Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогностическая значимость ретрохориальной гематомы, течение беременности и родов

На правах рукописи

Рон Марина Георгиевна

Прогностическая значимость ретрохориальной гематомы, течение беременности и родов

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени 1 О иОН 2015

кандидата медицинских наук

Москва —2015

005569997

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор УМАХАНОВА Мадина Мусаевна Официальные оппоненты:

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»), профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины. Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России), профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита состоится « 23 » сентября 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.mgmsu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

о

Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Невынашивание беременности - осложнение, которое сегодня привлекает внимания всей мировой науки. По данным разных авторов частота самопроизвольных выкидышей составляет 2% - 55%, достигая в I триместре до 50% (Е.М. Демидова, 2009., Ю.Э. Доброхотова, 2011). Многие авторы отмечают, что до 23% диагностированных беременностей завершается спонтанным абортом. Невынашивание беременности это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов (Г.Т. Сухих, 2010., Р.И. Озерова, 2008., Н.В.Башмакова,2008). Отслойка хориона является причиной репродуктивных потерь, обуславливает повышение уровня перинатальной и детской заболеваемости, что свидетельствует о чрезвычайной значимости проблемы (A.M. Торчинов, 2006., Г.М. Савельева 2009., И.О. Макаров и соавт., 2009., В.М. Сидельникова, 2010). Наиболее серьезным осложнением ретрохориальной гематомы (РХГ) в I триместре является развитие фетоплацентарной недостаточности во II и III триместрах.

Возможные последствия невынашивания беременности недостаточно изучены: фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, преждевременные роды. Благодаря внедрению высокоэффективных методов исследования, появилась возможность комплексной диагностики нарушений состояния плода с самых ранних сроков, определение их степени тяжести и патогенетических особенностей развития клинических проявлений плацентарной недостаточности. Пренатальная оценка состояния беременной и плода основана на изучении многих параметров, таких как: исследование маточно-плацентарного кровотока, плацентографии, кардиотокографии. Метод ультразвуковой допплерометрии, с помощью которого осуществляют прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике, позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и имеет важное диагностическое и прогностическое значение. В связи с этим отмечается тенденция к поиску ранних диагностических маркеров осложнений беременности уже в I триместре гестации, в период закладки и развития основных структур плодного яйца (М.А. Курцер, 2001., JIB. Адамян, 2001., В.Е. Радзинский, 2004., А.П. Милованов, 2004., Lithell Н, 1999).

Задачами врача является не только определение основной причины потери беременности, но и проведение адекватной реабилитации и обоснованной прегравидарной подготовки с целью обеспечения нормального течения и благоприятного перинатального исхода в последующей беременности.

Цель исследования: выявить особенности течения беременности и родов и оптимизировать диагностику и лечение беременных с ретрохориальной гематомой.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения I триместра беременности, осложнившгося угрозой прерывания с образованием ретрохориальной гематомы.

2. Определить клиническую значимость эхографичеких показателей развития эмбриона и экстраэмбриональных структур, особенностей становления гемодинамики в системе мать - плацента - плод в I триместре при угрозе прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы.

3. Выявить особенности клинического течения, эхографического и допплерометрического мониторинга во II и III триместрах у пациенток с угрозой прерывания и образованием ретрохориальной гематомы и оптимизировать тактику ведения этой категории беременных.

4. Оценить значимость клинико-лабораторных, эхографических, допплерометрических данных и выявить прогностически неблагоприятные маркеры ранних репродуктивных потерь, развития осложнений во II и III триместрах беременности: плацентарной недостаточности, гестоза и перинатальной заболеваемости у пациенток с угрозой прерывания с формированием ретрохориальной гематомы.

Научная новизна

Впервые изучены особенности течения всех триместров беременности у женщин с невынашиванием беременности и наличием ретрохориальной гематомы на основании динамического клинико-лабораторного исследования, (гормоны, гемостазиограмма) результатов ультразвуковой диагностики органов малого таза, допплерометрии.

Выявлены прогностически значимые эхографические параметры развития эмбриона и экстраэмбриональных структур, такие как: КТР, сердцебиение эмбриона, диаметр и структура желточного мешка, хориона, желтого тела, кровоток в межворсинчатом пространстве.

Оценены прогностически неблагоприятные маркеры ранних репродуктивных потерь: большой объем гематом, корпоральная локализация, низкая степень реорганизации и сроки обнаружения гематомы до 6 недель.

В результате наших исследований проведена оценка течения II и III триместров беременности и исходы родов, частота развития СЗРП, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и перинатальная

заболеваемость у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой в I триместре беременности.

На основании данных исследования оценена эффективность комплексного патогенетического лечения, которая позволяет снизить частоту репродуктивных потерь, способствует пролонгированию беременности и улучшает перинатальную заболеваемость и исходы.

Практическая значимость

Всем беременным с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой в I триместре необходимо оценивать эхографические, допплерометрические показатели формирования эмбриона и экстраэмбриональных структур, эхографические параметры ретрохориальной гематомы, что позволит выявить неблагоприятные признаки ранних репродуктивных потерь, развития плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода.

Наши исследования показали, что фетоплацентарная недостаточность развилась в 11,6%, синдром задержки развития плода в 20% в основной группе у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой.

Установлено, что клинически значимыми эхографическими показателями являются: объем и локализация гематомы, степень ее реорганизации, КТР и сердцебиение эмбриона, диаметр и структура желточного мешка, хориона, желтого тела, гемодинамические нарушения в межворсинчатом пространстве в I триместре.

На основании проведенных исследований показано, что беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой следует отнести в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений и проводить комплексную патогенетическую терапию, по профилактики хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода и синдрома задержки развития плода.

Основные положения выносимые на защиту

1. Всех беременных с угрозой прерывания и образованием ретрохориальной гематомы, особенно с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, следует отнести в группу риска ранних репродуктивных потерь, осложненного течения II и III триместра беременности и родов. Невынашивание беременности (43,4%), привычная потеря беременности (>3 — 23,1%), артифициальный аборт (30%), ВЗОМТ (21,4%), короткий интергестационный период до 1 года (23,3%) являются факторами риска возникновения и прогрессирования угрожающего выкидыша с формированием ретрохориальной гематомы.

2. Важными эхогрфическими параметрами, характеризующими неблагоприятное развитие эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомы в I триместре беременности являются:

отставание КТР эмбриона (41,6%), увеличение объема ретрохориальной гематомы (17,1%), брадикардия эмбриона (14,3%), изменение диаметра и структуры желточного мешка (24,3%), хориона (8,6%), регресс и гипофункция желтого тела (8,6%), срок беременности (до 6 недель) при обнаружении гематомы (у первобеременных - 8% и 30% - у повторнобеременных с ОАГА), гемодинамические нарушения в межворсинчатом пространстве (60% и 76,7% соответственно). Существенно увеличивает риск осложненного течения беременности и самопроизвольного выкидыша сочетание большого объема гематомы с ее корпоральной локализацией, гипертонус матки, низкая концентрация ХГЧ.

3. У беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с угрозой прерывания и образованием ретрохориальной гематомы в I триместре в 10 раз чаще наблюдались репродуктивные потери (по сравнению с беременными без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза), в 1,5 - 2 раза чаще осложненное течение беременности с развитием синдрома задержки развития плода (12,8% и 33,3% соответственно), фетоплацентарная недостаточность (7,7% и 23,8%), гипоксия плода (8,3%), по сравнению с беременными без отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Проведение своевременной патогенетической терапии способствует пролонгированию беременности у пациенток с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой в 85,7% наблюдений в I триместре.

4. Разработанные клинически значимые эхографические, допплерометрические, лабораторные критерии оценки состояния эмбриона/плода, фетоплацентарной системы на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при угрожающем прерывании беременности с формированием ретрохориальной гематомы.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность филиала «ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ» и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ при проведении занятий со студентами и подготовке клинических ординаторов.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на VIII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, январь 2013г),

VII Региональном научном форуме «Мать и дитя» (июня 2014 г. Геленджик) и на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ им А.И. Евдокимова 24 декабря 2014г (Протокол № 30). Диссертация рекомендована к защите.

Личное участие автора

Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы были опрошены и обследованы беременные исследуемых групп. Автор активно принимал участие в применении методов ультразвуковой диагностики, допплерометрии для динамического контроля за состоянием роста и развития беременности на всех сроках беременности, на основании которого проводилась оценка эффективности и коррекция проводимой комплексной терапии. Автор принимал активное участие в заборе, обработке и лабораторной диагностике основных анализов. Полученные результаты статистически обработаны лично автором и представлены в научных публикациях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утвержденных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 178 источников, из них 117 отечественных и 61 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 32 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных целей и задач нами проспективно обследовано 100 беременных: 70 пациенток беременность которых осложнилась клиникой угрозы прерывания беременности, составили основную группу, состоящую из двух подгрупп: А-40иБ-30 беременных. Критерием принадлежности к подгруппе А основной группы послужила впервые выявленная клиника угрозы прерывания беременности и наличие ультразвуковых признаков ретрохориальной гематомы.

В подгруппу Б основной группы вошли пациентки с клиникой угрозы прерывания беременности и ультразвуковыми данными ретрохориальной гематомы, как при наблюдаемой беременности, так и в анамнезе (данные о ранее осложненных угрозой прерывания беременностях, преждевременных родах).

Контрольную группу (N=30) составили пациентки без признаков угрозы прерывания беременности, как при данной беременности, так и в анамнезе.

Пациентки были выбраны открытым когортным методом (по мере поступления). Возраст родильниц составлял от 18 до 44 лет (28,08 ± 3,5 года).

Беременные основной и контрольной группы проходили стандартное акушерское наблюдение и обследование в женской консультации (ЖК). Всем беременным проведено комплексное лабораторное исследование, включающее общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, гемостазиологическое и генетическое исследование, исследование инфекционного статуса, ультразвуковое исследование органов малого таза, фетометрические показатели плода, допплерометрическое исследование фетоплацентарной системы, плацентография, КТГ-мониторирование.

Исследование инфекционного статуса включало: микроскопическое исследование влагалищных мазков; бактериологический посев на флору содержимого цервикального канала; ПЦР-диагностику содержимого цервикального канала для выявления фрагментов генома Candida, M.genitalium, Н. Simplex, ВПЧ, ЦМВ.

Гемостазиологическое исследование: плазменное звено гемостаза (АЧТВ, ПИ, MHO), фибриноген, молекулярные маркеры тромбофилии - Д-димер (набор Innovance D-Dimer) и РФМК (растворимый фибрин-мономерных комплексов).

Исследовали генетические полиморфизмы наследственной тромбофилии с помощью набора реагентов « ПФ-биочип (Фибр)»: изучены мутации FV Leiden G 1691 А, полиморфизма генов PAI-1, мутации MTHFR С677Т, полиморфизма MTRR.

Проводили УЗИ: в 6 - 12 недель - для оценки анатомических структур эмбриона, внезародышевых структур, выявление ретрохориальной гематомы. В I, II и III триместрах ультразвуковой скрининг, во II и III триместрах-ультразвуковая фетометрия, плацентография, оценка качества и количества околоплодных вод, допплерометрическое исследование кровотока по общепринятым методикам (аппарат «ALOKA SSD-3500»),

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью компьютерной программы Microsoft Office Exel 2007, с использованием

стандартных методов вариационной статистики, включая вариационный анализ, вычисление 1> критерия Стьюдента для оценки достоверности различия при парных измерениях показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТЕВННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований нами обследовано 100 беременных. Основную группу составили 70 пациенток, беременность которых осложнилась клиникой угрозы прерывания беременности и образованием ретрохориальной гематомы. Основная группа была разделена на две подгруппы.

Подгруппу А (40) составили первобеременные женщины с выявленной клиникой угрозы прерывания беременности и образованием ретрохориальной гематомы, средний возраст составил 26,6 ± 2,5 лет.

Подгруппу Б (30) составили повторнобеременные женщины с клиникой угрозы прерывания и ультразвуковыми признаками ретрохориальной гематомы, с указанием на отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (осложненное течение предыдущих беременностей: угрозы прерывания беременности, привычное невынашивание, преждевременные роды и т.д.). Средний возраст составил 31,3 ± 5,7 лет.

Контрольную группу (30) составили перво- и повторнобеременные с физиологическим течением настоящей и предыдущей беременностей. Средний возраст составил 27,8 ± 3,3 лет.

При анализе соматического статуса - у каждой второй беременной выявлено наличие экстрагенитальных заболеваний, в контрольной группе выявлено у каждой третьей. Наиболее часто встречались острые респираторные заболевания — у 21,4%, в 27,1% заболевания желудочно-кишечного тракта, что могло повлиять на течение и исход беременности. Наши данные согласуются с мнением В.М. Сидельниковой (2002). При анализе гинекологического анамнеза отмечена ВЗОМТ - 21,4%, эктопия шейки матки в 5 наблюдениях при этом в контрольной группе в 3 раза чаще, что противоречит данным И.О. Макарова (2010) о высокой частоте угрозы позднего выкидыша и преждевременных родов у пациенток с патологией шейки матки. Отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей 43,3% в подгруппе Б, при этом привычная потеря беременности в 23,1%, неразвивающаяся в анамнезе 13,3%. В 30% в подгруппе Б зарегистрировано искусственное прерывание беременности. При изучении интергестационного периода в 23,3% женщин в подгруппе Б наблюдалось наступление беременности до 1 года после предыдущей, у 71,4% пациенток с повторной беременностью в течение 1 года предыдущая закончилась самопроизвольным выкидышем с выскабливанием матки. Анализ перенесенных в

анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза показал, что в 11,4% (8) наблюдениях основной группы (подгруппа А - 4 (10%), подгруппа Б - 4 (13,3%) резекция яичников (3),односторонняя аднексэктомия (1), тубэктомия (3), консервативная миомэктомия (1), в контрольной группе оперативных вмешательств выявлено не было.

Основными клиническими симптомами угрозы прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы были кровяные выделения из половых путей - 75,7%, болевой синдром - 68,5%, сочетание симптомов - 55,7%, гипертонус матки 78,5%. На основании данных УЗИ у 17,1% обнаружена ретрохориальная гематома, что послужило поводом для госпитализации. У большинства беременных при поступлении кровяные выделения из половых путей были незначительными в 83,7%, в 14,2% - умеренными и в 2,0% обильными. Несмотря на проведение сохраняющей терапии, у 10 пациенток основной группы в I триместре с незначительными кровяными выделениями из половых путей прервалась в 3 наблюдениях, при умеренных у 6 пациенток и в 1 наблюдении при обильных выделениях. В подгруппе А беременность была прервана у 1 пациентки, в подгруппе Б - у 9 беременных, у которых отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Всем беременным в стационаре проведено полное клинико-лабораторное обследование.

При поступлении и в процессе лечения всем обследованным женщинам проводилось исследование показателей периферической крови. У 5 пациенток основной группы выявлена анемия легкой степени тяжести. При изучении тромбоцитов в 75,7% наблюдений отмечены нормальные показатели; в 24,3% пациенток выявлена тромбоцитопения.

При биохимическом исследовании в 4,3% (3) пациенток основной группы выявлена гиперкоагуляция с повышением протромбинового индекса 11,6%, у 2,8% гипокоагуляция с снижением протромбинового индекса до 80%. У остальных 92,8% беременных основной группы и в контрольной выраженных нарушений гемостаза не обнаружено.

В результате комплексного лабораторно-инструменталъного обследования при микроскопии влагалищного мазка у каждой 4 беременной выявлена 3-4 степень чистоты. При ПЦР в подгруппе А - у 8,5% и в подгруппе Б - у 15,7% выявлен Citomegalovirus, в подгруппе А - у 7,1% и в подгруппе Б - у 12,8% Herpes Simplex I и II типа, в подгруппе А в 2,8% наблюдений и в подгруппе Б в 7,1% -Papillomavirus. В контрольной группе в отделяемом влагалища инфекционный возбудитель (микст-инфекция, кокковая флора) обнаружен несколько реже - в 9 наблюдениях.

Анализ результатов исследования гемостазиограммы показал, что уровень основных показателей форменных элементов находился в пределах физиологически допустимых величин. Уровень фибриногена также не имел достоверных отличий в сравниваемых группах. Уровень Д — димера- имел достоверно более высокие значения у беременных с угрозой прерывания и РХГ, при этом достоверных отличий в подгруппах А и Б не обнаружено.

У беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой в подгруппах А и Б присутствовали признаки гипокоагуляции, о чем свидетельствовали показатели гемостазиограммы: снижение протромбиного индекса, повышение РФМК, АЧТВ, удлинение времени кровотечения и времени свертываемости крови. Следует отметить, что достоверных отличий показателей гемостаза среди первобеременных и повторнобеременных с ОАГА не наблюдалось. Полученные нами результаты согласуются с данными Н.В. Самбуровой ( 2008 ), свидетельствующими о том, что тромбофилия встречается у 73,7% пациенток с синдромом потери беременности.

Проведено комплексное исследование генетических факторов нарушений гемостаза у беременных с угрозой прерывания и РХГ. Генетические формы тромбофилии в нашем исследовании диагностировались методом ПЦР. Наиболее часто встречались гомозиготная форма в подгруппе А в 13% наблюдений и в подгруппе Б в 19%, гетерозиготная мутация гена MTHFR в 15% и 23% наблюдений, значительно чаще у беременных в подгруппе Б с ОАГА. В подгруппах А и Б полиморфизм гена PAI-1 гомозиготная форма отмечалась в 16% и 25% наблюдений, гетерозиготная форма полиморфизма в 14% и 16% наблюдений. Мутация FV Leiden обнаружена в обеих подгруппах в 3,2% и 3,9% наблюдений. Сочетанный полиморфизм встречался с почти одинаковой частотой в обеих подгруппах (35% и 37%). При исследовании полиморфизма MTRR в основной группе выявлена невысокая частота гетерозиготных форм в 2% и 4% наблюдений. Результаты наших исследований по определению генетически детерминированных тромбофилий и их значимости для реализации механизма развития РХГ подтверждаются данным В.М. Сидельниковой (2002), А.Д. Макацария и соавт. (2007,2010), Н.Т. Мартиросян (2010).

Анализ особенностей гормонального статуса показал, что в основной группе 32,9% наблюдений уровень ХГЧ был выше или ниже физиологических пределов: у 27% пациенток отмечалось снижение ХГЧ, в то время как в 5,7% наблюдений- выше нормы. Всем беременным проводилась патогенетическая терапия. На фоне терапии в динамике исследовали уровень ХГЧ, за исключением 1 пациентки, у которой беременность прервалась в первый день госпитализации. При динамическом определении уровня ХГЧ обнаружено: в 14 наблюдениях

нормализация ХГЧ, у 9 пациенток уровень ХГЧ оставался низким. В последующем эти беременности прервались в первом триместре. Объем гематомы в этих наблюдениях в среднем составил 19,7±9,3 смз (11,2 см - 30,4 смз).

Всем поступившим беременным с РХГ проводилось ультразвуковое исследование, для уточнения УЗ-признаков угрозы прерывания, особенности роста и развития эмбриона, экстраэмбриональных структур, локализации и наличия ретрохориальной гематомы, что соответствует исследованиям И.В.Игнатко, Н.Т. Мартиросян (2010), Е.С. Андреева (2013), V.I.Pirohova (2012).

Объем гематом варьировал от 1,9 смз до 40,6 смз. Нами были выделены малые (объем 2-15 смз), средние (объем 16-25 смз) и большие (объем 25 - 40 смз) размеры гематомы. В 57% (40) наблюдений объем гематомы не превышал 15 смз, у каждой третьей находился в пределах от 15 смз до 25 смз (20% и 11,4% у пациенток подгруппы А и Б соответственно). Объем гематомы более 25 смз расценивался как большой и был у 8 пациенток основной группы (25% и 75% в подгруппах). Важно отметить, что если гематомы малого и среднего объема 1,5 раза чаще встречались у первобеременных (подгруппа А), то гематомы большого объема в 3 раза чаще у повторнобеременных с ОАГА (подгруппа Б). Наши данные согласуются с результатами J. Leite ( 2006 ), который указывал, что в 46% случаев большие размеры гематомы ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности.

При анализе локализации гематомы обнаружено, что ретрохориальная гематома корпорально была расположена у 20 (28,6%) пациенток основной группы ( у 11 (15,7%) в подгруппе А и у 9 (12,9%) в подгруппе Б), значительно чаще супрацервикально - в 50 (71,4%) наблюдений основной группы, с почти одинаковой частотой в обеих подгруппах. Супрацервикальная локализация гематомы обнаруживалась в 2,3-2,6 раза чаще, чем корпоральная гематома. При корпоральной гематоме повышение тонуса миометрия отмечалось значительно чаще, чем при супрацервикальной гематоме, при этом локальный повышенный тонус миометрия выявлен у каждой второй пациентки с супрацервикальной гематомой. Объем гематомы не отличался у пациенток с нормальным и повышенным тонусом матки (8,5±11,4 смз и 8,7±12,5 смз).

При оценке локализации хориона обнаружено, что в 47 (67,1%) наблюдениях хорион располагался на передней стенке, у 9 (12,9%) пациенток локализация хориона и гематомы совпадали и имели малый и средний объем гематом.

При корпоральном расположении гематомы с одинаковой частотой наблюдались как малые, так и большие объемы гематомы в обеих подгруппах. При корпоральной локализации в подгруппе А гематома малого и среднего

объема встречалась у 8 беременных, в подгруппе Б - у 4 беременных. Большой объем гематомы (25-40 см5) в подгруппе А у 3, в подгруппе Б - у 5 беременных. При супрацервикальном расположении в большинстве наблюдений (70%) диагностировали малый и средний объем гематомы. Большого объема супрацервикальной гематомы в подгруппе А не было, в подгруппе Б - у 1 беременной.

На следующем этапе были изучены клинические проявления угрозы прерывания беременности и локализации гематомы. При супрацервикальной локализации отмечались боли внизу живота в 46% наблюдений, у 38% пациенток-кровяные выделения из половых путей. В подгруппе А боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, как моносимптом встречались в 2-3 раза чаще, а сочетание симптомов - в 5 раз чаще, чем при супрацервикальном расположении гематомы. В 7,5% наблюдений РХГ явилась находкой при УЗИ. В подгруппе Б боли, кровяные выделения из половых путей, как моносимптом встречались в 2 -5 раза чаще при супрацервикальной гематоме, а сочетание симптомов - в 2 раза чаще выявлялось при корпоральном расположении гематомы. В 23,3% наблюдений РХГ явилась находкой при УЗИ.

Большое значение имел срок беременности, при котором впервые обнаружена РХГ. РХГ до 6 недель была обнаружена у 17,2%, после 6 недель у 82,9% пациенток. В подгруппе А у 8% пациенток РХГ до 6 недель, из них у 2,5% (1) пациентки произошло самопроизвольное прерывание беременности в сроке 9 -10 недель. У 30% (9) пациенток в подгруппе Б с ОАГА гематома была выявлена до 6 недель беременности, в 23,3% (7) наблюдений из них в дальнейшем произошло самопроизвольное прерывание в сроке 7-12 недель беременности. Обнаружение РХГ до 6 недель в 11,4% (8) наблюдений явилось негативным показателем ранних репродуктивных потерь. Наши данные согласуются с результатами работы J. Leite (2006), который показал, что при РХГ выявленной до 7 недель беременности самопроизвольное прерывание встречается в 48% наблюдений, по данным S.Nagy (2003) - в 37%.

При поступлении и в динамике наблюдения и лечения была оценена структура РХГ, которая до начала лечения у 52 (74,3%) была без признаков организации и представляла собой анэхогенное образование, в 18 (25,7%) наблюдениях структура гематомы была неоднородной с содержанием взвеси. Пристеночное расположение гематомы обнаружено в 46 (65,7%) наблюдениях, у 24 (34,3%) пациенток она локализовалась полностью.

На фоне проводимой терапии через 2 недели РХГ имела тенденцию к уменьшению в обеих подгруппах. Структура гематомы на эхограммах представляла гиперэхогенное неоднородное образование за счет нитей фибрина и взвеси форменных элементов крови.

На основании данных УЗИ был проведен анализ степени организации РХГ. Были выделены: 1. свежая с четко ограниченным анэхогенным содержимым ретрохориальной гематомы, с выраженным интенсивным кровотоком вокруг; 2. реорганизация с участками отслойки, РХГ неправильной формы, интенсивность кровотока не изменена, кровоток интенсивный; 3. реорганизация без участков отслойки и отсутствием локального кровотока (истончение анэхогенной прослойки в диаметре, местами полностью отсутствует, без признаков кровообращения); 4. полностью реорганизованная, определялась как стандартное место стыка хориона со стенкой матки.

Наряду с структурной реорганизацией у большинства беременных (85,7%) отмечалось уменьшение объема гематом, особенно у пациенток с пристеночной локализацией. У 3 пациенток подгруппы Б при сроке 7-9 недель, несмотря на проводимую терапию, отмечалось уменьшение объема гематомы, однако без признаков реорганизации. При динамическом наблюдении в течение 4 недель у большинства пациенток в области РХГ при эхографическом исследовании визуализировалось гиперэхогенное включение неоднородной структуры до 1,5-2 мл в объеме. Через 2 недели лечения полная реорганизация РХГ произошла у 15% (6) беременных подгруппы А и у 20% (6) подгруппы Б. Полная реорганизация ретрохориальной гематомы у большинства беременных наблюдалась через 1-2 месяца с одинаковой частотой в обеих подгруппах.

Как показали наши исследования, анализ течения и исхода беременности в I триместре позволил установить, что факторами риска неблагоприятного исхода являлись большие размеры гематомы (более 25 мл), особенно в сочетании с корпоральным расположением, выявление гематомы при сроке беременности до 6 недель.

Желтое тело, имеющее важное значение, в одном из яичников определялось у 91,4% (64) обследованных беременных основной группы в сроке до 12 недель. У 8,6% (6) пациенток этой группы желтое тело не визуализировалось. В последующем у 5 из них беременность прервалась в I триместре. В контрольной группе желтое тело определялось как изоэхогенное неоднородное образование, с выраженной васкуляризацией стенки желтого тела с множественными цветовыми локусами.

В нашем исследовании у всех беременных отмечена визуализация эмбриона при диаметре плодного яйца 14 мм, что соответствует 6 неделям беременности. У 17,1% (12) беременных обеих подгрупп (4,3% и 12,9% соответственно подгруппы А и Б) с РХГ, выявлено отставание КТР от нормальных значений на 7 и более дней, наши данные согласуются с данными А.Н. Стрижакова (1998), Н.О. В^бб (1999). При УЗИ, проведенном через 2-3 недели, у 7 из 12 (58,3%) наблюдений отмечена положительная динамика биометрических показателей в

соответствии с гестационным сроком. У 41,6% пациенток отмечалось снижение КТР эмбриона в сочетании с увеличением объема гематомы и уменьшением объема плодного яйца, что свидетельствовало о ранней внутриутробной задержке роста эмбриона. Несмотря на проводимую терапию, в этих 5 наблюдениях в дальнейшем произошел самопроизвольный выкидыш. Наши данные согласуются с исследованиями Е.Ю. Бугеренко (2001), он также отмечает неблагоприятный исход в I триместре беременности при сочетании ранней гипоплазии эмбриона с малым объемом плодного яйца.

Желточный мешок визуализировался в 75,7%, не визуализировался в 24,3% наблюдений. У 71,4% пациенток желточный мешок визуализировался в виде анэхогенной кольцевидной структуры с тонким гиперэхогенным контуром, у 4,3% пациенток с выраженной угрозой выкидыша УЗ структура была повышенной эхогенности. У 2,9% (2) беременных выявлен регресс желточного мешка в сроке 6-8 недель, средний диаметр составил 1,6 мм и 1,8 мм. Динамическое УЗИ не выявило у этих пациенток роста желточного мешка, также было обнаружено прогрессирующее снижение объема плодного яйца и увеличение РХГ, что привело к самопроизвольному прерыванию в сроке 7-8 недель. У остальных беременных средний диаметр желточного мешка составил 1,8 - 4,3 мм.

В 17 наблюдениях из 70 выявлены эхографические особенности хориона, в основном касающиеся его структуры. У 15,7% (11) - толщина хориона соответствовала нормативным значениям, у 4,4% (3) из 17 беременных с выраженными признаками угрозы прерывания и средним объемом РХГ наблюдалось истончение хориона. У 4,3% (3) — увеличение толщины хориона до 15 мм и волнистый контур его плодовой поверхности. На фоне гормональной терапии при повторном УЗ исследовании отмечена нормализация толщины и структуры хориона и успешное пролонгирование. В 2-х наблюдениях, несмотря на терапию, направленную на сохранение беременности, отмечался выраженный тонус матки, увеличился объем гематомы и произошло самопроизвольное прерывание беременности. При оценке объема амниона многоводие обнаружено в подгруппе А 17,1% (12), ранее маловодие в 2,9% (2), и нормальные значения в 37,1% (26) наблюдениях. Ранее многоводие является более благоприятным ультразвуковым признаком в отношении исхода I триместра беременности. Полученные нами результаты подтверждают данные A.Babinski (2001).

Сердечная деятельность является важным показателем развития эмбриона. В подгруппе А (77,5%) и в подгруппе Б (83,3%) динамика сердечных сокращений соответствовала параметрам физиологически протекающей беременности, и составила в среднем в 6 недель 110±15 уд/мин, в 9 недель 180±10 уд/мин, в 12 недель 155±12 уд/мин. У 20% (14) пациенток ЧСС эмбриона не соответствовала нормативным показателям: в 85,7% (12) наблюдений отмечалась тахикардия, в

14,3% (2) - брадикардия. У 5 беременных наблюдалось сочетание большого объема ретрохориальной гематомы (более 25 см) с нарушением сердечной деятельности эмбриона по типу тахикардии. В 7 наблюдениях независимо от объема гематомы отмечалось учащение сердцебиения до 210 уд/мин. На фоне проводимой патогенетической терапии у 11 беременных при динамическом УЗИ регистрировалась нормализация ЧСС и соответствие гестационному сроку. В 1 наблюдении беременность завершилась самопроизвольным выкидышем в сроке 11 недель. Брадикардия до 90 уд/мин обнаружена у 2 пациенток основной группы, в последующем произошел самопроизвольный выкидыш. В этих наблюдениях отмечалось сочетание нескольких неблагоприятных ультразвуковых критериев: отставание КТР эмбриона от срока гестации, стойкая брадикардия, гипофункция желтого тела. На рисунке 1 представлена частота эхографических признаков, таких как отставание КТР от срока гестации, большой объем гематомы, нарушение сердечного ритма, тахикардия, брадикардия, срок беременности при обнаружении гематомы, имевших отклонение от нормы, и исходы 1 триместра беременности.

Рисунок 1. Частота основных эхографических показателей и исходы I триместра беременности у пациенток с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой

С помощью цветового допплеровского картирования мы исследовали кровоток в межворсинчатом пространстве, анализ результатов выявил у 60% (24) пациенток подгруппы А и у 76,7% (23) в подгруппе Б гемодинамические нарушения. При малых и средних объемах гематомы (2 - 25см3) отмечалось

снижение индексов сосудистого сопротивления у 60,5% (23) беременных подгруппы А и 79,2% (19) подгруппы Б (в сроке беременности 7-12 недель ИР=0,35±0,04, ПИ=0,43±0,03). При большом объеме гематомы (более 25 см3) в 1 наблюдении в подгруппе А и в 3 наблюдениях в подгруппе Б регистрировалось увеличение показателей сосудистой резистентности в межворсинчатом пространстве (ИР=0,55±0,02, ПИ=0,78±0,07). В 85,7% (60) наблюдений через 2 - 4 недели на фоне сохраняющей терапии после обнаружения гематомы отмечалась различная степень организации гематомы и нормализация межворсинчатого кровотока. Повышенная сосудистая резистентность сохранялась в 1 наблюдении в подгруппе А и 2 - в подгруппе Б с большим объемом гематомы, при этом при динамическом наблюдении объем гематомы не уменьшался, сохранялся гипертонус. В дальнейшем у этих беременных произошел самопроизвольный выкидыш. Оценка результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока у остальных беременных не отличались от нормативных значений.

На следующем этапе мы провели допплерометрическое исследование кровотока в маточных и спиральных артериях у обследованных беременных в I триместре. Во всех наблюдениях установлено повышение сосудистого сопротивления (ПИ>0,67) в спиральных артериях, расположенных в области проекции РХГ. У 16,7% (5) беременных подгруппы Б с большим объемом корпоральной гематомы зарегистрировано полное отсутствие диастолического компонента в области проекции гематомы. При регрессе и процессах организации гематомы отмечалась нормализация показателей сосудистого сопротивления. В 4 наблюдениях беременность завершилась самопроизвольным прерыванием, при допплерометрическом исследовании отмечалось повышение значений индексов сосудистой резистентности, характеризующих снижение интенсивности перфузии спиральных артерий. Увеличение периферического сопротивления в МА зарегистрировано в 15% (6) и 26,7% (8) наблюдениях в подгруппе А и Б с выраженными признаками угрозы прерывания и средним и большим объемом гематомы. В 2 наблюдениях подгруппы Б с повышенным периферическим сопротивлением в МА произошел самопроизвольный выкидыш. В остальных наблюдениях в обеих подгруппах допплерометрические показатели кровотока в МА в I триместре соответствовали значениям при неосложненной беременности.

Кровоток в артерии пуповины, значение ПИ на протяжении I триместра беременности имели тенденцию к снижению и в 87,5% (35) подгруппа А, 66,7% (20) в подгруппе Б наблюдениях соответствовали данным физиологической беременности. У остальных плодов 12,5% (5) в подгруппе А и 3,3% (10) в подгруппе Б, в сроке беременности 10-11 недель были зафиксированы высокие значения (ПИ=3,52±0,13 и 3,4±0,12 соответственно) в сочетании с выраженной

клиникой угрозы прерывания, наличием корпоральной локализации гематомы со средним ее объемом, с повышенной сосудистой резистентностью в маточных артериях. На фоне проведения комплексной патогенетической терапии отмечена нормализация всех сосудистых нарушений к 18-20 неделям беременности.

При допплерометрическом исследовании кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) плода нами не зарегистрированы при неблагоприятном исходе беременности гемодинамические нарушения в артериальном русле плода, что свидетельствует о больших компенсаторных возможностях. Доплерометрические показатели в венозном протоке и артериальных сосудах плода в 1-П триместрах (в подгруппе А у 79% пациенток, в подгруппе Б у 83%) выявило снижение скоростей венозного кровотока при стандартных индексах сосудистого сопротивления в артериях пуповины, аорте плода и МА беременной. У 2-х беременных в 11-12 недель в подгруппе Б отмечалось уменьшение кровотока в венозном протоке в сочетании с повышением ПИ в АП.

Всем беременным с угрозой прерывания и РХГ проводилась сохраняющая терапия, в связи с этим была оценена эффективность проводимой терапии. В подгруппе А - у 39 беременных, в подгруппе Б - у 21, в контрольной у 30 беременных. При обследовании в сроке 18 недель в подгруппе А и Б РХГ не была обнаружена, повышенный тонус матки также отсутствовал, беременность прогрессировала. Как показали наши исследования, гестагеновая поддержка беременных с угрозой прерывания и РХГ является эффективным методом лечения и имеет важное значение для нормализации клинических и фетометрических показателей. На фоне многокомпонентной поддерживающей терапии показатели кровотока у беременных основной группы на данном сроке соответствовали нормативным значениям.

На первом этапе выбора тактики ведения и лечения этого контингента беременных является особенно актуальным использование разработанных эхографиеских критериев, позволяющих своевременно диагностировать и проводить наиболее рациональную лечебную тактику в отношении каждой пациентки. Крайне важно учитывать результаты гормонального, гемостазиологического исследований и эхографических исследований, необходимо назначение гестагенов, антиагрегантов, также при РХГ большого объема необходимо назначение метилпреднизолона по 4мг/сут до появления признаков организации гематомы.

У беременных с наличием угрожающего прерывания беременности и РХГ в I триместре вследствие нарушений процесса плацентации, гормональных и гемостазиологических нарушений развивается плацентарная недостаточность, признаками которой является СЗРП, нарушения гемодинамики в системе мать-

плацента-плод, гипоксия плода. (О.Б. Панина, 2001., А.Г. Львова, 2003., А.Н. Стрижаков, 2008).

У всех женщин в 26, 32, 36 - 40 недель осуществляли УЗИ с оценкой фетометрических показателей, а также контроль маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с использованием цветного допплера, в целом фетометрические показатели в основной группе соответствовали стандартным значениям. Однако, по сравнению с контрольной группой такие показатели, как ДГ, ДПп, БПР, ЛЗР,ДЖ, ДБ, толщина плаценты, количество околоплодных вод у беременных основной группы имели достоверные отличия (р<0,05;р<0,01).

Показатели фетометрии: небольшая толщина плаценты, малое количество вод, предполагаемая масса и рост плода у беременных основной группы являются первыми признаками пока компенсированной формы развития гипотрофии плода и СЗРП. У 12,8% (5) подгруппы А и 14,2% (3) подгруппы Б отмечался тонус матки в 2632 недели беременности. Из 60 наблюдений в 57 (95%) наблюдениях у беременных основной группы выявлен нормальный кровоток в среднемозговой артерии плода, и у 5% (3) беременных подгруппы Б с наличием многократных эпизодов потери беременности в I триместре в анамнезе, зарегистрировано однократное его снижение в сроке 26 недель в сочетании с гемодинамическими нарушениями в МА. При повторной допплерометрии произошла нормализация показателей на фоне комплексной терапии с включением внутривенного введения антиагрегантов в течении суток. При исследовании среднемозговой артерии плода повышения сосудистой резистентности не выявлено.

При проведении плацентографии во всех наблюдениях обнаружено нормальное расположение плаценты, оценка степени зрелости плаценты выявила преждевременное ее созревание у 10,2% (4) беременных подгруппы А и у 14,2% (3) подгруппы Б.

При оценке объема околоплодных вод маловодие один из ведущих эхографических признаков ФПН, выявлено в 3 (7,6%) наблюдениях подгруппы А и у 3 (14,2%) беременных подгруппы Б, многоводие - в 1 (4,8%) наблюдении в подгруппе Б. Показатели фетометрии, структурные изменения плаценты, маловодие, малый вес и рост плода указывали на СЗРП. Синдром задержки развития плода отмечался в подгруппе А в 2 раза реже, чем у пациенток подгруппы Б, что свидетельствует о значимой роли ОАГА. Следует подчеркнуть, что всем больным проводилась своевременная патогенетическая терапия и профилактика ФПН.

Средний срок выявления СЗРП составил в обеих подгруппах 30 - 32 недели. В 75% наблюдений в обеих подгруппах СЗРП развился на фоне гестоза легкой и среднетяжелой степени. По данным анализа фетометрического исследования СЗРП установлена в 5 (12,8%) наблюдениях в подгруппе А и в 7 (33,3%) - в

подгруппе Б. Во всех наблюдениях диагностирована 1 степень СЗРП с отставанием данных фетометрии на 1 - 2 недели от нормативных показателей для срока гестации. У (7) пациенток с признаками преждевременного созревания плаценты отмечалось повышение индексов сосудистого сопротивления в спиральных артериях.

Преждевременное созревание плаценты диагностировано в 3 (7,7%) наблюдениях подгруппы А и у 5 (23,8%) беременных подгруппы Б. В сроке 34-36 недель нами зарегистрирована 2 степень зрелости плаценты у 3 (7,7%) беременных подгруппы А и 3 (14,%) - подгруппы Б. В 2 наблюдениях в сроке беременности 36 недель выявлена 3 степень зрелости плаценты. У 2 (3,3%) беременных подгруппы А и у 5 (8,3%) подгруппы Б в сроке от 34-36 недели диагностирована субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности с присоединением нарушений в плодово-плацентарном звене системы мать-плацента-плод.

Аналогичные результаты получены и при исследовании кровотока в маточных и стиральных артериях. Нарушение кровотока наблюдалось в МА и СА в основной группе по сравнению с группой контроля (р<0,05). У 11 (18,3%) подгруппы А и 18 (30%) подгруппы Б выявлено постепенное повышение показателей кровотока в спиральной и маточной артериях.

При нарушении кровотока в спиральных и маточных артериях были достоверно эффективны антиагреганты (аспирин до 100 мг/сут, курантил 75 мг/сут, трентал 300 мг/сут в течении 3 нед.).

Анализ течения родов у пациенток с угрозой прерывания беременности и отслойкой хориона показал, что в связи с большой частотой отягощенного акушерско-гинекологического, соматического анамнезов, осложненного течения беременности и родов, каждая третья (17 - 28,3%) пациентка основной группы (подгруппы А и Б) была родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом и экстренном порядке. Самопроизвольные роды у пациенток основной группы произошли в 71,7% наблюдений.

Самопроизвольное прерывание беременности в подгруппе А в 1 (2,5%) наблюдении, подгруппа Б - 9 (30%), в контрольной не наблюдалось. Преждевременные роды отмечались в подгруппе А - 2 (5,1%), в подгруппе Б - 4 (19%), в контрольной группе в 1 (3,3%) наблюдении. Своевременные роды произошли в 31 (79,5%) наблюдений в подгруппе А, в 24 (80%) - в контрольной группе, в 1,4 раза реже - в подгруппе Б 12 (57,1%) у пациенток с ОАГА. Частота оперативного родоразрешения была максимальной в подгруппе Б (23,8%) по сравнению с таковой в подгруппе А (17,9%) и контрольной группе (16,6%). Основные показания к операции кесарево сечение представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показания к операции кесарево сечение у обследованных групп беременных

Показания Основная подгруппа А Основная подгруппа Б Контрольная группа

N=7 N=5 N=5

Хроническая ПН+СЗРП+гестоз 3 42,8% 4 80% 0

Прежд-ное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения 1 14,3% 0 1 20%

Аномалия родовой деятельности 1 14,3% 0 0

Острая гипоксия плода 2 28,5% 1 20% 2 40%

Тазовое предлежание 0 0 2 40%

Таким образом, у беременных с угрозой прерывания беременности отмечается более высокая частота прерывания беременности и преждевременных родов, особенно у пациенток с угрозой прерывания и РХГ в первом триместре с ОАГА. Частота кесарева сечения также достоверно выше у беременных с ОАГА.

Таблица 2

Состояние новорожденных в исследуемых группах

Показатели состояния новорожденных Основная группа (N=60) Контрольная группа (N=30)

Доношенные дети 54 90% 29 96,7%

Недоношенные дети 6 10% 1 3,3%

Вес (г) доношенных 3110±168 3300±173

недоношенных 2300+150 2200±100

Оценка по Апгар (М+т),баллы 1мин 7,9±0,2 8,1±0,5

5мин 8,4±0,4 8,9±0,3

Гипокс.- ишемическое поражение сердца 9 15% 2 6,7%

Интенсивная терапия 5 8,3% 2 6,7%

II этап выхаживания 0 0

Инфекционые осложнения 11 18,3% 2 6,7%

В основной группе частота рождения детей в состоянии гипоксии, требующих проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, более чем в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой ( таблица 2 ). Случаев асфиксии средней и тяжелой степени зарегистрировано не было.

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что дети, вынашивание которых осложнилось угрозой прерывания и формированием ретрохориальной гематомы должны быть отнесены в группу риска по развитию внутриутробной гипоксии и инфекционных осложнений.

Таким образом, в большинстве наблюдений возможно пролонгирование беременности до своевременных родов, наиболее благоприятным фактором в этом отношении является отсутствие отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза. Применение комплексного подхода к акушерской тактике при угрожающем прерывании беременности с образованием ретрохориальной гематомы: использование высокоинформативных методов обследования беременной и плода, комплексное патогенетическое лечение снижает частоту ранних репродуктивных потерь улучшает перинатальные исходы, перинатальную заболеваемость и позволяет пролонгировать беременность до достижения плодом большей функциональной зрелости.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее информативными методами для оценки течения и исходов беременности у пациенток с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой являются гормональные, гемостазиологические, эхографическое, допплерометрическое исследования, позволяющие своевременно осуществить не только диагностику, но и адекватную коррекцию выявленных нарушений.

2. Факторами риска возникновения клиники угрожающего выкидыша с формированием ретрохориальной гематомы являются невынашивание в анамнезе (43,3%), привычная потеря беременности (>3 - 23,1%), артифициальный аборт (30%), ВЗОМТ (21,4%), интергестационный период до 1 года (23,3%) после предшествующего самопроизвольного выкидыша (71,4%), которые встречались в 1,5-3 раза чаще у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

3. Сохранение беременности у пациенток с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой возможно в 85,7% наблюдений, в то время как частота репродуктивных потерь у беременных с ОАГА отмечена в 10 раз выше по сравнению с беременными без ОАГА.

4. Клинически значимыми прогностическими критериями осложненного течения беременности являются большой объем гематомы (25% и 75% соответственно у

перво- и повторнобеременных с ОАГА) в сочетании корпоральной локализацией (28,6%), УЗ-признаками гипертонуса (75%), низкой концентрацией ХГЧ (33%).

5. Прогностически неблагоприятными эхографическими параметрами развития эмбриона и экстраэмбриональных структур у беременных с угрожающим выкидышем и ретрохориальной гематомой в первом триместре беременности являются: отставание КТР эмбриона (41,6%), увеличение объема ретрохориальной гематомы (17,1%), брадикардия эмбриона (14,3%), изменение диаметра и структуры желточного мешка (24,3%), хориона (8,6%), регресс и гипофункция желтого тела (8,6%), срок беременности при обнаружении гематомы (у первобеременных - 8% и 30% - у повторнобеременных с ОАГА), гемодинамические нарушения в межворсинчатом пространстве (60% и 76,7% соответственно), сочетание которых существенно увеличивает риск самопроизвольного выкидыша.

6. У повторнобеременных с ОАГА с угрозой прерывания и образованием ретрохориальной гематомы значительно чаще (в 1,5 - 2 раза) отмечалось осложненное течение беременности с развитием СЗРП (12,8% и 33,3% соответственно), ФПН (7,7% и 23,8%), гипоксии плода (8,3%), по сравнению с беременными без ОАГА.

7. Оценка состояния эмбриона/плода, маточно-плацентарного кровотока в разные сроки гестации позволяет отнести беременных с угрозой прерывания и формированием ретрохориальной гематомы в группу риска по развитию перинатальных осложнений и прогнозировать течение и исход беременности. Комплексное патогенетическое лечение снижает частоту ранних репродуктивных потерь, улучшает перинатальные исходы, перинатальную заболеваемость и способствует пролонгированию беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным необходимо проводить гормональное (ХГЧ), гемостазиологическое исследование, генетическое обследование, исследование инфекционного статуса, позволяющее выявлять факторы риска возникновения и развития ретрохориальной гематомы и своевременно, осуществлять не только диагностику, но и корригировать выявленные нарушения.

2. В обследовании пациенток с угрозой прерывания беременности в I триместре гестации рекомендуется включать эхографическое исследование с обязательной оценкой роста эмбриона, развития экстраэмбриональных структур плодного яйца: КТР эмбриона, сердечная деятельность эмбриона, диаметр структуры желточного мешка, хориона, желтого тела, кровоток в межворсинчатом пространстве. Также необходимым является

эхографическое измерение ретрохориальной гематомы: объем гематомы, локализация, степень реорганизации гематомы.

3. Всех беременных с угрозой прерывания и ретрохориальной гематомой особенно с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом следует отнести к группе высокого риска ранних репродуктивных потерь, осложненного течения беременности и родов и перинатального периода и проводить комплекс мероприятий по профилактики фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и синдрома задержки развития плода.

4. Клинически значимыми неблагоприятными маркерами репродуктивных потерь в I триместре являются: отставание КТР и брадикардия эмбриона, изменение диаметра и структуры желточного мешка, хориона, регресс и гипофункция желтого тела, срок беременности до 6 недель, гемодинамические нарушения в межворсинчатом пространстве, большой объем гематомы с ее корпоральной локализацией, низкая степень реорганизации, низкий уровень ХГЧ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Диагностические возможности ультразвукового исследования при привычной потере беременности / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, Г.Н. Джонбобоева, М.Г. Рон //Проблемы репродукции. - 2013. -Т. 19.-№4.-С. 90-94.

2. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, М.Г. Рон // Молодой ученый,— 2013,-№4.-С. 659-662.

3. Место ретрохориальной гематомы и влияние на исход беременности при привычном невынашивании / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, М.Г. Рон // Молодой ученый,- 2013. - №11. - С. 228-232.

4. Проблема потери беременности-диагностика, ведение беременности, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, Г.Н. Джонбобоева, М.Г. Рон // Лечащий врач. - 2013.- №9. - С. 85-91.

5. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в первом триместре у беременных с привычным невынашиванием / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, Г.Н. Джонбобоева, М.Г. Рон // Материалы VIII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М, 2014. - С. 181-183.

6. Ретрохориальная гематома в первом триместре: прогнозы и исход беременности / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, Г.Н.

Джонбобоева, М.Г. Рон // Материалы VIII международного конгресса по репродуктивной медицине. - М, 2014. - С. 183-185.

7. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, Г.Н. Джонбобоева, М.Г. Рон // Проблемы репродукции. - 2014. - Т. 20. - №1. - С. 82-86.

8. Течение и исходы беременности у пациенток при угрозе прерывания с ретрохориальной гематомой в первом триместре / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, М.Г. Рон // Мать и дитя: Материалы VII регионального научного форума. - Геленджик, 2014. - С. 144-145.

9. Возможности динамической допплерометрии у пациенток с привычным невынашиванием и наличием ретрохориальной гематомы / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, М.Г. Рон // Мать и дитя: Материалы VII регионального научного форума. - Геленджик, 2014. - С. 145-147.

10. Влияние ретрохориальной гематомы на исход беременности при привычном невынашивании / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, Г.Л. Доронин, М.В. Мазуркевич, М.Г. Рон // Проблемы репродукции. - 2014. - Т. 20. - №5. -С. 82-86.

Подписано в печать: 29.05.2015 Тираж: 100 экз. Заказ №942 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.