Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительный анализ эффективности препаратов гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата и их комбинированного применения в комплексной терапии первичного гонартроза.

На правах рукописи

Пятых Елена Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ, ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА И ИХ КОМБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ГОНАРТРОЗА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ш т

Рязань-2013

"1 Г

005535340

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ракита Дмитрий Романович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Якушин Сергей Степанович Главный врач

ГБУ РО «Городская клиническая больница №4»,

кандидат медицинских наук Викулнн Сергей Васильевич

Ве дущаи организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «25» октября 2013 г. в 12.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. 11авлова»

Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34)

Автореферат разослан «24» сентября 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Ссййж^

доктор медицинских наук, профессор^^Бутов Михаил Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными морфологическими, биологическими, клиническими проявлениями и исходом, приводящим к потере хряща. Основу данной патологии составляет поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, капсулы, связок и периартикулярных мышц. Социально -экономическое значение ОА связано с его широкой распространенностью и частой инвалидизацией людей трудоспособного возраста. Распространенность ОА в России составляет более 20 на 1000 человек в Еозрасте 18 лег и старше, первичная заболеваемость превышает 5 на 1000 взрослого населения. Ежегодно в России регистрируется около 600 тысяч случаев впервые выявленного ОА [Фоломесва О.М-, 2006].

Наиболее часто клинические проявления ОА начинаются в возрасте 40 - 50 лет. С возрастом частота развития ОА увеличивается. У людей старше 50 лет она составляет 27%, старше 60 лет - 97% [Насонова В.А., 2000]. Актуальной является проблема лечения ОА, поскольку данное заболевание ухудшает качество жизни не только пожилых людей, но и значительной части населения трудоспособного возраста.

При ОА происходит нарушение устойчивости суставного хряща к механической нагрузке. Баланс обмена хрящевой ткани смещается в сторону усиления катаболических процессов. Изменения суставного хряща способствуют ухудшению его биомеханических свойств, что отрицательно влияет на подлежащую костную ткань, вызывая нарушение обменных процессов, повышение внутрикостного давления, развитие субхонлрального склероза и остеофитоза [ЪоЬтапёег Ь.Б., 1995]. С деполимеризацией гиалуроновой кислоты (ГК) связывают ухудшение

вязко-эластических свойств синовиальной жидкости при OA [Синяченко О.В., 2008; Jay G.D., 2007].

Наиболее широко используемые для лечения ОЛ нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают только симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и воспаление в суставах. Одним из основных недостатков НПВП является частое развитие нежелательных лекарственных реакций, прежде всего, со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, некоторые из них отрицательно влияют на синтез хрящевого матрикса [Ding С., 2002]. Привлекает к себе внимание возможность применения препаратов, потенциально способных модифицировать обменные процессы в хрящевой ткани и имеющих высокую степень безопасности при длительном лечении. Во многих экспериментальных и клинических исследованиях изучалась эффективность применения хондроитина сульфата (ХС) и ГК при лечении ОЛ коленных суставов (КС) [Чичасова Н.В., 2009; Reginster J.-Y., 2006; Altman R.D., 2011]. Однако целесообразность и необходимость назначения препаратов данной фуппы, а так же их комбинированного применения остается неясной.

Цель исследования

Определение эффективности препаратов гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата и возможности их использования в качестве базисных препаратов для лечения первичного гонартроза.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность препаратов ГК, ХС, а так же их комбинированного применения в лечении первичного гонартроза за 12 месяцев.

2. Оценить влияние препаратов ГК и ХС на скорость прогрессирования OA коленных суставов (КС) за 12 месяцев с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

3. Определить безопасность препаратов ГК и ХС, а так же выявить частоту нежелательных лекарственных реакций.

4. Провести фармакоэпидемиологический анализ терапии первичного ОА в ревматологическом стационаре.

5. Выбрать оптимальный из исследуемых препаратов для лечения первичного гонартроза.

Научная новизна работы

Впервые произведена сравнительная оценка эффективности препаратов ГК (Ферматрон), ХС (Структум), а также их комбинированного применения с помощью клинических, лабораторных и инстументальных методов. Изучена устойчивость эффекта используемых методов терапии при длительном наблюдении (в течение 12 месяцев) на интенсивность болевого синдрома, функциональные нарушения суставов, степень тяжести гонартроза по результатам опросников артрологического статуса, качество жизни, а также возможность их структурно-модифицирующего действия по динамике ширины суставной щели и толщины суставного хряща.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты расширяют знания о возможностях терапии первичного ОА, особенностях действия препаратов ГК, ХС, о частоте назначения базисных препаратов для лечения ОА в ревматологических стационарах и могут быть использованы в качестве теоретического обоснования выбора препаратов базисной терапии первичного ОА с преимущественным поражением КС.

Практическая значимость исследовании

Доказана эффективность препаратов ГК и ХС в- базисной терапии первичного ОА с преимущественным поражением КС. Показана целесообразность комбинированного применения данных препаратов. Показана целесообразность использования магнитно-резонансной

томографии (МРТ) наряду с рентгенографией КС для оценки прогрессировать ОА и эффективности базисной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лечение препаратами ГК и ХС уменьшает выраженность болевого синдрома, степень тяжести гонартроза, улучшает функцию КС и качество жизни, снижает потребность в НПВП у больных первичным гоиартрозом.

2. Лечение препаратами ПС и ХС уменьшает распад аггрекана суставного хряща и замедляет прогрессирование ОА КС.

3. Применение препаратов ГК и ХС является безопасным для больных, не вызывает тяжелых нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены препарата и назначения специфического лечения.

4. Частота назначения патогенетических лекарственных препаратов в терапии первичного ОА является недостаточной.

5. Комбинированное лечение препаратами ГК и ХС обладает более выраженным анальгетическим, противовоспалительным и структурно-модифицирующим действиями по сравнению с монотерапией данными препаратами и монотерапией НПВП, поэтому является оптимальным в базисной терапии ОА КС.

Достоверность результатов

Полученные данные основаны на изучении автором достаточного объема фактического материала и обработаны методами вариационной статистики. Оценка достоверности различий показателей проводилась по г-критерию Стьюдента.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на заседании областного общества терапевтов (Рязань, 2011), ежегодной научной конференции университета ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития (Рязань, 2012) и на конференции «Терапевтические чтения», посвященной 180-летию С.П.

Боткина (Рязань, 2012). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Мипобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ревматологического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии профессиональных болезней и военно-полевой терапии, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих литературный обзор, материал и методы, клиническую характеристику пациентов, собственные данные и заключение, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 232 источника, из них 72 отечественных и 160 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании принимали участие 80 человек, проходивших стационарное и амбулаторное лечение на базе ревматологического отделения ОКБ г. Рязани и ОКП г. Рязани с диагнозом «Первичный иолиостеоартоз с преимущественным поражением коленных суставов» в

период 2007 - 2012 гг. Все больные разделены на 4 группы по 20 человек. 1 группу составили пациенты, получающие ГК внутрисуставно 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю; 2 группу - перорально ХС 500 мг по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 месяцев; 3 группу - ГК внутрисуставно 1,0 мл от 3 до 5 инъекций с интервалом 1 раз в неделю и перорально ХС 500 мг по 1 капсуле 2 раза в день в течение б месяцев. Пациенты первых трех групп продолжали прием НПВП по потребности. Пациентам 4 группы проводилась монотерапия НПВП по потребности. В исследовании использованы препараты ГК «Ферматрон» (Biomet-Merck Ltd, Великобритания) 20 мг /2 мл (молекулярная масса 1,1 мДа), а так же препараты ХС «Структум» (Сотекс ФармФирма/Пьер Фабр Медикамент Продакшн, Франция). Курс проводился 1 раз в 12 месяцев. Исследуемые группы были сопоставимы по основным параметрам (таблица 1).

Фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование проводилось с помощью анализа 300 историй болезни пациентов ревматологического отделения ГУЗ ОКБ г. Рязань, проходивших стационарное лечение в 2009-2012 гг. с диагнозом «Остеоартроз». Анализировалось соотношение пациентов по полу, возрасту, выраженности поражения суставов, характеру сопутствующей патологии, так же проводился анализ терапии в отделении и при выписке, оценивалась эффективность лечения в стационаре.

Обследуемым пациентам проведено подробное клиническое исследование, включая измерение антропометрических показателей (рост, вес, индекс массы тела). Оценка изменений симптомов OA проводилась с помощью опросников артрологического состояния при включении больного в исследование и через 12 месяцев от начала курса терапии. Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала Хаскиссона (ВАШ). Степень тяжести гонартроза оценивалась с помощью индекса тяжести для гонартроза (индекс Лекена). Выраженность

функциональных нарушений суставов оценивалась с помощью альгофункционального индекса WOMAC (Western Ontario & McMaster Universities osteoarthritis index). Определение качества жизни проводили с помощью анкеты оценки здоровья пациентов с патологией суставов HAQ (Health Assessment Questionnaire) и общего опросника оценки здоровья SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика больных

Показатель ГК п = 20 ХС п = 20 ГК^ХС и = 20 НПВП п = 20

Женщины/мужчины, п (%) 18/2 (90/10) 17/3 (85/15) 17/3 (85/15) 18/2 (90/10)

Возраст, лет, М 56,05 [7,1 - 13,7] 58,05 [7,2-13,8] 56,6 [6,9-13,3] 56,5 [6,6-12,7]

Индекс массы тела, 1 кг/'м2, М . 39,15 112.6-24,2] 32,51 [4,1 -7,9] 33.22 [4,9 - 9,3] 37,56 [12,3-23,6]

Длительность заболевания, лет, М 9,32 [5.8-11.11 7,25 [4,1-7,9] 9,6 [7-13,5] 8,9 [5,7-11] ! ■—i

Стадия по Кел.!преиу-Лоуренсу. п (%) I II III 1(5) 11 (55) 8 (40) 1(5) 13(65) 6 (30) 2(10) 13(65) 5(25) 1 (5) 14 (70) 5(25)

Потребность в НПВП, мг/сут 53,26 [26,8-51,5] 46.5 [11,5-22] 45,56 [15-29] 40,34 [12,6-24,2]

Интенсивность боли по ВАШ, мм 64,35 [15.1-30] 58,3 [13,5-26] 63,15 [17-32,8] 55,5 [12,1 -23,3]

Диагноз ОА КС устанавливался на основании жалоб, анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни, настоящего состояния больного, данных дополнительных методов обследования в соответствии диагностическими критериями ОА Американской ревматологической ассоциации.

Всем пациентам исходно и через 12 месяцев после начала лечения проведена рентгенография КС для определения рентгенологических изменений и степени выраженности ОЛ. Стадия заболевания устанавливалась согласно классификации J. Kellgren и J. Lawrence (1952). Рентгенография КС выполнялась на рентгенографе Axiom iconos R200 по методике Buckland-Wright в условиях весовой нагрузки. Исследование проводили в условиях ОКБ г. Рязани.

Для оценки динамики и ширины суставной щели и суставного хряща исходно и через 12 месяцев после начала лечения проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) КС. УЗИ выполнялось в отделении ультразвуковой диагностики ОКБ г. Рязани на аппарате Siemens G60S по стандартизованной методике из 4 доступов: переднего, медиального, латерального и заднего.

Для оценки толщины суставного хряща в различных отделах сустава ряду пациентов выполнялась МРТ КС. МРТ проводилась на аппарате Magnetom symphony 1,5 Т в стандартном положении для оценки КС. Исследование проводили в условиях ОКБ г. Рязани.

Для оценки эффективности и безопасности изучаемых методов терапии использовались лабораторные методы: биохимический анализ крови (билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, холестерин), определение уровня гликемии натощак, ряду пациентов проводилось количественное определение уровня аггрекана плазмы крови. Количественную оценку уровня сывороточного аггрекана (нг/мл) проводили с помощью иммуноферментного набора для определения человеческого аггрекана в сыворотке PG-ELISA (компания BioSource). Исследование проводили в условиях центральной научно-исследовательской лаборатории г. Рязани.

Результаты, полученные в ходе исследования, обрабатывались с помощью программы Statistica 8.0 в Windows ХР. Для количественных

признаков рассчитывалась средняя величина (mean) и границы доверительного интервала (SD 95%). Рассчитывался показатель достоверности различий (р). Оценка репрезентативности показателей проводилась по критерию Стыодента (t). Различия считали достоверными при р < 0,05. Для клинико-окономических расчетов использовались электронные таблицы Excel в Windows ХР. В случаях отличия распределения от нормального использовали непараметрическую корреляцию Спирмана, с помощью которой рассчитывали коэффициент корреляции г. Также оценивалась достоверность (р) о тличия коэффициента г от 0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

OA КС является широко распространенной патологией среди населения Российской Федерации среднего и старшего возраста. Средний возраст больных в нашем исследовании составил 56,8 [7,8 - 10,7] лет. Длительность заболевания составила в среднем 8,77 [6,3 - 8,6] лет. Соотношение женщин и мужчин 7:1. В нашем исследовании у большинства пациентов (88,8%) отмечен избыточный вес. Индекс массы тела в среднем составил 35,62 [10,8 - 14,8] кг/м2. Обследованные больные отмечали интенсивную боль в КС при движениях - в среднем 61,08 [17 -23,3] мм по ВАШ. Степень тяжести гонартроза составила в среднем 13,25 [3,3 - 4,6] баллов по индексу Лекена. Были выявлены выраженные нарушения функции суставов - в среднем 131,16 [32,8 - 44,9] баллов по индексу WOMAC. Однако общее функциональное состояние пациентов было снижено незначительно - в среднем 20,35 [10,3 - 14] баллов по индексу HAQ.

В обследованной группе больных OA КС у 6,3% пациентов выявлена I стадия OA (по Kellgren - Lawrence), у 63,7% пациентов - II стадия OA и у 30% - III стадия OA. Уменьшение толщины суставного хряща, по данным УЗИ, достоверно чаще встречалось на медиальном мыщелке бедра, чем на

латеральном (60 и 45%, соответственно), что связано с большей осевой нафузкой в медиальных отделах КС. Средняя толщина хряща составила 1,03 [0,2 - 0,4] мм медиально и 1,42 [0,3 - 0,6] латерально. По данным МРТ, толщина хряща заднего отдела бедренной кости составила в среднем 1,64 [0,4 - 0,6] мм, в нижнем отделе - 1,25 [0,2 - 0,4] мм, в переднем отделе - 1,2 [0,2 - 0,3] мм. На момент начала исследования уровень аггрекана плазмы крови у исследуемых больных колебался от 69,1 до 215,9 нг/мл и в среднем составил 137,63 [36,7 - 57,5] нг/мл.

Через 12 месяцев после курса монотерапии препаратами ГК болевой синдром при движениях уменьшился (по ВАШ) на 20%, но лучший эффект получен при комбинации внутрисуставного введения ГК и перорального приема ХС (на 30%). В группе пациентов, получающих монотерапию ХС, данный показатель снизился на 12,2%, что может свидетельствовать о менее выраженном противовоспалительном действии препарата по сравнению с ГК. В группе контроля отмечено усиление болевого синдрома при движениях на 7,8% через 12 месяцев наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Динамика интенсивности болевого синдрома и степени тяжести

гонартроза на фоне разных видов терапии

11омср группы ВАШ, мм Индекс Лсксна, баллы

исходно через 12 мес. исходно через 12 мес.

1 64.35 [15.1-30] 53,9 * [14-26.9] 14,25 |3-5,8] 13 ** [2,9 - 5,6]

2 58.3 [13,5-26] 51,2* [13,7-26.3] 12,45 [2,5-4,8] 11,95 * [2.9 - 5,5]

3 63,15 [17-32,8] 44,15 * [17,4-33,4] 13,05 [3,2-6,2] 11.5 * [2,8 - 5,4]

4 55,5 [12.1 -23,3] 59,8 * [9,3 - 17,8] 13,25 [2,9 - 5,6] 15,25 * [2,6-5]

* р <0,001; **' р<0,05~

Таким образом, анальгетическим и противовоспалительным эффектами обладают как препараты ГК, так и ХС, однако их комбинированное применение оказывает наиболее выраженное положительное влияние на болевой синдром при ОА КС.

Лучшая динамика степени тяжести гонартроза (по индексу Лекена) зафиксирована в группе комбинированного применения внутрисуставного введения препаратов ГК и перорального приема препаратов ХС и составила 11,9% (табл. 2).

Положительный эффект на динамику функционального индекса \VOMAC оказывают оба препарата, однако наибольшее снижение данного показателя через 12 месяцев после начала терапии (на 23,36%) отмечено в группе комбинированного применения препаратов ГК и ХС (табл. 3).

Таблица 3

Динамика функциональных индексов \VOMAC и НАР

Номер Индекс \VOMAC, баллы Индекс НАР, баллы

группы исходно через 12 мес. исходно через 12 мес.

1 131,54 131 - 59.6] 111,15 * [23,4-44,9] 19,25 [6,8-13] 16,85 ** [5,6-10.8]

2 120,47 [20,8-39,9] 111,1 ** [25,5 - 48,9] 18,65 [7,9-15,2] 17,25 ** [7,5 - 14,4]

3 136.2 131,8-61,2] 104,39 ** [30,7 - 58,9] 20,85 [8,9-17] 14,65 ** [5,9-11,3]

4 136,45 [30,7-58,9] 144,89 ** [23,2-44,6] 22,65 [12-23,2] 27 ** [10,6-20,5]

* р < 0,05; ** р < 0,001

Комбинированное применение ГК и ХС (на 29,7%) и монотерапия препаратами ГК (на 12,5%) оказывают лучшие .результаты на функциональную активность больных ОА КС (по индексу НАС}). Меньший

эффект имеет монотсрапия препаратами ХС. В группе контроля данный показатель ухудшился к концу исследования на 19,2% (табл. 3).

Наиболее выраженная положительная динамика качества жизни (по опроснику БР-Зб) у исследуемых больных отмечена во 2 группе. Улучшение общего состояния здоровья у пациентов данной группы составило 16,6% (37,35 [12 - 23,1] исходно и 43,55 [9,6 - 18,5] баллов через 12 месяцев, р < 0,05). У пациентов 1 группы изменения данного показателя недостоверны (36,25 [11,6 - 22,3] исходно и 39,55 [11,1 - 21,3] баллов через 12 месяцев, р = 0,131205). В 3 группе общее состояние здоровья улучшилось на 8,45%> по сравнению с исходными показателями (47,95 [11,6 - 22,3] и 52 [11,2 — 21,5] баллов соответственно, р < 0,05). В группе контроля выявлено достоверное ухудшение исследуемого показателя на 8,66% (36,95 [8,8 - 16,9] исходно и 33,75 [9,1 - 17,6] баллов через 12 месяцев, р <0,0001).

11отребиость в НПВП в пересчете на кеторолак уменьшилась у пациентов первых трех групп: в 1 группе - на 32,4% (53,26 [26,8 - 51,5] мг/сут исходно и 36 [16,8 - 32,3] мг/сут через 12 месяцев, р < 0,05), во 2 группе - на 17,8% (46,5 [11,5 - 22] мг/сут исходно и 38,2 [15,5 - 29,7] мг/сут через 12 месяцев, р < 0,05) и на 51,9% в 3 группе (45,56 [15 - 29] мг/сут исходно и 23,66 [11,9 - 22,8] мг/сут через 12 месяцев, р < 0,05). В 4 группе данный показатель вырос на 6% за 12 месяцев (40,34 [12,6 - 24,2] мг/сут исходно и 42,75 [15,5 - 29,8] мг/сут через 12 месяцев, р < 0,001). Таким образом, можно говорить о снижении потребности в НПВП при применении препаратов ГК и ХС, наиболее выраженном при их совместном использовании.

Мы проводили оценку эффективности терапии врачом и пациентом по пятибалльной шкале, где 5 - отлично, 2 — неудовлетворительно. Больные и врач оценивали эффективность терапии независимо друг от друга. Согласно полученным данным, наибольшая эффективность лечения

по оценке пациента и врача отмечена в группе комбинированного применения препаратов ГК и ХС (3,65 [0,6 - 1,1] и 3,8 [0,5 - 0,9] балла соответственно, г = 0,76, р = 0,010217). Наименьшая эффективность лечения выявлена у пациентов группы контроля: 2,4 [0,4 - 0,7] балла по оценке больных и 2,3 [0,4 - 0,7] балла по оценке врача (г = 0,8, р = 0,000021). Различия являются достоверными (р = 0,007048).

По данным рентгенографии КС у пациентов 1, 2 и 3 групп через 12 месяцев было обнаружено незначительное сужение суставной щели. Изменение данного показателя оказалось меньше темпа естественного прогрессирования ОА КС и составило от 0,04 до 0,2 мм. Уменьшение суставной щели в медиальном отделе у пациентов 1 группы составило 3,68% за 12 месяцев, 2 группы - 5,4%, 3 группы — 1,04%. У пациентов группы контроля через 12 месяцев после начала печения было отмечено сужение суставной щели в медиальном отделе на 14,21% (табл. 4).

Таблица 4

Динамика рентгеновской суставной щели, суставного хряща по

данным УЗИ и МРТ

1 Помер группы Рентгеновская суставная щель мед., мм Толщина суставного хряща мед. по УЗИ, мм Суммарная толщина суставного хряща по МРТ, мм

исходно через 12 мес. исходно через 12 мес. иеходио через 12 мес.

1 3.53 [0,88-1,7] 3.4 [0,9-1,73]* 0,94 [0,07-0,33] 0,88 [0,08-0,37]" 3,83 [0,43-1,14] 3,94 [0,3-0,8]**

2 3,72 [0,94-1,79] 3,52 [0,9-1,74]* 1,06 [0,12-0,56] 0,96 [0,09-0,44]** 3,64 [0,38-0,1] 3,68 [0.350,931**

3 3,82 [0,84-1,61] 3,78 [0,791,52]* 0,96 [0,12-0,6]' 0,94 [0,17-0.8]* 4.45 [0,591,57] 4,66 [0,69-1,83]*

4 3.87 [0,73-1.4] 3.32 [0,74— 1,43]* 1,16 [0,23-1,11] 0.84 [0,14-0,66]* , 4,44 [0,571,52] 3,9 [0,42-1,12]*

*р < 0,05, ** р>0,05

При анализе результатов УЗИтчерез 12 месяцев после начала лечения толшина гиалинового хряща медиального мыщелка бедренной кости у больных 3 группы уменьшилась., на 2,08%. В 1 группе уменьшение составило 6,38%, во 2 группе - 9у4а% (данные недостоверны). В группе контроля толщина хряща медиального мыщелка бедра достоверно уменьшилась на 27,59% (табл.. 4).

По данным МРТ толщина суставного хряща бедренной кости через 12 месяцев после начала лечению у больных 1 группы увеличилась на 2,87%, 2 группы - на 1,1% (данныеенедостоверны). У пациентов 3 группы выявлено утолщение хряща бедренной кости на 4,72% за год. У пациентов группы контроля обнаружено достоверное уменьшение толщины хряща на 12,16% через 12 месяцев (табл.. 4), Полученные данные согласуются с результатами рентгенографии и УЗИ КС и свидетельствуют о наличии структурно-модифицирующего эффекта у препаратов ГК, ХС и замедлении темпов прогрессирования структурных изменений суставов у больных О А на фоне применения; данных препаратов.

Увеличение активности агтрзканазы при ОА приводит к усилению распада аггрекана суставного хряща и повышению концентрации его фрагментов в плазме крови. По результатам определения уровня аггрекана плазмы крови через год после начала лечения незначительное снижение показателя обнаружено в 1, 2 и 3- группах, наиболее выраженное при комбинированном применении препаратов ГК и ХС (на 1,99%). В группе контроля выявлено значительное повышение уровня аггрекана крови через 12 месяцев наблюдения на 32,16%з.Таким образом, можно предположить, что совместное применение препаратов Г'К и ХС снижает активность аггреканазы и распад аггрекана суставного хряща.

За время исследования не выявлено нежелательных лекарственных реакций при приеме препаратов? ГК (Ферматрон) и ХС (Структум), требующих отмены препаратов.:. У 12,5% больных выявлены местные

реакции на введение препаратов ГК в вид® покраснения кожи над местом инъекции, чувство распирания и болишо время введения препарата. У 7,5% пациентов отмечено появление болей ^ .животе и изжоги при приеме препаратов ХС, которые исчезли шюеле коррекции диеты. Значимых изменений биохимических показателей жрсши иа фоне приема препаратов ГК и ХС во время исследования выявлено не йыяо.

Таким образом, в терапии больных атфаичиим гонартрозом наиболее выраженный симптоматический и .болежь-модйфициругощий эффекты оказывает комбинированное введение препаратов ПС внутрисуставно от 3 до 5 инъекций с интервалом в 1 неделю м лероральный прием ХС по 500 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев.

По данным ретроспективного фдрмажошидемиологического анализа 300 историй болезни пациентов решмзэдзшпического отделения РОКБ количество женщин с диагнозом ОА яга отношению к мужчинам составило 4,7:1. Г1о возрастному критерию прежалярсмвала группа от 51 до 70 лет (65,33% человек), однако группа люди! среднего возраста (от 31 до 50 лет) составила 20,33% (рис. I).

120 100 80

еа

£ 60 5 Я

I 40

О га

и 20 з: о

- О

Рис. I. Распределение пациентов иа возрастным группам

У большинства пациентов выявлялось поражение КС (95,67% случаев). Группа инвалидности: на момент поступления в стационар имелась у 44% больных ж 32% пролеченных было рекомендовано направить на установление шш усиление группы инвалидности при выписке.

ОА чаще встречается: у лкщей старшего возраста, которые имеют большое количество сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании лишь 2% больных не имели сопутствующей патологии, что осложняло течение заболевания к увеличивало количество лекарственных назначений. Наиболее часто выявлялась артериальная гипертония (75,33%), остеохондроз различных отделов позвоночника (59%), стенокардия напряжения (38>67%) и хронический пиелонефрит (32,67%). На фоне длительного исполыяшшия НПВП значительная часть пациентов имела хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (23/о}.

Большинство пациентов при поступлении предъявляли жалобы на выраженный болевой синдром (72,33%) и практически все больные получали в стационаре ППВГГ (98,67%). Обращает внимание, что количество назначений селективных по отношению к циклооксигеназе-2 (ЦОГ-2) НПВП практически совпадало с неселективными (71,67% и 70,33% соответственна); а. так же назначение большого количества парентеральных форм препаратов, данной группы (78,67%). Большинство больных принимали НПВП перораяьно - 241 (80,33%) человек. В первые сутки лечения в отделении наиболее часто назначались неселективные по отношению к ЦОГ-2 НПВП парентеральным путем с переходом через 3-5 дней на регулярный пероралышй прием селективных НПВП. На фоне длительного приема НПВП значительная часть пациентов страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта (23%), что требовало дополнительных лекарственных назначений. Ингибиторы протоновой

помпы назначались 70,33%, блокатары Н2-гистаминовых рецепторов -15% пациентов. Болезнь-модифицируюхцая терапия проводилась лишь 16,7% пациентов, большинство из которых (10,67%) получали от 3 до 5 инъекций ГК внутрисуставно в КС :1 раз <в неделю. 2,33% больных получали перорально ХС в капсулах по 500 мг 2 раза в день и 3,67% -принимали препараты других групп (алфлутоп в/м №20, хондролон в/м № 10, тсрафлекс).

Были выявлены случаи полипрагаизии при лечении в стационаре. 64,67% больных получали более 5 препаратов в отделении (рис. 2). Часто встречались нежелательные комбиняции гипотензивных препаратов и НПВП, в результате которых эффективность гипотензивной терапии снижается и требуется её коррекция ъ сторону увеличения доз лекарственных средств.

При выписке большинству пациентов (>9.8,67%) были рекомендованы НПВП при болях в суставах. Наиболее часта это были селективные по отношению к ЦОГ-2 НПВП (мелоксикам, нимесулид) в средних дозах при болях в суставах. На весь период приема НПВП 65,67% больным назначались блокаторы протонной помпы (омепразол). Болезнь-

60

50

2 3 4 5 в 7 8 Л 10 11 12 13 1-4 15 16 кол-во назначенных препаратов

Рис. 2. Количество назначений в стационаре

модифицирующие пепараты (ХС^ ГК, диацереин, терафлекс) были рекомендованы 45,67% пациентам?.- В большинстве случаев (46,7%) -пероральный прием ХС по 500 мг 2 раза в день в течение 3-6 месяцев. 11% пациентов рекомендовано введение ГК в КС курсами от 3 до 5 инъекций.

Таким образом, были .. выявлены некоторые недостатки: использование нежелательных комбинаций лекарственных средств, полипрагмазия в некоторых случаях, недостаточное назначение ингибиторов протоновой помпы и замена их на блокатор Н2-гистаминовых рецептров ранитидин, низкая, частота применения патогенетических лекарственных препаратов и частое использование средств симтоматического действия.. В целом лечение больных ОА соответствовало Национальным и Международным рекомендациям.

ВЫВОДЫ

1. Лечение препаратами гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата уменьшает выражгашо-сп. болевого синдрома, степень тяжести гонартроза, улучшает функцию каленных суставов и функциональную активность, снижает потребность, и нестероидных противовоспалительных препаратах у больных первичным гоиартрозом через 12 месяцев после начала лечения.

2. По данным лабораторных и инструментальных методов исследования, лечение препаратами: гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата достоверно замедляет распад аггрекана суставного хряща, сужение суставной щели, и уменьшение толщины суставного хряща по сравнению с монотератгией нестероидными противовоспалительными препаратами.

3. Применение препаратов, гиалуроновой кислоты и хондроитин

сульфата является безопасным для больных, не вызывает тяжелых нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены препарата и назначения специфического лечения". Встречаются местные реакции на

введение препаратов гиалуроновой кислоты в виде покраснения кожи, чувства распирания и боли во время введения препарата (12,5%), а также появление болей в животе и изжоги при приеме препаратов хондроитин сульфата (7,5%).

4. При ретроспективном анализе историй болезни пациентов ревматологического отделения ОКБ г. Рязань с диагнозом «остеоартроз» выявлена недостаточная частота назначения болезнь-модифицирующих лекарственных препаратов (16,7%).

5. Комбинированное лечение препаратами гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата обладает достоверно более выраженным апальгетическим, противовоспалительным и структурно-модифицирующим действиями по сравнению с монотерапией данными препаратами и монотерапией нестероидными противовоспалительными препаратами, поэтому является оптимальным в базисной терапии первичного гонартроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности базисной терапии первичного гонартроза рекомендовано ¡введение препаратов гиалуроновой кислоты внутрисуставно (курс от 3 до 5 инъекций с интервалом в 1 неделю) совместно с пероральным ¡приемом препаратов хондроитин сульфата (по 500 мг 2 раза в день в течение® месяцев).

2. Курс лечения препаратами гиалуроновой кислоты и хондроитин сульфата рекомендовано проводить 1 раз в 12 месяцев всем больным первичным гонартрозом на транних стадиях заболевания при отсутствии противопоказаний.

3. Для оценки эффективности базисной терапии первичного гонартроза рекомендовано использовать ¡рентгенографию и магнитно-резонансную томографию суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения ферматрона в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Е.А. Долгова, Н.К. Заигрова, Н.Г. Слободенюк, В.Ю. Колесов // Современные диагностические и восстановительные технологии. - Рязань, 2008. - С.205-208.

2. Опыт применения Ферматрона в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Е.А. Долгова // Сб. науч. тр. по материалам науч.-практ. конф. клинич. ординаторов и интернов - Рязань, 2008.-С. 24-25.

3. Показатели функциональных индексов в оценке эффективности лечения гонартроза хондропротективными препаратами / Е.А. Долгова // Сб. науч. тр. по материалам науч. - практ. конф. клинич. ординаторов и интернов- Рязань, 2009. - С. 34-35.

4. Применение препаратов гиалуроновой кислоты в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Е.А. Долгова, И.О. Колесникова, Н.Г. Слободенюк, В.И. Морозова, И.А. Жокин // Сб. науч. тр. по материалам V съезда ревматологов России - М., 2009. - С. 39.

5. Сравнительная характеристика препаратов гиалуроновой кислоты в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Е.А. Долгова, U.K. Заигрова, В.Ю. Колесов, Г.А. Малахов // Сб. науч. тр. по материалам XVI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство»,- М., 2009. - С. 89.

6. Возможности лабораторной диагностики остеоартрита / Е.А. Долгова, A.A. Никифоров, Л.В. Никифорова, Д.Р. Ракита // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии,- Рязань, 2011.- С. 89-91.

7. Оценка патогенетической терапии остеоартрита коленных суставов / Е.А. Долгова, АА. Никифоров, Л.В. Никифорова, Д.Р. Ракита,

Н.К. Заигрова // Сб. науч. тр. по материалам Шестого Национального конгресса терапевтов - М., 2011. - С. 71.

8. Сравнительная оценка инструментальных методов исследования при остеоартрите коленных суставов / Е.А. Долгова, Д.Р. Ракита, И.А. Жокин, Г.А.Малахов // Жури, научных публикаций аспирантов и докторантов,- 2011,- №12. - С. 84-87.

9. Биомаркеры остеоартрита / Е.А. Долгова, В.Н. Соротская, Д.Р. Ракита // Вести, новых медицинских технологий - 2012. - Т. 19, №1. - С. 227-230.

10. Возможности использования фрагментов аггрекана плазмы крови, как биомаркера остеоартрита коленных суставов / Е.А. Долгова // Сб. науч. тр. по материалам межрегиональной науч. - практ. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения 2012»,- Рязань, 2012. - С. 30-31.

11. Возможности контроля эффективности патогенетической терапии остеоартрита коленных суставов / Е.А. Долгова, Г.А. Малахов, И.А. Жокин, Т.А. Епишина, А.А. Никифоров, J1.B. Никифорова // Теоретические и практические вопросы клинической медицины. - Рязань, 2012.-С. 102-104.

12. Сравнительная оценка эффективности препаратов хондроитин сульфата и гиалуроновой кислоты при остеоартрозе коленных суставов / Е.А. Долгова, Н.К. Заигрова, Д.Р. Ракита // Рос. меднко-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2012,- №1. - С. 97-101.

13. Фармакоэпидемиология остеоартрита в Рязанской области / Е.А. Долгова, Д.Р. Ракита // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №6. - Электрон, дан. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/106-7403.

14. Возможности патогенетической терапии остеоартроза коленных суставов / Е.А. Пятых // Сочетанная патология в клинической

практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры факультетской терапии. -Рязань, 2013.-С. 91-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГК - гиалуроновая кислота . КС - коленный сустав

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

OA - остеоартроз

УЗИ - ультразвуковое исследование ХС - хондроитин сульфат ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

Подписано в печать 23.09.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. У.С.Л. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 2180. ЗАО «Колорит» 390013, г. Рязань, ул. Первомайский пр., д. 37/1.