Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Биофизический мониторинг при ведении переношенной беременности

0 7 9Й

КИЕВСКИП ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ имени ГЕРОЯ СОВЕТСКОГО СОЮЗА ПРОФЕССОРА П. М. БУЙКО

На правах рукописи

СТАРОДУБ Виктория Викторовна

УДК 618.398-06:618.33-07

БИОФИЗИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ПРИ ВЕДЕНИИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена во Львовском ордена Дружбы, народов государственном медицинском институте.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Маркин.

Официальные оппоненты —

доктор медицинских наук, профессор Е. Т. Михайленко. доктор медицинских наук, профессор Б. М. Венцковский. Ведущее учреждение — Киевский институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «............».................................... 1992 г.

в ............ 4асов на заседании специализированного совета Д. 088. 08. 01 по

защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальностям «Педиатрия, акушерство и гинекология» при Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза профессора П. М. Буйко (252052, г. Киев, ул. Манунльского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан «............»..............................199 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Л. В. КВАШНИНА

, ..] ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

- ■ - м

■.■■¡л, j Актуальность проблемы

CJpT.-.ü'i'i ----

—Перенашивание беременности относится к числу наиболее актуальных проблем современного акушерства. Частота перенашивания беременности достигает 30$, а перинатальная смертность при данной патологии колеблется от 4-5 до I30#»(Е.А.Чернуха, 1989;к.Jones,A.ffheater, 1989).

Существенное значение при ведении переношенной беременности имеет получение объективной информации о состоянии плода, избрание оптимального времени и тактики родоразрешения. Решение указанной задачи предполагает, прежде всего, осуществление исследований, направленных на определение прогностической ценности отдельных параметров, характеризующих гомеостаз перезрелого плода, разработку методики комплексной оценки фетального биофизического профиля при переношенной беременности. Не менее ванным является совершенствование способов дородовой подготовки в случаях указанного осложнения беременности, коррекции сократительной деятельности матки при запоздалых родах.

Следуе'т отметить, что указанные вопросы отнесены к числу наиболее актуальных на 6 конгрессе- Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (¡iocKBa,I99L).

Цель и' задачи исследования

Цель настоящего исследования - на основании разработки, апробации и внедрения в практику родовспомогательных учреждений ряда диагностических и лечебно-профилактических мероприятий обеспечить снижение перинатальных потерь при перенашивании беременности.

При выполнении исследований были поставлены следующие задачи:

1. Выделить основные параметры биофизического профиля плода, наиболее объективно характеризующие состояние, фетального гомеоста-за при перенашивании беременности.

2. Разработать основные принципы активной акушерской тактики при перенашивании беременности, осуществления программированного родоразрешения.

3. Исследовать компенсаторно-приспособительные изменения структурных элементов плаценты при перенашивании беременности.

k. Разработать практические рекомендации по ведению беременности и родов при перенашивании, дать оценку эффективности предложенным диагностическим и лечебно-профилактическим мероприятиям, внедрить их в практику родовспомогательных учреждений.

Научная новизна

Впервые осуществлено исследование диагностической и прогностической ценности основных биофизических параметров, характеризующих состояние гомеостаза плода, при перенашивании беременности. Принципиальной новизной отличаются полученные данные о значимости применения функциональных тестов и ультразвуковой плацентографии для комплексной оценки условий аизнедеятельности перезрелого плода.

Существенной новизной отличаются результаты исследования применения натрия оксибутирата, инфузии пентоксифиллин-реополиглюки-новой смеси и интрацервикального введения тампона Такпакс с эстра-диол-дипропионатом и диметилсульфоксидом для дородовой подготовки при перенаиивании беременности.

Получены новые данные об особенностях сократительной деятельности матки при перенашивании беременности, эффективности введения простенона для возбуждения родовой деятельности и проведения•электростимуляции матки с целью усиления сокращений миометрия.

Новизной отличаются результаты морфоыетрического исследования периферической части фетальной плаценты, показавшие наличие специфических проявлений реакций компенсаторно-приспособительного характера при перенашивании беременности.

Предложена научно-обоснованная методика активной акушерской тактики при перенашивании беременности,включающая осуществление комплекса диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.

Практическая значимость результатов работы

Разработана методика осуществления биофизического мониторинга, динамического исследования основных параметров, характеризующих состояние гонеостаза плода при переношенной беременности. Показана диагностическая и прогностическая ценность данных камыарного теста и результатов ультразвуковой плацентографии для объективной оценки состояния перезрелого плода. Апробировано применение натрия оксибутирата, инфузии пентоксифиллин-реополиглюкиновой смеси, интрацервикального введения тампона Такпакс с эстрадиол-дипропио-натоы и диметилсульфоксидом для дородовой подготовки при перенашивании беременности. Даны рекомендации по ведению программированных родов при перенашивании беременности с использованием НГК^ и проведением электростимуляции ыатки.

Показана значимость компенсаторно-приспособительных изменений структурных элементов плаценты в поддержании гомеостаза плода при

осложнении беременности перенашиванием. Внедрены б практику здравоохранения рекомендации по ведению переношенной беременности и запоздалых родов перезрелым плодом, способствующие снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Ьнедренпе в практику

Основные положения работы внедрены в практику родовспомогательных учреждений г.Львова и Львовской области Украины, используются на курсах информации и стажировки врачей- акушеров-гинекологов при Львовском медицинском институте. Издано информационное письмо "Комплексная оценка биофизического профиля плода при пере-напивании беременности" (Киев,1992).

■Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на пленуме правления Республиканского научного общества акушеров-гинекологов УССР "Антенатальная охрана плода и пути снижения перинатальной смертности" (Гернополъ,1989), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Ровно,1990), IX съезде акушеров-гинекологов УССР (Днепропетровск,1991), заседании Львовского областного научно-практического общества акушеров-гинекологов (Львов,1991).

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Существенно повышает диагностическую ценность антенатальной КТГ при перенашивании беременности применение функциональной пробы (маимарного теста).

2. Биофизический мониторинг перезрелого плода предполагает учет эхографпческлх критериев морфофункционального состояния плаценты.

3. Осуществление биофизического мониторинга плода при ведении переношенной беременности обеспечивает снижение частоты и тяжести перинатальной патологии.

4. Эффективную подготовку к программированному родоразрешению при переношенной беременности обеспечивает применение натрия окси-бутирата, ин^узия пентоксифиллин-реополиглюкиновой смеси, интрацер-викальное введение тампона Тампакс с эстрадиол-дипропионатом и ди-метилсульфоксидом.

5. Оптимальным средством индукции родов при перенашивании беременности является ПГЕ£ (простенон), а усиления сокращений миомет-рия - электростимуляция матки.

6. Наиболее выраженные компенсаторно-приспособительные измене-

ния структурных элементов плаценты при перенашивании беременности обнаруживаются в периферических отделах ее фетальной части.

V. При перенашивании беременности оправдана активная акушер-, екая тактика, предполагающая осуществление программированного ро-доразрешения с учетом данных биофизического мониторинга плода.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, состоит и.з введения, описания объектов и методов исследования, 3-х глав клинических наблюдений, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, рекомендаций по внедрению результатов работы в практику здравоохранения и указателя литературы (204 источников, из которых 96 отечественных авторов). Работа иллюстрирована 12 таблицами и 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диагноз переношенной беременности ставили на основании комплексной оценки данных анамнеза, результатов клинических, лабора- ■ торных и специальных методов исследования. Срок беременности определяли по дате последней менструации, дню предполагаемой овуляции, первому шевелению плода, данным первой явки в женскую консультацию. ¿читывали результаты сложного ультразвукового сканирования, гормональной кольпоцитологии, микроскопического исследования секрета молочных желез.

Динамический контроль состояния плода осуществляли путем оценки основных параметров, характеризующих фетальный биофизический профиль. С помощью кардиомонитора типа 8030А фирмы "Hewlett-Packard" (США) получали информацию о частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода. При анализе кардиотокограммы (КТГ) учитывали, в первую очередь, количество, амплитуду, продолжительность акцелераций и деце-лераций ЧСС. Для ультразвуковой диагностики-использовали камеру " Toshiba " модели sal -38 as (Япония). По данным эхографической картины судили о количестве околоплодных вод, определяли величину наибольшего вертикального размера свободного участка абиотической жидкости. При ультразвуковой плацентографии регистрпроьали патологические изменения детского места, прежде всего, кальциноз. Ь тече-

ние 30-минутного эхографичеокого исследования определяли количество отдельных движении туловища плода и продолжительность эпизодов постоянных дыхательных движений развивающегося организма. О мышечной тонусе плода судили по его способности сохранять состояние флексии.

Основную группу наблюдения составили 50-женщин с истинно переношенной беременностью. При оценке биофизического профиля плода учитывали результаты зхографического определения развития плаценты; тонуса, дыхательной и двигательной активности развивающегося организма, а также данные КТГ при применении функциональной пробы (маммарный тест). Вакуум-стимуляцию сосков молочных желез беременной осуществляли при помощи электрического молокоотсоса. Раздражали попеременно обе железы в общем на протяжении 15-20 мин. При этом создавали разряжение величиной 130-160 гПа. Полученные результаты оценивали с учетом рекомендаций М.В.Федоровой (1982), Ю.Ю.Курманавичюса и соавт.(1984), И.С.Сидоровой и соавт.(1989).

Для дородовой подготовки беременных, помимо традиционных средств, применяли натрия оксибутират, пентоксифиллин, реополиглю-кин, интрацервикально вводили, .тампон Тампакс с эстрадиолдипропиона-том и диметилсульфоксидом. Готовность шейки матки к родам определяли по шкале Н.Bishop (1964). Индукцию родов осуществляли путем внутривенного капельного введения простенона (2,5 мг в изотоническом растворе натрия хлорида). Кардиотокографом проводили одновременную регистрацию родовой активности и сердечной деятельности плода. Для динамического наблюдения за изменениями КТГ в процессе родов использовали шкалу Н.-В.Krebs et.al. VI979). При развитии слабости родовой деятельности выполняли электростимуляцию матки аппаратом "Утеростим-I". В выборе дозировки электровоздействия ориентировались на данные А.З.Хасина и coaBi.(I989).

При анализе течения родов учитывали их продолжительность, наличие тех или иных осложнений, величину кровопотери и т.п. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, совместно с неонатоло-гом судили о наличии синдрома Беллентайна-^унге, особенностях течения раннего неонатального периода.

Контрольную группу наблюдения составили 50 женщин, беременность у которых осложнилась истинным перенашиванием. Комплексную оценку основных параметров биофизического профиля плода (количество околоплодных вод, мышечный тонус, дыхательная и двигательная актив-

-б -

ность плода, нестрессовая КТГ) осуществляли по шкале ¡?.:.!апп1п; et а1.(1987). Для подготовки к родам создавали гормонально-впта-минно-глюкозо-кальциевый фон, применяли интрацервикальный гель с 11ГЕ£. Возбуждение родовой деятельности производили с помощью ок-ситоцина (2,5 - 5 ЕД внутривенно капельно с раствором глюкозы).

Помимо,вышеизложенного, в основной группе наблюдения исследовали компенсаторно-приспособительные изменения структурных элементов плаценты. После осмотра, измерения и определения массы плаценты из ее периферических и центральных отделов через всю толщу вырезали кусочки и фиксировали в 10% нейтральном формалине. После обезвоживания в спиртах возрастающей концентрации кусочки ткани плаценты заливали в парафин. Срезы толщиной 7-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

С целью большей объективизации результатов изучения периферической зоны фетальной части плаценты, был применен метод количественного учета на стандартной площади среза (об.20, ок.10) общего количества хориальных ворсин, в том числе средних и конечных, ворсинок с синцитиотрофобластическими узелками, содержащих более 4 сосудов, с частичной либо тотальной дасквамацией синци-тиотрофобластического покрова.

Определяли также плацентарно-плодовый коэффициент (величину отношения массы плаценты к кассе тела Новорожденного).

Аналогичным образом были изучены 25 плацент, полученных в результате срочных родов.

Цифровые данные подвергнуты вариационно-статистической обработке на основании методов, рекомендованных ni.li.Сусловым (1978).

^ёзультаты исследования и их обсуждение

При проведении исследований диагноз переношенной беременности ставили на основании комплексной оценки данных анамнеза, результатов клинических, лабораторных и специальных методов исследования. Так во всех случаях имело место перенашивание более 2 нед. Наблюдалось уменьшение окружности живота, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков, ограничение подвижности плода, пролонгирование 1У цитотипа влагалищного мазка, выделение молока вместо молозива. Ультразвуковое исследование показало наличие выраженного окостенения черепа (контуры головки более четкие, кости черепа утолщены), уменьшение количества околоплодных вод.

Анализ анамнестических данных показал, что тик называемыми диагностическими признаками, наиболее часто наблюдающимися при

истинном перенашивании беременности, являются детские инфекционные заболевания в анамнезе, пбзднее наступление менархе, нарушения менструальной функции, хронический тонзиллит, эндокринопатии, воспалительный процесс внутренних половых органов у нерожавшей, аборт перед первыми настоящими родами, острая респираторная вирусная инфекция при данной беременности, эмоциональные нагрузки, страх перед родами.

Очевиден факт, что для избранил оптимальной тактики ведения беременности и родов при перенашивании принципиальное значение имеет наличие объективной информации о реактивности и резервных возможностях: плода, состоянии его гомеостаза. Большинство современных авторов считает, что наиболее полное представление об условиях жизнедеятельности плода можно получить путем определения фетального биофизического профиля на основании оценки.данных нестрессовой антенатальной кардиотокографии, результатов эхографичес-кого определения тонуса, дыхательной и двигательной активности развивающегося организма, объема амниотической жидкости ( А.типЪ-г111оз ос а1., 1987; Н.Е(1еп еь а1., 1988). Наиболее широкое распространение получила балльная оценка биофизического профиля плода, предложенная Р.?Ъпп1пг яЪ а1., (1987). Последняя была применена в контрольной группе наблюдения. Комплексная оценка основных биофизических параметров перезрелого плода по шкале Р.Мэпгипе; е» а1. (1987) показала, что в 12$ случаев наблюдались тяжелые расстройства фетального гомеостаза, в 60,'о - средней тянести и в 28$ - отсутствие нарушений функционального состояния плода.

Ъ настоящее время не вызывает сомнений уакт, что при перенашивании беременности плод подвергается воздействию хронической гипоксии, одной из главных причин развития которой являются мор-фофункциональные изменения плаценты (Е.А.Чернуха,1982); .х.копазЬап ot я1. (1987). К признакам старения плаценты относят отложения извести, которые при эхографии первоначально обнаруживаются в виде отдельных хаотически разбросанных небольших включений повышенной акустической плотности. По мере прогрессирования патологических изменений плаценты обызвествлению подвергаются массы фиб-риноида, тромбы и инфаркты, т.е. участки, где имеются явления дезорганизации и некроза. В последующем кальциноз распространяется на плацентарные перегородки, в связи с чем плацента принимает четко выраженное дольчатое строение. Такой вид плаценты предполагает наличие недостаточности ее функции (»¡.С.Сидорова и соаат.,1989;

E.Gitsch, E.Philipp , 1984). С учетом вышеизложенного представилось целесообразным при комплексной оценке степени риска для плода, учитывать данные ультразвуковой плацентографии.

Как известно, нестрессовая КТГ основана на исследовании реакции ЧСС плода на его двигательную активность или маточные сокращения. Однако при перенашивакии беременности прогрессирующее маловодие ограничивает объем отдельных движений туловища плода и тем самым выраженность проявления ииокардиального рефлекса ( J.Phelan et al.,^8^)- Помимо этого, расстройства формирования родовой доминанты, наличие недостаточной возбудимости матки также обусловливают снижение частоты и амплитуды транзиторных изменений ЧСС плода ( u.Luca et al., 1987), Таким образом, имеются все основания усомниться в информативности нестрессовой КТГ при переношенной беременности и прибегнуть к применению функциональных тестов для оценки состояния перезрелого плода.

В основу маммарного теста положена способность матки сокращаться при раздражении сосков молочных желез ( o»üiegas et al.t 1986). Вакуум-стимуляция сосков молочных желез у беременных обусловливает ВЫбрОС ЭНДОГеННОГО ОКСИТОЦИНЭ ( J.Copel et al., "19855 D.Moegiin et al., 1986). Контрактильный тест со стимуляцией молочных желез является неинвазивным, достаточно физиологичным и прос- ' тым (p.Curtis et al., 1986). Адекватным считается раздражение сосков, сопровождающееся 3-я маточными сокращениями в течение Юмин ( I.Mashini et al., 1987). Отсутствие децелераций у плода при проведении маммарного теста является надежным показателем благополучного его состояния ( Z.Czapo et al., 1985).

С учетом вышеизложенного, в основной группе наблюдения при определении детального биофизического профиля плода решено было, помимо оценки мышечного тонуса, дыхательной и двигательной активности плода, учитывать данные ультразвуковой плацентографии и результаты проведения маммарного теста. При этом за основу была ¿зята балльная система, разработанная J-LIanning et al., 1987), в которой нестрессоьый тест заменен функциональной пробой, а вместо данных об объеме околоплодных вод помещены эхографические критерии состояния плаценты, ¡.ш сочли Еозмоаным не учитывать количество околоплодных ьод при оценке биофизического профиля перезрелого плода, поскольку, следуя данным ß.Gislia et al.(1986), мало-водие не является чувствительным и специфическим маркером хронического фетальното дистресса при переношенной беременности.

Проведенные исследования показали, что при перенашивании беременности ультрззвуковая плацентографня в 42% случаев не обнаружила патологических изменений детского места. J беременных были визуализированы признаки отложения извести в виде пылевидной зернистости и лишь в Iнаблюдении имел место распространенный калвциноз плаценты.

При проведении вакуум-стимуляции сосков молочных желез у большинства беременных через 3-9 мин появлялись сокращения матки длительностью 30-40 с и частотой 2-4 за 10 иин. ¡.¡амыарный тест оказался отрицательным в 82,э наблюдений. В остальных случаях в ответ на маточные сокращения возникали урежения ЧСС плода амплитудой 15-20 уд./мин и продолжительностью 15-25 с.

При перенашивании берекенности в 52/о случаев регистрировались 2 и менее отдельных движений туловища плода в течение 30 минут наблюдения. Лишь у 247^ женщин с биологически переношенной беременностью был отмечен эпизод дыхателышх дзинений продолжительностью 30 с и более за ЗО-иинутный период регистрации.

В норме конечности плода находятся в состоянии флексии, туловище несколько согнуто, голрька прижата к груди. После совершения движения плод возвращается в исходное положение. В 46/5 наблюдений конечности перезрелого плода были частично разогнуты, кисти раскрыты. В большинстве случаев после совершения движения плоды длительное время не возвращались к состоянию флексии.

Комплексная оценка биофизического профиля плода в основной группе наблюдения с применением усовершенствованной балльной шкалы позволила установить з в/о случаев высокую степень риска для плода, в 44;1 - компенсированный дистресс и в 48/J - отсутствие выраженных расстройств феталвного гомеостаза.

Следует отметить, что при использованйи шкалы P.jJannins et al. (1987) в контрольной группе наблюдения значительно чаще ( в среднем, на 30%) состояние переношенного плода расценивалось как угрожающее, нежели в основной группе исследования, где применялась разработанная нами оценка биофизического профиля плода при данном осложнении беременности.

В основу ведения переношенной беременности нами было положено осуществление биофизического мониторинга (исследование основных параметров, характеризующих фетальный гомеостаз, через 24 часа). При решении вопроса о пути родоразрешения учитывали состояние плода, биологическую готовность организма беременных к родам

и антенатальные факторы риска перинатальной патологии.

Комплексная оценка биофизического профиля обнаружила тяжелые расстройства фетального гомеостаза у б беременных группы контроля ц у 4 женщин основной группы наблюдения. Во всех случаях отсутствовала достаточная "зрелость" шейки матки, были отмечены различные прената^ьные факторы риска (пожилой возраст матери, аборты перед первыми настоящими родами, бесплодие, эндокринопатии и т.п.). Указанные беременные были родоразрешены с помощью кесарева сечения живыми перезрелыми детьми с признаками различной степени гипоксии.

В контрольной группе наблюдения при оценке состояния плода 4 и более баллов по шкале Р.Manning et al. (1987) осуществляли комплексную дородовую подготовку. В течение 3 дней создавали гор-ыонально-витаминно-глюкозо-кальциевый фон. Проводили стимуляцию эндогенного синтеза простагландинов путем введения эссенциале (Е.Т.Михайленко и соавт.,1985). Осуществляли мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока, увеличение оксигенации плода и нормализацию его метаболизма.

Для подготовки!' шейки Ыатки к родам использовали интрацерви-кальный гель с простагландином ПГЕ£. Принято считать, что местное применение простагландина способствует созреванию шейки матки, обеспечивая достаточную готовность организма беременной к родам (В.В.Абрамченко, Е.И.Новиков,1985; H.Schneidar, W.Schlegel,I983).

В результате проведенной дородовой подготовки зрелая шейка . матки имела место в 28 наблюдениях. В 14 случаях оценка состояния шейки матки по шкале в.Bishop (1964) составляла 3-4 балла. Последнее обусловило необходимость пролонгирования дородовой подео-товки.

При наличии биологической готовности организма беременной к родам, отсутствии симптомов тяжелой гипоксии плода производили индукцию родовой деятельности. Внутривенное капельное введение окситоцина ( 5 ЕД в 500 мл 5/5 раствора глюкозы) начинали через I час после амниотомии с начальной скоростью 8-12 капель в I мин. При достижении достаточной контрактильной деятельности ыатки вливание продолжали с той же скоростью. При неудовлетворительной моторной активносФи матки скорость интравенозного введения окситоцина увеличивали ( но не более 40 капель в I мин).

Проведенные исследования показали, что при родовозбукдении окситоцином латентный период в среднем составлял 3,0 + 0,5 часа.

При регулярной родовой деятельности амплитуда схваток била равна 13,4 + 1,2 усл.ед., частота 13,4 + 1,6 в час, длительность 63,5 + 3,6 с,

Б болъшшетве наблюдений БЧСС плода находилась в пределах 140-160 уд./мин. Регистрировался преимущественно ундулирующий тип вариабельности ЧСС. Наблюдались однородные децелерации, коррелирующие с изменениями родовой активности. Средняя амплитуда преходящих замедлений ЧСС плода составляла 28,7+2,6 уд./мин. Периодически имели место децелерации, развивающиеся через 30-40 с после начала схватки. Оценка интранатальной КТГ по шкале н.-B.Krebs et al. (1979) преимущественно была равна 5-6 баллам.

При индуцировании родов окситоцином в 5 случаях отмечены явления дискоординации родовой деятелвности. Наблюдалось неадекватное повышение базального тонуса матки. Схватки были нерегулярные, частые, повышенной болезненности. Нарушалась не только последовательность распространения волны возбуждения от дна к нижележащим отделам, но и синхронизация сокращения матки по горизонтали. Явно снижалась скорость открытия шейки матки и продвижения плода.

Для регуляции сократительной деятельности матки применялись препараты анальгезирующего, спазмолитического и антигистаминного действия (промедол, но-шпа, папаверин, апрофен, дипразин и др.). Поскольку дискоординация родовой деятельности сопровождается снижением перфузионного давления в миометрии и нарушением маточно-плацентарного кровотока, в комплекс медикаментозной терапии включали лекарственные средства вазоактивного действия (эуфиллин, пзадрин и др.).

¿глубленный анализ случаев осложнения родов при перенашива-н::и беременности дпекоординациеи сокращений матки показал, что данную патологию следует расценивать, скорее всего, как продолжение неустраиенной первичной дискоординации, обусловленной расстройствами формирования родовой доминанты. Так,.беременным било свойственно состояние психической напряженности, тревоги, отсутствие долзных структурных изменений шейки матки, наличие 'неадекватных подготовительных схваток.

в контрольной группе наблюдения в 9 случаях роди осложнились вторичной слабостью родовых сил. .указанная патология наблюдалась преимущественно-в конце периода раскрытия. Отмечалось снижение частоты и амплитуды схваток, замедление раскрытия шейки матки. j.гзличпвалась длительность безводного периода, возникала опасность

вторичного инфицирования матери и плода, наблюдались нарушения кислотно-основцого гомеостаза, снижение маточно-плацентарной перфузии. Ввиду прогрессирования интранатальной гипоксии, 6 женщин были родоразрешены с помощью акушерских щипцов. Неомотря на предпринимавшиеся усилия, в 2 случаях имело место мертворожденно. Продолжительность родов в контрольной группе наблюдения составила 15 ч мин + I Ч.2Г мин. Ранний послеродовой период осложнился гипотоническим маточным кровотечением в 3 случаях. Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар, составила 7,2+0,3 балла.

считывая характер интранатальных осложнений, наблюдавшихся в группе контроля, при подготовке беременных основной группы наблюдения были осуществлены дополнительные мероприятия, способствующие формированию родовой доминанты. Для обеспечения формирования в центральной нервной системе доминантного очага родов решено было использовать натрия оксибутират. Препарат легко проникает в цИС, способствует восстановлению вегетативного равновесия между симпатической и парасимпатической отделами нервной системы (Г.Г. Кданов и соавт.,1980). Заслуживает внимания противогипоксическое действие натрия оксибутирата, благоприятное влияние на активное клеточное дыханьш (Г.К.Степанковская и соавт.,1978). С учетом вышеизложенного, представилосв целесообразным включить в дородовую подготовку при перенашивании беременности назначение натрия оксибутирата внутрь в виде 5/5 сиропа по 0,75 г ( I столовая ложка) 3 раза в день.

В генезе перенашивания .беременности существенное место принадлежит расстройствам микроге.моциркуляторного гомеостаза маточ-но-плацентарного комплекса (ВЛ'.&егулович,1986). Снижение кровотока в миометрии обусловливает развитие тканевой гипоксии, образование участков ишемии и отека (В.С.Артамонов,1977; С.Д.Булиен-ко и соавт.,1982). В резулвтате снижается активность матки, способность ее отвечатв сокращением на различные раздражения. Поэтому вполне обоснованным является применение для подготовки к родам при перенашивании беременности пентоксифйллина ( 5 мл 2% раствора), вызывающего релаксацию гладкомышечных элементов арте-риол, и реополиглюкина (400 мл), оказывающего влияние на реокоа-гуляционные свойства крови. Посколвку указанные средства улучшают кровоток, течение биоэнергетических процессов в миометрии, то закономерно, -.оказывают благоприятное воздействие на сократи-

тельную функцию матки. Помимо этого следует учитывать тот (¿акт, что эффект пентоксифиллина реализуется также на уровне ЦНС: препарат стимулирует освобождение нейроиедиатора дсфзмина, кграюце-го важнейпую роль в регуляции гомеостаза при различных функциональных состояниях организма (И.С.Сидорова, Н.В.Оноприенко,1987).

Готовность организма беременной к родам во многом определяется морфофункциональным состоянием шейки матки. Шейка матки состоит из массы соединительной ткани, главную составляющую часть которой представляют коллагеновые волокна, окруженные крупными молекулами протеоглыкана. В норме перед родами в шейке матки уменьшается количество молекул протеоглюкана и содержание коллагена, возрастает активность коллагеназы и комплекса эластинэластазы ( G.Ekman et al., 1986); L.Granstroa et al.,1987). При перенашивании беременности нередко наблюдается "незрелая" или "недостаточно зрелая" шейка матки (Е.А.Чернуха,1982; L.Granstrôm et al.,1987). По мнению u.uimsten (1988) последнее обусловлено высоким содержанием в шейке матки,коллагена. В настоящее время для искусственного, созревания шейки матки наиболее широкое распространение получили интрацервикальные дели с простагландинами ( G.Graves et al., 1985; A.Narstrom et al.,1986).

Исследования, проведенные нами, показали, что далеко не во всех случаях интрацервикалЬное введение ПГЕ2 в среде высокой вис-козности обеспечивало достаточную готовность шейки матки к родам при переношенной беременности. Вместе с тем известно, что раздражение самой шейки матки, стимулирующее местно эндогенный синтез простагландинов, способствует морфологическим изменениям в ней коллагена ( P.Darnsy ,1386; M.Thiery ,1988). В этой связи решено было для подготовки шейки матки к родам у беременных с истинным перекашиванием использовать тампоны Тампакс производства совместного предприятия Фемтекс (Украина) по лицензии фирмы Таиб-рандс. С помощью аппликатора Тампакс без затруднений можно поместить в цервикалькый канал. Предварительно в тампон целесообразно ввести I мл 0,1% раствора эстрадиолдипропионата и I мл 10;а раствора диметилсульфоксида. По мнению iv.Eath et al. (1987) эстрадиол-дппропионат способствует разрыву коллагеновых волокон в шейке ¡:ат-:-:и. Димексид известен как носитель лекарственных препаратов (И.В. Даниленко, Н.!,!.Туркевич,1976). Находясь в цервикальном канале, тампон разбухает, оказывает раздражающее действие на шейку матки.

В основной группа наблюдения комплексную дородовую подготовку, включающую создание гормоналъно-ватаминно-глюкозо-каль-циевого фона, применение натрия оксибутирата и введение реополи-глюкпн-пентоксифиллиновой смеси, осуществляли в течение 3-х дней. Вечером, Предшествующего возбуждению родовой деятельности дня, интрацервикально вводили тампон Тампакс с эстрадаол-дипроппона-том и диметилсульфоксидом. Через кавдю 24 часа исследовали основные параметры, характеризующие фатальный гомеостаз.

В процессе дородовой подготовки не отмечено случаев прогрес-сирования внутриутробной гипоксии. Во всех наблюдениях была достигнута достаточная биологическая готовность организма матери к родам. Так, беременные отличались спокойным поведением, отмечалось повышение возбудимости матки, появление координированных ее сокращений, наличие "зрелой" шейки матки /средняя оценка по шкале Е. bishop /1964/ - 6,4+0,7 баллов/. Как правило, имел место отрицательный маммарный тест.

Простенон /2,5 мг в 500 мл физиологического раствора/ вводили внутривенно капелыш с начальной скоростью 6-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу препарата увеличивали каждые 30 i.cih на 4-5 капель до установления регулярной родовой деятельности. При введении простенона через 30-40 мин возникали отдельные низкоамплитудные сокращения матки. Развитие регулярной родовой деятельности наблюдалось, как правило, в течение 2-3 часов. По мере течения родового акта частота и продолжительность сокращений матки прогрессивно нарастали и достигали соответственно 22,7дО,3 в час и 67,4^0,6 с. Интервал между схватками и маточный цикл уменьшались.Преимущественно наблюдалась невысокая амплитуда схваток /10,3+0,4 усл.ед./. Отмечалась очевидная доминанта фундального-тонуса матки.

В большинстве случаев родовой стресс находился в рамках адаптивных возможностей организма плода. Оценка КТГ по шкале Н. - В.krebs ET AL ./1979/ составляла в среднем 6,4+0,3 балла. Величина базального ритма ЧСС плода была равна 147,5+2,7 уд./мин. Частота осцилляции составляла 6,7+0,4 уд./мин, амплитуда ~ 4,5+0,3 уд./мии. Регистрировались децелерации, коррелирующие с изменениями диаграммы родовой активности. Урекение сердцебиений плода находились в пределах клинически принятого нормального диапазона /амплитуда - 22,5+1,7 уд./мин; продолжительность -

¿0,4 + 2,5 с).

Ь 7 случаях роды, индуцированные простеноном, осложнились вторичной слабостью сократительной деятельности матки, посмотри на достаточно интенсивную инщузию простагландина (до 41) капель в мин), в конце периода раскрытия наблюдалось прогрессирующее снижение амплитуды сокращений матки '(до 5-6 мм) и увеличение промежутков между ними (до 240-300 с ). возникала опасность затяжных родов, интранатального повреждения плода.

для лечения слабости родовой деятельности в последние годы широко применяют комбинированное введение простагландина и оксл-тоцина (й.Н.Серов и соавт.,1989; в.Вг:та1еу, й.Зо'юг, (1988). При решении вопроса об использовании окситоцина следует помнит], о свойстве препарата вызывать спазм терминальных капилляров маточ-но-плацентарной площадки, ухудшать тем самым оксигенацию плода (Г.Г.Окоев и соавт.,1979). Поскольку перенашивание беременности, как правило, сопровождается хронической гипоксией плода, для усиления активности матки была осуществлена ее электростимуляция. Следуя данным А.З.Хасииа и соавт.(1989), электростимуляция матки не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода. Электровоздействие проводилось с помощью аппарата "¿теростиц"-1" через биполярный электрод, расположенный на задней губе шейки матки.

Через 20-40 мин от начала электроусилешш отмечалось 1.о;!р,.и-танпе амплитуды (до 10-13 усл.ед.), частоты (до 20-23 за 60 ...Им) ■л длительности (до60-70 с) схваток. Сократительная деятельное;'! матки характеризовалась наличием феномена "доминанты" дна и треного нисходящего градиента, при этом регистрация ЧСС плода не ис-наружила нарушений его состояния.

о связи с развитием острого дистресса плода, в 3 случаях опии применены выходные акушерские щипцы. Продолжительность родоо в основной пруппе наОлвдеш.я составляла 12 ч 14 мин + 47 ли. Патологическая кровопотеря при индуцированных родах имела „есто у 2 ..:ои..;:ш. Средняя оценка состояния новорожденных по икале ьпгар оьла равна 7,5 + 0,4 балла, послеродовых септических забоги..'.... но было.

Состояние новорожденных, выраженность тех или иных иризаа-оь перезрелости оценивала совместно с неонатологом. а о'ольи;шстге о.^часв у ио^орог<деишх обнаруживался т.н:ичныЛ синдром ¿еллишаЛ-¡и.-г'унге. присутствовали следукщпе признака: отсутствие казеоз-по.. смазка, повышенная плотность костей черепа, узость швов а

родничков, удлинение ногтей, зеленое окрашивание кожи, мацерация кожи в области стоп, ладоней, паховых областей, снижение тургора кожи.

Гистологическое исследование плаценты при перевешивании беременности обнаруживало наличие выраженных функционально-морфологических изменений, не носящих специфического характера. Последние сводились чаще всего к фиброзу, фибриноидному некрозу, отеку стромы ворсинок, десквамации и гибели их синцитиотрофобластичес-иого покрова, появлению преимущественно в хориальной пластинке, стволовых ворсинках и в меньшей степени в маточной части плаценты очагов обызвествления. Наряду с этим, морфометрический анализ периферической, функционально наиболее значимой части плаценты, выявил ряд проявлений компенсаторно-приспособительного характера, способствующих поддержанию гомеостаза перезрелого плода. К числу таковых относится статистически достоверное в сравнении с плацентой при доношенной беременности увеличение численного состава конечных хориальных ворсинок, усиление их васкуляризации и кровенаполнения, истончение и более распространенная десквамация синци-тиотрофобласта, увеличение числа синцитиальных узелков - зон активной резорбции, увеличение массы межворсинчатого фибриноида, играющего защитную роль и отражающего антигенные свойства плацен-* ты (1.1.й.Федорова, Е.П.Калашникова,1986).

Подводя итог изложенному, следует отметить, что в основу ведения переношенной беременности должно быть положено осуществление оиофизического мониторинга (исследование основных параметров, характеризующих детальный гомеостаз, через каждые 24' часа). При оценке состояния плода, помимо результатов исследования тонуса, дыхательной и двигательной активности развивающегося организма, целесообразно учитывать данные ультразвуковой плацентографии и кардиомониторного контроля с использованием функциональных проб (маммарный тест). Сочетание маркеров острого фетального дистресса (характер сердечной деятельности, мышечный тонус, двигательная активность) и хронического нарушения состояния плода (патологические изменения плаценты) обеспечивает высокую"достоверность информации о его состоянии.

При перенашивании беременности нередко наблюдается отсутствие достаточной биологической готовности организма женщины к родам, а ведущими интранатальными факторами риска перинатальной патологии являются дискоординация и слабость родовой деятельности.

Осуществление комплексной дородовой подготовки с применением натрия оксибутирата, пентоксифиллина и реополиглюкина способствует формированию родовой доминанты при перенашивании беременности. Оказывает выраженное стимулирующее воздействие на созревание шейки матки интрацервикалвное введение тампона Тампакс с эстрадиол-дипропионатом и диметилсульфоксидом. Эффективным средством индукции родов при перенашивании беременности является простагландин Е£ (простенон). Электростимуляция матки обеспечивает повышение ее активности, не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода. Программированное родоразрешение женщин с перенашиванием беременности обеспечивает снижение перинатальных потерь.

ВЫВОДЫ

I. Принципиальное значение для избрания оптимальной акушерской тактики при перенашивании беременности имеет осуществление биофизического мониторинга, динамического исследования основных параметров, характеризующих состояние гомеостаза плода.

2. Существенно повышает диагностическую и прогностическую ценность антенатальной КТГ при перенашивании беременности применение функциональных проб, в частности контрактильного теста со стимуляцией сосков молочных желез. Комплексная^оценка условий жизнедеятельности перезрелого плода предполагает учет эхографи-ческих критериев морфофункционального состояния плаценты.

3. Наиболее полное представление•о состоянии плода при перенашивании беременности можно получить путем определения детального биофизического профиля на основании оценки данных маммарного теста, ультразвуковой плацентографий, а также резулвтатов исследования тонуса, дыхательной и двигательной активности развивающегося организма.

4. Применение в прелиминарном периоде натрия оксибутирата способствует формированию в ЦНС родовой доминанты, инфузия пенто-ксифиллин-реополиглюкиновой смеси оказывает благоприятное воздействие на функциональное состояние миометрия, сократительную деятельность матки, интрацервикальное введение тампона Тампакс с эстра-дпол-дипропионатом и диметилсульфоксидом обеспечивает готовноств шейки матки к родам при перенашивании беременности.

5. Эффективное возбуждение родовой деятелвности при перенашивании беременности Обеспечивает введение простагландина i^inpo-степона), а усиление сокращений миометрия - проведение электростимуляции матки. Осуществление указанных терапевтических меро-

ириятий не оказывает отрицательного воздействия на состояние перезрелого плода.

6. шорфоыетрическое исследование периферической, функционально наиболее значимой части фетальной плаценты, обнаруживает статистически достоверное увеличение при перенашивании беременности количества конечных хориалвных ворсин, усиление их васкуляризации, тенденцию к образованию синтициальных узелков, отказанные изменения являются проявлением реакции компенсаторно-приспособительного характера связующего звена функциональной системы мать-плод при данном осложнении.беременности.

7. Избрание активной акушерской тактики при перенашивании беременности, предполагающей осуществление программированного ро-доразрешения с учетом данных биофизического мониторинга плода, способствует снижению частоты и тяжести перинатальной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз переношенной беременности следует устанавливать на основании комплексной оценки данных анамнеза, резулвтатов гормональной кольпоцитологии, микроскопического ^исследования секрета молочных желез, амниоскопии и сложного улвтразвукового сканирования.

2. Ь основу ведения переношенной беремен'ности должно быть положено осуществление биофизического мониторинга (исследование основных параметров, характеризующих фетальныи гомеостаз, через каждые 24- часа). При оценке биофизического профиля перезрелого плода, помимо результатов исследования тонуса, дыхательной и двигательной активности развивающегося организма, целесообразно учитыватв данные ультразвуковой плацентографии и кардисмониторного контроля с исполвзованиец функциональных проб (маымарный тест).

3. Перенашивание беременности следует рассматривать как патологическое состояние и единственно правильной является активная акушерская тактика. При решении вопроса о пути родоразре^ения необходимо учитывать состояние плода,биологическую готовность организма беременной к родам, анте-интранатальные (¿ак'торы риска перинатальной патологии.

4. При иеренашивании беременности целесообразно осуществить следующие дополнительные мероприятия, способствующие ¡¿юршированию родовой доминанты: назначить натрия оксибутират внутрь в виде 5$ сиропа по 0,75 г 3 раза в день; инфузию пентоксифиллина ( 5 мл '¿)'о раствора) и реополиглюкина (400 мл), интрацервикальное введение

тампона Таг/лаке с I мл 0,1% раствора эстрадпсл-дипропионата и I мл 1% раствора диметилсульфоксида.

5. Для программированного родоразрешения при перенашивании беременности целесообразно использовать простенон /2,5-5 мт в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида/. В процессе родов необходимо проводить мониторный контроль активности матки и сердечной деятельности плода. При возникновении угрозы затяжного течения родов следует осуществить электростикуляцпю матки с помощью аппарата "Утеростим-1".

СПИСОК РАБОТ, 0ПУБЛИК0ВАН1Ж ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы диагностики состояния плода //Пед1ат-р!я, акушерство i гшекологгя.- 1989. - !Ы.С.39-41./Соавт.Л.Б.Маркин, М.Г.Богдашкин, Ю.С.Паращук, И.А.Макагонов.

2. Контроль состояния плода при пераналивании беременности с помощью отечественного монитора "Надазда" //К сьезд акуперов-гинекологов УССР: Тезисы докладов.-Киев, 1991. - С.256-257./Соавт. Л.Б,Маркин, А.М.Шарман, А.П.Либарзон.

3. Биофизический мониторинг при водеЕши переношенной беременности //Пед1атр1я, акулэрство i г!неколог1я. - 1991. - 'Л5.~ С.44-46.

4. PRIMARY RE3PIRATORI RESUSCITATION IN ASPHYXIA NEWBORNS II8-th EUROPEAN CONGRESS OF ANASTIIESIOLOGY (BOOK OF ABSTRACTS). -WARSAW, 1990.-S. 5-7-