Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Новые подходы к лечению бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения у женщин позднего репродуктивного возраста



г' ■

10-4 3139

На правах рукописи

КРСТИЧ ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

Новые подходы к лечению бесплодия с использованием экстракорпорального оплодотворения у женщин позднего репродуктивного возраста.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в отделении репродукции ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области Научный руководитель:

доктор медицинских наук Краснопольская Ксения Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зароченцева Нина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, Д.22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук Заидиева Я.З.

Г О С У Д А Р С Т 3 Е I? Н А Я

Е и о л ; - о т г к л

í: г.-1 о

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Экстракорпоральное оплодотворение вполне обоснованно рассматривается сегодня как наиболее эффективный метод, позволяющий преодолевать фактически любые формы женского, мужского и смешанного бесплодия (Леонов Б.В. и соавт., 2000; Назаренко Т.А. и соавт., 2006). Однако эффективность данной процедуры резко снижается у пациенток старшей возрастной группы, т.е. у женщин старше 38 лет (Кустаков В.Н. и соавт., 1999; Chueca А. и соавт., 2008; Perez-Cano I. и соавт., 2001) В периоде до полного угасания овариальной функции (до менопаузы), когда еще возможно использование стандартного варианта экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с собственными ооцитами у пациенок позднего репродуктивного возраста, наблюдаемое ухудшение результатов лечения связывают с нарастающей редукцией фолликулярного аппарата, что провоцирует учащение случаев ослабленной реакции (бедного ответа) на стимуляторы овуляции (Назаренко Т.А. и соавт., 2005; Galey-Tontaini J. и соавт., 2005). Помимо возрастающего риска бедного ответа яичников, эффективность ЭКО в позднем репродуктивном возрасте снижается вследствие ухудшения качества ооци-тов, уменьшающее как их способность к оплодотворению, так и снижающее качество получаемых эмбрионов (Боярский К.Ю., 1998; Тишкевич O.A. и соавт., 2004; Battaglia D.E. и соавт., 1996; Toner J. и соавт., 2003). Отражением «возрастного» ухудшения качества эмбрионов становится утрата ими способности к нидации в эндометрий, что влечет за собой уменьшение частоты зачатий (Hardarson Т. и соавт., 2001; Van Kooij R.J. и соавт., 1996). Кроме того, последствием сниженного качества эмбрионов пациенток старшей возрастной группы является увеличение риска как ранних репродуктивных потерь из-за увеличения доли «биохимических» и неразвивающихся беременностей, так и рождения детей с врожденными аномалиями развития (Бело-церковцсва Л.Д. и соавт., 2008; Tsui К. и соавт., 1987).

Хотя бедный ответ яичников у пациенток старшей возрастной группы традиционно принято объяснять прогрессирующим сокращением овариаль-

ного резерва, ряд исследователей указывает на возможность падения чувствительности к стимуляторам овуляции и из-за дискоординации роста фолликулов, вызванной теми или иными отклонениями со стороны механизмов, регулирующих фолликулогенез (Mendez Lozano D.H. и соавт., 2008). Одной из таких вероятных причин, увеличивающих риск бедного ответа, может быть снижение продукции яичниковых андрогенов (тестостерона). В пользу этого предположения говорит, во-первых, хорошо известный факт «возрастного» снижения уровня тестостерона ( Чеботникова Т.В. и соавт., 2006; Longcope С. и соавт., 1986; Zumoff В. и соавт., 1995). Во-вторых, о значимости нормального уровня андрогенов для поддержания необходимой чувствительности к стимуляторам овуляции свидетельствуют наблюдения, согласно которым с помощью андрогенсодержащих препаратов в ряде наблюдений удавалось при повторном использовании ЭКО обеспечивать вполне адекватную реакцию на гонадотропины у пациенток с подтвержденным бедным ответом яичников в предыдущей попытке ЭКО (Massin N. и соавт., 2004:Gleicher N. и соавт., 2006; Kim С.Н. и соавт., 2007; Goyal А. и соавт., 2009;). Кроме того, проведенные экспериментальные исследования обосновали значимость тестостерона (его нормального уровня) как одного из важнейших факторов, потенцирующих процесс фолликулогенеза в базальную фазу роста и происходящее в этот период формирование чувствительности рецепторов клеток гранулезы к ФСГ (Мс Gee Е. и соавт., 2000; Rodriquez S. и соавт., 2008).

Перечисленные выше факты указывают на неблагоприятное влияние бедного ответа на эффективность ЭКО и подчеркивают актуальность всестороннего изучения причин ослабленной реакции яичников на гонадотропины. При этом обоснованный интерес представляет уточнение значимости для риска бедного ответа фактора «возрастного» ослабления секреции яичниковых андрогенов (с одновременной оценкой связи регистрируемых случаев гипоандрогенного состояния с признаками редукции овариального резерва) и изучение эффективности патогенетически обоснованных подходов (с применением андрогенсодержащих средств) к коррекции данного нарушения.

Очевидно, что обоснование новых подходов к предупреждению бедного ответа позволяет рассчитывать на повышение эффективности ЭКО при преодолении бесплодия в общем контингенте пациенток позднего репродуктивного возраста за счет улучшения результатов лечения у женщин старшей возрастной группы с ослаблением продукции яичниковых андрогенов.

Цель исследования: повышение эффективности ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста путем применения андрогенсодсржащсго препарата.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость отклонений маркеров овариального резерва (|ФСГ, |Инг.В, |АМГ, |чАФ) и снижения общего тестостерона как предикторов бедного ответа яичников.

2. Исследовать корреляцию между маркерами овариального резерва и снижением андрогенсекретирующей функции яичников.

3. Уточнить влияние бедного ответа яичников на частоту отмены циклов на дотрансферном этапе и на показатели эффективности ЭКО (ЧНБ на СЦ и ПЭ, соотношение ЧЭ/ЧБ и ЧБ/ЧЭ).

4. Оценить влияние тестостеронсодержащсго препарата на частоту бедного ответа яичников и эффективность ЭКО.

5. Сопоставить результаты лечения бесплодия у пациенток позднего репродуктивного возраста при применении ЭКО с собственными и донорскими ооцитами.

6. Уточнить частоту ранних репродуктивных потерь у пациенток, проходивших лечение в стандартной программе ЭКО и ее модификации с использованием донорских ооцитоп (ЭКО-ОД).

Научная пошипи

Впервые на достаточно большом материале изучена связь типичных для редукции овариального резерва изменений уровней его маркеров (ФСГ, Инг.В, АМГ, чАФ) с падением уровня общего тестостерона до аномально низких значений, а также уточнена прогностическая значимость каждого из

таких отклонений как предикторов бедного ответа яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста.

Впервые получены результаты, подтверждающие самостоятельную (не связанную с редукцией овариального резерва) значимость снижения общего тестостерона до значений менее 1 нмоль/л как причинного фактора риска бедного ответа на стимуляторы овуляции у пациенток старшей возрастной группы в программе ЭКО.

Впервые дана оценка эффективности андрогенсодержащего препарата, используемого для первичной профилактики бедного ответа на гонадотропи-ны и улучшения результатов ЭКО у пациенток с гормональными признаками недостаточности яичниковых андрогенов.

Практическая значимость

Обоснована необходимость обязательного определения уровня общего тестостерона перед проведением процедуры ЭКО у всех пациенток позднего репродуктивного возраста с целью прогнозирования адекватности ответа яичников, зависящего от секреции яичниковых андрогенов.

Определены показания к применению препарата тестостерона в программе ЭКО у женщин позднего репродуктивного возраста, учитывающие состояние андрогеисекретируюшей функции яичников, оцениваемой по уровню общего тестостерона.

Опробированный в работе модифицированный протокол стимуляции суперовуляции с дополнительным применением андрогенсодержащего препарата подтвердил свою эффективность при предупреждении случаев бедного ответа, ассоциированных с дефицитом яичниковых андрогенов, что предполагает целесообразность его использования для потенцирования эффектов индукторов фолликулогенеза в программе ЭКО.

Сформулированы рекомендации, определяющие разумный баланс между программами ЭКО с собственными и донорскими ооцитами, применяемыми у пациенток позднего репродуктивного возраста с функционирующими яичниками.

Внедрение в практическое здравоохранение

Сформулированные рекомендации по совершенствованию обследования и тактики ведения инфертильных пациенток позднего репродуктивного возраста внедрены в работу отделения репродукции МОНИИАГ и в практическую работу профильных отделений ЦРБ Московской области, а также используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров, проводимых на базе отделения репродукции МОНИИАГ.

Материалы исследования были представлены на научных чтениях, посвященных памяти академика В.И.Кулакова в 2008 году и были удостоены звания победителя конкурса молодых ученых.

Результаты настоящего исследования были изложены в информационно-методическом письме на тему: «Оптимизация подходов к лечению бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.»

Материалы диссертации были представлены на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине, который состоялся в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» в январе 2010 года.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ 13 апреля 2010 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Адекватность реакции яичников на гонадотропины в циклах ЭКО определяется как сохранностью овариального резерва, так и состоянием андроген-секретирующей функции яичников.

2. Ослабление андрогенсекретирующей функции яичников достоверно увеличивает вероятность бедного ответа, который оказывает негативное влияние на эффективность ЭКО.

3. Назначение андро ген содержащего препарата пациенткам с подтвержденным дефицитом яичниковых андрогенов п стандартной программе ЭКО

обеспечивает достоверное снижение частоты бедного, ответа, что ведет к улучшению конечных результатов ЭКО.

4. Эффективность стандартной программы ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста независимо от характера ответа яичников достоверно ниже, чем при использовании программы ЭКО-ОД. При этом частота ранних репродуктивных потерь в 4 раза выше при использовании собственных ооцитов.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 20 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 169 литературных источников, в том числе 48 на русском и 121 на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе отделения репродукции МОНИИАГ проведено полное клин и ко -лабораторное обследование и лечение с применением ВРТ у 189 инфертильных женщин позднего репродуктивного возраста (>38 лет). Для преодоления бесплодия у 156 больных применяли стандартный вариант ЭКО с собственными ооцитами пациентки и у 33 -процедуру ЭКО -ОД с ооцитами женщин доноров не старше 30 лет. Средний возраст пациенток программ ЭКО и ЭКО-ОД составлял, соответственно, 40,2+1,3 и 44,5+2,8 года (min-max = 38 - 42 и 38-53 года). Пациентки не имели противопоказаний к предстоящему лечению в программе ЭКО и вынашиванию беременности.

У 156 пациенток стандартной программы ЭКО показанием к его назначению было бесплодие, проявления которого исключали возможность успеш-

ного применения каких-либо методов восстановления естественной фертиль-ности. У 33 больных программы ЭКООД необходимость использования для преодоления бесплодия донорских ооцитов была обусловлена следующими причинами: 1) естественная постменопауза - 7 женщин (21,2%); 2) преждевременное истощение яичников - 3 женщины (9,1%); 3) синдром постовари-эктомии - 2 женщины (6,1%); 4) синдром субтотальной резекции яичников -4 женщины (12,1%); 4) перименопаузальная дисфункция яичников - 4 женщины (12,1%); 5) неэффективность ранее проведенных попыток ЭКО с собственными ооцитами - 11 женщин (33,3%); 6) выкидыши на ранних сроках беременности, полученной путем применения стандартной процедуры ЭКО с собственными ооцитами -2 женщины (6,1%).

Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза по схеме, рекомендуемой ВОЗ для больных с бесплодием, первичный осмотр и стандартное гинекологическое и терапевтическое обследование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводили на аппаратах фирмы MEDISON (США): S ONO А СЕ pico и Accuvix V 20.

Гормональные исследования у пациенток стандартной программы ЭКО включали определение общ.Т, ДЭА-С, пролактина, базальных уровней Е2, ФСГ, Ингибина В (Инг.В) и антимюллсрова гормона (АМГ). У женщин с подозрением на тиреоидную патологию дополнительно тестировали уровни T4cd и ТТГ. У пациенток программы ЭКО-ОД определяли только уровни ФСГ и Е2, а также пролактин, ДЭА-С и (по показаниям) уровни Т4св и ТТГ.

Оценку состояния овариального резерва проводили при исходном обследовании пациенток стандартной программы ЭКО, учитывая базальные уровни ФСГ, Ингибина В, АМГ и чАФ. При этом для каждого из определявшихся маркеров овариального резерва, согласно существующим рекомендациям (Назаренко Т.А. и соавт. 2004, 2005), был выделен интервал значений, который расценивали как «аномальный», т.е. указывающий на вероятную редукцию фолликулярного аппарата и связанный с этим риск бедного ответа яичников на гонадотропины (табл.1).

Таблица 1

Значения маркеров овариального резерва, используемые в качестве предикторов бедного отпета на гонадотропнны в стимулируемых циклах ЭКО

.. Значения, указывающее на вероятную редук-

Маркер овариального резерва ; . ~

1 1 . 1 цшо фолликулярного аппарата и риск бедно-

назальное значение)

го ответа

ФСГ | > 12 МЕ/л

Ингибин В <40 пг/мл

Антимюллеровый гормон___< 1 нг/мл

Число антральных фолликулов диаметром 2-10 мм (в обоих яичниках)

<7

Для диагностики беременности определяли концентрацию Р-субъединицы ХГ на 14 день после Г1Э (подтверждение «биохимической» беременности) и выполняли УЗИ матки на 21 день после ПЭ (подтверждение «клинической» беременности).

Лечение с применением программ ЭКО и ЭКО-ОД Стандартную процедуру ЭКО выполняли по общепринятой методике с использованием длинного протокола стимуляции с а гон нотами ГнРГ и гонадотропинами. У 26 из 49 больных с признаками ослабления андроген-секретирующей функции яичников (общ.Т < 1 нмоль/л) на этапе от начала применения а-ГнРГ до дня назначения гонадотропинов дополнительно использовали препарат экзогенного тестостерона в суточной дозе 2,5 г геля (1/2 пакетика), содержащего 25 мг тестостерона.

В программе ЭКО-ОД у пациенток с нефункционирующими яичниками для подготовки эндометрия назначали препараты 17р~эстрадиола (4 мг/сут) в течение 2-4 недель до получения ооцитов донора. У женщин с сохраненной овариальной функцией при необходимости синхронизации с донорским менструальным циклом выполняли десенситизацию гипофиза (с помощью препаратов а-ГнРГ), после чего проводили гормональную терапию как и у больных с нефункционирующими яичниками. При возможности переноса полученных эмбрионов в период, соответствующий у рсципиентки с функционирующими яичниками оптимальной циклической трансформации эндометрия, подготовительную гормональную терапию не проводили.

В постраисферном периоде пациенток программ ЭКО и ЭКО-ОД проводили мониторинг уровней Е2 и прогестерона для своевременного выявления недостаточности функции желтого тела и контроля эффективности мероприятий (гормональной терапии с применением препаратов эстрадиола и прогестерона), направленных на его поддержку.

При оценке эффективности ЭКО и ЭКО-ОД учитывали:

- частоту наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов (ЧНБсц, ЧНБпэ);

- параметры высокого качества (parameters of excellence), рассчитываемые как отношение числа перенесенных эмбрионов к числу беременностей (ЧЭ/ЧБ) и отношение числа беременностей к числу перенесенных эмбрионов (ЧБ/ЧЭ);

- частоту ранних (в I триместре) репродуктивных потерь среди пациенток с подтвержденной беременностью.

При статистическом анализе полученных результатов применяли методы вариационной статистики с определением средних арифметических значений (М), ошибки средней (±т), коэффициента корреляции (г), показателя достоверности различий (р), оцениваемого с использованием критериев Стыодента (t) или Пирсона (х2), При уточнении влияния изучавшихся качественных признаков на вероятность прогнозируемых осложнении рассчитывали показатель RR (relative risk - относительный риск) и его 95% доверительный интервал (CI - confidence interval). Значение RR расценивали как статистически значимое, если его 95% CI не включал величину 1,0. При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение Проведенное исследование частоты случаев бедного ответа на гонадо-тропины в стандартной программе ЭКО показало, что такое осложнение встречается практически у каждой пятой (18,6%) пациентки в возрасте 38-42 лет. Сопоставление частоты наступления беременности в стимулированных циклах у пациенток с наличием и отсутствием бедного ответа (6,9% против 28,6%) подтвердило сообщения других специалистов о том, что ослабленная

реакция яичников на гонадотропины крайне негативно влияет на вероятность зачатия (Назаренко Т.А и с соавт., 2005; Оа1еуТока1ш .1. и соавт, 2005). Эти наблюдения стали побудительным мотивом для уточнения причинных факторов ослабленной реакции яичников на гонадотропины и, соответственно, разработки новых подходов к коррекции данного нарушения у пациенток старшей возрастной группы. С этой целью в настоящей работе было проведено «прицельное» исследование влияния на чувствительность к стимуляторам овуляции двух факторов: 1) редукции фолликулярного аппарата (овари-ального резерва), подтверждаемой соответствующими отклонениями ФСГ, Инг.В, АМГ, чАФ; 2) ослабления андрогенсекретирующей функции яичников, характеризуемой по уровню общ.Т. Полученные при этом результаты позволили установить (табл.2), что величины относительного риска (ЯЯ) бедного ответа яичников при наличии аномальных отклонений каждого из пяти определявшихся маркеров были статистически значимы и варьировали от ЯЯтш.= 2,4 (при ¿Инг.В < 40 пг/мл) до ЯЯтах.= 4,2 (при |чАФ< 7).

Таблица 2

Величины относительного риска бедного ответа при типичных для релукшш оварн-ального резерва отклонениях его биохимических маркеров (|ФСГ, ¿Инг.В, ¿АМГ) и при выраженном снижении уровня тестостерона (¿общ.Т)

Относительный риск (Ш1) бедного ответа !

Характер аномального отклонения тес- на стимуляторы овуляции при наличии 1

тируемого маркера аномального отклонения тестируемого 1

маркера

т ФСГ (баз. уровень >12 МЕ/л) 3,1 (95%С] = 1,7-5,5)*

| Инг.В (баз. уровень < 40 пг/мл) 2,4 (95%С1 = 1,4-4,0)*

| АМГ (баз. уровень < 1 нг/мл) 3,7 (95%С1 = 2,5-5,4)* !

1 чАФ (баз. число < 7) 4,2 (95%С1= 2,7-6,5)* 1

1 общ.'Г (< 1 нмоль/мл) 2,6 (95%С1 = 1,2-5,3)*

* - р<0,05

Одновременно было установлено, что случаи аномальных отклонений маркеров овариальиого резерва достоверно умеренно коррелировали между собой (г в интервале от +0,5 до+0,7), но не со случаями падения общ.Т до значений < 1 имоль/л (г в интервале от +0,03 до +0,11) (табл.3).

Таблица 3

Корреляция между типичными для редукции овариального резерва отклонениями биохимических маркеров (|ФСГ, ¿Инг.В и ¿АМГ) и снижением общего тестостерона (общ. Т<1 нмоль/л)

Анализируемая взаимосвязь Коэффициент корреляции (г) Статистическая значимость

Между аномальными отклонениями самих марке-роп овариального резерва Т ФСГ <-» I АМГ +0,7 %2=76,4 (р<0,001)

т ФСГ «-» 1 Инг.В +0,5 Х2=35,4 (р<0,001)

т ФСГ1чАФ +0,6 *2=49,8 (р<0,001)

1 АМГ — | Инг.В +0,6 *2=56,9 (р<0,001)

1 АМГ — | чАФ +0,6 *2=49,8 (р<0,001)

1 Инг.В «-♦ 1 чАФ Ю,4 Х2=19,8 (р<0,001)

Между аномальными отклонениями отдельных маркеров овариального резерва и снижением общ.Т Т ФСГ «-»1 обш.Т 1 +0,11 #=1,9 (р>0,05)

| Инг.В «-» 1 общ.Т + 0,03 Х2=0,11 (р>0,05)

1 АМГ«-» I общ.Т | чАФ — 1 общ.Т +0,08 + 0,05 Х2=1,9 (р>0,05) Х2=0,37 (р>0,05)

Из полученных результатов следует, что ослабленная реакция на гона-дотропины может провоцироваться как уменьшением овариального резерва (отражаемым соответствующими отклонениями его маркеров), так и не связанным с этим ослаблением продукции тестостерона в яичниках.

Отдельно следует остановиться на наблюдавшихся нами случаях расхождения результатов при подтверждении/исключении редукции фолликулярного аппарата, основанном на тестировании разных маркеров овариального резерва. При проводившихся парных сравнениях такие расхождения составляли от 18% (АМГ<->Инг.В) до 21% (Инг.В«-»чАФ). Факт отсутствия 100% корреляции между разными маркерами овариального резерва приводит к заключению о том, что для повышения надежности прогнозирования бедного ответа яичников на гонадотропины, связанного именно с редукцией фолликулярного аппарата, следует ориентироваться на те маркеры, которые ассоциируются с наибольшими значениями относительного риска указанного осложнения. Поскольку проведенные исследования показали, что наиболее высоким риск ослабленной реакции на гонадотропины был среди больных с чАФ < 7 (1Ш.=4,2) и АМГ < 1 нг/мл (1Ш=3,7), это позволяет утверждать, что именно эти маркеры и следует рассматривать как наиболее надежные пре-

дикторы бедного ответа, провоцируемого редукцией фолликулярного резерва.

Если сравнивать между собой значимость |чАФ и J,AMF по критерию надежности прогнозирования бедного ответа на гонадотропины, то, по нашему мнению, в качестве предиктора бедного ответа целесообразно определять именно уровень АМГ, а не чАФ. Мы это объясняем тем, что при подсчете антральных фолликулов малого диаметра возможны ошибки из-за чисто субъективных причин, связанных с разным опытом специалистов, анализирующих эхограммы яичников. Этому же может способствовать недостаточная разрешающая способность применяемой ультразвуковой аппаратуры, особенности состояния пациентки, а также нередкое смежное расположение фолликулов и их разная эхо-прозрачность. Такого рода сложности ставят под сомнение качество прогноза бедного ответа, основанного на анализе показателя чАФ, и обосновывают предпочтительность применения с аналогичной целью лабораторных оценок уровня АМГ.

Таким образом, проведенная оценка диагностической значимости изучавшихся предикторов бедного ответа расширила существовавшие представления о причинных факторах ослабленной реакции на гонадотропины в программе ЭКО у пациенток старшей возрастной группы. Следует подчеркнуть, что ранее бедный ответ яичников на гонадотропины увязывали в основном с количественным сокращением фолликулярного аппарата, вызванным возрастным фактором или с избыточной резекцией ткани яичников (Боярский К.Ю., 2000; Корсак B.C. с соавт., 1996; Geber S. и соавт., 2002; Kligman I. и соавт., 2001). Полученные нами результаты показали, что провоцируемое возрастным фактором ослабление продукции яичниковых андрогеиов (тестостерона) так же вносит свой независимый и достаточно существенный вклад в увеличение риска бедного ответа яичников на индукторы суперовуляции.

Исходя из предпосылки о связи ослабления продукции яичниковых андрогеиов с возрастанием риска ослабленной реакции на гонадотропины, мы изучили способность тестостероисодержащего препарата предотвращать бедный ответ на индукторы суперовуляции и через этот эффект позитивно

влиять на частоту наступления беременности у женщин с аномально низким общим тестостероном. Полученные при этом результаты показали (рис.1), что назначение препарата тестостерона женщинам с низким общ.Т сопровождалось эффективным предупреждением вероятности развития бедного ответа, частота которого (11,5%) становилась фактически такой же, как среди больных с нормальным уровнем общего тестостерона (15,9%), и в 3 раза ниже, чем среди пациенток с дефицитом общ.Т, не получавших данный препарат (39,1%). Полученные результаты подтвердили появившуюся в последние годы концепцию о необходимости поддержания нормального уровня андро-генов для обеспечения адекватного фолликулогенеза. Заслуживает внимания, что ряд специалистов уже стали использовать на практике препараты андро-генов для повышения эффективности гонадотропиновой стимуляции (Massin N.h соавт,.2004; Goyal А. и соавт., 2009; Kim С.Н.и соавт., 2007; Gleicher N. и соавт., 2006;).

- Р < 0,05 от группы пациенток с нормальным общ. T

.Частота бедного ответа, %

39,1*

о-

Пациентки с аномально таким обш Г, fl&tt чавшие ПТ в лечебных инклах ЭКО (п=26)

Пациентки с аномально

ми-жим общ Т, не получавшие ПТ в лечебных циклах ЭКО (п-23)

Пациентки с нормальным общ T, (пв26)

Рис. 1 Частота бедного отпета у пациенток старшей возрастной группы с учетом исходного уровня общ.Т (<нли > 1 нмоль/л) и фактора применения или отсутствия применения препарата тестостерона (ПТ) при аггомялг.но низких значениях общ.Т

Следует, однако, подчеркнуть, что все ранее приводившиеся в литературе сообщения о целесообразности назначения андрогенсодержащих препаратов в программе ЭКО, описывали результаты их применения лишь с целыо вторичной профилактики ослабленной реакции яичников на гонадотропины, т.е. такие препараты назначали только тем больным, у которых бедный ответ уже был подтвержден в предшествующей попытке ЭКО с использованием традиционных подходов к овариальной стимуляции. При этом авторы указанных сообщений не уточняли связь между зарегистрированными в прошлом случаями бедного ответа и уровнем общ.Т у этих же больных. В настоящем исследовании, в отличие от работ перечисленных специалистов, препарат тестостерона был использован именно для первичной профилактики бедного от-вега, причем он применялся только после предварительной оценки уровня общ.Т, то есть при условии исходного подтверждения дефицита яичниковых андрогенов.

Заслуживает внимания, что отмеченная способность андрогенсодер-жащего препарата предупреждать бедный ответ на гонадотропины у пациенток с аномально низкими значениями общ.Т лишь снижала частоту такого осложнения, но не обеспечивала его полного устранения. Эти наблюдения указывают на то, что восстановление нормального уровня общ.Т не гарантирует отсутствие ослабленной реакции па стимуляторы овуляции. Очевидно, что причина бедного ответа в таких случаях ассоциируется не со снижением потенцирующего эффекта тестостерона на формирование чувствительности когорты растущих фолликулов к ФСГ, а с другими патогенетическими факторами ослабления реакции на гонадотропины, в частности, с количественной редукцией фолликулярного аппарата.

Аномально низкие значения общ.Т ассоциировались не только с увеличением риска бедного ответа, но и со снижением показателя ЧНБСц, который не превышал 13%, тогда как в контингенте больных с нормальным уровнем общ.Т этот показатель достигал 22,4% (рис.2). Назначение препарата тестостерона женщинам с признаками дефицита яичниковых андрогенов обеспс-

чивало возрастание показателя ЧНБСц до 19,2%, что, однако, было на 3% ниже, чем у пациенток со значениями общ.Т > 1 нмоль/л.

Менее заметный позитивный эффект дополнительного применения ан-дрогенсодержащего препарата у пациенток с аномально низким общ.Т на показатель ЧНБ на СЦ (в сравнении с влиянием этого же препарата на частоту бедного ответа) по нашему мнению объясняется тем, что сама по себе вероятность успешного зачатия в программе ЭКО зависит не только от отсутствия бедного ответа, но и от других факторов, влияющих, прежде всего, на качество полученных эмбрионов и, соответственно, на их способность к нида-ции в эндометрий после переноса в полость матки.

ЧНВгц, %

22,4

19,2 13,0

Пациентки с аномально низким общ Т. получавшие ПТ о лечебных циклах ЭКО (п-26) Пациентки с аномально низким обш Т. не получавшие ПТ в лечебных циклах ЭКО (п-23) Пациентки с нормальным общ Т, (п~26)

Рнс.2 Эффективность ЭКО по показателю ЧНБсц У пациенток старшей возрастной группы с учетом исходного уровня общ.Т (<или > 1 нмоль/л) и фактора применения или отсутствия применения препарата тестостерона (ПТ) при аномально низких значениях общ.Т

Помимо использования у инфертильных пациенток старшей возрастной группы стандартной программы ЭКО, дополнявшейся или нет андро-генсодержащим препаратом, в нашей работе анализировалась и эффективность процедуры ЭКО с донорскими ооцитами (ЭКО-ОД). Сопоставление

результатов программ ЭКО и ЭКО-ОД позволило весьма наглядно продемонстрировать значимость определяемого возрастом качества женских гамет для успеха лечения бесплодия. Полученные результаты выявили две очевидные закономерности (рис.3):

во-первых, было установлено, что бедный ответ яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста ассоциируется с резким ухудшением качества ооцитов. Это проявлялось в том, что в стандартной программе ЭКО у женщин с бедным ответом, в сравнении с пациентками с адекватной реакцией на гонадотропины, показатель ЧНБПэ был ниже в 4 раза (7,7% против 27,4%);

ЧНБ на СЦ

ЧНБ на ПЭ

Женщины с адекватным ответом яичников на гонадотропины (п=127)

ЧНБ на СЦ

ЧНБ на ПЭ

Женщины с бедным ответом яичников на гонадотропины (п=29)

Стандартная программа ЭКО с собственными ооцитами пациентки (п=127)

ЧНБ на ПЭ

Программа ЭКО-ОД (п=33)

Рис. 3 Эффективность программ ЭКО с собственными и донорскими ооцитами у пациенток в возрасте >38 лет.

во-вторых, стало ясно, что возрастное ухудшение качества ооцитов имеет своим последствием существенное ухудшение результатов ЭКО в раннем посттрансферном периоде даже при отсутствии бедного ответа на индукторы овуляции. Это положение вытекает из результатов, согласно которым эффективность ЭКО-ОД по показателю ЧНБПэ оказалась вдвое выше, чем у

пациенток стандартной программы ЭКО с адекватной реакцией на гонадо-тропины (57,6% против 27,4%). К этому можно добавит!., что применение ооцитов от молодых женщин-доноров позволяло в программе ЭКО-ОД обеспечить вдвое лучшие соотношения ЧБ/ЧЭ и ЧЭ/ЧБ, чем при использовании собственных ооцитов от женщин с нормальным ответом яичников в стандартной программе ЭКО (табл.4). Это позволяет утверждать, что пациенток старшей возрастной группы даже полное устранение негативного влияния бедного ответа на вероятность зачатия в принципе не сможет обеспечить возрастание частоты наступления беременности до того уровня, который достигается при переносе «качественных» эмбрионов, полученных из ооцитов молодых женщин. Таблица 4

Характеристика имплантационных способностей переносимых эмбрионов о программах ЭКО с собственными и донорскими оонитами

Параметры высокого качества (Parameters of excellence) Стандартная программа ЭКО (п=156) Программа ЭКО с ооцн-тами донора (п=33)

Пациентки с адекватным ответом яичников на гона-дотропнны (п=127) Пациентки с бедным ответом яичников на гонадотро- П11НЫ (п=29)

Число перенесенных 1мбрионов / число бсрсмснностсП 10,67* 21,0* 5,53

Число беременностей / | число перенесенных эмбрионов 0,094* 0,048* 0,18

* - р < 0,05 от значения у пациенток программы ЭКО—ОД

Заслуживает внимания, что фактор возрастного снижения качества ооцитов и получаемых из них эмбрионов негативно проявлял себя не только по отношению к перечисленным выше показателям эффективности ЭКО, но и ассоциировался с достоверным увеличением репродуктивных потерь на ранних сроках беременности. Так, если в программе ЭКО-ОД потери клинически подтвержденных беременностей в течение I триместра составляли не более 5,3%, то в стандартной программе ЭКО они достигали 22,2%, т.е. были выше в 4 раза. Ранние антенатальные потери в периоде между биохимическим и клинически подтверждением беременности регистрировались также заметно чаще (16,3% против 5,0%) при применении у пациенток позднего

репродуктивного возраста стандартного варианта ЭКО вместо программы ЭКО-ОД. Эти данные указывают па то, что у пациенток старшей возрастной группы программа ЭКО-ОД существенно превосходит стандартную процедуру ЭКО не только по критерию эффективного обеспечения зачатия, но и по критерию минимизации риска раннего (в I триместре) прерывания возникшей беременности.

Интересно отметить, что по среднему возрасту контингент наблюдавшихся пациенток стандартной программы ЭКО был более молодым и не включал лиц старше 42 лет, тогда как в программе ЭКО-ОД доля таких больных приближалась к 60%, причем возраст четырех женщин превышал 50 лет. Возрастная разница между пациентками сравниваемых программ ЭКО имела своим очевидным последствием большую частоту сопутствующей хронической патологии в контингенте женщин, получавших лечение с применением ЭКО-ОД. Тем не менее, несмотря на имевшееся у пациенток стандартной программы ЭКО определенное «преимущество» по критерию общего состояния здоровья, результаты лечения бесплодия у них оказались заметно хуже, чем в контингенте больных программы ЭКО-ОД. Из этих наблюдений можно сделать очевидное заключение о том, что для реализации терапевтического потенциала ЭКО у пациенток старшей возрастной группы значительно большее значение имеет именно качество ооцитов, прогрессивно ухудшающееся после 38 лет, а не усугубляющаяся с возрастом степень нарушений в соматическом и/или гинекологическом статусе.

Хотя программа ЭКО-ОД при преодолении бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста оказалась гораздо эффективнее стандартного варианта ЭКО, следует отметить, что использование донорских ооцитов делает невозможным зачатие детей, генетически идентичных родителям. Именно по этой причине для подавляющего большинства пациенток позднего репродуктивного возраста с ещё функционирующими яичниками стандартная программа ЭКО представляет несравнимо больший интерес в сравнении с вариантом процедуры с донорскими ооцитами. Данное обстоятельство собственно и определяет особую ценность любого (пусть даже небольшо-

го) успеха, обеспечивающего возрастание терапевтической эффективности именно стандартного варианта ЭКО с собственными ооцитами пациентки. С этой точки зрения становится вполне очевидной практическая значимость того успеха, который был достигнут нами в решении проблемы противодействия риску бедного ответа в стандартных циклах ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста, что было обеспечено за счет достоверного уменьшения вероятности данного осложнения у женщин с признаками дефицита яичниковых андрогенов путем применения препарата тестостерона.

Таким образом, полученные результаты при использовании андроген-содсржащего препарата для профилактики бедного ответа и улучшения результатов ЭКО у женщин с ослабленной андрогенсекретирующей функцией позволили уточнить существующие фундаментальные представления о роли адекватной продукции яичниковых андрогенов для обеспечения необходимой активности процесса фолликулогенеза. Собранный фактический материал позволяет констатировать, что модификация стандартной процедуры ЭКО с дополнительным назначением препарата тестостерона, рекомендуемая для женщин в возрасте старше 38 лет с гормональными признаками недостаточной продукции яичниковых андрогенов, является полезным дополнением к общей тактике лечения бесплодия с применением ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток старше 38 лет бедный ответ яичников оказывает выраженный негативный эффект на ЧНБ

2. Снижение уровня общего тестостерона достоверно увеличивает вероятность бедного ответа яичников и не коррелирует с маркерами овариального резерва (ФСГ, ингибина В и АМГ, базального числа антральных фолликулов).

3. Применение в циклах ЭКО андрогенсодержащего препарата у пациенток с низким уровнем общего тестостерона обеспечивает профилактику бедного ответа и сопровождается тенденцией к улучшению результатов ЭКО.

4. У пациенток старше 38 лет эффективность ЭКО-ОД достоверно выше, чем эффективность стандартной процедуры ЭКО, независимо от характера ответа яичников.

5. Частота ранних репродуктивных потерь у пациенток старше 38 лет достоверно ниже при использовании программы ЭКО с донацией ооцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогнозировании вероятности бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции целесообразно определять как маркеры овариального резерва (предпочтительно уровень АМГ), так и концентрацию общего тестостерона.

2. В программе ЭКО с использованием стандартного длинного протокола овариальной стимуляции при исходном подтверждении ослабления ан-дрогенсекретирующей функции яичников (общ.Т < 1 нмоль/л) целесообразно дополнительно назначать тестостеронсодержащий препарат в периоде от начала применения агонистов ГиРГ (с 21 суток предыдущего цикла) до момента перехода к овариальной стимуляции с помощью гонадотропинов. При этом андрогенсодержащий препарат рекомендуется использовать 1 раз в день (по утрам) в дозе 2,5 г геля, содержащего 25 мг тестостерона (1/2 стандартного пакетика, содержащего 5 г геля).

3. У пациенток > 38 лет с функционирующими яичниками представляется оправданным ограничивать применение процедуры ЭКО с собственными ооцитами 1-2 попытками, а в случаях подтверждения их неэффективности или при прерывании беременности в I триместре, в последующих попытках ЭКО следует рекомендовать использование ооцитов от молодых (< 30 лет) женщин-доноров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Краснопольская К.В., Горский С.Л., Кабанова Д.И., Крстич Е.В. Применение ингибиторов ароматазы в программах ВРТ (клиническая лекция). //Проблемы репродукции. -2009. -№4. -с.40-44.

2. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.Н., Краснопольская К.В., Крстич Е.В. Оценка овариального резерва у женщин позднего репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия.//Российский вестник акушера - гинеколога. - 2008.- №4.- с. 62-66.

3. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.Н., Краснопольская К.В., Крстич Е.В. Лечение бесплодия у женщин позднего репродуктивного возрастав/Российский вестник акушера - гинеколога. - 2008.- №5,- с. 54-56.

4. Крстич Е.В., Краснопольская К.В.,Кабанова Д.И. Новые подходы к повышению эффективности ЭКО у женщин старшего репродуктивного воз-раста.//Акушерство и гинекология. - 2010.- №2.-с.48-53.

i о

Усл. печ. л. 1,25. Формат 60x90 1/16. Заказ № 1188/10 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» 125171, Ленинградское ш., д. 18.

2009061468