Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Эффективность применения хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом при лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов в зависимости от локализации процесса

На правах рукописи

Савелова Елена Евгеньевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С ГЛЮКОЗАМИН ГИДРОХЛОРИДОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Оренбург - 2013

005532467

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Шилова Людмила Николаевна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Еров Нарзи Курбанович доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ФПДО ГБОУ ВПО ОрГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «^ »''"^¿¿¡й 13 года часов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « ^ »¿^ ^ ^2013 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Майко Ольга Юрьевна

Ученый секретарь диссертационного сове д.м.н., профессор

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время проблема остеоартроза (OA) имеет огромное медико-социальное значение во всем мире, в связи с тем, что продолжается рост его общей и первичной заболеваемости (В.А. Насонова и др., 2009; R.C. Lawrence et al., 2008; Heimick C.G. et al., 2008). Это заболевание имеет прогрессирующее течение и сопровождается снижением качества жизни (КЖ) больных, утратой их трудоспособности и зачастую инвалидизацией, что наносит обществу огромный социально-экономический ущерб (В.А. Насонова и др., 2001; Ш.Ф. Эрдес и др., 2007; Е.М. Badley et al., 1994). Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются суставы, испытывающие наибольшие весовые нагрузки,-это коленные и тазобедренные, причем, гонартроз (ГА) встречается в 2 раза чаще, чем коксартроз (КА) (Davis М.А. et al, 1991; Y. Sun et al, 1997; R.C. Lawrence et al, 1998).

Лечение OA должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение/купирование боли и локального воспаления, улучшение функциональной способности и качества жизни пациента, снижение частоты обострений, замедление темпов прогрессирования заболевания, уменьшение вероятности развития инвалидности и эндопротезирования суставов (Насонов ЕЛ., 2010; Felson D.T. et al, 2000). Широкое применение в ревматологической практике получили симптоматические препараты медленного действия (SYSADOA), которые помимо симптом-модифицирующего действия, обладают болезнь-модифицирующим действием, за счет положительного влияния на метаболические процессы хрящевой ткани и регенеративные возможности хон-дроцитов, снижают потребность в приеме НПВП и, что немало важно, обладают хорошей переносимостью и высокой безопасностью. Наиболее изученными среди таких препаратов являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин, эффективность которых доказана в многочисленных клинических исследованиях (Л.И. Алексеева, 2003; О.Ю. Майко и соавт., 2009; М.С. Светлова, 2011; G. Вала et al., 2006; G. Негтего-Beaumont et al., 2006, 2007; R.M. Rozendaal et al., 2008, 2009; A. Kahan et al., 2009; M.C. Hochberg et al., 2010) и рекомендованы экспертами EULAR и OARSI для лечения OA (уровень доказательности IA-IB) (K.M. Jordan et al., 2003; W. Zhang et al., 2005, 2007, 2008). Ряд авторов показали, что наиболее выраженный эффект выявлен при использовании комбинированных препаратов, содержащих ХС и глюкозамин сульфат/гидрохло- рид (ГС/ГГ), по сравнению с монокомпонентными, содержащими ХС (D.O. Clegg et al., 2006; S.P. Messier et al., 2007; A.D. Sawitzke et al., 2008). Тем не менее, результаты немногочисленных исследований по клинической эффективности ГС/ГТ в лечении КА неоднозначны, а данные по сравнительной оценке монокомпонентных и комбинированных препаратов, содержащих ХС и ГГ, в зависимости от локализации процесса единичны и противоречивы.

Ряд авторов показывают, что наличие OA ухудшает КЖ человека, причем, наиболее выраженное ухудшение определяется по мере прогрессирования стадии процесса (Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2003; В.Н. Амирджанова и соавт., 2003, 2007; А.А. Новик и соавт., 2004; Н.Н. Везикова и соавт., 2006; К.А. Лыткина и соавт., 2007; О.Ю. Майко и соавт., 2008; Е.Ю. Алексенко и соавт., 2009; Г.Г. Багирова и соавт., 2011],- а также подтверждают наличие положительного влияния терапии ХС и ГС/ГТ на динамику изменения параметров психоэмоционального состояния больных OA. Тем не менее, выраженность этого влияния в зависимости от локализации OA и принимаемых монокомпонентных или комбинированных препаратов изучена недостаточно.

Современным диагностическим методом для .оценки прогноза и тяжести течения OA считается метод количественного определения в моче С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа (СТХ-И). В ряде исследований была выявлена взаимосвязь его значений с риском быстрого прогрессирования OA и выраженностью клинических проявлений заболевания (Е.С. Еловикова и соавт., 2010; Р. Garnero et al., 2006; S. A. Mazzuca et al., 2006; K.M. Jordan et al., 2006; M. Sharif et al., 2007; G. Zhai et al., 2007; M. Ishijima et al., 2011).

В связи с тем, что OA является хроническим, прогрессирующим заболеванием, требующем длительного применения достаточно дорогостоящих препаратов, то определение наиболее рациональных схем лечения с наилучшим соотношением показателя «затраты-эффективность» является в настоящее время актуальным. В ряде исследований продемонстрированы данные по росту экономических затрат при лечении OA (A.M. Лила и соавт., 2003; Л.И. Алексеева и соавт., 2001, 2007; L.M. March et al., 1998), поэтому вызывает интерес оценка сравнительной стоимости длительной курсовой терапии больных ГА и КА разными препаратами (ХС или комбинации ХС с ГГ) с позиций фармако-экономического анализа.

Наиболее часто с больными OA сталкиваются врачи амбулаторного звена, перед которыми встает задача выбора рациональной схемы терапии для достижения наибольшей клиническо-экономической эффективности при минимальном риске развития нежелательного действия используемых лекарственных средств. Таким образом, комплексная оценка клинической эффективности, параметров КЖ и экономической выгодности терапии с использованием препаратов, содержащих ХС и его комбинацию с ГТ, у больных ГА и КА является актуальной и имеет практическую значимость в амбулаторных условиях.

Цель исследования: определить эффективность курсового лечения с использованием хондроитин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов в зависимости от локализации процесса.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Оценить в динамике клинические и параклинические параметры у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов при длительном курсовом лечении с использованием препаратов структум и артра.

2. Оценить показатели качества жизни у больных гонартрозом и коксарт-розом при длительном курсовом лечении указанными препаратами.

3. Провести клинико-экономический анализ и сравнить клинико-экономическую эффективность при длительном курсовом лечении с использованием препаратов структум и артра у больных остеоартрозом в зависимости от локализации процесса.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные о сравнительной эффективности 12-месячного курсового лечения с использованием препаратов хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом в сочетании с НПВП (нимесулид) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов.

Установлены различия в клинической эффективности курсового лечения указанными препаратами в зависимости от локализации и рентгенологической стадии остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

Впервые проведена оценка в сравнительном аспекте параметров качества жизни у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов с использованием анкеты EuroQooL-5D в процессе курсового лечения указанными препаратами в зависимости от локализации и рентгенологической стадии процесса.

Впервые проведен сравнительный фармакоэкономический анализ стоимости медикаментозного лечения с использованием монотерапии хондроитин сульфатом и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом в зависимости от локализации остеоартроза.

Впервые в сравнительном аспекте был оценен уровень С-концевых тело-пептидов коллагена II типа в моче на фоне монотерапии хондроитин сульфатом и его комбинации с глюкозамин гидрохлорвдом в сочетании с НПВП (нимесулид).

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты исследования 12-месячного курсового лечения с применением хондроитин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) в сочетании с нимесулидом (найз) у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов показали их высокую сопоставимую эффективность при гонартрозе и коксартрозе I - III рентгенологических стадий, причем, наиболее выраженная положительная динамика была при гонартрозе, чем при коксартрозе.

2. Показано, что у больных коксартрозом отмечался более выраженный болевой синдром, функциональные нарушения суставов и снижение парамет-

ров качества жизни, причем, более интенсивное статистически значимое ухудшение было уже при I стадии заболевания и нарастало к II-III стадиям.

3. Определен наиболее выраженный эффект терапии с применением обоих препаратов ОА коленных суставов I-II стадий и ОА тазобедренных суставов I стадии. При I стадии гонартроза отмечен более выраженный эффект последействия двух курсов терапии с использованием артры, при II стадии сопоставимый эффект, а при III — более значительное улучшение большинства клинических показателей и параметров качества жизни выявлено у больных, принимавших структум.

4. В комплексной диагностике для оценки тяжести и прогноза быстрого прогрессирования О А показано, что может использоваться метод определения в моче уровня маркера деградации хряща — CTX-II. Этот метод позволяет выявить пациентов с повышенным уровнем CTX-II, которые требуют активного динамического наблюдения и длительного курсового лечения с использованием хондроитин сульфата или его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом.

5. Проведенный фармакоэкономический анализ медикаментозной терапии с применением хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом показал меньшие экономические затраты комбинированного лечения при их сопоставимой клинической эффективности, что позволяет считать наиболее целесообразным курсовое сочетанное лечение с использованием хондроитин сульфата или его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом у больных гонартрозом и коксартрозом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 12-месячное курсовое лечение остеоартроза коленных и тазобедренных суставов с использованием препаратов хондроитин сульфата (сгрукгум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) в сочетании с нимесулидом (найз) показало сопоставимую клиническую эффективность по данным анализа динамики клинических и параклинических показателей, причем, более выраженная статистически значимая положительная динамика выявлена при го-нартрозе, чем при коксартрозе.

2. У больных ОА коленных и тазобедренных суставов прогрессирование стадии процесса сопровождалось ухудшением всех клинических показателей и параметров качества жизни, причем, у больных коксартрозом отмечалась достоверно более выраженная интенсивность всех показателей, уже начиная с I стадии заболевания, и нарастала к II-III стадиям, по сравнению с гонартрозом.

3. На фоне курсового лечения с применением структума и артры у больных гонартрозом выявлен наиболее выраженный терапевтический эффект: уменьшалась боль, улучшалась функция суставов, снижалась потребность в НПВП, явления синовита и тендинита, улучшалось качество жизни, преимущественно при I-II стадии, менее выраженный эффект отмечался при III стадии.

При КА наибольшая положительная динамика была преимущественно при I стадии процесса, чем при II и III.

4. У больных ОА с поражением коленных и тазобедренных суставов отмечалось повышенное содержание СТХ-И, которое ассоциировалось с тяжестью суставного поражения (рентгенологическое прогрессировать ОА, длительность ОА и степень функциональной недостаточности суставов). Оценка уровня маркера в моче позволяет выявить пациентов, которым целесообразно проводить динамическое наблюдение и длительное курсовое лечение.

5. Расчет коэффициента «затраты-эффективность» свидетельствует о более экономичной терапии с использованием артры как при гонартрозе, так и при коксартрозе, причем, лучший коэффициент «затраты-эффективность» был получен при лечении обоими препаратами у больных гонартрозом, по сравнению с коксартрозом.

Внедрение результатов исследования Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлиники ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга. Подготовлено информационно-методическое письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012), V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2012), I Съезде терапевтов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), VII- Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), I Евразийском конгрессе ревматологов (Алматы, Республика Казахстан, 2012), II Всероссийской конференции с международным участием в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА» (Оренбург, 2013), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них — 3 — в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и используемых методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 80 таблицами, содержит 2 клинических примера. Указатель литературы включает 343 источника, из них ~~ 129 отечественных и 214 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование включено 120 больных, обратившихся в поликлинику ГБУЗ «ГКБ № 5» г. Оренбурга с обострением остеоартроза (OA) коленных и тазобедренных суставов. Среди больных преобладали женщины (91%)- Возраст больных колебался от 41 до 65 лет, преобладали лица от 50 до 59 лет (60/о). У большинства пациентов (68%) длительность OA была до 10 лет. В исследование были включены больные OA с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, соответствующие диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (R. Altman,1991), имеющие I-III стадии по классификации Kellgren-Lawrence, с выраженностью болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) > 40 мм и необходимостью приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на включение в исследование Критерии исключения: OA IV рентгенологической стадии, посттравмата-ческий OA, артриты другой этиологии, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, онкологический анамнез.

Чаще определялась II степень функциональной недостаточности суставов (50% пациентов). При рентгенографическом исследовании пораженных суставов чаще диагностировали II стадию OA у 64 (53%) пациентов. По данным ультразвукового исследования суставов преобладало сочетание признаков синови-

та и тендинита в 65% случаев.

Всем пациентам было проведено клиническое и артрологическое обследование (оценка боли в покое и при ходьбе по ВАШ, время прохождения 30 .метров), объем движений в пораженных суставах, продолжительность скованности, индекс Лекена для коксартроза и гонартроза, WOMAC общии и его 3 подшкалы), а также общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (С-реактивный белок, глюкоза, мочевая кислота, креатинин, АЛАТ, АСАТ, ревматоидный фактор), рентгенологическое исследование на аппарате Apollo (Италия) и УЗИ пораженных суставов на аппарате Samsung Medison

EK0 7-Rus (Корея).

Проводили количественное определение в моче С-концевых телопепти-дов, образующихся при деградации коллагена II типа (СТХ-И), методом имму-ноферментного анализа на аппарате Stat Fax 2100 (США) с использованием тест-системы Urine CartiLaps™ ELISA. При наличии у больного нескольких пораженных суставов клинические данные оценивались по наиболее пораженному суставу. Стадия процесса определялась по классификации Kellgren-Lawrence. Клинические данные дополнялись проведением оценки качества жизни (КЖ) больных по утвержденным опросникам HAQ, EuroQol-5D (EQ-5D)

и оценки общего состояния по ВАШ.

Перед началом регулярного лечения пациенты 2 недели не принимали никаких препаратов. В зависимости от проводимой терапии больные OA были

разделены на две равные группы, сопоставимые по полу, возрасту, стадии тяжести процесса, степени функциональной недостаточности суставов и сопутствующей патологии (таблица 1). Пациентам первой группы (I группа) назначалось курсовое лечение хондроитин сульфатом (структум), а пациентам второй группы (II группа) - комбинация хондроитин сульфата с глюкозамин гидрохлоридом (артра). В указанных группах преобладали пациенты II стадии (по 55%), реже встречалась I (по 27,5%) и III (по 17,5%). В соответствии с локализацией ОА в каждой группе были сформированы две подгруппы: первая объединила больных гонартрозом (ГА, п=40), вторая - коксартрозом (КА, п=20).

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных ОА

Признак I группа (структум) п=60 II группа (артра) п=60 Р

Гонартроз п=40 Коксартроз п=20 Гонартроз п=40 Коксартроз п=20

Абсолютное значение/ % Абсолютное значение/ %

Пол: женщины мужчины 37 (92,5) 3 (7,5) 17 (85) 3(15) 37 (92,5) 3 (7,5) 19 (95) 1(5) >0,05

Возраст, лет: 40-49 50-59 >60 56 (51;59) 8(20) 26 (65) 6(15) 57 (52,5;60) 3(15) 14 (70) 3(15) 59 (55,5; 60) 5(12,5) 20 (50) 15 (37,5) 58,5 (55;60) 2(10) 13 (65) 5(25) >0,05

Ивдекс массы тела, кг/м2 33 (31;37) 31 (28;35) 32,7 (29; 36) 35 (31,4; 36,4) >0,05

Длительность ОА, годы: 1-5 6-10 > 10 6,5 (3;11) 12 (30) 15(37,5) 13 (32,5) 6,5 (3,5; 10) 7(35) 9(45) 4(20) 8 (5; 12,5) 13 (32,5) 11(27,5) 16 (40) 10 (5;12) 6(30) 8(40) 6(30) >0,05

Длительность обострения ОА, месяцы 2 (1;3) 3 (2;4) 1,5(1; 2,5) 3(1 ;4) >0,05

Рентгенологическая стадия: I II III 12 (30) 20 (50) 8(20) 5(25) 12 (60) 3(15) 12 (30) 20 (50) 8(20) 5(25) 12 (60) 3(15) >0,05 >0,05 >0,05

Функциональная недостаточность суставов, степень: 0 I II III 2(5) 15 (37,5) 20 (50) 3 (7,5) 1(5) 7(35) 10 (50) 2(10) 3 (7,5) 16 (40) 19 (47,5) 2(5) 1(5) 6(30) 11(55) 2(10) <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Ультразвуковые признаки: синовита тендинита сочетание синовита итендинита Кисты Бейкера 5 (12,5) 5 (12,5) 30(75) 12 (30) 6(30) 6(30) 8(40) 4(10) 4(10) 32 (80) 10 (25) 5(25) 7(35) 8(40) <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Пациенты обеих групп в начале лечения (при обострении) получали курс нимесулида (найз «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.», Индия; регистрационный номер П №12824/03 - 040411) и одинаковое физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия или лазеротерапия по стандартно принятым методикам). Найз применялся в течение 14 дней в дозе 200 мг/ сутки. В дальнейшем препарат использовался по мере необходимости - в связи с выраженностью болевого синдрома с вариацией дозы и длительности приема.

Пациентам I группы, кроме НПВП, назначалось курсовое лечение с использованием хондроитин сульфата (структум), а больным И группы - хондро-итин сульфат в комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра). Первый курс структума или артры проводился после приема найза. Согласно принятым в Российской ревматологии схемам, структум (хондроитин сульфат натрия 500 мг. Per. номер: П №013685/01 от 06.07.07. Владелец per. удост.: «Пьер Фабр Медикамент Продакшн», Франция) применялся по 1 капсуле 2 раза в сутки per os утром и вечером в течение трех месяцев, а артра (глюкозамина гидрохлорид 500 мг + хондроитин сульфат натрия 500 мг. Per. номер: П №014829/01 от 20.12.07. Владелец per. удост.: «Юнифарм, Инк.», США), по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение трех недель, затем по 1 таблетке 1 раз в сутки до трех месяцев. Повторный курс лечения указанными препаратами проводился через 3 месяца. Всем больным назначалось по два курса терапии в течение 12 месяцев динамического наблюдения.

Контрольное обследование больных обеих групп было проведено через 2 недели, 1 месяц и каждые 3 месяца от начала регулярного лечения в течение одного года с использованием в указанные сроки всех перечисленных методов исследования, кроме УЗИ суставов, которое проводилось исходно и после второго курса терапии, и рентгенологического исследования, выполняемого исходно и через год.

Критериями эффективности лечения была положительная динамика всех исследуемых параметров, потребность в приеме НПВП.

Анализ сравнительной фармакоэкономический эффективности указанных методов лечения OA осуществлялся с применением оценки прямых затрат на лекарственную терапию в амбулаторных условиях с расчетом показателя «за-траты-эффективность» (Воробьев П.А., 2004).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0» (Statsoft Inc., США, 1999). Оценивали среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, медиану, интерк-вартильный интервал. Для сравнения двух независимых групп применяли U-критерий Манна-Уитни, двух зависимых групп - критерий Вилкоксона. Взаимосвязь между признаками оценивали коэффициент корреляции Спирмена. Различия признавались статистически достоверными при уровне р<0,05 (Реб-рова О.Ю., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные клинические показатели и параметры КЖ, характеризующие тяжесть клинического состояния больных с обострением ОА коленных и тазобедренных суставов перед началом курсового сочетанного лечения с использованием структума и артры, были значимо хуже их нормальных значений и средних популяционных. У пациентов как ГА обеих группах, так и КА показатели выраженности болевого синдрома в покое и при ходьбе (по ВАШ), функциональные нарушения по индексу Лекена и WOMAC и его подшкалам, параметры КЖ по анкете НАС) и Е<3-5Б были сопоставимы (р < 0,05).

У больных КА в обеих группах, по сравнению с ГА, отмечалось более выраженное ухудшение показателей болевого синдрома по ВАШ (р < 0,05) и функциональных ограничений по индексам Лекена и \УОМАС (р < 0,05). У больных обеих групп и локализаций ОА преобладали достоверно резко выраженные нарушения функции суставов по индексу Лекена (р < 0,05), причем, при КА большее количество больных имели резко выраженные функциональные нарушения, чем при ГА, которое статистически значимо было во II группе (Р=0,021).

При проведении корреляционного анализа с целью выявления взаимосвязей рентгенологической стадии ОА с альго-функциональными индексами и параметрами КЖ у больных ГА и КА обеих групп было обнаружено, что про-грессирование стадии заболевания соответственно сопровождается ухудшением клинических показателей и параметров КЖ (таблица 2).

Таблица 2 - Зависимость значений клинических показателей больных ГА и КА I и II группы от рентгенологической стадии, Ме (025; 075)

Группа | Подгрупппа 1 R-стадия Боли при ходьбе по ВАШ, мм Боли в покое по ВАШ, мм Индекс Лекена, баллы Индекс WOMAC общий, см Подшкалы WOMAC, см

Боль Скован ность Функцио нальность

I группа (структум) п =60 || о ■tili с 2 I (п=12) 50 (45;60)' 22,5 (20; 30) ' 10,5 (9; 13У 95(76; 116,5)' 21,5(14,5; 27,5) 8(1,5; ИУ 67 (60;82)'

II (п=20) 60 (60; 67,5)* 35 (30; 47,5)* 16 (14;17)* 109,5(97, 5; 130) 25(21,5;2 9,5) 12(8,5; 13,5)* 72 (62,5; 89)

III (п=8) 77,5 (75; 82,5) х 40 (35;45)х 19 (18,5;20)* 144(143;1 74,5)х 27,5(23,5; 33) 17,5 (13;18)х 104(98; 125)*

о4 (N 1 I (п=5) 70 (65;70) 30 (20;30) 13 (12;13) 102 (88;117) 16 (15;17) 10 (10;14) 64 (63;65)

II (п=12) 80 (67,5;80) 47,5(30; 60)* 20 (16,5; 20,5)* 144(141; 174)* 27,5(25;3 3,5)* 14,5 (11;16) 104 (102;130)*

III (п=3) 80 (75,90) 50(45; 60)х 21 (17; 21)* 155(120; 177,5)х 30 (23;30)х 15 (12;14) 113 (84;126,5)х

II группа 1 s- II С < U. I (п=12) 50 (50; 60) 20(10; 30) 11,5 (9,5; 12,5) 89 (76,5; 107) 19,5(15,5; 23,5) 7(1; 8) 66,5 (58,5; 74,5)

II (п=20) 62,5(57,5; 70)* 30 (20; 30)* 15,5(14; 18)* 115(98; 128,5)* 23,5(20; 27)* 11 (9, 14)* 80 (67,5; 90)*

III 77,5 (70; 45 (37,5; 20,5(21; 152(139,5 34 (30; 13,5(10, 105(96,5;

(п=8) 82.5Г 55У* 24)°<А ; 165Г 37)°" 5; 15,5)" 116У*

I 60(60; 35 (35; 17 (17; 129(104; 26 (20; 12 (12; 93 (72; 97)

л (п=5) 75) 45) 20) 141) 28) 16)

II 11 70 (62,5; 40 (37,5; 19(16; 134 (128; 27 (26; 12(10,5; 93 (93;

(п=12) 80) 50) 20) 183,5) 35,5) 15) 133)

< III 80 (80; 50(50; 21 (20; 141 (141; 23 (23; 14(12; 104(104;

(п=3) 90)* 75Y 21Г 189) 41) 14) 136)х

Примечание: жирным шрифтом выделены различия (р<0,05) между больными ГА и КА одноименных стадий внутри групп; *р<0,05 - статистически значимые различия между I и II стадией внутри подгрупп ГА и КА; 'рс0,05 - между II и III стадией; *р<0,05 - между I и Ш стадией (критерий Манна-Уитни)

Различия всех показателей у больных КА были статистически значимыми хуже, чем при ГА при I и II стадии процесса, а при III стадии значения их были сопоставимы. Причем, у больных КА в обеих группах, по сравнению с ГА, отмечалась достоверно большая интенсивность болевого синдрома (по ВАШ) и функциональных ограничений по индексу Лекена и WOMAC уже при I стадии и нарастала к II-III стадии.

Аналогичные данные были получены при сравнении параметров КЖ у больных I и II группы в зависимости от локализации процесса и рентгенологической стадии. Так, в обеих группах у больных КА, по сравнению с ГА, были наиболее худшими параметры КЖ, уже начиная с I стадии, которые продолжали ухудшаться в соответствии с нарастанием рентгенологической стадии.

Таким образом, выраженность рентгенологической стадии ОА оказывала влияние на альго-функциональный статус и параметры КЖ у больных ОА, причем, в большей степени у больных КА, чем ГА. Более прогрессивное снижение функциональных возможностей пациентов, сопровождающееся ухудшением КЖ, отмечается при КА и уже при I и II стадиях. Наши данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, которые определили зависимость клинических проявлений ОА от рентгенологических изменений в суставах (Л.Б. Лазебник и В.Н. Дроздов, 2005; S. М. Bierma-Zeinstra et al., 2002).

В нашем исследовании установлено, что у больных ГА и КА обеих групп параметры КЖ по анкетам HAQ и EQ-5D имели прямые сильные и умеренные корреляционные связи с функциональным индексом Лекена (р < 0,0001). При увеличении длительности заболевания наиболее худшие параметры КЖ отмечены у больных ГА продолжительностью более 10 лет, а при КА уже с меньшим сроком заболевания (6-10 лет), причем, наиболее чувствительными к изменению оказались категории «повседневная активность» при ГА и КА, и «самообслуживание» при КА. Наши данные согласуются с результатами исследований, которые показали влияние возраста больных, длительности и рентгенологической стадии ОА на выраженность ухудшения параметров КЖ (В.Н. Амирджанова и соавт., 2003, 2006; М. Hopman-Rock М. et al., 1996, 1997; S. Ja-cobsen et al., 2004).

В течение 12 месяцев наблюдения у больных ГА и К А обеих групп, получавших курсовое сочетанное лечение с использованием структума/артры и най-

за, отмечалась волнообразная динамика изменения клинических показателей и параметров КЖ с достижением достоверно выраженного клинического эффекта по окончании 1-го и 2-го курсов трехмесячной терапии структумом и артрой и постепенным их ухудшением через некоторое время. Причем, выявлены различия в течении патологического процесса в зависимости как от локализации ОА, так и от применяемого препарата (рисунок 1-3).

и

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

5ч,

#

* *' __—*»,

* —-■

«XII *

Исходные показатели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев Сроки наблюдения

-ГА I группа ГА II группа - КА I группа КА II группа

ГА I 60(55;70) 45(37,5;55) 30(25;42,5) 40(25;50) 25(20;35) 35(25;50)

КА I 77,5(67,5;80) 60(50;65) 45(35;52,5) 55(45;67,5) 40(30,50) 47,5(40;57,5)

ГА II 62,5(52,5;70) 45(35;52,5) 32,5(25,45) 35(25;52,5) 27,5(17,5;45) 26,5(16,5;45)

КАП 72,5(60,80) 57,5(50;65) 45(40;60) 52,5(45;60) 42,5(35;50) 45(40;60)

Примечание: статистически значимые различия между показателями разных сроков наблюдения внутри подгрупп Г А и КА (критерий Вилкоксона): *р < 0,05 - до лечения и 1, 3, 6, 9, 12 месяцами; 'р < 0,05 - между 3 и 6 месяцами; * р < 0,05 - между 3 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 6 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 9 и 12 месяцами.

Рисунок 1 - Динамика выраженности боли по ВАШ при ходьбе у больных ГА и КА на фоне приема структума и артры (Ме) _

■ ГА I группа к ГА II группа в КА I группа «КА II группа

Исходные показатели

1 месяц

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

ГА I 15(12,18) 11(8;13) 7,5(5;10,5) 11(7,5;14) 6,5(5;10) 8,5(6,5;12)

КА I 19(13;20,5) 15(11; IV) 11(7,5;15) 15(11; 16) 10(7,5;13) 12(8;15)

ГА II 15(12;19) 9,5(7;13) 7(5; 12) 9(6,5;13,5) 6,5(4;10,5) 6(4;10)

КАП 19,5(16;20) 14,5(11,17) 11,5(9,14) 13,5(12;15) 11,5(10; 13) 12(10;15)

Примечание: статистически значимые различия между показателями разных сроков наблюдения внутри подгрупп ГА и КА (критерий Вилкоксона): *р < 0,05 - до лечения и 1, 3, 6, 9, 12 месяцами; 'р < 0,05 - между 3 и 6 месяцами;ж р < 0,05 - между 3 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 6 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 9 и 12 месяцами; ° р < 0,05 - между больными ГА I и II группы (критерий Манна-Уитни)

Рисунок 2 - Динамика индекса Лекена у больных ГА и КА на фоне приема структума и артры (Ме)

3 1

Исходные Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 9 месяцев Через 12 месяцев

показатели

КА I группа —•—ГА I группа КА II группа —*—ГА II группа — —--Популяционная норма

ГА I 0,35(0,11; 0,45) 0,41(0,37; 0,53) 0,65(0,57; 0,82) 0,49(0,3; 0,6) 0,71(0,57; 0,9) 0,66(0,49; 0,79)

КА I 0,11(0,04; 0,25) 0,13(0,05; 0,23) 0,21(0,13; 0,41) 0,11(0,05; 0,21) 0,62(0,24; 0,68) 0,13(0,07; 0,2)

ГА II 0,40(0,23; 0,73) 0,53(0,34; 0,65) 0,73(0,57; 0,89) 0,67(0,3; 0,78) 0,76(0,64; 0,92) 0,70(0,62; 0,85)

КАП 0,17(0,07; 0,3) 0,19(0,09; 0,26) 0,23(0,14; 0,48) 0,19(0,07; 0,32) 0,62(0,25; 0,69) 0,35(0,11; 0,6)

Примечание: статистически значимые различия между показателями разных сроков наблюдения внутри подгрупп ГА и КА (критерий Вилкоксона): *р < 0,05 - до лечения и 1, 3, 6, 9, 12 месяцами; 'р < 0,05 - между 3 и 6 месяцами; * р < 0,05 - между 3 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 6 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 9 и 12 месяцами; ° р < 0,05 - между больными I и II группы (критерий Манна-Уитни)

Рисунок 3 - Динамика значений индекса Е<2-50 у больных ГА и КА на фоне лечения структумом и артрой

Из представленных данных следует, что все клинические показатели и параметры КЖ, начиная с трех месяцев от начала лечения, были статистически значимо лучше исходных на протяжении всего срока наблюдения. По окончании 1 месяца терапии с использованием структума и артры положительная динамика была статистически значимо более выраженная в отношении функционального состояния у больных ГА, чем КА (р < 0,05). Клинические показатели как при ГА, так и при КА оставались сопоставимыми у больных I и II групп (р > 0,05).

Через 3 месяца от начала лечения (окончание первого курса терапии) с использованием структума и артры был достигнут статистически значимо выраженный эффект в отношении всех клинических показателей по сравнению с

исходными значениями и значениями через 1 месяц от начала лечения. По-прежнему сохранялась тенденция более выраженной положительной динамики при ГА, чем при КА. Эффективность терапии сгруктумом и артрой в отношении болевого синдрома и функциональной недостаточности у пациентов ГА, КА была сопоставимой (р<0,05).

Через 6 месяцев от начала лечения определялось ухудшение клинических показателей. Так, у больных ГА и КА I группы значения всех клинических показателей стали статистически значимо хуже (р<0,05) по сравнению со значениями сразу после окончания 1 курса терапии. Отрицательная динамика показателей II группы, по сравнению с I, была менее интенсивная и зависела от локализации процесса. Так, при ГА выявлено статистически значимое ухудшение только значений индекса Лекена и подшкалы «боль» индекса \VOMAC (р<0,05), при КА значимо ухудшились все клинические показатели, кроме значений подшкалы «функциональность» индекса \\ЮМАС. Больные обеих групп были сопоставимы по всем клиническим показателям и только значения индекса Е0-5О у больных ГА II группы были статистически значимо лучше, чем у больных ГА I группы и составили 0,67 (0,3;0,78) и 0,49 (0,3;0,6) соответственно (р < 0,05).

Через 9 месяцев (после 2 курса терапии сгруктумом и артрой) достигнут достоверный положительный эффект в обеих группах, который, по сравнению с 1 курсом терапии, был статистически значимо более выраженным у больных ГА по всем клиническим показателям (р < 0,05). У больных КА эффективность 1 и 2 курса терапии была сопоставимой по большинству клинических показателей. Отмечалось ее преобладание после 2 курса терапии сгруктумом только в отношении боли по ВАШ при ходьбе и подшкалы «боль» индекса \VOMAC (р<0,05), а после 2 курса терапии артрой только в отношении боли в покое по ВАШ, общего индекса \VOMAC и его подшкалы «функциональность» (р<0,05). Сравнивая отдельно пациентов с ГА и КА двух групп было выявлено, что при ГА эффективность терапии в обеих группах была сопоставимой по всем клиническим показателям. При КА положительный эффект был несколько более выраженным в отношении функционального состояния больных по индексу Лекена и \VOMAC на фоне терапии сгруктумом, но различия были статистически незначимыми. Также сохранялись более худшие значения большинства показателей (боли при ходьбе по ВАШ, индекс Лекена, №ОМАС и ГО1 по анкете НАР) при КА, чем при ГА (р < 0,05).

Через 12 месяцев от начала курсового лечения при ГА определялось статистически значимое ухудшение, по сравнению с предыдущим сроком наблюдения (сразу после окончания 2 курса терапии) всех клинических показателей только у больных I группы, причем, достигнутые значения оставались достоверно лучше исходных значений и значений перед началом 2 курса терапии. У больных ГА II группы, напротив, достигнутые от 2 курса терапии артрой (через 9 месяцев от начала терапии) положительные результаты по всем клиническим

показателям сохранились на прежнем уровне, т.е. наблюдался более длительный и выраженный эффект последействия после применения артры. Однако, различия по клиническим показателям у больных ГА П группы, по сравнению с I группой были статистически значимыми только в отношении боли в покое по ВАШ и индекса Лекена (р < 0,05). У больных КА определялось статистически значимое, сопоставимое по группам ухудшение всех клинических показателей, кроме индекса EQ-5D, который у больных КА II группы был лучше, чем у больных КА I группы - 0,35 (0,11; 0,6) против 0,13 (0,07;0Д) (р < 0,05), но значения оставались достоверно лучше исходных. У пациентов с КА, принимавших артру, значения показателей боли при ходьбе и в покое по ВАШ и подшка-лы «боль» индекса WOMAC были значимо лучше, по сравнению с их значениями перед началом 2 курса терапии.

Таким образом, по результатам курсовой сочетанной терапии с использованием структума и артры у больных ОА была достигнута сопоставимая эффективность, причем, наиболее выраженный эффект был получен при ГА, по сравнению с КА. Только у больных ГА, принимавших препарат артра, эффект последействия после каждого курса терапии был более продолжительным.

В течение 12 месячного наблюдения у больных ОА I-III стадий на фоне терапии струкгумом и артрой выявлены различия эффективности проводимой терапии в зависимости от используемого препарата, локализации и стадии патологического процесса. После 1-го и 2-го курсов лечения сгруктумом и артрой был получен статистически значимый, положительный эффект у больных как ГА, так и КА, причем, наиболее выраженная динамика выявлена при ГА I-II стадий, по сравнению с III стадией и при КА I стадии, по сравнению со II-III стадией (р < 0,05).

Применение обоих препаратов у больных ГА I стадии показало преобладание эффективности артры через 12 месяцев от начала наблюдения, т.е. сохранялся более выраженный эффект последействия после 2-го курса терапии артрой. При II стадии выявлена сопоставимая эффективность терапии. При III стадии более выраженный положительный эффект определен при использовании структума после 1-го и 2-го курсов лечения по показателям боли в покое по ВАШ, подш кале «боль» индекса WOMAC и «термометра здоровья» анкеты EQ-5D, однако, через 12 месяцев разницы между показателями не отмечалось. У больных КА I-III стадий выявлена сопоставимая клиническая эффективность применения структума и артры.

Эффективность терапии с применением структума и артры у больных ГА и КА обеих групп в зависимости от стадии процесса, оцениваемая по динамике изменения значений функционального индекса Лекена, представлена на рисунке 4-6.

Примечание: статистически значимые различия между показателями разных сроков наблюдения внутри подгрупп ГА и КА (критерий Вилкоксона): *р < 0,05 - до лечения и 1,3, 6, 9, 12 месяцами; 'р < 0,05 - между 3 и 6 месяцами; * р < 0,05 - между 3 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 6 и 9 месяцами; "р < 0,05 - между 9 и 12 месяцами; ° р < 0,05 - между больными I и II группы (критерий Манна-Уитни)

Рисунок 4 - Динамика значений индекса Лекена при I стадии ГА и К А на фоне приема структума и артры

Рисунок 5 - Динамика значений индекса Лекена при II стадии ГА и КА на фоне приема структума и артры

"ГА 1 группа ГА II группа -КА I группа КА П группа

Исходные I месяц 3 месяпа 6 месяцев 9 в показатели

Сроки наблюдения

1 12 месяцев

Рисунок 6 - Динамика значений индекса Лекена при Ш стадии ГА и КА на фоне приема структума и артры

При I и П рентгенологических стадиях у больных ГА выявлено статистически значимо более выраженное влияние на функциональное состояние после обоих курсов использования структума и артры, по сравнению с КА. Причем, эффект последействия после каждого курса терапии с использованием артры у больных ГА I стадии сохранялся более выраженным, по сравнению со структу-мом. При I и II стадии КА эффект от терапии обоими препаратами был сопоставимым. При Ш стадии ГА и КА эффективность терапии была менее выраженной и не зависела от локализации ОА и принимаемого препарата. Отмечалась аналогичная динамика параметров КЖ по анкете HAQ и EQ-5D и показателей интенсивности болевого синдрома по ВАШ при ходьбе и в покое. Различия были выявлены только у больных ГА обеих групп на сроках 3, 6 и 9 месяцев по показателям боли в покое по ВАШ и параметрам КЖ по анкете EQ-5D (р < 0,05).

Таким образом, из приведенных данных следует, что у больных ГА и КА при использовании препаратов структум и артра после каждого курса терапии в целом отмечалась сопоставимая эффективность по всем клиническим показателям и параметрам КЖ, но после каждого курса приема артры при ГА сохранялся более длительный эффект последействия. По большинству клинических показателей и параметров КЖ более выраженная статистически значимая положительная динамика отмечалась при ГА, чем при КА. Использование обоих препаратов показало сопоставимую эффективность при ГА II стадии, при I стадии несколько лучшие результаты получены при использовании артры, а при III стадии - структума. При КА клиническая эффективность была сопоставимая, причем, наилучшая при I стадии процесса, а при II и III - эффект был менее выраженным.

Наши данные согласуются с результатами ряда мета-анализов, в которых подтверждена симптоматическая эффективность и безопасность ХС в отношении уменьшения боли по ВАШ и улучшения значений функциональных индексов (G. Вала et al., 2006; D. Uebelhart et al., 2006; B. Mazieies et al., 2007). В России для лечения ОА из препаратов ХС широко применяется сгруюум, эффективность и переносимость которого подтверждена у больных ГА и КА в отечественных исследованиях (JI. И. Алексеева и соавт., 2001; О.Ю. Варга и соавт., 2003; ЕЛ. Шмидт и соавт., 2007; О.Ю. Майко и соавт., 2008). Нами также продемонстрирована зависимость выраженности положительного эффекта терапии структумом' от стадии ОА, которые согласуются с результатами исследования Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздова (2005). Авторы выявили наиболее выраженный эффект терапии при I и II стадии ОА коленных и тазобедренных суставов, который сохранялся до года и более слабый и незначительный эффект был при III и IV стадии. _______

В настоящее время,в. медицинской практике для лечения больных ОА стали применяться комбинированные препараты, содержащие ХС и ГС/ГГ, также показавших высокую эффективность (Л.И. Алексеева и соавт., 2008;

М.С. Светлова и соавт., 2011; D.O. Clegg et al., 2006; S.P. Messier et al., 2007; A.D. Sawitzke et al., 2008). Полученные нами данные о симптоматической эффективности комбинированного препарата артра у больных ГА и КА согласуются с результатами ряда отечественных работ, показавших эффективность его применения у больных ГА и КА (Л.И. Алексеева и соавт., 2005; Л.В. Меньшикова и соавт., 2005; М.С. Светлова и соавт., 2006; А.Л. Верткин и соавт., 2007; Е.Ю. Алексенко и соавт., 2011).

Нами показано, что помимо влияния терапии с использованием структума и артры на уменьшение интенсивности боли и улучшение функции суставов, соответственно улучшаются параметры КЖ. Эти данные согласуются с результаты ряда исследований (Ш.Ф. Эрдес, 2003; Л.В. Сизова и соавт., 2004; А.Н. Судакова и соавт., 2006; О.Ю. Майко и соавт., 2009).

Полученные данные о клинической эффективности курсовой терапии структумом и артрой у больных ГА и КА подтверждаются и данными о потребности в приеме НПВП (найз). В течение 12 месяцев наблюдения на фоне приема 2-х курсов терапии структумом и артрой потребность в НПВП при ГА и КА была сопоставима. По окончании 1 курса терапии с использованием структума и артры при ГА отказалось от приема НПВП одинаковое количество больных (по 57,5%), а при КА меньшее количество больных - по 45% и 40% соответственно. На постоянном приеме оставалось вдвое больше больных КА в обеих группах (по 20%), чем ГА - 7,5% в I группе и 10% во II группе. Перед началом 2 курса лечения потребность в приеме НПВП увеличилась больше при КА, чем при ГА. Так, в постоянном приеме нуждалось по 40% пациентов КА в каждой группе и 32,5% и 27,5% больных ГА соответственно. Количество больных, не принимающих НПВП, составило по 20% при КА в каждой группе; 25% и 27,5% при ГА соответственно.

После 2 курса терапии, по сравнению с показателями после 1 курса, увеличилось количество больных ГА в обеих группах, не нуждающихся в приеме НПВП до 60% и 62,5%, соответственно, а при КА количество больных не изменилось и составило 45% в I группе и 40% во II группе. Причем, число таких пациентов было больше при ГА, чем КА. Также на постоянном приеме НПВП оставалось вдвое меньше больных ГА и КА в обеих группах, чем после 1 курса терапии и меньше при ГА, чем КА.

К 12 месяцам наблюдения потребность в приеме НПВП опять увеличилась у всех больных, причем, сохранилось преобладание по лучшим показателям у больных ГА, чем КА. Так, при ГА 20% пациентов I группы и 17,5% II группы принимали НПВП постоянно, 40% и 37,5% - нерегулярно и 40% и 45% отказались от приема НПВП. При КА потребность в постоянном приеме НПВП была у 25% больных в каждой группе, нерегулярном - по 45%. Не нуждались в НПВП по 30% больных КА в каждой группе.

Полученные нами данные о том, что улучшение клинических показателей и параметров КЖ на фоне курсовой терапии структумом и артрой у больных

ГА и КА сопровождается снижением потребности в приеме НПВП, также согласуются с результатами других исследований (Л. И. Алексеева и соавт., 2001, 2005; О.Ю. Майко и соавт., 2008).

По данным УЗИ коленных и тазобедренных суставов до начала лечения у больных ГА и КА обеих групп параметры были сопоставимы. При ГА I и II группы преобладали пациенты с сочетанием признаков синовита и тендинита (75% и 80% соответственно), реже определяли только признаки синовита или тендинита у одинакового количества пациентов (по 10-12,5% соответственно). При КА у подавляющего числа больных диагностировали изолированные признаки синовита или тендинита (60% в каждой группе), реже определяли соче-танные признаки синовита и тендинита у 40% больных в каждой группе. Кисты Бейкера у больных ГА были диагностированы у 30% I группы и 20% II группы. У больных ГА и КА обеих групп была зафиксирована сопоставимая положительная динамика в изменении УЗ-признаков на фоне приема структума и арт-ры. При ГА в обеих группах сохранялись сочетанные признаки синовита и тендинита только у 7,5 и 10% больных соответственно по группам, изолированные признаки синовита или тендинита сократились до 50% в каждой группе, а нормальные УЗ-параметры были выявлены в 40-42,5% случаев. При КА сочетанные признаки синовита и тендинита диагностировали у 20% больных I группы и 10% больных II группы, изолированные признаки синовита или тендинита сохранились у 50% и 60% больных соответственно, а нормализация УЗ-параметров выявлена у 30% пациентов в каждой группе.

В нашем исследовании у 20 больных ОА из каждой группы был определен уровень СТХ-П до начала лечения и через 3 месяца терапии струкгумом и артрой. Исходный уровень СТХ-Н до начала курсового лечения у больных ОА I и II группы был статистически значимо выше контрольных значений соответственно - 367,1 (285,7; 420,6) и - 550,7 (406,3; 607,6) нг/ммоль против 182,6 (134; 271) нг/ммоль (р=0,0004; р=0,00002 ). Причем, уровень СТХ-И у больных I группы был статистически значимо ниже, чем у больных II группы (р < 0,05), что, возможно, связано с более тяжелым течением ОА у больных II группы данной выборки. Проанализировав исходные значения СТХ-Н было выявлено, что у подавляющего количества больных I (55%) и II (75%) группы значения были незначительно повышенными (в пределах + 1 БЭ), у 15% и 10% пациентов соответственно по группам выявлен значительно повышенный уровень (+ 2 ББ) СТХ-Н и только в 30% и 15% случаев были нормальные значения, сопоставимые с контролем. Причем, у больных, имеющих значительно повышенный уровень СТХ-П, выявлены наиболее статистически значимо выраженные боли по ВАШ и функциональные ограничения (индекс Лекена), по сравнению с нормальными значениями (р<0,05). Проведение корреляционного анализа показало наличие прямой связи умеренной силы уровня СТХ-Н со значениями индекса Лекена (г=0,37, р=0,020).

Через 3 месяца от начала терапии структумом произошло статистически незначимое повышение уровня СТХ-Н у больных I группы и снижение у больных II группы по сравнению с исходными значениями (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика уровня СТХ-П и клинических и параклинических показателей у больных на фоне лечения структумом и артрой, Ме

Клинические показатели

Уровень СТХ-Н (нг/ммоль) Боли при ходьбе по ВАШ (мм) Боли в покое по ВАШ (мм) Индекс Лекена (баллы)

I группа

Исходные показатели (п=20) 367,1 (285,7; 420,6) 50 (25; 67,5)* 15 (0; 30)* 9,5 (5; 14,5)*

Через 3 месяца (п=20) 392,8(283,1; 552) 35 (20; 47,5) 10(0; 15) 7,5 (6; 9,5)

Незначительно повышенный уровень (+1 (п=11) 545,5 (431,4; 597,9)' 45 (35; 60)' 10 (10; 40)' 9 (7; 14)'

Сниженный уровень (п=9) 278,7 (253,5; 309,1) 20 (15; 30) 5 (2;5) 6 (5; 7)

II группа

Исходные показатели (п=20) 550,7 (406,3; 607,6) 50 (40; 70)* 20(10; 40)* 14 (9; 18)*

Через 3 месяца (п=20) 512,5 (462,4; 591,5) 35 (25; 50) 10 (5; 30) 8 (7; 12)

Незначительно повышенный уровень (+1 5П) (п=10) 527,7 (453,6; 591,5)" 47,5 (30; 70) 15 (10; 40)' 12 (7; 15)'

Значительно повышенный уровень (+2 5П) (п=2) 635,1 (494,3; 776)х" 60 (50; 70)" 15 (0; 30)" 14 (9; 19)"

Сниженный уровень (п=8) 488,9 (462,4; 517,2) 35 (25; 50)л 5 (2;5)Л 7 (6; 13)л

примечание. — ^ 1 а 1111^ 1Ц-И-1-Г* '1 та ---------~--------------

телями и через 3 месяца; 'р<0,05 - между незначительно повышенньши и сниженными значениями СТХ-П; *р<0,05 - между значительно повышенными и сниженными значениями СТХ-Н; ^<0,05 - между исходными и сниженными значениями СТХ-П; "р<0,05 - между исходными и значительно повышенными значениями СТХ-Н; "р<0,05 - между незначительно повышенными и значительно повышенными значениями СТХ-Н (критерий Манна-Уипш)

Через 3 месяца от начала лечения структумом отмечалась динамика повышения СТХ-Н, по сравнению с исходными показателями, а у больных, принимающих артру, произошло статистически незначимое снижение уровня СТХ-II (р=0,87), причем, у больных обеих групп показатели боли при ходьбе и в покое по ВАШ и значения индекса Лекена улучшились достоверно (р < 0,05).

У большинства пациентов значения СТХ-Н оставались повышенными. Так, у 11 (55%) больных I группы и 10 (50%) - II группы значения были незначительно повышенными. Значительно повышенный уровень определен у 2 (10%) пациентов II группы. Снижение значений СТХ-Н отмечено в 45% случаев I группы и в 40% случаев - II, причем, на фоне приема структума у 5 (25%)

больных значения маркера приблизились к нормальным - 253,5 (142,2; 278,7) нг/ммоль, сопоставимым с контролем. Пациенты с повышенным уровнем СТХ-

II имели статистически значимо наиболее худшие клинические показатели, чем пациенты со сниженным уровнем CTX-II (р < 0,05).

В нашем исследовании не было выявлено прямой корреляционной связи уровня СТХ-И с рентгенологической стадией и длительностью OA. Однако, при

III стадии значения маркера были выше, чем при I и II стадии - 553,2(404,9; 703,2) нг/ммоль против 435 (285,7; 582,5) и 384 (316,9; 570,3) нг/ммоль (р < 0,05) соответственно. У больных OA с длительностью до 10 лет (72,5%) среднее значение CTX-II составило 384 (285; 570,4) нг/ммоль, более 10 лет (27,5%) -566 (406,3; 656,3) нг/ммоль (р < 0,05).

Полученные нами данные согласуются с результатами ряда исследований, в которых показана взаимосвязь уровня CTX-II с выраженностью рентгенологических изменений в пораженных суставах (P. Gamero et al., 2006; S. A. Mazzuca et al., 2006; M. Sharif et al., 2007; K.M. Jordan et al., 2006), а также выявлено, что при более высоких исходных значениях маркера повышается риск быстрого прогрессирования заболевания. В литературных источниках также продемонстрирована корреляционная связь уровня маркера с длительностью и выраженность клинических проявлений OA (В. Mazieres et al., 2003; G. Zhai et al., 2007; M. Ishijima et al., 2011).

Рядом авторов представлены данные, свидетельствующие о неоднозначной информативности показателей маркера CTX-II в качестве оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных OA.

Эффективность терапии с применением препаратов, содержащих ХС и . ХС с ГС/ГТ, по изменению уровня CTX-II представлена в единичных работах. Так, в исследовании Naito К. et. al. (2010) провели испытание ГГ на крысах, у которых был смоделирован OA, и им вводили ГГ в дозе 1000 мг / кг / день, в результате чего был доказан «хондропротекторный эффект» и произошло уменьшение уровня СТХ-И. Однако, Christgau S., (2004) продемонстрировал данные о том, что у пациентов, принимающих ГС, не было получено существенных различий уровня СТХ-И с группой плацебо, тем не менее, больные с более высокими исходными (до начала лечения) цифрами маркера показали наибольшее снижение CTX-II на фоне терапии через 12 месяцев.

В связи с тем, что исследование проводилось в амбулаторно-поликлинических условиях, то для выполнения фармакоэкономического анализа лечения больных OA коленных и тазобедренных суставов с применением структума и артры использовали средние цены на препараты, установленные в аптеках г. Оренбурга (на период 1.10.2010 г.). Средняя цена 1 упаковки структума (капсулы по 500 мг ХС) №60 составила 1003 руб, а 1 упаковки артра (таблетки по 500 мг ХС и 500 мг ГГ) №120 составила 1284 руб. С учетом схемы назначения препаратов (структума по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3-х месяцев, артры по 1 таблетке 2 раза в день 3 недели, затем по 1 таблетке 1 раз в

день до 3-х месяцев) на два курса трехмесячной терапии структумом было затрачено пациентом 6152 руб., а артрой 2418 руб.

Для расчета показателя «затраты-эффективность» была определена «величина эффекта» по альго-функциональному индексу \VOMAC и интегральному индексу КЖ ЕС>-50. После двух курсов терапии структумом «величина эффекта» по индексу \VOMAC при ГА составила: (115,5 - 60) / 30,8 = 1,80; при КА: (135,7 - 81,7) / 38,4 = 1,41. По индексу Е<2-50 при ГА: (0,71 - 0,34) / 0,33 = 1,12; при КА: (0,62 - 0,18) / 0,43 = 1,02. После двух курсов терапии артрой «величина эффекта» по индексу \VOMAC при ГА составила: (116 - 64,7) / 28 = 1,83; при КА: (145,6 - 94) / 29 = 1,78. По индексу Е()-50 при ГА: (0,76 - 0,43) / 0,29 = 1,14; при КА: (0,62 - 0,16) / 0,43 = 1,02.

Показатель «затраты-эффективность» после двух курсов терапии структумом по индексу \VOMAC при ГА составляет: СЕА = 6152 руб. / 1,80 = 3418 руб., при КА: СЕА = 6152 руб. / 1,41 = 4363 руб. По индексу Е(5-50 при ГА: СЕА = 6152 руб. / 1,12 = 5493 руб., при КА: СЕА = 6152 руб. / 1,02 = 6031 руб.

Показатель «затраты-эффективность» после двух курсов терапии артрой по индексу \VOMAC при ГА составляет: СЕА = 2418 руб. / 1,83 = 1321 руб., при КА: СЕА = 2418 руб. / 1,78 = 1358 руб. По индексу Е0-5Э при ГА: СЕА = 2418 руб. / 1,14 = 2121 руб., при КА: СЕА = 2418 руб. / 1,02 = 2371 руб.

Таким образом, при расчете показателя «величина эффекта» была выявлена сопоставимая клиническая эффективность после двух курсов трехмесячной терапии с применением структума и артры в отношении как функционального состояния по индексу \VOMAC у больных ГА (1,80 и 1,83 соответственно по группам) и КА (1,41 и 1,78 соответственно), так и параметров КЖ по индексу Е(2-5В при ГА (1,12 и 1,14) и КА (1,02 и 1,02).

Однако, при расчете фармакоэкономического показателя «затраты-эффективность» были определены статистически значимые различия в зависимости от принимаемого препарата и локализации процесса. Так, при ГА на фоне приема артры для достижения положительного эффекта в отношении функционального состояния по индексу \VOMAC и параметров КЖ по индексу Е(3-50 были произведены меньшие затраты на одного больного, т.е. показатель «затраты-эффективность» был в 2,6 раза меньше по обоим индексам, чем на фоне приема структума (рисунок 11). У больных КА, принимающих артру, показатель «затраты-эффективность» по индексу \VOMAC оказался в 3,2 раза меньше и по индексу ЕС2-50 - в 2,6 раза, по сравнению со структумом (рисунок 11). Причем, для достижения положительных результатов в отношении параметров КЖ по индексу ЕС>-5В у больных ГА и КА в независимости от принимаемого препарата потребовалось в среднем в 1,6 раз больше затрат, чем для улучшения функционального состояния по индексу \VOMAC.

Таким образом, лучшие показатели «затраты-эффективность» при лечении обоими препаратами был получен при ГА, по сравнению с КА, в связи с тем, что у больных ГА достигнут более выраженный эффект в отношении кли-

нических показателей и параметров КЖ, соответственно потребовавший меньших затрат.

В нашем исследовании впервые оценена фармакоэкономическая целесообразность применения структума и артры у больных ГА и КА в сравнительном аспекте. В единичных доступных нам литературных источниках содержатся данные по оценке фармакоэкономической эффективности ХС по сравнению с НПВП. Так, в работах (Л.И. Алексеева и соавт., 2001, 2007; О.Ю. Майко и со-авт., 2008) проведена оценка клинико-экономических аспектов применения ХС (структума) у больных ОА, которая показала более значительную эффективность на единицу затрат терапии структумом.

Таким образом, все приведенные данные позволяют с клинико-экономических позиций считать сочетанное курсовое лечение больных ОА коленных и тазобедренных суставов, включающее найз и хондроитин сульфат в комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра), по сравнению с монотерапией хондроитин сульфатом (структум) и найзом, наиболее экономически выгодным, при сопоставимой клинической эффективности обоих методов терапии.

Выводы

1. Клиническое исследование 12-месячного курсового лечения с применением нимесулида (найз) и хондроитин сульфата (структум) или его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) выявило сопоставимую эффективность обоих методов лечения у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов по данным анализа динамики клинических, параклинических показателей и параметров качества жизни. При курсовом лечении указанными препаратами в течение года по большинству показателей более выраженная статистически значимая положительная динамика отмечалась при гонартрозе, чем при коксартрозе.

2. До начала регулярного лечения у больных ОА коленных и тазобедренных суставов в состоянии обострения было выявлено, что прогрессирование стадии процесса сопровождается нарастанием интенсивности болевого синдрома, функциональных нарушений суставов и снижением параметров качества жизни. У больных коксартозом, по сравнению с гонартрозом, изменения были статистически значимо более выраженными при I-II стадии ОА, а при III стадии ухудшение показателей было сопоставимым.

3. По данным УЗИ при коксартрозе преобладали изолированные признаки синовита и тендинига, их сочетание было у 40% больных, а при гонартрозе было преобладание синовита и тендинита в большинстве случаев (77,5%). По окончании курсовой терапии с применением структума нормализация УЗ-параметров была при гонартрозе выявлена в 40% случаев, артры - в 42,5%, а при коксартрозе - у 30% пациентов обеих групп.

4 Применение курсовой терапии структумом и артрой у больных гонарт-розом показало наиболее выраженный клинический эффект преимущественно при 1-П стадии, менее выраженный при П1 стадии, а при коксартрозе преимущественно при I стадии процесса, по сравнению с II и III. На фоне приема арт-ры при гонартрозе сохранялся более дательный эффект последействия обоих курсов терапии, в отличие от терапии с применением структума.

5 У больных ОА с поражением коленных и тазобедренных суставов отмечалось повышенное содержание в моче С-концевых телопетггадов, образующихся при деградации коллагена II типа (СТХ-И), которое ассоциируется с длительностью и рентгенологической стадией ОА. После трехмесячного курса лечения с использованием структума и артры отмечалась тенденция к уменьшению уровня СТХ-И почти у половины больных (40% и 45% случаев соответ-

ств ен но) ■

6 Произведенные меньшие затраты на одного больного при использовании артры способствовали снижению коэффициента «затраты-эффсктивность», что свидетельствует о более экономически выгодной терапии с использованием артры как при ГА, так и при КА. Лучший коэффициент «затраты-эффективность» при лечении обоими препаратами был получен при гонартрозе, по сравнению с коксартрозом.

Практические рекомендации

1 Результаты оценки клинико-экономической эффективности в сравнительном аспекте показали высокую сопоставимую эффективность сочетанного курсового лечения с применением хондроигин сульфата (структум) и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом (артра) у больных ОА коленных и тазобедренных суставов, причем, свидетельствуют о целесообразности сочетанного использования нимесулвда (найз) и комбинации хондроигин сульфата с глюкозамин гидрохлоридом (артра) с учетом экономической выгоды.

2 При лечении ОА коленных суставов 1-Н стадий, осложненного синови-том и тендинитом с выраженным болевым синдромом и функциональными ограничениями суставов в амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение повторяющейся (не менее двух курсов в год) курсовой терапии с использованием струюума (по 500 мг ХС 2 р/суг в течение трех месяцев) или артры (500 мг ХС + 500 мг ГГ 2 р/сут в течение трех недель, затем 1 р/суг до трех месяцев) в сочетании с найзом. При I стадии гонартроза может был, рекомендовано использование артры в связи с более выраженным эффектом последействия по окончании второго курса терапии. При Ш рентгенологической стадии следует отдавать предпочтение структуму, поскольку препарат способствует более значительному улучшению клинических показателей и параметров качества жизни у этой категории больных.

3. Для лечения ОА тазобедренных суставов, осложненного воспалительным процессом, при наличии болевого синдрома и функциональных ограничениями суставов в амбулаторных условиях сочетанная курсовая терапия с использованием структума и артры наиболее эффективна при ранней (I рентгенологической стадии), а при II и П1 стадиях отмечается менее выраженный эффект и длительность последействия по окончании каждого курса Терапий.

4. Определение в моче уровня маркера деградации хряща - С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена II типа (СТХ-П), может использоваться в комплексной диагностике ОА для оценки тяжести и прогноза быстрого прогрессирования процесса. Пациенты с повышенным уровнем СТХ-II требуют динамического наблюдения и длительного курсового лечения с использованием структума или артры.

5. Наиболее низкий коэффициент «затраты-эффективность» получен при курсовой терапии с использовании артры у больных как гонартрозом, так и коксартрозом, по сравнению с терапией структумом. Причем, лучший клинико-экономический эффект обоими препаратами выявлен при гонартрозе, чем при коксартрозе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Савелова, Е.Е. Качество жизни больных гонартрозом по анкете Е<2-50 / Е.Е. Савелова, О.Ю. Манко // Материалы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - Ярославль. - 2011. - С. 68.

2. Савелова, Е.Е. Сравнение функциональных показателей и качества жизни по опроснику Е<5-50 больных остеоартрозом с поражением коленных и тазобедренных суставов / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXVIII. - Волгоград. - 2011. - С. 90-92.

3. Савелова, Е.Е. Эффективность применения хондроитин сульфата у больных гонартрозом и коксартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко, Л.В. Попова // Материалы II Съезда терапевтов Юга России. — Ростов-на-Дону. -2011,—С. 83.

4. Савелова, Е.Е. Влияние хондроитин сульфата на функциональный статус больных гонартрозом и коксартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко, Л.В. Попова // Материалы VI Национального конгресса терапевтов, — Москва. -2011.-С. 192,

5. Савелова, Е.Е. Взаимосвязь функционального состояния больных гонартрозом и коксартрозом с рентгенологической стадией заболевания / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко, Л.В. Попова // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. — Москва. — 2011 — С. 192 - 193.

6. Савелова, Е.Е. Особенности ультразвуковых параметров у больных гонартрозом и коксартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко, Л.В. Попова // Мате-

риалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию Кировской ГМА «Аспиранты для науки XXI века». — Киров. - 2012. — С. 21.

7. Савелова, Е.Е. Эффективность применения хондроитин сульфата при лечении гонартроза и коксартроза в амбулаторных условиях / Е.Е. Савелова, О.Ю. Манко // Врач-аспирант. - 2011. - № 6.1 (49). - С. 233-241.

8. Савелова, Е.Е. Эффективность применения хондроитин сульфата при гонартрозе и коксартрозе: есть ли различия? / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Материалы 46-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень. - 2012. - С. 117118.

9. Савелова, Е.Е. Зависимость клинической эффективности комбинированного препарата, содержащего хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид, от стадии остеоартроза / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. - Алматы, Республика Казахстан. - 2012. - С. 84.

10. Савелова, Е.Е. Лечение остеоартроза препаратами, содержащими хондроитин сульфат и в комбинации с глюкозамин гидрохлоридом, в амбулаторных условиях / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Материалы V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье». - Екатеринбург. - 2012. -С. 384-387.

11. Савелова, Е.Е. Некоторые аспекты эффективности применения хондроитин сульфата и его комбинации с глюкозамин гидрохлоридом у больных остеоартрозом/ Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXIX. - Волгоград. - 2012,- С. 98-100.

12. Савелова, Е.Е. Влияние нимесулида на артериальное давление у больных артериальной гипертонией в сочетании с остеоартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // I Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов (тезисы) «Кардиология на стыке настоящего и будущего». - Самара. - 2012.-С. 99.

13. Савелова, Е.Е. Качество жизни как критерий эффективности терапии хондроитин-сульфатом и его комбинации с глюкозамин-гидрохлоридом у больных остеоартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Материалы I Съезда терапевтов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. - 2012. - С. 63-64.

14. Савелова, Е.Е. Динамика ультразвуковых показателей суставов на фоне лечения остеоартроза / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко, Л.В. Попова // Материалы III Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск. - 2012. - С. 94.

15. Савелова, Е.Е. Взаимосвязь уровня С-терминальных телопептидов коллагена II типа с тяжестью остеоартроза / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Ма-

териалы VII Национального конгресса терапевтов. — Москва. - 2012. - С. 232233.

16. Савелова, Е.Е. Некоторые аспекты фармакоэкономической эффективности терапии больных остеоартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Материалы I Съезда терапевтов Уральского федерального округа. - Екатеринбург. -2012. - С. 64.

17. Савелова, Е.Е. Стадия остеоартроза как прогностический критерий эффективности патогенетической терапии в амбулаторных условиях / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Оренбургский медицинский вестник. - 2013. - Т. 1. № 2. -С. 37-42.

18. Савелова, Е.Е. Рациональная терапия остеоартроза в амбулаторных условиях / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Клиницист. - 2012. - № 3-4. -С. 67-72.

19. Савелова, Е.Е. Сравнительная эффективность курсовой терапии хон-дроитина сульфатом у больных гонартрозом и коксартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Тезисы VI Съезда ревматологов России. - Москва. - Научно-практическая ревматология. - 2013. - № 51. - С. 135.

20. Савелова, Е.Е. Динамика параметров качества жизни больных остеоартрозом по анкете EQ-5D на фоне курсовой терапии хондроигином сульфатом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Сборник материалов II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко». - Оренбург. - 2013. -С.209.

21. Савелова, Е.Е. Сравнение эффективности терапии хондроитином сульфатом у больных гонартрозом и коксартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Врач-аспирант. - 2013. - № 3.1 (58). - С. 211-218.

22. Савелова, Е.Е. Динамика уровня С-терминальных телопептидов коллагена II типа на фоне терапии хондроитином сульфатом у больных остеоартрозом / Е.Е. Савелова, О.Ю. Майко // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXX. - Волгоград. - 2013. - С. 81-83.

Список сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГА — гонартроз

IT - глюкозамин гидрохлорид ГС - глюкозамин сульфат ИМТ - индекс массы тела КА - коксартроз КЖ - качество жизни

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты OA - остеоартроз

УЗИ - ультразвуковое исследование ХС - хондроитин сульфат

СТХ-И (C-terminal cross-linking telopeptide of type II collagen) - С-концевые перекрестные телопептиды коллагена II типа

EULAR (European League Against Rheumatism) - Европейская антиревматическая лига

EuroQoL-5D (European Quality of Life Questionnaire) - европейский опросник качества жизни

HAQ (Health Assessment Questionnaire) - анкета оценки здоровья

OARSI (Osteoarthritis Research Society International) - Международное общество

по изучению остеоартрита

SYSADOA (symptomatic slow acting drug in osteoarthritis) - симптоматические препараты медленного действия для остеоартрита

Савелова Елена Евгеньевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С ГЛЮКОЗАМИН ГИДРОХЛОРИДОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

Подписано к печати 08.07.2013 Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 130 экз. заказ № 168

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Печатный салон «ТиКс» 08.07.2013 г.

ООО "Печатный салон "ТиКс" г. Оренбург ул. Шевченко, 24 оф. 208 тел: (3532) 43-00-64,60-95-60