Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения и метода лечения

£

С <>

Л?

11а правах рукописи

"Л/

ВОШЕ13А Татьяна Петровна

ОСОБЕННОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ С УЧЕТОМ ТИПА КРОВООБРАЩЕНИЯ И МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

14. 00. 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1997

Работа выполнена в Научно-иселедоваюльском инсппуге акушерства и гинекологии им. Д О. Опа РАМН

Научный руководшель:

доктор медицинских наук, профессор Кошелсва Н.Г.

Научный консулыаш:

доктор медицинских наук, профессор Лрунопип А.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Омельшиок Е.В.

доктор медицинских наук, профессор Ярославский В.К.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования Министерства Здравоохранения России.

в а "часов на заседании диссертационного совета Д 001.21.01. в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О. Опа ( 199034,Санкт-Петербург,Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Orra.

Защита состоится

1997 г.

Автореферат разослан «

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских паук

1>обков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Частота преждевременного прерывания беременности колеблется в пределах 10-25% всех беременностей /Сидельникова В.М., 1986; Hadley C.B., 1990; АйламазянЭ.К., 1993; Кошелева Н.Г., 1995/.

Угроза прерывания беременности является наиболее частым осложнением течения беременности, а недонашивание - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности /Wilkins I., 1990; Мурашко Л.Е., 1992/. На долю недоношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонаталыюй и 65%-75% детской смертности/Сидельникова В.М., 1986; Михайленко Е.Т., 1991/.

Велик процент детей, имеющих поражения центральной нервной системы. И чем меньше масса тела родившегося ребенка, тем выше вероятность его гибели или развития психоневрологических расстройств в дальнейшем /Барашнев Ю.И.,1991/. Особенно велика частота неврологических расстройств у тех недоношенных детей, которые в период внутриутробного развития подвергались длительному воздействию неблагоприятных факторов /Евсюкова И.И., 1994; Фоменко Б.А., 1995/.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных профилактике и лечению невынашивания, процент преждевременных родов в течении последних 20 лет остается на прежнем уровне - 8-12% /DudleyD.J.,1989; Leveno K.J., 1990; Tabussuin G., 1994; Кошелева Н.Г.,1995 /.

Невынашивание беременности - это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, внутриутробного плода, окружающей среды и многих других факторов /Кошелева Н.Г.,1996/. В условиях адаптации к беременности наиболее ярко проявляется единство нервной и гуморальной регуляции, контролируемое симпато-адреналовой системой, которая обеспечивает организм женщины созданием достаточных энергетических ресурсов в условиях изменившейся внутренней и внешней среды. Все большее значение в патогенезе невынашивания должно придаваться микроциркуляторным нарушениям, процессам перекисного окисления, электролитного обмена.

Профилактика и лечение невынашивания беременности остается актуальной проблемой современного акушерства. Наиболее эффективным средством лечения и профилактики угрозы прерывания беременности

поздних сроков являются ß-адреномиметические препараты, эффективность которых достигает 86% /Агаджанова A.A., 1996/. Актуальность применения ß-адреномиметиков для лечения угрозы прерывания беременности подтверждается тем, что до сих пор продолжают разработку и внедрение новых ß-адренергических препаратов /Агаджанова A.A., 1996/.

В связи с тем, что в последние десятилетия в практическую деятельность при лечении угрозы прерывания беременности вошли препараты, изменяющие системное кровообращение: ß-адреномиметики. блокаторы кальциевых каналов и др. /Janky Е. et al.,1990; Kupfermine М. et al., 1993; Pomini F. et al., 1993; Абрамченко В.В., 1994/, появилась настоятельная необходимость в изучении их влияния на гемодинамику. Остается мало разработанной проблема влияния ß-адренергических средств и блокаторов кальциевых каналов на организм беременной в зависимости от её гемодинамического типа.

Учитывая значительное изменение психо-эмоционального статуса у женщин с угрозой прерывания беременности, нарушение центральных механизмов регуляции развивающейся беременности, эффективным немедикаментозным методом воздействия на центральную нервную систему является электросон. Было доказано, что использование электросна у беременных улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, кислотно-основного состояния крови, нормализует сократительную деятельность матки / Персианинов Л.С. и соавт., 1978; БашмаковаН.В., 1981/.

Надежным способом оценки эффективности лечения угрозы прерывания беременности является нормализация показателей центральной гемодинамики, наиболее полно охарактеризовать которые можно при учете типа кровообращения.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения и метода лечении.

Задачи работы заключались в следующем:

1. Определить частоту различных типов гемодинамики у женщин с угрозой прерывания беременности.

2. Оценить особенности центральной гемодинамики при угрозе прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения.

3. Определить особенности центральной гемодинамики с учетом типа кровообращения при лечении угрозы прерывания беременности

бриканилом, как изолировано, так и в сочетании с панангином и изоптином (верапамилом).

4. Выяснить влияние электросна на центральную гемодинамику с учетом типа кровообращения при угрозе прерывания беременности.

5. Изучить процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови для оценки механизма адаптации у беременных с угрозой прерывания в динамике лечения бриканилом и электросном.

Научная новизна и значимость работы. В работе определены особенности центральной гемодинамики и процессов свободнорадикального окисления при угрозе прерывания беременности поздних сроков.

Впервые показано, что при лечении угрозы прерывания беременности бриканилом гемодинамический ответ у женщин с разными вариантами кровообращения был однонаправленным: наблюдался положительный ино-и хронотропный эффект, при этом сердечный индекс увеличивался, а удельное периферическое сосудистое сопротивление снижалось. При лечении угрозы прерывания беременности электросном гемодинамический ответ у женщин с разными вариантами кровообращения был неодинаков и направлен на нормализацию показателей гемодинамики. При гиперкинетическом типе снижались показатели, характеризующие работу сердца и повышалось удельное периферическое сосудистое сопротивление. При гипокинетическом типе гемодинамики, наоборот, увеличивался сердечный индекс и снижалось удельное периферическое сосудистое сопротивление.

Впервые с целью снижения побочных эффектов бриканила предложено применение панангина и доказано его положительное действие на организм беременной: уменьшение частоты сердечных сокращений, увеличение диуреза и концентрации калия в сыворотке крови.

Изучен механизм сочетанного влияния бриканила с панангином и бриканила с изоптином на гемодинамику женщин с угрозой прерывания беременности поздних сроков с учетом типа кровообращения,-

В работе раскрыт,, механизм: гемодинамических изменений при лечении угрозы.,, прерывания беременности,- ■ поздних■ сроков Р-адреномиметиком брикаяилом и. электросном с учетом типа кровообращения и процессов свободнорадикального окисления. •

Практическая значимость работы. На ■ основании проведенных исследований при лечении угрозы прерывания беременности бриканилом показана необходимость дифференцированного подхода к лечению с учетом типа кровообращения, установки доз препарата: и длительности курса

лечения. Обоснована целесообразность сочетанного применения бриканила с панангином с целью снятия побочных эффектов бриканила, профилактики гипокалиемии и снижения диуреза.

Показана эффективность применения электросна в комплексном лечении угрозы прерывания беременности независимо от типа гемодинамики.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Внедрены в практику методические рекомендации: Невынашивание беременности при урогенитальной инфекции. Метод.рекоменд., СПб.,1993, 31с. (соавт. Кошелева Н.Г ).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Результаты исследований доложены на ХХШ-ХХУ научных сессиях НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (Санкт-Петербург, 1994-1997гг.) и внедрены в работу Института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, женской консультации №16 г.Санкт-Петербурга., в городском центре по невынашиванию беременности.

Исследования гемодинамики проводились в кабинете функциональной диагностики при отделении патологии беременности совместно с к.б.н. Кроль Т.М. Изучение свободнорадикального окисления и определение ионов калия, натрия и кальция в сыворотке крови проводилось в лаборатории перинатальной биохимии НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН (руководитель -д.м.н.проф. А.В.Арупонян). Хемилюминесцентное исследование проводилось старшим научным сотрудником к.б.н. В.М.Прокопенко. Все остальные исследования и анализ данных проведены автором самостоятельно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При угрозе прерывания беременности поздних сроков выявлены нарушения гемодинамики, наиболее выраженные у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения.

2. При лечении угрозы прерывания беременности поздних сроков гемодинамический ответ зависит от типа кровообращения и метода лечения. При инфузиях бриканила гемодинамический ответ у женщин с разными типами кровообращения однонаправленный: отмечается увеличение показателей, характеризующих работу сердца и снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Под влиянием электросна изменения центральной гемодинамики зависят от типа кровообращения и направлены на нормализацию гемодинамических показателей.

3. При разных типах кровообращения степень выраженности реакции на первую и повторную инфузию бриканила неодинакова. К концу первой инфузии бриканила наибольшие гемодинамические изменения отмечаются у беременных с гиперкинетическим типом, а к концу третьей инфузии бриканила гемодинамический ответ более выражен у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики.

4. Механизм действия Р-адреномиметика бриканила и электросна при лечении угрозы прерывания беременности через влияние на центральную гемодинамику сопровождается изменениями процессов свободнорадикального окисления, направленных на нормализацию метаболизма.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения .обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и предложений для внедрения в практику. Список литературы включает 185 отечественных и 80 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положены результаты клинического наблюдения за 211 женщинами с угрозой прерывания беременности. Возраст беременных был в пределах от 17 до 40 лет и в среднем составил 27,8+0,26 лет. В группы сравнения включены 53 здоровых женщины с физиологическим течением беременности и родов и 60 здоровых небеременных женщин в возрасте 1937 лет.

Изучение акушерского анамнеза показало, что повторнобеременные в двух основных группах имели в прошлом от одной до шести беременностей. Значительная часть предшествующих беременностей у них завершилась искусственными абортами (42,2%) и самопроизвольными выкидышами (38,8%), а 21,3% беременных имели привычное невынашивание. У каждой 8-ой женщины было нарушение менструального цикла, и с такой же частотой встречалась истмико-цервикальная недостаточность.

94 женщины получали лечение угрозы прерывания беременности в сроки 24-36 недель инфузиями бриканила (0,5 мг на 200 мл физиологического раствора) в течении 3 суток, затем переходили на пероральное применение бриканила (тербуталина) по 1,25-2,5мг 3 раза в сутки в течении 10-14 дней. Из них 30 беременным начинали лечение с

инфузий одного бриканила, 39 беременных получали инфузии бриканила в сочетании с изоптином (верапамилом) в дозе 5 мг на 200 мл физиологического раствора и 30 беременных - инфузии бриканила в сочетании с панангином (10 мл на 200 мл физиологического раствора).

117 женщинам с угрозой прерывания беременности в сроки 14-36 недель на фоне этиопатогенетической терапии проводилось лечение электросном. Курс лечения электросном состоял из 6-10 сеансов и осуществлялся с помощью аппарата «ЛЭНАР». Продолжительность сеанса была 50-60 минут, расположение электродов - лобно-затылочное. Использовался постоянный ток переменной скважности, длительность импульсов -0,2 мс, частота следования - 0,5-0,8 мА.

Комплексное обследование центральной гемодинамики (ЦГД) беременной проводили в динамике: при проведении 1-ой и -3-ей инфузий препаратов - за 20-30 минут до начала инфузии, с 10-минутными интервалами во время инфузии и через 1 час после окончания инфузии; при лечении электросном - до начала лечения, в процессе лечения (после 3-4 сеансов) и после окончания курса лечения (после 6-10 сеансов).

Для изучения ЦГД применяли метод тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии по Кубичеку с помощью реографа ПА9-01 с регистрацией кривой на электрокардиографе ЭК 6Т-02 и непрямой метод Фика. Рассчитывали следующие показатели: ударный объем сердца (УО), минутный объем кровообращения (МОК), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемную скорость выброса (ОСВ), мощность левого желудочка (М), расход энергии на перемещение 1 литра крови (РЭ), общее (ОПСС) и удельное (УПСС) периферическое сосудистое сопротивление, среднее гемодинамическое давление (СГД). Результаты исследования ЦГД оценивали с учетом типа кровообращения.

Интенсивность процессов свободнорадикапьного окисления (СРО) в сыворотке крови определяли методом хемилюминесценции (ХЛ), которую оценивали по светосумме (СС), инициацию свечения вызывали 2°Л раствором перекиси водорода. Регистрацию светосуммы осуществляли на хемилюминометре «ЕпнШе - ЕЬ 1105» (БиоХимМак, Россия).

Определение содержания ионов калия, натрия и кальция в сыворотке крови осуществляли с помощью ионоселективного электрода на приборе «Микролит» фирмы «Копе».

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на ЭКВМ «Электр0ника-Б3-34» с программным управлением. Сравнение результатов проводилось по таблице Стьюдента.

Результаты исследований Особенности центральной гемодинамики при физиологическом течении беременности и при угрозе её прерывания с учетом типа кровообращения.

Результаты исследований ЦГД анализировались с учетом типа гемодинамики. Тип кровообращения определяли двумя методами: по СИ и по отношению МОК, полученному при исследовании, к должному МОК, рассчитанному для условий покоя (МОКф/МОКд). При исходном значении СИ от 2,5 до 3,5 л/мин/м2 вариант кровообращения считали эукинетическим (ЭуКТК), при СИ менее 2,5 л/мин/м2 - гипокинетическим (ГоКТК) и при СИ более 3,5 л/мин/м2 - гнперкинетическим (ГрКТК). Соответственно, при соотношение МОКф/МОКд, превышающем 1,2, обследуемые были отнесены к гиперкинетическому типу, при значениях меньше 0,9 - к гипокинетическому.

У здоровых небеременных женщин гиперкинетический тип кровообращения был выявлен у 38%, эукинетический - у 37% и гипокинетический - у 25%. У здоровых беременных распределение по типам гемодинамики было таким: ГрКТК наблюдали у 32% женщин, ЭуКТК- у 60% и ГоКТК- у 7,5% женщин. При угрозе прерывания беременности было 30% женщин с гиперкинетическим типом кровообращения, 44,4% - с эукинетическим и 25,6% женщин с гипокинетическим типом. В отличие от здоровых беременных в этой группе возросло количество женщин с гипокинетическим и снизилось - с эукинетическим типом гемодинамики.

Показатели ЦГД были исследованы у небеременных женщин, здоровых беременных и женщин с угрозой прерывания беременности. В таблице 1. представлены показатели ЦГД у здоровых беременных и женщин с угрозой прерывания беременности.

При угрозе прерывания беременности у женщин с разними типами гемодинамики отмечалось увеличение ЧСС в среднем на 13% (р<0,01) по сравнению с небеременными женщинами, а по сравнению со здоровыми беременными увеличение ЧСС было у женщин с ГрКТК и ГоКТК на 8,8% (р<0,01).

У женщин с ГрКТК, ЭуКТК и ГоКТК при угрозе прерывания беременности наблюдалось снижение диастолического давления в среднем на 13% (р<0,01) н среднего гемодинамического давления на 10% (р<0,01) по сравнению с небеременными женщинами,'и1 только у женщин с ЭуКТК диастолическое давление было На 10% ниже (р<0,01); а СГД на 6% (р<0,05) ниже, чем у здоровых беременных.

Только у женщин с ГрКТК при угрозе прерывания беременности МОК был на 12% больше, а ОПСС на 19% меньше (р<0,01), чем у небеременных женщин с ГрКТК, и МОК -на 9% больше, а ОПСС -на 9% меньше (р<0,05), чем у здоровых беременных. Так как ударный объем сердца и ударный индекс достоверно не изменялись, то увеличение минутного объема кровообращения происходило за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики у здоровых беременных и женщин с угрозой прерывания беременности при разных типах кровообращения

(М+т)

Здоровые беременные ЧСС ДД СГД УО МОК СИ ОГ1СС

(п=53)

1.Гиперкинетический 80,2 65,1 79,3 '76,8 6561 3,73 987

(п=17) ±2,1 ±1,0 ±1,5 ±2,8 +201 ±0,08 ±22,6

П.Эукинетический 84,2 69,2 79,8 56,8 4639 2,77 1385

(п=32) ±1,3 ±1,2 ±1,4 ±1,7 ±73,6 ±0,04 ±22,0

III.Гипокинетический 80,0 67,5 82,0 47,3 3793 2,22 1722

(п=4) +3,9 ±2,4 ±4,0 ±1,7 +176 +0,08 ' ±49,7

Pi-a, Pi-ш, Рп-шпо У О, МОК, СИ и ОПСС <0,001

С угрозой прерывания ЧСС ДД СГД УО МОК СИ ОПСС

беременности (п=49)

I.Гиперкинетический 87,2 65,7 79,8 84,2 7199 4,15 900

(п=14) ±2,0** ±2,5 ±2,4 ±1,8 ±240* +0,12 ±37*

П.Эукинетический 85,7 62,2 75,3 53,7 4622 2,71 1319

(п=20) +1,4 ±1,3** +1,4* ±1,7 ±133 ±0,05 +37

III.Гипокинетический 87,1 66,6 79,6 42,2 3605 2,15 1785

(п=15) ±3,0** +2,3 +2,4 ±1,9 ±94 +0,01 +58

Pi-u, рш, Pu-ш по У О, МОК, СИ и ОПСС <0,001

*-р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 - достоверность различия данного показателя по сравнению со здоровыми беременными.

Центральная гемодинамика у женщин с угрозой прерывания беременности поздних сроков при лечении бриканилом. Гемодинамический ответ у женщин с разными типами кровообращения при лечении угрозы прерывания беременности инфузиями бриканила (0,5 мг на 200 мл физиологического раствора) был однонаправленным. Изменения гемодинамики начинались уже через 10-15 минут от начала инфузии.

Увеличение ЧСС у беременных было тем больше, чем исходно ниже была частота сердечных сокращений. Если ЧСС исходно была 60-80 уд/мин., она возросла на 20-48%, если ЧСС была 90-100 уд/мин. - на 12-13%. В среднем по группе ЧСС достоверно возросла на 26,8% от исходного уровня и составила 104+4,75 уд/мин. ( р < 0,01 ). МОК увеличивался в среднем на 26,8%, а ОСВ на 15% ( р < 0,001) при том, что УО изменялся незначительно. Увеличение МОК происходило за счет резерва частоты сердечных сокращений, а не ударного объема.

В среднем по группе ДД снизилось на 14%, СГД на 9,9% (р< 0,01 ). Через 1 час после окончания инфузии ДД и СГД приближалось к исходному уровню.

Как следствие влияния бриканила на Р-адренорецепторы сосудов, отмечалось достоверное снижение ОПСС (УПСС) у всех беременных в среднем на 31,4% (р<0,001).

Изменения показателей ЦГД под влиянием бриканила представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики при лечении угрозы прерывания беременности инфузиями бриканила (М+т),п=10_

Показатели ЦГД I II III

ДД мм рт.ст. 65,3+1,4 56,0±1,2** 61,8+1,4

СГД мм рт.ст. 80,4+1,5 72,5±2,2** 77,б±1,3

ОПСС динссм'5 1080+49 747+68*** 971+89

ЧСС уд/мин 83,6±5,9 104±4,75** 98+4,89

УО мл 71,7+4,7 74,5±7,0 66,5+6,3

МОК мл/мин 6035±301 7651+575* 6325+497

СИ л/мин/м2 3,51±0,18 4,52+0,33** 3,71+0,28

РЭ Вт/л 10,7±0,2 9,64±0,3** 10,4±0,2

1-до инфузии бриканила; П-к концу инфузии; Ш-через 1 час после инфузии

*-р<0,05; ** -р<0,01; ***- р<0,001 - достоверность различий показателей между II и I.

Наблюдались различия в степени выраженности гемодинамического ответа у беременных с гипер- и гипокинетическим типом кровообращения при 1-ой и 3-ей инфузии бриканила (рисунок 1.). Так, к концу первой инфузии бриканила у беременных с ГрКТК при исходно низких значениях ОПСС отмечалось его снижение на значительно большую величину - 35%,

чем при ГоКТК -20%. И, соответственно, наибольший прирост МОК был у

беременных с ГрКТК-35%, наименьший у ГоКТК-20%.

% **« А

Рисунок 1. Изменение МОК, ОПСС и СГД при лечении угрозы прерывания беременности бриканилом. Показатели гемодинамики, зарегистрированные до начала, лечения, приняты за 100% (светлые столбики)

А - изменение МОК, ОПСС и СГД к концу первой инфузии бриканила; Б - изменения МОК, ОПСС и СГД к концу третьей инфузий бриканила (темные столбики). *-р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001. По окончании курса инфузионной терапии ( к концу третьей инфузии) при ГрКТК ОПСС снижается всего на 10%, а при ГоКТК - на 26%, и соответственно МОК при ГрКТК увеличивается всего на 7%, а при ГоКТК на 38%.

Эти различия изменений гемодинамических показателей при ГрКТК и ГоКТК в начальной фазе токолитической терапии бриканилом и по окончании курса лечения говорят о разных механизмах нейрогуморальной регуляции и разном миокзрдиальиом резерве при этих двух вариантах кровообращения.

Но несмотря на повышение УО, МОК, снижение ОПСС и СГД после окончания курса инфузионной терапии бриканилом у женщин с угрозой прерывания беременности, соотношение МОКф/МОКд оставалось в пределах исходного гемодинамического типа.

Таким образом, гемодинамические типы, определяющиеся у беременных с угрозой прерывания поздних сроков до начала лечения Р-адреномиметиком бриканилом , сохраняют свои основные признаки во время инфузии бриканила и после окончания курса инфузионной терапии. Как во время первой инфузии бриканила, так и после курса инфузионной терапии для гиперкинетического типа гемодинамики характерны наибольшие значения УИ, СИ и наименьшие значения УПСС; для гипокинетического типа - наоборот, наименьшие величины УИ и СИ и наибольшие - УПСС. Эукинетический тип гемодинамики по этим параметрам занимает промежуточное положение. Данные о различии реакции гемодинамического ответа на Р-адреномиметик бриканил у беременных с различными типами кровообращиния следует учитывать в практической работе при оценке миокардиального резерва.

Воздействие бриканила на сердце было более выражено в первые 1-2 дня. При дальнейшем продолжении токолитической терапии бриканилом этот эффект значительно уменьшался .

По данным авторов, партусистен при внутривенной инфузии дает 70,2% побочных эффектов /Кулаков В.И., 1978/, ритодрин - 77% /КирГепптсМ., 1993/.Сравнивая эти показатели, бриканил по нашим данным обладает наименьшим процентом проявления побочных эффектов (30,8%).

Учитывая выраженный клинический эффект бриканила при лечении угрозы прерывания беременности поздних сроков, целесообразно дальнейшее применение его в акушерской практике. Но актуальным остается поиск препаратов и методов, с помощью которых возможно снятие побочных эффектов этого препарата.

Изменение показателей центральной гемодинамики при лечении угрозы прерывания беременности инфузиями бриканила в сочетании с панангином. Под наблюдением находилось 25 женщин с угрозой прерывания беременности, получавших инфузии бриканила ( 0,5 мг на 200

мл 0,9% физиологического раствора ) в сочетании с панангином ( 10 мл на 200 мл 0,9% физиологического раствора ) в течении 1-1,5 часов. Центральная гемодинамика изучалась у 16 беременных. Группу сравнения составили 6 беременных, получавших инфузии панангина в дозе 10 мл на 200 мл 0,9% физиологического раствора.

Расчет средних данных гемодинамических показателей в абсолютных величинах показал, что диастолическое давление и СГД достоверно не снижалось.

Как видно на рисунке 2. при инфузиях бриканила в сочетании с панангином ЧСС повысилась всего на 11,5% и составила 94,3+4,5 уд/мин. Отмечалось снижение ОПСС на 32,3% (р<0,001), увеличение УО на 24%,

МОК - на 39,6%, ОСВ - на 34,4% и М - на 26,9% (р<0,001).

%

Рисунок 2. Сравнение изменений показателей ГД при инфузии бриканила (светлые столбики) и при инфузии бриканила с панангином (темные столбики), выраженные в процентах от исходного уровня. *- р<0,05; **- р<0,01.

Следует отметить, что увеличение МОК происходило не только за счет резерва ЧСС, а в большей степени за счет резерва сократимости (УО).

Наши исследования показали, что при биохимическом анализе электролитов в сыворотке крови у 28 беременных , получавших инфузию бриканила, наблюдалось снижение концентрации калия в среднем по группе на 15,7%(р<0,001). Но это снижение не выходило за рамки нижней границы нормы (3,5 ммоль/л ) и было не менее, чем 3,62 ммоль/л.

После первой инфузии бриканила в группе обследованных беременных отмечалось снижение диуреза в среднем на 5,7%.

У II из 30 беременных (36,6%) отмечен более выраженный >трицательный баланс: количество поступившей в организм жидкости было з среднем 1347+45,8 мл, а количество выделенной мочи - 1068+44,3 мл. Эта зазница составила 20,7%. Но отрицательный баланс у этих беременных в первые 24 часа после инфузии бриканила не превышал 300 мл.

При оценке водно-электролитного обмена при лечении угрозы прерывания беременности инфузиями бриканила в сочетании с панангином мы наблюдали достоверное увеличение концентрации калия в сыворотке крови от 5 до 28% - в среднем на 12,6% (р<0,001) и увеличение диуреза от 9 до 27% - в среднем на 12,7%. Это свидетельствует о благоприятном воздействии панангина на электролитный обмен и функцию почек.

Изменение центральной гемодинамики при лечении угрозы прерывания беременности инфузиями бриканила в сочетании с изоптином (верапамилом). Под наблюдением находилось 39 женщин с угрозой прерывания беременности, получавших инфузии бриканила ( 0,5 мг на 200 мл 0,9% физиологического раствора ) в сочетании с изоптином ( 5,0 мг на 200 мл 0,9% физиологического раствора ) в течении 1-1,5 часа. Группу сравнения составили 5 беременных, получавших инфузии изоптина в дозе 5,0 мг на 200 мл 0,9% физиологического раствора. Центральная гемодинамика изучалась у 15 беременных.

Диастолическое давление у 80% беременных снижалось, у 20% -оставалось без изменений. СГД повышалось, если исходно оно было низким ( 66 - 70мм.рт.ст. ) в 20% случаев или снижалось, если исходно оно было высоким ( 80 - 98мм.рт.ст. ) в 60% случаев. В 20% случаев СГД не изменялось. Расчет средних данных гемодинамических показателей в абсолютных величинах показал, что достоверно снижалось лишь ДД с 68,0+2,2 мм рт.ст. до 61,0+1,4 мм рт.ст. ( р < 0,001 ).

Снижение ОПСС при инфузиях бриканила в сочетании с изоптином было более значительным, чем при инфузиях одного бриканила и составляло 20-50% от исходного уровня (в среднем -35%) (р<0,001). Из этого следует, что изоптин способен усиливать дилатирующее действие бриканила при их сочетанном применении. Следовательно, блокаторы кальциевых каналов и р-адреномиметики обладают определенным синергизмом, и при их одновременном применении оправдано ожидать по крайней мере удлинения токолитического эффекта. Правильный подбор дозы блокаторов кальциевых

каналов в сочетании с р-адреномиметиками позволяет использовать более низкие дозировки последних.

При инфузиях бриканила в сочетании с изоптином наблюдалось повышение ЧСС на 17,5% (р<0,001). Достоверно увеличивались УО (УИ) на 26,6% (р<0,001), мощность левого желудочка - на 30,3% (р<0,01), ОСВ - на 35,5% (р<0,001). Увеличение МОК и СИ составило 148+10% (р<0,001). Увеличение МОК происходило не только за счет резерва ЧСС, а в большей степени за счет резерва сократимости миокарда (УО).

Сравнение показателей ЦГД при инфузиях одного бриканила, бриканила в сочетании с изоптином и бриканила в сочетании с панангином представлены на рисунке 3.

дд сгд опсс чсс уо мок осв м рэ

(УПСС) (УИ) (СИ)

Рисунок 3. Изменения показателей центральной гемодинамики при инфузиях: щ -бриканила; Щ -бриканила в сочетании с изоптином;

В -бриканила в сочетании с панангином; □ -показатели до начала инфузии приняты за 100%. *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001. Достоверное снижение расхода энергии на перемещение 1 литра крови (РЭ) на 7,3% (р<0,01) при инфузиях бриканила в сочетании с панангином говорит о более экономичной работе сердца, чем при инфузиях бриканила с изоптином. .

Таким,образом, при инфузиях бриканила в сочетании с панангином и изоптином частота сердечных сокращений увеличилась на меньшую величину, чем при инфузии одного бриканила, значительно возрос ударный объем сердца за счет увеличения сократимости миокарда и мощности левого желудочка, снизилось общее периферическое сосудистое сопротивление без повышения расхода энергии на перемещение 1 литра крови, что говорит о более экономичной работе сердца и уменьшении нагрузки на него.

Центральная гемодинамика при лечении угрозы прерывания беременности электросном. Изменения гемодинамических показателей у женщин с разными вариантами кровообращения под влиянием электросна имели разнонаправленный характер.

На рисунке 4. показаны изменения ОПСС и МОК под влиянием электросна у беременных с гипер-и гипокинетическим типом гемодинамики.

ОПСС (дин'с'см МОК (мл/мин)

1040 • 7200 А

1020 » 7000

1000 980 6800

960 ' 1 6600

940 920 % - . 6400 6200 —■—ОПСС - - мок

900 6000

880 860 5800

840 5600

820 5400

Рисунок 4. Изменение ОПСС и МОК при лечении угрозы прерывания , беременности электросном у женщин с ГрКТК (А) и ГоКТК (Б) 1- до начала лечения; 2- после Ш-го сеанса электросна; 3 - после У1-го сеанса электросна.

У беременных с ГрКТК отмечалось снижение гемодинамических показателей, характеризующих работу сердца: УО, УИ, МОК и СИ - на 15%

(р<0,001). Достоверно повысилось ОПСС и УПСС, соответственно на 14,8% и 15,5% (р<0,001).

Под влиянием электросна у всех беременных с ГоКТК отмечалось достоверное снижение общего и удельного периферического сосудистого сопротивления соответственно на 13,6% и на 13,1% (р<0,001) и увеличение гемодинамических показателей, характеризующих работу сердца. УС повысился после лечения - на 18,8%, ОСВ -на 17,4%, М -на 17,3% (р<0,001).Минутный объем кровообращения, который почти в 2 разг меньше, чем у беременных с ГрКТК, повысился по окончении курса леченш - на 14,6% (р<0,001).

Несмотря на изменения гемодииамических показателей под влияниен электросна, работа сердца была экономичной, так как расход энергии н: перемещение 1л крови (РЭ) достоверно не изменялся.

Таким образом, поскольку у обследованных беременных < гиперкинетическим типом кровообращения отмечались исходно высоки« показатели (УО, УИ, МОК, СИ), характеризующие работу сердца, т< гемодинамический эффект электросна при снижении этих показателей бьи положительным, так как уменьшалась нагрузка на сердце. А это, в свои очередь, приводило к более экономичному функционированию сердечно сосудистой системы.

У женщин с гипокинетическим типом кровообращения при лечени! угрозы прерывания беременности электросном отмечалось снижение общег и удельного периферического сосудистого сопротивления и увеличени гемодинамических показателей, характеризующих работу сердца. В итог периферическая дилатация сосудов при одновременном повышени сердечного выброса приводит к повышению кровоснабжения на периферш улучшению микроциркуляции органов, в том числе и плаценты.

Процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови пр лечении угрозы прерывания беременности бриканилом и электросном.

Так как одним из механизмов нарушения гомеостаза при угроз прерывания беременности является изменение процессе свободнорадикального окисления, мы использовали мете хемилюминесценции, как чувствительный индикатор нарушена переокисления и антиокислительной активности в организме. Кроме тог отмечались изменения интенсивности процессов СРО при лечении угроз прерывания беременности бриканилом и электросном.

При лечении угрозы прерывания беременности бриканилом пос; первой инфузии отмечалось увеличение интенсивности ХЛ в среднем 1

0% по сравнению с исходным уровнем, а после третьей инфузии - снижение о уровня, соответствующего здоровым беременным - 0,66+0,07 сл.ед.(р<0,01), рисунок 5.А.

Под влиянием электросна отмечалось постепенное снижение нтенсивности ХЛ от 0,99+0,14 усл.ед. до 0,73+0,11 усл.ед после первого еанса, а по окончании курса лечения уровень ХЛ приближался к норме -,65+0,07 усл.ед.(р<0,01), рисунок 5.Б.

Снижение интенсивности ХЛ после окончания курса инфузионной ерапии бриканилом и в процессе лечения угрозы прерывания беременности лектросном указывает на нормализацию процессов СРО и повышение )бщей антиокислительной активности организма.

1.в

1,4

1.2 1

0.8

0,6

0,4 •.

0,2

О -1--н-

1 2 3 4

Рисунок5. Изменение интенсивности ХЛ (СС) при лечении угрозы

прерывания беременности инфузиями бриканила (А) и электросном (Б) А: 1-до 1-ой инфузии бриканила; 2-после 1-ой инфузии; 3-до Ш-ей

инфузии; 4-после Ш-ей инфузии бриканила Б: 1-до 1-го сеанса электросна; 2 - после 1-го сеанса; 3- до У1-го сеанса; 4 - после У1-го сеанса электросна.

Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что терапевтический эффект бриканила и электросна при угрозе прерывания беременности реализуется через их влияние на центральную гемодинамику, процессы свободнорадикального окисления, которые в процессе лечения нормализуются.

" Усл. ед.

ВЫВОДЫ

1.У женщин с угрозой прерывания беременности поздних сроков гиперкинетический тип кровообращения имеет место в 30% случаев, эукинетический - в 44% и гипокинетический - в 26%.

2. При угрозе прерывания беременности поздних сроков выявлены нарушения гемодинамики: у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения отмечается снижение исходно низкого ОПСС и увеличение исходно высокого МОК; у беременных с эукинетическим типом имеет место достоверное снижение диастолического и среднего гемодинамического давления.

3. При лечении угрозы прерывания беременности внутривенными инфузиями бриканила картина гемодинамического ответа одинакова независимо от типа гемодинамики. Отмечается увеличение показателей, характеризующих работу сердца: частоты сердечных сокращений на 26,8%, минутного объема кровообращения на 26,7% и снижение общего периферического сосудистого сопротивления на 31,4% по сравнению с исходным уровнем.

4. Степень выраженности реакции на повторное внутривенное введение бриканила неодинакова при разных типах гемодинамики. Изменения гемодинамических показателей в ответ на первую инфузию бриканила выражены в большей степени у женщин с гиперкинетическим типом кровообращения: при исходно низких значениях ОПСС отмечается его снижение на значительно большую величину (на 35%), чем при гипокинетическом типе (на 20%), и соответственно, наибольший прирост исходно высокого МОК (35%) наблюдается у женщин с гиперкинетическим типом , наименьший (20%) - у женщин с гипокинетическим типом кровообращения. А в ответ на третью инфузию бриканила изменения показателей гемодинамики более выражены при гипокинетическом варианте кровообращения: ОПСС снижается на 26%, тогда как при гиперкинетическом - всего на 10%, и соответственно, МОК при гипокинетическом типе гемодинамики увеличивается на 38% ,а при гиперкинетическом - всего на 7%.

5. Применение бриканила в сочетании с панангином приводит к более экономичной работе сердца по сравнению с инфузиями бриканила в сочетании с изоптином: увеличению частоты сердечных сокращений и минутного объема кровообращения на меньшую величину (11,8% и 39,6% соответственно), снижению расхода энергии на перемещение 1 литра крови на 7,3%. Отмечается положительное влияние панангина на водно-

электролитный обмен беременных: повышается концентрации калия в сыворотке крови на 12,6%, увеличивается диурез на 12,7%.

6. При инфузиях бриканила в сочетании с блокатором кальциевых каналов изоптином (верапамилом) увеличивается ударный объем сердца на 26,6%. Частота сердечных сокращений увеличивается на меньшую величину - 17,5%, а общее периферическое сосудистое сопротивление снижается на большую величину (35%) по сравнению с инфузиями одного бриканила. Увеличение минутного объема кровообращения на 48% происходит не только за счет резерва частоты сердечных сокращений , а в большей степени за счет увеличения ударного объема.

7.При лечении угрозы прерывания беременности электросном ( после первого и повторных сеансов) выявлен разный гемодинамический ответ в зависимости от типа кровообращения, направленный на нормализацию показателей гемодинамики. У женщин с гиперкинетическим типом отмечается снижение исходно высокого ударного и минутного объема кровообращения на 15%, повышение удельного периферического сосудистого сопротивления на 15,5%. При гипокинетическом варианте наблюдается противоположная картина гемодинамического ответа: повышается ударный объем на 18,8%, минутный объем кровообращения на 14,6%, снижается удельное периферическое сосудистое сопротивление на 13%. Работа сердца экономична при всех типах гемодинамики.

8.При угрозе прерывания беременности отмечается усиление процессов свободнорадикапьного окисления: уровень интенсивности хемилюминесценции увеличивается на 50% по сравнению со здоровыми беременными, что указывает на активацию кислородозависимого СРО в крови матери. При лечении угрозы прерывания беременности бриканилом после первой инфузии наблюдается увеличение интенсивности хемилюминесценции по сравнению с исходным значением, а после третьей инфузии бриканила - снижение и приближение к показателям здоровых беременных. Под влиянием электросна отмечается постепенное снижение интенсивности хемилюминесценции в процессе лечения и нормализация этого показателя по окончании курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузионная терапия бриканилом (0,5 мг на 200 мл физиологического раствора) эффективна при лечении угрозы прерывания беременности поздних сроков. Но воздействие на сердце беременных в начальной фазе инфузионной терапии бриканилом приводит к значительным

кардиальным нагрузкам. Поэтому до начала лечения угрозы прерывания беременности p-адреномиметиками необходимо проводить ЭКГ-диагностику. При токолитической терапии бриканилом должно быть особое наблюдение за сердечной, деятельностью беременной, показателями гемодинамики, суточным диурезом.

2. Учитывая, что при лечении угрозы прерывания беременности поздних сроков инфузиями бриканила отмечается тахикардия, гипокалиемия, снижение диуреза, с целыо снижения этих побочных эффектов рекомендуется внутривенное введение бриканила в дозе 0,5 мг на 200 мл физиологического раствора в сочетании с панангином в дозе 10 мл на 200 мл физиологического раствора в течении 3 дней. Затем переходят на пероральное применение бриканила (тербуталина) по 1,25-2,5 мг 3 раза в сутки и панангина по 1драже 3 раза в сутки в течении 10-14 дней.

3. При инфузиях бриканила (0,5 мг на 200 мл физиологического раствора) в сочетании с изоптином (5 мг на 200 мл физиологического раствора) отмечается более выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, чем при инфузиях одного бриканила. Бриканил оказывает наиболее благоприятное воздействие на организм беременных с гипо- и эукинетическим типом гемодинамики. Женщинам с гиперкинетическим типом кровообращения противопоказана длительная терапия угрозы прерывания беременности большими дозами р-адреномиметиков.

4. Учитывая значительное изменение психо-эмоционального статуса у женщин с угрозой прерывания беременности, нарушение центральных механизмов регуляции развивающейся беременности, рекомендуется на фоне этиопатогенетической терапии применение электросна (используется постоянный ток переменной скважности, частота следования импульсов 1000-2000 Гц, длительность импульса -0,2 мс, сила тока -0,5-0,8 мА). Курс лечения электросном состоит из 6-10 сеансов длительностью 60 минут.

5. Об. эффективности лечения угрозы прерывания беременности бриканилом и электросном рекомендуется судить по изменению процессов свободнораднкального окисления, используя метод хемилюминесценции, как чувствительный индикатор нарушения переокисления и антиокислительной активности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гемодинамика с учетом типа кровообращения у беременных при лечении угрозы прерывания беременности электросном // Сб. Трудов 1-го

Северо-Кавказского сьезда акушеров-гинекологов- Ростов, 1994,- С. 258. (соавт. II.Г. Кошелева, Т.М. Кроль).

2. Элеюроаналгезия в комплексном терапии угрозы прерывания беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы ХХШ научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН под ред. чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ профессора Э.К.Айламазяна,- СПб, 1994,- С. 126-127. (соавт. Н.Г.Кошелева, Т.М. Кроль, В.М. Прокопенко, Е.И. Абашова).

3. Хемнлюминесценция сыворотки крови у здоровых беременных и при лечении угрозы прерывания беременности электросном // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXIV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Огта РАМН иод ред. чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ профессора Э.К.Айламазяна - СПб, 1995,- С. 55-56.(соавт.В.М.Прокопенко,Т.М.Кроль).

4. 11сихо-эмоционалыюе состояние женщин с угрозой прерывания беременности, получавших курс центральной электроаналгезии (ЦЭАН) // Problemele actúale de planificare a familiei in tarile Europei de Est: Материалы международного симпозиума стран Восточной Европы.-Chisinau.- 1996 -С.95-97. (соавт. Н.Г. Кошелева, Т.М. Кроль, Е.И. Абашова).

5. Новые подходы к профилактике и лечению угрожающих преждевременных родов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов,- 1996.-№1,- с. 55-6Цсоавт.Н.Г.Кошелева, О.Н.Аржанова и др.).

6. Профилактика позднего токсикоза беременных при лечении угрозы прерывания беременности бриканилом (с учетом гемодинамики) // Проблемы ОПГ-1 естозов: Тезисы докладов,- Чебоксары,- 1996,- С. 125. (соавт. II.Г. Кошелева,'Г.М. Кроль).

7. Артериальное давление и сосудистое сопротивление при лечении бриканилом женщин с угрозой прерывания беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН иод ред. чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ профессора Э.К.Айламазяна.- СПб, 1996-1997гг.- С. 44-45. (соавт. Н.Г. Кошелева, Т.М.Кроль).

8. Центральная гемодинамика у небеременных женщин и женщин с нормальным и патологическим течением беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXV научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Опа РАМН под ред. чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ профессора Э.К.Айламазяна.- СПб, 1996-1997гг.- С. 97-99. (соавт. Н.Г'. Кошелева, Т.М.Кроль).