Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка безболевых эпизодов ишемии миокарда в патофизиологическом обосновании лечения больных ишемической болезнью сердца бета-адреноблокаторами

4844/У1

ЗАЙЦЕВА Алла Витальевна

ОЦЕНКА БЕЗБОЛЕВЫХ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА В ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

Специальности: 14.01.05 - Кардиология; 14.03.03 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2-8 АПР 2011

ПЕНЗА 2011

4844791

Работа выполнена на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

доктор медицинских наук, профессор Татарченко Иван Порфирьевич; доктор медицинских наук, профессор Брилль Григорий Ефимович.

доктор медицинских наук, профессор Рахматуллов Фагим Касымович; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 13 мая 2011 г., в 13 часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет». Автореферат размещен на сайте университета www.pnzgu.ru.

Автореферат разослан « 0<Р> апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Калмин О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран. По данным европейского союза, сердечно-сосудистые заболевания оказываются причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции. В России сердечнососудистая заболеваемость составляет 39 %. При этом в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 48 % случаев составляет ише-мическая болезнь сердца.

Характерно, что в качестве проявления ишемической болезни сердца, наряду с болевыми формами ишемии, встречаются и безболевые формы (в среднем у 2/3 больных со стенокардией напряжения и у 1/3 больных с постинфарктным кардиосклерозом). В 1957 г. P. Wood впервые сообщил, что среди обследованных им 100 больных у 26 пациентов изменения на ЭКГ не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой, или «немой», ишемии миокарда (ББИМ). На сегодняшний день под термином безболевая («немая») ишемия миокарда понимают клиническую форму ишемической болезни сердца (ИБС), при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования [Окороков А. Н. и др., 2002; Cohn Р. F. et al., 2003].

Наличие безболевой ишемии миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и, по данным разных исследователей, повышает риск коронарогенных осложнений в 2-19 раз, риск внезапной смерти -в 3-9 раз. Результаты современных исследований позволяют утверждать, что бессимптомная ишемия миокарда по клинической и прогностической значимости не уступает типичной болевой ишемии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляются у большинства больных ИБС, причем, как правило, их частота и продолжительность превышают частоту и длительность болевых ангинозных приступов (стенокардии). ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором у больных со всеми клиническими формами ИБС, повышая риск внезапной сердечной смерти, аритмий и застойной сердечной недостаточности. При этом остаются неясными причины возникновения безболевой ишемии, сохраняются трудности в ее диагностике, связанные с отсутствием клинических симптомов.

В ходе научной работы предполагается исследовать взаимосвязь между выраженностью безболевой ишемии миокарда и наиболее значимыми факторами риска, повышающими вероятность ее возникновения. Предполагается, что полученные данные позволят уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику.

Поскольку эпизоды безболевой ишемии часто сохраняются на фоне стандартной терапии ИБС даже при исчезновении ангинозных болей, представляет интерес изучение эффективности различных видов Р-адреноблокаторов. Именно эта группа лекарственных препаратов относится к «золотому» стандарту длительного лечения ИБС и, в частности, безболевой ишемии. Различия и сходства в патофизиологических механизмах действия различных препаратов данной группы, установленные в ходе научной работы, должны способствовать более четкому пониманию их места в лечении ишемической болезни сердца.

Цель исследования - определить взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с факторами, усугубляющими течение ИБС, и возможности ее коррекции с помощью Р-адреноблокаторов и ивабрадина.

Для достижения поставленной цели исследования нами определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную характеристику безболевой и болевой ишемии миокарда у больных со стенокардией напряжения Н-Ш ФК по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) и нагрузочного тредмил-теста.

2. Выявить характер взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с показателями электрической нестабильности миокарда.

3. Проанализировать роль постинфарктного кардиосклероза в формировании безболевой ишемии.

4. Охарактеризовать патогенетическую взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с суточной нагрузкой АД, гипертрофией миокарда, нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

5. Оценить эффективность 6-месячной терапии безболевой ишемии миокарда р-адреноблокаторами.

6. Сравнить выраженность безболевой ишемии миокарда у больных, принимавших в течение 6 месяцев корвитол, карведилол, небиволол, бисо-пролол, ивабрадин.

Научная новизна:

1. Приоритетным направлением работы являются изучение болевой и безболевой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, оценка взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с нарушениями липидного обмена, показателями электрической нестабильности миокарда, суточным профилем АД.

2. Проводилась оценка влияния р-адреноблокаторов, рекомендованных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) для лечения ИБС, на болевую и безболевую ишемию миокарда.

3. Изучалось влияние ивабрадина на болевую и безболевую ишемию миокарда у больных ИБС с непереносимостью и недостаточной эффективностью терапии р-адреноблокаторами.

4. Оценивалась необходимость динамического инструментального обследования больных ИБС с целью выявления безболевой ишемии миокарда и контроля эффективности медикаментозной терапии в устранении эпизодов безболевой ишемии.

Практическая ценность работы. В ходе научной работы выявляются наиболее значимые факторы риска, повышающие частоту возникновения безболевой ишемии миокарда, а также оценивается вклад в развитие безболевой ишемии таких факторов, как нарушение углеводного обмена. Это позволяет уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику. Одновременно отрабатывается порядок наблюдения за больными с безболевой ишемией миокарда, позволяющий наиболее точно диагностировать данное состояние и оценивать эффективность терапии. В целях поиска более эффективных схем лекарственной терапии целесообразно провести сравнительную оценку лечения безболевой ишемии антиишемическими препаратами длительного действия: различными р-адреноблокаторами и при невозможности их применения ивабрадином. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения кардиологии № 1 МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина, где используются алгоритмы диагностики безболевой ишемии миокарда и дифференцированные подходы к ее терапии. Указанные аспекты успешно апробированы на базе МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина. Это способствовало улучшению выявления безболевой ишемии миокарда и адекватному подбору лекарственной терапии для больных с данной патологией, что привело к улучшению качества жизни и прогноза обследованных пациентов. Кроме этого, материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «ПИУВ Рос-здрава». Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями курсов повышения квалификации, клиническими ординаторами, интернами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка безболевых эпизодов ишемии миокарда при П-Ш функциональных классах (ФК) стенокардии требует использования холтеров-ского мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста (тредмил-теста).

2. Постинфарктный кардиосклероз, нагрузка артериальным давлением и гипертрофия миокарда, нарушение липидного обмена, сахарный диабет 2-го типа участвуют в патофизиологических механизмах формирования безболевой ишемии миокарда и повышают вероятность ее возникновения.

3. р-адреноблокаторы являются препаратами первой линии в терапии безболевой ишемии миокарда, их назначение должно проводиться с учетом факторов риска, предпочтительно использование селективных препа-раратов, препарартов с функцией вазодилатации.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2010).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 211 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 159 отечественных и 261 зарубежныях источник.

Публикации. По представленным данным имеется 29 печатных работ, в том числе в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ научных журналах: «Терапевтический архив», «Врач», «Клиническая медицина», соавторство в монографии кафедры терапии, кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты оптимизации терапии)».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная диссертационная работа выполнена на базе отделения кардиологии № 1 МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина г. Пензы, кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «ПИУВ Росздрава».

В исследование были включены жители города Пензы обращавшиеся за медицинской помощью в МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина. Больные принимали участие в исследовании добровольно, были ознакомлены с порядком проведения исследования. Включение в исследование проводилось с письменного информированного согласия больного. Исследование проводилось в соответствии с протоколом, утвержденным решением локального этического комитета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 22.04.2009 г.

Исследование являлось открытым, клиническим, рандомизированным, проспективным, общая продолжительность наблюдения составляла 6 месяцев.

Больные в группах лечения (3-адреноблокаторами рандомизирова-лись простым методом с использованием запечатанных конвертов. В группу ивабрадина больные включались при наличии противопоказаний или непереносимости к Р-адреноблокаторам.

Обследование больных проводилось по стандартным методикам в соответствии с показаниями и противопоказаниями к методам обследования, отраженными в клинических рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по кардиологии от 2008 г. Назначение лекарственной терапии проводится по официальным схемам, в стандартных терапевтических дозах с контролем состояния больных. При появлении непереносимости и побочных эффектов лекарственные препараты отменяются с заменой на альтернативное лечение и последующим наблюдением за состоянием больного в течение двух недель.

В исследование включались пациенты в возрасте 35-70 лет с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК, после стабилизации состояния.

Критериями включения в исследование являлись: наличие стабильной стенокардии II-III ФК, возраст 35—70 лет, устойчивый синусовый ритм, для больных с сахарным диабетом 2-го типа - компенсация углеводного обмена.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 70 лет, инфаркт миокарда (ИМ) давностью менее одного года, операции на сердце и сосудах менее чем за 6 месяцев до начала исследования, фракция выброса (ФВ) левого желудочка менее 40 %, нарушения ритма и проводимости, препятствующие инструментальному анализу ишемии миокарда и требующие дополнительного назначения антиаритмических препаратов, декомпенсированный сахарный диабет, обострения хронических воспалительных заболеваний, тяжелая сопутствующая патология.

Все пациенты, включенные в исследование, на момент начала исследования получали стандартную терапию ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета. Больные, состояние которых требовало применения лекарственных препаратов, способных исказить результаты исследования (антагонистов кальция, сердечных гликозидов антиаритмических препаратов и т.д.), в исследование не включались.

Комплекс обследования, помимо стандартного клинического, включал оценку лигшдного спектра и глюкозы крови, для больных с сахарным диабетом 2-го типа - дополнительно постпрандиальной гликемии и пикированного гемоглобина. Всем больным проводились электрокардиография (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тесг, эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД).

Характеристика испытуемых. В исследование были включены 118 больных с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК (53 мужчины и 65 женщин). Средний возраст составил 54 ± 6,1 года. Из них 34 человека перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью более одного года, 24 человека страдали артериальной гипертензией (АГ) I степени, 37 человек - артериальной гипертензией II степени, 57 человек - артериальной гипертензией III степени. В ходе нашей работы были обследованы 28 пациентов, страдающих СД 2-го типа.

Все больные были распределены на пять групп. Проводилось лечение:

- в первой группе (и = 25) в составе стандартной терапии - небиво-лолом (препарат «Небилет» фирмы «Berlin-Chemie», Германия) (в среднем по 5 мг 1 раз в сутки);

-во второй группе (и = 21) - карведилолом (препарат «Акридилол» фирмы «Акрихин-Польфарма», Польша) (в среднем по 25 мг 2 раза в сутки);

- в третьей группе (и = 38) - метопролола тартратом (препарат «Кор-витол») (в среднем по 50 мг 2 раза в сутки);

- в четвертой группе (« = 34) - селективным бисопрололом (препарат «Конкор») в стандартных терапевтических дозах (в среднем по 5 мг 1 раз в сутки);

- в пятой группе (и = 18) - ивабрадином (препарат «Кораксан», фирмы «Servier», Франция) (в среднем по 5 мг 2 раза в сутки).

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру относится к числу современных инструментальных методов неинвазивной диагностики, позволяющих объективно доказать наличие у больных ИБС эпизодов ББИМ. В ходе исследования ХМ ЭКГ проводилось на аппарате МЭКГ-НС-01 «ДМС. Передовые технологии».

Регистрация ЭКГ производилась по трем мониторным грудным отведениям. Обработка полученных результатов осуществлялась посредством программы «Холтер-ДМС 2005». Исследование проводилось на фоне обычной повседневной активности больных на протяжении 24 ч. При этом больные вели подробные дневники, в которых отражали изменение физической нагрузки в течение суток, самочувствие, принимаемые лекарственные препараты.

Функциональная нагрузочная проба (тредмил-тест) часто используется в клинике для диагностики как ББИМ, так и болевой ишемии миокарда (БИМ). Тредмил-тест позволяет получить дополнительную информацию о толерантности к физической нагрузке, величине коронарного резерва и (косвенно) о степени фиксированного стеноза в коронарной артерии.

В ходе исследования проведение тредмил-теста осуществлялось на аппарате тредмил «Astrocard» (Россия) с контролем АД и самочувствия испытуемого на каждом этапе проведения пробы в соответствии со стандартным протоколом BRUCE.

Оценка эхокардиографических параметров в данной работе проводилась на аппарате LOGIQ 3 (General Electric) с целью выявления структурных и функциональных изменений миокарда, повышающих риск возникновения ББИМ.

Проведение эхокардиографии осуществлялось по стандартной методике, в режиме одномерной и двухмерной эхокардиографии. При этом проводилась оценка кардиометрических показателей: размеры камер сердца, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Поскольку в настоящее время артериальная гипертензия считается фактором, повышающим вероятность возникновения ББИМ [Мазур Н. А. и соавт., 2008], обследование пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК включало суточное мониторирование АД.

СМАД проводилось на аппарате АВРМ, «Meditech», синхронно с проведением ХМ ЭКГ, на протяжении 24 ч. В процессе обследования больные вели подробные дневники, отражающие физическую и эмоциональную нагрузку, самочувствие, время приема лекарственных препаратов, алкоголя, курения и т.п.

В ходе обработки данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования использовались такие методы вариационной статистики, как вычисление средней арифметической (М) вариационного ряда, суммы квадратов центральных отклонений (а), среднеквадратичного отклонения (5), средней арифметической ошибки (т). Обработка полученных результатов производилась с использованием программы статистической обработки данных «STATISTICA» (StatSoft Inc., США).

С целью оценки достоверности изменений в исследуемых вариационных рядах и различий между вариантами сравниваемых групп применялся критерий Стьюдента (параметрический метод) с учетом коэффициента достоверности (td) и вероятности ошибочного вывода (р).

Высокодостоверным считалось статистическое различие при р < 0,01 (вероятность ошибочного вывода менее 1 %), достоверным - статистическое различие при р < 0,05 (вероятность ошибочного вывода менее 5 %).

Для выявления взаимосвязи между параметрами различных вариационных рядов применялись методы корреляционного анализа.

При этом производилось вычисление коэффициента корреляции (г), коэффициента достоверности корреляции (td), вероятности ошибочного вывода о наличии взаимосвязи (р). Для определения значений коэффициентов использовались статистические таблицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка безболевой ишемии в сравнении с болевой ишемией по данным инструментальных методов исследования

В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и ХМ ЭКГ дополняют друг друга, они позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), физической нагрузкой. ХМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с физической нагрузкой.

ББИМ - неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии.

При обследовании 118 человек, включенных в исследование, эпизоды безболевой ишемии миокарда были выявлены у 67 (56,7 %) пациентов.

Поскольку диагностика ББИМ представляет определенную сложность, полученные результаты уточнялись посредством проведения нагрузочного тредмил-теста.

Из 118 пациентов тредмил-тест проходили 92 человека, при этом у 42 больных (45,6 %) возникали эпизоды ББИМ.

Таким образом, в большинстве случаев ББИМ, выявленная методом ХМ ЭКГ, подтверждалась при проведении нагрузочного тредмил-теста (табл. 1).

Таблица 1

Процентное соотношение БИМ и ББИМ по данным ХМ ЭКГ и нагрузочного тредмил-теста

Характер ишемии ХМ ЭКГ, и = 118,% Тредмил-тест, и = 92, %

Без ишемических изменений 28,8 23,9

БИМ 14,4 36,9

ББИМ 18,6 45,6

БИМ и ББИМ 38,2

При детальном изучении характера ишемии в ходе обработки результатов ХМ ЭКГ было выявлено, что у большинства пациентов (45 человек, 38,2 % обследованных) болевые эпизоды ишемии миокарда сочетаются с безболевыми. Эпизоды изолированной ББИМ были зарегистрированы у 22 (18,6 %) больных, еще у 17 (14,4 %) больных прослеживалась четкая взаимосвязь ишемических изменений с болями в сердце. У 28,8 % больных за сутки проведения ХМ ЭКГ ишемические эпизоды не регистрировались вообще. Это может быть связано с тем, что на фоне стабилизации состояния в условиях стационара повседневная активность не приводила у данных больных к недостаточности коронарного кровотока.

Средняя продолжительность суточной БИМ составляла 14,4 ± 3,9 мин, а ББИМ - 26,3 ± 4,1 мин (р < 0,05). Данный факт можно объяснить, во-первых, тем, что для возникновения ББИМ требуется менее выраженная миокардиальная ишемия, чем для БИМ, и, следовательно, ББИМ возникает при меньших физических нагрузках. Во-вторых, затяжной характер ББИМ отчасти связан с тем, что она не ощущается субъективно, соответственно, пациенты не снижают физическую нагрузку и не принимают нитроглицерин так же часто, как при БИМ.

Для ББИМ средняя глубина ишемической депрессии составляла -0,15 ± 0,01 мВ, при БИМ данный показатель равнялся -0,17 ± 0,02 мВ. Максимальная глубина депрессии сегмента БТ в эпизодах ишемии равнялась -0,21 ± 0,02 мВ при ББИМ и -0,24 ± 0,03 мВ при БИМ соответственно.

Развитие инфаркта миокарда ассоциируется со значительным снижением коронарного кровотока в течение длительного времени, достаточного для гибели одних участков миокарда и нарушения функционирования других участков. Недостаток оксигенации и разрастание соединительной ткани приводят к нарушению функций, выполняемых кардиомиоцитами, а также к гибели нервных окончаний или их неправильному функционированию. Поэтому в исследовании отдельно рассматривается характер ишемии у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Развитие у данной группы пациентов ББИМ может косвенно свидетельствовать о тяжести кардиосклероза и степени повреждения нервного аппарата сердца.

В ходе исследования у 23 (67,64 %) пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при ХМ ЭКГ были обнаружены эпизоды ББИМ. Из них у 8 человек ББИМ носила изолированный характер, среди этих больных 3 человека не отмечали в анамнезе ангинозные боли, ИМ у них также имел безболевой характер. Оставшиеся 5 человек описывали ангинозные боли до перенесения ИМ либо болевую форму ИМ. У оставшихся 15 человек, перенесших ИМ, ББИМ сочеталась с БИМ, в анамнезе они отмечали ангинозные боли и болевой инфаркт миокарда. Только 6 больных с постинфарктным кардиосклерозом имели изолированную форму БИМ, у 5 человек по данным ХМ ЭКГ не удалось зафиксировать миокардиальную ишемию.

Если сравнить полученные данные с показателями, характерными для больных ИБС, стенокардией напряжения II-III ФК без постинфарктного кардиосклероза (84 человека), то окажется, что после ИМ ББИМ встречается на 15,3 % чаще, а БИМ - на 12,9 % чаще. При сопоставлении больных без инфаркта миокарда в анамнезе и больных с постинфарктным кардиосклерозом по основным параметрам ББИМ на основании метода ХМ ЭКГ был обнаружен ряд закономерностей. Так, суточная продолжительность ББИМ в первой группе больных составляла 24,1 ±3,1 против 32,4 ± 4,2 во второй группе больных (ld = 2,31; р < 0,05). Суточное количество эпизодов ББИМ составляло 2,6 ± 0,6 в первой группе и 3,4 ± 0,8 во второй группе (р > 0,05). Достоверные данные были получены в отношении средней глубины ишемической депрессии сегмента ST в безболевых эпизодах: -0,14 ± 0,01 в группе без ПИКС и -0,17 ± 0,01 в группе с ПИКС (td= 1,99; р< 0,05).

Таким образом, большая частота встречаемости ББИМ у постинфарктных больных, а также большее суточное количество и суммарная продолжительность эпизодов ББИМ, большая глубина безболевой депрессии сегмента ST в данной группе больных по сравнению с больными без ИМ в анамнезе позволяют предположить, что развитие постинфарктного кардиосклероза играет определенную роль в изменении болевой чувствительности миокарда.

В ходе исследования в группе больных с зафиксированной ишемической депрессией сегмента ST преобладание симпатических влияний отме-

чалось примерно в равной мере для БИМ и ББИМ. Имело место снижение таких показателей, как SDNN, SDNN index, rMSDD, незначительно снижены были средние значения СВВР. При этом соотношение НЧ/ВЧ было преимущественно повышенным (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей ВРС при БИМ и ББИМ

Показатели ВРС БИМ ББИМ

SDNN, мс 92,1 ± 12,7 84,3 ±14,3

SDNN index 60,3 ± 11,4 58,6 ± 8,2

rMSDD, мс 23,2 ± 2,8 25,5 ± 3,3

НЧ/ВЧ (LF/HF), усл. ед. 2,22 ± 0,2 2,35 ±0,16

СВВР 942,4 ± 124,5 872,8 ± 102,8

Приведенные данные свидетельствуют об общей тенденции к преобладанию симпатических влияний, в равной мере свойственной ББИМ и БИМ. Преобладание в обследованной группе больных симпатических влияний, по данным анализа ВРС, повышает риск неблагоприятного прогноза, в частности, внезапной сердечной смерти (Татарченко И. П., 2005).

В ходе исследования по результатам ХМ ЭКГ было выявлено, что в группе больных с безболевой ишемией миокарда (22 человека) среднее количество эпизодов турбулентности сердечного ритма составило 79,23 ± 12,3 за сутки. В группе больных с БИМ (17 человек) данный показатель был меньше и равнялся 56 ± 9,8 за сутки (р < 0,01). То есть при ББИМ нарушение сердечного выброса, связанное с желудочковой экстрасистолой, возникало в ответ на 81,9 % экстрасистол, вследствие чего запускалась компенсаторная реакция ЧСС в виде турбулентности ритма сердца (ТРС). Полученные данные косвенно указывают на более выраженную электрическую нестабильность миокарда, свойственную пациентам с ББИМ, в связи с чем у данной группы больных более активно задействуются компенсаторные гемодинамические механизмы. Оказалось, что в первой группе с ББИМ среднее значение ТО составляло -1,8 ± 1,19, а во второй группе с БИМ -2,6 ±3,3 (р < 0,01). Среднее значение Т5 в первой группе больных равнялось в среднем 4,4 ± 2,5 мс/ИЛ, а во второй группе 7,4 ± 3,9 мс/Ш1 соответственно (р < 0,01). То есть при безболевой ишемии редукция быстрого и отсроченного ответа сердечного ритма на желудочковую экстрасистолу выявлялась в 1,54 раз чаще, чем у пациентов с типичными ангинозными болями.

Указанные результаты свидетельствуют о сравнительно более выраженной редукции как быстрого, так и отсроченного ответа сердечного ритма на желудочковую экстрасистолу при безболевой ишемии миокарда. Это дополнительно подтверждает снижение вегетативной регуляции ЧСС при ИБС, особенно при безболевой ишемии, которая сама тю себе свидетельствует о нарушении иннервации миокарда.

Еще одним из таких предикторов является интервал РТ, анализируемый при длительном наблюдении в условиях ХМ ЭКГ.

Была установлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между С>Тс и максимальной глубиной безболевой депрессии сегмента БТ (р < 0,01), а также средней глубиной безболевой депрессии сегмента 8Т (р < 0,01), суточным числом безболевых эпизодов (р < 0,05). Кроме того, прямая корреляционная взаимосвязь отмечалась между (^Т и максимальной глубиной безболевой депрессии сегмента БТ (г = 0,59; гй - 2,95;

Р <0,01).

При оценке микроальтернации зубца Т в группах больных с болевой и безболевой ишемией миокарда патологические значения данного показателя были выявлены в обеих группах больных, что отражало нестабильность процесса реполяризации в условиях коронарной недостаточности. В группе с БИМ среднее значение показателя Т\УА составило 9,56 ± 3,29 мКВ, а максимальное значение данного показателя равнялось 94,3 ± 23,7 мКВ. Количество эпизодов микроальтернации зубца Т, превышающей значения нормы, равнялось 21,7 ± 4,32. В группе с ББИМ среднее значение показателя Т\УА составило 16,41 ± 4,21 мкВ, а максимальное значение данного показателя равнялось 143,5 ± 17,8 мКВ. Количество эпизодов микроальтернации зубца Т, превышающей значения нормы, равнялось 45,3 ± 8,19. Максимальные значения Т\¥А в обеих группах были выше нормативных. При это в группе с ББИМ они были достоверно выше, чем в группе с БИМ = 2,67; р < 0,01), различие составляет 34,3 %.

Более тяжелое нарушение процессов реполяризации у больных с ББИМ подтверждалось и достоверно большим количеством эпизодов значимой альтернации у этих больных - на 52,1 %, чем при БИМ (р < 0,01).

Оценка взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с факторами риска, повышающими вероятность ее возникновения

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда. Увеличение частоты эпизодов ББИМ и их суммарной продолжительности ассоциируется с более высоким функциональным классом стенокардии, а также с наличием ряда ФР атеросклероза (АГ, гиперлипопротеидемия). С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. Поэтому в ходе исследования было важно определить роль изменения систолической и диастолической функции миокарда, а также гипертрофии миокарда на основании показателей эхокардиографии, определить значение артериальной гипертензии по данным СМАД, охарактеризовать изменения в липидном спектре, наиболее характерные для ББИМ.

В соответствии с полученными данными у 81 (68,5 %) больных из 118, находившихся под наблюдением, компенсация липидного обмена не была достигнута (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность ББИМ в зависимости от компенсации липидного обмена

Показатели ББИМ Декомпенсация Компенсация липидного липидного обмена, обмена, п= 81 j и = 37

Среднее количество ишемических эпизодов за сутки 4,65 ± 1,6 2,23 ±0,87

Средняя суточная продолжительность ишемии, мин 29,6 ±3,1 21,4 ±2,7

Средняя глубина ишемической депрессии сегмента ЯТ, мВ -0,17 ±0,03 -0,15 ±0,02

При декомпенсации липидного обмена количество эпизодов ББИМ было на 1,42 выше (р < 0,05), длительность ишемии на 8,2 мин дольше (р < 0,01), глубина депрессии сегмента БТ на 0,02 мВ глубже. Отмечались достоверная прямая корреляционная взаимосвязь {р < 0,01) между показателями бёзболевой ишемии миокарда и значениями общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), что связано с высокой атерогенностью данных фракций, и отрицательная корреляционная взаимосвязь между частотой возникновения ББИМ и уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Это подтверждает значение нарушений липидного обмена как фактора риска неблагоприятного течения ИБС, в частности, формирования безболевой ишемии миокрада.

Характерно, что главным образом корреляционная взаимосвязь присутствовала между показателями ББИМ и значениями общего ХС и ХС ЛПНП, что, видимо, связано с высокой атерогенностью данных фракций, повышение которых выходит на первое место у больных, страдающих стенокардией и артериальной гипертензией. Также наблюдалась отрицательная взаимосвязь между частотой возникновения ББИМ и уровнем ЛПВП. Данная закономерность может объясняться значением компенсаторных возможностей организма и резервов восстановления сосудистой стенки для тяжести и характера течения ИБС, что подтверждает значение гиполи-пидемической терапии в комплексном лечении больных ИБС. Одновременно у данной категории больных препаратами выбора остаются р-адрено-блокаторы, являющиеся препаратами первой группы для лечения ББИМ.

Сахарный диабет 2-го типа существенно повышает риск возникновения ББИМ, поскольку автономная нейропатия, возникающая при диабете, приводит к поражению афферентных нервных волокон в миокарде и нарушает проведение болевого импульса в высшие отделы нервной системы. Патофизиологические механизмы повышенного риска ББИМ при СД

2-го типа связаны с вегетативной дисфункцией. Гликозилирование при СД белков, участвующих в организации иннервационных приборов, приводит к развитию автономной нейропатин. Патология вегетативной иннервации вызывает нарушение синаптической межнейрональной передачи в вегетативных ганглиях сердца и ББИМ.

У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа безболевая ишемия миокарда встречалась в 2,06 раз чаще, чем у больных без сахарного диабета. У больных СД 2-го гипа, находящихся в стадии компенсации углеводного обмена (сахар крови натощак = 5,2 ± 0,3 ммоль/л, постпрандиальная гликемия -7,2 ± 0,2 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин -6,2 ± 0,2 %), суточная продолжительность ББИМ составляла 27,2 ± 2,8 мин. Для больных СД 2-го типа с углеводным обменом в стадии субкомпенсации (сахар крови натощак = 6,1 ± 0,4 ммоль/л, постпрандиальная гликемия -8,3 ± 0,4 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин -6,8 ± 0,2 %), суточная продолжительность ББИМ равнялась в среднем 31,6 ± 3,8 мин, количество эпизодов ББИМ было на 18,3 % больше при субкомпенсации СД. Аналогичная тенденция отмечалась в отношении средней глубины ишемической депрессии сегмента БТ: при компенсации углеводного обмена она составляла в среднем -0,14 ± 0,01 мВ, а при декомпенсации -0,18 ± 0,01 мВ. При этом выраженность ББИМ достоверно увеличивалась параллельно с повышением показателей глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина.

Сравнительный анализ характера ишемии у больных с СД 2-го типа и больных без СД представлен в табл. 4.

Таблица 4

Распределение ишемии в группах больных с СД 2-го типа и без СД (в % от числа больных в группе)

Характер ишемии Больные с СД 2-го типа, % Больные без СД, %

Без ишемии 37,7

БИМ 21,42 14,4

ББИМ 35,71 13,3

БИМ и ББИМ 50 34,4

В настоящее время уделяется большое внимание повышению АД как фактору риска различных проявлений поражения сердца и, в частности, «немой» ишемии миокарда. Наличие ББИМ отягощает прогноз артериальной гипертензии, поэтому оценка взаимосвязи уровня АД и выраженности безболевой ишемии миокарда имеет первостепенную значимость. При изучении ББИМ по данным ХМ ЭКГ в группе больных со стенокардией напряжения П-Ш ФК (67 человек) параллельно осуществлялось СМАД. В обследуемой группе больных среднемаксимальные значения АД у пациентов, страдающих АГ I степени, составляли 145 и 98 мм рт. ст., у пациентов с АГ II степени - 168 и 105 мм рт. ст., при АГ III степени - 196 и 118 мм рт. ст. При

этом проводился корреляционный анализ параметров безболевой ишемии миокарда и суточных показателей АД.

При длительном стаже гипертонической болезни развивается патологическая гипертрофия миокарда, при которой рост кардиомиоцитов сочетается с фиброзом, неконтролируемая регенерация симпатических нервов может приводить к гипериннервации миокарда. Происходит ремодели-рование внутрисердечного сегмента вегетативной регуляции, что обозначается термином «вегетативное ремоделирование сердца. Можно предполагать наличие реципрокных взаимоотношений между центральными структурами, регулирующими кровяное давление, и образованиями, ответственными за передачу и восприятие болевого сигнала.

Выявлены достоверные прямые корреляционной взаимосвязи (р < 0,01) между суточной продолжительностью, количеством эпизодов безболевой ишемии, глубиной ишемической депрессии сегмента ST и показателями артериальной гипертензии, а также гипертрофии миокарда, что подтверждает взаимосвязь между формированием безболевой ишемии миокарда и нагрузкой артериальным давлением на миокард. Так, при АГ I степени глубина ишемической депрессии сегмента ST достигала -0,17 ± 0,02 мВ, при АГ III степени данный показатель равнялся -0,24 ± 0,03 мВ (р < 0,01). Суточная длительность ББИМ при AT 1 степени равнялась 8,3 ± 4,2 мин, а при АГ III степени 28,4 ± 6,8 мин (р < 0,01). Количество эпизодов ББИМ при АГ I степени 2,2 ± 0,8, а при АГ III степени 4,3 ± 1,2 (р< 0,05).

Отмечалась достоверная корреляция (р < 0,05) между толщиной межжелудочковой перегородки, среднесуточным количеством эпизодов ББИМ (г = 0,3) и средней глубиной ишемической депрессии сегмента ST (г = 0,27), а также между толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и среднесуточным количеством эпизодов ББИМ (г = 0,28). Корреляционная взаимосвязь с параметрами ББИМ при р < 0,05 была выявлена и у показателей диастолической функции левого желудочка. Для Ve определялась отрицательная взаимосвязь со среднесуточной продолжительностью ББИМ (г = -0,28), средней (г = -0,25) и максимальной (г = -0,26) глубиной ишемической депрессии сегмента ST.

Для Va подобная взаимосвязь являлась положительной и относилась как к среднесуточной продолжительности ББИМ (г = 0,26), так и к средней глубине ишемической депрессии сегмента ST (г - 0,27). Соотношение Ve / Va имело отрицательную корреляционную взаимосвязь со среднесуточной продолжительностью ББИМ (г = 0,27) и средней глубиной ишемической депрессии сегмента ST (г = 0,26) (у < 0,05).

Обоснование лечения безболевой ишемии ß-адреноблокаторами и ивабрадином

Вопрос лечения ББИМ является достаточно сложным, поскольку отсутствие клиники не только препятствует грамотной оценке тяжести со-

стояния больного, но и затрудняет контроль за эффективностью медикаментозной терапии.

Поэтому в ходе исследования углубленно изучалось воздействие на ББИМ современных лекарственных средств, рассматриваемых при данной форме ИБС в качестве препаратов первого ряда. В настоящее время такими лекарственными средствами являются Р-адреноблокаторы.

После первого месяца исследования проводилась корректировка доз подобранных лекарственных препаратов, затем через 3 месяца проводился промежуточный этап контроля эффективности терапии. Конечный этап контроля был установлен через 6 месяцев после завершения титрования оптимальной терапевтической дозы.

В результате при сравнении исходных данных и данных, полученных через 6 месяцев наблюдения за больными, были обнаружены следующие закономерности: частота встречаемости ББИМ, составлявшая исходно 56,7 %, уже через 3 месяца достоверно снизилась во всех пяти группах, при этом наилучшие результаты были получены в группах бисопролола (до 40,2 %) и небиволола (до 43,7 %), р < 0,01. Через 6 месяцев отмечалась сходная тенденция - наилучший эффект был достигнут в группах бисопролола (до 32,8 %) и небиволола (до 36,2 %), р < 0,01. Частота встречаемости БИМ при этом также сократилась. Если в исходе она составляла 52,6 %, то через 3 месяца на фоне лечения бисопрололом этот показатель снизился до 39,2 %, а на фоне лечения небивалолом - до 41,3 %. Именно эти препараты продемонстрировали наибольшую эффективность. Указанная тенденция сохранялась и через 6 месяцев: в группе бисопролола частота встречаемости БИМ снизилась до 32,4 %, а в группе небиволола - до 34,6 %{р< 0,01).

Суточная продолжительность ББИМ сократилась на фоне приема всех лекарственных препаратов, при этом небиволол и карведилол подтвердили наибольшую эффективность в отношении безболевой ишемии. Так, суточная продолжительность ББИМ в группе небиволола через 3 месяца сократилась до 63,5 % от исхода, в группе бисопролола - до 57,3 % от исхода, а через 6 месяцев - на 41,2 и 40,4 % соответственно. Показатели суточной продолжительности ББИМ на фоне приема остальных препаратов занимали промежуточные значения.

Сократилось и суточное количество ишемических эпизодов ББИМ, которое составляло в исходе 3,04 ± 0,9. Через 3 месяца терапии оно максимально сократилось в группе бисопролола - на 22 %, минимально - в группе карведилола- на 15 %. Через 6 месяцев терапии количество эпизодов ББИМ снизилось на фоне приема небиволола до 1,5 ± 0,3, в группе карведилола - до 2,2 ± 0,4, в группе метопролола - до 2,1 ± 0,5, в группе бисопролола - до 1,8 ± 0,3, в группе ивабрадина - до 2,7 ±0,7 (р < 0,05). В среднем - на 33 %. При этом эффективность бисопролола и небиволола была достоверно (р < 0,05) выше, чем эффективность ивабрадина, и недостоверно выше, чем эффективность остальных (З-адреноблокаторов. В от-

ношении глубины ишемичеекой депрессии сегмента БТ при ББИМ отмечалась следующая закономерность: на фоне приема всех указанных препаратов средняя глубина ишемичеекой депрессии, составлявшая в исходе -0,15 ± 0,01 мВ, уменьшилась в среднем на 0,02 мВ, а максимальная, составлявшая в исходе -0,21 ± 0,02 мВ, - на 0,03 мВ через 3 месяца (р < 0,05). Через 6 месяцев наилучший результат (р < 0,01) был достигнут на фоне терапии бисопрололом: глубина средней ишемичеекой депрессии сегмента БТ сократилась по сравнению с исходом на 0,04 мВ, а максимальной - на 0,05 мВ - и составила -0,11 ± 0,02 и -0,16 ± 0,03 мВ соответственно. На фоне лечения остальными лекарственными препаратами также отмечалась положительная тенденция: средняя и максимальная депрессия сегмента БТ достоверно уменьшилась в среднем на 0,03 и 0,04 мВ.

Проведение нагрузочного теста является одним из ключевых моментов в оценке лечения ББИМ, поскольку позволяет объективно оценить, насколько улучшилась переносимость физической нагрузки на фоне подобранной терапии. Поэтому включенные в исследование пациенты, не имевшие противопоказаний к нагрузочным тестам, проходили повторный тредмил-тест через 3 месяца и 6 месяцев после подбора лекарственной терапии. Полученные результаты были сопоставимы с данными ХМ ЭКГ. Характер ишемии оценивался в динамике у 92 больных. По полученным результатам частота возникновения ББИМ через 3 месяца сократилась в целом до 17,3 %, частота возникновения БИМ - на 14,2 %, процент отрицательных нагрузочных проб повысился на 42,1 %. Через 6 месяцев выраженность положительной динамики в целом возросла: частота возникновения ББИМ снизилась уже на 29,2 % в сравнении с исходом, частота возникновения БИМ - на 24,4 %, процент отрицательных нагрузочных проб повысился на 92 %.

При этом наилучшие результаты наблюдались в группе бисопролола: через 3 месяца терапии частота возникновения ББИМ и БИМ снизилась на 12,3 и 8,8 % соответственно, а количество больных без ишемии повысилось на 20,3 %. Через 6 месяцев терапии частота возникновения ББИМ и БИМ снизилась на 16,8 и 10,7 % соответственно, а количество больных без ишемии повысилось на 27,9 %. При этом на фоне проводимой терапии отмечалась достоверно менее выраженная депрессия сегмента БТ в эпизодах безболевой ишемии. Через 3 месяца на фоне приема небиволола она сократилась с -0,21 ± 0,03 до -0,18 ± 0,02 мВ, в группе карведилола до -0,18 ± 0,03, в группе метопролола - до -0,17 ± 0,03, в группе бисопролола -до -0,16 ± 0,02, в группе ивабрадина - до -0,18 ± 0,02 мВ. Через 6 месяцев глубина ишемичеекой депрессии сегмента БТ уменьшилась в группе небиволола до -0,16 ± 0,03 мВ, в группе карведилола - до -0,18 ± 0,02 мВ, в группе метопролола - до -0,15 ± 0,03 мВ, в группе бисопролола - до -0,15 ± 0,03, в группе ивабрадина - до -0,17 ± 0,04 (р < 0,05).

Следует отметить, что в исходе при проведении нагрузочного тред-мил-теста из 42 человек с ББИМ у 9 человек (21,4 %) эпизод ишемии воз-

никал на I ступени нагрузки, что соответствовало низкой переносимости физической нагрузки, у 21 человека (50 %) - на II ступени нагрузки (средняя переносимость физической нагрузки), у 12 человек (28,6 %) - на III ступени нагрузки (переносимость физической нагрузки выше средней). Через 3 месяца терапии уже наблюдалась положительная динамика в отношении переносимости физической нагрузки во всех группах больных. Наилучшая динамика отмечалась на фоне терапии бисопрололом: низкая переносимость физической нагрузки была выявлена только у 4,2 % больных, средняя переносимость - у 56,5 % больных, переносимость физической нагрузки выше средней - у 39,3 % больных. Через 6 месяцев наилучшие результаты также были получены в группе бисопролола: низкая переносимость физической нагрузки не была диагностирвана ни у одного больного, средняя переносимость физической нагрузки была выявлена у 48,3 % больных, переносимость физической нагрузки выше средней - у 44,3 % больных. Кроме этого, образовалась группа больных, у которых эпизоды ББИМ возникали только при высокой физической нагрузке — 7,4 %. Менее выраженная, но, тем не менее, достоверная положительная динамика отмечалась в группе карведилола. Через 3 месяца низкая переносимость физической нагрузки отмечалась у 11,5 % больных, средняя переносимость - у 59,9 % больных, переносимость физической нагрузки выше средней - у 28,6 % больных. Через 6 месяцев низкая переносимость физической нагрузки отмечалась у 6,2 % больных, средняя переносимость физической нагрузки -у 64,2 % больных, переносимость физической нагрузки выше средней -у 29,6 % больных.

ВЫВОДЫ

1. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 56,7 % больных стабильной стенокардией напряжения II—П1 функциональных классов. У 38,2 % пациентов она сочетается с болевой ишемией миокарда. Безболевая ишемия миокарда превосходит болевую форму по суточной продолжительности ишемии (в 1,85 раза) и количеству ишемических эпизодов (в 1,69 раза). У 18,5 % больных имеется только безболевая ишемия, и, следовательно, отсутствие боли в этой группе не связано с изменением возбудимости ин-нервационных приборов сердца в результате предшествующего болевого ишемического эпизода.

2. Анализ вариабельности и турбулентности ритма сердца, особенностей интервала QT, микроальтернации зубца Т и циркадного индекса при безболевой ишемии миокарда позволяет выявить признаки электрической нестабильности миокарда, сходные с таковыми при болевой форме ишемии. При обеих формах ИБС отмечается преобладание симпатикотонии. При ББИМ увеличение корригированного интервала QT встречается чаще, чем при БИМ.

3. Частота встречаемости безболевой ишемии миокарда при постинфарктном кардиосклерозе на 15,3 % выше, чем у больных, не переносив-

ших инфаркт миокарда. Суточная длительность безболевой ишемии при постинфарктном кардиосклерозе продолжительнее на 25,6 %, количество ишемических эпизодов больше на 23,6 %, депрессия сегмента ST глубже на 17,2 %, что указывает на патогенетическую взаимосвязь безболевой ишемии и постинфарктного ремоделирования миокарда.

4. Выявлены достоверные линейные корреляционные взаимосвязи между суточной продолжительностью безболевой ишемии миокарда, количеством эпизодов безболевой ишемии, глубиной ишемической депрессии сегмента ST и выраженностью артериальной гипертензии и гипертрофией миокарда, а также между показателями безболевой ишемии миокарда и уровнями общего ХС и ХС ЛПНП. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа безболевая ишемия миокарда встречается в 2 раза чаще. Суточная продолжительность эпизодов ишемии больше на 20,6 %, количество эпизодов ишемии больше на 18,3 %, депрессия сегмента ST глубже на 7,1 %, чем в отсутствие сахарного диабета.

5. На фоне 6-месячной терапии небивололом, бисопрололом, карве-дилолом, корвитолом и ивабрадином частота встречаемости эпизодов изолированной безболевой ишемии миокарда снизилась в 1,9 раза, а безболевых в сочетании с болевыми - в 1,4 раза.

6. По результатам 6-месячного наблюдения за больными, принимавшими ß-адреноблокаторы (небиволол, бисопролол, карведилол, корвитол) и If-блокатор ивабрадин, наиболее выраженный позитивный эффект в отношении частоты встречаемости безболевой ишемии, основных показателей ее суточной динамики оказывают бисопролол и небиволол. В плане коррекции электрической нестабильности миокарда наиболее эффективны метопролол и бисопролол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СОСТАВЛЕННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Больные стенокардией напряжения II-III ФК должны быть обследованы на предмет обнаружения безболевой ишемии миокарда. Диагностика безболевой ишемии миокрада, осуществляемая посредством ХМ ЭКГ, должна подтвержаться проведением нагрузочных тестов.

2. Наличие постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета 2-го типа, дислипидемии, артериальной гипертензии следует расценивать как факторы, повышающие риск развития безболевой ишемии миокарда.

3. Следует контролировать показатели электрической нестабильности миокарда у больных с безболевой ишемией миокарда, поскольку риск возникновения жизнеопасных аритмий в данной группе больных выше, чем в целом у пациентов со стенокардией напряжения II-III ФК.

4. Лечение безболевой ишемии миокарда должно включать комплексное снижение факторов риска: нормализацию АД, адекватную гипо-липидемическую и гипогликемическую терапию.

5. При лечении безболевой ишемии миокарда предпочтение следует отдавать высокоселективным Р-адреноблокаторам последнего поколения (бисопролол, небиволол) и Р-адреноблокаторам с дополнительными свойствами, улучшающими метаболизм сердечной мышцы (небиволол, карве-дилол).

6. 1Г-ингибитор ивабрадин сопоставим по эффективности лечения безболевой ишемии миокарда с современными Р-адреноблокаторами и может быть использован в качестве противоишемического средства у больных с бессимптомной ишемией миокарда при невозможности применения р-адреноблокаторов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцева, А. В. Взаимосвязь параметров интервала <ЗТ с желудочковыми нарушениями ритма / А. В. Зайцева, М. В. Тришина, И. П. Тагарченко // Вестник аритмологии : материалы X всерос: конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2008. -С. 71.

2. Зайцева, А. В. Анализ ВРС у больных с ИБС / А. В. Зайцева, М. В. Тришина, О. И. Морозова // Вестник аритмологии : материалы X всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.-2008.-С. 140.

3. Морозова, О. И. Определение взаимосвязи между желудочковой экстрасистолией и параметрами вариабельности ритма сердца у больных ИБС / О. И. Морозова, А. В. Зайцева, М. В. Тришина, А. Н. Мокиевская // Вестник аритмологии : материалы X всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2008. - С. 141.

4. Зайцева, А. В. Взаимосвязь вариабельности ритма сердца со степенью выраженности коронарного синдрома и ишемической депрессией сегмента БТ у больных ИБС / А. В. Зайцева, И. П. Татарченко, Р. А. Ку-паева // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 94-95.

5. Купаева, Р. А. Оценка индексов нагрузки давлением по данным СМАД у больных с артериальной гипертензией различной степени по данным амбулаторного звена / Р. А. Купаева, И. П. Татарченко, О. И. Морозова, А. В. Зайцева // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI межрег. науч.-практ. конф. памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 155-156.

6. Татарченко, И. П. Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты оптимизации терапии) / И. П. Татарченко,

Н. В. Позднякова, О. И. Морозова, С. А. Секерко, А. В. Зайцева. - Пенза, 2009. -144 с.

7. Коломиец, Е. В. Оценка эффективности комбинированной терапии артериальной гипертензии на ремоделирование сосудов в амбулаторной практике / Е. В. Коломиец, Н. В. Позднякова, Р. А. Купаева, А. В. Зайцева, И. П. Татарченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009.-С. 131-132.

8. Морозова, О. И. Эффективность лечения артериальной гипертензии в амбулаторной практике / О. И. Морозова, Е. В. Коломиец, Р. А. Купаева, А. В. Зайцева, Е. А. Молокова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». -Пенза, 2009. - С. 203-204.

9. Позднякова, Н. В. Оценка комплаенса у больных с артериальной гипертензией в амбулаторной практике / Н. В. Позднякова, Е. В. Коломиец, Р. А. Купаева, А. В. Зайцева, И. П. Татарченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 236-237.

10. Позднякова, Н. В. Вазомоторная реактивность и безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа: диагностическая значимость / Н. В. Позднякова, А. Г. Мордовина, С. А. Секерко, А. В. Зайцева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 238-239.

11. Татарченко, И. П. Клинико-функциональная оценка кардиова-скулярных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа / И. П. Татарченко, Н. А. Позднякова, А. Г. Мордовина, С. А. Секерко, А. В. Зайцева // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: реалии и перспективы : материалы конгресса. Приложение 1 к журналу «Кар-диоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. - № 8 (6). - С. 356.

12. Позднякова, Н. В. Оценка комплаенса у больных с артериальной гипертензией в амбулаторной практике / Н. В. Позднякова, Е. В. Коломиец, Р. А. Купаева, А. В. Зайцева, И. П. Татарченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 236-237.

13. Позднякова, Н. В. Вазомоторная реактивность и безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа: диагностическая значимость / Н. В. Позднякова, А. Г. Мордовина, С. А. Секерко,

A. В. Зайцева // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 238-239.

14. Татарченко, И. П. Клинико-функциональная оценка кардиова-скулярных нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа / И. П. Татарченко, Н. А. Позднякова, А. Г. Мордовина, С. А. Секерко, А. В. Зайцева // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: реалии и перспективы : материалы конгресса. Приложение 1 к журналу «Кар-диоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. - № 8 (6). - С. 356.

15. Молокова, Е. А. Взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления и гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Е. А. Молокова, Т. В. Лохина, А. В. Зайцева // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов : материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 2010. - С. 140-141.

16. Морозова, О. И. Характеристика циркадного профиля ЧСС при безболевой и болевой ишемии миокарда / О. И. Морозова, И. П. Татарченко, А. В. Зайцева, Е. А. Молокова // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов : материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 2010. -С. 140-141.

17. Татарченко, И. П. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца у больных с безболевой ишемией миокарда / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова, А. В. Зайцева // Терапевтический Архив. - 2010. - № 4. - С. 22-27.

18. Татарченко, И. П. Сравнительная оценка болевой и безболевой ишемии миокарда / И. П. Татарченко, О. И. Морозова, Н. В. Позднякова,

B. В. Осипова, А. В. Зайцева, И. А. Петрушин // Врач. — 2010. - № 3. -

C. 65-68.

19. Молокова, Е. А. Взаимосвязь показателей эхокардиографии и суточного профиля артериального давления у больных артериальной ги-пертензией / Е. А. Молокова, И. П. Татарченко, О. И. Морозова, А. В. Зайцева // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. — 2010. — С. 81.

20. Татарченко, И. П. Взаимосвязь безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии у больных ИБС / И. П. Татарченко, О. И. Морозова, А. В. Зайцева, И. А. Петрушин // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. - С. 81.

21. Татарченко, И. П. Значимость функциональных методик в прогнозе электрической нестабильностри сердца при ИБС / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова, А. В. Зайцева // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. - С. 80.

22. Морозова, О. И. Характеристика параметров артериального давления у пациентов с бессимптомной ишемией миокарда / О. И. Морозова, А. В. Зайцева, Е. А. Молокова, И. А. Петрушин // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. - С. 78.

23. Морозова, О. И. Взаимосвязь табакокурения с немой ишемией миокарда у больных ИБС / О. И. Морозова, И. П. Татарченко, А. В. Зайцева // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. - С. 73.

24. Морозова, О. И. Определение взаимосвязи между выраженностью безболевой ишемии миокарда и нарушениями липидного обмена у больных ИБС / О. И. Морозова, И. П. Татарченко, А. В. Зайцева, И. А. Петрушин // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. -С. 73.

25. Татарченко, И. П. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца при безболевой ишемии миокарда / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О, И. Морозова, А. В. Зайцева // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 21-25.

26. Татарченко, И. П. Оценка безболевой ишемии миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена и ИБС / И. П. Татарченко, О. И. Морозова, А. В. Зайцева, А. Г. Мордовина // Вестник аритмологии : материалы XI всерос. конф. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - 2010. - С. 73.

27. Зайцева, А. В. Воздействие никотиновой зависимости на формирование безболевой ишемии миокарда / А. В. Зайцева, Г. Е. Брилль, И. П. Татарченко, О. И. Морозова, Е. А. Молокова // Профилактическая кардиология : материалы всерос. науч.-обр. форума. - М., 2011. - С. 46.

28. Зайцева, А. В. Особенности лечения безболевой ишемии миокарда Р-адреноблокаторами / А. В. Зайцева, Г. Е. Брилль, И. П. Татарченко, О. И. Морозова, Е. А. Молокова // Профилактическая кардиология : материалы всерос. науч.-обр. форума. - М., 2011. - С. 46.

29. Зайцева, А. В. Мониторирование АД и ЭКГ в оценке ишемии миокарда / А. В. Зайцева, И. П. Татарченко, Г. Е. Брилль, О. И. Морозова // Профилактическая кардиология : материалы всерос. науч.-обр. форума. -М., 2011.-С. 47.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ВА - венечные артерии

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАН - диабетическая автономная нейропатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КГ - коронарография

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТРС - турбулентность ритма сердца

ФВ - фракция выброса

ФН - физическая нагрузка

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ ХС - холестерин

ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Научное издание

Зайцева Алла Витальевна

ОЦЕНКА БЕЗБОЛЕВЫХ ЭПИЗОДОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА В ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА р-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

Специальности: 14.01.05 - Кардиология; 14.03.03 - Патологическая физиология

Подписано в печать 31.03.2011. Формат 60х841/]6. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 001955. Тираж 120.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@mail.pnzgu.ru

Актуальность проблемы

В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран. По данным европейского союза, сердечно-сосудистые заболевания оказываются причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции. При этом в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 48% составляет ишемическая болезнь сердца.

Характерно, что в качестве проявления ишемической болезни сердца, наряду с болевыми формами ишемии, встречаются и безболевые формы (в среднем у 2/3 больных со стенокардией напряжения и у 1/3 больных с постинфарктным кардиоклерозом. На сегодняшний день под термином безболевая ("немая") ишемия миокарда (ББИМ) понимают клиническую форму ишемической болезни сердца (ИБС), при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только с помощью инструментальных методов исследования [Окороков А.Н. и соавт., 2002; Cohn P.F. et al., 2003; Schoenenberger A.W. et al., 2009a].

Наличие безболевой ишемии миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и, по данным разных исследователей, повышает риск коронарогенных осложнений в 2-19 раз, риск внезапной смерти - в 3-9 раз [Schoenenberger A.W. et al., 20096]. Результаты современных исследований позволяют утверждать, что бессимптомная ишемия миокарда по клинической и прогностической значимости не уступает типичной болевой ишемии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляются у большинства больных ИБС, причем, как правило, их частота и продолжительность превышают частоту и длительность болевых ангинозных приступов (стенокардии). ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором у больных со всеми клиническими формами ИБС, повышая риск внезапной сердечной смерти, аритмий и застойной сердечной недостаточности. При этом остаются неясными причины возникновения безболевой ишемии, сохраняются трудности в её диагностике, связанные с отсутствием клинических симптомов.

В ходе данной научной работы исследована взаимосвязь между выраженностью безболевой ишемии миокарда и наиболее значимыми факторами риска, повышающими вероятность её возникновения. Предполагается, что полученные данные позволят уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику.

Поскольку эпизоды безболевой ишемии часто сохраняются на фоне стандартной терапии ИБС даже при исчезновении ангинозных болей, представляет интерес изучение эффективности различных видов [3-адрено б локатор ов. Именно эта группа лекарственных препаратов относится к золотому стандарту длительного лечения ИБС и, в частности, безболевой ишемии. Различия и сходства в патофизиологических механизмах действия различных препаратов данной группы, установленные в ходе научной работы, должны способствовать более чёткому пониманию их места в лечении ишемической болезни сердца.

Цель исследования

Определить возможности выявления безболевой ишемии миокарда, установить взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с факторами, усугубляющими течение заболевания, обосновать дифференцированный подход к коррекции безболевой ишемии миокарда Р-адреноблокаторами.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели исследования нами определены следующие задачи:

1. Провести сравнительную характеристику безболевой и болевой ишемии миокарда у больных со стенокардией напряжения П-Ш ФК по данным холтеров-ского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) и нагрузочного тредмил-теста;

2. Выявить характер взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с показателями электрической нестабильности миокарда;

3. Проанализировать роль постинфарктного кардиосклероза в формировании безболевой ишемии;

4. Охарактеризовать патогенетическую взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с суточной нагрузкой АД, гипертрофией миокарда, нарушениями ли-пидного обмена, сахарным диабетом 2 типа.

5. Оценить эффективность 6-месячной терапии безболевой ишемии миокарда |3-адреноблокаторами.

6. Сравнить выраженность безболевой ишемии миокарда у больных, принимавших в течение 6 месяцев корвитол, карведилол, небиволол, бисопролол, ивабрадин.

Научная новизна

1. Приоритетным направлением работы является изучение болевой и безболевой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, оценка взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с нарушениями липидного обмена, показателями электрической нестабильности миокарда, суточным профилем АД.

2. Проводилась оценка влияния (3-адреноблокаторов, рекомендованных всероссийским научным обществом кардиологов для лечения ИБС, на болевую и безболевую ишемию миокарда.

3. Изучалось влияние ивабрадина на болевую и безболевую ишемию миокарда у больных ИБС с непереносимостью и недостаточной эффективностью терапии р-адреноблокаторами.

4. Оценивалась необходимость динамического инструментального обследования больных ИБС с целью выявления безболевой ишемии миокарда и контроля эффективности медикаментозной терапии в устранении эпизодов безболевой ишемии.

Практическая ценность работы

В ходе научной работы выявляются наиболее значимые факторы риска, повышающие частоту возникновения безболевой ишемии миокарда, а также оценивается вклад в развитие безболевой ишемии таких факторов, как нарушение углеводного обмена. Это позволяет уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику. Одновременно отрабатывается порядок наблюдения за больными с безболевой ишемией миокарда, позволяющий наиболее точно диагностировать данное состояние и оценивать эффективность терапии. В целях поиска более эффективных схем лекарственной терапии целесообразно провести сравнительную оценку лечения безболевой ишемии антиишемиче-скими препаратами длительного действия: различными р-адреноблокаторами и при невозможности их применения ивабрадином. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения кардиологии №1 МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина, где используются алгоритмы диагностики безболевой ишемии миокарда и дифференцированные подходы к её терапии. Указанные аспекты успешно апробированы на базе МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина. Это способствовало улучшению выявления безболевой ишемии миокарда и адекватному подбору лекарственной терапии для больных с данной патологией, что привело к улучшению качества жизни и прогноза обследованных пациентов. Кроме этого, материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «ПИУВ Росздрава». Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями повышения квалификации, клиническими ординаторами, интернами.

Положения, выносимые на защиту

1) Оценка безболевых эпизодов ишемии миокарда при II - III ФК стенокардии требует использования Холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста (тредмил-теста).

2) Постинфарктный кардиосклероз, нагрузка артериальным давлением и гипертрофия миокарда, нарушение липидного обмена, сахарный диабет 2-го типа участвуют в патофизиологических механизмах формирования безболевой ишемии миокарда и повышают вероятность её возникновения.

3) ß-адреноблокаторы являются препаратами первой линии в терапии безболевой ишемии миокарда, их назначение должно проводиться с учётом факторов риска, предпочтительно использование селективных препараратов, препарартов с функцией вазодилатации.

Апробация

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко (Пенза, 2010).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 211 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 159 отечественных и 261 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Безболевая ишемия миокарда выявляется у 56,7% больных стабильной стенокардией напряжения II - III функциональных классов. У 38,2% пациентов она сочетается с болевой ишемией миокарда. Безболевая ишемия миокарда превосходит болевую форму по суточной продолжительности ишемии (в 1,85 раза) и количеству ишемических эпизодов (в 1,69 раза). У 18,5% больных имеется только безболевая ишемия и, следовательно, отсутствие боли в этой группе не связано с изменением возбудимости иннерваци-онных приборов сердца в результате предшествующего болевого ишемиче-ского эпизода.

2. Анализ вариабельности и турбулентности ритма сердца, особенностей интервала С)Т, микроальтернации зубца Т и циркадного индекса при безболевой ишемии миокарда позволяет выявить признаки электрической нестабильности миокарда, сходные с таковыми при болевой форме ишемии. При обеих формах ИБС отмечается преобладание симпатикотонии. При ББИМ увеличение корригированного интервала С)Т встречается чаще, чем при БИМ.

3. Частота встречаемости безболевой ишемии миокарда при постинфарктном кардиосклерозе на 15,3% выше, чем у больных, не переносивших инфаркт миокарда. Суточная длительность безболевой ишемии при постинфарктном кардиосклерозе продолжительнее на 25,6%, количество ишемиче-ских эпизодов больше на 23,6%, депрессия сегмента БТ глубже на 17,2%, что указывает на патогенетическую взаимосвязь безболевой ишемии и постинфарктного ремоделирования миокарда.

4. Выявлены достоверные линейные корреляционные взаимосвязи между суточной продолжительностью безболевой ишемии миокарда, количеством эпизодов безболевой ишемии, глубиной ишемической депрессии сегмента БТ и выраженностью артериальной гипертензии и гипертрофией миокарда, а также между показателями безболевой ишемии миокарда и уровнями общего ХС и ХС ЛПНП. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа безболевая ишемия миокарда встречается в 2 раза чаще. Суточная продолжительность эпизодов ишемии больше на 20,6%, количество эпизодов ишемии больше на 18,3%, депрессия сегмента БТ глубже на 7,1%, чем в отсутствие сахарного диабета.

5. На фоне 6-месячной терапии небиволол, бисопролол, карведилол, корвитол и ивабрадином частота встречаемости эпизодов изолированной безболевой ишемии миокарда снизилась в 1,9 раз, а безболевых в сочетании с болевыми - в 1,4 раз.

6. По результатам 6-месячного наблюдения за больными, принимавшими |3-адреноблокаторы (небиволол, бисопролол, карведилол, корвитол) и Н-блокатор ивабрадин, наиболее выраженный позитивный эффект в отношении частоты встречаемости безболевой ишемии, основных показателей её суточной динамики оказывают бисопролол и небиволол. В плане коррекции электрической нестабильности миокарда наиболее эффективны метопролол и бисопролол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные стенокардией напряжения II-III ФК должны быть обследованы на предмет обнаружения безболевой ишемии миокарда. Диагностика безболевой ишемии миокрада, осуществляемая посредством ХМ ЭКГ должна подтверждаться проведением нагрузочных тестов.

2. Наличие постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии, артериальной гипертензии следует расценивать как факторы, повышающие риск развития безболевой ишемии миокарда.

3. Следует контролировать показатели электрической нестабильности миокарда у больных с безболевой ишемией миокарда, поскольку риск возникновения жизнеопасных аритмий в данной группе больных выше, чем в целом у пациентов со стенокардией напряжения II-III ФК.

4. Лечение безболевой ишемии миокарда должно включать комплексное снижение факторов риска: нормализацию АД, адекватную гиполипидемиче-скую и гипогликемическую терапию.

5. При лечении безболевой ишемии миокарда предпочтение следует отдавать высокоселективным ß-адреноблокаторам последнего поколения (бисо-пролол, небиволол) и ß-адреноблокаторам с дополнительными свойствами, улучшающими метаболизм сердечной мышцы (небиволол, карведилол).

6. If-ингибитор ивабрадин сопоставим по эффективности лечения безболевой ишемии миокарда с современными ß-адреноблокаторами и может быть использован в качестве противоишемического средства у больных с бессимптомной ишемией миокарда при невозможности применения ß-адреноблокаторов.