Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией с учетом уровня стероидных гормонов и молекулярно-генетических факторов

На правах рукописи

МАРЕЕВА АНАСТАСИЯ НИКОЛАЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С АНДРОГЕННОЙ АЛОПЕЦИЕЙ С УЧЕТОМ УРОВНЯ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.01.10. — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва, 2013 г. 0055387UU

г

005538780

Работа выполнена в консультативно-диагностическом центре Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, академик РАМН

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии

ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова»

Минздрава России Марченко Лариса Андреевна

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва Защита диссертации состоится «У/» 2013 года в 12 часов на

Заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, дом 3, стр. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России

Автореферат разослан «_» М 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Карамова Арфеня Эдуардовна

Кубанова Анна Алексеевна

Чернуха Галина Евгеньевна

Мартынов Андрей Александрович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается рост числа пациентов с жалобами на интенсивное выпадение волос. По статистическим данным, более 45% женщин к 50 годам имеют признаки андрогенной алопеции, но частота обращений за медицинской помощью выше у женщин молодого, социально активного возраста (Sinclair R., 2007). В настоящее время с целью установления диагноза и контроля эффективности терапии выпадения волос применяют современные методы диагностики - трихоскопию и фототрихографию, позволяющие определить плотность волос, их диаметр, процент волос, находящихся в фазе анагена (роста) и телогена (покоя). Согласно данным литературы плотность роста волос на см2 у лиц без каких-либо признаков выпадения волос в норме составляет 190-350 единиц, количество телогеновых волос не превышает 10%. (Rushton D.H., 1993; Van Neste DJJ., 2001; Ekmekci T.R.,2006). Ключевая роль в развитии андрогенной алопеции принадлежит андрогенам и их влиянию на волосяные фолликулы, что приводит к патологическому выпадению и истончению волос (Hoffmann R., 2000). У многих женщин, страдающих андрогенной алопецией, не всегда выявляются лабораторные признаки гиперандрогенемии, диагностируемой на основании оценки уровня общего тестостерона сыворотки крови, в связи с чем в научных исследованиях обсуждается большая информативность определения концентрации тестостерона в слюне, а также соотношения андрогенов и эстрогенов при андрогенной алопеции (Futterweit M.D. et al., 1988; Legro R.S. et al., 1994; Olsen E.A., 2001; Arregger A.L. et al., 2007; Riedel-Baima B. et al., 2008).

Несмотря на то, что выявление гиперандрогенных состояний является важным этапом в диагностическом обследовании пациентов, до настоящего времени спектр необходимых гормональных показателей, исследуемых у пациенток с андрогенной алопецией с целью определения тактики терапии, до конца не определен.

Формирование облысения у пациентов без признаков гиперандрогении может происходить за счет генетически обусловленной повышенной чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов (Hoffmann R., 2000).

Основными андрогенами, регулирующими рост волос, являются тестостерон (Т) и его метаболит дигидротестостерон (ДГТ), образующийся из тестостерона под действием фермента 5-альфа-редуктазы (Deplewski D., 2000). Как и другие стероидные гормоны, Т и ДГТ реализуют свои биологические эффекты после связывания со специфическим андрогеновым рецептором (АР).

Ген АР расположен на хромосоме X в положении Xq 11-12 и содержит в 1 экзоне высокополиморфный участок CAG - тринуклеотидов (CAG-повторов), который кодирует полиглутаминовую цепь на N-конце трансактиваторного домена (Lubahn D.B.,1988). В научной литературе

представлены исследования, свидетельствующие о существовании зависимости между степенью функциональной активности андрогенового рецептора и количеством CAG - повторов в гене АР (Chamberlain N.L., 1994; Gap Т., 1996). При изучении аллелей и генотипов гена АР у женщин имеет также значение определение инактивации Х-хромосомы (XCI - X chromosome inactivation). В норме у лиц женского пола наблюдается случайная инактивация X хромосомы, что обеспечивает функционирование лишь одного из Х-сцепленных генов (Sato К., 2004). Неслучайная XCI наблюдается в норме в экстраэмбриональных тканях, а также при некоторых патологических состояниях (Uehara S, 2000; Hickey Т., 2002). Представляется перспективньм изучение роли полиморфизма гена АР по количеству CAG-повторов и неслучайной XCI в патогенезе андрогенной алопеции у женщин.

В терапии заболевания чаще всего применяются стимуляторы роста волос в виде растворов для наружного нанесения на основе миноксидила и антиандрогенная терапия комбинированным оральным контрацептивом (КОК), содержащим 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата. Во многих случаях эффективность проводимых лечебных мероприятий является низкой или носит временный характер, что связано с недостаточной изученностью. патогенеза андрогенной алопеции и отсутствия подходов к выбору метода терапии.

Цель исследования.

Разработка подходов к ведению женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопеции на основании изучения клинических особенностей заболевания, эндокринных и молекулярно-генетических факторов.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности проявлений андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста на основании проведения трихоскопии и фототрихографии.

2. Изучить роль стероидных гормонов в формировании андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста.

3. Изучить представленность неслучайной инактивации хромосомы X и полиморфизм гена андрогенового рецептора по количеству CAG-повторов в 1 экзоне у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией, проанализировать их связь с клиническими проявлениями заболевания и гормональными показателями.

4. Определить формы андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста в зависимости от молекулярно-генетических маркеров и гормональных изменений.

5. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки эффективности терапии андрогенной алопеции 2% раствором миноксидила и антиандрогенной терапии комбинированным оральным контрацептивом, содержащим 35 мкг ЕЕ2/2 мг ЦА, у женщин репродуктивного возраста разработать алгоритм ведения больных с данной патологией.

Научная новизна.

Впервые у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией проведены исследования содержания тестостерона в слюне методом иммуноферментного анализа (ИФА), изучена роль изменений эстроген-андрогенного баланса в формировании облысения.

Впервые установлена роль неслучайной инактивации хромосомы X в патогенезе андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. Проведен анализ 1 экзона гена андрогенового рецептора на полиморфизм по количеству САС-повторов и установлена ассоциация развития андрогенной алопеции с количеством повторов менее 22 единиц в гене АР.

В соответствии с полученными результатами обследования женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией впервые выделено 5 форм заболевания: с наличием гонадальной гиперандрогении, с повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, с количеством САС-повторов в гене АР менее 22 единиц, сочетание нескольких состояний и неуточненная форма.

Разработан дифференцированный подход к терапии андрогенной алопеции 2% раствором миноксидила и антиандрогенной терапии комбинированным оральным контрацептивом, содержащим 35 мкг ЕЕ2/2 мг ЦА.

Практическая значимость.

В комплекс диагностических мероприятий, проводимых пациентам с андрогенной алопецией, необходимо включать трихоскопию и фототрихографию, которые позволяют объективно оценить выраженность поредения, выпадения, истончения волос в андрогензависимой (теменной) и андрогеннезависимой (затылочной) областях, дают возможность мониторировать состояние и рост волос на фоне терапии.

Пациенткам с андрогенной алопецией целесообразно измерение уровня стероидных гормонов (общего и свободного тестостерона, дигидротестостерона, полового стероид-связывающего глобулина) в сыворотке крови, расчет индекса свободных андрогенов.

Обоснована информативность измерения концентрации свободного, биологического активного тестостерона в слюне с целью выявления гиперандрогенных состояний у женщин с андрогенной алопецией и удобство применения данного метода в качестве неинвазивного.

Использование алгоритма ведения женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией, разработанного на основании изучения уровней стероидных гормонов, метода молекулярной диагностики, позволит дифференцировать подход к ведению пациенток, страдающих андрогенной алопецией, повысит эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Андрогенная алопеция у женщин в репродуктивном возрасте с одинаковой частотой проявляется в виде изолированной и сочетанной с другими видами андрогенных дермопатий (себорея, акне, гирсутизм) формы,

5

сочетанная форма в 2 раза чаще отмечается при II стадии облысения по сравнению с I стадией. По данным трихоскопии, фототрихографии установлено снижение плотности волос, их диаметра, увеличение процента телогеновых волос в теменной области у женщин с андрогенной алопецией по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,05), в каждом третьем случае в процесс вовлекается андрогеннезависимая область, выраженное выпадение волос (>40% телогеновых волос) встречается у 31,6% женщин.

2. Многофакторный патогенез андрогенной алопеции позволяет выделить 5 форм заболевания с учетом уровня стероидных гормонов, активности 5-альфа-редуктазы в волосяном фолликуле, метаболизирующей тестостерон до дигидротестостерона, полиморфизма гена андрогенового рецептора по количеству С AG-повторов: 1) с наличием гонадальной гиперандрогении, 2) с повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, 3) с количеством CAG-повторов менее 22 единиц в гене АР, 4) сочетание нескольких факторов и 5) неуточненная форма.

3. Выбор тактики ведения женщин с андрогенной алопецией определяется формой заболевания, а не степенью выраженности выпадения волос. Установлена эффективность терапии 2% раствором миноксидила и комбинированного орального контрацептива, содержащего 35 мкг ЕЕ2/2 мг ЦА. Длительность терапии должна составлять не менее 12 месяцев.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследований внедрены и используются в практической работе консультативно-диагностического центра, в учебном процессе в системе дополнительного послевузовского образования по дерматовенерологии и косметологии в ФГБУ «ГНЦЦК» Минздрава России.

Предложенный алгоритм обследования женщин с андрогенной алопецией (определение уровня стероидных гормонов: тестостерона общего, тестостерона свободного, дигидротестостерона, полового стероид-связывающего глобулина в сыворотке крови, расчет индекса свободных андрогенов, использование слюны в качестве биологического материала для исследования концентрации свободного тестостерона) внедрены в практику ГУЗ «КККВД» Краснодарского края Российской Федерации.

Результаты исследований по изучению роли генетических факторов (полиморфизма гена АР по количеству CAG-повторов, неслучайной инактивации хромосомы X) в патогенезе андрогенной алопеции у женщин включены в программу обучения врачей - дерматовенерологов на курсах общего и тематического усовершенствования ГБОУ ВПО «КубГМУ».

Апробация работы.

Результаты проведенного исследования доложены на: 1. Международной выставке «KOSMETIK EXPO Урал 2010» и XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, ноябрь, 2010 г.)

2. Двадцать восьмой научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва, январь, 2011 г.)

3. 15-ом Конгрессе Европейского общества исследователей волос (Иерусалим, июль, 2011 г.)

4. Конференции дерматовенерологов и косметологов Южного федерального округа (Краснодар, сентябрь, 2011 г.)

5. Конференции общества молодых ученых ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России, посвященной теме «Эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход» (Москва, декабрь, 2012 г.)

6. V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань, сентябрь, 2013 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 4 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 20 таблиц, 23 рисунка. В списке литературы приведены 147 источников, из них 3 отечественных и 144 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Клинический раздел работы выполнен на базе консультативно-диагностического центра ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России и отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России г. Москвы в период с 2008 по 2010 год. В исследование была включена 151 женщина в возрасте от 18 до 40 лет, из которых: 87 (57,6%) пациенток - с андрогенной алопецией (основная группа) и 64 (42,3%) здоровых добровольца (контрольная группа).

Клиническое обследование включало в себя изучение жалоб и анамнестических данных пациентов, осмотр волосистой части головы, кожного покрова. Выраженность облысения оценивалась в соответствии со шкалой Е. Ludwig (Ludwig Е., 1977). Всем пациентам проводилась трихоскопия и фототрихограмма; обработка данных осуществлялась с помощью программного обеспечения «Trichoscience v. 1.4» (Россия).

Всем пациенткам основной и контрольной групп проводилось молекулярно-генетическое исследование; определение уровня стероидных

гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне проводилось всем больным андрогенной алопецией и 30 женщинам контрольной группы.

Комплекс лабораторных исследований включал в себя определение на 23 день менструального цикла уровней стероидных гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С), пролактина, эстрадиола, общего Т, андростендиона, а также полового стероид-связывающего глобулина (ПССГ), кортизола, тиреотропного гормона (111) методом иммунохемилюминесценции на аппарате «Immulite 2000»; исследование уровня свободного Т, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНпрогестерона), ДГТ в сыворотке крови осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов фирмы «DPC» (США). Рассчитывался индекс свободных андрогенов (ИСА): Т общий / ПССГ * 100%.

Определение количества CAG-повторов в 1 экзоне гена АР проводили с помощью фрагментного анализа продуктов полимеразной цепной реакции (ПНР) на генетическом анализаторе 3730x1 DNA Analyzer («Applied Biosystems», США). Частоту встречаемости аллелей гена АР по количеству CAG-повторов в группах пациентов с андрогенной алопецией и контрольной вычисляли путем прямого подсчета по формуле: F=n/2N, где п-количество случаев выявления аллеля в исследуемой группе (у гомозигот он учитывался дважды), а N - число исследованных образцов. Для оценки информативности анализируемого локуса проводили определение доли гетерозигот в исследуемой выборке. Анализу подлежали только гетерозиготные варианты гена. С целью определения влияния полиморфизма гена АР на развитие андрогенной алопеции был проведен сравнительный анализ длины аллелей гена в основной и контрольной группах. Для этого, помимо определения частоты распространения аллелей гена АР, была исследована частота SBM-показателя среднего биаллельного значения (simple biallelic mean) - среднее арифметическое количества CAG-повторов обоих аллелей.

Определение неслучайной инактивации хромосомы X проводилось путем рестрикционного анализа. Наличие неслучайной XCI при анализе продуктов рестрикции оценивалось в соответствии с протоколом, предложенным Hickey и соавт. (Hickey Т., 2002).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0, GraphPad InStat v.3.06, Microsoft Office Excel 2007. Достоверность различий средних арифметических значений оценивали с помощью t-теста или методом Мапп-Whitney. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали критерий х_2 или точный критерий Fisher. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя odds ratio (OR, отношение шансов).

Результаты исследования и их обсуждение.

При обращении за оказанием медицинской помощи женщины с андрогенной алопецией предъявляли жалобы на повышенное выпадение

волос, их истончение, расширение центрального пробора.

Клиническая характеристика больных.

В основной группе андрогенная алопеция I стадии диагностировалась у 48 (55,2%) больных, II стадия - у 37 (42,5%) и III стадия - у 2 (2,3%) пациенток. Известно, что андрогенная алопеция входит в симптомокомплекс андрогенных дермопатий, в связи с чем было проанализировано сочетание появления облысения с такими проявлениями, как акне, себорея и гирсутизм. У 41 (47,1%) больной была диагностирована изолированная андрогенная алопеция, у 46 (52,9%) пациенток) алопеция сочеталась с другими кожными проявлениями повышенной чувствительности тканей к андрогенам. Сочетание андрогенной алопеции с себореей наблюдалось у 42 (48,2%) пациенток, у 18 (20,7%) имелись также проявления акне, у 14 (16%) — гирсутизм. Наличие андрогенных дермопатий выявлено у 18 (37,5%) пациенток с андрогенной алопецией I стадии и у 28 (75,7%) со II стадией облысения, что в 2 раза чаще, чем у пациенток с I стадией.

При объективном обследовании с применением трихоскопии, фототрихограммы у пациентов с андрогенной алопецией обнаруживали значительные отклонения по количеству растущих волос, их диаметру и проценту выпадающих волос по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,001) (таблица 1).

Таблица 1

Средние показатели данных трихограммы и фототрихограммы у женщин основной и контрольной групп

Локализация Показатель Больные с андрогенной алопецией п=87 Контрольная группа п=30 Р

Андроген-зависимая (теменная) область Плотность волос, количество волос на см2 151,3±24,6 289,2±31,64 <0,001

Средний диаметр волос, мкм 42,б±2,5 67,4±9,8 <0,001

% анагеновых волос 67,5±8,9 94,1±3,3 <0,001

% телогеновых волос 28,2±3,32 5,4±0,8 <0,001

% веллусоподобных волос (<30 мкм) 39,6±1,78 9,б±2,5 <0,001

Андроген-независимая (затылочная) область Плотность волос, количество волос на см2 178,1±16,7 236,4±18,6 <0,001

Средний диаметр волос, мкм 54,2±5,6 65,6±7,4 <0,001

% анагеновых волос 82,4±3,9 93,3±1,8 <0,001

% телогеновых волос 11,6±3,8 3,7±2,1 <0,001

% веллусоподобных волос (<30 мкм) 27,1±5,3 5,9±1,7 <0,001

У большинства пациенток с андрогенной алопецией формируется

поредение и истончение волос в андрогензависимой области, в каждом третьем случае в процесс вовлекается андрогеннезависимая область, выраженное выпадение волос (>40% телогеновых волос) встречается в 31,6% случаев.

У всех наблюдавшихся женщин оценивали характер менструального цикла, являющийся одним из критериев оценки состояния репродуктивной системы. У 15 (17,3%) пациенток основной группы имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи: задержки менструации до 1 месяца - у 4 (4,6%) женщин, 1-3 месяца - у 6 (6,9%), 3-6 месяцев — у 5 (5,7%); у 2 (2,2%) пациенток была отмечена вторичная аменорея. В структуре нарушений менструального цикла доминировал синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - у 9 (10,3%) пациенток, что соответствует популяционным данным, варьирующим от 5 до 15% (Атаниязов O.A., 1997).

Наличие регулярного менструального цикла у 70 женщин (80,5%) позволило предположить отсутствие четкой взаимосвязи между нарушениями функции эндокринной системы и развитием облысения, а также возможную сопряженность с рядом других факторов, в том числе генетических.

Результаты - исследования содержания стероидных гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне

Результаты лабораторных исследований, представленные в таблице 2, свидетельствовали о достоверном повышении в крови уровня ДГТ и показателя ИСА в крови, содержания тестостерона в слюне, а также снижении ПССГ в крови женщин с андрогенной алопецией по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. Полученные нами результаты подтверждают данные, представленные Б. А. Olsen Е.А. (2001), о снижении уровня ПССГ у женщин с андрогенной алопецией и данные М.Р. Birch (2006) о повышении показателя ИСА у женщин с андрогенной алопецией.

В результате проведенных исследований установлено достоверное снижение среднего уровня эстрадиола в крови в группе женщин с андрогенной алопецией по отношению к группе контроля (р<0,05). У пациенток с андрогенной алопецией выявлено двукратное снижение соотношения уровней эстрадиола и тестостерона общего и свободного в сыворотке крови по сравнению с группой контроля (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Содержание гормонов в крови и тестостерона у женщин с андрогенной алопецией и в контрольной группе_

Показатель Больные с андрогенной алопецией п = 87 Контрольная группа п = 30 Р

Лютеинизирующий гормон (мМЕ/мл) 6,24±3,27 4,68±1,93 0,052

Фолликулостимулирующий гормон (мМЕ/мл) 6,60±2,51 6,05±1,93 0,467

Тиреотропный гормон (мкМЕ/мл) 1,53±0,74 1,23±0,80 0,063

Пролактин (нг/мл) 11,59±5,21 9,76±4,96 0,096

Тестостерон свободный (пг/мл) 1,05±0,81 1,18±0,68 0,055

Тестостерон общий (нмоль/л) 38,2±19,1 30,96±15,17 0,063

Дигидротестостерон (пг/мл) 345,75±178,2 | 221,51±126,0б <0,001*

Андростендион (пг/мл) 2,90±1,02 2,50±0,85 0,057

ДГЭА-С (мкг/дл) 197,58±103,51 177,72±84,62 0,346

17-гидроксипрогестерон (нг/мл) 0,70±0,24 0,62±0,20 0,104

Эстрадиол (пг/мл) 36,46±16,26 | 63,77±29,39 <0,001*

Кортизол (мкг/дл) 12,26±3,84 10,81±4,98 0,181

Половой стероид-связывающий глобулин (нмоль/мл) 60,29±37,68 72,13±29,02 0,021*

ИСА (%) 5,61±1,71 | 1,67±1,01 <0,001*

Тестостерон в слюне (пг/мл) 48,43±23,74 | 29,04±15,15 <0,001*

Эстрадиол / тестостерон общий 0,95±0,45 | 2,0б±0,98 <0,001*

Эстрадиол / тестостерон свободный 30,45±18,13 1 54,48±13,42 <0,001*

Полученные результаты указывают на нарушение эстроген-андрогенного баланса у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией.

Определение концентрации свободного тестостерона в слюне свидетельствовали о достоверном повышении его уровня у женщин, страдающих андрогенной алопецией, по сравнению с группой здоровых женщин (48,43±23,74 и 29,04±15,15 пг/мл соответственно; р< 0,001), тогда как показатели содержания тестостерона (общего и свободного) в сыворотке крови оказались менее информативными. Полученные нами результаты подтвердили данные ряда исследований об успешном использовании слюны в качестве биологического материала для определения концентрации свободного тестостерона и информативности этого метода (БИагр М.А., 2004; Гончаров Н.П., 2007; Рарасоз1а Е., 2011).

Был проведен сравнительный анализ частоты выявления повышенных уровней андрогенов у женщин с андрогенной алопецией и здоровых добровольцев. У каждой третьей пациентки основной группы (29,9%) выявлено достоверное повышение андростендиона в сыворотке крови, у каждой девятой - повышение Т общего и свободного (11,5% и 12,6% женщин соответственно) (р<0,05). Повышенный уровень ДГТ определен у 44,8% пациенток с андрогенной алопецией (р<0,001), что косвенно указывало на повышение активности 5-альфа-редуктазы, посредством которой происходит конверсия Т в ДГТ. По остальным показателям достоверных различий между группами больных установлено не было (р>0,05).

Анализ полученных данных позволил рекомендовать проведение оценки состояния обмена стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией на основании определения концентрации ДГТ, ИСА, Т свободного в сыворотке крови/слюне.

Результаты изучения полиморфизма гена андрогенового рецептора у женщин с андрогенной алопецией.

У больных андрогенной алопецией повторы САО-тринуклеотидов в гене АР наблюдались в 77 (88,5%) из 87 случаях, а количество САв-тринуклеотидов варьировало от 13 до 31. Наиболее распространенным аллелем гена АР, выявленным в группе пациенток с андрогенной алопецией, являлся аллель с 20 повторами САО-тринуклеотида, он встречался в 32 из 174 случаев, что составило 18,4%. Исследование образцов ДНК, полученных от 64 женщин контрольной группы, показало наличие повторов САО-тринуклеотидов в 56 (87,5%) из 64 случаев. Минимальное количество САв-повторов было равно 15, максимальное - 34. В контрольной группе в 24 (18,8%) случаях из 128 был выявлен аллель с 19 САО-повторами (рисунок 1). Щ ЩШВДЩЗЩ!?-г-тт—р""- ^Т"1'",- ШШШШШШШШ ' I

ISBM - «i... à&ùà

§ ¡¡Ai - - м - ÉÈ Mm:, ¡ййй® É

.........................................................afeateii ч .i. i» п.;........■МшШШШШЩЁтШШШШШШ^-

Рисунок 1. Частота SBM в группах больных с андрогенной алопецией (черный ряд) и контрольной (серый ряд).

Средние значения SBM в группах пациенток с андрогенной алопецией и контроля составили 20,76±2,08 и 21,42±2,26 CAG-повтора соответственно (р>0,05). Величина SBM изменялась в диапазоне от 14,5 до 26,5 CAG-тринуклеотидов. Наиболее частыми значениями SBM для группы больных андрогенной алопецией были значения, равные 21 единице CAG - 15,6% (12 случаев из 77); для лиц контрольной группы - значения, равные 23 повторам CAG - 17,9% (8 случаев из 56).

В настоящем исследовании за критическое было принято значение повторов, равное 22 единицам. Проведенный анализ показал, что в контрольной группе обследованных лиц количество аллелей с САв-повторами >22 оказалось равным 25% (14 случаев из 56), в группе больных андрогенной алопецией - 8% (6 случаев из 77). Количество аллелей с САв-повторами менее 22 в группе контроля было определено у 75,0% (42 случая из 56), в то время как у больных андрогенной алопецией - у 92,2% (71 случай из 77) соответственно.

Таким образом, в группе пациенток с андрогенной алопецией было установлено статистически значимое повышение частоты обнаружения аллелей с менее 22 САв-повторами в структуре гена АР в сравнении со здоровыми (р= 0,012; (Ж= 0,25; 95% С1: 0,09-0,71). Для показателя БВМ после расчета медианного значения, которое оказалось равным 21 в группе контроля и основной группе, было сделано 2 выборки. Одна включала в себя пациенток, у которых оба аллеля включали больше 21 повтора или оба аллеля - меньше 21. Другая выборка представляла женщин, у которых оба аллеля были больше 22 повторов или оба меньше 22.

При анализе БЫВ с учетом эффекта преимущественной амплификации аллелей было выявлено статистически достоверное различие в длине аллелей между группой пациенток с андрогенной алопецией и группой контроля (р=0,033) и большая частота регистрации аллелей с менее 22 САв-повторами у пациенток с андрогенной алопецией. При сравнительном анализе показателя ЯВМ ниже медианного значения (<21 С АО-повтора) не было зафиксировано достоверных различий между группой больных с андрогенной алопецией и здоровыми женщинами контрольной группы (р=0,827). БВМ ниже медианного значения (<21 САв-повтора) был выявлен у 23 женщин основной группы из общего числа обследованных пациенток (44 человека), у которых оба аллеля имели менее 21 САв-повтора или оба аллеля имели более 21 САв-повтора. В контрольной группе показатель 8ВМ ниже 21 САв-повтора наблюдался у 19 пациенток из 40 обследованных женщин, у которых количество повторов САО в обоих аллелях было менее

21 повтора или более 21 повтора.

При проведении сравнительного анализа величины показателя БВМ ниже порогового значения (<22 САв-повторов) были выявлены достоверные различия между обследованными группами (р<0,05). БВМ ниже порогового значения (<22 САв-повторов) определялся у 32 (80%) обследованных женщин основной группы (40 человек), у которых оба аллеля имели менее или более 22 САО-повторов. В контрольной группе показатель БВМ меньше

22 САО-повторов наблюдался у 24 (57%) пациенток с андрогенной алопецией из 42 обследованных женщин, у которых количество повторов САв в обоих аллелях было менее 22 или более 22 единиц (таблица 3).

В результате проведенного исследования неслучайная ХС1 при пороговом уровне инактивации более 70% была определена в 50,7% случаев (39 из 77) в группе больных андрогенной алопецией и в 16,1% случаев (9 из

56) - в группе контроля (р<0,001, OR = 5,36,95%С1: 2,31-12,44). Полученные данные, позволили предположить, что в организме пациенток, страдающих андрогенной алопецией, существуют механизмы неслучайной инактивации хромосомы X, приводящие к предпочтительному метилированию и подавлению аллеля с количеством CAG-повторов более 22 единиц из пары аллелей гена АР, что обусловливает экспрессию более функционального аллеля активной Х-хромосомы и, возможно, объясняет повышенную чувствительность тканей к андрогенам.

Таблица 3

Ассоциация биаллельных значений CAG-повтора с андрогенной

алопецией

SBM Больные с андрогенной алопецией (%) Контрольная группа (%) OR (95% CI) Р

SBM ниже медианного значения (<21) 53 (23/44) 47,5 (19/40) 1,2 (0,51 -2,85) 0,827

SBM ниже порогового значения (<22) 80 (32/40) 57,0 (24/42) 3,0 (1,12-8,05) 0,033

Результаты изучения неслучайной инактивации хромосомы X у женщин с андрогенной алопецией.

При оценке зависимости выраженности облысения и концентрации стероидных гормонов от количества САв- повторов в гене АР достоверной связи обнаружено не было (р>0,05). При делении группы пациентов с андрогенной алопецией по признаку выявляемое™ неслучайной ХС1 не было обнаружено статистически достоверных различий в выраженности облысения и в уровнях стероидных гормонов между пациентками с выявленной и невыявленной ХС1 (р>0,05).

Формы андрогенной алопеции.

На основе полученных результатов обследования больных выделены следующие формы андрогенной алопеции: 1) обусловленная избыточной секрецией андрогенов в яичниках или надпочечниках - 3 (3,5%) пациенток, 2) с повышенной чувствительностью рецепторов волосяных фолликулов к действию андрогенов, ассоциированная с количеством САв-повторов в гене АР менее 22 единиц (8ВМ <22 единиц) - 12 (13,8%) женщин, 3) с повышенным уровнем ДГТ (при нормальных значениях Т общего) за счет увеличения активности фермента 5-альфа-редуктазы - 21 (24%) пациенток, 4) сочетанная - 20 (23%) женщин (у (2,3%) женщин была выявлена гиперандрогения в сочетании с менее 22 САв-повторами в гене АР, у 3 (3,5%) пациенток - гиперандрогения в сочетании с повышенным уровнем

14

ДГТ и БВМ САО-повтора > 22 единицам, у 2 (2,3%) гиперандрогения сопровождалась повышением содержания ДГТ при наличии БВМ в гене АР < 22 единиц, у 13 (15%) больных наблюдалась ассоциация повышенного уровня ДГТ и менее 22 САв-повторов в гене АР, 5) неуточненная - 31 (35,7%) больных с нормальными уровнями андрогенов, БВМ САО-повтора>22 единицам в гене АР.

Терапия аидрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста; мониторинг клинико-лабораторных показателей.

В настоящей работе выбор метода терапии основывался на результатах определения концентрации стероидных гормонов и молекулярно-генетического исследования полиморфизма гена АР по количеству САС-повторов.

В 1-ю группу включена 31 (35,7%) женщина с неуточненной формой андрогенной алопеции, им проводилось нанесение на кожу волосистой части головы 2% раствора миноксидила 2 раза в день ежедневно. Вторая группа состояла из 56 (64,3%) женщин с повышенными уровнями ДГТ, гиперандрогенией по уровню общего и свободного Т (преимущественно больные с СПКЯ), количеством САО-повторов в гене АР менее 22 единиц, сочетанием нескольких факторов. Им проводилась терапия комбинированным оральным контрацептивом, содержащим 35 мкг ЕЕг/ 2 мг ЦА. Курс лечения в обеих группах составил 12 месяцев.

Клинико-лабораторный контроль эффективности терапии проводили через 6 и 12 месяцев. Оценивали клинические проявления андрогенной алопеции, данные трихограммы, фототрихограммы, динамику показателей уровня гормонов. Критериями излеченности являлось отсутствие клинических проявлений облысения. Результативность лечения трактовалась как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие клинического эффекта. Клиническое выздоровление - снижение патологического выпадения волос до физиологически нормального, при котором соотношение волос в фазе анагена к телогену составляет 9:1. Значительное улучшение - практически полное прекращение выпадения волос, при соотношении фаз анаген/телоген - 8:2, улучшение - уменьшение выпадения волос, соотношение анаген/телоген- 7,5:2,5. Отсутствие клинического эффекта - сохраняющееся выпадение волос на фоне терапии, увеличение волос в фазе телогена по сравнению с исходными показателями.

Три пациентки из 1-й группы и четыре пациентки из 2-й группы выбыли из исследования по причинам, не связанным с использованием лекарственных средств.

На фоне лечения проводилась динамическая оценка состояния волос (плотность, процент телогеновых волос, средняя толщина волос) методами трихоскопии и фототрихографии. В обеих группах положительная динамика отмечена уже через 6 месяцев от начала терапии, клинически выраженный эффект наблюдался через 12 месяцев. У пациенток 1-й группы выявлено увеличение плотности волос в теменной области в среднем на 20% через 6

15

месяцев терапии и на 37% через 12 месяцев (с 151,3±24,6 до 188,6±17,4 через 6 месяцев и до 242,3±26,9 через 12 месяцев соответственно). Процент телогеновых волос в теменной области снизился с 28,2±3,32 % до 17,8±5,1% (р=0,036), через 12 месяцев до 6,7±1,2 % (р<0,001), что соответствует нормальной интенсивности выпадения волос. Выявлено достоверное увеличение диаметра волос с 42,6±2,5 мкм до 50,1±3,2 (р<0,05), снижение количества веллусоподобных волос на 35,8% к 12 месяцу терапии.

У больных 2й группы в теменной области наблюдалось увеличение количества волос на 13,5% через 6 месяцев (с 148,3±31,5 на кв. см до 195,6±22,1) и на 26,4% (до 276,7±13,9 волос) через 12 месяцев (р<0,05). Диаметр волос исходно составил 44,8±3,3 мкм, через 6 месяцев 51,9±2,6 мкм и через 12 месяцев 59,3±5,2 мкм (р<0,05). Однако достоверно значимое утолщение волос на фоне терапии 35 мкг ЕЕг/2 мг ЦА отмечалось в первые 6 месяцев лечения и до окончания 12-ти месячного курса существенно не менялось. Процент телогеновых волос снизился в 1,5 раза через 6 месяцев и в 2 раза (12,8±2,1%) через 12 месяцев (р<0,05).

В затылочной области у пациенток 1й группы наблюдалось улучшение по основным показателям трихограммы и фототрихограммы преимущественно, с 6 месяца лечения. Так, плотность волос в затылочной области увеличилась на 4% через 6 месяцев и на 17% через 12 месяцев, средний диаметр волос увеличивался постепенно с 54,4±7,4 мкм до 58,9±6,2мкм через 12 месяцев (р<0,05). На фоне терапии 2% раствором миноксидила снижение выпадения волос, объективно оценивающееся по проценту телогеновых волос, отмечалось с 6 месяца терапии.

В затылочной области состояние роста волос на фоне использования 35 мкг ЕЕ2 / 2 мг ЦА изменилось в положительную сторону: увеличилось количество волос на см2 на 26% через 12 месяцев, % веллусоподобных волос снизился с 25,9% в начале терапии до 13,1% через 6 месяцев и до 8,7% с через 12 месяцев (р<0,05). Средний диаметр волос возрос с 53,4±6,1мкм до 60,1±3,3 мкм, однако утолщение волос в первые 6 месяцев (до 63,4мкм) было более значимым (р<0,05), в последующие полгода диаметр волос сохранялся на прежнем уровне (р>0,05). У пациентов 2-й группы процент телогеновых волос в затылочной области до начала терапии был повышен умеренно и составлял в среднем 13,3±0,7, через 12 месяцев снизился до 5,4±1,8, следует отметить, что достоверное снижение активности выпадения волос наблюдалось в первые 6 месяцев приема препарата (с 13,3% до 5,8%, р<0,05), а с 6 по 12 месяц терапии дальнейшей значимой динамики не происходило (5,8% и 5,4% соответственно, р>0,05). Полученные данные свидетельствовали о минимально эффективном сроке применения антиандрогенной терапии в течение полугода с целью стабилизации патологического выпадения волос и утолщения волос, дальнейшее использование 35 мкг ЕЕ2 / 2 мг ЦА в большей степени направлено на увеличение густоты волос.

Согласно полученным результатам у пациенток обеих групп наблюдалось улучшение состояния через 6 месяцев терапии. Через 12 месяцев в группе больных, в терапии которых применялся 2% раствор миноксидила, наблюдалось достоверно большее число клинически здоровых пациенток (53,6%) по сравнению с женщинами 2-й группы (21,2%) (р<0,05). Большинство женщин (57,7%), принимавших КОК, к окончанию терапии находились в состоянии «значительное улучшение», что достоверно выше, чем в 1 группе (28,6%) (таблица 4).

Таблица 4

Критерии эффективности терапии андрогенной алопеции у пациенток 1-й и 2-й группы

Критерии эффективности терапии 1-я группа Р 2-я группа Р

Через б месяцев (п=30) Через 12 месяцев (п = 28) Через 6 месяцев (п=54) Через 12 месяцев (п = 52)

Клиническое выздоровление 3(10%) 15(53,6%) 0,0005 7(12,9%) 11 (21,2%) 0,307

Значительное улучшение 7 (23,3%) 8 (28,6%) 0,767 8(14,8%) 30 (57,7%) <0,0001

Улучшение 17(56,7%) 4(14,3%) 0,001 32(59,3%) 6(11,5%) <0,0001

Отсутствие эффекта 3(10%) 1 (3,6%) 0,612 7(12,9%) 5 (9,6%) 0,761

Соответственно, рост волос в области центрального пробора полностью восстановился у 53,6% женщин 1й группы.

Согласно полученным результатам у пациенток 1й группы достоверных различий средних показателей гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне не выявлено как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев терапии (р>0,05).

Как видно из данных, представленных в таблице 5, во 2-й группе больных наблюдалось значимое снижение уровней Т общего, Т свободного, ДГТ, андростендиона через 12 месяцев терапии (р<0,05).

Таблица 5

Средние показатели уровней гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне больных андрогенной алопецией 2й группы на

фоне терапии

До начала Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Показатель терапии терапии терапии

(п=56) (п=54) (п=52)

ЛГ (мМЕ/мл) 6,6±3,4 5,4*2,7 4,8±2,2

ФСГ (мМЕ/мл) 6,5±2,6 6,1±2,0 5,2±1,9

Свободный тестостерон (пг/мл) 4,98±1,1<>'и 2,12±0,3 0,9±0,11

Общий тестостерон (нг/дл) 99,7±14,0<>'и 56,7±12,9 " 20,9±10,56

Дигидротестостерон (пг/мл) 876,3±101,4('-и 540,1 ±65,5 291,7±43,6°

Андростендион (пг/мл) 5,6±1,8ь,1'! 3,2±0,8" 1,7±0,41>

ДГЭА-С (мкг/дл) 202,7±90,8 179,(^66,7" 155,7±58,66

17-гидроксипрогестерон (нг/мл) 0,71 ±0,22 0,65±0,1 0,61 ±0,2

Эстрадиол (пг/мл) 42,9±28,9 54,7±27,7 59,1 ±24,9

ПССГ (нмоль/мл) 28,0±15,56'" 57,9±19,7" 93,4±22,6'

ИСА, % 8,4±1,66'" 4,2±0,9 3,3±0,41

Тестостерон в слюне (пг/мл) 63,6±10,5<,'1,! 42,4±15,3" 30,6±11,7°

6 - статистически значимые отличия между исследуемой группой и группой через 6

месяцев терапии; при р < 0,05 '2 - статистически значимые отличия между исследуемой группой и группой через 12 месяцев терапии; при р < 0,05

Таким образом, выбор терапии андрогенной алопеции целесообразно осуществлять с учетом уровня стероидных гормонов и их метаболитов в сыворотке крови/тестостерона в слюне, количеством САй - повторов в гене АР. Применение КОК, содержащего 35 мкг ЕЕ2 /2 мг ЦА, позволяет нормализовать секрецию и метаболизм основных андрогенов, в результате чего наблюдается снижение патологического выпадения волос у пациенток с андрогенной алопецией и дальнейшая активизация их роста.

выводы

1. Андрогенная алопеция у женщин репродуктивного возраста проявляется диагностируемым при клиническом осмотре облысением легкой или умеренной степени выраженности в 55,2 и 42,5% случаях, соответственно, в 2,3% случаев наблюдается выраженное облысение. В каждом 2-ом случае алопеция сочетается с себореей, в каждом 5-ом - с акне, в каждом 6-ом - с гирсутизмом. Методами трихоскопии и фототрихографии установлено выраженное снижение плотности волос (менее 190 волос на см2) в андрогензависимой области у 87% больных, истончение волос - у 66% и вовлечение в патологический процесс выпадения волос андрогеннезависимой области — у 32%.

2. Подтверждена патогенетическая роль андрогенов (ДГТ, общего и свободного Т, ПССГ, ИСА) в развитии андрогенной алопеции у женщин. Показана высокая информативность определения уровня тестостерона в слюне для определения тактики ведения женщин с андрогенной алопецией. Установлено повышение концентрации дигидротестостерона у 44,8% пациенток с андрогенной алопецией, увеличение общего и свободного тестостерона в сыворотке крови обнаружено лишь в 11,5% и 12,6% случаев соответственно, что свидетельствует о невысокой частоте гонадальной гиперандрогении среди больных облысением женщин и о большей активности ферментных систем, метаболизирующих тестостерон.

3. Установлено, что в патогенезе андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста значимую роль играют: наличие неслучайной инактивации хромосомы X (в 50,7% женщин с андрогенной алопецией и у 16,1% здоровых женщин; р<0,001, OR = 5,36, 95%С1: 2,31-12,44), уменьшение количества CAG- повторов (<22 единиц) в гене АР. Взаимосвязи полиморфизма гена андрогенового рецептора по количеству CAG- повторов с выраженностью клинических проявлений алопеции и уровнем стероидных гормонов в сыворотке крови и тестостерона в слюне не выявлено (р>0,05).

4. Определены формы андрогенной алопеции и частота их выявления: с гонадальной гилерандрогенией - 3,5%, с повышенным преобразованием тестостерона в дигидротестостерон под действием 5-альфа-редуктазы - 24%, с количеством CAG-повторов в гене АР менее 22 единиц - 13,8% , сочетанная форма - 23% и неуточненная - 35,7%.

5. Разработан алгоритм ведения женщин репродуктивного возраста, страдающих андрогенной алопецией, с учетом клинических проявлений заболевания, изменений эндокринного статуса и молекулярно - генетических факторов. Установлена клиническая эффективность разных методов терапии женщин с андрогенной алопецией в течение 12 месяцев: при применении 2% раствора миноксидила - клиническое выздоровлении в 53,6% случаев, при назначении комбинированного орального контрацептива, содержащего 35 мкг ЕЕ2 / 2 мг ЦА - значительное улучшение в 57,7% случаев (р<0,05).

Практические рекомендации

Разработанный алгоритм ведения пациенток с учетом клинических проявлений заболевания, эндокринных изменений, молекулярно-генетических факторов позволяет оптимизировать диагностику й терапию андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мареева А.Н. Диагностическое значение определения свободного тестостерона в слюне методом твердофазного иммуноферментного анализа у женщин репродуктивного возраста, страдающих андрогенной алопецией. / А.Н. Мареева, C.B. Ротанов // X юбилейная науч.-практ. конф. молодых ученых. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. / под ред. A.B. Силина, И.Ю. Стюф - С-Пб: СПбМАПО. -2010.-С. 121-122.

2. Мареева А.Н. Роль полиморфмизма гена андрогенового рецептора и неслучайной инактивации хромосомы X в патогенезе андрогенной алопеции. / А.Н. Мареева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. -№6. -С. 130-134.

3. Мареева А.Н. Роль полиморфизма гена андрогенового рецептора в генезе андрогеновой алопеции у женщин репродуктивного возраста. / А.Н. Мареева, А.Р. Галимов, C.B. Ротанов и др. // XI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Тез. науч. работ. - Екатеринбург. -2010.-С. 56-57.

4. Мареева А.Н. Изменение эстроген-андрогенного баланса как один из возможных ' механизмов развития андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. / А.Н. Мареева, C.B. Ротанов, Г.Е. Чернуха // XI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Тез. науч. работ. - Екатеринбург. — 2010. - С. 57.

5. Мареева А.Н. Роль полиморфизма гена андрогенового рецептора и неслучайной инактивации хромосомы X в генезе андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. /А.Н. Мареева, И.А. Волков, C.B. Ротанов и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 2. - С. 26-31.

6. Мареева А.Н. Особенности клинических проявлений андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. / А.Н. Мареева //Вестник дерматологии и венерологии.-2011. -№2.-С. 103-107.

7. Мареева А.Н. Диагностика андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. / А.Н. Мареева, C.B. Ротанов // Конференция дерматовенерологов и косметологов Сибирского Федерального округа. Тез. науч. работ. - Омск. - 2011. - С. 48.

8. Mareeva A. Androgen receptor gene polymorphism and skewed X chromosome inactivation in female androgenetic alopecia. / A. Mareeva, S. Rotanov, I. Volkov// 15th Annual Meeting of the European Hair Research Society. Abstract. International J of Trichology. - 2011. - S. 8.

9. Rotanov S. Analysis of androgen receptor gene polymorphism and skewed X chromosome inactivation in Russian premenopausal women with androgenetic alopecia. / S. Rotanov, A. Mareeva, I. Volkov et al. //41s1 Annual ESDR Meeting. Abstract. J Inv Dermatology. - 2011. - 131 (suppl. 2). - P. 580.

10. Мареева А.Н. Особенности обмена стероидных гормонов у пациенток с андрогенной алопецией. / А.Н. Мареева, C.B. Ротанов, Г.Е. Чернуха // Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - №3. - С. 27-32.

Список сокращений

АР андрогеновый рецептор

ДГТ - дишдротестостерон

ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон сульфат

ЕЕ2/ЦА - этинилэстрадиол / ципротерон ацетат

ИСА индекс свободных андрогенов

ИФА - иммуноферментный анализ

КОК комбинированный оральный контрацептив

лг лютеинизирующий гормон

ПССГ - половой стероид-связывающий глобулин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

т тестостерон

ттг тиреотропный гормон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

SBM среднее биаллельное значение

XCI инактивация хромосомы X

Подписано в печать 06 ноября 2013 г. Формат 60x84x16 Усл.печ.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 26

ТЕХПОЛИГРАФЦЕНТР Россия, 125319 , г. Москва, ул. Усиевича, д. 8 а. Тел. : 8-916-191-08-51 Тел./факс (499) 152-17-71 E-mail: 7tpc7@mail.ru