинертностью, эффективен и безопасен в терапии гонар-троза как средство, улучшающее люмбрикантные свойства синовиальной жидкости. Внутрисуставное введение полиакриламид-ного геля уменьшает интенсивность болевого синдрома, улучшает функцию коленных суставов.

8. Полиакриламидный гель медленно подвергается резорбции и выступает в качестве матричного эндопротеза синовиальной жидкости. Достоверно препарат находится в полости сустава в течение 6 месяцев. Длительность нахождения полиакриламидного геля в суставе зависит от массы тела пациента.

9. Показаниями для внутрисуставного введения полиакриламидного геля являются остеоартроз коленных суставов II и III стадии, отсутствие вторичного синовита и выраженного остеофито-за.

10. При двустороннем гонартрозе полиакриламидный гель можно вводить одновременно или последовательно в оба коленных сустава. Повторное введение препарата целесообразно не ранее, чем через 12 месяцев.

11. Рентгенотерапия обладает аналгезирующим и противовоспалительным действием при остеоартрозе коленных суставов. Клинический эффект курса сохраняется в течение года.

12. Применение курса оксигенобаротерапии перед лучевой терапией вызывает более выраженную положительную динамику клинических и сонографических показателей по сравнению с применением только рентгенотерапии, что подтверждает радиомо-дифицирующее действие оксигенобаротерапии.

13. Комплексная терапия, включающая в себя рентгенотерапию и оксигенобаротерапию, наиболее эффективна при I и II стадии остеоартроза и при отсутствии вторичного синовита.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики, своевременного начала терапии и проведения первичной профилактики осгеоартроза для активного выявления суставного синдрома необходимо внедрить скринин-говое анкетирование населения на этапе первичной медицинской помощи.

2. Глюкозамина гидрохлорид, как эффективное и безопасное средство, показан для базисной терапии осгеоартроза коленных суставов при I и II стадии наряду с другими болезнь-модифици-ру-ющими препаратами.

3. Рекомендуется применение алфлутопа как препарата, обладающего болезнь-модицифирующим действием, на ранних стадиях остеоартроза коленных суставов. С учетом доказанного противовоспалительного действия алфлутоп показан при наличии вторичного синовита.

4. Внутрисуставное введение полиакриламидного геля рекомендуется включить в программу лечения больных гонартрозом II и III стадии при отсутствии вторичного синовита и выраженного остеофитоза у лиц без избыточной массы тела.

5. Рентгенотерапия показана больным остеоартрозом коленных суставов с I и II рентгенологической стадией. Для повышения эффективности лечения рекомендуется до лучевой терапии проведение сеансов оксигенобаротерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Игнатьев В.К.., Везикова H.H..Ушаков Н.Д., Гаврилова H.A., Флюгрант Т.Ф.Новый подход к лечению остеоартроза. Республиканская научно-практическая конференция терапевтов «Актуальные проблемы ревматологии» Тез. докл. Петрозаводск. 1997: 17.

2. Игнатьев В.К., Ходырев В.Н., Везикова H.H. Комбинированная локальная терапия остеоартроза. Всероссийская конференция с международным участием «Медико-социальные проблемы ко-стно-мышечных заболеваний в XXI веке»: Тез. докл. Москва; 2000:51.

3. Хейфец И.В., Балашов А.Т., Везикова H.H., Марусенко ИМ., Варга О.Ю. Ультразвуковое исследование в диагностике остео-артроза. II Международная научно-практическая конференция. Тез. докл. Петрозаводск. 2001: 124.

4. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Хейфец И.В., Светлова М.С. Радиомодифицирующий эффект оксигенобарротера-пии при рентгентерапии больных остеоартрозом. III съезд ревматологов России: Тез. докл. Рязань; Научно-практич. ревматол. 2001; 3:20.

5. Светлова М.С., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Варга О.Ю Эффективность препарата «Алфлутоп». III съезд ревматологов России: Тез. докл. Рязань; Научно-практич. ревматол. 2001; 3: 103.

6. Хейфец И.В., Балашов А.Т., Везикова H.H., Варга О.Ю. Возможность ультразвукового исследования коленных суставов в диагностике остеоартроза. III съезд ревматологов России: Тез. докл. Рязань; Научно-практич. ревматол. 2001; 3: 126.

7. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H. Эффективность специфического ингибитора ЦОГ-2 целебрекса в терапии некоторых ревматических заболеваний. Республиканская научно-практическая конференция терапевтов «Актуальные проблемы терапии» Тез. докл. Петрозаводск. 2001: 3.

8. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Варга О.Ю, Светлова М.С. Современные подходы к лечению остеоартроза.. Республиканская научно-практическая конференция терапевтов «Актуальные проблемы терапии» Тез. докл. Петрозаводск. 2001: 22-24.

9. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Хейфец И.В., Варга О.Ю. Использование полиакриламидного геля в лечение больных остеоартрозом. Научная Сессия Северо-Западного отделения РАМН «Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты». МАЖ 2001; 1:16.

10. Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Везикова H.H. Ревматология на рубеже веков. Научная Сессия Северо-Западного отделения РАМН «Болезни сосудов: фундаментальные и клинические аспекты». МАЖ 2001; 1:32.

11. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H. Эффективность целебрекса при лечении ревматических заболеваний. Научно-прак-

тическая конференция «Паллиативная медицина и качество жизни». Тез. докл. Санкт-Петербург. 2001: 67-68.

12. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Хейфец И.В. Радио-модифицирующий эффект оксигенотерапии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Тер. арх. 2002; 12: 83-86.

13. Игнатьев В.К., Варга О.Ю., Везикова H.H., Марусенко И.М. Место целебрекса в лечении больных ревматическими заболеваниями. Вторая Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии. Тез. докл. Петрозаводск. 2002: 47-48.

14. Везикова H.H., Герасимов A.A., Марусенко И.М., Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Светлова М.С. Эффективность алфлутопа и глю-козамина в лечении остеоартроза. Вторая Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии. Тез. докл. Петрозаводск. 2002:27-29.

15. Везикова H.H., Марусенко И.М, Герасимов A.A., Игнатьев В.К., Варга О.Ю. Распространенность остеоартроза в Карелии. Вторая Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии. Тез. докл. Петрозаводск. 2002: 25-27.

16. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Марусенко И.М. Эффективность немисила в терапии остеоартроза. Вторая Северо-Западная научно-практическая конференция по ревматологии. Тез. докл. Петрозаводск. 2002: 18-21.

17. Марусенко И.М., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Марусенко K.M. Возможности специализированной базы данных, адаптированной к медицинской практике. Северо-Западная научно-практическая конференция РАМН «Информационные системы в здравоохранении» Тез. докл. Петрозаводск; МАЖ 2002; 2: 45.

18. Игнатьев В.К., Везикова H.H., Варга О.Ю, Марусенко И.М., Хейфец И.В., Балашов А.Т. Лучевая диагностика ревматических болезней. Научная конференция с международным участием «Интервенционная радиология» Тез. докл. Петрозаводск. 2002: 75-77.

19. Марусенко И.М., Везикова H.H., Игнатьев В.К., Хейфец И.В., Максимов М.В., Герасимов A.A. Новое в локальной терапии ревматоидного артрита и остеоартрита. Научно-практическая конференция ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревма-

тических болезней». Тез. докл. Научно-практич. ревматол. 2002; 4: 106.

20. Светлова М.С., Везикова H.H., Игнатьев В.К. Эффективность глюкозамина гидрохлорида в лечении остеоартроза. Научно-практическая конференция ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней». Тез. докл. Научно-практич. ревматол. 2002; 4: 122.

21. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова В.Н., Хейфец И.В., Быстрицкая Ю.И. Место ГБО в терапии ревматоидного артрита, ан-килозирующего спондилоартрита и остеоартроза. Бюллетень гипербарической биологии и медицины 2002; 10: (1-4): 102-104.

22. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова В.Н., Хейфец И.В., Быстрицкая Ю.И. Место оксигенобаротерапии в лечении ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и остеоартроза. Всероссийская конференция «35 лет гипербарической ок-сигенации: итоги, проблемы, перспективы». Тез. докл. Бюллетень гипербарической биологии и медицины 2003; 11(1): 21-34.

23. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Кузьмин М.А. Варга О.Ю. Люмбрикантная терапия гонартроза. II Конгресс ревматологов России. Тез. докл. Саратов; Научно-практич. ревматол. 2003: 20.

24. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Варга О.Ю. Распространенность ревматических заболеваний в Республике Карелия. Научно-практич. ревматол. 2003; 2: 85-86.

25. Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Везикова H.H., Варга О.Ю. Ос-теоартроз. Монография. Петрозаводск. 2003: 88 стр.

26. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Светлова М.С. Распространенность остеоартроза в Республике Карелия и эффективность симптомо-дифицирующих препаратов замедленного действия в терапии заболевания. МАЖ 2003: 3(3):71-76.

27. Варга О.Ю., Игнатьев В.К., Везикова H.H., Марусенко И.М. Структум (хондроитин сульфат) в лечении остеоартроза. Научно-практич. ревматол. 2003; 1: 40-42.

28. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Варга О.Ю., Марусенко И.М., Герасимов А.А, Светлова М.С. Хондропротекторы в терапии остеоартроза. Экономический вестник фармации 2003;4: 43-48.

29. Игнатьев В.К., Везикова H.H., Марусенко И.М., ВаргаО.Ю. Селективные и специфические ингибиторы циклооксигеназы-2 в лечении ревматических заболеваний. Экономический вестник фармации 2003; 4: 37-32.

30. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Варга О.Ю., Марусенко И.М. Распространенность болевого синдрома в области суставов среди работников ОАО «Кондопога». Тезисы Научно-практическая конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний» Тез. докл. Научно-практич. ревматол. 2004; 2: 77.

31. Везикова H.H., Игнатьев В.К., Варга О.Ю., Марусенко И.М. Влияние хондропротекторной терапии на качество жизни больных остеоартрозом. Научно-практическая конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний». Тез. докл. Научно-практич. ревматол. 2004; 2: 124.

32. Марусенко И.М., Везикова H.H., Игнатьев В.К. Разумный выбор НТТВП при сочетанной патологии: заболеваниях суставов и гипертонической болезни. Лечащий врач 2004; 4: 59.

33. Везикова H.H., Игнатьев В.К Марусенко И.М., Варга О.Ю. Люм-брикантная терапия гонартроза. IV Северо-Западная конференция по ревматологии федерального округа. Тез. докл. Новгород. 2004:41-42.

34. Игнатьев В.К., Марусенко И.М., Везикова H.H., Хейфец И.В. УЗИ суставов в ревматологической практике. III научно-практическая конференция с международным участием. Тез. докл. Петрозаводск. 2004: 98-101.

35. Марусенко И.М., Везикова H.H., Игнатьев В.К. Преимущества Кетонала при лечении пожилых пациентов с остеоартрозом и сопутствующей артериальной гипертензией. РМЖ 2004; 12(6): 415417.

36. Игнатьев В.К, Марусенко И.М., Везикова H.H. Варга О.Ю. Ревматология в Карелии. Научно-практич. ревматол. 2004; 3:99-101.

37. Везикова H.H., Марусенко И.М., Игнатьев В.К., Варга О.Ю. Показания к люмбрикантной терапии. IV Съезд ревматологов России Тез. докл. Казань. Научно-практич. ревматол. 2005; 3: 81.

38. Игнатьев В.К., Везикова H.H., Марусенко И.М. Максимов М.В.Локальная терапия при ревматоидном артрите и остеоарт-розе. МАЖ 2005; 2 (приложение 6): 190-194.

39. Игнатьев В.К., Хейфец JI.M., Везикова H.H., Марусенко И.М., Варга О.Ю., Кузнецова Т.Ю. Ревматология в Карелии; достижения и перспективы. МАЖ 2005; 2 (приложение 6): 195 -198.

40. Везикова H.H., Марусенко И.М., Варга О.Ю., Светлова М.С. Динамика индекса WOMAC при остеоартрозе на фоне терапии алфлутопом. V Северо-Западная конференция по ревматологии. Тез. докл. Санкт-Петербург. 2005: 32-34.

Список сокращений

А — алфлутоп

АРА — Американская ревматологическая ассоциация

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ГГ - глюкозамина хлорид

ГЛК - гиалуроновая кислота

ГС - глюкозамина сульфат

КЖ — качество жизни

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - осгеоартроз

ОБТ - оксигенобаротерапия

ПАГ - полиакриламидный гель

РТ - рентгенотерапия

ФИЛ - функциональный индекс Лекена

ХС - хондроитин сульфат

Подписано к печати 10.11.2005 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 2. Тираж 100 экз. Изд. № 217 Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Отпечатано в Издательстве Петрозаводского государственного университета 185910 Петрозаводск, пр. Ленина, 33

№22402

РНБ Русский фонд

2006-4 22641

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся дегенерацией суставного хряща и сопутствующими изменениями субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Актуальность изучения распространенности OA, ранней диагностики и создания программ эффективной комплексной терапии обусловлена тем, что OA является самой распространенной формой суставной патологии [1,2,147,146,160]. Кроме того, OA становится одним из самых распространенных заболеваний в современном обществе [62,73,77,92]. Поздняя диагностика и малоэффективная терапия приводят к снижению качества жизни (КЖ) больных OA, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидиза-ции лиц трудоспособного возраста [184,248, 312].

Несмотря на многочисленные публикации по распространенности OA, в литературе не достаточно освещаются эпидемиологические данные по различным регионам. Знание распространенности OA в регионах Карелии поможет созданию экономически обоснованных программ, включающих в себя возможности ранней диагностики, своевременного и эффективного лечения, вторичной и первичной профилактики OA с учетом имеющихся климатических, географических и производственных условий.

Установлено, что OA, не являясь смертельным заболеванием, не уменьшая продолжительность жизни, снижает качество жизни в такой же степени, как и сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, депрессия [66,98,116, 171,188,189, 283,303]. OA является одной из основных причин, приводящих к временной и постоянной потери трудоспособности [39,93,122,149,156,169]. До настоящего .времени качество жизни больных OA остается недостаточно изученным.

Основным лекарственным методом терапии, несмотря на частые побочные эффекты и не всегда достаточную эффективность, остается использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В настоящее время широко изучаются болезнь-модифицирующие эффекты естественных компонентов хрящевого межклеточного вещества - хондроитин сульфата (ХС), глю-козамина сульфата (ГС) и глюкозамина гидрохлорида (ГГ) [6,23,40,68,120,174, 183,201]. В проведенных исследованиях, в том числе и рандомизированных слепых контролируемых, ХС и ГС показали высокую эффективность и безопасность^,26,138,174,183,209,213,287]. Однако эффективность ГГ и особенно сравнительная эффективность с другими болезнь-модифицирующими препаратами требует дальнейшего изучения. Несмотря на имеющиеся публикации по применению алфлутопа (А) [27,41,49,54,96,97], требуется дальнейшее изучение его эффективности, отдаленных результатов лечения и возможности отнести его к болезнь-модифицирующим средствам. Интересным представляется сравнение эффективности следующих препаратов: хондроитин сульфата, гликоза-мина гидрохлорида и алфлутопа.

Одним из основных элементов в патофизиологии суставного хряща является уменьшение вязкости и эластичности синовиальной жидкости, что приводит к увеличению силы трения суставных поверхностей, и, как следствие, увеличивается поражение хряща [15]. Следовательно, перспективным направлением в терапии OA, особенно гонартроза, является локальная терапия препаратами, улучшающими люмбрикантные свойства синовиальной жидкости [50, 203,221,249,252,258,309]. Продолжает изучаться эффективность препаратов гиалуроновой кислоты (ГЛК), ответственной за уникальные вязко-эластичные свойства нормальной синовиальной жидкости. Терапевтическое действие люм-брикантов происходит только в пораженном суставе и не имеет системного действия [120,127,130,177,202,244]. В ряде работ показан клинический эффект препаратов, улучшающих смазывающие свойства синовиальной жидкости, что приводит к уменьшению болевого синдрома, повышению мобильности и улучшению функции сустава [118,119,121,202,206,218]. Серьезным недостатком препаратов ГЛК является их высокая стоимость. Кроме того, не до конца определено место люмбрикантов в терапии гонартроза. С целыо улучшения люм-брикантных свойств синовиальной жидкости при OA коленных суставов, предложено (Везикова Н.Н. и соавт,2003) и изучено внутрисуставное введение по-лиакриламидного геля, водосодержащего (ПАГ) (рационализаторское предложение, удостоверение №1090 от 1.09.02). ПАГ представляет собой эластичное безвредное для организма химическое соединение, нерезорбирующееся из полости сустава после внутрисуставного введения. Терапевтическое действие ПАГ распространяется только на пораженный сустав. Оно обусловлено исключительно его реологическими свойствами и не связано с фармакологическим, иммунологическим или метаболическим воздействием. Исходным материалом для синтеза полимера являются акриламид ТУ 6-09-14-1579-73 и N,N -метиленбисакриламид (продукт фирмы «Aldrich»). Материал разрешен к применению органами Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Материал представляет собой прозрачное бесцветное однородное студенистое вещество, стерилизованное паровым способом по ОСТ 42-21-2-85. Проведену ные комплексные исследования свидетельствуют о том, что по санитарно-химическим, токсикологическим и биологическим показателям эндопротезы из ПАГ соответствуют требованиям нормативной документации, предъявляемым к подобному виду продукции. ПАГ имеет сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ08. В03552, №4257256. Комиссия по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии Комитета по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2003 разрешила применение в медицинской практике изделия медицинского назначения (код ОКП 939818) (per. № 129/01040400/ 440402) «Материала-биополимера водосодержащего» и рекомендовала указанный материал к применению при лечении больных деформирмирующими заболеваниями суставов в качестве замены синовиальной жидкости.

Одной из причин, ухудшающих качество жизни больных OA коленных суставов и способствующих прогрессированию повреждения хряща, является вторичный синовит. Представляется актуальным изучение эффективности бо-лезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при данном осложнении гонартроза.

Локальная лучевая терапия гонартроза привлекает внимание специалистов [175,161,230,267,273,310]. Вместе с тем, она еще недостаточно распространена. Рентгенотерапия (РТ) относится к одному из методов локальной лучевой терапии и требует дальнейшего изучения ее неспецифическое местное противовоспалительное и аналгезирующее действие.

Отсутствуют четкие рекомендации по тактике применения различных методов локальной терапии в зависимости от наличия или отсутствия синовита. Недостаточно работ по оценке различных методов локальной терапии, таких как применение люмбрикантов при отсутствии синовита и лучевых методов терапии.

Таким образом, представляется актуальным изучение эффективности, безопасности, сравнительной эффективности различных методов терапии OA коленных суставов, включающих в себя препараты болезнь-модифицирующего действия (глюкозамина гидрохлорид, хондроитин сульфат и алфлутоп) и локального воздействия (полиакриламидный гель, рентгенотерапия).

Цель работы

Разработать программу комплексной терапии остеоартроза с использованием болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов в зависимости от стадии заболевания и наличия вторичного синовита.

Задачи

1. Изучить распространенность остеоартроза (общую и первичную заболеваемость) в Республике Карелия в целом и по районам, сопоставить полученные данные по эпидемиологии остеоартроза в Республике Карелия с аналогичными данными по России.

2. Изучить распространенность и структуру болевого синдрома в области суставов среди амбулаторных пациентов.

3. Оценить качество жизни больных остеоартрозом коленных суставов и факторы, влияющие на него.

4. Изучить эффективность, переносимость и безопасность глюкозамина гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов.

5. Изучить болезнь-модифицирующее действие алфлутопа при остеоартрозе коленных суставов.

6. Сравнить эффективность глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хонрои-тин сульфата при остеоартрозе коленных суставов.

7. Изучить эффективность и безопасность внутрисуставного введения поли-акриламидного геля и определить его место в комплексной терапии остео-артроза коленных суставов.

8. Изучить эффективность и безопасность локальной лучевой терапии (рентгенотерапии, рентгенотерапии в сочетании с оксигенобаротерапией) при остеоартрозе коленных суставов.

9. Разработать схемы лечения остеоартроза коленных суставов в зависимости от стадии процесса и наличия вторичного синовита.

Научная новизна

В ходе исследования изучена распространенность OA как в целом по Республике Карелия, так и по районам. Полученные данные сопоставлены с аналогичными данными по России. Проведено исследование распространенности суставного синдрома среди работающего населения.

Проведена сравнительная оценка эффективности, переносимости и безопасности глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и хондроитин сульфата при OA коленных суставов.

Впервые применен полиакриламинный гель с целью улучшения люмбри-кантных свойств синовиальной жидкости у больных OA коленных суставов.

Изучена его эффективность, безопасность и длительность нахождения в полости сустава при внутрисуставном введении. Определены клинические и соно-графические показания и противопоказания для внутрисуставного введения по-лиакриламинного геля.

Изучено качество жизни больных OA коленных суставов и влияние глюкозамина гидрохлорида, алфлутопа и люмбрикантной терапии с использованием полиакриламидного геля на качество жизни пациентов.

Показана эффективность локальной лучевой терапии гонартроза. Доказан радиомодифицирующий эффект оксигенобаротерапии при OA коленных суставов при совместном использовании с рентгенотерапией.

Разработаны схемы лечения OA коленных суставов, включающие гликоза-мингликаны (ГАГ) и люмбриканты, локальную лучевую терапию в зависимости от стадии процесса и наличия вторичного синовита.

Практическая значимость

Показана необходимость изучения распространенности OA в Республике Карелия и выявления суставного синдрома при первичном неспециализированном осмотре пациента для дальнейшей верификации диагноза. Знание распространенности OA в регионе, ранняя его диагностика повысят эффективность проведения первичной и вторичной профилактики и комплексной терапии, что позволит улучшить качество жизни больных OA, снизить потерю временной и постоянной трудоспособности.

Предложено и внедрено в практику использование полиакриламидного геля при OA коленных суставов. Показано, что этот препарат, обладающий шом-брикантными свойствами, способен улучшать качество жизни пациентов, страдающих OA. Предложен комплексный подход к лечению OA коленных суставов в зависимости от стадии и наличия синовита, включающий использование болезнь-модифицирующих препаратов, полиакриламидный гель - как протеза синовиальной жидкости и локальных лучевых методов терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Республике Карелия наблюдается рост первичной и общей заболеваемости остеоартроза, при этом истинная распространенность данного заболевания вероятно выше, чем указывается в статистических отчетах органов практического здравоохранения.

2. Глюкозамина гидрохлорид и алфлутоп можно рассматривать как эффективные и безопасные болезнь-модифицирующие препараты в лечении остеоартроза коленных суставов.

3. В комплексной терапии остеоартроза коленных суставов возможно использование полиакриламидного геля в качестве эндопротеза синовиальной жидкости.

4. Использование рентгенотерапии в комбинации с оксигенобаротерапией повышает эффективность лечения остеоартроза коленных суставов. Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), на III IV съездах ревматологов России (Рязань, 2001, Казань 2005), первой, второй, третьей, четвертой, пятой Северо-западных конференциях по ревматологии (Санкт-Петербург, 2001; Петрозаводск, 2002; Псков, 2003; Великий Новгород, 2004; Санкт-Петербург, 2005); на Научных Сессиях Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук (Петрозаводск, 2001, 2002), на II и III международных научно-практических конференциях «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (Петрозаводск, 2001, 2004), на Республиканских научно-практических конференциях терапевтов (Петрозаводск 2001, 2002, 2004).

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения Республиканской больницы им. Н.В. Баранова. Материалы работы используются при обучении студентов 5 и 6 курсов, на циклах усовершенствования по теме «Ревматология» и «Избранные вопросы терапии» на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (ПетрГУ).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 313 источников, из них 117 отечественных и 196 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Карелия наблюдается неуклонный рост заболеваемости остеоартрозом. За последние 5 лет первичная заболеваемость увеличилась на 41,9%, общая - на 58%. В ряде отдаленных районов заболеваемость оказалась в 2-10 раз ниже, чем в целом по республике, что говорит о недостаточной диагностике остеоартроза в этих населенных пунктах.

2. Распространенность суставного синдрома среди работников промышленного предприятия составляет 64%. На распространенность артралгий влияет возраст и избыточная масса тела. Использование скрининговых анкет позволяет активно выявлять наличие суставного синдрома для ранней диагностики, своевременного начала терапии и проведения первичной профилактики остеоартроза.

3. Остеоартроз коленных суставов (даже I и II стадии) негативно влияет на все составляющие качества жизни больных. Женщины субъективно хуже оценивают свое состояние.

4. Алфлутоп эффективен при остеоартрозе коленных суставов, уменьшает интенсивность болевого синдрома, улучшает функцию суставов, способствует регрессии вторичного синовита, позволяет снизить потребность в НПВП, улучшает качество жизни больных. Алфлутоп обладает противовоспалительным действием, по данным артросонографии сдерживает темпы сужения суставной щели, процессы деструкции суставного хряща.

5. Глюкозамина гидрохлорид является эффективным препаратом для лечения гонартроза, уменьшает боль, улучшает и сохраняет функцию коленных суставов, позволяет снизить дозу НПВП, обладает противовоспалительным действием. Достоверно клинический эффект сохраняется в течение 3 месяцев после терапии. Глюкозамина гидрохлорид хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов.

6. Глюкозамина гидрохлорид и алфлутоп по клиническому эффекту сопоставимы с хорошо изученным хондроитин сульфатом, что позволяет отнести их базисным противоартрозным препаратам. Алфлутоп по влиянию на регресс вторичного синовита превосходит глюкозамина гидрохлорид и хондроитин сульфат.

7. Полиакриламидный гель, обладая вязко-эластичными свойствами и биоинертностью, эффективен и безопасен в терапии гонартроза как средство, улучшающее люмбрикантные свойства синовальной жидкости. Внутрисуставное введение полиакриламидного геля уменьшает интенсивность болевого синдрома, улучшает функцию коленных суставов.

8. Полиакриламидный гель медленно подвергается резорбции и выступает в качестве матричного эндопротеза синовиальной жидкости. Достоверно препарат находится в полости сустава в течение 6 месяцев. Длительность нахождения полиакриламидного геля в суставе зависит от массы тела пациента.

9. Показаниями для внутрисуставного введения полиакриламидного геля являются остеоартроз коленных суставов II и III стадии, отсутствие вторичного синовита и выраженного остеофитоза.

10. При двустороннем гонартрозе полиакриламидный гель можно вводить одновременно или последовательно в оба коленных сустава. Повторное введение препарата целесообразно не ранее, чем через 12 месяцев.

11. Рентгенотерапия обладает аналгезирующим и противовоспалительным действием при остеоартрозе коленных суставов. Клинический эффект курса сохраняется в течение года.

12. Применение курса оксигенобаротерапии перед лучевой терапией вызывает более выраженную положительную динамику клинических и сонографических показателей по сравнению с применением только рентгенотерапии, что подтверждает радиомодифицирующее действие оксигенобаротерапии.

13. Комплексная терапия, включающая в себя рентгенотерапию и оксиге-нобаротерапию, наиболее эффективна при I и II стадии остеоартроза и при отсутствии вторичного синовита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики, своевременного начала терапии и проведения первичной профилактики остеоартроза для активного выявления суставного синдрома необходимо внедрить скрининговое анкетирование населения на этапе первичной медицинской помощи.

2. Глюкозамина гидрохлорид, как эффективное и безопасное средство, показан для базисной терапии остеоартроза коленных суставов при I и II стадии наряду с другими болезнь-модифицирующими препаратами.

3. Рекомендуется применение алфлутопа как препарата, обладающего бо-лезнь-модицифирующим действием, на ранних стадиях остеоартроза коленных суставов. С учетом доказанного противовоспалительного действия алфлутоп показан при наличии вторичного синовита.

4. Внутрисуставное введение полиакриламидного геля рекомендуется включить в программу лечения больных гонартрозом II и III стадии при отсутствии вторичного синовита и выраженного остеофитоза у лиц без избыточной массы тела.

5. Рентгенотерапия показана больным остеоартрозом коленных суставов с I и II рентгенологической стадией. Для повышения эффективности лечения рекомендуется до лучевой терапии проведение сеансов оксигенобароте-рапии.