Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка андрогенного статуса при преждевременной недостаточности яичников и дифференцированный подход к лечению

л

0

1 /

На правах рукописи

ТАНЕЕВА Гюзяль Искандеровна

ОЦЕНКА АНДРОГЕННОГО СТАТУСА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003477706

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» в отделении гинекологической эндокринологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Марченко Лариса Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Уварова Елена Витальевна

(ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова»)

доктор медицинских наук,

профессор Петрин Александр Николаевич

(ГОУ ВПО МГМСУ)

Ведущее учреждение:

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Зашита диссертации состоится «20» октября 2009 г. в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Автореферат разослан «_» _ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальпость проблемы

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) - это клинический синдром, типичным проявлением которого является стабильная или эпизодическая гипергонадотропная аменорея у женщин моложе 40 лет [Bione S., 2006]. Распространенность ПНЯ в популяции восточноевропейских женщин составляет 1,0% (95%ДИ 0,7-1,4), она почти такая же среди жительниц США - 1,1% [Luborsky J.L., 2002; Nipitta Т.А., 2007]. Однако у представительниц азиатской расы частота зарегистрированных случаев ПНЯ существенно ниже и составляет среди китаянок - 0,5% (95%ДИ 0,1-1,9), среди японок - 0,1% (95%ДИ 0,02-1,1) [Luborsky J.L., 2002; Nipitta Т.А., 2007]. По данным Габибуллаевой З.Г. (2008), доля женщин с различными клиническими вариантами гипергонадотропной аменореи составляет 0,7% от всех госпитализированных в гинекологические отделения НЦАГ и П за десятилетний период.

В основе данной патологии лежит врожденное или приобретенное снижение количества фолликулов в результате нарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения апоптоза и их атрезии. Эти нарушения могут манифестировать в различные периоды жизни молодой женщины, в итоге, приводя к ограничению овариального резерва или преждевременному полному его истощению.

В последние годы причины возникновения ПНЯ анализируются с учетом новых возможностей молекулярно-генетических технологий. К настоящему времени широко представлены как экспериментальные, так и клинические работы, оценивающие влияния андрогенов на фолликулогенез с учетом экспрессии их рецепторов [Walters К.А., 2008; Cheng G., 2002].

Ген, кодирующий андрогенный рецептор (AR) человека, принадлежит к семейству ядерных транскрипционных факторов и локализуется на хромосоме X в области Xqll.2-ql2 [Смирнов А.Н., 2002; Aranda А., 2001]. Хорошо изучено, что именно с делециями в хромосоме X (как в коротком Хр, так и в длшпюм плечах -Xq) связаны нарушения функции яичников. Наиболее важным регионом для поддержания овариальной функции является область Xql3 [Simpson J.L., 2003], возможно, в этом участке находится центр инактивации хромосомы X (XCI). В последние годы хорошо изучена связь избирательной или неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) с ПНЯ, при этом частота ее встречаемости в зависимости от этнической принадлежности

изучаемой популяции составляет от 20 до 50% [Sato К., 2004]. Работой ГабибуллаевойЗ.Г. (2008) доказано наличие SXCI при пороговом уровне >70% у каждой четвертой больной с ПНЯ, что превышает показатели англоамериканской популяций в 7,5 раз. Поскольку регион Xql3 находится в относительной близости с локусом гена AR (Xql 1.2-12), возможно AR является геном-кандидатом для развития ПНЯ [Kimura S., 2007].

Известно, что в позднем преовуляторном фолликуле количество AR снижается, поскольку они стимулируют процесс атрезии поздних атретических фолликулов [Мс Gee Е.А., 2000]. В связи с этим появилась теория о том, что значительная представленность AR в яичниках препятствует эстрогенному доминированию, вызывая раннее истощение фолликулярного аппарата [Cheng G., 2002].

Трансактивационный домен молекулы AR содержит в себе высокоинформативный тракт (полиО), состоящий из разного количества аминокислотных остатков гуанина, который кодируется тринуклеотидным CAG-повтором (цитозин-аденин-гуанин). Доказано, что активность AR на клеточном уровне обратно пропорциональна длине его CAG-повтора [Gordon N.A., 1995]. Однако до настоящего времени существуют разноречивые точки зрения о связи трансактивационной активности рецептора с уровнями его лигандов. В равной степени признается как прямо, так и обратно пропорциональная зависимость между уровнем тестостерона и полиморфизмом CAG-повтора гена AR [Krithivas К., 1999; Westberg L., 2002].

Помимо оценки активности гена AR на основе изучения его амплификации, которая указывает на повышенную экспрессию AR даже при низких концентрациях его лиганда, представляет интерес изучение его взаимосвязи с сывороточными андрогенами.

Все вышеизложенное явилось основанием для углубленной оценки при ПНЯ продукции андрогенов, а также с помощью совремешшге молекулярно-генетических методов проведения всестороннего изучения AR, включая оценку его функциональной активности.

Цель исследования: оценить у больных с ПНЯ продукцию андрогенов и их взаимосвязь с активностью и представленностью гена AR и обосновать выбор лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного гормонального обследования провести сравнительный анализ уровня аидрогенов у больных с патологической и физиологической менопаузой.

2. Доказать роль БХО в генезе ПНЯ на основании частоты ее представленности у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей и у женщин в возрасте до 40 лет с сохраненным ритмом менструаций.

3. Изучить полиморфизм САО-повтора гена ЛИ и его связь с андрогенным статусом у больных с ПНЯ.

4. С помощью Р18Н-анализа изучить активность гена А Я в тканях яичника больных с ПНЯ и оценить его роль в генезе заболевания.

5. Оценить экспрессию стероидных рецепторов в ткани яичников при преждевременном и своевременном их выключении.

6. Оценить влияние уровня андрогенов на качество жизни и сексуальную функцию у пациенток с ПНЯ.

7. Обосновать алгоритм дифференцированного подхода к выбору препаратов ЗГТ у больных с ПНЯ с учетом их гормонального статуса.

Научная новизна На основании привлечения разнообразных молекулярно-генетических технологий и всестороннего изучения АЯ расширены и дополнены представления о причинах истощения фолликулярного пула при ПНЯ.

Проведен сравнительный анализ андрогенного статуса больных с ПНЯ и женщин с физиологической менопаузой, в результате которого выявлены равнонаправленные гормональные изменения со снижением как надпочечниковых, так и яичниковых андрогенов. Доказано, что базальная продукция тестостерон-эстрадиол связывающего глобулина (ТЭСГ) в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, чем от колебаний уровней половых стероидов.

Создана российская база данных для изучения ЭХСЛ, на основании которой при пороговом уровне >80% в 10,4% случаев доказана связь ПНЯ с молекулярно-генетическими нарушениями на хромосоме X.

Впервые проведен сравнительный комплексный молекулярно-генетический анализ длин САО-повтора гена АЛ у больных с ПНЯ и жительниц европейской части России с сохраненным ритмом менструаций в возрасте до 40 лет, выявивший тенденцию к укорочению длины САО-повтора

гена АЛ при ПНЯ, что может свидетельствовать о повышении его трансактивационной активности.

У больных с ПНЯ положительная экспрессия А К обнаружена в 22,2% случаев, тогда как в биоптатах яичников контрольной группы женщин 49,6±4,4 лет с морфологической картиной возрастного истощения фолликулярного аппарата экспрессии АЛ выявлено не было.

С помощью Н5Н-анализа выявлена амплификация гена ЛЯ в 30% образцов яичниковой ткани, полученной от больных с ПНЯ, что может явиться теоретической основой для назначения в дальнейшем данной категории больных еще на ранних этапах развития заболевания блокаторов АК.

Результаты иммуногистохимического исследования позволили в ряде случаев объяснить возобновление на фоне ЗГТ фертильности у больных с ПНЯ за счет сохранности рецепторного аппарата яичников у этой категории больных в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой.

Проведена сравнительная оценка динамики уровней андрогенов на фоне терапии различными препаратами для ЗГТ, в результате которой получены достоверные различия в восполнении гипоапдрогешюго состояния в пользу гестагенов с частичной андрогенной активностью (медроксипрогестерона ацетата).

Полученные результаты имеют прогностическую и диагностическую значимость и позволяют обосновать целесообразность дифференцированного назначения заместительной гормонотерапии больным с ПНЯ с учетом их исходного андрогенного статуса.

Практическая значимость

Показано, что при преждевременном и своевременном выключении функции яичников формируется гипоэстрогенное и пшоандрогенное состояния, при этом крайне редко отмечено повышение уровня общего тестостерона (Т). Для больных с ПНЯ характерен нормальный уровень ТЭСГ, в то время как у женщин с физиологической менопаузой его показатель достоверно снижен и обратно пропорционально коррелирует с возрастом.

Полученные впервые на базе отделения гинекологической эндокринологии референтные данные доказывают значимость выявления БХСЛ при пороговом уровне >80% как одного из предикторов формирования данной патологии, который может быть использован как ранний диагностический скрининговый фактор в прогнозе формирования ПНЯ.

С учетом необходимости восполнения не только эстрогенного дефицита, но и у более половины больных гилоандрогенного состояния, разработан алгоритм дифферецировашюго подбора препаратов для ЗГТ.

Показано, что на фоне адекватно подобранной длительной ЗГТ у больных с ПНЯ происходит не только восполнение дефицита половых гормонов и ликвидация вегетативно-обменных и метаболических нарушений, но и в 6,8% случаев удается добиться наступления беременности.

Положения, выносимые на защиту

1-е положение: Для преждевременного и своевременного выключения функции яичников характерны равпонаправленные гормональные взаимоотношения по всем показателям гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем с формированием шпоэстрогенного и преимущественно гилоандрогенного состояния. Регуляция базальной продукции ТЭСГ в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, нежели от колебаний уровней половых гормонов.

2-е положение: Преждевременная недостаточность яичников -мпогофакторный синдром с высокой частотой представленности молекулярно-генетических нарушений на хромосоме X. Определенная роль в нарушении фолликулогенеза и истощении фолликулярного пула принадлежит повышению трансактивационной активности Ай, в связи с чем эту патологию можно рассматривать с точки зрения нарушения передачи андрогенного сигнала за счет андроген-независимой активации гена АН, что подтверждено различными молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими методами.

3-е положение: Определение андрогенного статуса у больных с ПНЯ является патогенетической основой для дифференцированного подхода к индивидуальному подбору препаратов ЗГТ. Целесообразность проведения длительной терапии половыми гормонами подтверждается относительной сохранностью рецепторного аппарата яичников, что реализуется в отдельных случаях возобновлением фертильности.

Апробапия материалов дпссертаппп

Основные положения диссертации и результаты работы доложены на 80М Европейском конгрессе по Менопаузе (ЕМАБ) (Лондон, 2009) и XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009). Работа обсуждена па клинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова

Росмедгехнологий 08.06.2009 и заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедгехнологий 15.06.2009.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексное обследование, включающее использование молекулярно-генетических и иммунологических методов исследования у пациенток с ПНЯ, внедрены в клиническую практику работы отделения гинекологической эндокринологии и научно-поликлинического отделения ФГУ НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедгехнологий. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах компьютерного текста; состоит из введения и 6 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика больных, результаты собствегагых исследований, качество жизни и лечение больных, обсуждение полученных данных), а также выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицам?! и 16 рисунками. Использованная литература включает 22 источника на русском и 182 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы обследованы 118 женщин в возрасте от 18 до 39 лет (в среднем 33,25±5,2 года) с преждевременной недостаточностью яичников.

Группу сравнения составили:

- 29 женщин с физиологической менопаузой (средний возраст - 52,3±3,4 года, продолжительность менопаузы - 3,67±1,7 года).

Группы контроля были представлены:

- 15 здоровыми фертильными женщинами аналогичной возрастной группы для оценки гормональных параметров;

- 180 образцами ДНК здоровых, регулярно менструирующих женщин-доноров, проживающих в европейской части России, из которых 83 - для изучения длины CAG-повтора гена AR и наличия SXCI (средний возраст -32,35±0,95 года); 97 - для исследования возможных ассоциаций ПНЯ с системой HLA-II класса;

- 24 образцами яичниковой ткани женщин, погибших при чрезвычайных обстоятельствах, из которых 14 были в возрасте до 40 лет (в среднем -28,4±6,3 года) и 10 - после 45 лет (в среднем - 49,6±4,4 года) для определения состояния гена AR и оценки рецепторного аппарата яичников.

Критерии включения в исследование: возраст женщин от 18 до 40 лет, уровень ФСГ > 40 МЕ/л в двух определениях, отсутствие самостоятельных менструаций 6 и более месяцев.

Критерии исключения из исследования: первичная гипергонадотропная аменорея, тяжелые наследственные заболевания (галактоземия, блефарофимоз), ятрогенные причины гипергонадотропной аменореи (операции на яичниках, химиотерапия, лучевая терапия).

Пациенток обследовали с использованием комплекса современных и наиболее информативных методов исследования. Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в НЦАГ и П, предусматривающей тщательное изучение семейного анамнеза, объективное гинекологическое исследование, клинический анализ крови и мочи. Уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ, эстрадиол (Е2), общий тестостерон (Т), ТЭСГ, кортизол (F), дегидроэпиандростерон сульфат (ДГА-С), 17-оксипрогестерон (17-ОП), Т4 св) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе «Cobar Core II». Для оценки содержания свободных фракций андрогенов вычислялся свободный андрогенный индекс (ИСА) по формуле: ИСА=Тобщий (нмоль/л)/ТЭСГ (нмоль/л) х 100%. Определение в плазме антимюллерова гормона (AMT) методом ИФА с помощью коммерческих наборов DSL (США). Аутоатттгела к антигенам яичника определяли методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), к антигенам щитовидной железы - методом ИФА по стандартной методике. Распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) II класса изучали методом ПЦР. Кариотип исследовали по методу Seabright. Длину CAG-повтора 1 экзона гена AR и SXCI определяли с помощью метилчувствительной количественной флуоресцентной ПЦР. Для определения числа копий гена FMR1 (премутация FRAXA) использовали метод метил-специфической ПЦР. Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Aspen» («Acusón», США). УЗИ щитовидной и молочных желез выполняли па том же аппарате при помощи мультичастотного линейного датчика (8-10 МГц). Лапароскопию с биопсией яичников проводили с использованием

инструментальной техники фирмы «Karl Storz». Морфологическое исследование биоптатов тканей яичников проводили по общепринятой методике. Определение состояния гена AR осуществлялось методом флуоресцентной in situ гибридизации ткани яичников, оценка рецепторов к половым стероидам (AR, ER-a, ER-ß, PR) в тканях яичников с помощью иммуногистохимического метода. Для оценки качества жизни и сексуальной функции пациенток использовали опросник SF-36, индекс женской сексуальной жизни - FSFI.

С целью купирования дефицита половых гормонов и оценки влияния 2-х препаратов ЗГТ на уровни андрогенов назначали трехфазный эстроген-гестагенный препарат в непрерывном режиме (2 мг эстрадиола валерата внутрь 1 раз в сутки 9 дней, затем 2 мг эстрадиола валерата и 10 мг медроксипрогестерона ацетата внутрь 1 раз в сутки 12 дней, затем 1 мг эстрадиола валерата внутрь 1 раз в сутки 7 дней) («Дивисек», «Орион Фарма», Финляндия) или двухфазный эстроген-гестагенный препарат в непрерывном режиме (2 мг 17р-эстрадиола 1 раз в сутки 14 дней, затем 2 мг 17р-эстрадиола и 10 мг дидрогестерона внутрь 1 раз в сутки 14 дней) (препарат «Фемостон 2/10», «Solvay Pharma», Германия) в течение 12 месяцев. Пациенткам с манифестной формой гипотиреоза (2,5%) назначали терапию L-тироксином в дозе 1,6-1,8 мкг/кг.

Статистический анализ полученных данных выполнен на компьютере PC IBM (США) с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США), пакета SPSS (версия 10.0.7). Результаты исследования представлены как среднее±стандартное отклонение (M±SD). В зависимости от конкретных условий применялся парный критерий Вилкоксона при сравнении показателей в динамике, U-критерий Манна-Уитни для независимых групп. Различия между группами считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы проведено клинико-лабораторное обследование 118 пациенток с ПНЯ (средний возраст 33,25±5,2 года, средняя продолжительность заболевания 4,27±1,01 года, средний возраст наступления аменореи - 29,64±7,1 года). Возраст менархе в среднем по группе составил 13,25±1,43 года. Яичниковая недостаточность проявлялась вторичной аменореей после достаточно длительного периода регулярных менструаций у подавляющего числа пациенток (86,4%).

В ходе представленной работы при гормональном обследовании было установлено достоверное повышение уровней ФСГ и ЛГ (в среднем 100,43±41,26 МЕ/л и 68,03±41,96 МЕ/л, соответственно) и снижение концентрации Е2 (121,68±12,46 пмоль/л) у обследуемых больных по сравнению с показателями ранней фолликулиновой фазы фертильных женщин с регулярным ритмом менструаций группы контроля (р<0,05), что подтверждает наличие у них преждевременной недостаточности яичников.

Значительную роль в определении прогноза в плане сохранности фолликулярного аппарата играет AMT, являющийся наиболее точным маркером состояния овариалыюго резерва. У больных с ПНЯ уровень AMT был достоверно снижен по сравнению с контрольной группой фертильных женщин (2,72±0,67 нг/мл) и в среднем составил 0,08±0,03 нг/мл (р<0,05).

Особое внимание в исследовании уделено оценке андрогеннош статуса при ПНЯ. В среднем уровень общего Т у обследуемых женщин с ПНЯ составил - 0,95±0,69 нмоль\л, что в 2 раза ниже показателей контрольной группы здоровых женщин репродуктивного возраста (1,9±0,5 нмоль/л, р<0,05). Крайне низкие его показатели (менее 1 нмоль/л) отмечены почти у двух третей (61,9%) больных, составляя в среднем 0,54±0,2 нмоль/л, а высокие уровни общего Т (более 2,5 нмоль/л) - только у 5/118 (4,2%) пациенток, составляя в среднем 3,04±0,61 нмоль/л.

Говоря о гипоандрогенном состоянии у больных с ПНЯ, мы подразумеваем снижение продукции не только яичниковых, но и надпочечниковых андрогенов. Концентрация ДГА-С (4,79±3,15 нмоль/л) у пациенток с ПНЯ также была достоверно снижена по сравнению с группой здоровых фертильных женщин (8,3±2,1 нмоль/л, р<0,05), но оставалась в пределах лабораторных нормативных показателей (0,9-11,7 нмоль/л). Уровень 17-ОП, в среднем (2,05±1,39 нмоль/л), достоверно не отличался от показателя контрольной группы (2,7±1,2 пмоль/л, р>0,05).

Уровень ТЭСГ, в среднем, по группе больных с ПНЯ составил 81,56±40,74 нмоль\л и соответствовал группе контроля (72,7±11,8 нмоль/л, р>0,05). Средний показатель ИСА у обследованных женщин был низкий и составил 1,93±0,95%, достоверно отличаясь от контрольной группы (2,47±0,89%, р<0,05).

С целью разрешения дискуссии относительно уровней андрогенов овариалыюго и надпочечникового генеза при своевременном и преждевременном выключении функции яичников, был сравнен андрогенный

статус у этих двух групп. Группа сравнения женщин с физиологической менопаузой (п=29) была сопоставима по длительности выключения функции яичников с больными с ПНЯ (3,67±1,7 против 4,27±1,01 года, р>0,05). Средний уровень общего Т при своевременном выключении функции яичников составил 0,98±0,42 нмоль/л, а ИСА - 1,78±0,67 %, что статистически не отличалось от показателей группы больных с ПНЯ (соответственно, 0,95±0,69 нмоль/л и 1,93±0,95%, р>0,05). Концентрации ДГА-С (2,89±1,18 нмоль/л) и 17-ОП (1,08±0,78 нмоль/л) у женщин с физиологической менопаузой были также достоверно снижены по сравнению с группой больных с ПНЯ (4,79±3,15 нмоль/л и 2,05±1,39 нмоль/л соответственно, р<0,05), оставаясь при этом в пределах нормативных значений.

Анализ уровней ТЭСГ показал достоверное различие между группами, в отличие от относительно нормальных его показателей при ПНЯ (81,56±40,74 нмоль\л), при физиологической менопаузе уровень ТЭСГ был низкий, составляя в среднем 59,33±20,86 нмоль/л (р<0,05).

Для установления значимости антропометрических параметров, возраста, а также длительности аменореи в дефиниции андрогенного статуса, мы применен метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Я). В ходе исследования при ПНЯ не удалось выявить зависимости показателей андрогенов (Т общий, ИСА) и ТЭСГ от возраста и длительности аменореи, но была подтверждена общеизвестная связь андрогенов с таким антропометрическим показателем, как индекс массы тела (ИМТ) (11=0,33). При физиологической менопаузе уровни общего Т, ИСА также зависели от ИМТ (Я от 0,39 до 0,69), возраста постменопаузальных женщин (11=0,49), однако, уровни Т не зависели от длительности аменореи.

Известно, что базальная продукция ТЭСГ в большей степени зависит от метаболических факторов, питания, роста и возраста, нежели от колебаний половых гормонов [Дедов И.И., 2001]. Проведенный нами корреляционный анализ подтвердил отрицательную связь уровня ТЭСГ с ИМТ (Л=-0,45), возрастом (Я=-0,39) и длительностью аменореи (11=-0,33), что позволяет заключить, что при физиологической менопаузе снижение ТЭСГ в основном обусловлено возрастом.

Известно, в развитии преждевременной недостаточности яичников большую роль играют генетические факторы. Изучая значимость молекулярно-генетических нарушений в генезе ПНЯ, в первую очередь нами

проанализирован семейный анамнез, так как эта патология в значительном проценте случаев наследуется по аутосомно-доминантному признаку.

Генеалогический анализ показал, что у 25 (21,2%) матерей наших пациенток отмечено несвоевременное выключение функции яичников, при этом у 13 (11%) матерей отмечена ранняя менопауза (в возрасте до 45 лет), а у 12 (10,2%) - преждевременная недостаточность яичников.

Расширяя знания в изучении связи 8ХС1 с ПНЯ, нами проведен сравнительный анализ БХС1 как у 117 больных с ПНЯ, так и в группе контроля (п=83). При этом только 96/117 женщин (82,1%) были гетерозиготны (информативны) по полиморфизму САО-повтора гена ЛИ и могли быть включены в исследование. Информативность ДНК-маркера в группе контроля составила 84,3% (70/83). Наличие 8ХС1 при пороговом уровне >70% характерно для 27,1% (26/96) больных с ПНЯ и 15,7% (11/70) женщин группы контроля (р=0,16). При пороговом уровне >80% БХС1 определяется с частотой 10,4% (10/96) только при ПНЯ (р=0,02), что ассоциируется с истощением фолликулярного аппарата и свидетельствует о молекулярно-генетических нарушениях на хромосоме X.

Изучая ген АЯ, расположенный в области Хд11.2-^12, находящийся в условной близости с центром ХС1 (XqlЗ), мы сконцентрировали свое внимание на трансактивационном И-концевом домене, так как этот участок определяет активность рецептора. В этом домене находится высокополиморфная зона, состоящая из разного количества повторов аминокислоты гуанина (полиО), которая кодируется разным числом повторов (цитозин-аденин-гуанин) - САО, что определяет понятие полиморфизма гена АЯ. Экспериментально доказано, что чем меньше повторов в этой области, тем большую активность проявляют андрогены на клеточном уровне. Однако данные о соотношении длин повторов с уровнями Т весьма неоднозначны в норме и патологии, что явилось основанием для изучения полиморфизма САО-повтора гена АН с развитием ПНЯ у женщин российской популяции.

Изучение показателей длины аллелей САО-повтора (ЭВМ, Х\*/ВМ, Х\¥ВМ0,5) в группе контроля и у больных выявило тенденцию к укорочению средней длины аллелей САО-повтора и их уменьшение на 0,3-0,4 в группе больных с ПНЯ (табл.1). В то время как в популяции японских женщин доказано достоверное укорочение длины САО-повтора гена АЯ, что свидетельствует о повышении трансактивационной активности рецептора [8^а\уа Р., 2009]. По-видимому, для решения вопроса о значении длины

САС-повтора в качестве ассоциативного маркера ПНЯ у женщин российской популяции необходимы исследования на выборках большего объема. Учитывая тенденцию к наличию аллелей с более короткой длиной САС-повтора, а также существующую ее обратную связь с активностью АЯ, можно предположить, что ПНЯ формируется, в том числе, и благодаря влиянию АЯ на ускоренние процесса атрезии фолликулов.

Таблица 1.

Оценка полиморфизма САв-повтора гена андрогенного рецептора у больных

с ПНЯ

Больные с ПИЯ (п=117) <онтрольная группа (ч=83) Р

ввм 22,86 23,16 0,366

Х\¥ВМ 22,83 23,18 0,314

Х\¥ВМ0,5 22,81 23,18 0,287

С целью выявления ассоциации показателей андрогенов и длины САС-повтора с помощью корреляционного анализа Пирсона обнаружена обратная связь уровня общего Т с показателями длины САС-повтора гена АЯ Х^ВМ0,5) (г=-0,30). Сравнительный анализ между 4,2% больных с высоким уровнем Т (более 2,5 нмоль/л) и больных с уровнем Т в пределах нормальных лабораторных значений (1 - 2,5 нмоль/л) выявил достоверные различия между показателями Х\УВМ в сторону их укорочения (соответственно, 21,94 против 23,33, р<0,05). Полученные данные являются доказательством большей активности андрогенов за счет повышения трансактивационной активности АЯ при наличии более коротких аллелей САС-повтора гена АЯ.

Для дальнейшего изучения роли АЯ в генезе развития ПНЯ с помощью РГБН-анализа мы оценили состояние гена АЯ в тканях яичника и его связь с продукцией андрогенов. Из 118 обследованных больных было выделено 20 пациенток, которым после получения информированного согласия с диагностической целью была произведена лапароскопия и биопсия яичников. Результаты Б^Н-анализа образцов тканей яичников данной группы, которая оказалась репрезентативной основной группе больных по всем гормональным показателям, включая андрогены, сравнили с 14 образцами тканей яичников группы контроля, среднего возраста 28,4±6,3 лет с сохраненным овариальным резервом, что подтверждалось гистологическим методом (наличие многочисленных первичных, вторичных фолликулов, белых и желтых тел).

В нормальной метафазе в ядре метка АЯ высвечивает как 1 сигнал на каждой хромосоме X. Наличие/отсутствие амплификации гена АЯ оценивалась по соотношению оранжевых (соответствующих помеченному гену АЯ) и зеленых флюоресцентных сигналов, которыми помечен центромерный участок хромосомы X. При соотношении оранжевых к зеленым меткам >1,5 результат считали положительным и расценивали как амплификацию гена АЯ, что не выявлялось в 100% случаев в контрольной группе, и было обнаружено у 30% больных (рис. 1).

Рис.1. Состояние гена андрогенного рецептора (AR) в норме (А) и амплификация гена AR (Б) при флуоресцентной in situ гибридизации ткани яичников.

А - флуоресцентная in situ гибридизация ткани яичников, соотношение зеленого свечения (метка центромерного участка хромосомы X) и оранжевого свечения (метка андрогенного рецептора - AR) - 1. Б - флуоресцентная in situ гибридизация ткани яичников, соотношение зеленого свечения (метка центромерного участка хромосомы X) и оранжевого свечения (метка андрогенного рецептора - AR) - >1,5.

Дополняя представленные данные по изучению полиморфизма гена АЯ, выявление амплификации у каждой трети больных с ПНЯ позволяют рассматривать синдром ПНЯ как результат нарушения передачи андрогенного сигнала. Амплификация гена АЯ свидетельствует о повышении экспрессии AR даже на фоне низких концентраций сывороточных андрогенов.

Сравнительный анализ уровня Т и ИСА у больных с амплификацией гена АЯ и без нее не выявил достоверных различий (табл. 2). Амплификация гена А Я скорее всего не связана с уровнем андрогенов и в основе нарушения андрогенного сигнального пути лежит андроген-независимая активация гена АЯ. Следует отметить, что различий между группами по показателям длины CAG-повтора гена AR также не было выявлено (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная оценка уровней андрогенов и показателей длины САв-повтора у больных с амплификацией и без амплификации гена андрогенного рецептора (\LtSD)

Группа больных с Группа больных без Р

амплификацией гена AR амплификации гена AR

(п-6) (п=14)

Т общий (нмоль/л) 1,11±0,67 0,8±0,6 0,2

ИСА(%) 0,76±0,15 1,6±1,47 0,23

SBM 24,25±1,32 23±1,95 0,28

XWBM 24,34±1,47 22,6±2,38 0,38

XWBM0.5 24,38±1,38 22,5б±2,4 0,56

Для определения влияния полиморфизма CAG-повтора, амплификации гена AR - на активность AR в тканях яичников, а также для изучения овариального рецепторного аппарата при ПНЯ, нами исследована экспрессия рецепторов к половым гормонам в ядрах клеток тканей яичников, при этом особое внимание уделялось AR.

Иммуногистохимическому исследованию подверглись 42 образца тканей яичников, 18 - получены при лапароскопии и биопсии яичников от больных с ПНЯ, 10 - от женщин среднего возраста 49,6±4,4 года с морфологической картиной возрастного истощения фолликулярного аппарата, 14 - от женщин среднего возраста 28,4±6,3 года с морфологической картиной сохраненного овариального резерва (однако отсутствие ткани эндометрия ограничивало использование данной группы женщин для адекватного сравнительного анализа экспрессии стероидных рецепторов, так как при их анализе имеет значение фаза менструального цикла).

При этом у больных с ПНЯ в 4/18 случаях (22,2%) обнаружена положительная экспрессия AR, в 3/18 случаях (16,7%) - положительная экспрессия ER-a, в 10/18 (55,5%) - положительная экспрессия PR. Тогда как у женщин группы контроля в возрасте после 45 лет экспрессии AR, ER-a и PR не было отмечено ни в одном случае. F.R-fS, являясь доминантным рецептором в яичниках, показал положительную экспрессию у большинства женщин каждой их трех групп - у 14/18 (77,8%) больных с ПНЯ, у 9/10 (90%) женщин после 45 лет и у 13/14 (92,8%) молодых женщин групп контроля.

Уровень экспрессии стероидных рецепторов по системе подсчета Histo score при ПНЯ составлял от 22,67±15,4 до 276,1±105,5 балла, указывая на

сохранность у больных с ПНЯ рецепторного аппарата в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой (уровень экспрессии А Я, ЕЯ-а и РЯ - 0%, £#-/? - 315,56±44,4 балла).

Уровень общего Т, так и показатель ИСА между группами с положительной (1,05±0,66 нмоль/л и 0,88±0,14%, соответственно) и отрицательной экспрессией АЯ (1,18±0,6 нмоль/л и 1,6б±0,27%, соответственно) не имели статистических различий (р>0,05), что свидетельствовало об отсутствии связи повышенной активности гена АЯ с продукцией андрогенов при ПНЯ.

При сравнительном анализе показателей длины САв-повтора гена АЯ между больными нам удалось выявить достоверное укорочение длины САС-повтора в группе больных с положительной экспрессией рецептора в отличие от группы больных с отрицательной экспрессией АЯ (21,88±1,9 против 24,08±1,3 (БВМ), 21,34±2,1 против 23,63±1,7 (Х\УВМ), р<0,05). У 2 из 4 больных экспрессия АЯ была сопряжена с амплификацией гена АЯ. Полученные данные объективно подтверждают наши предположения о наличии высокой трансактивационной активности гена АЯ у больных с ПНЯ.

В связи с тем, что у 61,9% больных с ПНЯ отмечено гипоандрогенное состояние, у 25 больных нами проведен корреляционный анализ показателей анкеты качества жизни с уровнем андрогенов. В ходе исследования выявлена положительная связь уровней общего Т, ИСА, ДГА-С с показателем, отражающим роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (г=0,35) и с показателем физической боли (г от 0,35 до 0,37). В связи с этим очевидно, что андрогены влияют на физический аспект здоровья больных с ПНЯ.

При оценке сексуальной функции у 30 больных с ПНЯ нами отмечены средние показатели индекса женской сексуальной функции (ББР!) по всем параметрам. Учитывая влияние андрогенов на сексуальную функцию, а также гипоандрогенное состояние у больных с ПНЯ, нами также проведен корреляционный анализ всех показателей анкеты с уровнями андрогенов. Однако в работе нам удалось выявить слабую связь уровня общего Т только с таким аспектом сексуальной функции, как увлажнение половых органов, вызванное возбуждением (г=0,30).

Все выше представленное явилось основанием для назначения ЗГТ всем больным с ПНЯ. Однако, несмотря на клинические проявления дефицита половых гормонов у 71,2% больных, наличие вазомоторных и эмоционально-

вегетативных нарушений, снижение качества жизни, сексуальной функции, а также метаболических нарушений (в виде снижения МПКТ у половины больных), только 59/118 - 50% женщин дали согласие на проведение ЗГТ. Остальная половина больных основной целью ставила вопрос восстановления фертильности, в связи с чем за период исследования проводили разные схемы стимуляции суперовуляции. Два вида циклической ЗГТ в непрерывном режиме назначались методом случайной выборки. Группу принимавших препарат эстрадиола валерата + медроксипрогестерона ацетата составили 30, а группу принимавших препарат 17р-эстрадиола + дидрогестерона - 29 женщин. Для более детального изучения плияшм двух препаратов на уровень андрогенов мы проанализировали их динамику у пациенток с низким уровнем общего Т, который отмечен у половины больных каждой из групп.

На фоне 12-месячной терапии эстрадиолом валератом + медроксипрогестероном ацетатом в общей группе отмечено достоверное повышение уровня общего Т примерно на 34% (с 0,94±0,65 до 1,26±0,49 нмоль/л, р<0,05). Однако ИСА значительно не изменился (с 1,91±0,99 до 1,35±0,72%, р>0,05), вероятно, за счет закономерного повышения на фоне ЗГТ уровня ТЭСГ (с 78,5±29,85 до 103,91±35,99 нмоль/л, р<0,05). В группе с низкими уровнями андрогенов уровень общего Т также достоверно увеличился в 2 раза (0,51±0,2 до 1,11±0,38 нмоль/л, р<0,001), достигая нижней границы нормативных значений у женщин репродуктивного возраста, а также отмечен достоверный подъем уровня ИСА (с 0,68±0,28 до 1,1±0,56 нмоль/л, р<0,05).

На фоне 12-месячной терапии 17р-эстрадиолом + дидрогестероном отмечено недостоверное снижение уровня общего Т (с 1,17±0,74 до 1,06±0,48нмоль/л, р>0,05) и значительное падение ИСА (с 2,62±0,7 до 0,9±0,31%, р<0,05). В группе с низкими уровнями андрогенов, несмотря на отсутствие изменения уровня общего Т (с 0,6±0,16 до 0,69±0,35нмоль/л, р>0,05), ИСА значительно снизился (с 0,81±0,33 до 0,57±0,26%, р<0,05), что способствовало переходу этой группы больных из гипоандрогенного в андрогендефицитное состояние.

На фоне приема ЗГТ у 4 из 59 женщин (6,8%) в равной степени не зависимо от используемого препарата произошло спонтанное возобновление овариальной активности в виде наступления беременности, которая у 5% (3/59) реализовалась в рождении здоровых детей, что, по-видимому, обусловлено относительной сохранностью рецепторного аппарата у больных с

ПНЯ, подтвержденному иммуногиетохимическим методом. В одном случае беременность замерла на сроке 6-7 недель.

Таким образом, полученные данные позволяют предполагать, что мутации в хромосоме X, затрагивающие область гена AR и XCI, возможно, способствуют формированию наследственного варианта ПНЯ в результате нарушения передачи андрогенного сигнала, повышения трансактивационной активности AR, амплификации гена AR, а также выявления в 10,4% SXCI, ассоциирующейся с истощением фолликулярного аппарата.

ВЫВОДЫ

1. При преждевременном и своевременном выключении функции яичников формируется гапоэстрогенное и в 62% гипоандрогенное состояния, при этом крайне редко (4,2%) отмечено повышение уровня тестостерона (Т) в пределах 2,7-3,7нмоль/л. Достоверные различия между уровнями тестостерон-эстрадиол связывающего глобулина в сторону их снижения у женщин с физиологической менопаузой в сравнении с больными с ПНЯ (р=0,023), в основном, обусловлены возрастом пациенток (R=-0,39), при этом для них характерна прямая корреляционная зависимость между индексом свободных андрогенов (ИСА) и индексом массы тела (ИМТ) (R=0,69), а также ИСА и возрастом (R=0,49).

2. Наличие неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) при пороговом уровне >70% характерно для 27,1% (26/96) больных с ПНЯ и 15,7% (11/70) женщин с сохраненным ритмом менструаций (р=0,16). При пороговом уровне >80% SXCI определяется с частотой 10,4% (10/96) только при ПНЯ (р=0,02), что ассоциируется с истощением фолликулярного аппарата и свидетельствует о молекулярно-генетических нарушениях на хромосоме X.

3. При изучении полиморфизма гена андрогенного рецептора (АН) у больных с ПНЯ в сравнении с женщинами с сохраненным ритмом менструаций выявлена тенденция к укорочению аллелей CAG-повтора (22,86 против 23,16), длина которых отрицательно коррелирует с высоким уровнем тестостерона (г=-0,30), что косвенно свидетельствует о повышении трансактивационной активности AR, которая также подтверждается наличием более коротких длин CAG-повтора при положительной экспрессии рецептора в тканях яичника.

4. На основании флуоресцентной in situ гибридизации амплификация гена андрогенного рецептора (AR) выявлена в 30% образцов тканей яичников с истощенным фолликулярным аппаратом, при этом амплификация не зависела

от уровня Т и, возможно, была сопряжена с повышенной трансактивационной активностью рецептора. В ткани функционально активного яичника амплификация гена AR выявлена пе была (р=0,0245).

5. При иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток яичников больных с ПНЯ положительная экспрессия AR выявлена в 22,2%, ER-a - в 16,7%, ER-fi - в 77,8%, PR - в 55,5% случаев, в то время как в ядрах овариальных клеток женщин с физиологической менопаузой обнаружена только экспрессия ER-/5. Уровень экспрессии рецепторов по системе подсчета Histo score при ПНЯ составлял от 22,67±8,8 до 276,1±28,02 баллов, указывая на сохранность у больных с ПНЯ рецепторного аппарата в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой, что подтверждается в 6,8% (4/59) случаев наступлением беременности на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

6. Снижение уровня Т и ИСА, согласно оценке качества жизни на основе опросника SF-36 и индекса женской сексуальной функции (FSFI), способствует значительному уменьшению ролевого функционирования, обусловленного ухудшением физического состояния пациенток, проявляющемся в значительном ограничении выполнения ими повседневных обязанностей на работе и в быту, а также различными проявлениями болевого синдрома. Наравне с нарушением физического состояния отмечается снижение сексуальной функции, особенно с таким ее аспектом, как увлажнение половых органов, связанным с сексуальным возбуждением.

7. ЗГТ у больных с ПНЯ должна проводится с учетом исходного уровня Т. При равном восполнении эстрогепного дефицита и подъема ТЭСГ использование медроксипрогестерона ацетата в группе больных с низкими уровнями Т повысило его уровень в 2 раза - с 0,51±0,2 до 1,11±0,38 нмоль/л, р<0,001, и ИСА - в 1,4 раза (0,68±0,28 до 1,1±0,56%, р<0,05), в то время как на фоне дидрогестерона уровень Т не изменился - с 0,6±0,16 до 0,69±0,35 нмоль/л (р>0,05), и отмечено достоверное снижение ИСА в 1,4 раза (с 0,81±0,33 до

0.57±0,26%, р<0,05), что способствовало формированию андрогендефицитного состояния. На фоне типоандрогении при выборе в составе ЗГТ гестагешюго компонента необходимо использовать препараты с остаточной андрогенной активностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении гормонального обследования у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников необходимо уделять особое

внимание определению андрогенного статуса с обязательным определением уровней общего Т, ИСА, ТЭСГ, ДГА-С, 17-ОП.

2. У каждой пятой больной с ПНЯ встречаются семейные формы заболевания, поэтому помимо генеалогического анализа этой категории больных необходимо рекомендовать консультацию генетика с обязательным кариотипированием и проведением скрининга на премутацию FRAXA.

3. У болт.них с ПНЯ для подтверждения молекулярно-генетических нарушений на хромосоме X необходимо определение неслучайной инактивации хромосомы X при пороговом уровне >80%, так как при пороговом уровне >70% она встречается в 15,7% случаев у жительниц европейской части России с сохраненным ритмом менструаций в возрасте до 40 лет, а при пороговом уровне >80% этот показатель составляет 0%.

4. Динамическое снижение уровня тестостерона у молодых женщин ниже нижней границы нормы наравне с повышением ФСГ, ЛГ и снижением AMT является прогностическим критерием формирования ПНЯ. Данный факт должен вовремя оцениваться лечащим врачом и в дальнейшем приниматься во внимание при раштем назначении этой категории больных препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

5. При выявлении гипоандрогенного состояния у больных с ПНЯ при выборе препарата ЗГТ предпочтение следует отдавать гестагенам, обладающим частичной андрогенной активностью, что способствует достоверному повышению уровней Т и ИСА и улучшению качества жизни. Использование гестагенов в составе ЗГТ, лишенных андрогенных эффектов, может привести к формированию шведенного андрогеидефицитного состояния за счет нормализации на фоне гормонотерапии исходно сниженного уровня эстрогенов и отсутствия абсолютного прироста Т.

6. К клиническим проявлениям андрогенного дефицита следует относить ухудшение общего самочувствия, появление депрессии, необоснованное чувство усталости, снижение либидо, а также познавательной функции и памяти. Появление подобных симптомов требует перевода больной на адекватный режим ЗГТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марченко, Л. А. Сочетание эндометриоза и преждевременной недостаточности яичников: казуистика или закономерность? [Текст] / Л.А. Марченко, Л.Б. Бутарева, З.Г. Габибуллаева, Г.И. Табеева // Современные

технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы конгресса. - М., 2007,- С. 240-242.

2. Марченко, JI.A. Генетические и хромосомные факторы в генезе формирования преждевременной недостаточности яичников. [Текст] / JI.A. Марченко, З.Г. Габибуллаева, Г.И. Табеева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы конгресса. -М„ 2007. С. 576-578.

3. Марченко, JI.A. Клинико-лабораторные варианты течения преждевременной недостаточности яичников. [Текст] / JI.A. Марченко, З.Г. Габибуллаева, Г.И. Табеева, Л.Б. Бутарева, H.A. Чернышова // Репродуктивное здоровье: материалы II международного конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2008. - С. 211-213.

4. Марченко, ДА. Климонорм в лечении эстроген-дефицитного состояния при своевременном и преждевременном выключении функции яичников. [Текст] / JI.A. Марченко, Г.И. Табеева // Акушерство, гинекология и перинатология. - Казахстан, -2007. -С.34-37.

5. Марченко, Л.А. Ведение женщин со своевременной и преждевременной менопаузой. [Текст] / Л.А. Марченко, Г.И. Табеева // Казанский медицинский журнал. -2008. -№1, том LXXXIX. -С. 43-46.

6. Марченко, Л.А. Расширение диапазонов заместительной гормонотерапии - повышение ее комплаентности и безопасности у больных с преждевременной недостаточностью. [Текст] / Л.А. Марченко, Л.Б. Бутарева, Г.И. Табеева // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. -2008. -№3. -С. 10-16.

7. Сметник, В.П. Sex chromosomal mosaicism in ovarian tissue in women with premature ovarian insufficiency. [Текст] / В.П. Сметник, Л.А. Марченко, А.И. Карселадзе, Л.Б. Бутарева, H.A. Чернышова, Г.И Табеева // Материалы 8ОГО Европейского конгресса по Менопаузе (EMAS). -Лондон. -2009. -С. 122.

8. Сметник, В.П. Clinical and genetic characteristics of women with premature ovarian insufficiency. [Text] / В.П. Сметник, Л.А. Марченко, Л.Б. Бутарева, H.A. Чернышова, Г.И. Табеева, М.В. Немцова // Материалы 80Г0 Европейского конгресса по Менопаузе (EMAS).-Лондон, -2009. -С.121.

9. Марченко, Л.А Преждевременная недостаточность яичников: от вопросов терминологии до молекулярно-генетических основ заболевания. [Текст] / Л.А. Марченко, Г.И. Табеева И Проблемы репродукции. -2009. -JVal. -С.20-25.

10. Марченко, JI.A. Клинико-генетическая характеристика больных с преждевременной недостаточностью яичников. [Текст] / Л.А.Марченко, Л.Б.Бутарева, А.И. Карселадзе, H.A. Чернышова, Г.И. Табеева, М.В. Немцова // Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -М., -2009. -С.199.

11. Марченко, Л.А. Параовариальные кисты у больных с ПНЯ: случайность или закономерность? [Текст] / Л.А. Марченко, Л.Б. Бутарева, А.И. Гус, H.A.Чернышова, Г.И. Табеева // Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -М., -2009. -С. 169.

12. Марченко, Л.А. Возможности лечения эстроген- и андрогендефицитных состояний у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. [Текст] / Л.А. Марченко, Г.И. Табеева, Л.Б. Бутарева // Журнал для практикующих врачей «Гинекология». -2009. -С.55-60.

13. Табеева, Г.И. Андрогенный статус у больных с преждевременной недостаточностью яичников. / Г.И. Табеева // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технолопш в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». -М., -2009. -С. 79-80.

14. Марченко, Л.А. Индивидуальный подход при назначении ЗГТ у больных с преждевременной недостаточностью яичников с учетом их андрогенного статуса. [Текст] / Л.А. Марченко, Г.И. Табеева, З.Г. Габибуллаева // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. -2009. №3. -С.6-12.

15. Сухих, Г. Т. Ограниченный тканевой мозаицизм по половым хромосомам у больных с преждевременной недостаточностью яичников. [Текст] / Г.Т. Сухих, Л.А. Марченко, H.A. Чернышова, А.И. Карселадзе, Л.Б. Бутарева, А.М. Строганова, Г.И. Табеева, В.П. Сметник // Проблемы репродукции. -2009. -№3. -С.87-92.

16. Марченко, Л.А. Полиморфизм CAG-повтора гена андрогенного рецептора и его значение в генезе преждевременной недостаточности яичников. [Текст] / Марченко Л.А., Табеева Г.И., Габибуллаева З.Г., Михайленко Д.С., Немцова М.В., Залетаев Д.В. // Вопросы акушерства, гинекологии и перннатолопш. -2009. -том 8, -№3. С.37-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AMT - антимюллеров гормон

ДГА-С - дегидроэпиандростерон сульфат

ИМТ - индекс массы тела

ИСА - индекс свободных андрогенов

ЛГ - лютешшз1фующий гормон

17-ОП - 17-оксипрогестерон

ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников

Т - тестостерон

ТЭСГ - тестостерон-эстрадиол связывающий глобулин

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

AR - андрогенный рецептор

CAG - цитозин-аденин-гуашш

ER-a - эстрогенный рецепт а

ER-ß - эстрогенный рецептор ß

Е2-эстрадиол

F-кортизол

FISH - флуоресцентная in situ гибридизация FSFI - индекс женской сексуальной функции PR - прогестероновый рецептор R - коэффициент Спирмена г - коэффициент Пирсона SBM - средняя длина аллелей

SXCI - неслучайная (избирательная) инактивация хромосомы X XWBM - средняя длина аллелей, связанная с инактивацией хромосомы X XWBM 0,5 - средняя длина аллелей, связанная с инактивацией хромосомы X, округленная до 0,5

XCI - случайная инактивация хромосомы X

Подп. к печати 15 сентября 2009 г. Объем 1 п. л. Заказ № 312 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1. Тел. 433-12-13

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — это клинический синдром, типичным проявлением которого является стабильная или эпизодическая гипергонадотропная аменорея у женщин моложе 40 лет [170]. Распространенность ПНЯ в популяции восточноевропейских женщин составляет 1,0% (95%ДИ 0,7-1,4), она почти такая же среди жительниц США -1,1% [122, 136]. Однако у представительниц азиатской расы частота зарегистрированных случаев ПНЯ существенно ниже и составляет среди китаянок - 0,5% (95%ДИ 0,1-1,9), среди японок - 0,1% (95%ДИ 0,02-1,1) [122, 136]. По данным Габибуллаевой З.Г. (2008), доля женщин с различными клиническими вариантами гипергонадотропной аменореи составляет 0,7% от всех госпитализированных в гинекологические отделения НЦАГ и П за десятилетний период [4].

В основе данной патологии лежит врожденное или приобретенное снижение количества фолликулов в результате нарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения апоптоза и их атрезии. Эти нарушения могут манифестировать в различные периоды жизни молодой женщины, в итоге, приводя к ограничению овариального резерва или преждевременному полному его истощению.

В последние годы причины возникновения ПНЯ анализируются с учетом новых возможностей молекулярно-генетических технологий. К настоящему времени широко представлены как экспериментальные, так и клинические работы, оценивающие влияния андрогенов на фолликулогенез с учетом экспрессии их рецепторов [27, 173, 193].

Ген, кодирующий андрогенный рецептор (AR) человека, принадлежит к семейству ядерных транскрипционных факторов и локализуется на хромосоме X в области Xqll.2-ql2 [19, 39]. Хорошо изучено, что именно с делециями в хромосоме X (как в коротком Хр, так и в длинном плечах -Xq) связаны нарушения функции яичников. Наиболее важным регионом для поддержания овариальной функции является область Xql3 [138, 167], возможно, в этом участке находится центр инактивации хромосомы X (XCI). В последние годы хорошо изучена связь избирательной или неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) с ПНЯ, при этом частота ее встречаемости в зависимости от этнической принадлежности изучаемой популяции составляет от 20 до 50% [84]. Работой Габибуллаевой З.Г. (2008) доказано наличие SXCI при пороговом уровне >70% у каждой четвертой больной с ПНЯ, что превышает показатели англо-американской популяций в 7,5 раз. Поскольку регион Xql3 находится в относительной близости с локусом гена (Xql 1.2-12), возможно AR является геном-кандидатом для развития ПНЯ [34].

Известно, что в позднем преовуляторном фолликуле количество AR снижается, поскольку они стимулируют процесс атрезии поздних атретических фолликулов [124]. В связи с этим появилась теория о том, что значительная представленность AR в яичниках препятствует эстрогенному доминированию, вызывая раннее истощение фолликулярного аппарата [27].

Трансактивационный домен молекулы AR содержит в себе высокоинформативный тракт (полир), состоящий из разного количества аминокислотных остатков гуанина, который кодируется тринуклеотидным цитозин-аденин-гуанин (CAG) повтором. Доказано, что активность AR на клеточном уровне обратно пропорциональна длине его С AG-повтора [87]. Однако до настоящего времени существуют разноречивые точки зрения о связи трансактивационной активности рецептора с уровнями его лигандов. В равной степени признается как прямо, так и обратно пропорциональная зависимость между уровнем тестостерона и полиморфизмом CAG-повтора гена AR [97, 114, 148].

Помимо оценки активности гена AR на основе изучения его амплификации, которая указывает на повышенную экспрессию AR даже при низких концентрациях его лиганда, представляет интерес изучение его взаимосвязи с сывороточными андрогенами.

Все вышеизложенное явилось основанием для углубленной оценки продукции андрогенов при ПНЯ, а также проведения всестороннего изучения AR, включая оценку его функциональной активности, с помощью современных молекулярно-генетических методов.

Цель исследования - оценить у больных с преждевременной недостаточностью яичников продукцию андрогенов и их взаимосвязь с активностью и представленностью гена AR и обосновать выбор лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного гормонального обследования провести сравнительный анализ уровня андрогенов у больных с патологической и физиологической менопаузой.

2. Доказать роль SXCI в генезе ПНЯ на основании частоты ее представленности у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей и у женщин в возрасте до 40 лет с сохраненным ритмом менструаций.

3. Изучить полиморфизм CAG-повтора гена AR и его связь с андрогенным статусом у больных с ПНЯ.

4. С помощью FISH-анализа изучить активность гена AR в тканях яичника больных с ПНЯ и оценить его роль в генезе заболевания.

5. Оценить экспрессию стероидных рецепторов в ткани яичников при преждевременном и своевременном их выключении.

6. Оценить влияние уровня андрогенов на качество жизни и сексуальную функцию у пациенток с ПНЯ.

7. Обосновать алгоритм дифференцированного подхода к выбору препаратов ЗГТ у больных с ПНЯ с учетом их гормонального статуса.

Научная новизна

На основании привлечения современных молекулярно-генетических технологий и всестороннего изучения AR расширены и дополнены представления о причинах истощения фолликулярного пула при ПНЯ.

Проведен сравнительный анализ андрогенного статуса больных с ПНЯ и женщин с физиологической менопаузой, в результате которого выявлены равнонаправленные гормональные изменения со снижением как надпочечниковых, так и яичниковых андрогенов. Доказано, что базальная продукция ТЭСГ в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, нежели от колебаний уровней половы?; стероидов.

Создана российская база данных для изучения SXCI, на основании которой при пороговом уровне >80% в 10,4% случаев доказана связь ПНЯ с молекулярно-генетическими нарушениями на хромосоме X.

Впервые проведен сравнительный комплексный молекулярно-генетический анализ длин CAG-повтора гена AR у больных с ПНЯ и жительниц европейской части России с сохраненным ритмом менструаций в возрасте до 40 лет, выявивший тенденцию к укорочению длины CAG-повтора гена AR при ПНЯ, что может свидетельствовать о повышении его трансактивационной активности.

У больных с ПНЯ положительная экспрессия AR обнаружена в 22,2% случаев, тогда как в биоптатах яичников контрольной группы женщин 49,6±4,4 лет с морфологической картиной возрастного истощения фолликулярного аппарата экспрессии AR выявлено не было.

С помощью FISH-анализа выявлена амплификация гена AR в 30% образцов яичниковой ткани, полученной от больных с ПНЯ, что может явиться теоретической основой для назначения в дальнейшем данной категории больных еще на ранних этапах развития заболевания блокаторов AR.

Результаты иммуногистохимического исследования позволили в ряде случаев объяснить возобновление фертильности больных с ПНЯ на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ) за счет сохранности рецепторного аппарата яичников у этой категории больных в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой.

Проведена сравнительная оценка динамики уровней андрогенов на фоне терапии различными препаратами для ЗГТ, в результате которой получены достоверные различия в восполнении гипоандрогенного состояния в пользу гестагенов с частичной андрогенной активностью (медроксипрогестерона ацетата).

Полученные результаты имеют прогностическую и диагностическую значимость и позволяют обосновать целесообразность дифференцированного назначения заместительной гормонотерапии больным с ПНЯ с учетом их исходного андрогенного статуса.

Практическая значимость Показано, что при преждевременном и своевременном выключении функции яичников формируется гипоэстрогенное и гипоандрогенное состояния, при этом крайне редко отмечено повышение уровня общего тестостерона (Тобщ). Для больных с ПНЯ характерен нормальный уровень ТЭСГ, в то время как у женщин с физиологической менопаузой его показатель достоверно снижен и обратно пропорционально коррелирует с возрастом.

Полученные впервые на базе отделения гинекологической эндокринологии референтные данные доказывают значимость выявления SXCI при пороговом уровне >80% как одного из предикторов формирования данной патологии, который может быть использован как ранний диагностический скрининговый фактор в прогнозе формирования ПНЯ. х С учетом необходимости восполнения не только эстрогенного дефицита, но и коррекции гипоандрогенного состояния, наблюдаемого более чем у половины больных, разработан алгоритм дифференцированного подбора препаратов для ЗГТ.

Показано, что на фоне адекватно подобранной длительной ЗГТ у больных с ПНЯ происходит восполнение не только дефицита половых гормонов и ликвидация вегетативно-обменных и метаболических нарушений, но в 6,8% случаев удается добиться наступления беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. Для преждевременного и своевременного выключения функции яичников характерны равнонаправленные гормональные взаимоотношения по всем показателям гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем с формированием гипоэстрогенного и преимущественно гипоандрогенного состояния. Регуляция базальной продукции ТЭСГ в большей степени зависит от антропометрических и возрастных показателей, чем от колебаний уровней половых гормонов.

2. Преждевременная недостаточность яичников - многофакторный синдром с высокой частотой представленности молекулярно-генетических нарушений на хромосоме X. Определенная роль в нарушении фолликулогенеза и истощении фолликулярного пула принадлежит повышению трансактивационной активности AR, в связи с чем эту патологию можно рассматривать с точки зрения нарушения передачи андрогенного сигнала за счет андроген-независимой активации гена AR, что подтверждено различными молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими методами.

3. Определение андрогенного статуса у больных с ПНЯ является патогенетической основой для дифференцированного подхода к индивидуальному подбору препаратов ЗГТ. Целесообразность проведения длительной терапии половыми гормонами базируется на данных об относительной сохранности рецепторного аппарата яичников, что реализуется в отдельных случаях возобновлением фертильности.

13

164 Выводы:

1. При преждевременном и своевременном выключении функции яичников формируется гипоэстрогенное и в 62% случаев гипоандрогенное состояния, при этом крайне редко (4,2%) отмечено повышение уровня общего тестостерона (ТоСщ) в пределах 2,7 - 3,7 нмоль/л. Достоверные различия между уровнями тестостерон-эстрадиол связывающего глобулина (ТЭСГ) в сторону их снижения у женщин с физиологической менопаузой в сравнении с больными с ПНЯ (р=0,023) в основном обусловлены возрастом пациенток (R=-0,39), при этом для них характерна прямая корреляционная зависимость между индексом свободных андрогенов (ИСА) и индексом массы тела (ИМТ) (i?=0,69), а также ИСА и возрастом (i?=0,49).

2. Наличие неслучайной инактивации хромосомы X (SXCI) при пороговом уровне >70% характерно для 27,1% (26/96) больных с ПНЯ и 15,7% (11/70) женщин с сохраненным ритмом менструаций (р=0,16). При пороговом уровне >80% SXCI определяется с частотой 10,4% (10/96) только при ПНЯ (р= 0,02), что ассоциируется с истощением фолликулярного аппарата и свидетельствует о молекулярно-генетических нарушениях на хромосоме X.

3. При изучении полиморфизма гена андрогенного рецептора (ARJ у больных с ПНЯ в сравнении с женщинами , с сохраненным ритмом менструаций выявлена тенденция к укорочению аллелей CAG-повтора (22,86 против 23,16), длина которых отрицательно коррелирует с высоким уровнем Т0бщ (^"=-0,30), что косвенно свидетельствует о повышении трансактивационной активности AR, которая также подтверждается наличием более коротких длин CAG-повтора при положительной экспрессии рецептора в тканях яичника.

4. На основании флуоресцентной in situ гибридизации амплификация гена AR выявлена в 30% образцов тканей яичников с истощенным фолликулярным аппаратом, при этом амплификация не зависела от уровня Т0бщ и, возможно, была сопряжена с повышенной трансактивационной активностью рецептора. В ткани функционально активного яичника амплификация гена ЛЯ выявлена не была (р=0,0245).

5. При иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток яичников больных с ПНЯ положительная экспрессия AR выявлена в 22,2% случаев, ER-а - в 16,7%, ER-p - в 77,8%, PR - в 55,5%, в то время как в ядрах овариальных клеток женщин с физиологической менопаузой обнаружена экспрессия только ER-/3. Уровень экспрессии рецепторов по системе подсчета Histo score при ПНЯ составлял от 22,67±8,8 до 276,1±28,02 балла, указывая на сохранность у больных с ПНЯ рецепторного аппарата в сравнении с женщинами с физиологической менопаузой, что подтверждается в 6,8% (4/59) случаев наступлением беременности на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

6. Согласно оценке качества жизни на основе опросника SF-36 и индекса женской сексуальной функции (FSFI), снижение уровня Т0дщ и ИСА, способствует значительному уменьшению ролевого функционирования, характеризующегося значительным ограничением выполнения больными повседневных обязанностей на работе и в быту, а также различными проявлениями болевого синдрома. Наряду с нарушением физического состояния отмечается снижение сексуальной функции, наиболее выраженное в таком аспекте, как увлажнение половых органов, связанное с сексуальным возбуждением.

7. ЗГТ у больных с ПНЯ должна проводится с учетом исходного уровня Тобш. При равном восполнении эстрогенного дефицита и подъема ТЭСГ использование медроксипрогестерона ацетата в группе больных с низкими уровнями Т0бщ повысило его уровень в 2 раза - с 0,51±0,2 до 1,11±0,38 нмоль/л, (р<0,001), и ИСА - в 1,4 раза (с 0,68±0,28 до 1,1±0,56%,р<0,05), в то время как на фоне дидрогестерона уровень Т0бЩ не изменился (0,6±0,16 и 0,69±0,35 нмоль/л до и после лечения соответственно; р>0,05), и отмечено достоверное снижение ИСА в 1,4 раза (с 0,81±0,33 до 0,57±0,26%, р<0,05), что способствовало формированию андрогендефицитного состояния. На фоне гипоандрогении при выборе в составе ЗГТ гестагенного компонента необходимо использовать препараты с остаточной андрогенной активностью.

Практические рекомендации:

1. При проведении гормонального обследования пациенток с ПНЯ особое внимание необходимо уделять оценке андрогенного статуса с обязательным определением уровней Тобщ, ИСА, ТЭСГ, ДГА-С, 17-ОП.

2. У каждой пятой больной с ПНЯ встречаются семейные формы заболевания, поэтому помимо генеалогического анализа этой категории больных необходимо рекомендовать консультацию генетика с обязательным кариотипированием и проведением скрининга на премутацию FRAXA.

3. У больных с ПНЯ для подтверждения молекулярно-генетических нарушений на хромосоме X необходимо определение неслучайной инактивации хромосомы X при пороговом уровне >80%, так как у жительниц европейской части России с сохраненным ритмом менструаций в возрасте до 40 лет при пороговом уровне >70% она встречается в 15,7% случаев, а при пороговом уровне >80% этот показатель составляет 0%.

4. Динамическое снижение уровня Т у молодых женщин ниже нижней границы нормы на фоне повышения уровня ФСГ, ЛГ и снижения АМГ является прогностическим критерием формирования ПНЯ. Данный факт должен вовремя оцениваться лечащим врачом и в дальнейшем приниматься во внимание при раннем назначении препаратов ЗГТ этой категории больных.

5. При выявлении гипоандрогенного состояния у больных с ПНЯ при выборе препарата ЗГТ предпочтение следует отдавать гестагенам, обладающим частичной андрогенной активностью, что способствует достоверному повышению уровня Т0бЩ и ИСА и улучшению качества жизни. Использование в составе ЗГТ гестагенов, лишенных андрогенных эффектов, может привести к формированию наведенного андрогендефицитного состояния за счет нормализации на фоне гормонотерапии исходно сниженного уровня эстрогенов и отсутствия абсолютного прироста Тобщ.

6. К клиническим проявлениям андрогенного дефицита следует относить ухудшение общего самочувствия, появление депрессии, необоснованное чувство усталости, снижение либидо, а также познавательной функции и памяти. Появление подобных симптомов требует перевода больной на адекватный режим ЗГТ.

169