Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Универсальные стресс реализующие системы в формировании акушерских потерь в I и II триместрах беременности

ООЗОьа^э.

На правах рукописи

БУДНИК ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

УНИВЕРСАЛЬНЫЕ СТРЕСС РЕАЛИЗУЮЩИЕ СИСТЕМЫ В ФОРМИРОВАНИИ АКУШЕРСКИХ ПОТЕРЬ ВI и II ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 01 - акушерство и гинекология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о

Ростов-на-Дону 2007

003069297

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональною образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Буштырсва Ирина Олеговна Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор Стрижакова Мария Александровна доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна

Ведущая организация-

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

ного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Защита состоится

мая 2007 года в

на заседании диссертацион-

Автореферат разослан «_ апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

N0 - оксид азота

П2О2 - перекись водорода

ДПМ - допплерометрическое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПН - плацентарная недостаточность

СДО - систоло-диастолическое отношение

СОД - супероксиддисмутаза

ФПК - фето-плацентарный комплекс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В условиях неблагоприятной демографической ситуации, когда каждые 5 лет на 20% снижается число женщин, способных родить ребенка, особенно актуально сохранение и физиологическое развитие беременности у супружеских пар, желающих иметь детей По данным коллегии МЗ РФ (2002), ежегодно в стране каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом Из них выкидыши до 12 недель составляют 75-80% и тенденции к снижению данного показателя нет (Ф Ариас, 1989, Э К Айламазян, 1993, Э К Вуд, 1991, Н Г Кошелева, 1996, ВЕ Радзинский, А А Оразмурадов, 2005, В М Сидельникова, 2005)

В последние годы в литературе большое внимание уделялось рассмотрению роли иммунной системы в механизмах сохранения беременности Ее участие в контроле гестационного процесса не вызывает сомнений у значительного числа авторов (Н Н Кеворков и соавт, 1993, П М Стратулат, С А Сельков, 1997, С В Шир-шев, 1999, ВЕ Радзинский с соавт, 2005, О Яикаута, N Яавеио, 1993, Р Агск е1 а1 1999, Ье ВоШеШег Р , А Вк^сМг, О ТИеШп е1 а1, Е Я Робаск, 2000)

Многие исследователи предполагают участие плацентарных макрофагов (клеток Кащенко-Гофбауэра) в реализации компенсаторных реакций на протяжении всей беременности (Е П Калашникова, 1986, О В Павлов с соавт, М В Федорова, М С Шамугия, 1999, В В Ананьева, 2000, В Ф Мельникова, 2002, В А Цинзер-линг, 2003, О В Борисенко, 2004,10 Б Хоменко, 2006) Однако, их роль в регуля-

ции процессов пролиферации и апоптоза (запрограммированной клеточной гибели, J F R Kerr, 1972) в период 1-й и 2-й волн инвазии цитотрофобласта до сих пор остается не вполне изученной (В Е Радзинский, А П Милованов, 2004) Именно плацентарные макрофаги вызывают подобный интерес, поскольку присутствуя на протяжении всей беременности, они продуцируют активные формы кислорода, ан-тиоксидантные ферменты, нитроксильный радикал, более 100 цитокинов и другие гуморальные факторы (МА Пальцев, ИН Волощук, АП Милованов, 1999, JIB Ванько, 2003, Г Т Сухих, 2003)

Несмотря на всю важность проблемы плацентарной недостаточности (ПН) в таких ее клинических проявлениях, как самоаборт и неразвивающаяся беременность, изучение ее этиологии и патогенеза находится на начальном этапе познания, и теория явно отстает от запросов практического здравоохранения (П Я Смалько, 2001, BE Радзинский, 2005, Б И Глуховец, НГ Глуховец, 2006) К сожалению, до сих пор не разработан универсальный метод обследования женщин с привычным невынашиванием

Цель работы

Повышение эффективности диагностики плацентарной недостаточности в I и II триместрах беременности, направленной на снижение акушерских потерь

Задачи исследования

1 Изучить метаболическую активность плацентарных макрофагов, как отдельных элементов, обеспечивающих гомеостаз в фето-плацентарном комплексе (ФПК) у женщин с физиологическим течением беременности в I триместре

2 Провести сравнительный анализ метаболической активности плацентарных макрофагов у женщин с физиологически протекающей беременностью, самоабортом и неразвивающейся беременностью в I триместре

3 Определить особенности антиоксидантной и NO-секреторной активности плацентарных макрофагов у женщин с самопроизвольно и искусственно прерванной беременностью во II триместре

4 Изучить компенсаторно-приспособительные реакции в ФПК путем клинико-лабораторного обследования женщин с самопроизвольно и искусственно прерванной беременностью в I и II триместрах

5. Выявить доступный и информативный маркер, отражающий состояние ФПК у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности в I и II триместрах

Научная новизна работы

Впервые определена еженедельная динамика антиоксидантной и N0-секреторной активности плацентарных макрофагов в критические сроки, которые определяют развитие ФПК при физиологически протекающей беременности в I триместре

Впервые показана универсальность патологических изменений активности плацентарных макрофагов при самоаборте и неразвивающейся беременности различной этиологии в I триместре

Впервые произведен анализ функциональной активности плацентарных макрофагов при самопроизвольном и искусственном прерывании беременности во И триместре и показана ее универсальность при различных причинах прерывания беременности

Впервые показана диагностическая значимость определения 1\тО-синтазной активности нейтрофилов крови матери для оценки состояния ФПК при физиологически и патологически протекающей беременности в I и II триместрах Практическая значимость работы Разработан новый скрининговый метод оценки состояния адаптационных реакций ФПК в I и II триместрах беременности

Предложен комплексный подход к диагностике ПН, позволяющий снизить частоту невынашивания беременности и улучшить перинатальные исходы Основные положения, выносимые на защиту

1 Плацентарные макрофаги участвуют в процессе формирования плаценты и необходимы для реализации местных компенсаторных реакций на протяжении беременности

2 Изменения в антиоксидантной и МО-синтазной активности плацентарных макрофагов при самоаборте и неразвивающейся беременности в I триместре имеют универсальную патологическую направленность и не зависят от причины невынашивания

3 Изменения метаболической активности плацентарных макрофагов при позднем самопроизвольном и искусственном прерывании беременности носят универсальный характер, коррелируют с низким уровнем компенсаторных реакций в плацентах и не зависят от этиологических факторов развития дис-фунции в системе «мать-плацента-плод»

4 Уровень продукции NO нейтрофилами крови матери имеет коррелятивную связь с уровнем продукции N0 плацентарными макрофагами и является информативным маркером состояния фето-плацентарного комплекса в I и II триместрах беременности

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета

Основные положения работы представлены на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на научно-практических конференциях г Ростова-на-Дону (2005, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 22 рисунка Список литературы включает в себя 201 отечественного и 99 зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

С целью реализации поставленных задач было произведено обследование 121 беременной женщины Материалом исследования послужили хорионы и последы,

полученные после самопроизвольного и искусственного прерывания беременности в I и II триместрах

Пациентки были разделены на группы, в зависимости от отсутствия или наличия дисфункции ФПК и срока беременности

I группу (контрольную) составили условно-здоровые пациентки с неослож-ненным течением беременности (п = 35) со сроком гестации 5-12 недель, которым было выполнено искусственное прерывание беременности

Во II группу вошли женщины с самопроизвольным прерыванием беременности различной этиологии в сроке гестации 5-12 недель (п = 31)

III группу составили пациентки с неразвивающейся беременностью различной этиологии, диагностированной на 7-12 неделях гестации (п = 22)

В зависимости от срока беременности все пациентки I, II и III групп были разделены на подгруппы, так как нам представлялось интересным выявить особенности функциональной активности плацентарных макрофагов в период первой волны инвазии цитотрофобласта

1а (п = 12) - пациентки с физиологически протекающей беременностью, искусственное прерывание в сроке гестации 5-6 недель

16 (п = 12) - пациентки с физиологически протекающей беременностью, искусственное прерывание в сроке гестации 7-9 недель

1с (п = 11) - пациентки с физиологически протекающей беременностью, искусственное прерывание в сроке гестации 10-12 недель

IIa (п = 11) - пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке 5-6 недель

116 (п = 10) - пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке 7-9 недель

Ис (п = 10) - пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке 10-12 недель

Формирование подгруппы Illa не представлялось возможным, так как достаточно сложно диагностировать неразвивающуюся беременность в сроке до 6 недель

Шб (п == 10) - пациентки с неразвивающейся беременностью, в сроке 7-9 недель

ГОс (п = 12) - пациентки с неразвивающейся беременностью, в сроке 10-12 недель

IV группа - пациентки с самопроизвольно прервавшейся беременностью в гестационном сроке 16-22 недели (п = 10)

V (п = 23) - пациентки со сроком беременности 19-22 недели, искусственное прерывание по медицинским и социальным показаниям

В работе использовались следующие общеклинические и специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппарате «А1ока БО ББО 3500» при поступлении в стационар, до прерывания беременности в I и II триместрах

Допплерометрическое исследование параметров_маточно-фето-

плацентарного кровотока осуществлялось во II триместре беременности на ультразвуковом аппарате «А1ока 8Э ББО 3500»

Бактериоскопическое исследование выделений влагалища и цервикального канала проводили с окраской по Граму

Бактериологическое исследование секрета из цервикального канала и заднего свода влагалища осуществляли в аэробных и анаэробных условиях

Патоморфологическое исследование хорионов и последов проводили после предварительной этанол-парафиновой заливки препаратов, путем изготовления гистологических срезов толщиной 5 микрон на санном микротоме Препараты окрашивали гематоксилин-эозином (Меркулов Г А, 1969)

Исследование системы нейтрофилов крови беременных Забор крови производили натощак из периферической вены в количестве 5 мл Выделение культуры нейтрофилов крови проводилось в градиенте плотности (ё=1,085) Исследовали спонтанную продукцию N0 нейтрофилами (Войткевич К Л , 1977, Шебзухов Ю В исоавт, 1998)

Исследование системы плацентарных макрофагов осуществляли после самопроизвольного и искусственного прерывания беременности Культуру плацентар-

ных макрофагов выделяли по методике Павлова О В и соавт, 1998г Спонтанную продукцию оксида азота плацентарными макрофагами определяли по методу Шеб-зуховаЮВ и соавт, 1998г В выделенных клеткахКащенко-Гофбауэра определяли активность супероксидцисмутазы (СОД) и каталазы (Misra Н Р , Fridovich 1, 1972, Королюк М А и соавт , 1988)

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием методов получения средних значений и средне-квадратичных ошибок, стандартного отклонения, Т-критерия Стьюдента, метода линейной регрессии и корреляции

Результаты исследования

В результате проведенного исследования нами были выявлены экстрагени-тальные заболевания, на фоне которых сформировалась ранняя плацентарная недостаточность (ПН) При самоаборте (II группа) и неразвивающейся беременности (III группа) были диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (25,6% и 31,8%), патология эндокринной (25,6% и 30%) и сердечно-сосудистой систем (12,8% и 9%), хронические воспалительные заболевания дыхательной и моче-выделительной систем в стадии ремиссии (16% и 27%), железодефицитная анемия (12,8% и 9%), соответственно Женщины с физиологически протекающей беременностью (I группа) не страдали гинекологическими заболеваниями, но у 21% из них имелось нарушение менструального цикла (альгоменорея, гиперполименорея) Ни у кого из них в прошлом не было самоабортов, у 37 % - искусственное прерывание беременности в ранние сроки У 43% женщин в анамнезе были роды Акушерско-гинекологический статус трети женщин с самоабортом (II группа) и неразвивающейся беременностью (III группа) отягощен медицинскими (32% и 22%) и самопроизвольными абортами (29% и 23%), нарушением менструального цикла (70% и 35%) и гинекологическими заболеваниями (61% и 32%), представленными миомой матки, эндометриозом, аденомиозом, склерополикистозом яичников, вторичным бесплодием Большая часть этих женщин были повторнобеременными

Однако, среди этиологических факторов невынашивания беременности в России на первое место выходят воспалительные причины (Б И Глуховец, Н Г Глуховец, В Е Радзинский, 2006) По данным нашего исследования, нормоценоз

влагалища был у 40% женщин II и III групп Кольпит диагностирован у 45,2% II группы и у 50% пациенток III группы, бактериальный вагиноз - у 12,9% и 9%, соответственно При кольпитах преобладали следующие микроорганизмы кишечная палочка (48,3% и 45,4%), клебсиеллы (12,9% и 20%), энтеробактерии (28,3% и 23,6%), золотистый стафилококк (22,5% и 22,7%), гемолитический стрептококк (16,1% и 18,1%), соответственно

Анализ метаболической активности плацентарных макрофагов у женщин с физиологически протекающей беременностью (I группа) выявил их разнонаправленные изменения в зависимости от недели гестации (таблица № 1)

Таблица 1 Показатели активности плацентарных макрофагов при физиологической беременности ___

Группы Активность СОД, ЕД/мг белка Активность каталазы, мМ/мин белка Спонтанная продукция N0 (н/моль 2*105 клеток)

]а,п= 12 8,08±0,20 Р1>0,05 Р2<0,001 2,33±0,13 Р1<0,001 Р2<0,001 2,39±0,14 Р1>0,05 Р2<0,001

16, п=12 8,13±0,14 1,69±0,093 2,12±0,058

1с, п=11 8,88±0,15 2,56±0,12 2,51±0,11

I, п =35 8,36±0,16 2,19±0,11 2,34±0,10

Р1 - сравнение с подгруппой 16, Рг - сравнение с подгруппой 1с

Нами выявлено, что между показателями активности супероксиддисмутазы (СОД) в подгруппах 1а (5-6 нед) и 16 (7-9 нед) нет достоверных различий Однако, к моменту окончания I триместра (подгруппа 1с) активность СОД на 10% выше исходного уровня Активность каталазы в период пика 1-й волны инвазии (подгруппа 16) ниже, чем в подгруппах 1а (5-6 нед) и 1с (10-12 нед) на 32% и 11,5%, соответственно Аналогичная направленность была выявлена нами и в динамике синтеза N0 Уровень его активности также был максимально низким в критический период развития беременности (7-9 нед) По-видимому, на протяжении I триместра, в период формирования плаценты, постоянно происходит изменение соотношения активности пролиферации и апоптоза клеток, так как инвазия цитотрофобласта является примером строго дозированного опухолеподобного роста (С Н Оатэку с! а1,1992)

В результате проведенного исследования, мы установили, что 1-я волна инвазии цитотрофобласта в эндометрий в условиях физиологии сопровождалась 1) стабильно высоким уровнем активности СОД на протяжении I триместра, что препятствовало накоплению в ткани хориона супероксидного анион-радикала, обладающего цито- и мембрано-токсичностью, 2) снижением активности каталазы в период пика 1-й волны инвазии, что препятствовало элиминации Н2О2 необходимой для пролиферативного всплеска, 3) снижением проапоптогенного влияния N0, возможно, с целью контроля над процессом неоангиогенеза

Для выяснения особенностей функционирования хориона при патологическом течении беременности, мы исследовали антиоксидантную и МО-активность плацентарных макрофагов у женщин с самоабортом и неразвивающейся беременностью (таблица № 2)

Таблица 2 Активность плацентарных макрофагов при патологии I триместра

Группы Активность СОД, ЕД/мг белка Активность каталазы, мМ/мин белка Спонтанная продукция NO (н/моль2* 1О'клеток)

IIa, п = 11 7,21 ±0,11 2,76±0,097 3,08±0,11

116, п =10 7,30±0,13 2,87±0,075 3,14±0,11

Ilc, п =10 7,43±0,12 2,90±0,095 3,24±0,11

Средние данные во И группе, п =31 7,31±0,12 РК0.001 2,84±0,089 РК0,001 3,15±0,П Рк0,001

III б, п =10 6,48±0,11 3,42±0,077 3,39±0,083

III с, п =12 6,67±0,13 3,55±0,11 3,54±0,095

Средние данные в III группе, п = 22 6,57±0,12 Рг<0,001 3,48±0,09 Р2<0,001 3,46±0,089 Р2<0,001

Pi - сравнение с группой I, Рг - сравнение с группой I

При самоаборте (II группа) и неразвивающейся беременности (III группа) исследуемые показатели имели ряд особенностей Нами не были зафиксированы динамические изменения в период 1-й волны инвазии, характерные для физиологически протекающей беременности (таблица № 1) Кроме того, было установлено, что уровень активности СОД на протяжении всего I триместра в этих группах ниже, чем в контрольной, на 20,6% и 27,6%, соответственно Активность каталазы, напротив, выше физиологических показателей на 59% и 86,5%, соответственно В

п

критический период становления фето-плацентарного комплекса (ФПК) секреция N0 (подгруппы Иб и Шб) также была значительно выше, чем в норме, на 51% и 63,5%, соответственно Мы обратили внимание на более значительные патологические изменения в системе антиоксидантной защиты при неразвивающейся беременности (III группа) Возможно, что эта особенность является фактором, не только усугубляющим нарушения в регуляции развития беременности, но и препятствующим включению механизмов отторжения плодного яйца

Нами выявлено, что независимо от причины невынашивания беременности, в хорионе происходили универсальные патологические изменения, проявляющиеся 1) низкой активностью СОД, способствующей в условиях гипоксии накоплению свободных радикалов, 2) высокой активностью каталазы, осуществляющей повышенную элиминацию Н2О2 что резко снижало пролиферативные процессы и препятствовало формированию компенсаторно-адаптационных реакций, 3) высоким уровнем МО-активности, в условиях гипоксического стресса, возможно, стимулирующего активацию процессов апоптоза в плаценте В результате указанных изменений, вероятно, возникала отсрочка начала маточно-плацентарного кровообращения, образовывались некротические участки в эндометрии, что и привело к потере беременности

Поскольку традиционно считается, что одной из основных функций макрофагов, является защита от инфекций, нами был проведен сравнительный анализ антиоксидантной и Г>Ю-секреторной активности клеток Кащенко-Гофбауэра при патологическом течении беременности (II и III группы) при нормо- и дисбиозе влагалища Нами установлено, что вне зависимости от сочетания этиологических причин невынашивания, различия уровней метаболической активности плацентарных макрофагов, не являлись статистически достоверными и носили универсальный характер Вероятно, защита от инфекции не является основной функцией клеток Кащенко-Гофбауэра По-видимому, в I триместре их основная задача - участие в процессе инвазии цитотрофобласта посредством контроля над апоптозом и пролиферацией

При гистологическом исследовании хорионов во II и III группах, в отличие от контрольной группы, были выявлены морфологические признаки восходящего

распространения бактериальной микрофлоры Так, при самоаборте (II группа) в 70% случаев отслойка хориона происходила на фоне серозного децидуита, а в 30% воспалительная реакция была представлена гнойно-некротическим процессом При неразвивающейся беременности (III группа) очаги гнойно-некротического повреждения присутствовали во всех хорионах Выявленные патогистологические изменения имели коррелятивную связь (г = 0,66, р<0,001) с показателями функционирования плацентарных макрофагов максимально выраженным деструктивным изменениям в III группе (неразвивающаяся беременность) соответствовали более значительные патологические изменения в показателях функционирования клеток Ка-щенко-Гофбауэра

С 16 недели гестации запускается 2-я волна цитотрофобластической инвазии, значительно менее изученная, чем 1-я До сих пор остается неясной не только ее продолжительность, но и механизмы регуляции Это объясняется трудностями сбора морфологического материала (В Е Радзинский, А П Милованов, 2005)

С целью изучения стресс реализующих систем фето-плацентарного комплекса во II триместре, нами были обследованы женщины с самопроизвольным (IV группа) и искусственным прерыванием беременности (V группа) У пациенток с поздним самоабортом беременность наступила в основном на фоне заболеваний сердечно-сосудистой (40%) и эндокринной (30%) систем, а в 8,6% случаев произошло обострение хронических воспалительных процессов дыхательной и моче-выделительной систем В V группу вошли условно-здоровые женщины В IV группе (поздний самоаборт) каждая вторая женщина страдала гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометриоз) Нарушение менструального цикла отмечено у 30% В этой группе 60% женщин были повторнобеременными В анамнезе у 60% из них был самоаборт, а в 30% случаев - медицинский аборт В V группе 13% женщин страдали гинекологическими заболеваниями (эндометриоз) У 21% отмечено нарушение менструального цикла (гиперполименорея) В анамнезе у 30% из них были самоаборты, а в 30% случаев - искусственное прерывание беременности

В связи с отсутствием возможности изучения функционирования плацентарных макрофагов во II триместре физиологически протекающей беременности, мы рассматривали показатели их активности при искусственном и самопроизвольном

прерывании в сравнении с аналогичными показателями в сроке 10-12 недель физиологически протекающей беременности (подгруппа 1с)

Таблица 3 Активность плацентарных макрофагов при патологии II триместра

Группы Активность СОД, ЕД/мг белка Активность каталазы, мМ/мин белка Спонтанная продукция N0 (н/моль2 * 105клеток)

IV, п =10 2,68±0,10 Р<0,001 0,591±0,074 Р<0,001 3,52±0,086 Р<0,001

V, п=23 5,11±0,48 Р<0,001 1,34±0,38 Р<0,001 3,33±0,092 Р<0,001

Р - сравнение с показателями подгруппы 1с

Общим в метаболизме плацентарных макрофагов в IV и V группах являлось истощение резервов их антиоксидантной защиты, независимо от причины и длительности существования ПН Это проявлялось резким снижением в этих группах активности СОД на 47,1% и 77,5%, соответственно, и каталазы на 104% и 62,5%, соответственно Вероятно, это сопровождалось высоким уровнем свободных радикалов, и способствовало некротическому повреждению плацентарной ткани Однако, NO-активность в обеих группах значительно превышала физиологические показатели на 40,2% и 32,6% соответственно Принимая во внимание сосудорасширяющий и антиагрегационный эффекты влияния оксида азота (S Moneada, R М Palmer, ЕА Higgs, 1991), можно предположить, что при искусственном прерывании беременности (V группа) в период, когда уже произошла гестационная перестройка спиральных артерий, это являлось проявлением универсальных адаптационных реакций, направленных на усиление кровообращения С другой стороны, учитывая апоптогенный эффект N0, его избыточное образование в IV группе на фоне гипоксического стресса, возможно, напротив, препятствовало полноценной гестационной перестройке сосудов в период 2-й волны инвазии трофобласта, что и определило неблагоприятный исход беременности

При проведении допплерометрического исследования было выявлено (таблица № 3), что для IV и V (после проведения амниоцентеза) групп было характерно увеличение систоло-диастолического отношения (СДО) в обеих маточных артериях на 60% и 40%, соответственно Во всех случаях в IV и V группах указанным изменениям сопутствовали гемодинамические сдвиги в пупочных артериях, при этом

СДО превышало физиологические значения на 30% и 16%, что свидетельствовало о вазоконстрикции на фоне истощения резервов антиоксидантной защиты в плацентарных макрофагах и определяло состояние гипоксического стресса

Таблица 4 Показатели кровотока в системе «мать-плацента-плод» во II триместре

Группы СДО в аорте плода СДО в артерии пуповины СДО в правой маточной артерии СДО в левой маточной артерии

V, (до амниоцентеза) п=23 5,78±0,17 3,90±0,14 РК0.001 Р2<0,01 1,96±0,021 РК0.05 Рг<0,05 1,99±0,048\Р Р1<0,05 Рг<0,05

V, (после амниоцентеза) п=23 5,88±0,18 4,53±0,17 3,27±0,16 2,74±0,19

IV, п=10 6,09±0,49 5,07±0,22 3,63±0,15 2,83±0,23

Р1 — сравнение с группой V (после амниоцентеза), Р2 — сравнение с группой IV

Нами выявлена прямая коррелятивная связь патоморфологических признаков хронической плацентарной недостаточности в стадии суб- и декомпенсации (20% и 80%, соответственно) не только с выраженными изменениями гемодинамики фето-плацентарного комплекса, но и с показателями функционирования плацентарных макрофагов (г = 0,87, р<0,001) Так, признаки хориоамнионита, выявленные в 80% случаев при позднем самоаборте, сопровождались максимально выраженными патологическими изменениями показателей функционирования плацентарных макрофагов Визуализированные в 60% случаев инволюционно-деструктивные изменения (нарушение дифференцировки и созревания ворсин, а также их фиброз и склероз), расстройства кровообращения (кровоизлияния в межворсинчатое пространство, некроз и инфаркты плацентарной ткани), выявленные во всех случаях, также свидетельствовали об отсутствии полноценных компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте и отражали давность и тяжесть патологического процесса При искусственном прерывании беременности морфологические признаки суб- и де-компенсированной ПН были отмечены, соответственно, в 41,5% и 58,1% случаев и соответствовали менее выраженным изменениям показателей метаболической активности клеток Кащенко-Гофбауэра При этом хориоамнионит был диагностирован в 36,6% Расстройства кровообращения (кровоизлияния в межворсинчатое пространство, некроз плацентарной ткани) выявлены в 100% случаев, однако были

обусловлены массивным химическим повреждением плацентарной ткани В 25% последов были нарушены дифференцировка и созревание ворсин, что препятствовало формированию полноценных компенсаторно-приспособительных реакций

В результате проведенного микробиологического изучения микрофлоры влагалища у женщин IV и V групп, нормоценоз был обнаружен у 30% и 47,8% женщин, бактериальный вагиноз у 30% и 21,7%, соответственно На фоне кольпита беременность протекала у 40% с самопроизвольным прерыванием беременности и у 30,5% женщин с искусственным При изучении влагалищной микрофлоры нами выявлено, что кольпит в IV и V группах был обусловлен в основном условно-патогенными бактериями кишечной палочкой (49,8% и 26%), золотистым стафилококком (58,1% и 30,4%) и гемолитическим стрептококком (41,5% и 21,7%)

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено (таблица № 4), что фето-метрические показатели плодов V группы в целом совпадали с гестационным сроком Однако, при наличии признаков хориоамнионита, они соответствовали лишь нижней границе нормы (10 перцентиль) При позднем самоаборте (IV группа) в 40% случаев было отмечено отставание БПР, ОЖ и ДБ плода на 2-3 недели от гес-тационных сроков Масса и длина плодов этой же группы были ниже, чем при искусственном прерывании беременности на 23% и 17,4%, что свидетельствовало о формировании у них СЗРП Кроме того, в этой группе масса и площадь плаценты были меньше, чем в V группе на 28% и 27,7%, соответственно (таблица № 5)

Таблица 5 Фетометрические показатели при самопроизвольном и искусственном прерывании беременности во II триместре_

Группа Масса плаценты, гр Площадь плаценты, см2 Вес плода, гр Рост плода, см БПР, мм ОЖ, мм ДБ, мм

V (без хориоамнионита), п=И 178,7±4,6 Р1 <0,001 99,5±2,73 Р1 <0,001 580±4б,4 Р1<0,05 29,8±0,58 Р1<0,05 49,7±2,08 Р1<0,05 153±7,75 Р1<0,05 34,6±1,71 Р1<0,05

V (с хо- риоам- ниони- том), п=12 166,8±3,6 96,3±2,5б 523±33,7 29,1 ±0,75 48,0± 1,24 143,7±5,2 33,8± 1,22

IV, п=10 122±11,1 69,7±2,02 445±42,4 24,6±1,12 43,9±1,85 127,7±7,6 29,1±1,98

Р1 - сравнение с группой IV

Сопоставление данных ДПМ, морфологического и бактериоскопического исследований позволило нам установить обратную коррелятивную связь между наличием признаков восходящего инфицирования в последе и состоянием рожденных плодов в IV и V группах Так, в V группе (без признаков хориоамнионита) большинство плодов родилось живыми (70%), а у женщин этой же группы, но с признаками хориоамнионита, живыми родилось только 40% плодов При самопроизвольном прерывании беременности (IV группа) с признаками жизни родилось 20% плодов Наличие хориоамнионита, вероятно, не только препятствует формированию компенсаторно-приспособительных реакций в последе, но и значительно снижает адаптационные возможности плода

Поскольку выявленные нами изменения метаболической активности клеток Кащенко-Гофбауэра не могут использоваться в качестве диагностических тестов на протяжении беременности, нами осуществлялся поиск информативного и доступного скринингового метода оценки и контроля над состоянием формирующейся системы «мать-плацента-плод» Результаты анализа полученных данных привели нас к необходимости определения диагностической и прогностической значимости N0, синтезируемого нейтрофилами крови беременных женщин Наш выбор был обусловлен способностью нейтрофилов крови к захвату и уничтожению микроорганизмов и способностью к продукции N0, что роднит их с системой плацентарных макрофагов При установлении диагноза «самоаборт», «неразвивающаяся беременность», при начавшейся родовой деятельности после амниоцентеза, а также у условно здоровых женщин перед выполнением у них искусственного прерывания беременности в I и II триместрах был осуществлен забор крови из периферической вены

Нами выявлена коррелятивная зависимость между уровнем продукции N0 плацентарными макрофагами и нейтрофилами крови (г=0,32, р<0,001) Диапазон доверительных отношений составил 95 % (рисунок № 1)

Рисунок № 1 Корреляции между МО-активностыо плацентарных макрофагов и нейтрофилов крови при физиологическом и патологическом течении I и II триместров

4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2

2 3,0

О

2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6

5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12 0 13 0 14,0 15 0 16 0 17,0 18,0 19,0 20 0 21,0 22 0 23 0

Э

ОЫ 1-Е

Из представленных в таблице №6 данных следует, что при раннем самоаборте (II группа) повышенной продукции N0 плацентарными макрофагами соответствовала высокая МО-активность нейтрофилов крови, превышающая аналогичный показатель при физиологически протекающей беременности на 200% При неразвивающейся беременности (III группа) выявлена обратная тенденция - высокому уровню МО-активности плацентарных макрофагов соответствовал низкий уровень его продукции нейтрофилами крови (на 8% ниже, чем при физиологически протекающей беременности)

Таблица 6 Активность N0 в плацентарных макрофагах и нейтрофилах крови при

физиологическом и патологическом течении I и II триместров

Группы N0, плацентарные макрофаги, (н/моль2*105 клеток) min max NO, нейтрофилы крови, (ммоль2*105 клеток) min max

I (норма), п = 35 2,34±0,068 1,53 3,14 6,33±0,075 Pi<0,001 Р2<0,001 5,43 7,22

II (с/аборт), п = 31 3,15±0,064 2,44 3,86 19,4±0,232 16,8 21,9

П1(н/беремешюсть), п= 22 3,47±0,065 2,86 4,09 5,82±0,103 4,82 6,83

IV (с/аборт),п=10 3,52±0,086 2,97 4,07 7,64±0,102 Рэ<0,001 6,99 8,29

У(до амниоцентеза), п = 23 нет данных - - 21,4±0,127 20,2 22,7

V(no«ie амниоцентеза), п = 23 3,34±0,060 2,76 3,92 12,35±0,11 Р4<0,001 12,24 12,46

Pi - сравнение с группой II, Рг - сравнение с группой III, Рз - сравнение с группой V (до амниоцентеза), Р4 - сравнение с группой V (до амниоцентеза)

У женщин с самопроизвольным (IV группа) и искусственным прерыванием беременности (V группа, после амниоцентеза) нами выявлена обратная коррелятивная связь высокой МО-активности плацентарных макрофагов соответствовал более низкий уровень МО-активности в крови, чем при физиологически протекающей беременности на 64,3% и 42,3%, соответственно

На основании проведенного исследования мы считаем целесообразным осуществлять контроль за состоянием ФПК у женщин, входящих в группу риска по не-

вынашиванию беременности путем определения у них уровня активности N0 в нейтрофилах крови Исследование целесообразно осуществлять в критические периоды развития беременности, определяющие ее благополучие (7-9 недель и в 1620 недель), что позволит в части случаев предотвратить акушерские потери

выводы-

1 Метаболическая активность плацентарных макрофагов в I триместре физиологически протекающей беременности характеризуется динамическими изменениями, необходимыми для полноценной инвазии цитотрофобласта

2 Уровень активности антиоксидантных ферментов плацентарных макрофагов у женщин с клиническими проявлениями самоаборта и неразвивающейся беременности в I триместре остается стабильным на протяжении всего триместра и имеет направленность, противоположную физиологическим показателям

3 ИО-секреторная активность плацентарных макрофагов и нейтрофилов крови беременной при свершившемся самоаборте характеризуется повышением спонтанной продукции Для неразвивающейся беременности в I триместре характерен высокий уровень Ж)-секреции плацентарными макрофагами и низкий, по сравнению с физиологическими показателями, нейтрофилами крови

4 Активность антиоксидантных ферментов плацентарных макрофагов при самопроизвольном и искусственном прерывании беременности во II триместре значительно снижена, по сравнению с физиологическими показателями, что сопровождается снижением уровня компенсаторно-приспособительных реакций в плацентах

5 Патологическое течение II триместра характеризуется разнонаправленными изменениями МО-секреции плацентарными макрофагами и нейтрофилами крови Высокой МО-активности в плацентарных макрофагах соответствует низкая МО-активность нейтрофилов крови

6 Информативным и доступным маркером, отражающим состояние ФПК в I и II триместрах физиологически и патологически протекающей беременности,

является уровень продукции N0 нейтрофилами крови матери, находящийся в коррелятивной связи с показателями плацентарных макрофагов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У беременных группы высокого риска по развитию ранней ПН с целью диагностики и контроля за состоянием адаптационных реакций в ФПК рекомендовано определение уровня N0 нейтрофилов крови матери

2 В I триместре беременности увеличение продукции N0 нейтрофилами крови матери следует рассматривать как прогностически неблагоприятный признак

3 Во II триместре беременности прогностически неблагоприятным признаком является снижение продукции N0 нейтрофилами крови беременной

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шестопалов А В Биохимические изменения в формирующейся плаценте при

раннем самопроизвольном аборте / А В Шестопалов, 3 И Микашинович, И О Крыжановская, О В Борисенко, Е.С Будник // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Ростов-на-Дону, 2003 - С 141-142

2 Шестопалов А В Динамика активности аргиназы и содержания полиаминов в развивающейся плаценте / А В Шестопалов, А М Салум, Е С Будник, Ю Б Хоменко, 3 И Микашинович, И О Крыжановская // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион естественные науки Приложение -2004 -№11 - С 105-109

3 Шестопалов А В Продукция оксида азота плацентарными макрофагами на протяжении физиологически протекающей беременности / А В Шестопалов, 3 И Микашинович, О В Борисенко, И О Крыжановская, Е С Будник, Ю Б Хоменко // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион естественные науки Приложение -2004 -№1 - С 68-71

4 Шестопалов А В роль плацентарных макрофагов в инициации самоаборта и неразвивающейся беременности в I триместре / А В Шестопалов, 3 И Микашинович, И О Крыжановская, О В Борисенко, Е С Будник // IV научная

сессия Ростовского государственного медицинского университета Ростов-на-Дону, 2004 - С - 135-136

5 Крыжановская И О Универсальные стресс реализующие системы у беременных группы высокого перинатального риска / И О Крыжановская, 3 И Ми-кашинович, А В Шестопалов, Е.С. Будник, В В Чернавский // Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти и 60-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Николая Владимировича Рымашевского Ростов-на-Дону, 2004 - С — 75-76

6 Буштырева И О Эффективность применения L-аргинина в комплексной терапии фето-плацентарной недостаточности / А В Шестопалов, М П Курочка, Ю Б Хоменко, 3 И Микашинович, Е.С. Будник, А С Фильченко // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005 -С 38

7 Буштырева И О Иммунологические аспекты самоаборта и неразвивающейся беременности в I триместре / А В Шестопалов, 3 И Микашинович, С С Заяц, Е.С Будник, Ю Б Хоменко // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005 - С 40

8 Буштырева И О Роль фетальных макрофагов в поддержании беременности ранних сроков / 3 И Микашинович, А В Шестопалов, С С Заяц, Е 10 Лебе-денко, Е С Будник // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Ростов-на-Дону, 2005 - С 48

9 Буштырева И О Роль плацентарных макрофагов в инициации самопроизвольного аборта и неразвивающейся беременности в I триместре / 3 И Микашинович, А В Шестопалов, Е С. Будник // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» Ростов-на-Дону, 2005 - С 51

10 Буштырева И О Участие плацентарных макрофагов в инициации раннего самоаборта и неразвивающейся беременности / А В Шестопалов, 3 И Микашинович, С С Заяц, Е.С Будник, В С Какурина // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции лечить или нет9» Ростов-на-Дону, 2006 -С 48