Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка биофизического профиля плода как показатель его компенсаторно-приспособительных механизмов при нормальном и осложненном течении беременности и родов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618. 3. 6-618.14. 327

ЯНОВСКАЯ Наталья Николаевна

ОЦЕНКА БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРсФИЛЯ ПЛОДА КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЕГО КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ НОРМАЛЬНОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология-

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московской медицинской, академии июни И. М. Сеченова

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор И. С. Сидоро х.

Научный консультант:

диктор медицинских наук , професссор Л. И. Винницкий. Официальные оппонент!::

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Старостина, доктор медицинских наук, профессор М. а Федорова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится " "......... 1992 г. в ... часов на заседании специализированного совета Д. 074.05.02 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Мэсква, ул. Б. Пироговская, д. 2).

\

С диссертацией можно ознакомиться в- библиотеке1 1ША им. И. М. Сеченова (Зубовская площадь, д. 1).

Автореферат разослан " "..............1992г.

Ученый иекртарь Специализированного совета д. м. н. , профессор

А. М. Щулутко.

ОБЩАЯ ХУШБРИСТт PAEC7LL

.Актуальность темы. В настоящее время решения задачи по снижений перинатальна заболеваемсст;; ;; смертности требуется углубленная разработга и внедрение рысо-кокнфсрмативных,комплексных методов оценки состояния плода во время беремень ли ( Т.Д. Старостина, 1990; A.Joan et al. 1985).Важным является не только раннее выявление гд~ покси но и оценка компенсаторно-приспособительных механизмов плода

Особый интерес вызывает исследования функционального состояния п"ода,зависящего от активности его центральной нервной системы . При нарушэни" ее развития и деятельное?!! у плода нарушается координация и регуляция равличных функция (И, А. Ар-пиаский,1961; Г. а Чистяков, 1S84; II В. Оелзрова, л??Э; М. Roberts, 1980).

Изменение показателей . функционального состояния пло~а происходит раньше, чем его биохимических показателей (В. J. Trudlnger,4 980). Чувствительна® ин~икатораи; состоялся раэвмвагаегося организма являются дьиателькая и обшая двигательная активность,мышечный тонус,реактиззость сердечно-сосудистой системы плода,объем околоплодных воя,структура плаценты, объединенные понятием Смофизкческжй профиль плода (Ю. а Кур-манавичххг.1982; И. С. Сидорова, 19S0; А. Ц Yintzllscs,lS87).

В течение последних лет опубликован ряд научных рабе? по изучении биофизического профиля плода при различной патолога-беременности С И. Р. Ибрагимов и др., V. A. Carpbel, 18С~).

Высокую степень риска по перинатальной заболзваемссг-? "л смертности составляют беременные с гестсэом - СНГ и тазов??-; предлзяачием пгода Тязягяов.дгитедаюе теченхэ кефрспат-ж приводит к нарушению'иаточно-плацентарного и фэто-пелацэктарного крог^тока, скигания, а затем и истерики адаптационных механизмов плода (Г. М.Сечельева,1984; М. В. Седсровз, 1S82). Лри таеезеч предлегвнии имеет место более' вкраяеннея незрелость Еервякх элементов (нейронов) продолговатого мозга плода,нз соответствующая гестадкокному сроку р^вкткя (Е 3. Кобозева и др. ,1983; R. Boos, 1987).

а настоящее зрэмя общеизвестна высокая диагностическая и

прогностическая значимость допплерометрического исследования кровотока плода и маточных артерий (А. Л. Горбуно.з,1989; А. Н. Стри?иков,1930). При дополнении оценки биофизического профиля плода допплеромегрическим исследованием маточно-плацентарного и фэто-плацентарного '--овотока удается достигнуть практически 100% точности е диагностике состояния плода и еи защитных механизмов (Р. А. Мапп1пг,1980).

Своеобразным приспособительным механизмом плода в родах является изменение его поведенческой активности и гормонального балланса (П. С. Бабкин, 1987; Р. Воу1ап,1980). Немал-важная роль в этом принадлежит гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе матери и плода (Л Г. Сичинава, 1978; ]. Террегшап,1989).

В связи с этим является актуальным совершенствование методики комплексной,ранней диагностики состояния плода при осложненном течении беременности и родов.

Цель работы. Сншгение перинатальной заболеваемости и смертности путем наиболее ранней и точной диагностики компенсаторно-приспособительных механизмов плода.

Задачи исследоЕа ни я .

1. Выявить особенности биофизического профиля плода,маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока у' беременных с гестозом и тазовым предлежанием плода.

2. Разработать наиболее точные критерии оценки реактивности сердечно-сосудистой системы,дыхательной активности плода, структуры плаценты.

3. Определить наличие и характер взаимосв' -и между показателями бисфизическогс профиля плода и допплерометрии.

4. Оценить влияние процесса родов на поведенческую активность плода по данным его биофизического профиля.

5. Изучить особенности компенсаторно-приспособительных механизмов гумморальной регуляции матери и плода в родах (по содержанию гормонов АКТГ, кортизола, Е>-эндорфинов).

6. Охарактеризовать диагностическую и прогностическую значимость метода оценки биофизического профиля плода.

Научная новиз н а. Впервые у беременных с гестозом - ОПТ и тазовым предлежанием пг ца при помощи кош-

лексной оценки биофизического профиля плода и доппдерометрии выявлена взаимосвязь специфических поведенческих реакций плода, маточно-плацент' чгого и фето-плацентерного кровотока.

Доказана целесообразность использования новых критериев в оценке реактивности сердечно-сосудистой о-стемы, дыхательной активности плода, структуры плаценты для увеличения диагностической и прогностической значимости его биофизического профиля.

Подтверждена прямая зависимость между состоянием маточно- плс дентарного , фето-плацентарного кровотока и изменением параметров биофизического профиля плода.

Впервые в процессе родов изучено изменение активности плода с пом^'цью оценки биофизического профиля и исследования гормонов (АКТГ,кортизола,В - эндорфинов) матери и плода, подтверждающее известную теорию об интранатальной гибернации плода.

Прак.ическая значимость. Комплексное использование оценки биофизического профиля плода в сочетании с допплерометрг?й позволяет наиболее точно и достоверно оценить состояние плода и его компенсаторно-приспособительных механизмов при беременности и в родах. В процессе исследования при оценке биофизического профиля плода доказана целесообразность использования более полной характеристики нестрессового теста,дыхательной активности плода,новых ультразвуковых критерии оценки степени зрелости плаценты. Изучение состояния плода при тазовом предлежании подтверждает высокий риск перинатальных осложнений и необходимость бережного родогазрешения. Исследование гормоиов (АКТГ, кортизола,В-эндорфинов) матери и плода позволяет расширить представления о взаимоотношениях в системе мать-плацента-плод в родах.

Внедрение результатов исследования. "азработанные критерии оценки биофизического профиля плода внедрены в практическую работу родильного дома N27 г.Москвы. Кроме того,материал диссертации (^пользуется при проведении практических занятий и ле1.^ий для клинических ординаторов и врачей-курсантов на базе-кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы.

Апробация работа Материалы диссертацич были доложены на научно-практических конференциях кафедрм &ку-азрства и гикеколс-"чи ФУВ ММА им. И. Ы. Сеченова и клинического -родильного дома N27 (1990, 1991гг.), на Всесоюзной научной конференции молодых ученых и студентов,посвященной 225лэтйх) 1 1=051 им. И. М. Сеченова (1990г.), 6-м конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинеколс эв (1991г.), всероссийском съезде акушеров-гинекологов (1992г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ФУВ АШ им. IIМ, Сеченова и Городского родильного дом" N27.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на НГ страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы,включающего 9С отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована З-о таблицам.

72. рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для оценки компенсаторно-приспособительных механизмов плода нами проведено:

1. Комплексное исследование биофизического профиля плода, маточно-плацентарного " фето-плацентарно^о кровотока при нормальном и осложненном -течении беременности (164 наблюдения);

2. Определение биофизического профиля плода в родах

(37 наблюдений);

3. Изучение регуляции гормонов АКТГ.кортизсла.В-экдорфинов у рожениц и плодов е родах (55 наблюдений).

Характеристика обследо- ткных беременных.

При доношенной беременности исследования биофизического профиля плода проведено в 164 клинических- наблюдениях. В контрольную группу вошли 38 пациенток с нормальным течением бере-

менности и родов. Основную группу составили 126 женщин, которые разделены на 2 подгруппы:

1. 69 беременных с ОПТ- гестозом;

2. 57 беременных с тазовым предлежаниег," плода.

При определении степени тяжести гэгтоза использевали бальную систему ,1оеске в модификации Г. М. Савельевой (19ь7 г.). Легкая степень гестова имела место в 18 наблюдениях, средняя в 19, тяжелая-в 32. При тазовом предлегании плода учитывали его вид. Чисто-ягодичное предлежание выявлено в 26 наблюдениях, смешанноягодичное- в 15, ножное- в 16.

Возрастная структура пациенток обеих групп была сходной. Средний возраст беременных в контрольной группе составил 25±1,б лет, у обследованных основной - 26±1,4.

Большинство обследуемых обеих групп 75(45,7%) бь-ти перво-беременными. Акушерский анамнез был отягощен у 6(4,8%) беременных основной группы.

Наиболее частыми экстрагенитальгчми заболеваниями у пациенток основной группы были: хронический пиелонефрит 27(21,4%), нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу 22(17,5%).У беременных контрольной группы - миопия средней и высокой степени 5(13,2%).

У,беременных основной группы срочные роды имели место в 118(93,7%) наблюдениях, запоздалые - у 8(6,3%). У обследуемых контрольной группы все роды произс 'ли в срок.

Общая продолжительность родов (часы) у женщин основной группы составила 8,7±0,6; у пациенток контрольно!" - 7±0,5. Продолжительность безводного промежутка (часы) 7,1±0,8 и 5,2±0,4 , соответственно.

Наиболее частыли осложнениями родов у пациенток основной группы было несвоевременное излитие околоплидных вод 42(33,3%),аномалии родовой деятельности 25(19,8%). У женщин контрольной группы роды протекали без осложнений.

82(65,1%) берек..нных основной и 36(94,7%) контрольной группы родо-азрешены через естественные родовые пути. Путем операции кесарево сечение - 42(33,3%) и 2(5,3%) .соответственно.

1Росновной группе в удовлетворительном состоянии (оценка чо шкале Апгар 8-96.) родились 114(^0,5°'') новор ;жден-с

пых,асфиксия различной степени тяжести имела место у 12(9,5%). Нарушение мозгового кровообращения 1-2 степени - у 9(7.1%). Гипотрофия 1 степени выявлена у8(6,3%),морфо-функциональная незрелость- у 3(2,4%), множественные пороки развития -у 4(3,2%) детей. Все новорожденные контрольной группы родились с оценкой по Апгар 8-96.

Характеристика обследованных рожениц.

Показатели биофизического профиля плода в родах изучены у 37 пациенток, которые были разделены на 2 \группы. Основную составили 23 роженицы, у которых беременность ^ роды носили осложненный характер. У 5 из них имел место гестоз-ОПГ, у 5-угроза прерывания беременности. Несвоевременное излитие околоплодных еод выявлено у 16 пациенток основной группы, аномалии родовой деятельности- у 7. В контрольную группу вошли 14 женщин с физиологическим течением беременности и р^дов.

В зависимости от фазы родов (латентная,активная,второй период родов) наблюдения были разделены на 3 подгруппы.

Средний возраст рожениц основной и контрольной групп составил 25±1,3 лет/. Большинство женщин в обеих группах были первсбеременными 20(54%).' .

В контрольной группе все роды были своевременными. В основной - у 19 из 23 пациенток имели место срочные роды, у\4-запоздалые.

Общая продолжительность родов (часы) у пациенток основной группы составила 7,9±0,8 , у женщин контрольной - 6,9±0,5. Продолжительность безводного промежутка (часы) - 7,5±0,Э и б,3±0,2, соответственно.

Через естественные родовые пути родоразрешены все женщины контрольной группы. У 2 из 23 рожениц основной группы выполнено кесарево сечение по поводу дискоординированной родовой деятельности, перенашивания беременности.

Все дети контрольной группы родились с оценкой по Апгар 8-9 баллов. В основной группе 3 из 23 новорожденных - в состоянии легкой асфиксии (6-76.). У. 2 имело место нарушение мозгового кровообращения 1-2 степени.

Характеристика обследованных рожениц при гормональных

'исследованиях.

Определение уровня гормонов АКТГ,кортизола в крови рожениц и пуповинной крови проведено в 41 родах. Контрольную группу составили 16 пациенток с нормальным течением беременности и родов. В основную группу 25 рожениц с их осложненным течением (нефропатия,несвоевременное излитие околоплодных вод,аномалии родовой деятельности).

Все роженицы родоразрешены через естественные родовые пути.

Общая продолжительность родов (часы) у женщин основной группы 10,2±0,7, в контрольной группе 9,1±0,5.Общая продолжительность безводного промежутка (часы) составил! 8,4±0,6 и 5,4±0,5 , соответственно.

В контрольной группе все роды были своевременными,„ основной - .3 из 15 запоздалыми, 1 из 15 - преждевременными.

Все новорозденные в контрольной группе родились с оценкой по Апгар 8-9 баллов;в основной - 9 из 15 в асфиксии различной-ной степени выраженности. 1 ребенок основной группы - мертворожденный.

Определение содержания В - зндорфинов проведено аналогично в 14 родах (основная группа - 6 наблюди ний.контрлльная -8).

Все новорожденные контрольной группы родились с оценкой по Апгар 8-9 баллов. 5 из 6 детей основной группы- в асфиксии легкой и средней степени (5-7 баллов).

Ые^ды исследования биофизического профиля Змода,

маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока при беременности.

Ультразвуковое исследование,включающее в себя фетометрию, оценку виофизического профиля плода,■ допплерометрию осущест-гтали аппаратом Sal-50 A "Toshiba" (Япония) ь рег чьном масштабе времени в течение 30-40 минут. Кардиотокографию Лроводили

по стандартной методике на фетальном мониторе ВМТ-9141 (Германия) в течение 30 msihvt.

„ v

Все исследования проводили однократно с 9 до 14 часов через 2 часа после приема пищи.

Биофизический профиль плода оценивали согласно шкале А. М. Vintzileos и соавт. (1983г.). Паралле^но использовали состаь езнную нами бальную систему с изменением оценки следующих его показателей: реактивность сердечно-сосудистой системы, дыхательной активности плода, структуры плаценты (таблица 1 ).

При оценке биофизического профиля плода при беременности учитывали превде всего суммарные его значения (Л.Г. Сичина-ва, 1990; А.М. Vintzileos, 1983). Оценку 10-12 баллов считали нормальной, 8-9 баллов •• удовлетворительной, что соответствовало нормоксическому состоянию плода и минимальному риску развития асфиксии новорожденного. Оцеику 6-7 баллов расценивали как сомнительную с возможным развитием перинатальных гипокси-чесгах осложнений. Оценку 5 баллов и ниже - как патологическую, свидетельствующую о выраженном "страдании" плода.

Кроме того,осуществляли дифференцированный подход к оценке нарушений отдельных показателей биофизического профиля плода и степени их выражен ности. При изучении кровотока в артериях пуповины,аорте плода и маточных артериях вычисляли йисто-ло-диагностическое отношение (С/Д), предложенное В. Stiiart, J. Drurrm (1980г.). С/Д представляет собой отношение максимальной систолической (МССК) к конечной диастолической скорости кровотока (КДСК) :

МССК

С/Д ----------- .

КДСК

Для характеристики кровотока во внутренней сонной артерии пользовались индексом резистенции (ИР) (L. Pourcelot at al. ,1974). ИР определяется отношение" разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростью к максимальной систолической скорости кровотока :

МССК-КДСК

ИР -----•-------

МССК

Таблица 1.

Оценка показателей БФП плода при беременности.

! Баллы 1 Реактивность сердечно-сосудистой системы 1

1 2 1 Реактивный НОТ 1

1 ! Сомнительный НОТ I

1 0 1 Нереактивный НСТ !

1 Ваг -ы ' Дыхательная активность плода 1

1 2 1 Регистрация 1 и Солее эпизодов регулярных, 1

1 ритмичных,нормального типа ДДП продолжитель-1

1 ностыо 60 сек. и белее. 1

! 1 ¡Регистрация 1 и более эпизодов ДЦП продолжи-1

1тельностью 30-60 сек. ,а также "двойные", 1

! "тройные","мерцательные" ДДП 1

1 0 1 Отсутствие ДДП. Эпизоды ДДП продолжительно- 1

1 стыо менее 30 сек., а также нерегулярные ДДП, 1

1 ■ 1"икотоподобные" ДДП. 1

1 Баллы 1 Структура плаценты 1

! ' 2 1 Соответствие степени зрелости плаценты гес- 1

1 тационному сроку. 1

1 1 1С ютветствие степени зрелости плаценты гес- 1

1 тационному сроку в сочетании с наличием де- 1

1 генеративных изменений в структуре плаценты. 1

1 0 ! Несоответствие степени зрелости плаценты 1

1 гестационному возрасту. !

Методы исследования БФП плоде в родах.

Ультразвуковое исследование осуществляли аппарате БопоНпе 1000 "Е1етепз" (Япония) в реальном масштабе времени в течение 30 минут. В пг оцессе родов оценка биофизического профиля плода проводилась от 1 до 3 раз.

Учитывая то,что во время родов имеются особенности дыхательной, двигательной активности, мышечного тонуса плода, /Е П. Бабкин п соавт. ,1989 оценка этих показателей биофизического профиля была построена нами по принципу "наличие или отсутствие признака" (1 или 0 баллов). При плацентографии определяли соответствие степени зрелости плаценты гестационному возрасту, а также деструкт..¿¡но-дистрофически* изменения в ней. Объем околоплодных вод не измеряли,так как в родах целостность плоднего пузыря чаете бывает нарушена.

Кардиотокографию проводили с помощью фетального монитора ЕМГ-9141 г течение 30 мин. по стандартной методике.

В основной и контрольной группах учитывали как суммарные значения биофизического профиля плода,так и изменения' отдельных его показателей в процессе родов.

Методы определения гормонов АКТГ,кортизола,В-эндорфинов.

Взятие венозной кроьи у рожениц производили в момент прорезывания головки плода,из артерий пуповины - в первые секунды после рождения ребенка до момента первого вдоха.

Определение концентрации данных гормонов проводили методом радиоиммункого анализа.

Статистическая обработка результатов исследований прове-

дена методами вариационного анализа с использованием программы "Statgraph" на ЭВМ - IBM/PC AT Выполнен корреляционный, дисперсионный и многофакторный анализ. Проводился подсчет средних арифметических величин и их ошибок. Полученные данные между отдельными группами сравнивались с использованием критерия Стыодента, коэффициента ранговой корреляции Спирмана .

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСЧЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБОУДДЕНЖ. Характеристика биофизического профиля плода, маточно-

плацентарного и фето-плацентарнрго кровотока у беременных

с гестозом - ОПТ.

Во всйс 18 наблюдениях с легкой формой ОПГ-recivda оценка биофизического профиля плода составила 9-11 баллов. Снижение биофизического профиля плода имело место за счет реактивности сердечно-сосудистой систем' дыха1ельной активности плода и структуры плаценты. В данной группе отмечено незначительное снижение кровотока в маточных артериях (С/'Д 1,88±0,06) и артериях пуповины (С/Д 2,23±0,08).

У 19 беременных со средней степенью гестога обнаружено .снижение,как общей оценки биофизического профиля плода (у 4 из 19 оценка • 6-76).так и его отдельных параметров: реактивности сердечно-сосудистой системы,дыхательной и обшей двигательной активности, мпллечного тонуса, лзменение структуры плаценты. Ш'.?-ло место умеренное нарушение маточно-плацентарного и фето- плацентарного кровотока (С/Д отношение в маточных артериях 1,94±0,08; в артериях пуповины 2,49±0,07; в аорте плода 4,98±^,11).

Следует отметить,что на кислородное голодание плод реагирует , включением целой серии компенсаторных реакций.' и легкой и средней степени геотоза.на начальных стадиях гипоксии плода повышается продолжительность ''дыхательных" эпизодов,cam дыхательные дгчжения становятся более глубокими,в последствии сменяясь на мелкие и частые. Прогрессирование гипоксического состо'-чия плода сопровождается появлением патологических типов дыхательных движеш.Л: сначала "двойных"."тройных","мерцательных", на смену которым приходят "затянутые","икотоподоб-ные". Снижаются все параметры двигательной актиЕ ости плода: их количество,обшая а»*плитуда, продолжительность.

У беременных с тяжелой степенью гестоза-ОПГ обращает на себя внимание более выраженное нарушение всех показателей био-

- гг -

физического профиля плода. В половине наблюдений поручена оценка 6-7 оиллоь, у 9 ко '12 - 4-5 баллов. Нарушенными были,как "острио" марю;ры,определяющие степень пжрсти гипоксии плода (реактивность сердечно-сосудистой системы.дыхательная и обшдя двигательная активность, мышечный тонус плода),так и"хрони ческис'', характеризующее со длительность (обьем околоплодных вод,структура шпценти). Имел место ареактивный нестрессовый тест.нарушение регулярности,ритмичности дыхательных активности, "икотоподобные" дыхательные движения на фоне длительных периодов апноэ,снижение мышечного тонуса.а такая малово-дие, деструктивные изменен,... в плаценте.

Указанные изменения функциональной активности плода сопровождаются более выраженными нарушениями маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока (С/Д отношение в маточных артериях 2, □.¿О, 07; в артериях пуповины 2,68±р 08; в аорте плода 5,52±0,21). Усиление кровотока во внутренней сонной артерии (ИР 0,68±0,01) представляет собой компенсаторный механизм централизации кровообращения .

Изменение биофизического профиля плода, маточно-плацен-тарного и фето-плацентарного кровотока в зависимости от степени тяжести гестоза - ОПТ представлено на рисунке 1.

Во всех беременных с гестозом - ОПТ выявлена тесная прямая связь между параметрами биофизического профиля плода и доплерометрии.а также перинатальными исходами (р<0,05).

Таким образом,изучение биофизический профиль плода при различных степенях тяжести гестоза - ОПТ свидетельствует о высокой диагностической и прогностической значимости данного метода в оценке прогрессирующей гипоксии плода.

Характеристика биофизического профиля плода, маточно-

плацентарного и фето-плацентарного кровотока у беременных

с тазовым предлежанием плода.

фи оценке биофизического профиля плода у беременных с тазовым предлежанием ьыявлены • следующие особенности. Даже при неосложненном течении беременности обнаружено снижение его показателей .обусловленное функциональной незрелостью плода.

Рисунок I.

показатели бис физического профиля пдог» и дсчтлчром' грии при различных степенях тяжести п-етс-.; I 01П' (иимк'.-и).

1- реактивность сердечно-сосудистой системы п.юда,

2- дыхательная активность плода,

3- двигательная алктивность плода,

4- мышечный тонус плода,

5- обьём околоплодных вод,

6- структура плаценты,

Показатели кровотока: 7-во внутреннй сонной артерии плода,

8- в аорте плода,

9- б артериях пуповины,

10- в мат чних артериях.

• Непрерывная линия- гевтоз легкой степени тяжести, прерывистая- гестсз средней степени , пунктир- тяжелой степени. ■

Оценка (баллы/ 10-12 получен: в 16(28%) наблюдениях,8-9 -в 24(42,2%), 6-7 - ь 15(26,3%), 5- у 2(3,5%). Имеет место ф жо-лэгическа!. тахикардия до 140-160 уд/мин., "киваюп". э" движения головки плода, снижение двигательной активности, мышечного тонуса, ротационные движения плода. При гипоксии нарушения биофизического профиля плода носили более выраженный характер с вовлечением в процесс • "(точно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока.

Нами тагах- выявлены особенности фето-плацентарного кровотока у беременных с тазовым предлежанием плода Имеют место достоверные различия данных кровотока (С/Д; в артериях пупови--ны (2,39±0,1 3), -орте плода (5,6±С 3) по сравнению с показателями при головном предлежании (2,13±0,04 и 4,82*0,16 .соответственно) (р<0,05) По-видимому установлению плода в тазовом предлежании могут способствовать не только материнские факторы (аномальные формы таза, пороки развития матки и ее патологическая сократительная деятельность). А потому механические изменения положения плода при наружном акушерском повороте не дали желаемых результатов.

Установлена прямая корреляция между видом тазового пред-лежания плода и состоянием кровотока в артериях пуповины (р<0,05). Показатели С/Д отношения при ножном предлежании (2,47±0,07) достоверно отличаются от таковых при ^исто-ягодичном (1,95*0,09) и смешанно-ягодичном (2,32±0,16) предлежании (р<0,05). Замедление созревания нервных ' цемент, з продолговатого мозга плода, а также более низкие параметры кровотока в артериях пуповины при ножном предлежании, возможно, обуславливают особое выделение зтого вида тазового предлежания плода при прогнозировании родов.

Изменение показателей биофизического профиля плода, ма-точно-шш^чтарного и фето-плацентарного кровотока у беременных с тазовым предлежанием плода в зависимости от исхода родо1 представлено нз рисунке 2.

Во всех наблюдениях данной группы между параметрами био-физич'"кого профиля плода .мат' 'шо-плацентарного и фето-пла-центарного кровотока,а также перинатальными исходами выявлена прямая связь (р<0,05).

Тщательного дифференцированного подхода к способ" и времени родора;-г>ешечия при тазовом предлежании плода заслужива-

юрт: снижение мышечного тонуса, разгибательные положения головки плода,апноэ плода,нарушение кровотока в артериях пупов: ы,аорте плг -а, ножное пре,г -ежание.

Таким образом,изучение биофизического профиля плода в сочетании о допплерометрией у беременных с тазовым предлежанием плода является методом,позволяющим преъатально определить функциональную зрелость плода и активность его компенсаторных механизмов в оценке степени риска предстоящих родов.

Рисунок 2.

Характеристика параметров биофизического профиля плода "и допплерометрии при газовом предлежании плода в зависимости от техода родов.

Непрерывная линия-нормальное течение периода новорожденное™. Прерывистая- рождение детей в асфиксии. Ц,нктир- контрольная группа...

Характеристика БФП плода в родах.

Изучение биофизического профиля плода в родах по.-,волклэ оценить особенности поведенческой активности плода при зкетре-

мальных воздействиях (обе -л компрессия.гипоксия,повышение внутричерепного давления).

Даже лри нормальных родах происходит постепег юе изменение сердечной деятельности плода (увеличение частоты сердечных сокращений до 160 уд/мин., появление ранних децелераций). При осложненном течении беременности к родов показатели кардиото-кографии ухудшается рчньье и в большой степени (брадикардия плода до 100 уд/мин., снижение числа акцелераций до 1-2, появление поздних У-образных децелераций).

Снижение дыхательной активности плода выявлено как при нормальных,так и осложненных родах. Угнетение дыхательной ач-Чивности плода в чодах является св(. образным защитным механизмом, обусловленным прямым влиянием В - эндорфинов на дыхательный центр продолговатого мозга и оульбарные структура

По сравнению с дыхательной двигательная активность плода является более активной в родах и исчезает лишь во втором периоде. Самопроизвольное излитие околоплодных вод и амниотомия сопровождаются кратковременным усилением движений плода данные различия могут быть обусловлены автономностью и различной направленностью этих двух компенсаторных эвекьев у плода в родах.

Аналогично изменяется и мышечный тонус плода. Угнетение его центра,как наиболее устойчивого к гипоксии.происходит, вероятно, как за счет нарушений маточно-плацентарного и фето-пла-цг-нтарного кровотока, так и гормонального влияния.

Таким образом.изменение параметров би^физиче-кого профиля плода обусловлено,по-видимому,различной функциональной активностью его мозга в различные периоды родов. Диапазон компенсаторно-приспособительных механизмов плода в родах достаточно широкий и зависит от течения беременности и родов. Нами обнаружены достоверные различия в показателях биофизического профиля плода у розниц основной и контрольной групп. В .вою' очередь, длительная и выраженная гипоксия может привести к наруше-. ниям механизмов защитной интранатальной гиберн^-ции плода Важную роль б этой сложной регуляции играет гумморальная система матери ч плода

Состояние защитно-приспособительных механизмов гумморальн й регуляци плода в родах.

В развитии общего адаптационного синдрома принимают

участие АКТГ,кортизол,В - эндорфины. При сравнении показателей данных гормонов у рожениц и плодов основной и контрольной групп получены следующие результаты.

Уровень (Нмоль/.-) материнского (193,5±27,2) и плодового (101,9±19,б) АКТГ в основной группе был значительно ниже,чем в контрольной группе (515,1±52,3 и 177±27,б .соответствен-но)(р<0,05). В то время,как при сравнении содержания кортизола и В - эндорфинов различия не достигали значимого уровня.

Данные изменения содержания гормонов АКТГ, кортизола,могут быть объяснены следующим образом.

Родовой стресс сопровождается увеличением активности ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы матери и плода как при нормальных, так и осложненных родах. Согласно одному из современных представлений (K.P.Green et а1, 1990) сигналом для начала родов служит "фетальный" стресс,который создается в результате иммунологического отторжения зрелого плода материнским организмом. Выделяющийся АКТГ плода побуждает его надпочечники секрстировать кортикостероиды,которые,проникая через плацентарный барьер в кровоток матери,вызывают снижение синтеза прогестерона и повышение секреции простагландинов и затем окситоцина. Возможно,нарушение доминанты родов со стороны плода при беременности может быть причиной нарушения гормонального статуса матери и плода, сопровождающихся осложнениями родое.С другой стороны, осложнения • беременности и родов у рожениц основной группы не были стользначительными для изменения функции надпочечниковой системы,продукции В-эндорфинов.

Как нормальные,так и осложненные роды являются выраженной стрессорной реакцией для матери и плода,обуславливая активность их опиоидных систем.

Антистрессорное дейстjue АКТГ у рожениц и плодов вырагл-ется прежде всего в стимуляции г'люкокортикоидов и поддержании артериального давления,объёма циркулирующей крови.энергетических потребностей организма на должном уровне за счет активации протеолиза, глюконеогенеза, липолиза.

В родах усиление секреции материнского и плодового АКТГ происходит несмотря на присутствие в крови высоких уровней кортизола, который у женщин вне беременности оказывает ингиби-рукяцее действие на АКТГ (не выявлено достоверной обратной взаимосвязи между АКТГ и кортизолом у рожениц и плодов (р>0,05).

- 18 - ' Вероятно,в условиях родового стресса происходят изменения в регуляции этих гормонов. Ослабление реакции кортизола на АКТГ можэт быть обусловлено влиянием В - эндорфинов. •

Интересные данные о регуляции и взаимодействии, гормонов АКТГ, кортизола, В - эндорфинов в родах получены при „ мг.огофак-торном дисперсионном и корреляционном анализе. О существовании единой функциональной системы мать-плод в родах свидетельствуют следующие результаты :

- между состоянием новорожденного и суммарным действием гормонов АКТГ, кортизола, В-эндорфинов у рожениц и плодов выявлена прямая корреляция (р<0,05);

- между уровнем кортизола рожениц и плодов обнаружена прямая связь и взаимное влияние (р<0,05);

- при изменении пропорции между показателями АКТГ матери и плода увеличивается вероятность развития слабости родовой деятельности (р<0,01).По-видимому,для развития нормальной родовой деятельности необходимо возникновение доминанты родов, как со стороны роженицы, так и плода.

Однако,следует обратить внимание на самостоятельное,активное участие .плода в родах.

Нами не обнаружено достоверной взаимосвязи между содержанием В - эндорфинов и АКТГ матери и плода (р>0,05). Вероятно, центральная регуляция при родовом стрессе у плода осуществляется независимо от матери.

Нами также выявлено взаимное влияние между уровнем кортизола, В-эндорфинов плода и длительностью родов (р<0,05). Более того, сокращение продолжительности родов может быть обусловлено изменением соотношения материнского и плодового кортизола (•р<0,05). Следует подчеркнуть, что между уровнем В-эндорфшов. плода и синдромом задержки его развития обнаружена тесная взаимосвязь (р<0,05). Также имеет место прямая корреляция между задержкой внутриутробного развития плода и слабостью родовой деятельности (р<0,05).

Важно отметить,что течение беременности и родов сопр"вож-7 дается изменениями гормонального статуса матери и плода. На суммарное действие гормонов АКТГ,кортизола рожениц и плодов оказывает влияние паритет родов (р<0,05).Уровень (Пмоль/л) Ь зндорфинов у повторнородящих женщин (132,'6±38,5) выше,"ем у первородящих (64,6±15,4) Г^'О.Об)..

У рожениц с гестозом выявлено изменение пропорции между показателями АКТГ и кортизола рожениц, а также материнского и плодового АКТГ (р<0,05). Таким образом, гестоз-ОПГ является фактором, в таящим на регуляцию гипофизарно-надпочечниковой системы.

На содержание кортизола плода и его соотношение с материнским оказывает влияние длительность безводного промежутка (р<0,05).В ответ на несвоевременное излитие околоплодных вод происходит увеличение кортизола плода. Изменение внутриматочно-го и интрамиометрального давления,по-видимому,является дополнительным стрессом для плода.

Мы также оценивали показатели гормонов рожениц и плодов во время родостимуляции. Имело место повышение концентрации как материнского АКТГ, так и кортизола плода,что обусловлено усилением стрессорных реакций при данной акушерской ситуации (р<0,05).

Наличие прямой связи между уровнем В - эндорфинов плода и медикаментозным обезболиванием в родах может свидетельствовать сб усилении антистрессорного действия (р<0,05).

Таким образом,на содержание гормонов АКТГ, кортизола, В-эндорфинов могут оказывать влияние множество факторов. Играет роль не только количественный состав данных гормонов,но и их соотношение и суммарное действие. При выраженной родовой деятельности состояние, плода напоминает глубокий сон (депрессия всех движений и рефлексов). Изменения поведенческой активности и гормонального балланса плода в родах играют роль защитных механизмов. Комплексное использование оценки биофизического профиля плода в сочетании с допплерометрией позволит наиболее точно и достоверно оценить их состоятельность в прогнозе родов.

ВЫВОДЫ

1. Нарастание степени тяжести гестоза-ОПГ сопровождается изменением реактивности серденно-сосудистой системы, дыхательной и обшей двигательной активности .мышечного тонуса плода, как"острых" маркеров, определяющих тяжесть гипоксии, а также нарушение структуры плаценты и объема околоплодных вод,как показателей ее длительности и выраженности.

- си -

2. Возникающие первично изменения маточно-плацентарного кровотока при развивающемся гестозе в дальнейшем сопровождаются нарушениями фето-плацентарного кровотока .

3. У беременных с тазовым предлежанием плода даже'при 'не-осложненном течении беременности выявлено снижение пара^трдв биофизического профиля плода, обусловленное его функциональной незрелостью (снижение кровотока в артериях пуповины, аорте, плода по сравнению с показателями при головном предлежаниич плода). Показатели С/Д отношения в ертериях пуповины при вожном_ предлежании значительно хуже, чем при чисто-ягодичном й Ьме-шанно-ягодичном предлежании плода.

4. Оценка биофизического профиля плода с учетом особенностей базального ритма, акцелераций и децелераций ; регулярности, ритмичности, формы и амплитуды дыхательных движений ,а также определение степени зрелости плаценты в соот-ветстветствии с гестационным возрастом позволит более точно оценить состояние плода.

Б. Имеется прямая корреляция мегаду показателями биофизического профиля плода и маточно-плацентарного, фето-плацентарного кровотока. Отсутствие выраженных изменений биофизического профиля плода при имеющихся нарушениях до1..,лерометрии свидетельствуют о состоятельности защитно-приспособительных механизмов плода.

6. Процесс родов оказывает прямое влияние на состояние поведенческой активности плода,что сопровождается изменением параметров его биофизического профиля .

7. Состояние адаптационных механизмов матери плода в родах обусловлено гумморальной регуляцией их гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковых систем,что подтверждается данными содержания гормонов АКТГ, кортизола, В-эндорфинов.

8. Оценка биофизического профиля плода плода свидетельствует о состоянии зрелости плода, выраю нности его компенсаторно- приспособительных механизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1-Для получения достоверной информации о состоянии ком-пег аторно-приспособительных механизмов плода целесообразно проводить оценку его биофизического профиля в сочетании с домплерометрией.

- 21 -

2. Для модификации ¡зш А. М. Уи-ЛгПеоэ и соавт. (1983г.) нами рекомендуется использование более полной характеристики нестрессового теста,включая базальный ритм,его вариабе.м.ность, наличие и особенное: I децелераций. Наряду с оценкой продолжительности эпизодов дыхательных движений плода важно учитывать их регулярность, ритмичность, форму и амплитуду. Ультразвуковую оце1.::у степени зрелости плаценты необходимо проводить соответственно гест^онному возрасту, независимо от места ее расположения (таблица 1).

3. Снижение вариабельности базального ритма,наличие деце- ■ лерацкй, отсутствие учащения сердцебиения плода в ответ на е1") шевеления, наряду с уменьшением количества акцелераций свидетельствует о гжпохсии плода Изменение фермы дыхательных движений плода ("двойные","тройные",'Ч^рцательные","затянутые" и

особенно, "ккотоподобные"), нарушение их регулярности, ритмичности являются не менее важными признаками ухудвения состояния плода, чем укорочение эпизодов дыхательных движений. Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, появление разгибательных положений головки плода при тазовом предлежа-нии, а таю» изменение объема околоплодных вод являются наиболее угрожающими признаками внутриутробной гипоксии плода Нэсоответстствие степени зрелости плаценты гестационному возрасту; наличие деструктивных изменений часто сопровождается нарушениями маточко-плацентарного и Фето-плацентарного кровотока.

■ 4. Для получения объективной информации при оценке БФП плода следует соблюдать следующие условия : исследования проводить в "активные" часы поведения плода (с 9 до 14часов) не ранее,чем черев 2 часа после приема пищи. Перед исследованием но рекомендуется применять медикаментозную терапию,которая мо-кет изменить поведенческие реакции плода

5. В оценке состояния плода ваяно учитывать не только сумму баллов биофизического профиля , го и степень нарушений отдельных его параметров.

6: Наличие показателей биофизического профиля пгча 5 бач-лсв и нита, сопровождаются нарусениями шточно-плацентарного и фето-плацентарного,являются абсолютными показаниями к родо-разрешенио, независимо от срока беременности.

7. В прогнозе родов при доношенной беременности факторами

высокого риска являются: ' аре: .тгивный нестрессовый тест,стабильные "икотоподобные" дыхательные движения на фоне длит' ть-ных периодов апноэ., нарушение регулярности, ритмичг сти дыхательных эпизодов,снижение мышечного тонуса плода и объема околоплодных вод,появление разгибательных положений головки плода. Имеющиеся при stom нарушения кр.вотока в маточно-плацентар-ном и ,фетг-плацентарное звене свидетельствуют об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов плода и требуют немедленного и бережного родоразрешения.

3. У беременнных с тазовым предлежанием плода целесообразно проводить оценку кровотока в артериях пуповины и аорте плода.

8. Цри выявленных признаках внутриутробной гипоксии плода целесообразно избегать в родах родовозбувдений,родостимуляций (путем применения утеротонических средств),ватажного течения родов,длительного безводного промежутка,являющихся дополнительной стресеорной реакцией.

СПИГ'Ж РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. ■

1. Зункциональная оценка состояния плода при задержке его внутриутробного развития. //Ультразвуковая диагностика в перинаталогии: Тезисы докладов. - М.,1990.- С. 18-19

(в соавт.)

2. Сравнительный анализ качественных и количественных показателей фетоплацентарного кровотока,полученных с помощью ультразвуковой допплерометрии. //

// Всесоюзная научная конференция молодых ученых и студентов, 225 лет 1ЫШ: Тезисы докладов.- М.,1990. -С. 8' -82 (в соаьт.)

3. Оценка защитно-приспособительных реакций плода пр: гестозе и тазовом предлежании //Акушерство и гинекология. -1991. №. - С. 34-37 (в соавт.)

Estimation of Protectiv -Adaptive Mechanisms of Mother and Fetus in Labour, complicated by Toxaemia pregnancy //European asscjiation of gynaecologists and obstetricians 6-th Kfeet<ng, 1991, P. 156 (с соавт.).

7W Ц0ЛИУВ