Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности

РГ8 ОД

/ 3 ШВН$3?РСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ПЕТРОВА Вера Николаевна

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПЛОДА ПРИ УГРОЗЕ НЕДОНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (зав. — академик РАМН, профессор Г. М. Савельева) и Смоленского государственного медицинского института (зав. — доцент Н. К. Никифоровыми) .

Научный руководитель — академик РАМН, профессор Г. М. Савельева.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельникова;

доктор медицинских наук, профессор М. В. Федорова.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «_»_1993 г.

в__час. на заседании специализированного Ученого Совета (К-084. 14.03) Российского государственного медицинского университета (117437,Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета. Автореферат разослан 1993 г.

Ученый секретарь кандидат медицинских наук

Л. В. САПЕЛКИНА

ОЩАЯ ХАР/КГЕРКСТККА РАБОТЫ.

Актуальность геш. Объективная оценка состояния внутриутробного плода при угрозе недонашивания в связи со значительной частотой этого акушерского осложнения, нарушением состояния фе-то-плацентарной системы при нем и высоким процентом неблагоприятных перинатальных исходов является одиним из важнейших аспектов проблемы невынашивания беременности СИ.3. Закиров.Г. В. Вафаку-лова, 1989; Л. Д. Гыбалкина, 1989; Е. А. Степанькова, 1990; M. Е Федорова, 1990; В. И. Кулаков, В. Ы Сидельникова, 1991; M. Behnke, 1989; I. Ruys-Dudok van Heel, R.de Leeura, 1989; M.Dehah et al-,1990; Victor V. H. .Wood E.C. ,1991).

Существующие методы диагностики состояния плода не всегда выполнгмы из-за дороговизны, трудоемкости, длительности во времени, как, например, изучения гормонального состояния фзто-пла-цептарной системы. Ультразвуковая фотометрия недостаточна для оценки функционального еостогкия мода. й)терлретащя показателей кардиотокографии при недоношенной беременности затруднена в сроки гестации до 32 недель, а проведение стрессового теста при угрозе прерывания беременности противопоказано. Пээтому продол- , ¡кается поиск оптимальных, методов распознавания нарушений фе-то-плацентарой системы при угрозе недонашивания беременности, отражающих состояние плода

Перспективным в оценке функционального состояния внутриутробного плода представляется комплексное•изучение параметров его биофизического профиля (БФГО, включающего оценку реактивности сердечной деятельности плода при проведении нестрессового теста, дыхательных и генерализованных движений плода, его мышечного тонуса, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты (F. A. Manning и соавг. ,1980; А. М. Vintzlieos и соавт. ,1983), о чем свидетельствуют сведения исследователей, посвященные изучению диагностических возможностей оценки Ш1 плода при ОПТ гестозах ( И. С. Сидорова и соавт., 1991; О. Т. Шраер, 1991; Е. Urbankova, M. Toldy.1989), резус-сенсибилизации (Л Г. Сичинава й соавт. ,1991; И. И Мясникова и соавт., 1992; Е. А. Сайкина и соавт., 1992; G. Breborowícz,1989), тазовом предлежании плода (REЯновская, 1992) перекашивании беременности, ЗБУР' и гипоксии плода ( В. П. Пухов и соавт., 198?; О. В. Проскурякова, 1990; Л. И. Титченко, Б.А. Артамонова, 1991; J.Heinrich, D.Rad¡rar.n, 1989; D.M.Shah и соавт. ,1989;).

Данные о состоянии биофизической активности плода при утро-

зе прерывания беременности носят фрагментарный характер, так как авторами изучались только отдельные параметры БЗП СБ. Р. Ибрагимов, 1989; М. В, Хитрое, 1989; Р. агубъгзоп.Н. Pc.tel.lS87). Кроме того, одни и те же показатели биофизической активности оцениваются неоднозначно при различном гестационком возрасте плода Однако, неблагоприятное влияние угрозы недоашвания ка внутриутробного плода, а в последующем и на новорожденного, диктует необходимость изучения биофизического профиля плода при угрозе недонашивания беременности.

Цель работы. Определение диагностической значимости биофизического профиля плода у беременных с угрозой недонашивания.

Задачи исследовать: 1. Изучить биофизический профиль плода лри угрозе недонашивания беременности.

2. Оценить влияние длительности и клинической вьраженности угроза прерывания беременности на биофизическйй профиль плода.

3. Быявить возможность оценки эффективности лечения угрозы недонашивания беременности на основании динамического биофизического мониторинга плода.

4. Определить наличие и характер взаимосвязи между биофизическим профилем плода и гормональным состоянием фето-плацентар-кой системы у беременных с угрозой недонашивания.

5. Оценить прогностическую значимость биофизического профиля плода при угрозе недонашивания для ранней постнатадьной адаптации новороаденного.

Научная новизна. Модифицирована шкала биофизического профиля плода А. М. ¥1г&гя1ео5 (1983), применение которой позволило объективно оценить состояние внутриутробного плода и доказать диагностическую значимость Б® плода при угрозе недонашивания беременности. Выявлена зависимость показателей биофизической активности плода от длительности и клинических проявлений угрозы прерывания беременности. Показано значение динамического биофизического мониторинга для оценки эффективности проводимой терапии. Выявлены наиболее значимые для состояния плода параметры его биофизического профили. Определена коррелятивная связь между Б® плода и гормональны« состоянием ФПС при угрозе недонашивания. Показано, что нарушение КШ плода при угрозе недонашивания неблагоприятно отражается на ранней постнатальной адаптации новорожденного.

Практическая ценность. Оценка биофизического профиля плода повышает эффективность антенатальной диагностики его состояния при угрозе недонашивания. Динамическая оценка биофизического профиля плода позволяет судить о выраженности яарупений его жизнедеятельности и эффективности терапии направленной на сохранение беременности. Сочетание низкой оценки БЗП плода с гормональной гипо-или дисфункцией ШС при угрозе недонашивания беременности наиболее неблагоприятно сказывается на состоянии внутриутробного плода. Ш данным Б®1 плода разрзботаны критерии пролонгирования беременности при угрозе- недонашивания. Оценка БШ плода при угрозе недонашивания беременности менее 8 баллов сопровождается в последующи нарупением ранней постнатальной адаптации новорожденного.

Высокая диагностическая значимость оценки бионического профиля плода при угрозе недонашивания беременности позволяет рекомендовать его для широкого практического применения в учреждениях родовспоможения.

Внедрение в пракгшу. Метод оценки биофизического профиля плода внедрен в практическую работу городского клинического родильного дома и кабинета пренатальной диагностики г. Смоленска, испольг-'е?ся яа лекциях, семинарах и практических занятиях, посвященных теме "Антенатальная диагностика при угрозе недонашивания" для студентов 1У-У1 курсов, ординаторов и врачей-интернов Смоленского государственного медицинского института. Изданы информационные письма "Состояние фето-плацентарной системы при угрозе невынашивания беременности" и "Прогнозирование исходов угрозы невынашивания беременности".

Положения, выноски» кг задкгу. 1. Угроза недонашивания беременности сопровождается нарушением параметров биофизического профиля плода, гормональной функции ФПС, гипоксией и задержкой внутриутробного развития плода.

2. При угрозе недонашивания снижение оценки параметров биофизического профиля плода зависит от длительности и клинической выраженности угрозы прерывания беременности.

3. Положительная динамика оценки биофизических параметров плода, наряду с улучшением клинического течения угрозы недонашивания, свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Снижение оценки БИ1 плода отражает ухудшение его состояния, может

служить показанием для родоразрэшения, особенно у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности.

4. В прогнозе исхода беременности у пациенток с угрозой недонашивания наиболее значимыми являются такие параметры биофизического профиля плода как мышечный тонус, генерализованные движения, объем околоплодных вод.

5. На ранней постнатальной адаптации новорожденных у матерей, преренесших угрозу прерывния беременности, не благоприятно сказывается нарушение антенатального биофизического профиля.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых и студенческого научного общества Смоленского медицинского института (1990,1991,1992гг), научно-практической конференции неона-тологов и акушеров-гинекологов Смоленской областной (1991), на 6-м Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва,1991). По результатам исследования изданы информационные письма "Состояние фето-плацентарной системы при угрозе невынашивания беременности" и "Прогнозирование исходов угрозы невынашивания беременности".

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введеия, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 329 источника, из которых 183 отечественных и 146 зарубежных авторов. '

МАТЕРИАЛЫ 11 ИБХОДН ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапа обследовано 176 беременных, находившихся на стационарном лечении в дородовой отделении клинического городского родильного дома г. Смоленска по поводу угрожающих преждевременных родов, на втором - 128 доношенных и 40 недоношенных новорожденных, родившихся у обследованных пациенток.

Контрольные группы составили 50 соматически здоровых пациенток с физиологически протекающей беременностью, находившихся на диспансерном учете в женских консультациях N 1 и N 2 г. Смоленска и 110 новорожденных у пациенток с неослоаненным течением беременности и родов.

Наиболее часто угроза недонашивания беременности наблюла-

- Б -

лась при сроке гестации 27-30 недель - у 99 из 176 пациенток (56,32). С увеличением срока беременности количество наблюдений уменьшалось. Так, в 31-34 недели она отмечена у 67 (33,12), в 34-37 недель - у 10 пациенток (5,62). Впервые угроза прерывания ■беременности возникла в Ш триместре - у 65 (36.92), у остальных (111) уже была угроза выкидыш в первых двух триместрах: в том числе у 65 (36,ЭХ) пациенток угроза прерывания беременности наблюдалась во П и в Ш триместрах, у 46 ( 26,2%) - в 1,П и в Ш триместре.

При поступлении з стационар 38 из 176' пациенток (21,6%) с угрозой недонашивания предъявляли жалобы на схваткообразные боли внизу живота, 32 (18,2%) - на тянущие, ноющие боли внизу гавота и поясничной области. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности лроиаошло у 25 пациенток (14,0%). В 106 наблюдениях (60,2%) при ультразвуковом исследовании отмечено фрагментарное сокращение шомегрия, в 121 (68,8%) - укорочение шейки татки, из них на 5-10 мм - у 64 (36,4%), на 11 мм и более - у 57 ( 32,47.). Истшш-цервикальная недостаточность выявлена у б беременных (3,4%).

Ультразвуковую фето-и плацентометрию, плаценгографию, оценку дыхательных и генерализованных движений плода, его ' шшечного тонуса, объема околоплодных вод проводили в масштабе реального времени на аппаратах SAL-35А к Ц->2000 (фирмы. "Toshiba" и '"Fukuda", Япония). Для оценки результатов фетометрии использовали данью Л. С. Шрсианинова и . В. & Демидова (1982), Е А. 5укс (1987), EP. Issel (1986). Задержку роста плода диагностировали в случае отставания фегомегрических показателей на 2 и более недели по сравнению с гестационныки нормами. " •

Нардиогокографическое исследование выполнено на аппарах "ВМГ-9141", "Феталгаря-2000" непрямым способом. Оценка кардиото-кограш производилась по бальной системе с использованием модифицированной шкалы W. И Fisher"a . Дри суше баллов 8-10 состояние плода расценивалось как нормальное. 5-7 баллов - препатоло-гическое, 4 балла и менее - гипоксия плода.

Оценку параметров биофизического профиля (ВИТ) плода проводили по модифицированной наш шкале A.Vintzileos (1983), которой предусмотрено расширение критериев реактивности пестрессовогс геста до срока гестации 32 недели; внесены дополнения в оценку

объема околоплодных вол, где учитывали индекс амниотической лад-кости (ИАЖ), и степ« як зрелости плаценты - с учетом соответствия ее гестационюй норме.

Для характеристики состояния внутриутробного плода у пациенток с угрозой недонашивания беременности была применена балльная шкала биофизического профиля, в которой оценка 10-12 баллов характеризует нормальное состояние плода, 8-9 баллов - удовлетворительное, 6-7 баллов - препатологическое, & баллов и нимэ -патологическое.

Оценку Btfl плода проводили в динамике, в одно и тоже время (с 11 до 13 час), через д»а часа после приема пищи и при исключении приема иди подведения в день исследования лекарственных препаратов. При ЮП плода 9 баллов и выше исследование проводили один раз в неделю, 7-8 баллов - двалиы в неделю, б и низе баллов - через 21 часа

Исследование горшяов фето-пдадентарной системы (прогестерона, плацентарного лактогена, эстриола) в сыворотке крови беременных проводили радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирм " Oris", "Sarin" и ore эственных. Подсчет количества гормонов производился на гамма-счетчике ГСБ-1, Информация с последнего поступала в обрабатывалась на ЭВМ "йик-ра-1030".

Беременным с угрозой недонашивания проводилось комплексное лечение, которое, включало постельный режим, ctдативные препараты, спазмолитики, магния сульфат, Сета-адреномиметики, витамины, препараты удучпатеие маю 4!io-плацент арное кровообращение и направленные на профилактику и лечение плацентарной недостаточности (антиагреганхы, сигегав, оксигенотераггая, фолиевая и глютамино-вая кислоты, галаскорбин, иэкарбоксилааа). По показаниям применялась гормональная терапия (туринал). Хирургическую коррекции истинно-цервикалъдай недостаточности выполнили у 6 беременных. Пациенткам с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенная беременности проводилась консервативно-выжидательная тактика, профилактика внутриутробного инфицирования антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, оксащшшн и др.) и дистресс синдрома у новорожденного глшокортикоидами, при этом соблюдалась асептика и антисептика, осуществлялся контроль за анализом крови, мота, мазков иа влагалища, температурой тела.

to длительности пребывания в стационаре беременные распределились следующим образом: до 14 суток включительно - 97 беременных (55,12), от 15 до 21 дня - 55 (31,32), более 21 суток -24 (13,62). У 12В из 176 пациенток (72,72) с угрозой недонашивания беременность была1сохранена и закончилась своевременными родами. У 40 (22,32), ке смотря на лечение, беременность не была сохранена, произошли преждевременные роды. У 6 (3,42) - роды были запоздалыми. У 2-х пациенток исход беременности после перенесенной угрозы недонашивания неизвестен.

Состояние новорожденных и течение раннего неонзтального периода оценивалось по результатам клиыческого обследования, вклячащэго данные физического развития ребенка, оценку состояния при рождении по икале Apgar, выявлению особенностей неона-тального периода по таким показателям, как снижение массы тела, ее восстановление, наличие и выраженность патологических симптомов.

Полученные при исследовании пациенток контрольной и основной групп результаты вносились в базу данных персональной профессиональной ЭВМ "ANTRAL UTEC" по специально разработанной программе, включапщей 140 признаков с оСпщы числом градаций более 300 - это данные анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного и акушерского обследования, результаты коютлексного изучения фето-плацентарной системы,«проводимое лечение, сведения 'о родах и перинатальном исходе. С помошьо пакета программ для статистической обработки проводился факторный дисперсионный и регрессионный анализы данных. При необходимости статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия "t" Стьодента. Щ?и сравнении двух однородных величин различия считали достоверными при Рс0,05. Иногда при небольшом количестве наблюдений для большей наглядности испольво-валось процентное соотношение. .

РЕЗУЛЬТАТЫ косдвдавша.

Оценка каждого параметра биофизического профиля плода, при поступлении беременных с угрозой недонашивания в стационар, показала их нарушение в 165 из 176 (93,72) наблюдений. Обращает внимание высокая частота нар$якний дыхательных движений плода -у 158 пациенток (89,82) и нереактивного неотреосового теста - у 135 (76,72), снюкне объема околоплодных вод - у 89 (50,52), не-

соответствие степени зрелости плаценты гестационной норме - у 48 (27,31), реже было уменьшено количество генерализованных движений плода -19 (10,8Х) и снижен его мышечный тонус - у 9 (5,IX).

В соответствии с бальной оценкой Ш1 плода беременные с угрозой недонашивания распределены на четыре группы: 1 группу составили 19 пациенток (10,82) с оценкой БИ1 плода 10-12 баллов, 2 группу - 106 пациенток (60,21) с оценкой Ш1 плода 8-9 баллов, 3 группу - 44 пациентки (25,01) с оценкой ЮН плода 6-7 баллов, в 4 группу вошли 7 пациенток (4,ОХ) с оценкой МП плода менее 6 баллов.

В каждой группе береьвзнных с угрозой недонашивания снижение суммарной оценки Ш1 "лода было обусловлено не только частотой, но и степенью выраженности нарушений каждого показателя антенатальной биофизической активности (табл.1). Таблица 1.

Оценка параметров БСЛ при угрозе недонашивания.

Оценка | |

Оценка параметров БФП плодз в баллах

БОИ I I-1-1-1-1-I-

плода | N Ь ЮТ I ЦДЛ | ДАЛ I ТП | СЗП | 00В (балд) ) I 2 1 01 2 1 01 2 II 2 11 2 1 О) 2 10 10-12 | 19|18 1 -|12 7 -| 19 - ( 19 16 3 -|15 4 -8-9 (106(23 75 8| б 36 64(104 2(105 1( 77 25 4|б5 35 6 6-7 | 44| - 30 14| - 2 421 34 10| 42 2| 31 7 6| 7 25 12 < б ( 71 - 5 21 - - 71 - 71 1 61 4 1 21 - 1 6

У пациенток первой группы (с оценкой БФП плода 10-12 бал-лоз) частота нарушений показателей БФП плода была незначительной . и почти не отличалась от контрольной группы, состояние плода расценивалось как нормальное. Это были, как правило, беременные с непродолжительной угрозой недонашивания, слабо выраженными хлияическищ проявлениями. Отсутствие признаков нарушения состояния плода у данных пациенток, по-видимому объясняется неглубокими функциональными изменениями ФПС и ее адекватными компенса-торно-праспосоОительныии реакциями.

У беременных второй группы снижение оценки БФП плода до 8-9 баллов было обусловлено преимущественно нарушением параметров, свидетельствующих об острой гипоксии плода, а именно: укорочение или отсутствие эпизодов дыхательных движений плода - у 100 (94.31) и нереактивный нестрессовый тест - у 83 (78,3%). ©с-

- 0 ■

колько ре.те наблюдались нарушай показателей хронической гипоксии, то есть снижение объема околоплодных вод - у 41 (38,7%), и несоответствие степени зрелости плаценты гестационной норме - у 29 (27,41). В единичных наблюдениях выявлено снижение количества генерализованных движений и мышечного тонуса плода (2 и 1). У большинства беременных этой группы (67,9%) угроза выкидипа била в I и (или) П триместрах. Клинические проявления угрозы нодонашивания имели более вкраяенний характер, чем у пациенток I группы, и проявлялись сочетанием болей внизу живота и поясничной области с повышенным тонусом матки (91,5%) или схваткообразными болями внизу /сивота (8,5%), структурные изменения шейки матки, в виде укорочения и раскрытия цервикального канала, отмечены в 75,4% наблюдений.

У пациенток третьей группа ■йшдаяке оценки БФП плода до 6-7 баллов, характеризующей лрепатологическое состояние плода, было обусловлено нарукением во .всех .наблюдениях (44) маркеров острой гипоксии плода (ДЩ и ШТ) и з.катдом четвертом (10) - уменьшенным количеством генерализованных движений, в 2-х - сниженным мышечным тонусом плода, регистрировались маркеры "хронического страдания плода": у большинства (37) - уменьшен объем, околоплодных вод, у каздой третьей (13) - степень зрелости плаценты несоответствовала гестационной корме. У 75,0% беременных этой группы была длительная и Сили) рецидивирующая угроза невынашивания, клинические симптомы которой имели выраженный характер, структурные изменения шейки матки отмечены в 93,IX наблюдений, в той числе у половины обнаружено раскрытие цервикального какала более чем на 10 мм.

У пациенток четвертой группы снижение оценки БФП плода менее б баллов, свидетельствующее о патологическом состоянии плода, обусловлено регистрацией ;во всех наблюдениях (7) ареактивно-го нестрессового теста, отсутствием дыхательных деижний, уменьшением количества генерализованных движений, .в большинстве (б) -снижением мышечного тонуса ладе, лздошщем, в половине (3) -несоответствием степени зрелости плацента -гестационной норме. У 4 пациенток угроза невынашивания в течение всей беременности, у 3 - со второго триместра Клиническими симптомами угрозы недонашивания были схваткообразные боли, которые сопровождались укорочением и раскрытием цервикального канала

Выявлено, что нарушения биофизической активности плода были чада и более выражении у пациенток с угрозой недокашивания, течение беременности у которых в первых двух триместрах было осложнено угрозой прерывания С табл. 2). Патологическое состояние плода у них регистрировалось в четыре раза чаще, а нормальное в три раза реже, чем у беременных угрозой невынашивания впервые возникшей в Ш триместре. Средние значения оценки МЛ плода достоверно ниже при угрозе прерывания беременности на протяжении всей беременности, чем впервые возникшей во П или только в Ш триместре (7,5+0,2; 8,1+0,2; 8,5+0,2 балла соответственно, Р<0,05).

Таблица 2,

Длительность угрозы невынашивания и оценка БФП плода.

---,-1---

Угроза прерывания! Кол-во | Оценка БФП плода (в баллах) беременности |наблюдений! 10-12 | 8-9 | 6-7 | < 6 (по триместрам) | абс. X | абс. X \ абс. I t абс. X |абс. X

-1-1-1-1-1-

Ш триместр | 65 36,9 | 10 5,7| 43 24,4| 11 6.21 1 0,6 Ш-Ш триместр | 65 36,9 | 6 3,4| 40 22,7| 17 9,7| 2 1,1 1+П+Ш триместр | 46 26,2 | 3 1,7| 23 13,1| 16 9,1| 4 2,3 Итого: [176 100,0 I 19 10 в|10б 60.21 44 25,0| 7 4,0 Уменьшение антропометрических показателей при ультразвуковой фетометрии, расцененное как задержа внутриутробного развития плода (ЗВУР), диагностировано у 10 пациенток (5.7Z) основной группа Бри сопоставлении оценки БФП плода и фетоыетрических показателей выявлено выралйннЬе ее снижение при ЗВУР плода. Оценка Б(Ш плода как до, так и после лечения, у этих беременных оставалась менее 9 баллов, а ее среднее значение было достоверно киле, чем у остальных пациенток (7,1+0,2 и 8,0+0,2 балла соответственно, Р<0,05). Анализ каждого параметра Ш1 при ЗВУР плода показал, что во всех наблюдениях была нарушена дыхательная активность плода, в большинстве регистрировался нереактивный нестрессовый тест (8), в половине обнаружено несоответствие степени зрелости плаценты гестационной норме (6) и маловодие (5), что свидетельствовало о выраженном как остром, так и хроническом нарушении жизнедеятельности плода

Анализ данных пдацентоыетрии выявил у каждой четвертой пациентки с угрозой недонашивания беременности несоответствие тол-

шины плаценты гестационной норме (44 - 25,02), проявляющееся как ее уменьшением (24 - 13,6%), так и увеличением (20 - 11,42). Выявлена определенная взаимосвязь толщины плаценты и биофизической активности плода при угрозе недонашивания. Так, если у большинства пациенток (125 из 132 - 94,7%) с нормальной плацентой оценка БФП плода была более 9 баллов, что свидетельствовало о его нормальном или удовлетворительном состоянии, то с "тонкой" - у каждой третьей (8 из 24) отмечено снижение оценки БФП плода до 6-7 баллов, которое расценивалось как его лрепатологическое состояние.

Проведенная бальная оценка кардиотокограмм по модифицированной шкале W. М. Fisher у беременных с угрозой недонашвания свидетельствовала о нормальном состоянии плода в каждом третьем наблюдении (51 из 176 - 29,02), в остальных (125 - 71,0%) - о нарушении, в т.ч. "о препатологическом состоянии плода - в 117 (66,52), хронической гипоксии - в 8 (4,52). Особенностью кардио-шниторных кривых у каждой второй пациентки (86 - 48,8%) были монотонность сердечного ритма, у большинства (96 - 54,52) -спонтанные V-образныа децелерации, у каждой шестой (24 - 13,62) - отсутствие реакции сеодечных сокращений плода на шевеление.

Оценка уровней гормонов (эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена) в сыворотке крови пациенток с угрозой недонашивания показала неоднородные их изменения (табл.3).

Таблица 3.

Оценка БФП плода и содержание гормонов в сыворотке крови беременных с угрозой недонашивания.

--1-:-1---;---—

Оценка|Кол-во| Содержание БМ1 | наблю-1 эстриол

гормонов в сыворотке крови беременных I 'прогестерон [плацент.лактоген

плода Iдений |норма(повыш! сниж[норма|повыш| сниж|норма|повышении

3 14 17 1

3 32

10-12 | 19 1 13 б - I 13 6 - 1 1 19

8-9 | 106 1 61 22 23 I 60 34 12 ] | 89

6-7 1 44 1 15 12 17 | 15 13 16 I | 27

< б | 7 1 1 - б | 6 1 - 1 1 6

Всего: | 176 I 90 40 46 1 94 54 28 | | 141

Нормальный уровень эстриола (90 из 176 - 51,12) и прогестерона - у 94 (53,42) регистрировался одинаково часто в половине

наблюдений; сниженное содержание эстриола,чаде (46 - 26, П), чем повышенное (40 - 22,7%); уровень- прогестерона, наоборот, реж снижен (28 - 15,9%), чаще повышен (54 30,7%). Концентрация плацентарного дактогена у большинства пациенток (141 - 80,1%) соответствовала нормальным значениям, сниженная наблюдалась - у 32 (18,2%), повышенная - у 3 (1,7%). У каждой третьей пациентки (56 - 31,8%) основной группы содержание всех гормонов соответствовало гестационной норме или было повышено (60 - 34,1%), у каждой четвертой (43 - 24,4%) регистрировались разнонаправленные изменения концентрации гормонов и реже их снижение (17 - 9,7%).

При сравнительном анализе оценки МП плода и содержания каждого гормона ФПС в сыворотке крови беременной при угрозе недонашивали выявлено, что уровень эстриола чаще других гормонов коррелирует с оценкой ЮН плода. Только при оценке БИ1 плода 10-12 баллов, свидетельствующей о нормальном состоянии плода, содержание эстриола тоже было нормальным. В остальных наблюдениях низкая оценка МП плода сочеталась, в основном, со сниженным содержанием горюна

Анализ БМ1 плода у пациенток с сохраненной беременностью показал, что у большинства из них <77 кз 136 - 56,6%) в процессе лечения угрозы яеДОЯешивания отмечалась положительная' динамика оценки БЗП плода, у 52 ( 33,2%) - оценка оставалась стабильной (у 45 Солее 8 баллов и у 7 - 6-7 баллов). Только у 7 пациенток (5,1%) было снижение оценки ВД1 плода, из них у 4 - до 9 баллов и у 3-х до 6-7 баллов. Б результате в три раза увеличилось количество наблюдений с оценкой Ш1 плода 10-12 баллов, то ьоть с нормальным состоянием плода (с 15 до 45), в три раза уменьшилось с оценкой менее 8 баллов т. е. препатологическим и патологическим состоянием плода (с 30 до 10 и с 1 до 0 соответственно). Количество наблюдений с оценкой БФП плода 8-9 баллов, характеризующей удовлетворительное состояние плода, уменьшилось незначительно (с 90 до 81). Среднее значение оценки БФП плода после лечения (9,1+0,1 балла) у пациенток с сохраненной беременностью зарегистрировано достоверно выше,чем до лечения (8,310,1 балла,Р<0,05). Следует отметить, что из 10 пациенток с препатологическим состоянием плода после излечения угрозы недонашивания, у 7 отмечена б ачамнаее угроза выкидыша в первых дзух триместрах, у половины (.5) - гормональная гшго-и дисфункция (ЕЮ, у 3-х была диагности-

- 13 -

рована задержка внутриутробного развития- плода

Положительная динамика оценки ВФП плода была обусловлена, в основном, улучшением параметров МП. характеризующихся как маркеры острой гипоксии (табл. 4). Так, в четыре раза уменьшилось количество наблюдений с ареактивным ИСТ (с 20 до 5), в два раза с патологической дыхательной (с 84 до 44) и двигательной активностью (с 10 до 5), со сниженным тонусом плода (с 1 до 0). В то же время маркеры "хронического страдания плода" (ООВ, СЗП) практически не изменялись. Таблица 4.

Параметры биофизического профиля плода при лечении угрозы недонашивания у пациенток с сохраненной беременностью.

Беремен- 1 Оценка параметров БФП плода (в баллах)

НОСТЬ СО-1-1-1-1-1-1-

хранена | HCT I ДШ I ЛАП I ТП | ООВ | СЗП N-135 12 1 0| 2 1 0| 2 1 12 1 12 1 0| 2 1 О до лечения 135 81 20)16 36 841126 10 ) 135 Ц70 58 8)106 23 7 после II ! 1 i I

лечения |47 84 5|22 70 44|131 5 1136 -[75 53 81104 24 8 На дина\ику биофизической активности плода у пациенток с сохраненной беременностью в определенной степени оказывало влияние наличие у них в анамнезе течения настоящей беременности рецидивов угрозы прерывания. Так, у беременных с угрозой невынашивания, впервые возникшей в В триместре, отмечалась значительная положительная динамика показателей БХ>Л плода . В то же время у пациенток с угрозой яевыналшЕания не только в Ш, но и в первых двух триместрах, нарушение биофизической активности плода, даже после лечения, оставалось частым и носило Солее выраженный характер. Так, ареактивный ЮТ (5), уменьшение количества генерализованных движений плода (5) регистрировались только у пациенток с рецидивирувдей угрозой невынашивания, причем у большинства из них СЗ) была угроза выкидыша в первых двух триместрах. У 7 из 8 пациенток с маловодием, преждевременным созреванием плаценты была тач же рецидивирущая угроза неЕынашвания. Среднее значение оценки МП плода у этих беременных как до, так и после лечения угрозы преждевременных родов было достоверно ниже, чем у остальных (до лечения: 7,7+0,3 и 8,7+0,1; после лечения: 8,3+0,2 и 9,3+0,1 соответственно, Р<0,05).

При анализе течения беременности после излечения угрозы недонашивания осложнения отмечены у 73 из 128 пациенток (56,6%), в том числе: хроническя гипоксия плода - у 18 (13,9%), ОПГ-гестоз - у 17 (13,2%), анемия беременных - у 16 (12,4%), задержка внутриутробного развития плода - у 9 (7,0%), гестационный пиелит - у 6 (4,7%), соматические заболевания - у 5 (4,6 %), По поводу этих осложнений беременным проводилось амбулаторное (13) и стационарное (56) лечение. У большинства пациенток (95 из 128 - 74,4%) были осложнения в родах такие как несвоевременное излитие околоплодных вод - у 42 (32,6%), слабость родовой деятельности - у 18 (13,9%), гипоксия плода - у 18 (13,3%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - у 6 (6,7%), кровотечения в последовом и раннем.послеродовом периодах - у 12 (9,3%), что требовало частых акушерских пособий. Лечение нарушения сократительной деятельности матки проведено 18 роженицам (13,9%), Кесарево сечение выполнено - у 17 пациенток (13,2%).

Состояние при рождении доношенных детей у матерей, перенесших угрозу недонашивания было хуже, чем в контрольной группе. Каэдый пятый из них родился в асфиксии легкой или средней степени (28 из 128), в связи о чем средняя оценка по шкале Apgar была ниже, чем в контрольной группе (7,7+0,2 и 8,4+0,2 соответственно, Р< 0,05). Каждый третий новорожденный имел признаки морфо-функционалыюй незрелости и (или) задержки внутриутробного развития (30 и 9 из 128). Пороки развития, совместимые с жизнь» (варусные и вальгусные стопы, кривошея и др.) выявлены у 19 детей (14,8%). У одной пациентки плод погиб интранаталыга в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты тяжелой степени. Средние показатели массы и длины тела доношенных новорожденных, перенесших антенатально угрозу недонашивания, достоверно ниже, чем детей контрольной группы (3438,0+37 г, 52,7+0,2 см и 3523,2+45 г,53,5+0,3 см соответственно. Р<0,05).

При анализе клинического течения раннего неонатального периода выявлено нарушение адаптации почти у половины доношенных новорожденны основной группы (56 из 127 - 43,4%), которое проявлялось патологической потерей массы тела (более 8%), восстановлением ее при выписке из роддома менее чем на 95% и такими патологическим: симптомами как- тремор конечностей и подбородка - у 25 (19,5%), снижение физиологических рефлексов - у 17

(13,3%) и мышечного тонуса - у 11 (8,6%), нарушение гемо-и лик-вородинамики - у 15 (11,7%), коньюгационная желтуха - у 12 (9,4%), отечный синдром - у 9 (7,0%), респираторный дистресс синдром - у 3 (2,3%) и другими - у 21 (16,4%). У остальных детей (71 - 56,6%) было физиологическое течение раннего неонатального периода.

Известно, что осложненное течение беременности и родов неблагоприятно сказывается на состоянии детей при рождении и течении у них раннего неонатального периода. Поэтому с целью выявления прогностического значения оценки БФП плода при угрозе недо-■ нашивания во внимание принимались только пациентки с неосложнен-нш течением беременности после перенесенной угрозы прерывания и нормальными своевременными родами, что отмечено в 21 из 128 наблюдений (16,4%). У 14 из 21 пациенток после излечения угрозы недонашивания оценка БШ плода была 10-12 баллов, дети родились с оценкой по шкале Apgar 8-9 баллов, течение раннего неонатального периода носило физиологический характер. У 6 пациенток - оценка БФП плода 8-9 баллов, дети у них так же, как и в первой группе, родились с оценкой по шкале Apgar 8-9 баллов, однако, у половины (3) отмечена морфофункциональная незрелость, у каждого третьего (2 ю б) нарушение ранней постнатальной адаптации, проявляющееся патологической потерей массы тела и востановлением менее чем на 95% ее первоначальной величины. У одной пациентки оценка МП плода после излечения угрозы недонашивания оставалась 6-7 баллов, ребенок родился с оценкой по шкале Apgar 7 баллов, течение раннего неонатального периода у него было осложнено коньюгацион-ной желтухой Ш степени тяжести.

Таким образом, у пациенток после перенесенной угрозы прерывания беременность и своевременные роды протекают с большим количеством осложнений, а состояние детей отличается высокой частотой нарушений при рождении и патологического течения раннего неонатального периода. Последнее во многом определяется как дальнейшим течением беременности и родов, так и антенатальным биофизическим профилем, что указывает на прогностическое значение оценки БФП плода у беременных с угрозой недонашивания.

Анализ Б®1 плода у пациенток с несохраненной беременностью (40 из 176 - 22,7%) показал, что только у 3 из них при поступлении в стационар была зарегистрирована оценка Б® плода 10-12

баллов, свидетельствующая о его нормальном состоянии, у 17 -оценка БФП плода 8-9 баллов, характеризующая удовлетворительное состояние плода, у 14 - оценка МП 6-7 баллов, соответствующая препатологическому состоянию плода, у 6 - оценка БОТ плода была менее 6 баллов, то есть патологическое состояние плода. В процессе лечения угрозы недонашивания практически отсутствовала положительная динамика оценки БФП плода. Уменьшилось количество наблюдений с оценкой РТП плода 10 баллов (1) и 8-9 баллов (16), увеличилось с оценкой 0-7 баллов (16) и менее 6 баллов (7). Среднее значение оценки Б® плода в процессе лечения достоверно снизилась с 7,0+0,3 до 4,5Ю,5 балла (Р<0,005).

. Таблица 5.

Параметры биофизического профиля плода при лечении угрозы недонашивания у пациенток с несохраненной беременностью.

Беремен- 1 Оценка параметров БФП плода (в баллах)

ность не |-1-1-1-1--i-

сохранена | ЕСТ ( ДЩ | ДАЛ | ТП | 00В | СЗП Н~40 [210121 01 2 1|21|21 0| 2 1 О до лечения | б 30 4 I 2 10 28)31 9 ¡32 8Ц7 7 16|22 13 5 после | | III I

лечения | 5 30 5 | 1 3 35127 13 (32 8| 9 10 21124 13 3 Нарушение отдельных показателей биофизической активности плода у лреждевременно родивших пациенток было чаще и носило более ..выраженный характер, чем у пациенток с сохраненной беременность» (см. таблицы 4 и 5). У 35 из 40 пациенток (87,5%) была снижена (30) .или отсутствовала (5) реакция сердечных сокращений .плода на шевеления; .у 39 (97.5%) - укорочены до 30 с (3) или от-су.гстзовали (36) эпизоды дыхательных движений; у 13 (32,5%) -.уменьшено количество • генерализованных движений и у 8 (20,0%) -скижн мышечный тонус плода; у 31 беременной (77,5%) был снижен объем околоплодных вод, в том числе: КАК менее 5,0 см - в 21 наблюдениях, 5,1-8,0 см - в 10; у 16 пациенток (40,0%) наблюдалось несоответствие степени зрелости плаценты сроку гестации, из них у 13 - она отставала от гестационной нормы, у 3-х отмечено преждевременное созревание.

Приведенные данные таблиц 4 и 5 свидетельствуют, что наиболее неблагоприятными для исхода беременности были, сохраняющиеся

в процессе лечения утрозы недонашивания, маловодие, сниженный мышечный тонус плода и уменьшенное у него количество генерализованных движений. Так, беременность не сохранена во всех наблюдениях с нарушенным тонусом плода (8), в большинстве - с уменьшенным количеством генерализованных движений (13 из 18) и маловоди-ем (21 из 29), в каждом втор', л - с нереакгивкым НОТ и нарушенными дыхательными движения»® (5 из 10 и 36 из 80), в каждом четвертом - при преждевременном созревании плаценты (3 из 11).

Из 40 преждевременно родивших пациенток у 9 - лечение угрозы недонашивания было без эффекта, у 5 - угроза недонашивания сопровождалась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты тяжелой степени, по поводу чего было произведено досрочное родоразрешение путем кесарева сечения, у 26 - преждевременное излитие околоплодных вод (ШОВ) при недоношенной беременности.

Из 9 пациенток с неэффективным лечением угрозы недонашивания у 2-х при поступлении в стационар оценка Ш1 плода была 10 баллов, у 4-х - 8-9 баллов, у 2-х - 6-7 баллов и у одной - 5 баллов. Беременность удалось пролонгировать до 3 суток - у 2-х, 4-7 суток - у 5, до 14 суток - у 2-х. В процессе лечения угрозы недонашивания только в одном наблюдении оценка БФП плода оставалась 10 баллов,. уменьшилось до 2-х количество наблюдений с оценкой 8-9 баллов, увеличилось с оценкой 6-7 баллов (5), у одной пациентки оценка БФП плода оставалась 5 баллов, что свидетельствует об ухудшении состояния внутриутробного плода при безуспешном лечении угрозы недонашивания и сопровождалось нарушением параметров БН1, характеризующихся как маркеры острого, так и хронического страдание плода Во всех наблюдениях отсутствовали дыхательные движения плода, у большинства (7) - нереактивный нестрессовый тест и уменьшено количество генерализованных движений плода, у половины - "низкий" ПАЖ и несоответствие степени зрелости плаценты гестационной норме, у 2-х - снижен мышечный тонус плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при недоношенной беременности сопровождалось выраженным нгрушением биофизической активности плода. Только у одной беременной оценка БФП плода была 10 баллов, у 9 - 8-9 баллов, у И - 6-7 баллов, у 5 -менее б баллов. Причем, снижение оценки БХП было обусловлено не

только маловодием, но и нарушением маркеров острой гипоксии плода; нереактивным ЮТ - у всех (26), отсутствием дыхательных движений - у большинства (24), уменьшением количества генерализованных движений - у 6 и снижением мышечного тонуса - у 5. При пролонгировании беременности У Ю из 26 пациенток с ПЮВ была положительная динамика оценки БФП плода (до 8 баллов) за счет восстановления реактивности сердечной деятельности и удлиннения эпизодов дыхательных движений плода, увеличения индекса амниоти-ческой жидкости; у 10 - оценка МП плода оставалась прежней (в пределах 6-7 баллов). Беременность у этих пациенток (20) пролонгирована от 3 до 7 дней, родовая деятельность развилась спонтанно. У 6 беременных с оценкой Ш1 плода 5-4 балла произведено ро-довозбуждение простогландшами, так как у них при исследовании в динамике влагалищых мазков обнаружено увеличение количества лейкоцитов и у половины зарегистрировано повышение температуры тела до 37,3 гр. С. что пасценивалось нами как явные симптомы инфекции.

Недоношенные дети характеризовались высокой частотой патологических состояний при рождении и нарушений постнатальной адаптации, которая зависила как от особенностей течения и ведения преждевременных родов, так и от выраженности изменения биофизического профиля плода при угрозе недонашивания. Так, у пациентки с оценкой МП плода 10 баллов, свидетельствующей о его нормальном состоянии, ребенок родился с оценкой по шкале Аргаг 8 баллов, масса и рост соответствовали гестационному возрасту, течение неонатального периода у него физиологическое. У всех детей пациенток с оценкой БФП плода накануне преждевременных родов менее 8 баллов было нарушенное состояния при рождении и патологическое течение раннего неонатального периода.

Таким образом, приведенные сведения, подтверждая данные литературы о нарушении состояния внутриутробного плода при угрозе недонашивания и его зависимости от тяжести этого осложнения беременности (В. а Городков,1986; С. А. Данилов. 1986; В. И. Кулаков, Е А. Голубев, 1990; Е.А. Степанькова,1920; М. БеЬап и со-авт. ,1990), свидетельствуют, что оцеша пс.сазагелей биофизического профиля плода, разной степени выраженности нарушение которых зарегистрировано нами у 165 из 176 беременных с угрозой недонашивания (93,71), является наиболее чувствительным методом

диагностики его функционального состояния, так как отклонение гормональной функции ФПС диагностировано - у 120 (68,21), несоответствие толзяны плаценты гестационной норме - у 44 (25.0Z), уменьшение фетомэтрических показателей, свидетельствующих о задержи внутриутробного развития плода - у 10 (5,71).

ВЫВОДИ:

1. Биофизический профиль плода является наиболее чувствительным тестом его состояния при угрозе недонашивания беременности. Разной степени выраженности нарушение параметров EKI плода выявляются у 93,77. беременных, что соответствует у каждой третьей пациентки препатологическому или патологическому состоянию плода

2. Биофизический профиль плода в значительной мере коррелирует со степенью и характером гормональных изменений фето-пла-пентарной системы при угрозе недонашивания беременности. При гормональной гипо-и дисфункции у каждой второй беременной с этим осложнением оценка БОТ плода составляет менее 8 баллов.

3. Степень изменения биофизического профиля плода зависит от длительности, рецидивирования осложнения и гестационного срока проявления угрозы невынашивания беременности. 4. Состояние плода по данным его биофизического профиля зависит от эффективности терапии, направленной на сохранение беременности. У пациенток с сохраненной беременностью оценка БФП плода при лечении угрозы недонашивания достоверно повышается с 8,3+0,1 до 9,1+0,1 балла, у пациенток с несохраненной беременностью - достоверно снижается с 7,0+0,3 до 4,5+0,5 балла

5. В прогнозе исхода беременности для матери и плода наиболее значимыми являются такие параметры БФП плода как мышечный тонус, генерализованные движения, объем околоплодных вод.

6. Биофизический профиль плода высоко коррелирует с ранней постнатальной адаптацией новорожденного. При оценке Б® плода менее 8 баллов у пациенток с угрозой недонашивания беременности большинство детей имели нарушенное состояние при рождении и все - нарушение течения раннего нёонатального периода

?. Определение биофизического профиля плода при угрозе недонашивания беременности обеспечивает раннюю диагностику страдания плода и позволяет оптимизировать тактику ведения беременности и родов.

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Определение биофизического профиля плода должно входить в комплекс диагностических мероприятий у беременных с угрозой недокашивания. Биофизический профиль плода при лечении беременных с угрозой недонашивания служит дополнительным критерием оценки эффективности проводимой терапии.

При угрозе недонашивания беременности изменение состояния плода первоначально проявляется нарушением его дыхательных движений и сердечной деятельности. Маловодие, отсутствие мышечного тонуса и дзигагельной активности плода при динамическом наблюдении и характеризуют выраженное нарушение его состояния, свидетельствуют о бесперспективности терапии направленной на сохранение беременности.

Консервативно-выжидательная тактика ведения недоношенной беременности при преждевременном иэлитии околоплодных вод целесообразна только при оценке БФП плода более 7 баллов, яри оценке 6-7 баалов .возможно пролонгирование беременности не более 2-х суток для проведения профилактики СДР у новорожденного, оценка 5 и ниже баллов является показанием к родоразрешению при гестации, позволяющей получить жизнеспособного ребенка

Список раОот, опубликованных то теме диссертации

1. Дерматогдифические показатели при невынашивании беременности (в соавторстве с ЕЕ. Никифоровским).//Деп. в ШЮ"Союзме~ динформ". - N 18053.-1989.- 6 с.

2. Изменения фето-плацентарной системы при угрозе недонашивания беременности (в соавторстве с Е К. Никифоровским, Е. А. Степанковой) . //Акуш. И гин. - 1991. - N 6. - С. 20-23.

3. Stepankova Е.А., Nlkiforovski N.K. Petrova V.N. 'Terni Delivery Outcomes after Threatened Preterm" 6th Meeting of European Association of Gynaecoloeists and Ohstetricians.-Moscow. -1991. -P. 75.

4. Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности (в соавторстве с А. А. Авраменко, Е К. Никифоровс-ким).//Тез. докл. IV Всесоюз. школы-семинара "Ультразвуковая диагностика в перинатологии". - Москва. - 1991.- С. 3-4.

5. Прогностическое значение состояния фето-плацентарной системы при угрожающих преждевременных родах (в соавторстве с

Я К. Никифоровским, Е. А. Степанковой). // Тез. докл. IV Всесо-ю. школн-семш!ара,,УльтразЕуковая диагностика в перинатолоп'я".-Москва, - 1991. - С. 22-23.

6. Прогностическое значение биофизического профиля плода и гормонального статуса фетопдаиентарной системы для доношенных новорожденных, перенесших угрозу недонашивания беременности (в соавторстве с IL К. Никифоровским, Б. Л. Степаньковой).// Тез. научи. докл. "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии". -Смоленск, - 1931.- С. 87-80.

7. Течение и ведение своевременных родов после пренесенной угрозы недонашивания (в соавторстве с }L К Никифоровским, Е. Л. Степаньковой, Е П Бриндиним).//- Тез. докл. I Российский ст>еэд акушеров-гинекологов "Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родорззретения", - Челябинск. ,1992. -С. 25-26.

8. Состояние фето-плацентарной системы при угрозе невынашивания беременности (а соавторстве с Н. К. Никифоровским, Е. А. Степаньковой) .//Информационное письмо, - Смоленск.- 1992.- 12 с.

9. 11рогнозирование исходов угрозы невынашивания беременности (в соавторстве с Я К.Никифоровским, Е. А. Степаньковой, R И Брындиным).//Информационное письмо. - Смоленск. - 1992.- 18 с.

10. Значение оценки биофизического профиля плода при угрозе недонашивания беременности (в соавторстве с А А. Авраменко, Н. К. Никифоровским, Б. А Степаньковой). //Тез. докл. I съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии "Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии" (Суздаль 6-8 октября 1992 г.).-М. .1992.- С. а