Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностической и лечебной тактики при варикозной болезни в сочетании с остеоартрозом коленных суставов



На правах рукописи

ЩЕГЛОВ Эрнест Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ В СОЧЕТАНИИ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

Специальность - 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 4 ОКТ 2013

Архангельск - 2013

005535820

Работа выполнена на кафедре общей и факультетской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии медицинских наук Дуданов Иван Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ Василий Алексеевич Попов

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации Наталия Алексеевна Бубнова

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ Юрий Александрович Спесивцев

Ведущая организация Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится «28» ноября 2013 года в 14 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 163000 г. Архангельск, Троицкий пр., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 163000 г. Архангельск, Троицкий пр., 51. ..

Автореферат разослан «_4-Н» ¿О 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите

кандидатских и докторских диссертаций, у-)

д.м.н., профессор „у^^ц—{>Л.В.Титова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза представляют собой актуальную проблему современной медицинской науки.

Варикозная болезнь нижних конечностей является самой распространённой патологией периферических сосудов и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 40 % всех поражений периферических сосудов (Богачев В. Ю., 1999; Гавриленко А. В., 1999; Константинова Г. Д. и соавт., 2000; Савельев В. С. и соавт., 2001, Покровский А. В. и соавт., 2003;). В последнее время многие исследования указывают на то, что варикозная болезнь встречается у 30-62 % взрослого населения (Кириенко А. И. и соавт., 2004; Золотухин И. А., 2008; Fowkes F. G. R., 2007; Jeanneret С. et al., 2011).

Остеоартроз на настоящий момент является самой распространённой формой суставной патологии (Лучихина Л. В., 2001; Насонова В. А. и соавт., 2001, 2003, 2008; Brooks Р. М., 2002; Morehead К. et al., 2003). На его долю приходится от 60 до 80 % всех заболеваний костно-мышечной системы, и с ним связана основная медико-социально-экономическая нагрузка на общество из всех ревматических заболеваний (Насонова В. А. и соавт., 2000; Везикова Н. Н., 2005; Светлова М. С. и соавт. 2010).

До настоящего момента в литературе встречается очень мало информации о сочетании таких двух широко распространённых заболеваний, как варикозная болезнь нижних конечностей и остеоартроз коленных суставов Подобное сочетание отмечено примерно у половины пациентов, страдающих ОА (Лапшина С. А. и соавт., 2004; Са-лихов И. Г. и соавт., 2010; Нагибин P.M., 2011). Однако нам не встретились исследования, в которых бы проводился анализ частоты встречаемости варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов, срока существования этих заболеваний, влияния наличия поражения вен нижних конечностей на возникновение синовита коленного сустава. Знание же распространённости сочетания двух этих заболеваний окажется важным для создания и реализации программ ранней диагностики и своевременного лечения данных заболеваний.

Сочетание варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов может оказывать влияние на клинические проявления этих заболе-

ваний, требовать использования дополнительных методов диагностики. Так, по данным исследования С. М. Носкова и соавторов (2011), венозная гипертензия модулирует суставной синдром у пациентов остеоартрозом. В рекомендациях Американского общества сосудистых хирургов (2011), посвященных ведению больных варикозной болезнью и хронической патологией вен, у пациентов с проявлениями варикозной болезни часто встречаются ограничения подвижности коленных суставов.

Лечение остеоартроза коленных суставов включает в себя целый комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий. Однако имеются данные, что наличие у пациента венозной гипер-тензии снижает эффективность всего комплекса медикаментозной терапии (Салихов И. Г. и соавт., 2010).

До настоящего времени отсутствует чёткий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов.

Несомненно, что и варикозная болезнь и остеоартроз коленных суставов играют важную роль в снижении качества жизни пациентов (Везикова Н. Н., 2005; Савельев В. С. и др., 2010; 1аШе1 в. е1 а1., 2002). Однако до сих пор нет исследований влияния сочетания этих патологий на качество жизни больного и изменения качества жизни при лечении варикозной болезни.

Таким образом, становится актуальным анализ состояния пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов, оценка комплекса симптомов, встречающихся при данных заболеваниях, разработка диагностического алгоритма. Также требует изучения и комплекс лечебных мероприятий, который необходим в данной группе пациентов и который будет способствовать устранению и появлений хронической венозной недостаточности, и суставного синдрома.

Цель исследования

На основании анализа результатов диагностики и лечения, оценки качества жизни, данных анкетирования пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленного сустава разработать диагностический и лечебный алгоритм, позволяющий оптимизировать диагностику, повысить эффектив-

ность лечения и улучшить качество жизни больных с сочетанной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость и распространённость варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза и оценить динамику данных заболеваний в Республике Карелия. Оценить распространённость сочетанной патологии и наличие взаимосвязей между сроком существования у пациентов варикозной болезни и артралгий в коленных суставах.

2. Дать оценку сложившейся ситуации с лечением пациентов варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов в амбулаторных условиях.

3. Проанализировать симптоматику и особенности течения сочетанной патологии. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для пациентов варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов.

4. При наличии у пациента варикозной болезни нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов определить тактику хирургического лечения варикозной болезни и оценить эффект операции; разработать метод подготовки пациента к хирургическому лечению.

5. Изучить зависимость проявлений хронической венозной недостаточности и суставного синдрома от протяжённости стриппинга большой подкожной вены во время операции.

6. Оценить эффект от включения в лечебный комплекс методов консервативного лечения варикозной болезни.

7. Дать оценку качества жизни пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов. Изучить динамику качества жизни пациентов с сочетанной патологией на этапах лечения варикозной болезни.

Научная новизна

Впервые изучена распространённость варикозной болезни нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов среди амбулаторных пациентов. Выявлена взаимосвязь между сроком существования венозной патологии и остеоартроза коленного

сустава, а также между классом хронической венозной недостаточности и выраженностью суставного синдрома.

Впервые проведён анализ имеющейся на данный момент реальной ситуации лечения пациентов с сочетанной патологией на амбулаторном этапе. Определена частота использования врачами различных методов лечения, а также соблюдение пациентами назначенного лечения.

Дана оценка жалоб, клинических данных и результатов инструментальных исследований у пациентов с сочетанной патологией. Впервые выявлены отличительные особенности клинической картины, развивающейся у больных варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий определять лечебную тактику и осуществлять динамическое наблюдение за больными в процессе лечения.

Показана эффективность хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей больных варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов. Доказано преимущество хирургического метода лечения у больных с сочетанной патологией.

Впервые доказано преимущество короткого стриппинга перед тотальным стриппингом большой подкожной вены во время операции у пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов.

Впервые проанализирован эффект использования на этапе предоперационной подготовки флеботропного лекарственного препарата у пациентов с сочетанной патологией. Разработан метод проведения предоперационной подготовки, позволяющий добиться ускорения положительной динамики в послеоперационном периоде.

Впервые проведена оценка результатов включения в лечебную программу пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов консервативных мероприятий, направленных на устранение проявлений хронической венозной недостаточности. Разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с сочетанной патологией.

Проведен анализ качества жизни пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суста-

вов. Оценена динамика качества жизни на разных сроках хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей и консервативного лечения остеоартроза.

Практическая значимость

Проведённое исследование доказало наличие взаимосвязи между сроком существования у пациента варикозной болезни и развитием остеоартроза коленных суставов. Раннее выявление и своевременное начало лечения варикозной болезни позволят уменьшить риск развития у пациентов остеоартроза коленных суставов.

Проанализировано реальное состояние проблемы с объёмом терапии, которую пациенты с сочетанной патологией получают на амбулаторном этапе. Знание реальной ситуации позволит лучше контролировать соблюдение пациентами врачебных рекомендаций и приведёт к повышению эффективности лечебных мероприятий.

Предложенная активная хирургическая тактика позволит улучшить течение заболевания больных варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов, добиться повышения качества жизни пациентов. Преимущественное использование короткого стриппинга как основной операции в бассейне большой подкожной вены улучшает течение раннего послеоперационного периода. Проведение подготовки флеботропными лекарственными препаратами перед операцией ускорит восстановление пациентов после хирургического вмешательства.

Показано положительное влияние включения в терапию пациентов с сочетанной патологией мероприятий по лечению варикозной болезни на течение суставного синдрома. Предложен комплексный подход к лечению пациентов с сочетанной патологией. Применение его позволит снизить тяжесть проявления остеоартроза коленных суставов у таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов является частой клинической ситуацией; хроническая венозная недостаточность - одна из основных причин возникновения поражения суставов, усугубляющих течение суставного синдрома.

2. Частота сочетания варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов в клинической практике составляет 57,6 %: хроническая венозная недостаточность является одной из основных причин возникновения поражения суставов и усугубляет течение суставного синдрома.

3. У пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов, развивается характерный симптомокомплекс: специфический болевой синдром, увеличение частоты синовита коленного сустава, увеличение болезненности и выпота в коленном суставе; сочетанное применение ультразвукового ангиосканиро-вания вен нижних конечностей, артросонографии коленных суставов позволяет правильно формулировать диагноз и контролировать процесс лечения пациента.

4. Основным методом лечения варикозной болезни при сочетании её с остеоартрозом коленных суставов является хирургический, который обеспечивает более благоприятное разрешение суставного синдрома; предпочтение следует отдавать короткому стриппингу большой подкожной вены, перед выполнением операции целесообразно проведение предоперационной подготовки флеботропными лекарственными препаратами.

5. При невозможности хирургического лечения адекватное консервативное лечение варикозной болезни приводит не только к уменьшению проявлений хронической венозной недостаточности, но оказывает благоприятное воздействие на течение суставного синдрома.

6. Качество жизни пациентов варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов снижено по сравнению с пациентами с изолированным поражением вен и коленных суставов. Комплексное лечение, включающее в себя как мероприятия, направленные на устранение хронической венозной недостаточности, так и на лечение остеоартроза, приводит к улучшению качества жизни больных.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации были представлены на 13-м Российском национальном конгрессе «Человек и его Здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 15-м Всероссийском съезде сердечно-

сосудистых хирургов (Москва, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская Хирургическая Неделя (Санкт-Петербург, 2010), 15-м Российском национальном конгрессе «Человек и его Здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), 8-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010), научно-практической конференции «225 лет больнице скорой медицинской помощи» (Петрозаводск, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация» (Санкт-Петербург,

2010), Международной научно-практической конференции «Скли-фосовские чтения. Остеоартроз» (Тирасполь, Молдова, 2011), 17-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2011), 2-м Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011), 60-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), 5-й Международной научно-практической конференции «Современные проблемы науки» (Тамбов, 2012), 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (СЗ-С6)» (Санкт-Петербург, 2012), заседании Карельского республиканского регионарного отделения Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов» (Петрозаводск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 18 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для диссертационных исследований.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи» (акт внедрения от 25.04.2013 года), ГБУЗ РК «Городская поликлиника № 1» (акт внедрения от 28.05.2013 года), «Городская поликлиника № 2» (акт внедрения от 20.06.2013 года), «Городская поликлиника № 4» г. Петрозаводска (акт внедрения от 04.06.2013 года). Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре общей и факультетской хирургии, а также на при чтении лекций на курсах усовершенствования врачей по теме «Избранные вопросы терапии» на кафедре госпитальной терапии медицинского

факультета ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» (акт внедрения от 17.04.2013 года).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав основанных на врачебных наблюдениях автора, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 592 источника, из них 326 отечественных и 266 иностранных работ.

Диссертация иллюстрирована 80 рисунками и 74 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метод исследования

Клиническая характеристика больных

Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, опрошено, анкетировано и обследовано 842 человека. Группа пациентов, включенная в клиническое исследование и соответствующая критериям включения и исключения, составила 570 человек.

Все пациенты находились в хирургическом и травматологическом отделениях ГБУЗ РК «БСМП» г. Петрозаводска, ГБУЗ РК «Городская поликлиника 1», «Городская поликлиника 2» и «Городская поликлиника № 4», центра ультразвуковой диагностики ГБУЗ РК «Республиканская больница имени В. А. Баранова, центра ультразвуковой диагностики «СОНЭРА» (г. Петрозаводск, Республика Карелия). Наблюдение за больными осуществляли на кафедре общей и факультетской хирургии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор И. П. Ду-данов). Характеристика пациентов, участвовавших в каждом этапе исследования, приведена в табл. 1.

Таблица 1

Количество включенных в исследование пациентов

Скршшнговое анкетирование пациентов городских поликлиник

Пациенты, обратившиеся к врачу по поводу различной патологии (п) 272

Больные ВБНК, осмотренные на приёме в поликлинике для оценки частоты сочетанной патологии

Пациенты с сочетанием ВБНК и ОАКС (п) 276

Пациенты с изолированной ВБНК (п) 203

Пациенты с сочетанной патологией прошедшие анкетирование для оценки качества лечения и частоты соблюдения врачебных рекомендаций

Пациенты с сочетанием ВБНК и ОАКС (п) 198

Пациенты, участвовавшие в анализе особенностей клинической картины

Пациенты с сочетанием ВБНК и ОАКС (п) 77

Пациенты с изолированной ВБНК (п) 35

Пациенты с изолированным ОАКС (п) 27

Пациенты, участвовавшие в разработке диагностического алгоритма

Пациенты с сочетанием ВБНК и ОАКС (п) 124

Пациенты, участвовавшие в оценке результатов лечения

Пациенты с ВБНК и ОАКС, оперированные по поводу ВБ (п) 183

Пациенты с ВБНК и ОАКС, получавшие консервативное лечение по поводу ВБ (п) 105

Пациенты с ВБНК и ОАКС, не получавшие адекватной терапии ВБ (п) 37

Пациенты, участвовавшие в оценке эффективности предоперационной подготовки ФЛП

Пациенты с ВБНК и ОАКС, оперированные по поводу ВБ, которым была проведена предоперационная подготовка ФЛП (п) 30

Пациенты с ВБНК и ОАКС, оперированные по поводу ВБ, которым не была проведена предоперационная подготовка ФЛП (п) 30

Пациенты, участвовавшие в оценке КЖ при сочетанной патологии

Пациенты с ВБНК и ОАКС, получавшие адекватное лечение ВБ (п) 105

Пациенты с ВБНК и ОАКС, не получавшие адекватное лечение ВБ (п) 47

Пациенты с изолированным ОАКС (п) 75

Примечание. Часть пациентов принимала участие в нескольких этапах исследования.

Критерии включения: Достоверный диагноз остеоартроза коленных суставов и варикозной болезни нижних конечностей, возраст больных старше 40 лет, ХВН 2-5-го класса по СЕАР, письменное согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения: Возраст моложе 40 лет, острый глубокий тромбофлебит на момент включения или перенесенный острый глубокий тромбофлебит в анамнезе с ультразвуковыми признаками поражения глубоких вен, нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы либо снижение ЛПИ на артериях голени ниже 1,0, ХВН 1-го, 6-го класса по СЕАР, неспособность пациента дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты.

Методы исследования

Опрос больного (выяснение анамнеза заболевания, оценка жалоб, оценка болевого синдрома по шкале ВАШ, выявление потребности в приёме нестероидных противовоспалительных препаратов, выяснение наличия сопутствующих заболеваний). Объективный осмотр", оценка состояния поверхностных вен нижних конечностей, наличие отёка конечностей, артериальной системы конечностей, состояния коленных суставов).

Выраженность ХВН оценивалась по шкале СЕАР и системе счёта тяжести ХВН VCSS. Оценка выраженности остеоартроза проводилась по суммарному индексу Лекена и функциональному индексу WOMAC. Для оценки качества жизни использовались опросники KOOS и CIVIQ-2.

АСГКС проводилась на аппаратах Logiq-400 и SonoAce Х8, по показаниям выполнялась рентгенография коленных суставов.

УЗАС вен нижних конечностей выполнялась на аппаратах Vivid 3D компании GE, Simens Sonoline G 60.

При сомнениях в адекватности магистрального артериального кровотока проводили УЗДГ артерий нижних конечностей с определением ЛПИ.

Общая оценка эффективности проводимой терапии проводилась на основании оценки лечащим врачом и самим пациентом с использованием градации: значительно лучше, лучше, без изменений, хуже.

Характеристика использованных лечебных мероприятий

Хирургические методы лечения ВБНК: При выполнении операции использовались методики, отработанные и описанные Г. Д. Константиновой и соавторами (2006). Хирургическое лечение ВБНК в зависимости от показаний включало в себя кроссэктомию, стрип-пинг ствола БПВ короткий или тотальный, перевязку несостоятельных перфорантных вен, перевязку устья МПВ, стриппинг ствола МПВ. Объём операции определялся в каждом случае индивидуально в зависимости от результатов УЗАС вен нижних конечностей.

Консервативное лечение ВБНК включало в себя рекомендации по режиму, курсовое применение ФЛП, пользование эластическими бинтами и компрессионным трикотажем, ФТЛ.

Консервативное лечение ОАКС состояло в применении НПВП, болезнь-модифицирующих препаратов, (хондроитин сульфат, глю-козамин сульфат). Пациенты следовали рекомендациям по коррекции образа жизни и уменьшению нагрузки на КС. Данная терапия на протяжении исследования полностью соответствовала той терапии OA, которую пациенты получали до включения в исследование.

Методы статистического анализа

Результаты обрабатывались с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel (пакет анализа), StatSoft Statistica-6.0. Определялись средние величины (М±т), t-критерий Стьюдента, критерий Манна - Уитни, критерий у\ При использовании t-критерия Стьюдента его вычислению предшествовала проверка гипотезы о том, что распределения в каждой из сравниваемых групп являются нормальными, и проверка равности дисперсий распределения признаков в сравниваемых группах с помощью критерия Ле-вена. Для обозначения статистической достоверности различия сравниваемых групп в таблицах использовали символ (*).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным ГУЗ «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» за последние годы отмечен неуклонный рост ВБНК и OA в Республике Карелия. Общее число пациентов, страдающих ВБНК, за последние 4 года (срок, в течение которого ведётся официальная статистика по данной нозологии) увеличилось на 29,4 % (с 7 348 до 9 505 человек). За это же время выросла и об-

щая заболеваемость ВБНК, рост её составил 39,0% (с 1 303,1 до 1 811,31 на 100 ООО населения). Эти данные приведены на рис. 1.

1.4

: II М| I

2009 г 2010 г 2011 г 201

Рис. 1. Динамика числа зарегистрированных пациентов, общей и первичной заболеваемости ВБНК в РК в 2009-2012 гг. (данные за 2009 г. приняты в каждом ряду данных за 1)

Данные по ОА были проанализированы за последние 9 лет (с 2004 по 2012 гг.). Здесь также отмечен неуклонный рост зарегистрированных пациентов. Общее число их выросло с 16 301 до 25465 человек, рост составил 56,2 %. Общая заболеваемость ОА выросла с 2 906,9 до 4 852,7 больных на 100 000 населения или на 66,9 %. Первичная заболеваемость выросла на 31,4% (с 715,6 до 940,05 на 100 000 населения). Данные по динамике числа зарегистрированных пациентов, общей и первичной заболеваемости приведены на рис. 2.

Я

■ Общее число чпреп 1С тр! 1р о ванных Общая 'заболеваемость

■ Первичная

ч а б о пев аемп е тк

!

■ Общее число чар еп 1ст|>1 гр оп.и п плх

Общая чаболеваемость ~ Первичная заболеваемость

2004 г 2005 г 2006 г 200'г 2008г 2009г 2010г 2011 г 201 2 г

Рис. 2. Динамика числа зарегистрированных пациентов, общей и первичной заболеваемости ОА в РК в 2004-2012 гг. (данные за 2004 год приняты в каждом ряду данных за 1)

По данным скринингового анкетирования, у 272 пациентов, обратившихся в поликлинику по различным поводам, выявлено, что 41,9% из них отмечают наличие болей в коленных суставах. Но только 10,3 % опрошенных обращались по поводу этих болей к врачу. Из тех пациентов, которые отметили наличие болей, 60,5 % сообщили об усилении болей за последний год. 34,9 % опрошенных отмечают наличие у них варикозного расширения вен. Только 20 % из них обращались по этому поводу к врачу. В 85,3 % состояние вен было стабильным за последний год. Пациенты, отметившие наличие варикозного расширения вен, жаловались на боли в коленных суставах в 3,2 раза чаще, чем пациенты без патологии вен. Из 114 пациентов, отмечающих наличие болей или дискомфорта в коленных суставах, у 72 (63,2 %) отмечено наличие варикозного расширения вен. Взаимосвязь между наличием варикозного расширения вен и болями и дискомфортом в коленных суставах статистически значима на уровне р < 0,05. У 84,7 % пациентов с сочетанием варикозного расширения вен и болей в коленных суставах вторая группа жалоб возникла в срок от 1 до 5 лет после возникновения первой, и только у 9,7% порядок появления жалоб был обратным. Это позволило нам сделать вывод, что между наличием жалоб на варикозное расширение вен и боли в коленных суставах существует как причинно-следственная, так и временная взаимосвязь.

Для оценки частоты развития сочетанной патологии были исследованы 479 пациентов, разделённых на группу с ВБНК в сочетании с ОАКС и группу с изолированной ВБНК. Выявлен рост количества больных с сочетанной патологией с увеличением возраста пациентов. Данные представлены на рис. 3.

Рис. 3. Частота встречаемости сочетанной патологии у пациентов разных возрастных групп (% от числа больных, страдающих ВБНК)

Также был обнаружен рост доли больных с сочетанной патологией с увеличением срока ВБНК с 32,6 % при сроке ВБ меньше 10 лет до 72,5 % при сроке от 11 до 20 лет. Выявлена статистически значимая зависимость между классом ХВН и наличием синовита КС. Это позволило сделать вывод о том, что длительно существующая ХВН является одним из возможных факторов, приводящих к развитию у пациента ОАКС и утяжеляющих его течение.

Для оценки реальной ситуации с лечением больных ВБНК и ОАКС было проведено анкетирование 198 пациентов городских поликлиник.

Выявлено, что большинство пациентов получили адекватные рекомендации по лечению ВБНК. Отмечен низкий процент соблюдения пациентами врачебных рекомендаций. Так только 30,3% пациентов регулярно пользовались компрессией и только 53,5% принимали ФЛП.

Аналогично обстоит ситуация и с лечением ОАКС при котором большинство пациентов также получили адекватные врачебные рекомендации. Исключение составило назначение болезнь модифицирующих препаратов. «Соблюдаемость» терапии пациентами также была низкой.

Самолечением занимались 89,9 % больных.

Результаты анкетирования приведены на рис. 4 и 5.

■ Количество назначений □Выполнение рекомендаций

Рис. 4. Частота назначения различных видов лечения и выполнение пациентами врачебных рекомендаций (ВБНК)

■ Количесии мили <сиий П Выю/ нение рекомендаций

250

11111

Рис. 5. Частота назначения различных видов лечения и выполнение пациентами врачебных рекомендаций (ОАКС)

Таким образом, если тактика врачей поликлиники в целом соответствует основным направлениям лечения пациентов с ВБНК и ОАКС, то во многих случаях только треть всех пациентов соблюдает данные им рекомендации.

С целью выявить особенности клинической картины у больных страдающих ВБНК в сочетании с ОАКС, было проведено сравнение клинических данных пациентов с сочетанной патологией и изолированными заболеваниями.

Пациенты с сочетанной патологией отмечали более выраженные боли в коленном суставе при длительном состоянии (0,60 ± 0,09), чем пациенты первой (0,11 ±0,02) и второй (0,32 ± 0,08) контрольных групп (р < 0,05), а также в ночное время. У них же отмечалась повышенная утомляемость нижних конечностей (р < 0,05). Кроме того, у пациентов клинической группы боли по ВАШ в утренние часы практически не отличались от показателей группы больных с изолированным поражением суставов. В то же время в вечерние часы отмечено статистически значимое (р < 0,05) преобладание болей у пациентов клинической группы. Остальные жалобы у пациентов клинической и контрольных групп достоверно не различались.

При осмотре у пациентов с сочетанной патологией чаще отмечалось наличие выпота в коленных суставах чем у пациентов с изолированным поражением суставов (40,3 и 28,6 % соответственно). При

балльной оценке болезненности при пальпации коленного сустава у пациентов с сочетанной патологией отмечена большая болезненность (1,61 и 1,29 балла соответственно).

При оценке инструментальных методов исследования у пациентов с сочетанием ВБНК и ОАКС анализировались результаты УЗАС вен нижних конечностей и АСГКС. При УЗАС оценивалось состояние поверхностной и глубокой венозной систем, перфорантиых вен. Данная информация позволила поставить диагноз ВБНК, и принять решение о назначении консервативного лечения или выполнения хирургической операции. Выполнение УЗАС в динамике позволило контролировать состояние глубокой и поверхностной венозной системы. При динамической АСГКС, выполнявшейся неоднократно в процессе лечения и наблюдения за больными, оценивалось наличие синовита коленного сустава, толщина хряща коленного сустава и наличие и размеры остеофитов. В табл. 2 приведены данные, полученные при динамической АСГКС в процессе лечения.

Таблица 2

Данные АСГКС при динамическом наблюдении

Критерий До начала лечения 6 месяцев 12 месяцев

Наличие синовита п (%) 56 (45,2 %) 35 (33,3 %) 25 (26,0 %)

Толщина хряща коленного сустава (мм) 1,15 ± 0,19 1,30±0,17 1,44±0,14

Размеры остеофитов (мм) 3,40 ± 1,11 3,49 ± 1,22 3,45 ± 1,38

В результате исследования выявлено, что сочетание подобных методов даёт объективную оценку и достаточную информацию как для установления диагноза и принятия решения о назначении лечения, так и для контроля процесса лечения.

На основании проведённого исследования предложен диагностический алгоритм, который целесообразно использовать у пациентов с сочетанием ВБНК и ОАКС и при первичной диагностике, и в процессе наблюдения за больным в ходе лечения.

На следующем этапе исследования была проведена оценка эффективности включения в состав лечения пациентов с сочетанной патологией хирургических и консервативных методов лечения ВБНК. С этой целью был проведён анализ лечебных мероприятий 183 пациентов, которым выполнена хирургическая операция по по-

воду ВБНК (клиническая группа № 1) и 105 пациентов, которым проведено консервативное лечение ВБ (клиническая группа № 2). В контрольную группу вошли 37 пациентов, которые не получали адекватного лечения по поводу ВБ по различным причинам (психоэмо-циольным, социальным, финансовым и т. д.). Следует обратить внимание на три обстоятельства. Пациентам контрольной группы лечение ВБНК было показано, и при их согласии и положительном настрое на лечение оно было бы выполнено. Кроме того, во всех группах пациентов объём и тактика лечения ОАКС на протяжении всего исследования полностью соответствовали той терапии ОА, которую пациенты получали до включения в исследование. Всем пациентам клинических групп не проводилось на протяжении последних 5 лет какое-либо лечение ВБНК, включая и рекомендации по приёму ФЛП и пользованию компрессионным трикотажем. Обе клинические и контрольная группы не имели различий между собой по основным клиническим и демографическим характеристикам.

Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Клиническое и инструментальное исследование выполнялось перед операцией или началом лечения, далее через 6 и 12 месяцев. При оценке динамики окружности голени по сравнению с исходными данными получены результаты, которые представлены на рис. 6.

Мороз 6 мое.1 цос Через 12 месяцев

■I Клшичсская фута 1 (п 183) К/мпичса-гя группа 2 (г 105} ■ контрольная I .зуг ла (п 3?)

Рис. 6. Динамика изменения окружности голени в области голеностопного сустава (в сравнении с исходными данными)

По представленным данным видно, что у пациентов, которые получали адекватное хирургическое или консервативное лечение ВБНК, имела место отчётливая положительная динамика окружно-

сти голени. Это свидетельствовало об уменьшении отёка нижней конечности на фоне проводимого лечения. В контрольной группе, пациенты которой лечения не получали, динамики практически не наблюдалось.

Это нашло подтверждение в субъективной оценке результатов лечения ВБ пациентом и врачом. Через 6 месяцев в первой группе 87,8% пациентов и 92,7% врачей положительно оценили динамику ХВН. Во второй клинической группе эта оценка была получена в 89,2 и 94,6% соответственно. В контрольной группе положительной динамики не отмечено. Через 12 месяцев результаты оценки были аналогичными.

При оценке проявлений ОАКС, по данным индекса \VOMAC, отмечена выраженная положительная динамика в клинических группах и отсутствие такой динамики в контрольной группе. Данные приведены в таб. 3-5.

Таблица 3

Динамика выраженности боли у пациентов клинических и контрольной групп

До начала лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Клиническая группа 1 37,57 ± 3,89 33,25 ±4,18 30,41 ±4,53*

Клиническая группа 2 38,05 ±2,06 33,32 ± 2,26 28,69 ± 2,80*

Контрольная группа 37,84 ±2,10 37,90 ±2,17 38,08 ± 2,04

* в соответствии с критерием отличия от контрольной группы статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Таблица 4

Динамика выраженности скованности у пациентов клинических и контрольной групп

До начала лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Клиническая группа 1 7,21 ±0,90 6,04 ±0,91 5,03 ± 1,04*

Клиническая группа 2 7,17 ±0,90 5,98 ± 0,90 4,83 ±0,84*

Контрольная группа 7,05 ± 1,08 6,97 ± 1,03 7,12 ±0,91

* в соответствии с критерием х2 отличия от контрольной группы статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Таблица 5

Динамика функциональной недостаточности в повседневной жизни у пациентов клинических и контрольной групп

До начала лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Клиническая группа 1 102,85 ± 8,23 95,76 ± 7,88 88,61 ± 6,70

Клиническая группа 2 101 ДО ±9,40 93,24 ± 8,99 87,02 ± 8,86

Контрольная группа 100,08 ± 8,68 98,90 ± 7,59 99,85 ±7,16

При оценке болевого синдрома в покое и при движении с использованием ВАШ отмечается положительная динамика болевого синдрома в клинических группах и в покое, и при движении. В утренние часы эта динамика меньше, чем в вечерние. В контрольной группе боль по ВАШ осталась практически без изменений. Результаты представлены в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Выраженность болевого синдрома утром в покое и при движении в процессе динамического наблюдения

До начала лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

в покое при движении в покое при движении в покое при движении

Клиническая группа 1 4,38± 1,14 4,66 ±1,08 3,19 ±0,99 3,91 ± 1,01 2,64 ± 0,89* 3,46 ± 0,98*

Клиническая группа 2 4,65 ± 1,01 4,94± 1,12 3,44 ±0,85 4,15 ±0,94 2,40 ±0,72* 3,32 ± 0,79*

Контрольная группа 4,46 ±0,87 5,38 ± 0,92 4,43 ± 0,90 5,63 ± 0,85 4,54 ±0,81 5,73 ± 0,83

* в соответствии с критерием %2 отличия от контрольной группы статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Таблица 7

Выраженность болевого синдрома вечером в покое и при движении в процессе динамического наблюдения

До начала лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

в покое при движении в покое при движении в покое при движении

Клиническая группа 1 6,32 ± 1,02 6,83 ± 0,88 4,54 ± 1,10 5,54 ± 1,04 3,47 ± 1,12* 4,24 ±1,17*

Клиническая группа 2 6,19 ±0,76 6,86 ± 0,86 4.83 ± 0,96 5,95 ± 0,74 3,47 ±0,84* 4,62 ± 0,89*

Контрольная группа 6,16 ±0.72 6,97 ± 0,64 6,03 ± 0,81 7,10 ± 0,71 6,04 ± 0,72 7,19 ±0,63

• в соответствии с критерием х2 отличия от контрольной группы статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

При сравнении результатов полученных при хирургическом и консервативном лечении ВБНК были получены следующие данные.

При сравнении динамики индекса Лекена была выявлена положительная динамика в обеих группах, но более выраженной она была в клинической группе 1, результат представлен на рис. 7.

Клшшческаягрути 1 (п 183) ■ Клиническая группа 2 (п 105)

Через 6 месяцев* Через 12 месяцев

* в соответствии с критерием х2 различия между группами статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Рис. 7. Динамика изменений индекса Лекена в клинических группах 1 и 2 в процессе наблюдения за пациентами (в сравнении с исходными данными)

Оперированные пациенты отметили более выраженную положительную динамику боли в коленном суставе вечером как в покое, так и при движении. Результаты представлены на рис. 8.

Через 6 месяцев в Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 12 месяцев покое* при движении* в покое при движении

■

1 ■

й ■ Клиническая группа 2

■

■1 ■

* в соответствии с критерием %2 различия между группами статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Рис. 8. Сравнение динамики боли в коленном суставе в вечернее время в клинических группах 1 и 2 (по сравнению с исходными данными)

При проведении общей субъективной оценки результатов динамики суставного синдрома пациентами и врачами получены аналогичные данные. В первой клинической группе динамику динамика суставного синдрома оценивается положительно через 6 месяцев 88,4 % пациентов и 92,7 % врачей. В клинической группе 2 эти цифры составили 79,5 % и 83,8 % соответственно. Отрицательной динамики отмечено не было. В то же время через 6 месяцев в контрольной группе 70 % пациентов и 60% врачей не отмечает динамики, а 10 и 13,3 % соответственно отмечают отрицательную динамику.

При анализе оценок пациента и врача через 12 месяцев получены данные, представленные на рис. 9.

* - сумма оценок «значительно лучше» и «лучше»

Рис. 9. Результаты оценки динамики суставного синдрома врачами и пациентами через 12 месяцев (в процентах)

Из представленных данных видно, что в клинической группе 1 больше 90% пациентов и врачей отметили положительную динамику суставного синдрома. В клинической группе 2 эту оценку дали 77,8% пациентов и 83,9% врачей. В контрольной группе положительную динамику отмечает меньше 40% врачей и пациентов и имеются отрицательные оценки.

Представленные данные дали основание сделать вывод, что хотя и хирургическое и консервативное лечение ВБНК оказывают положительное воздействие на течение суставного синдрома при соче-танной патологии, но в группе оперированных пациентов был достигнут более выраженный эффект, чем в группе пациентов, получавших консервативную терапию.

Аналогичные данные были получены и в отдалённом периоде. Результаты изменений индексов \VOMAC и Лекена у оперированных и неоперированных пациентов представлены на рис. 10.

Выраженное ть <1>ункц[юнальная Боль скованности недостаточность* Индекс Лекена*

I ' I "

Клиническая группа 1 ■ Клиническая группа 2

* в соответствии с критерием %2 различия между группами статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Рис. 10. Динамика индексов \VOMAC и Лекена в отдалённом периоде у пациентов клинических групп (по сравнению с исходными данными)

Оперированные пациенты также отметили более выраженное уменьшение болевого синдрома вечером в покое и при движении (рис.11).

3.2 3.4

3.6

При движении*

I

Клиническая группа 1 ■ Клиническая группа 2

* в соответствии с критерием %2 различия между группами статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Рис. 11. Динамика снижения болевого синдрома по ВАШ (см) вечером в отдалённом периоде у пациентов клинических групп (по сравнению с исходными данными)

Среди оперированных пациентов положительно оценили динамику суставного синдрома 98,51% пациентов и 100% врачей. Среди не оперированных 76,09 и 89,13% соответственно. Ухудшения не отмечено.

Для оценки влияния протяжённости стриппинга БПВ на течение суставного синдрома была выделена группа короткого и группа тотального стриппинга БПВ. Оценивали изменение окружности голени, индекса Лекена, \VOMAC, болевой синдром вечером в покое и при движении по ВАШ (см). Отмечена более выраженная положительная динамика в группе короткого стриппинга как в течении ХВН, так и суставного синдрома. Результаты изменения индексов \VOMAC и Лекена, полученные через б месяцев, представлены на рис. 12.

10

9 8 7 6 5

4 3 2 1 0

Боль* Скованность Функциональная Индекс Лекена *

недостаточность*

* в соответствии с критерием х2 различия между группами статистически достоверны на уровне значимости р < 0,05.

Рис. 12. Динамика индексов \VOMAC и Лекена в зависимости от протяжённости стриппинга БПВ через 6 месяцев

Эффект проведения предоперационной подготовки ФЛП оценивали с помощью индекса Лекена, оценки боли по ВАШ, АСГКС, оценки результатов лечения врачом и пациентом. Были проанализированы данные, полученные от двух групп пациентов по 30 человек в каждой. Клинических и демографических различий между группами не было выявлено. Пациенты первой группы получали ФЛП в течение 2 недель в качестве предоперационной подготовки.

Обе группы пациентов через 3 месяца после операции продемонстрировали статистически достоверное снижение окружности голени по сравнению с предоперационными данными. Однако динамика снижения у пациентов группы с предоперационной подготовкой через 1 месяц была значительно лучше, чем группы пациентов, где

такая подготовка не проводилась. Через 3 месяца после операции различие между группами минимизировалось. Это говорит о том, что проведение предоперационной подготовки приводит к более быстрой положительной динамике проявлений ХВН в послеоперационном периоде. Данные приведены на рис. 13.

I

Рис. 13. Динамика уменьшения окружности голени (по сравнению с исходными данными)

Результаты оценки уровня индекса Лекена (индекс тяжеста ОАКС) приведены на рис. 14. Из представленных данных видно, что в клинической группе 1, пациентам которой была проведена предоперационная подготовка ФЛП, положительная динамика отмечена уже через месяц после операции. Во второй группе отмечено даже некоторое увеличение индекса Лекена к концу первого месяца после операции. К исходу третьего месяца положительная динамика стала статистически достоверной в обеих группах по сравнению с дооперационными данными (р < 0,01).

I

Рис. 14. Результаты оценки индекса Лекена (по сравнению с исходными данными)

При анализе количества больных с синовитом коленного сустава через 1 месяц отмечено их уменьшение в первой группе на 26,7%

и во второй группе на 13,3% (р < 0,05) по сравнению с исходными данными. Через 3 месяца цифры составили 43,3 и 36,6% соответственно.

Оценка результатов операции пациентами приведена на рис. 15. Из представленных данных видно, что через месяц после операции значительное количество пациентов первой группы (28 (93,3 %)) оценивали результат операции как положительный (сумма ответов «значительно лучше» и «лучше»). Во второй группе количество таких пациентов было значительно меньше (16 (53,3 %)). К концу третьего месяца различия между группами стали меньше, однако если в первой группе все 30 пациентов отметили положительную динамику, то во второй осталось 3 пациента (10 %), которые динамики не отметили. В обеих группах ни один пациент не отметил ухудшения состояния ни через один, ни через три месяца.

| Значительно лучше Лучше ■ Беч дннпмнкн ■ Хуже

J9

° I I на °

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

1 мссяц 3 месяца

Рис. 15. Оценка результатов операции пациентами Из данных оценки результатов операции врачом получены сходные данные. Через месяц в первой группе у 26 пациентов (86,7 %) врач отметил положительную динамику. Во второй группе в этот же срок положительная динамика отмечена врачом у 15 (50 %) больных и в одном случае выявлена отрицательная динамика. Через 3 месяца различия между группами также стали значительно меньше, но всё равно в первой группе врач отметил во всех случаях положительную динамику, а во второй группе отрицательной динамики не наблюдалось, но у 7 (23,3 %) пациентов врачом отмечено отсутствие улучшения. Результаты приведены на рис. 16.

С учётом полученных результатов предложен алгоритм лечения пациентов с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и ОА коленных суставов. Данный алгоритм представлен на рис. 17.

■ Значительно лучше Лучше и Без динамики Хуже

1 10 14 | 13 1< 1 8 ,

1 1 |

•• У 1 0 0 ■

Группа 1 Группа 2 Группа I Группа 2

1 месяц 3 месяца

Рис. 16. Оценка результатов операции врачом

* - при невозможности, наличии противопоказаний или отказе пациента от операции

Рис. 17. Алгоритм лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и остеоартрозом коленных суставов

Для оценки исходного состояния и результатов комплексного лечения пациентов с сочетанной патологией было проведено исследование качества жизни таких больных как до начала лечения, так и в

его процессе. В качестве клинической группы были выбраны 105 пациентов с сочетанием ВБНК и ОАКС, которым в дальнейшем проводилось комплексное лечение обоих заболеваний по описанным выше принципам. В качестве контроля использовались 2 группы больных. Контрольная группа 1 — пациенты с сочетанной патологией, но отказавшиеся по различным причинам от лечения ВБНК (терапия ОАКС проводилась им в полном объёме). Контрольная группа 2 — больные изолированным ОАКС без признаков ВБНК.

Для оценки качества жизни пациентов были использованы два опросника.

- Опросник Chronic Venous Insufficiency Questionnaire-2 (CIVIQ-2).

- Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score или KOOS).

При оценке исходного КЖ с использованием опросника CIVIQ-2 были получены результаты, представленные в табл. 18.

Таблица 8

Результаты оценки КЖ с использованием опросника до начала лечения

Клиническая группа Контрольная группа 1 Контрольная группа 2

Данные по всему опроснику 44,00 ± 5,92 45,96 ± 6,42 36,18 ±5,81

Данные по психологическому параметру 24,35 ±2,71 25,06 ± 2,93 21,55 ±2,78

Данные по болевому параметру 12,47 ± 1,98 12,79 ±2,22 9,20 ± 1,49

Данные по параметру физического статуса 11,15 ±1,82 11,60± 1,85 11,32 ± 1,79

Данные по социальному параметру 7,22 ± 1,34 7,32 ± 1,48 6,88 ± 1,43

Из представленных данных видно, что пациенты контрольной группы 2, страдающие изолированным поражением КС без признаков ВБНК, имеют более высокий уровень КЖ по всему опроснику CIVIQ-2, чем пациенты клинической и первой контрольной групп, где данные опросника ни в целом, ни по отдельным параметрам не различаются.

При оценке с использованием опросника KOOS, который оценивает состояние именно коленного сустава получены данные, представленные в таблице 9. Видно, что пациенты контрольной группы 2 имели отличия по результатам заполнения опросника по подшкалам «Боль», «Активность» и «Качество жизни».

При оценке результатов по опроснику KOOS в процессе лечения наиболее выраженная положительная динамика в клинической группе в сравнении с контрольными группами была отмечена по подшкалам «Боль», «Активность» и «КЖ». Данные представлены на рис. 18-20.

Таблица 9

Результаты заполнения больными шкалы KOOS по подшкалам

Подшкала

Боль Симптомы Активность Спорт/отдых КЖ

Клин. Группа 41,56± 13,94 40,24 ±14,77 44,30 ±13,72 25,62 ±13,72 32,73 ± 10,27

Контр, группа 1 42,20 ±17,96 38,98 ±16,19 42,52 ±9,51 27,87 ±8,58 32,40 ±11.80

Контр, группа 2 56,11 ±14,02* 44,4 ±9,61 52,69 ±14,64* 34,93 ±15,71 45.60 ± 14,70*

• различия достоверны при сравнении контрольной группы 2 с клинической группой и контрольной группой 1 (р < 0,05).

—Клиническая группа -*—Контрольная группа № 1 —л—Контрольная труппа N2 2

5ö.5ütS.2.i

Рис. 18. Динамика показателей по подшкале «Боль». Различия достоверны при сравнении с клинической группой ( р < 0,05, ** р < 0,01)

—Ш—Клиническая группа —•—Контрольная группа № 1

* Контр опьная группа Ni 2 М.05±-.92

52.69±14.<Я* 5i.32±lJ12 53-.07atll.12

45.52±9.51 4"-<±12.19

4430±13." 43.03+8.S4 ----• 42.04+8.64* ♦

Исходно Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Рис. 19. Динамика показателей по подшкале «Активность повседневной жизни» Различия достоверны при сравнении с клинической группой (* р < 0,05, ** р < 0,01)

Рис. 20. Динамика показателей по подшкале «Качество жизни».

Различия достоверны при сравнении с клинической группой (* р < 0,05, ** р < 0,01)

Представленные данные свидетельствуют о том, что наличие у пациента ВБНК в сочетании с ОАКС требует индивидуального подхода как к диагностике, так и к лечению данного больного. Комплексное лечение, которое включает в себя обязательную диагностику и устранение проявлений ХВН может оказать выраженное положительное воздействие на течение заболевания и помочь облегчить страдания больного.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что поставленные задачи решены, цель достигнута, что позволило сформулировать выводы.

Выводы

1. Число пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, в Республике Карелия с 2009 по 2012 г. увеличилось на 29,4 % - с 7 348 до 9 505 человек, общая заболеваемость выросла на 39,0 %. Одновременно наблюдается неуклонный рост заболеваемости остеоартрозом. С 2004 по 2012 г. общее число пациентов, страдающих остеоартрозом, увеличилось на 56,2 % - с 16 301 до 25 465 пациентов. Рост общей заболеваемости за эти годы составил 66,9 %, а первичной заболеваемости - 31,4 %.

2. Наличие варикозного расширения вен нижних конечностей, по данным скринингового исследования, отмечает 34,9 % больных, обратились к врачу поликлиники по этому поводу 10,7 % опрошенных. Артралгии в коленных суставах отмечают 41,9 %, обращались по этому поводу 10,3 % опрошенных.

Использование скринингого анкетирования позволяет на раннем этапе выявлять наличие варикозного расширения вен нижних конечностей и артралгий в коленных суставах и использовать эти данные для своевременной диагностики и начала лечения заболеваний.

3. Между наличием варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов существует прямая взаимосвязь. У 57,6 % пациентов с варикозной болезнью был диагностирован остеоартроз коленных суставов. Увеличение продолжительности существования варикозной болезни приводит к росту частоты развития остеоартроза коленных суставов с 32,6 % пациентов со сроком варикозной болезни меньше 10 лет до 90,2 % пациентов со сроком варикозной болезни 20 лет и более.

4. При лечении варикозной болезни нижних конечностей и остеоартроза коленных суставов большинство врачей поликлиники назначают адекватную терапию по поводу этих заболеваний. Соблюдает данные рекомендации от 30,3 % пациентов (использование эластической компрессии) до 99,5 % (приём НПВП). В то же время 89,9 % пациентов регулярно или периодически занимается самолечением.

5. У больных варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов развивается характерный симптомоком-плекс. Пациенты с сочетанной патологией отмечают большую утомляемость нижних конечностей, более выраженные боли в коленных суставах в вечернее и ночное время как в покое, так и при движении, боли после длительного нахождения в вертикальном положении. При осмотре у них отмечается более выраженная болезненность коленного сустава при пальпации и наличие большей частоты выпота в полости сустава.

6. При разработке тактики лечения пациентов варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов необходимо опираться на данные ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей и артро-сонографии коленного сустава. В дальнейшем ультразвуковое ангиосканирование следует выполнять 2 раза в год в группе

оперированных пациентов и 1 раз в год пациентам, получающим консервативную терапию. Артросонографию коленного сустава целесообразно выполнять 1 раз в год всем пациентам.

7. У пациентов с сочетанной патологией хирургическое лечение варикозной болезни имеет преимущество по сравнению с консервативным лечением. Оперированные пациенты отмечают более выраженную положительную динамику суставного синдрома, чем пациенты, получавшие консервативную терапию как в раннем, так и в отдалённом периоде.

8. У больных варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов во время операции следует отдавать предпочтение короткому стриппингу. Удаление ствола большой подкожной вены на голени должно проводиться только при выявленной во время ангиосканирования несостоятельности клапанов на этом уровне.

9. При хирургическом лечении пациентов с сочетанной патологией проведение предоперационной подготовки флеботроп-ными лекарственными препаратами приводит к более быстрой положительной динамике как проявлений хронической венозной недостаточности, так и суставного синдрома.

10. При наличии у пациентов сочетанной патологии и невозможности хирургического лечения включение в состав терапии мероприятий, направленных на ликвидацию проявлений хронической венозной недостаточности, приводит к улучшению течения суставного синдрома, уменьшению болевого синдрома, увеличению функциональной активности пациентов.

11. Качество жизни пациентов варикозной болезнью в сочетании с остеоартрозом коленных суставов значительно снижено. Включение в лечебный процесс больных с сочетанной патологией мероприятий, направленных на уменьшение проявлений хронической венозной недостаточности, приводит к улучшению качества жизни (не только по опроснику CIVIQ-2, но и по шкале KOOS).

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов варикозной болезнью нижних конечностей необходимо оценивать состояние коленных суставов. Больные остеоартрозом коленных суставов и имеющие признаки варикозной болезни должны быть осмотрены хирургом с выполнением ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей для верификации поражения вен и принятия решения о назначении соответствующего лечения.

2. Для достижения ранней диагностики и начала своевременного лечения сочетанной патологии терапевтам, ревматологам и травматологам поликлиники необходимо шире применять скрининговое анкетирование пациентов с целью определения показаний для консультации хирурга.

3. При выполнении ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей необходимо оценивать протяжённость рефлюкса по большой подкожной вене для правильного выбора объёма хирургического вмешательства.

4. У пациентов с сочетанной патологией хирургическое лечение варикозной болезни должно быть методом выбора, а консервативное лечение проводиться при невозможности выполнения операции или отказе пациента.

5. При проведении хирургического лечения пациентам с сочетанной патологией необходимо проводить предоперационную подготовку флеботропными лекарственными препаратами в течение 2 недель до операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щеглов Э. А. Оценка состояния венозной системы нижних конечностей у больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова // Травматология и ортопедия России. - 2008. - Приложение. -4(50). - Материалы Тринадцатого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2008. - С. 147. -КБК 0869-8106.

2. Щеглов Э. А. Оценка состояния венозной системы нижних конечностей у больных с остеоартрозом коленных суставов /

Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов, Р. С. Цуканова // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - Материалы 15-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2009. - Т. 10. - № 6. - Приложение. - С. 132. - ISSN 1810-0694.

3. Щеглов Э. А. Качество жизни пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов,

H. Н. Везикова, Н. Н. Алонцева // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11, Медицина. - СПб., 2010. -Приложение. - Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». — С. 620—621.

4. Щеглов Э. А. Оценка качества жизни у пациентов с сочетан-ными поражениями венозной системы нижних конечностей и опорно-двигательного аппарата / Э. А. Щеглов, Н. Н. Алонцева, И. В. Карцова, И. В. Хейфец, И. П. Дуданов // Флебология. - 2010. - Т. 4., № 2. - Материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием. - М., 2010. - С. 106. - ISSN 1997-6976.

5. Щеглов Э. А. Динамика проявлений остеоартроза коленных суставов у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, И. В. Хейфец // Материалы Пятнадцатого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб., 2010. - С. 63. - ISBN 978-5-902337-64-5.

6. Щеглов Э. А. Необходимость коррекции проявлений хронической венозной недостаточности у больных остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов // Материалы 17 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М., 2011. - С. 122.

7. Shcheglov Е. Features of Diagnostic Tactics in Combined Lower Limb Varicosity and Osteoarthritis of the Knee / E. Shcheglov,

I. Dudanov, N. Vezikova, N. Alontseva // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - Vol. 12, Suppl. 1. - 2011 - Abstracts 60 th ESCVS International Congress. - M., 2011. - P. S 170. ISSN 1569-9293.

8. Shcheglov E. Dynamics of the Manifestation of Osteoarthritis of the Knee Joints in Patients with Varicose Diseases of Lower Extremities / E. Shcheglov, N. Vezikova, I. Dudanov, N. Alontseva // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - Vol. 12, Suppl. 1. - 2011. - Abstracts 60 th ESCVS International Con-gress.-M., 2011. -P. S 145.-ISSN 1569-9293.

9. Щеглов Э. А. Ультразвуковая и рентгенологическая картина при сочетании хронической венозной недостаточности и остео-артроза коленных суставов / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. В. Хейфец, С. Н. Кондричина // Учёные записки Петрозаводского государственного университета. - Петрозаводск, 2011. - № 8 (121). - С. 50-54. - ISSN 1998-1643.

10. Щеглов Э. А. Особенности клинической картины у пациентов остеоартрозом коленных суставов и сочетанным поражением вен нижних конечностей / Э. А. Щеглов, Н. Н. Алонцева, И. П. Дуданов, Б. Н. Моисеев, С. Е. Чернецов // Материалы краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии». -Пермь, 2011. - С. 283-286. - ISBN 978-5-7812-0440-3.

11. Щеглов Э. А. Качество жизни пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов, Н. Н. Везикова, Н. Н. Алонцева // Склифосовские чтения. Остеоартроз. Материалы научно-практической конференции с международным участием, 25 ноября 2011. — Тирасполь, 2011. - С. 42^43.

12. Щеглов Э. А. Необходимость коррекции проявлений хронической венозной недостаточности у больных остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов // Склифосовские чтения. Остеоартроз. Материалы научно-практической конференции с международным участием, 25 ноября 2011. -Тирасполь, 2011.-С. 44.

13. Щеглов Э. А. Изучение качества жизни больных с поражениями вен нижних конечностей и остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. П. Дуданов,

Н. Н. Алонцева // Учёные записки Петрозаводского государственного университета. - Петрозаводск, 2011.-№2(115).-С. 45^8. - ISSN 1998-1643.

14. Щеглов Э. А. Качество жизни больных остеоартрозом коленных суставов и хронической венозной недостаточностью. / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. П. Дуданов // Тезисы 2-го Всероссийского конгресса ревматологов России. — Ярославль, 2011.-С.91.

15. Щеглов Э. А. Динамика клинических и ультразвуковых проявлений при остеоартрозе коленных суставов в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей / Э. А. Щеглов, И. В. Хейфец, С. Н. Кондричина, В. И. Рыбаков // Тезисы 2-го Всероссийского конгресса ревматологов России. — Ярославль, 2011.-С.91.

16. Щеглов Э. А. Оценка вен нижних конечностей при поражении их опорно-двигательной системы / Э. А. Щеглов, И. В. Хейфец, Н. Н. Алонцева, М. А. Попов // Тезисы 2-го Всероссийского конгресса ревматологов России. - Ярославль, 2011. - С. 92.

17. Щеглов Э. А. Хроническая венозная недостаточность и остео-артроз коленных суставов. Как лечатся больные с сочетанной патологией? / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2012. - Т. 19, № 3. -С. 100-103. -ISSN 1609-2163.

18. Щеглов Э. А. Хроническая венозная недостаточность и го-нартроз. Распространённость и качество жизни при сочетанной патологии / Э. А. Щеглов // Земский врач. - М., 2012. -№3(14).-С. 23-26.

19. Щеглов Э. А. Роль физиотерапии при лечении больных хронической венозной недостаточностью и остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов, О. Ф. Наумова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — М., 2012. — № 3. — С. 13-16.-ISSN 1681-3456.

20. Щеглов Э. А. Особенности применения физических факторов при сочетании хронической венозной недостаточности и остео-артроза коленных суставов / Э. А. Щеглов, Везикова H.H. // Физиотерапевт. - М„ 2012. - № 2. - С. 30-34. - ISSN 2074-9961.

21. Щеглов Э. А. Хроническая венозная недостаточность и го-нартроз. Частота выявления сочетанной патологии и эффект от комплексной терапии / Э. А. Щеглов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - М., 2012. - № 2. -С. 31-34.-ISSN 0869-8678.

22. Щеглов Э. А. Алгоритм ультразвуковой диагностики при сочетании варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов / Э.А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. В. Карпова, В. И. Рыбаков, И. В. Хейфец // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012. - Том V. № 1. - С. 114-119. -ISSN 2070-478Х.

23. Щеглов Э. А. Диагностика и лечение больных остеоартрозом коленных суставов в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей / Э. А. Щеглов, Н. Н. Алонцева // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012. № 1 (50). - С. 65-71.-ISSN 1816-5214.

24. Щеглов Э. А. Результаты комплексного лечения больных остеоартрозом коленных суставов и варикозной болезнью нижних конечностей / Э. А. Щеглов // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2012. - Том 93. № 4. - С. 606-611. -ISSN 0368-4814.

25. Щеглов Э. А. Эффективность хирургического лечения варикозной болезни у пациентов с хронической венозной недостаточностью в сочетании с гонартрозом / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова // Учёные записки Петрозаводского государственного университета. - Петрозаводск, 2012. - № 6 (127). -С. 55-58.-ISSN 1998-1643.

26. Щеглов Э. А. Роль компрессионной терапии в лечении пациентов с сочетанием хронической венозной недостаточности и гонартроза / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов, Н. Н. Везикова, Н. Н. Алонцева // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012. - Том V. № 3. - С. 544-547. -ISSN 2070-478Х.

27. Щеглов Э. А. Хроническая венозная недостаточность и остео-артроз коленных суставов: частота развития сочетанной патологии / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. П. Дуданов // 5-я Международная научно-практическая конференция «Сов-

ременные проблемы науки». - Тамбов, 2012. - С. 88-95. -ISBN 978-5-91613-043-0.

28. Щеглов Э. А. Флеботропные лекарственные препараты в предоперационной подготовке больных с варикозной болезнью и остеоартрозом коленных суставов / Э. А. Щеглов // Хирург. — Москва, 2012. - № 8. - С. 64-69. - ISSN 2074-0190.

29. Щеглов Э. А. Особенности клинической картины у пациентов остеоартрозом коленных суставов и сочетанным поражением вен нижних конечностей / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал).-2012.-№ 1.-Дата обращения: 16.11.2012.

30. Щеглов Э. А. К вопросу об оценке качества жизни больных с сочетанными заболеваниями вен и суставов нижних конечностей / Э. А. Щеглов // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. - № 2. - Дата обращения: 16.11.2012.

31. Щеглов Э. А. Морфологические изменения у пациентов с сочетанием варикозной болезни нижних конечностей и остео-артроза коленных суставов / Э. А. Щеглов, С. В. Ращектаева // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. -№ 3. - Дата обращения: 16.11.2012.

32. Щеглов Э. А. Предоперационная подготовка пациентов варикозной болезнью и гонартрозом / Э. А. Щеглов, И. П. Дуда-нов // 5-й Санкт-Петербургский Венозный форум «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (СЗ-С6). - СПб., 2012. - С. 92-93.

33. Щеглов Э. А. Хроническая венозная недостаточность и гонар-троз. Частота выявления сочетанной патологии / Э. А. Щеглов, И. П. Дуданов // 5-й Санкт-Петербургский Венозный форум «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (СЗ-С6). - СПб., - 2012. -С. 93-94.

34. Щеглов Э. А. Роль нарушений венозного оттока в развитии остеоартроза коленных суставов (обзор литературы) / Э. А. Щеглов, Н. Н. Везикова, И. П. Дуданов, Н. Н. Алонцева, А. Т. Балашов // Учёные записки Петрозаводского государствен-

ного университета. - Петрозаводск, 2013. - № 4 (133). -С. 44 - 49. - 188К 1998-1643.

35. Щеглов Э. А. Эпидемиология остеоартроза и варикозной болезни нижних конечностей в Республике Карелия / Э. А Щеглов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - Пенза, 2013. - № 2. - с. 91 - 104.

АСГКС БПВ ВАШ ВБ

ВБНК

кж КС лпи

ЛФК МПВ

нпвп

OA

ОАКС

PK

УЗАС

ФЛП

ФТЛ

ХВН

УЗДГ

СЕАР

KOOS

Список сокращений и условных обозначений

артросонография коленных суставов большая подкожная вена визуально-аналоговая шкала варикозная болезнь

варикозная болезнь нижних конечностей качество жизни коленные суставы лодыжечно-плечевой индекс лечебная физкультура малая подкожная вена

нестероидные противовоспалительные препараты остеоартроз

остеоартроз коленных суставов Республика Карелия ультразвуковое ангиосканирование флеботропный лекарственный препарат физиотерапевтическое лечение хроническая венозная недостаточность ультразвуковая допплерография

Клиническая-Этиологическая-Анатомическая-Патофизиологическая (Clinical-Etiology-Anatomic-Pathophysiologic) (классификация)

Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)

Подписано в печать 16.09.13. Формат 60x84 '/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Изд. № 328 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33