Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Суточные ритмы функциональных показателей системы "мать-плацента-плод" при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы

РГБ ОД

? О

ХЛОПОНИНА АННА ВАЛЕРЬЕВНА

СУТОЧНЫЕ РИТМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ « МАТЬ - ПЛАЦЕНТА - ПЛОД» ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ УГРОЖАЮЩЕМ ПРЕРЫВАНИИ С УЧЕТОМ МОРФО -ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ АСИММЕТРИЙ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.

14. 00. 01 - акушерство и гинекология 14.00. 17- нормальная физиология

А Б 1 О К и Ф Ь Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 1999

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Агаджанян Николай Александрович,

кандидат медицинских наук Богашева Татьяна Леонидовна.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук. птюсЬессор Орлов Владимир Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович, доктор медицинских наук, профессор Хананашвили Яков Абрамович.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Кубанская государственная медицинская академия.

Защита состоится часов на заседании дис-

сертационного совета К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1999 г.

V - Р ^¡Ь.Ц^О

Ученый секретарь ( ' '

диссертационного совета, В.А. Шовкун

доцент

? 1/6.Я/&-М />

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема невынашивания беременности остается одной из наиболее важных в современном акушерстве. Частота данной патологии составляет 10 - 25% всех беременностей, при этом в 1 триместре она может достигать 50%, во 2-м - 20%, в 3-м триместре - 30% (В.Н.Сероз, А.Н.Стрижаков,1997). Из математически рассчитанных 335,000.000 зачатий теряется 70%. Лишь одна беременность из трех заканчивается рождением живого ребенка (Г.М.Бурдули, О.Г.Фролоза, 1997). Па долю недоношенных детей приходится свыше 50% мер-творождений, 70 - 80% ранней неонатальной смертности, 60 - 70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30 - 35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30 - 40 раз выше, чем при срочных родах (И.В.Дуда, В.И.Дуда, 1997).

Негативные последствия проблемы невынашивания весьма существенно отражаются на государствешюй демографической политике, и, в частности, ска- зываются на показателях прироста населения (В.Н.Серов, 1997).

Несмотря на планомерные усилия, предпринимаемые акушерами, считать проблему невынашивания окончательно решенной было бы преждевременно (В.М.Сидельникова с соавт., 1986; Е.М.Вихляева, 1995). Так, по данным СД.Булиенко с соавт. (1982), примерно в 50% случасо установления диагноза «угрожающее прерывание беременности», преждевременное ее окончание все же не наступает даже при отсутствии терапии. Это свидетельствует о несовершенстве диагностических подходов в акушерской практике и отсутствии объективных критериев для оценки степени реальной угрозы прерывания беременности (М.Г.Эльдер, Ч.Х.Хендрикс, 1984).

Во многом остаются спорными и вопросы медикаментозного лечения угрожающего прерывания беременное-! и. 1ак, многие авторы считали, что с внедрением токолитической терапии проблема невынашивания в акушерстве будет решена (В.И.Бодяжина, 1986; М.Т.Эльдер, 1984 и др.). Однако, на сегодняшний день уже достаточно ясно, что существующие методы терапии не всегда приводят к желаемым результатам, о чем свидетельствует отсутствие снижения частоты данной патолопга.

Одна из основных причин этого, по-видимому, заключается з том, что современные диагностические и лечебные подходы основаны на предположении об относительном постоянстве жизненных показателей организма (Н.Р.Деряпа,

М.П.Мошкин, 1985). Поэтому в практическом акушерстве преобладает ориентация на единичные (без учета индивидуальной вариативности) замеры функциональных показателей, которые используются для разработки стандартных оценочных шкал (Ю.ПЛисицин, Н.А.Полушша, 1983).

Биоритмологические подходы к изучению репродуктивной системы женского организма в последнее время все чаще используются как отечественными, так и зарубежными авторами (Ф.И.Комаров, 1989; Р.М.Заславская, 1991; Н.А.Агаджанян, И.В.Радыш, 1998; Parry D.L., Mendelson W.B. et al., 1989; Rep-pert S.M., 1995; Cagnacci A. et al., 1998).

Определенное прогностическое значение в опенке течения и исходов беременности имеют сведения о колебаниях фертильности женского организма на протяжении года (Ю.Ашофф, 1984; Ф.И.Комаров, 1989; И.В.Радыш, 1994). Имеются сведения о недельной ритмике частоты зачатий (Cagnacci А. et al., 1998). По данным Mihn Н. et al. (1981), беременность, начало которой совпадает с периодами повышенной фертильности, имеет в 2 - 3 раза меньше осложнений. Кроме того, биологический цикл беременности тесно связан с циркадианными (суточными) и циркапнуальными (годовыми) ритмами различных фужций организма (Ж.С.Арутюнян, 1982; Р.М.Заславская, 1991; Cohen Р., 1990; Fletcher К., 1996; Roti Е. et al., 1995). Наличие четкого циркадианного ритма артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), основных показателей ЭКГ при физиологическом течении беременности доказала в своей работе Р.М.Заславская (1991).

Хронофизиологическимн исследованиями показано наличие предсказуемых, повторяющихся во времени колебаний различных показателей физиологических функций. Можно предположить, что регистрация индивидуальных колебаний витальных показателей пациентов в течение суток окажется более информативной, чем разовые исследования. Это позволит оптимизировать время проведения диагностических мероприятий, а следовательно, повысит эффективность лечения (Ф.И.Комаров, 1986; Р.М.Заславская, 1991).

Между тем, в доступной литературе практически не освещены хронофизио-логические аспекты функционирования системы «мать - плацента - плод» с позиций двух важнейших филогенетических свойств женской репродуктивной системы: морфо-функциональных асимметрий и биологических ритмов, опосредующих процессы гестации.

Изучение данных вопросов является важным как для клинической интерпретации изменений в фето-плацентарной системе, так и для более глубокого по-

нимания процессов адаптации во время физиологического течения беременности и ее угрожающего прерывания. Вероятно, проведение терапии невынашивания при ложнодиагаостируемой угрозе прерывания беременности принесет меньше вреда, чем опоздание с началом лечебных действий при позднем выявлении патологии.

При современном диагностическом оснащении эти ошибки, скорее всего, возможны при отсутствии индивидуального подхода к пациентам, то есть при недооценке их хронофизиологических особенностей.

В доступной нам литературе мы не нашли ответа на поставленные вопросы.

Цель исследования.

Изучение хронофизиологических особенностей системы «мать - плацента -плод» с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы при неосложненном течении беременности и угрозе ее прерывания для снижения частоты перинатальных осложнений.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности суточных биоритмов маточного и пуповшпгого кровотока, сократительной активности матки и функциональных показателей материнского организма в динамике физиологической беременности и угрозы ее прерывания при различной латерализащш плаценты.

2. Исследовать особенности среднесуточной контрактильной активности правых и левых отделов матки в динамике физиологической беременности и при угрозе ее прерывания.

3. Изучить взаимовлияние признаков латерального поведенческого фенотипа и контрактильной активности матки во 2 - 3 триместрах при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании;

4. Изучить особенности хронотипа беременных при различной латерализа-Ш1И плаценты в динамике физиологической беременности и угрозе ее прерывания

5. Разработать принципы хронодиагностики угрожающего прерывания беременности с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы.

Научная новизна работы.

В работе впервые изучены суточные ритмы функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании с позиции гестационных асимметрий.

Впервые установлено, что латеральное расположите плаценты является фактором, определяющим особенности суточной периодичности физиологических процессов функциональной системы «матъ-плацента-плод» (ФСМПП).

Обнаружены дневной и ночной типы суточных биоритмов маточной активности и гемодинамических показателей материнского организма, зависящие от плацентарной латерализации. Выявлено, что физиологическое течение беременности характеризуется дневным типом маточной активности и гемодинамических параметров при правостороннем расположении плаценты и ночным типом при левосторонней локализации плаценты.

Впервые установлено, что в 3-м триместре беременности, независимо от плацентарной латерализации, отмечается синхронизация ритмов функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» и ночной тип ритма.

Показано, что угроза прерывания беременности сопровождается увеличением среднесуточного показателя двусторонней маточной активности.

Впервые установлено, что процессы гестации при левостороннем и амбила-теральном расположении плаценты протекают на фоне более значительного напряжения адаптивно-приспособительных механизмов ФСМПП, чем при правосторонней ее локализации.

Впервые разработаны принципы хроно-латеральной диагностики угрожающего прерывания беременности.

Научно-практическое значение работы.

Обнаружены суточные биоритмы маточного и пуповшшого кровотока, кон-трактильной активности правых и левых отделов матки, функциональных показателей материнского организма на различных этапах беременности в норме и при ее угрожающем прерывании.

Выявлено, что при физиологическом течении беременности преобладает дневной тип суточных биоритмов, трансформирующийся в ночной по мере приближения срока родов. Ночной тип биоритмов доминирует при угрозе прерывания, независимо от срока беременности.

В конце 3-го триместра физиологической беременности происходит синхронизация материнских и плодовых биоритмов; при угрожающем прерывании беременности эффект синхронизации биоритмов отмечается уже на ранних этапах беременности. Тип суточных биоритмов и пороговые значения среднесуточных показателей определяются латерализацией плаценты: левостороннее ее расположение обусловливает максимальную функциональную активность в вечернее и ночное время и снижение пороговых значений показателей как при физиоло-

гическом течении беременности, так и при угрозе ее прерывания. Правостороннее расположение плаценты обеспечивает оптимальные условия для вынашивания, поддерживает достаточный уровень трансплацентарного обмена с наименьшими адаптивными затратами для материнского организма.

Угрожающее прерывание беременности сопровождается инверсией цикла «сон - бодрствование» и синистральностью морфологического неравенства рук латерального поведенческого фенотипа.

Обнаруженные в процессе исследования временные колебания физиологических показателей ФСМПП позволили разработать доклинический способ диагностики угрожающего прерывания беременности и оптимизировать время выполнения диагностических исследований для своевременного выявления угрозы прерывания беременности с учетом гестационных асимметрий.

Непосредственным практическим результатом проведенного исследования явились разработанные «Способ диагностики угрожающего состояния плода» (заявка на изобретение № 96108166/14/014147, приоритет от 25.04.1996; решение о выдаче патента 07.07.1998) и «Способ ранней диагностики угрожающего прс--рывания беременности» (заявка на изобретение № 111267/14/012649, приоритет от 11.06.1998).

Внедрение результатов исследований.

Результаты диссертационного исследования используются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №3 РГМУ, внедрены в работу лаборатории физиологии и перинатальной охраны плода и отделения патологии беременности РНИИАП.

ГТуйшкчцнц материалов диссертации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 заявки на изобретение, 1 пособие для врачей, 1 методические рекомендации.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г. Ростов-на-Дону, 1998), заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (1997, 1998). Апробация диссертации проведена на заседании ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии 24 марта 1999 г. и на кафедре нормальной физиологии Российского университета дружбы народов 30 апреля 1999г.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, иллюстрирована 89 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, глав с изложением результатов собственных исследовании, заключения, выводов и списка литературы, включающего 130 отечественных и 158 зарубежных источников.

Положения диссертация, выносимые на защиту:

1. При физиологическом течении беременности формируются различные типы суточного ритма ФСМПП в зависимости от латералнзации плаценты.

Т? С! К »ПГТТТОТРПО ТП.ПЛ» » Г^ О /'ПЛ тл М*Я!ТТ1ТТ ТТТ1»ГОГТТГт ттлгтттт «г

¿1. сьшОг.ылъ* АЧ/^/сил&ЭнОкд ^/uv/il\;•'i^/лvvlUllt Ш1иции1Ш) ли^УиД! I XIV1ПЙ1М

типом суточного биоритма и синхронизацией функциональных показателей материнского и плодового организма.

3. Синхронизация суточных ритмов матери и плода при физиологической беременности сопровождает готовность ФСМПП к инициации родовой деятельности.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач обследованы беременные с физиологически?.; течением беременности и ее угрожающим прерыванием.

Общий объем выборки составил 75 человек.

Для выполнения поставленных в работе задач все обследованные беременные были разделены на 2 клинические группы:

1-я группа - 40 женщин с физиологическим течением беременности;

2-я группа - 35 женщин с угрожающим прерыванием беременности;

Суточные ритмы функциональных показателей системы «мать - плацента -

плод» исследовали в обеих группах на протяжении беременности в сроки: 12 -14, 20 - 24, 28 - 32 и 36-37 недель.

При обследовании пациенток в каждом сроке беременности использовали общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. Всем беременным проводили сонографию маточно-плацентарно-плодового комплекса, кардиотокографию (КТГ), допплерометрическое исследование маточных сосудов и артерии пуповины. Использованы тесты для определения латерального поведенческого фенотипа и хронотипа по Остбергу.

Суточный мониторинг осуществляли в динамике беременности в течение 36-ти часов с 4-часовыми интервалами между регистрациями данных и ночным перерывом в 8 часов (с 24.00 до 8.00). В него включали: КТГ, исследование маточного (справа и слева) и пуповинного кровотока с помощью метода допплеро-метрии, измерение АД на обеих руках и температуры тела в правой и левой подмышечных впадинах, измерение ЧСС и дыхательных движений матери.

Пациенток с угрожающим прерыванием беременности обследовали в первые сутки после госпитализации в отделении патологии беременности до назначения ß-адреномиметических лекарственных средств, для исключения их влияния на гемодинамические параметры материнского организма.

Сонографические исследования проводили при помощи ультразвукового аппарата SONOACE-4800 с допплеровским блоком (конвексный датчик 3,5 МГц): определяли положение и предлежание плода, фетометрические показатели, проводили оценку состояния плода и количества околоплодных вод, определяли латерализацию плаценты (область преимущественного расположения относительно сагиттальной плоскости). Исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях осуществляли при продольном сканировании в области боковых стенок матки. Изучение кровотока в артерии пуповины проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения как в плаценту, так и в брюшную полость плода. Оценивали значения систоло-диастолического отношения (Vs/Vd), как наиболее информативного из качественных допплерометрических показателей, позволяющих судить о состоянии суммарного периферического сосудистого сопротивления на маточно-плацен-тарном и фето-плацентарном участках. Исследование сократительной активности матки осуществляли методом наружной мехапсгистерографни с параллельной регистрацией сердечного ритма плода (кардиотокография). Запись механо-гистерограммы проводили последовательно - сначала на правой, а затем на левой половинах матки. КзодиотокогпасЬическнй дят*!?"-: закрепляли ка передней брюшной стенке в области наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Регистрацию осуществляли на биомониторе HEWLETT - PACKARD (USA).

ЧСС и частоту дыхательных движений (ЧДД) матери измеряли по стандартной методике в течение i минуты. АД фиксировали последовательно на обеих руках по методу Короткова. Температуру тела измеряли в правой, а затем в левой подмышечной впадине в течение 5 минут.

Для определения признаков латерального поведенческого фенотипа использовали модифицированный опросник Аннет (1971) и тесты, определяющие асимметрию поведенческих навыков (А.Б. Порошенко, 1987).

Хронотип определяли с помощью стандартного теста Остберга. По его результатам беременные были разделены на 3 хронотипа: «жаворонки», «аритми-ки» и «совы».

Статистическую оораоотку результатов осуществляли с использованием программного пакета EXCEL 97, для осуществления проверки полученных результатов применяли WAVELET - анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Суточные ритмы маточной н фетальной гемодинамики.

Для изучения суточных ритмов показателей маточной и фетальной гемодинамики при физиологическом течении беременности и ее угрожающем прерывании осуществляли допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, правой и левой маточных артериях. При анализе среднесуточных значений Vs/Vd проводили лишь сравнительную оцежу полученных показателей, нормативные значения нами не использовались в силу их недостаточной информативности при ритмических процессах. Характеристика суточного ритма предусматривала оценку мезора (уровень среднего значения данных изучаемого биоритма), акрофазы (время суток, в которое регистрируется максимальное значение исследуемого показателя), амплитуды (степень отклонения в течение суток исследуемого показателя в обе стороны от среднего значения) и периода ритма. Полученные данные приведены в таблице 1.

При изучении изменений показателей гемодинамики в течение суток у женщин с физиологическим течением беременности обнаруживался дневной тип суточного ритма показателей маточного и пуповинного кровотока (акрофазы ритма Vs/Vd регистрировали в 12 часов), в то время как при угрозе ее прерывания - ночной (акрофазы приходились на 24 часа). Кроме того, при угрозе прерывания беременности регистрировали статистически достоверное снижение среднесуточных показателей пуповинного кровотока: 3,262 ± 0,09 против 3,025 ± 0,07 при физиологической беременности (р< 0,05). Угрожающее прерывание беременности сопровождалось превалированием амплитуды биоритма в левом маточном сосуде при угрозе прерывания беременности.

С введением градации «срок беременности» структура данных несколько менялась. Практически отсутствовала асимметрия показателей кровотока в пра-

Таблица № 1

Стру ктура суточных ритмов показателей маточной и фатальной гемодинамики

ГРУППА ПЛАЦЕНТА МЕЗОР АМПЛИТУДА АКРОФАЗЫ

ПМА ЛМА АП ПМА ЛМА АП

1 1,850±0,С5 1,910±0,04 3,262*0,09 0,11 0.099 0.288

II 1,820±0,С2 1,85010,04 3,025±0,07 0.062 0.113 0 207 -4-

ПРАВАЯ 1.629+0,03 1,854±0,04 3,232±0,09 0.174 0.128 0 295

ЛЕВАЯ 1,752±0,03 1,834*0,01 2,884±0,07 0 144 0.031 0.176 -4-

АМБИ 1,936±0,05 1,932±0,03 3,345±0,08 0,125 0.102 0 135 -4-4-

1 1,828±0,05 1,881±0,05 4,275±0,06 0 108 0.149 0.225 -4-

II 1,890±0,02 1,892±0,04 3,177±0,06 0.049 0.102 0.163 -4-4-

III 1,838±0,С13 1,891 ±0,04 3,200±0,08 0 115 0.118 0 27 -•— —

ПРАВАЯ 1,79*0,05 1,907±0,02 3,107±0,05 0.151 0.031 0 109

1 ЛЕВАЯ 1,906±0,05 1,505±0,04 2,932±0,07 0 065 0.102 0 223

АМБИ 1,959±0,(14 1,942±0,04 2,849*0,09 0.082 0.1218 0 281

ПРАВАЯ 1,909±0,05 1,951:10.06 3,631±0,10 0.139 0.1635 0 231 -4— -4-

II ЛЕВАЯ 1,623±0,06 1,747±0,06 2,958±0,06 0.197 0.203 0 112 -+- -•-

АМБИ 1,875±0,04 1,925±0,04 3,515±0.05 0.13004 0.14 0.165 -4-

8 12 16 20 24

вой и левой маточных артериях (МА); среднесуточные показатели кровотока в 1, 2 и 3 триместрах существенно не отличались в правом и левом маточных сосудах. Однако, в артерии пуповины (АП) отмечалось постепенное снижение систоло-диастолического отношения в динамике беременности (с 4,275 ± 0,06 до 3,2 ± 0,08), что согласуется с данными литературы.

Дт'ПП^ЬсЛТТ ЛЧ ТЛ ГТ* ТТ ТЛГ £лТ».'ЛГ>ТТ'Т>Ж Г» /Л» Г ТТЛ » Т % Г О ЛПТГ7Т(УТЛТ1 /•> ТТ О

1 илруц/ил;! ^ 1и1пш1л игшри11*ши и (хсрииш ^ш^^^лв^хииошш О па

личии дневного типа ритма: в 12 часов - в левой МА и АП, в 16 часов - в правой МА; в левой МА регистрировался дополнительный подъем в 24 часа. К концу физиологической беременности превалировал ночной тип суточного ритма (пик

ция материнских и плодовых биоритмов.

Сочетанное взаимовлияние градаций «физиологическое течение беременно-

ГТМ\\ ьтттт.1 ра ттг\£»тм.т1>*эит*ст\\ м /тпоттАитапиап тта-г^тла ттттоатт** гтч\ литвлч-плпттл

V л. IX» р V«V «и»" С« « » А |1*и Л ^^ А-М^Ч' А ищи

повлияли на значения мезоров маточной и фетальной гемодинамики. Так, при физиологическом течении беременности асимметрия кровотока в правой и левой МА отмечалась при амбилатеральном (1,959+0,04 и 1,942±0,04, соответственно) и правостороннем расположении плаценты (1,79±0,05 в правой и 1,907± 0,02 - в левой МА) (р < 0,05), систоло-диастолическое отношение в последнем случае было ниже на плацентарной половине матки. При левостороннем расположении плаценты статистически достоверных отличий маточного кровотока обнаружено не было (1,906±0,05 и 1,905±0,04, соответственно) (р > 0,05). Амплитуда ритма была наименьшей в левой маточной артерии при правостороннем расположении плаценты (0,031, по сравнению с правой - 0,151) и в правой маточной артерии при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты (0,065 и 0,082, соответственно). Независимо от плацентарной латерализации, при физиологическом течении беременности (без учета градации «срок беременности») регистрировался дневной тип суточных биоритмов в маточных и пуповинном сосудах с наиболее выраженным фазовым смещением при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.

Иные взаимоотношения отмечались в группе беременных с угрозой прерывания. В этой группе фактор плацентарной латерализации значительно влиял на среднесуточные значения показателей систоло-диастолического отношения при левостороннем расположении плаценты. Существенное воздействие фактора плацентарной латерализации обнаруживалось при анализе акрофаз суточных биоритмов: правостороннее расположении плаценты сопровождалось дневными акрофазами в левой маточной и пуповинной артериях и ночной (24

часа) - в правой маточной артерии (р < 0,05). При левостороннем расположении плаценты дневной тип биоритма сохранялся только в левой маточной артерии; в пуповинной и правой маточной артериях акрофазы смещались на ночные часы. При амбилатеральном расположении плаценты акрофазы ритма регистрировали в 20 часов.

Таким образом, совместное влияние градаций позволило установить: > в преддверии родов при физиологической беременности, а также при угрожающем прерывании беременности отмечается синхронизация ритмов ФСМПП с преимущественно ночным типом ритма. 'я> среднесуточные значения маточной и (Ьетальной гемодинамики оггг>елеляют-ся плацентарной латерзлизацпен: при левостороннем расположении плаценты отмечаются низкие среднесуточные пороговые значения маточного и пу-повинного кровотока как при физиологическом течетш беременности, так и угрозе ее прерывания.

Суточные ритмы контрактнльнон активности матки.

Одним из ведущих функциональных показателей, определяющих нормальное течение беременности и угрозу ее прерывания, принято считать контрак-тильную активность матки (Н.С.Бакшеев, 1976; М.Н.Кочи, 1986; ТЛ.Боташева, 1992 и др.). Нами изучены хронопатгерны маточной активности в динамике физиологически протекающей беременности и угрозы ее прерывания. Полученные результаты позволили выделить 4 формы маточной активности: 1 - правосторонняя (Кп); 2 - левосторонняя (Кл); 3 - двусторонняя контрактильная активность (К2); 4 - отсутствие контракций (КО).

Анализ структуры среднесуточной активности матки во 2-м триместре при угрожающем прерывании беременности показал, что доля двусторонних контракций была наибольшей во всех плацентарных подгруппах. Число беременных с отсутствием контракций и изолированными контракциями при угрозе прерывания беременности значительно уменьшалась при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.

Особенностью среднесуточной маточной активности при физиологическом течении беременности (рис. 1) и угрожающем ее прерывании в 3-м триместре являлось нарастание доли двусторонних и снижение «немых» контракций при угрожающем прерывании беременности во всех плацентарных подгруппах (рис. 2).

Кп

КО 10У.

кл

КО 6%

к2 18%

К2 63%

7%

Рис. 1. Структура латерализации среднесуточной контрактильной активности натки в I группе.

Рис. 2. Структура латерализации среднесуточной контрактильной активности матки во II группе.

При аналое хронограмм маточной активности было обнаружено, что правые и левые отделы матки во 2-м и 3-м триместрах беременности неоднородны по уровню контрактильной активности, правосторонние контракции значимо преобладали над левосторонними. Сократительная активность правых и левых отделов матки в течение суток при правостороннем расположении плаценты . характеризовалась фазовым смещением по отношению друг к другу. В динамике физиологически протекающей беременности происходило постепенное увеличение процента двусторонних контракций за счет увеличения среднесуточной доли левосторонних контракций. В совокупности с правосторонними они формировали двустороннюю (симметричную) форму маточной активности, опосредующую динамику со стороны нижнего сегмента и шейки матки. Акрофазы суточной активности правых отделов матки смещались на вечерние и ночные часы.

Суточные ритмы функциональных показателей материнского организма.

Для оценки адаптивности материнского организма были изучены суточный колебания функциональных показателей материнского организма: систолического и диастолического АД (АДс и АДд) на правой и левой руке, ЧСС, ЧДД, температуры тела в правой и левой подмышечных впадинах. При анализе хронограмм показателей АДс было обнаружено, что при физиологическом течении беременности акрофазы его суточного ритма регистрировались на обеих руках в 16 часов, независимо от латерализации плаценты; при угрожающем прерывании беременности у женщин с левосторонним расположением плаценты отмечалось смещение акрофазы на 24 часа. Наибольшие значения мезороз АДс от-

мечались как в норме, так и при угрозе при левостороннем расположении плаценты.

Суточный ритм АДд характеризовался при физиологическом течении беременности регистрацией акрофаз в 16 часов (дневной тип ритма). При этом наибольшие пороговые значения его среднесуточных показателей регистрировали у беременных с левосторонним расположением плаценты (67,01 ± 1,88; р<0,05). Угрожающее прерывание беременности характеризовалось смещением акрофаз ритма на 24 часа при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты.

Срок беременности не влиял на структуру суточных биоритмов АДс и АДд

Сп П

чг ' - »--у

Суточные ритмы ЧСС и ЧДД беременных при физиологическом течении беременности и угрожающем ее прерывании характеризовались дневным типом ритма с акрофазами в 16 часов (р < 0,05).

При физиологическом течении беременности была обнаружена синфазность суточных ритмов температуры тела как в правой, так и в левой подмышечных впадинах во всех плацентарных подгруппах с акрофазами в 16 часов. При этом среднесуточное значение температуры тела справа и слева достоверно не отличались (р > 0,05). При угрожающем прерывании беременности акрофазы ритма были смещены на ночные часы только при левостороннем расположении плаценты.

Для изучения межсистемных взаимоотношений и оценки адекватности адаптивных процессов ФСМПП был использован показатель кардиореспнраторной интеграции Хильдебранта (Вейн А.М.,1998): С> = ЧСС / ЧДД, где:

> ЧСС - число сердечных сокращений в 1 минуту;

> ЧДД - число дыхательных движений в 1 минуту.

Коэффициент р является косвенным показателем адаптивных процессов ФСМПП, отражающим адекватность кардиореспнраторной интеграции. Если полученное значение находится в диапазоне 2,8 - 4,9, то принято говорить о нормальных адаптивных процессах в оргаш13ме. Повышение этого показателя свидетельствует о напряжении кардио-респираторной регуляции, рассогласовании отдельных звеньев висцеральной регуляции и всей системы в целом.

Было обнаружено увеличите показателя Хильдебранта при левосторонней (5,1) и амбилатеральной (5.4) локализации плаценты.

Особенности хроно-латерального фенотипа при физиологическом течении беременности и угрозе ее прерывания.

При анализе признаков латерального поведенческого фенотипа была обнаружена достоверная (р < 0,01) взаимосвязь различных форм среднесуточной контрактильной активности матки с морфологическим признаком неравенства рук, независимо от срока беременности. При преобладании ширины правого ногтевого ложа мизинцев рук возрастал процент регистрируемых правосторонних маточных контракций, при отсутствии асимметрии ногтевых лож мизинцев рук или преобладании левого мизинца возрастала доля левосторонней и двусторонней маточной активности, коррелята угрожающего прерывания беременности (ТЛ.Боташева, 1992) (р<0,05).

При изучении взаимосвязи моторной асимметрии нижних конечностей с двусторонней контрактильной активностью было выявлено, что вероятность обнаружения двусторонней контрактильной активности во 2 - 3-м триместрах беременности зависит именно от моторного неравенства нижних конечностей (р < 0,05). При этом связь с плацентарной латерализацией была недостоверной (Р > 0,05).

При анализе показателей латерального поведенческого фенотипа со среднесуточной асимметрией маточно-плацентарного кровотока статистически досто- -верным оказалось лишь взаимовлияние фактора моторного неравенства нижних конечностей и двусторонней маточной активности при сниженных значениях коэффициента асимметрии кровотока в правой и левой маточных артериях во II группе (р < 0,05).

Для изучения хронотипа у беременных был использован стандартный, легко воспроизводимый тест Остберга (1976). По результатам теста обследуемые были разделены на 3 хронотипа: «жаворонки», «совы» и «аритмики». Было выявлено, что в ранние сроки физиологически протекающей беременности отмечалось преобладание хронотипов «жаворонки» и «аритмики», по мере ее прогрес-сирования происходило увеличение процента «сов» и «аритмиков». При угрожающем прерывании беременности, независимо от плацентарной латерализа-щга и срока беременности, отмечалось увеличение доли «сов» и «аритмиков--,. (рис.3 - 4).

При анализе цикла «сон-бодрствование» было выявлено, что инверсия данного цикла, возникающая в различные сроки беременности, отмечалась только в группе женщин с угрожающим прерыванием беременности, причем проявле-

ЖЗвО-ронси

Жаворонки 10%

Совы "'0%

58%

Лр'.ТТТ.г^И 70%

Рис. 3. Структура хронотипов

Рис.4. Структура хронотипов

брпемвннцх. 1 гпиппа.

^рп^ирнных. !! гпиппа

ния инверсии в ряде случаев отмечались до появления клинических симптомов угрожающего прерывания.

Тест на индивидуальное восприятие минуты у женщин с физиологическим течением беременности обнаружил уменьшение значений по мере приближения срока родов, что свидетельствует о нарастания тревожности. Такая же тенденция отмечалась у беременных с угрозой прерывания в динамике всей беременности.

Хроноструктура паттернов кзрдноинтервалограммы и двигательной активности плода при физиологической беременности и угрозе ее прерывания.

При физиологическом течении береметюсти анализ хроноструктуры кар-диотокограмм показал, что в первые сутки исследования акрофазы хронограммы акцелераций при правостороннем расположении плаценты приходились на 16 часов; при левостороннем и амбилатеральном - на 24 часа. При угрозе прерывания беременности пик активности при правостороннем расположении плаценты, напротив, смещался на вечерние часы - 20 часов, тогда как при левостороннем и амбилатеральном - на 16 часов.

Анализ хронограмм частоты обнаружения децелераций при физиологическом течении беременности выявил отсутствие влияния фактора плацентарной латерализации. Все три плацентарных подгруппы имели пики активности в 24 и 12 часов, при этом регистрировался четкий 12-часовой период суточного биоритма. При угрожающем прерывании беременности акрофазы ритма в право-плацентарной и амбилатеральнон подгруппах смещались на вечерние часы (20.00); в левоплацентарной подгруппе - на 16 часов. Различными оказались среднесуточные значения: правостороннее расположение плаценты отличалось

наибольшим суммарным среднесуточным показателем частоты обнаружения как акцелераций, так и децелераций при физиологическом течении беременности (5,49±1,32 и 2,01±0,41) (р < 0,05). Наименее «реактивными» оказались плоды при левостороннем расположении плаценты. При угрозе прерывания беременности при правостороннем расположении плаценты резко снижалась среднесуточная частота обнаружения акцелераций, тогда как число децелераций было максимальным (4,25±0,83 и 2,5±0,61, соответственно). При левостороннем расположении плаценты наблюдалась инверсия латерального функционального «поведения»: угрожающее прерывание беременности сопровождалось среднесуточным максимумом акцелераций и минимальной частотой обнаружения децелераций (5,9±1,13 и 0,51±0,12, соответственно).

При физиологическом течении беременности выявлено смещение акрофаз базального ритма сердцебиений плода на вечернее время при правостороннем и амбилатеральном расположении плаценты и дневные часы - при левостороннем. При угрожающем прерывании беременности регистрировался четкий 8-часовой период суточного ритма, независимо от латерализации плаценты.

Хронограммы суточных ритмов двигательной активности плода при физиологическом течении беременности обнаружили 16-часовой ритм с акрофазами активности в 16 и 8 часов, независимо от плацентарной латерализации. Угрожающее прерывание беременности характеризовалось снижением среднесуточной двигательной активности плодов при левостороннем расположении плаценты.

ВЫВОДЫ.

1. Латеральное расположение плаценты влияет на формирование суточной периодичности физиологических процессов ФСМПП: правосторонняя локализация определяет преимущественно физиологическое течение беременности и дневной тип суточных биоритмов, левостороннее - угрозу прерывания беременности и ночной тип биоритмов.

2. В преддверии родов при физиологической беременности и угрозе ее прерывания, независимо от срока, обнаруживается ночной тип и синхронизация суточных ритмов функциональных показателей ФСМПП.

3. Угрожающее прерывание беременности характеризуется увеличением среднесуточного показателя двусторонней маточной активности.

4. Угрожающее прерывание беременности при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты характеризуется напряжением адаптивно-приспособительных механизмов материнского организма.

5. Суточные ритмы реакций кардиореспираторной системы плода зависят от плацентарной латерализации и асимметрии маточной активности: обнаруживается тесная взаимосвязь паттернов кардиотокограммы и двигательной активности плода при правосторонней сонаправленности плацентарного, контрактилыюго и гемодинамических факторов.

6. По мере прогрессировать беременности отмечается изменение хронострук-туры цикла «сон — бодрствованием, выражающееся в увеличении числа «сов» и «аритмиков». Инверсия цикла в ранние сроки беременности является доклиническим диагностическим признаком ее прерывания.

7. Участие нервных механизмов в обеспечении хроно-латерального функционального «поведения» подтверждает взаимосвязь среднесуточной контрак-тильной активности матки с показателями латерального поведенческого фенотипа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Жалобы беременной на сошшвость в дневное время и отсутствие сна ночью (инверсия цикла «сон - бодрствование») на любом из этапов беременности необходимо расценивать как доклинический диагностический признак угрозы ее прерывания.

2. Беременные с левосторонним расположением плаценты должны быть отнесены к группе риска по невынашиванию и проходить обязательное механо-гистерографическое исследование в 24, 28, 32 и 36 недель беременности во второй половине дня (предпочтительно в 15 - 16 часов). Наличие низко- или среднеамплитуднои двусторонней маточной актизкости, зарегистрированной параллельно или последовательно с правых и левых отделов матки, необходимо расценивать как диагностический признак угрожающего прерывания беременности.

3. Для выявления беременных группы риска по невынашиванию необходимо определить морфологическое неравенство рук. Для этого следует измерить ширину ногтевого ложа мизинца правой руки циркулем и спроецировать полученный замер на линейке. Затем повторить измерение для ногтевого ложа мизинца левой руки и сравнить полученные результаты. В том случае, если ширина ногтевого ложа левого мизинца больше гаи равна правому у беременной с правосторонним расположением плаценты, а также если правый мизинец преобладает над левым у беременной с левосторонним расположением плаценты, повышается вероятность развития угрозы прерывания беременности и женщину относят к группе риска по невынашиванию.

4. При проведении допплерометрического исследования маточных и пуповин-ной артерий во 2-м триместре беременности снижение маточно-пуповинного градиента систоло-диастолического соотношения ниже 0,1 следует считать диагностическим признаком угрозы прерывания беременности. Для повышения достоверности получаемых показателей кровотока допплерометрические исследования при правосторонней локализации плаценты рекомендуется проводить в 1-й половине дня, при левосторонней и амбилатеральной - во 2-й половине дня.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Нетрадиционные методы прогноз1грования и диагностики патологии беременности (экспресс-оценка психогенной составляющей угрозы прерывания беременности) (Боташева Т.Л., Демидов Г.В., Черноситов A.B. и др.): Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону, 1995 г. - 20 с.

2. Суточные ритмы некоторых функциональных показателей у женщин, страдающих первичным бесплодием (Мслконова К.Ю., Кузьмин A.B., Юндина Е.Л.). - // Сб. науч. трудов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые * технологии в диагностике и лечении». - Суздаль, 1995. - С. 73.

3. Мезо-ритмы сократительной активности матки у беременных 1-Ш триме- . стров беременности с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы (Авруцкая В.В., Боташева T.JL). - // Сб. науч. трудов I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении». - Суздаль, 1995. - С. 4.

4. О диагностической значимости КТГ при различных формах коитракткль-ной активности матки в зависимости от латерализации плаценты (Боташева T.JL, Порошенко А.Б., Заманская Т.А. и др.). - Н Сб, материалов республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатолс» гии» - Екатеринбург, 1996. - С. 45 - 46.

5. К вопросу о гемодинамических реакциях функциональной системы «мать -плацента - плод» при стимуляции внемеридианной точки акупунктуры ВМ-147 на различных этапах беременности (Орлов A.B., Калмыкова З.Л., Боташева Т.Л. и др.). - II Сб. науч. трудов «Актуальные вопросы патологии, репродукции и онтогенеза». - Ростов-на-Дону, 1996. - С. 110 - 111

6. Заявка на изобретение Mb 96108166/14/014147 «Способ диагностики угрожающего состояния плода» (Боташева Т.Н., Орлов A.B., Калмыкова 3.JI. и др.), приоритет от 25.04.1996 г., решение о выдаче патента от 07.07.1998 г.

7. Комплексное УЗИ на различных этапах беременности (Боташеза Т.Л., Орлов A.B., Гимбут B.C. и др.). - // Сб. трудов областной науч.-практ. конференции по родовспоможению и детству. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 43.

8. Особенности фето-плацентарной гемодинамики при стимуляции точки акупунктуры ВМ-147 у беременных 2-го и 3-го триместров беременности (Орлов A.B., Боташева Т.Д.). - // Сб. материалов науч.-практ. конференции, посвященной 70-летию медицинской службы, 50-летию амбулатории и 40-летию медико-санитарной части ОАО «Ростсельмаш». - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 87-88.

9. Диагностика угрожающего прерывания беременности по данным доппле-рометрических показателей маточно-плацентарной и фето-плацентарной гемодинамики (Боташева Т.Д., Орлов A.B., Заманская Т.А. и др.): Пособие для врачей. - Ростов-на-Дону, 1998. - 21 с.

10. Заявка на изобретение Mb 111267/14/012649 «Способ прогнозирования уг-" рожающего прерывания беременности» (Боташевз Т.Д., Орлов A.B., Заманская

Т.А. и др.), приоритет от 11.06.1998.

11. К вопросу о природе синдрома вегетативной дистонии у беременных 2 и 3 триместров беременности с учетом морфо-функциональной асимметрии женской репродуктивной системы (Калмыкова З.Л., Боташева Т.Д., Сысоева А.Ф. и др.). - // Сб. нате, трудов 2 Съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 39 - 40.

12. Стереофункциональные и хронобиологические аспекты течения беременности (Боташева Т.Д., Кугьин Е.И., Калмыкова З.Л. и др.). - // Вестн. акуш. и пга. - 1999. - Mb 1. - С. 27 - 29.