Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка эффективности анестезиологической защиты по данным гемодинамики при искусственном прерывании беременности

На правах рукопись:

РГБ ОД

1 Г I/ I- и

' о (1 ¡ь,; /.; ч

Харрасов Халил Хайруллович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПО ДАННЫМ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выложена в МСЧ №¡42 Федерального управления «Медбиоэкстрем», Министерства здравоохранения Российской Федерации и проблемной лаборатории медленноволновые .процессы гемодинамики ЮУНЦ г. Челябинск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Осгрейков И.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Лауреат

Государственной премии СССР Бугров А.В.

доктор медицинских наук,

профессор Хапий XX.

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им. ИМ.Сеченова.

Зашита состоится 13 июня 2002г. в 14 ч.

на заседании диссертационного совета Д. 001. 051. 01. в ГУ НИИ общей

реаниматологии РАМН

(103031, г. Москва, уа. Петровка 25. стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (103031, г. Москва, ул. Петровка 25. стр. 2)

Автореферат разослан « »_2002г.

Ученый секретарь,

кандидат мед ицинских наук ; Ерофеев В Б.

Список сокращений.

АДПВ - артериальное давление по распространению пульсовой волны.

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЦ - комбинированная анестезия диприван, дормикум

ДДФ - комбинированная анестезия диприван, дормикум, фентанил

Дых А - дыхательные волны аорты

Дых П - дыхательные волны микрососудов

ИДК - индекс доставки кислорода

КД - комбинированная анестезия диприван, кетамин

М - среднее арифметическое

МА - местная анестезия

МОК - минутный объем кровообращения

ПА - амплитуда пульсации аорты

ПП - амплитуда пульсации микрососудов пальца нош

Р1 - спектр метаболической регуляции

Р2 - спектр гуморальной регуляции

РЗ - спектр симпатической регуляции (барорегуляция)

Р4 - спектр парасимпатической (дыхательной) регуляции

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

ФВ - фракция выброса

ХИ - Хитер индекс (интегральный показатель импедансометрии)

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Рш - частота середины спектра

Р\у - мощность спектра

11-11 - интервал между характерными точками кардиоциклов

Б - среднее квадратичное отклонение

Актуальность проблемы

По данным Всемирной организации здравоохранения более 50 млн. женщин (в России 2,5млн.) ежегодно подвергаются операции по хирургическому прерыванию беременности, основная масса которых выполняются под общей анестезией. На сегодняшний день, несмслря на большое разнообразие применяемых методов анестезии при операции искусственного прерывания беременности, оптимального варианта обезболивания не найдено.

Анестезия при кратковременных операциях, должна отвечать следующим требованиям: сохранение спонтанного дыхания, легкая управляемость, быстрое пробуждение, отсутствие постаркозной депрессии и исключение необходимости в интенсивном послеоперационном наблюдении.

В руководстве для анестезиологов [Aitkenhead A.R. and Smith G 1999], приведено 17 требований к идеальному анестетику. По их мгению, ни один из доступных агентов внутривенной анестезии на современном этапе не обладает данными свойствами.

Анестезия в акушерстве и гинекологии имеет некоторые особенности, связанные с гормональной, гемодинамической и иммунологической перестройкой организма женщин во время беременности. На протяжении всего периода существования анестезиологии, для искусственного прерывания беременности анестезиологи пытаются внедрить все новые, появляющиеся на рынке анестетики, анальгетики и гипниики.

В течение длительного времени использовались барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), однако развитие таких осложнений как депрессия миокарда, угнетение дыхания, возникновение кашля, бронхсспазм, расслабление мускулатуры матки, частые атонические маточные кровотечения и выраженная остаточная сонливость в послеоперационном периоде, резко ограничили их применение. В связи с этим, в настоящее время барбитураты для обезболивания малых операций в гинекологической практике не применяются.

В семидесятые годы в нашей стране широкое распространение получил сомбревин. Кратковременность анестезии, легкое погружение в наркоз и быстрое пробуждение, представляли данный препарат очень перспективным анестетиком, но развитие таких грозных осложнений как остановка сердца на операционном столе, выраженные анафилактические реакции, полностью исключили сомбревин из арсенала лекарственных средств для наркоза.

Так же, для прерывания беременности довольно широко использовались ингаляционные анестетики. Наибольшее распространение получила закись азота, как наименее токсическое средство. Закись азота обладает гипнотическим и анальгетическим эффектом, снижает или устраняет эмоциональную и рефлекторную реактивность у пациенток, не вызывает

каких-либо тяжелых осложнений со стороны функций дыхания, кровообращения и внутренних органов (Чурюканов В.В. 1998).

Но и закись азота так же далека от "идеального" анестезирующего средства. Нередко при ее применении у части больных, наступает психомоторное возбуждение, затрудняющие работу хирурга и проведение ингаляции газонаркотической смеси. В раннем послеоперационном периоде отмечаются головокружение, тошнота, рвота, слабость и недомогание. В анестезиологической практике наиболее существенно то, что закись азота вызывает поверхностную анальгезию, не позволяющую проводить травматические вмешательства. В связи с этим, применение закиси азота в гинекологии не получило широкого распространения.

В последние годы, в анестезиологической практике, широкое распространение получил кетамин (Бунатян A.A. 1999., Костюченко А.Л. 1998., Михельсон В.А. 2001), обладающий выраженным анальгетическим действием, в том числе, и при малых гинекологических операциях (Прошина И.В 1989., Какулия М.Ю. 1990). Эффективность препарата в субнаркотических дозах, отсутствие отрицательного влияния на сократительную функцию миокарда, несмотря на ряд побочных эффектов, позволяют рассматривать кетамин как одно из современных средств для внутривенного наркоза.

Парацервикальная анестезия, как форма местной анестезии все еще продолжает применяется при малых гинекологических операциях и манипуляциях (Полгородник Д.В. 1996). В практике анестезиолога довольно часто имеют место случаи отказа пациенток от общего обезболивания в пользу местной анестезии.

Появление современных лекарственных препаратов, таких как пропофол, дормикум, этомидат, с возможностью сочетания их с фентанилом и кетамином, позволяет значительно усовершенствовать методики анестезий для обезболивания операций по искусственному прерыванию беременности.

Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени проблема обезболивания медицинского аборта с помощью современных анестезиологических средств окончательно не решена. В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению регуляторных функций кровообращения на фоне выбранных нами видов анестезий.

Цель и задачи исследования. Целью, поставленной перед настоящим исследованием, явилась оценка эффективности анестезиологической защиты при искусственном прерывании беременности.

В соответствии с обозначенной целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести клиническую оценку течения анестезии в зависимости от

видов обезболивания.

2. Изучить изменение гемодинамики и вегетативного статуса пациенток при применении пропофола и дормикума в различных сочетаниях с кетамином и фентанилом.

3. Оценить влияние местной анестезии на гемодинамику и вегетативный статус женщин при искусственном прерывании беременности.

4. Оценить эффективность малых доз препаратов и выработать показания к общей анестезии при искусственном прерывании беременности. Научная новизна. На основании клинических и гемодинамических

данных, доказана эффективность комбинированного применения малых доз пропофола, дормикума и кетамина в различных сочетаниях при искусственном прерывании беременности.

Впервые проведен комплексный спектральный анализ параметров гемодинамики, который выявил особенности вегетативного статуса в зависимости от вида анестезии:

A. Кетамин в сочетании с диприваном вызывает напряжение вегетативного регулирования через активацию автономной нервной системы, при сохранении барорегуляции и угнетении гуморально-метаболической регуляции.

Б. Диприван в сочетании с дормикумом, снижает барорегуляторную и объемную регуляцию кровообращения и, в результате этого, активизируются метаболические и гуморальные регуляторы.

B. Диприван в сочетании с дормикумом и фентанилом также вызывает подавление барорегуляторных и высокочастотных влияний и потенцирование гуморально-метаболической регуляции.

Г. Регуляторный эффект местной анестезии сопровождается повышенной активностью симпатической нервной системы, что приводит к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Практическая значимость. Используя данные исследования гемодинамики и особенности состояния регуляции кровообращения, показано преимущество комбинированной внутривенной анестезии перед местной анестезией при операции по искусственному прерыванию беременности. Операция в условиях местной анестезии, сопровождается артериальной гипертензией и нарушением психоэмоционального статуса пациенток в ближайшем послеоперационном периоде.

Варианты внутривенной анестезии, используемые нами, обеспечивают эффективную защиту организма от операционного стресса.

Обоснована целесообразность применения сочетаний малых доз препаратов: кетамин+дормикум, диприван+дормикум, диприван+дормикум+ фентанил, во время операции по искусственному прерыванию беременности.

Полученные данные позволяют дифференцировать подход к выбору анестетика в зависимости от характеристик препарата и индивидуальных особенностей женщин, создать оптимальные условия для хирурга и анестезиолога, а также достичь максимального комфорта для пациенток.

анестезиологии реанимаголоши и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО. (2002.), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Челябинской области (2001.), на совместной конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов и реаниматологов (Белорецк, 1999.), на Всероссийском симпозиуме «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы» (Миасс, 2000.)

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ в центральной печати и сборниках работ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику гинекологического отделения и отделения анестезиологии и реашшащш МСЧ №142. По материалам исследований выпущена методическая инструкция для анестезиологов и реаниматологов.

Crpysciypa и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация излажена на 121 листах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 218 работ, из них 112 отечественных и 104 зарубежных авторов.

Содержание работы

А. Общая характеристика клинических на&подений, методов исследования, методик анестезии.

Методики исследований. Для оценки параметров гемодинамики использовалась методика трансторакальной импедансометрии. Исследование проводилось на многофукциональном гемсданамичесмэм мониторе «КЕНТАВР», программа которого разработана профессора« АА. Астаховым. Она использует неинвазивный биоимпедансный метод регистрации пульсового характера кровообращения. С ее помощью в режиме реального времени получают информацию о производительности сердца, сократимости его, функции сосудов и дыхательных волн в сосудах. Эта система обеспечивает оценку состояния регуляции сердечно-сосудистой системы.

Используемый нами метод неинвазивного вегетативного зондирования, позволяет рассматривать вазомоторную регуляцию через АД или R-R и непосредственно отслеживать ее, анализируя вариабельность разных сосудов. Нами использована импедансометрия в виде автоматической регистрации пульсации элекгричесмэш сопротивления грудной клетки (Kubicek W.G. 1966.) и пальца ноги, отражающих перераспределение пульсации крови в артериальной системе.

Для этого мы рассмотрели не только характер перераспределения яГчхшютных значений пульсации в центре и на периферии, но и вариабельность основных девяти параметров кровообращения.

Для этого мы рассмотрели не только характер перераспределения абсолютных значений пульсации в центре и на периферии, но и вариабельность основных девяти параметров кровообращения.

Измерение артериального давления, получаемое с каждым ударом сердца, рассчитывалось по скорости распространения пульсовой волны.

Волна пульсации в пальце ноги (микрорусле) рассматривалась нами как модель не только притока, но и оттока крови - в зависимости от функции венозного русла. За функцию венозного русла принимались дыхательные составляющие реоволн аорты и пальца ноги.

Считается, что дыхательные волны периферии связаны с венозным кровообращением и не зависят от артериального пульса. Объясняют дыхательные волны как присасывающим действием грудной клетки во время вдоха, так и активностью парасимпатической системы [ShefFer GJ., 1990]. Дыхательные составляющие реоволн аорты и пальца отражали участие венозной пульсации в такт дыханию.

Изменение внутриторакального давления на фоне дыхания, модулирует АД влияя на наполнение сердца опосредованно изменяя волны сердечного ритма (через барорефлекс). Это влияние дыхания на кровообращение устанавливатся путем специальной регистрации флюктуации в ходе съема информации. Мы использовали регистрацию 500 кардиоинтервалов и 9 основных пульсаций в них: сердечного выброса, функциональных данных о сердце, АД пульсовой волны крови в аорте и пальце ноги. Объем выборки в 500 ударов, считается общепризнанным и оптимальным [Pinna G et al., 1991] для расчета не только дыхательных волн флюктуации (высокочастотные волны), но и медленных волн колебательной активности сердечно-сосудистой системы.

По 9 основным пульсациям гемодинамики построены спектрограммы, с использованием быстрого преобразования Фурье (БПФ). Этот метод позволяет разложить любую сложную колебательную активность на ряды синусоид и построить в виде графика соотношения амплитуды, мощности и частоты.

На спектрограммах имеются частоты, которые отражают волны, связанные с активностью дыхания от 0,15 до 0,5 Гц., барорегуляции от 0,075 до 0,15Гц., гуморальной активности 0,025 до 0,075 Гц. и метаболической активности от 0 до 0,025 Гц.

Рассчитывалось среднее арифметическое значение (М), среднеквадратичное отклонение (дисперсия - о), мощность (Р) и середина всего спектра (Fm) в Герцах. Дисперсия и мощность отражают общую амплитуду колебаний (А), а середина спектра отражает частоту. При расчете мощности рассчитывалась общая мощность спектра (Pw) и мощности четырех частотных диапазонов. Эти четыре синусоиды оценивались в виде PI, Р2, РЗ, Р4 и отражали соответственно колебания под влиянием метаболизма, гуморальных регуляторов, баророактивности и дыхания (объемной регуляции).

Рассчитывались абсолютные значения мощности колебаний в каждом из диапазонов и их относительные значения по отношению к общей мощности спектра в процентах. Абсолютные значения давали представление о динамике мощности от этапа к этапу, а процентное отношение указывало на динамику распределения мощности внутри спектра.

Мы учитывали, что имеется взаимосвязь изменений амплитуды (А) и частоты (Р) колебательных составляющих (Ващилло У.Г.и др.,1983).

Различают "первичные сдвиги" в колебательной структуре, например, изменение частоты дыхания которая непосредственно связана с изменениями регуляторных процессов, носит первичный характер, а следующие за ними сдвиги в сердечно-сосудистой системе - вторичный.

Спектральный анализ оценивает сходство амплитудно-частотных характеристик колебательного процесса и позволяет оценить роль регуляции кровообращения.

Исследование гемодинамики проводилось в режиме от удара к удару на всем протяжении оперативного вмешательства, оценка параметров осуществлена на 6 этапах:

1. Исходное состояние;

2. После премедикации;

3. После индукции;

4. На наиболее травматическом этапе операции (расширение шейки матки);

5. После окончания операции;

6. Через 30 мин после операции.

При проведении комплексного спектрального анализа гемодинамики медикаментозная премедикация не проводилась, исследования проводились на Зх этапах. Первый этап - исходное состояние, второй этап - периэд операции и третий этап - через ЗОминут после операции.

В данное исследование были включены только пациентки с нормокинетическим типом кровообращения, ввиду незначительного количества пациенток с гипо-, гипер- и эукинетическими типами 1фовообращения и большой возможности отбора больных.

Статистическая обработка. При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статиста чхкого анализа: вычисление средней арифметической - М, средней ошибки средней арифметической - ш. Результаты рассматривали как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по I- критерию Стьюдента, была менее 5% (р< 0,05).

Учитывая тот факт, что физиологические переменные, даже в течение одного опыта, не всегда оказываются стационарными, т.е. не всегда заметна эволюция [Гублер Е.В., 1973], нами было принято во внимание то обстоятельство, что в клинической медицине исследователь имеет дело с реальными процессами большой сложности, характеризующимися количеством

в различной степени связанных между собой параметров. Поэтому для статистической обработки мы также использовали непараметрические методы. Обработка материала выполнена на ПЭВМ с использованием пакета электронных программ MS Excel.

Методики анестезии. Предоперационная подготовка у беременных проводилась по общепринятой в стационарных условиях схеме: общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, времени свертывания крови, определение группы крови, резус фактора, исследование крови на австралийский антиген, ВИЧ, RW, исследование мазка влагалищного содержимого. Премедикация во всех четырех группах больных при исследовании гемодинамики была однотипной: атропин 0,5мг; димедрол 10мг внутримышечно за 30-40 мин. до начала операции. Подбор больных по группам осуществляли слепым методом. Распределение больных по видам анестезий и применяемым дозам представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Виды применяемых анестезий

Груп Виды Дозировки Количество

пы анестезии больных

I Кетамин, 0,7мг/ кг

Дормикум 0,07мг/ кг 73

II Диприван, 2.5 м г/ кг

Дормикум 0,1мг/ кг 69

111 Диприван, 2 мг / кг

Дормикум 0,07 мг/кг 90

фентанил 0,05 мг/кг

IV Местная Парацервикальная блокада 0,5% 28

анестезия р-ром новокаина

1. Методика комбинированной анестезии кетамином с дормикумом (73 наблюдений). После предварительного введения дормикума 0,1 мг/кг, вводили кетамин 0,7 мг/кг в/в. При необходимости пролонгирования обезболивания дополнительно в/в вводили кетамин в половинной дозе от первоначальной (0,4-0,5мг/кг массы тела).

2. Методика комбинированной анестезии диприваном с дормикумом (69 наблюдений). Больным данной группы вводили дормикум 0,1 мг/кг, затем диприван болюсно 2,5мг/кг.

3. Методика комбинированной анестезии диприваном в сочетании с фентанилом и дормикумом (90 наблюдений). Последовательно вводился дормикум 0,07мг/кг, фентанил 0,05мг/кг и диприван 2 мг/кг.

В ходе внутривенной анестезии, пациенткам, работающим в должностях штукатуров-маляров и педагогов, требовалось увеличение

дозировок анестетиков.

5. Методика местного обезболивания (28 наблюдений). Пациенткам этой группы проводилась парацервикальная блокада 0,25 - 0,5% р-ром новокаина. Местную анестезию проводил врач гинеколог.

Б.Хара ктеристика клинических наблюдений. Общая характеристика больных. Работа выполнялась в 2 этапа, -исследование гемодинамики и оценка спектральных характеристик гемодинамики при тех же условиях.

Раздел работы по спектральной характеристике гемодинашки выполнен в лаборатории «Медленноволновые процессы гемодинамики» под руководством профессора A.A. Астахова.

У 260 женщин оценивалась системная гемодинамика, у 62 пациентов комплексный спектральный анализ кровообращения.

Операции выполнялись в сроки 6-12 недель беременности. Распределение пациентов по возрасту и срокам беременности представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и срокам беременности.

Сроки беременности

Возраст 6-8 8-10 10-12 Всего %

недель недель недель

До 20 лет 2 3 4 9 2,8

20-25 лет 9 40 39 88 27,6

26-30 лет 12 51 20 83 25,7

31-35 лет 6 51 17 74 22,9

36-40 лет 4 28 5 37 11,5

Старше 41 года 3 25 3 31 9,5

Всего 36 198 88 322 100

% 11,4 61,4 27,2 100

Как видно из таблицы, основной контингент составили беременные женщины в возрасте 21-40 лет -184 пациенток (87,7%).

Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 3 до 10 мин, в среднем 5±1,6 мин. Операционно-анестезиолологический риск был в основном IA степени (IASA). Сопутствующие заболевания были легкими. В 1% случаев имел место токсикоз беременности, в 0,6% хронический пиелонефрит. Вес женщин в среднем составлял 63,1 ±13,5 кг и колебался от 42 до 90 кг. Основная масса женщин 198 (61,4%), оперировались в сроки 8-10 недель.

Результаты исследования и их обсуждение

Эффективность обезболивания кетамином в сочетании с дормикумом. (КД).

Клиническая оценка. Через 30-40 секунд после начала введения препаратов, отмечали выключение сознания. Как правило, глаза были открыты или полузакрыты, у части пациенток отмечался горизонтальный нистагм. Двигательная активность в ходе индукции отсутствовала.

На наиболее травматическом этапе операции (расширение канала шейки матки), клинические данные свидетельствовали об эффективности анестезиологического пособия, реакция на болевое раздражение отсутствовала. К завершению операции (в среднем через 6,1±1,6 мин после начала введения анестетиков), больные пробуждались.

Операция продолжалась до 5-7 минут. По истечении 30 мин после операции отмечали полное восстановление сознания. После операции в 7% случаях пациентки жаловались на головные боли и в 10% на зрительные галлюцинации.

Исходные показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и сатурации гемоглобина у исследованных больных всех групп, соответствовали физиологическим нормам, после премедикации достоверных изменений параметров кровообращения, за исключением увеличения ЧСС на 10-15%, не отмечалось.

При индукции в наркоз КД анестезия изменений ЧД и БаОг не вызвала. Данное сочетание препаратов вызвало гипердинамичесую реакцию кровообращения. Систолическое АД повышалось на 5,2%, диастолическое на 11,6% и ЧСС на 18,4% от исходных значений.

На наиболее травматическом этапе операции при данной анестезии продолжалось повышение артериального давления - систолического до 9,02%, диастолического до 20,2%, частота сердечных сокращений осталась неизменной по сравнению с этапом индукции.

В конце анестезии отмечено постепенное снижение ЧСС и АД, но к ЗОЙ минуте после операции, сохранялись повышенными на 6% систолическое, 11% диастолическое А/Д. ЧСС оставалась выше исходного значения на 10%.

Изменения показателей гемодинамики

При индукции в наркоз кетамином в сочетании с дормикумом, по показателям центральной гемодинамики также отмечена гипердинамическая реакция. Отмечался подъем АДПВ и МОК (9, 11% соответственно). Увеличение сердечного индекса (на10%), индекса доставки кислорода (на 12%), наблюдалось на фоне повышения ЧСС, при неизменных УО и ФВ. (Данные представлены в таблице 3). Незначительно снизилась пульсация микрососудов.

На травматическом этапе отмечено дальнейшее достоверное увеличение МОК, ФВ, ХИ и ИДК за счет нарастания ЧСС, при недостоверном снижении ударного объема, продолжалось снижение ПП.

Таблица 3.

Данные динамики центрального и периферического кровообращения при анестезии кетамином в сочетании с дормикумом (М+т) ._

Этапы исследования

Показа тели .:- ..Исходные ■ 'данные . . После ' премедикации : ' •' ' После; •' • У ■■ д'индукции:''; Травматически . й этап : Конец операции. Через 30 мин • после '• операции.

М Ш М Ш М ГП М т М т М м

ад 116,5 7,3 118,2 8,1 121,7* 6,7 127,0* 7,2 127,6* 5,6 124,4* 5,9

чсс 79,3 5,3 92, 0* 4,6 94,3* 7,3 94,2* 4,4 89,0* 4,7 86,4* 3,8

УО 76,2 12,1 74,5 6,9 76, 0 3,4 70,12* 6,8 70,12* 5,21 71, 0# 12, 6

СИ 3,2 0,73 3,3 0,9 3,4 0,33 3,6*# 0,22 3,4 0,2 3,3 0, 21

мок 5,38 1,0 б, 12* 1,3 6,01* 1,2 6,3*# 1,1 5,45*# 1,2 5, 08 1,0

ФВ 67,54 4,72 66,34 6,13 70,1* 3,3 72,25* 4,1 68,6 4, 98 67,15 5,92

хи 21,4 5,09 22,3 5,13 23,5 7,38 25,7*# 5, 33 23,2 5, 62 20,5 5,03

дв 28,1 3,4 32,4 5,34 34, 7 5,63 32,3 4,23 23,9# 2, 98 22,1* 2, 88

идк 522,5 34,8 670,6* 30,3 645,2* 37,1 670,0*# 33,1 610,8* 30,58 540,5 28,9

ПА 184,0 26,2 176,2 30,1 146,77 24, 0 156,5* 34, 6 174,6# 40,3 167, 2 25,6

пп 30,2 4,33 24,3* 5,2 22, 8* 5,1 19,6*# 3, 75 24, 6 • 4,35 25,3 *# 4,77

Примечание: * - р<0,05, при сравнении с исходными данными; # - по сравнению с этапом индукции.

К окончанию операции отмечено постепенное восстановление основных параметров, гемодинамики, но в течение получаса сохранялись сниженными ударный объем и пульсация микрососудов.

Спектральный анализ параметров кровообращения.

Комбинированная анестезия с использованием кетамина и дормикума способствовала повышению АД, ЧСС и приросту дыхательной составляющей пульсации периферических микрососудов. При этом ни в одном из спектров девяти параметров кровообращения не отмечено достоверного прироста общей мощности колебаний. Наоборот, она снизилась в спектре ЧСС, амплитуды пульсации аорты и пульсации микрососудов, а также их дыхательной составляющей. При этом отмечена наибольшая тенденция к внутреннему перераспределению мощности колебаний внутри спектров в сторону повышения активности десятисекундного регулятора большинства параметров: ЧСС, УО, МОК, ФВ, дыхательной составляющей микрососудов.

Все эти объективные сдвиги указывают на то, что при комбинированной анестезии кетамином с дормикумом во время медицинского аборта, имеет место активация симпатической нервной системы с некоторым подъемом АД, учащением пульса и уменьшением пульсации микрососудов.

Указанные изменения обусловлены внутренним перераспределением регуляторной энергии в пользу десятисекундного ритма со снижением высокочастотных колебаний. Причем эта повышенная барорегуляторная активность не присутствовала в спектрах АД и микрососудов.

У женщин этой группы какого-либо срыва регуляции кровообращения не наблюдалось.

Эффективность обезболивания диприваном в сочетании с дормикумом (ДД.)

Клиническая оценка.

Гипнотический эффект комбинированного применения препаратов в виде выключения сознания, проявлялся через 30 секунд с момента введения анестетиков. Во время введения пропофола у некоторых женщин наблюдался эффект возбуждения и кратковременные эпилептиформные движения конечностей. Недостаточность анестезии проявлялась повышенной двигательной активностью. При необходимости потенцирования эффекта анестезии, повторялись инъекции дипривана до 1 мг/кг. Анестезия сопровождалась угнетением глубины и частоты дыхания со снижением сатурации до 94% с необходимостью применения вспомогательной ИВЛ мешком наркозного аппарата. В 5% случаях с началом струйного введения дипривана больные жаловались на боль по ходу вен. Выход из анестезии был быстрым, но сохранялась постнаркозная депрессия в течение 15-20 минут.

При данной анестезии в раннем послеоперационном периоде у 7%, женщин данной группы отмечались боли внизу живота, в 8% - чувство дискомфорта, отмечали эпизод зрительных галлюцинаций 4% пациенток.

Введение препаратов вызвало угнетение ЧД на 30,1%, снижение артериального давления (САД на 5,8%, ДАД на 14,6% ) и падение ЭаОг на 5, 2%.

На травматическом этапеоперации наметилась тенденция к повышению артериального давления, но САД и ДАД оставались ниже исходных значений.

К концу анестезии при ДД анестезии частота дыхания стала повышаться и в течение 30 минут вернулась к исходным цифрам.

Изменения показателей гемодинамики.

Индукция диприваном в сочетании с дормикумом, вызвала снижение АДПВ на 8,9%, за счет снижения на 9% фракции выбоса. Прирост ЧСС до 11% носил компенсаторный характер. Уменьшение показателей производительной способности сердца (СИ, МОК) и ИДК, также объясняются сниженной сократимостью. Увеличилось кровонаполнение микросудов на 49,4%.

Расширение канала шейки матки вызвало увеличение АДПВ, но оно оставалось ниже исходных данных на 7%. МОК восстановился до исходных значений. Нами отмечены разнонаправленные изменения пульсации сосудистых зон: увеличение амплитуды пульсации пальца на 49,4% и снижение пульсации аорты на 9,2%. (Таблица 4.) ФВ не изменилась. Вырос ИДК за счет повышения ЧСС на 11%, при снижении ударного объема на 8,6%.

К окончанию операции отмечено постепенное восстановление исходных параметров, но в течение 30 минут после операции сохранялась повышенной пульсация микрососудов пальца ноги на 29,8%, на фоне снижения пульсации аорты. При данном виде анестезии отмечено появление разнонаправленных изменений пульсации сосудистых зон: увеличение амплитуды пульсации сосудов пальца на 50% и снижение пульсации аорты на 9,2 %.

Спектральный анализ параметров кровообращения.

При данном виде анестезии, изменения со стороны регуляторных сдвигов носили незначительный характер.

Зарегистрировано укорочение частоты середины спектра (Ит) у АД, УО, ФВ и прирост метаболической и гуморальной регуляторной активности УО, МОК, ФВ, АО и Дых ПП. Это свидетельствует о доминировании гуморально - метаболических процессов регуляции при даной анестезии.

Эффективность обезболивания диприваном, дормикумом в сочетании с фентанилом. (ДДФ)

Клиническая оценка. Клиническое течение комбинированной анестезии с применением дипривана, дормикума и фентанила, напоминала ДД анестезию, но при этом было отмечено более значимое угнетение дыхания и сатурации крови, которая иногда снижалась ниже 94%, в связи, с чем больные нуждались в ранней респираторной поддержке. При снижении сатурации крови до 95%, проводилась ингаляция кислорода маской наркозного аппарата. При дальнейшем угнетении дыхания и продолжении

Таблица 4.

Данные динамики центрального и периферического кровообращения при анестезии диприваном в сочетании с дормикумом (М±ш) ._

Этапы исследования

Показа тели Исходные*;:,, данные , После ., премедикации После ' ■ ИНДУКЦИИ ; ' ' .Травматически • й этап Конец операции Через 30.мин 'после ■1 ' операции

М Ш М Ш М т М ш М м М М

АД 116, 3 5 2 118,7 7, 8 103,8*# 6 7 107,7*# 2 8 110,1*# 5< 3 114,1 5 9

чсс 77,7 4, 3 89,1* 3, 7 85,3 *# 3 6 89, 7* 3, 9 80,1 4, 3 79,5 4, 6

УО 74,2 9 3 74,91 7, 1 65,6*# 7 5 64,4 *# 4 3 69,7*# 5 2 73,4 7 6

си 3,3 0 5 3,4 0, 6 3,1# 0 4 3,3 0 3 3,2 0, 3 3,3# 0, 2

МОК 5,41 0, 6 5,6* 0, 5 5,2* 0 6 5, 5*# 0 7 5,4# 0, 4 5,4 0, 5

ФВ 69,6 3, 9 65,6* 4, 2 63,3* 3 1 69,5# 2 7 68, 8# 3, 2 67,8# 5, 4

хи 21, 7 3 9 22,1 3, 5 19,4* 2 8 22,7*# з 7 22,3 3, 5 27,7 3 3

Дв 28,3 2, 8 28, 7 4, 3 30,1 2 7 22,4*# 3 0 27,5# 4 3 27,7 3, 3

идк 547,0 27, 4 620,3* 33, 2 494,0*# 25 9 653,0*# 24, 6 602,7*# 22, 4 536,9# 31, 3

ПА 179,3 27, 3 177,2 23, 3 156,5* 22 4 162,8*# 27, 3 172,2# 21, 7 168,4# 19, 7

ПП 30,2 4,33 29, 8* 3, 9 45, 7* 4, 9 32,2*# 4, 4 34,4*» 2, 7 33,7# 4, 1

Примечание: * - р<0,05, при сравнении с исходными данными;

# - по сравнению с этапом индукции.

снижения сатурации, проводилась вспомогательная или искусственная масочная вентиляция легких. У 2 пациенток была отмечена кратковременная остановка дыхания. На травматическом этапе операции клинически анестезиологическое обеспечение было удовлетворительным. Несмотря на дополнительное включение к предыдущей анестезии фентанила, выход из наркоза протекал гладко, быстро восстанавливалось ясное сознание. Очевидно за счет снижения дозировок дипривана с дормикумом. Пробуждение пациенток данной группы было легким, с яркой положительной эмоциональной окраской. Постнаркозная депрессия практически отсутствовала.

Индукция данного сочетания препаратов, вызвала урежение ЧД до 37,7%, снижение САД на 4,9%, ДАД на 12,3% и 8а02 на 6%.

На фоне расширения шейки матки наблюдалось восстановление исходных данных артериального давления и 5а02, ЧД несколько повышалась, но оставалась сниженным на 18,5% от исходных значений.

К концу анестезии значения показателей частоты дыхания, АД и Ба02 были близкими к исходным.

Изменения показателей гемодинамики

Внутривенное введение анестетиков данной группы вызвало идентичные изменения гемодинамических параметров, отмеченные при анестезии диприваном с дормикумом, но снижение АДПВ носило недостоверный характер (3,4%), и было обусловлено снижением сократительной способности сердца (снизилась ФВ на 8,4%). Отмечен компенсаторный прирост ЧСС до 8%, снижение производительной способности сердца (СИ, МОК), наблюдались на фоне сниженных УО и ФВ. Пульсация микрососудов пальца увеличилось на 33,3%. (Таблица 5.)

Расширение канала шейки матки вызвали рост А/Д, МОК, СИ до уровня исходных данных. Проявились разнонаправленные изменения пульсации сосудистых зон: увеличение амплитуды ПП на 33,3% и снижение пульсации аорты. Не изменилась ФВ. Осталась неизменной доставка кислорода за счет повышения ЧСС, при недостоверном снижении ударного объема.

К окончанию операции отмечено урежение пульса. Основные сдвиги абсолютных значений произошли после пробуждения. На фоне более редкого пульса имело место децентрализация объемной пульсации крови: в меньшей степени выраженная на аорте и большей в терминальных микрососудах. При этом уменьшилась амплитуда дыхательных волн аорты и пальца ноги, что привело к снижению венозного возврата и редукции ударного и минутного объемов крови.

Указанные изменения возможно связаны с депрессией сократимости, в виде следовой реакции анестезии. Отсутствие описанных изменений во время самой операции объясняется раздражителями оперативного вмешательства.

Таблица 5.

Данные динамики центрального и периферического кровообращения при анестезии диприваном в сочетании с дормикумом и фентанилом (М+ш) ._- '.

Этапы исследования

Показа тели Исходные данные "После " премедикации , После' ... индукции; Травматический ' ' ' • "этап Конец " операции Через '30">ош после." операции

М Ш М Ш М Ш М Ш М Ш М М

АД 119 2 4,3 120,3 3 7 115 5* 5 3 118,9# 3 3 116,4* 4' 4 118,6 4,8

чсс 80 1 3,6 89,4* 3 5 90 5* 3 6 93, 5# 4 1 86,1*# 4, 3 78,9# 5,1

УО 74 1 8,3 75,3 5 1 63 7* 7 5 67,4*# 4 5 70,0*# 4, 2 73,3# 6,6

СИ 3 5 0,3 3,4 0 5 3 1* 0 4 3, 4# 0 4 3, 5# 0, 3 3, 5# 0,2

мок 5 6 0,5 5,5** 0 4 5 2* 0 5 5, 5# 0 6 5, 5# 0, 5 5, 5# 0,5

ФВ 71 2 4,0 69,5* 4 2 63 3* 3 5 70, 5# 3 7 71,4# 2, 7 70, 7# 4,1

хи 23 4 4,01 24, 1 3 8 19 3* 2 7 22, 9# 3 6 22, 7# 2, 8 21,1 2,4

дв 26 3 2,7 27,7 4, 4 31 1* 3 0 23, 5# 3 7 27, 5# 3, 3 27,2# 3,0

идк 657 2 33,4 691,3* 28, 3 539 4* 31 5 613,0*# 24, 6 602,4*# 21, 4 643,7# 32,1

ПА 167 0 21,3 175,2* 23, 3 153 0* 19 8 162,2*# 31 3 159,4 28, 1 159,3* 22,3

пп 32 2 2,1 29,4* 2, 7 42 8* 5, 6 30,2*# 3, 7 27,6*# 2, 7 30,2# 3,5

Примечание: * - р<0,05, при сравнении с исходными данными; # - по сравнению с этапом индукции.

Спектральный анализ параметров кровообращения

Добавление фентанила к анестезии дормикумом и диприваном, привело к более более широкому вовлечению регуляторных механизмов с подавлением барорегуляции в спектрах артериального давления, ритма сердца, УО, МОК, АО, пульсации микрососудов и высокочастотных колебаний в АД, УО, МОК, ФВ, ПП, АО. У МОК и Дых АО, были относительно выше внутри спектра параметры объемной регуляции.

Также как в группе ДД анестезии, отчетливее проявились признаки повышенной гуморально - метаболической регуляции у АД, ЧСС, МОК, ФВ, АО, ПП, Дых ПП. Добавление фентанила к ДД анестезии, привело приросту амплитуды пульсации аорты с дыхательной составляющей микрососудов. В этой группе в отличие от предыдущей, не зарегистрировано замедлеше частоты середины спектра, но в то же время выявлено снижение мощности колебаний всего спектра сократительной функции сердца и рост мощности колебаний пульсации микрососудов.

Таким образом, применение фентанила вызвала подавление барорегуляторных влияний и потенцировало гуморально-метаболическую регуляцию с подавлением высокочастотной. Фентанил усилил пульсацию крови в аорте и на периферии.

Возможно, первичным в этих двух видах анестезий было снижение барорегуляции и подавление парасимпатической регуляции, с компенсаторным усилением гуморально-метаболических видов регуляторных сдвигов.

Эффективность обезболивания местной анестезин.

Клиническая оценка. Несмотря на предлагаемые внутривенные виды анестезий, при планируемой операции, определенный контингент женщин, продолжает предпочитать в качестве обезболивания местную анестезию.

Данная группа пациенток перед операцией, несмотря на проведенную премедикацию, находились в психоэмоциональном напряжении. Они были малоконтактными, негативными по отношению к окружающим. Лишь после проведения парацервикальной блокады психоэмоциональное напряжение несколько уменьшалось.

На травматическом этапе операции (расширение канала шейки матки), по клиническим данным у основной массы пациенток 79,8%, эффект местного обезболивания был удовлетворительным, а у 21,2% беременных женщин обезболивание было недостаточным. Женщины жаловались на боли в животу требовали усиления анестезии. Двигательная активность пациенток препятствовала эффективному выскабливанию. В послеоперационном периоде пациентки были агрессивны, негативны и продолжали жаловаться на боли внизу живота.

В течении операции БаОг не изменялась. На этапе травмы при местной анестезии отмечено наибольшее среди всех групп повышение АД и ЧД:, САД на 20,9%, ДАД на 24,2%, ЧД на 8,7%.

В конце анестезии ЧД и АД оставались повышенными и через 30 минут артериальная гипертензия продолжала сохраняться на уровне 9,52% от первоначальных данных.

Изменения показателей гемодинамики. На фоне операции при местной анестезии отмечено достоверное увеличение МОК (11%), ФВ (¡7%), Хи (29%) и ИДК (10%) за счет резкого повышения ЧСС (30%), при снижении ударного о&ьема (8,6%) и пульсации микрососудов (52%). (Таблица 6.)

К окончанию операции происходило постепенное восстановление исходных параметров, но к 30 минутам после операции продолжалась гипертензивная реакция со сниженением ударного о&ьема (8,2%) и пульсации микрососудов (23%).

Спектральный анализ параметров кровообращения. Анализ достоверно измененных параметров показал следующее.

Проведение медицинского аборта под местной анестезией сопровождается у обследованных женщин повышенной активностью симпатической нервной системы, выражающееся в повышении АД, ЧСС, повышении фракции выброса и снижении пульсации периферических микрососудов.

Активность симпатической системы характеризуется приростом мощности колебаний в барорегуляторном диапазоне спектров АД и пульсации микрососудов. Результатом этой активности явился прирост общей мощности колебаний всего спектра АД и ЧСС. Данные изменения связаны с повышенной реакцией кровообращения на операцию под местной анестезией через активацию симпатической системы регуляции. Наряду с этим отмечена повышенная активность дыхания и, вместе с ним, повышенная активность парасимпатической системы (повышение мощности колебаний в диапазоне высоких частот у АД, ЧСС, УО и МОК).

Местная анестезия, характеризующаяся болевой реакцией, страхом и беспокойством, приводит систему кровообращения в состояние нестабильности и напряжения, проявляющегося повышенной экскурсией грудной клетки, а вместе с ней показателей кровообращения, участвующих в регуляции объема крови УО, МОК, ФВ.

При всем этом, у данных пациенток отмечено снижение активности метаболического и гуморального регуляторов пульсации аорты и ее дыхательной составляющей.

Гуморально-метаболические регуляторы артериального давления были повышены при анестезии и операции при общем повышении общей мощности колебаний спектра. Упомянутая выше активность колебаний в десятисекундном диапазоне (барорегуляция), в свете активности симпатической системы и дыхания, можно рассматривать при местной анестезии как проявления взаимозависимости двух вегетативных регуляторов. Таким образом, операция медицинского аборта под местной анестезией сопровождается повышенной активностью вегетативных регуляторов за счет

Таблица 6.

Данные динамики параметров центрального и периферического кровообращенгч в условиях применения местной анестезии (М±ш).

Этапы исследования

Показатели Исходные данные . .'После'-'. •. ' лрёмедикации Травматический этап . Конец операции Через,"30чмин . • после.операции

М т М М М ТТ1 М ш М М

АД 118 3 6 7 118, 4 7, 2 143,4* 5 6 134,6* 8,3 123,5 6,2

чсс 79 3 5 3 89, 6* 5, 2 103,4* 5 4 98,6* 3, 0 82,4* 5,8

УО 77 3 9 4 75,3 7, 6 66,8* 7 5 71,4* 8 9 71, 5 9,7

си 3 4 0 3 3,5 0, 4 3,9* 0 3 3,6 0, 3 3,6 0,21

мок 5 4 0 7 5,8* 0, 3 6,2* 0 4 6,1* 0, 9 5,8 0,7

ФВ 63 4 3 4 66,5 7, 1 74,3* 4 6 69,6* 4, 9 67, 6* 6,4

хи 23 2 4 6 24, 7 6, 1 29,8* 6 2 27,2* 5, 6 27,5* 4'3

ДВ 25 3 3 4 27,6 5, 4 24,7 5 3 22,5* 3 2 21,2* 2,8

идк 641 6 46 9 670,4* 32 3 710,4* 36 1 689,4* 31 5 657,7 28,7

ПА 165 6 22 5 138,6* 31, 5 123,7* 24 9 147,5 28, 4 140,5* 24,4

пп 37 4 ,4 3 31,5* 4, 2 17,5* 3 6 24,6* 4,35 30,6* 3,08

Примечание: * - р<0,05, при сравнении с исходными данными; # - по сравнению с этапом индукции.

«присутствия» женщины на операции и связанной с этим эмоциональной активности.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая оценка различных видов анестезий свидетельствует о том, что наиболее яркое и эмоциональное пробуждение отмечается при внутривенном обезболивании диприван + дормикум + фентанил, но при этом наблюдается угнетение дыхания в момент индукции в наркоз. Анестезия кетамином в сочетании с дормикумом, предпочтительна для хирургов, вследствии отсутствия двигательной активности во время операции, но в момент пробуждения отмечаются галюцинации. Местная анестезия не обеспечивает эффективную защиту больной, отмечается повышенная двигательная активность, развивается агрессивность в послеоперационном периоде.

2.. Исследования гемодинамики показали, что при всех видах анестезии в разной степени отмечается снижение ударного объема, сердечного индекса, но менее всего выраженные изменения наблюдались при применении сочетания препаратов: дормикум + диприван + фентанил.

3. Дормикум и диприван, в особенности в сочетании с фентанилом, вызывают напряжение гуморально-метаболического регулирования и снижения барорегуляции.

4. Комбинированная анестезия диприван+дрмикум и местная анестезия, по данным спектральной оценки гемодинамики вызывают напряжение вегетативного регулирования через активацию симпатической и парасимпатической активности при сохранении барорегуляции и отсутствии влияния на гуморально-метаболическую регуляцию.

6. Операция искусственного прерывания беременности должна проходить под общей анестезией, предпочтение следует отдавать сочетанию диприван + дормикум + фентанил, при обязательном контроле за дыханием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее оптимальными дозировками при операции медицинского прерывания беременности по данным наших исследований являются:

A. Анестезия медицинского аборта кетамином с дормикумом: кетамин 06-08 мг кг, дормикум 007-01 мг/ кг

Б. Комбинированная анестезия пропофол + дормикум. пропофол 2,5 мг/ кг, дормикум 0,1 мг/ кг.

B. Комбинированная анестезия пропофол + дормикум + фентанил пропофол 1,5 мг кг, дормикум 0,07 мг/ кг, фентанил 0,05 мг/ кг.

2. При работе с комбинированным применением дормикума, пропофола и фенганила, следует учитывать возможность угнетение дыхания. Поэтому анестезия должна проводиться в оборудованном помещении, позволяющем при необходимости оказать респираторную поддержку.

3. При необходимости индивидуального подбора вида анестезии с целью прерывания беременности, рекомендовано проведение спектрального анализа гемодинамики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Харрасов Х.Х. Оценка влияния современных анестетиков на центральную гемодинамику при выскабливаниях полости матки. //Материалы межрегиональной конференции, посвященной 25-летию Белорецкой городской больницы. Белорецк., 1999. - С. 155-158.

2. Харрасов Х.Х. Опыт применения неинвазивной технологии при исследовании гемодинамики. //Материалы I Всероссийской конференции «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечнососудистой системы». Миасс., 2000. - С. 332-334

3. Харрасов Х.Х., Клименко В.В., Сергин П.П. Данные комплексного неинвазивного мониторинга в режиме от дара к удару «КЕНТАВРОМ» при применении различных сочетаний дипривана, дормикума, кетамина и фентанила. // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. -С-Пб., 2000. - С. 284.

4. Астахов A.A., Харрасов Х.Х. Регуляция кровообращения при малой анестезии и малой операции. //Материалы Международной научно-практической конференции «Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации. Пенза., 2001.- С. 215 - 219.

5. Харрасов Х.Х. Регуляция кровообращения сразу после анестезии диприван, дормикум, фентанил для проведения медицинского аборта. //Материалы XVIII Международной конференции анестезиологов и реаниматологов, посвященной 10 летию независимости республики Казахстан. - Костанай., 2001.-С. 39-41.

6. Харрасов Х.Х. Оценка адекватности анестезиологической защиты при искусственном прерывании беременности. Методические указания для анестезиологов и реаниматологов. //Издание Башкирского университета. -Уфа., 2001.-12с.

7. Харрасов Х.Х., Клименко В.В., Сергин П.П. Оценка эффективности анестезиологической защиты при искусственном прерывании беременности. // Анестезиол. и реаниматол. -2002. -№1 - С.19-21.

8. Харрасов Х.Х. Регуляция кровообращения при малых операциях //Материалы II симпозиума «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы». -Челябинск., 2002. -С. 119-124.

Харрасов Халил Хайруллович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПО ДАННЫМ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность . ЛР№ 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 25.04.02 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Компьютерный набор. . .Отпечатано на ризографе. Усл.печ.л. 1,27. Уч.-изд.л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ 281.

Редакционно-издательский центр Башкирского университета. Отпечатано на множительном участке Башкирского университета 450074. Уфа, ул. Фрунзе, 32. Тел.: (3472)236-710