Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль аутоиммунного процесса в генезе преждевременного выключения функции яичников

На правах рукописи

ТАГИЕВА ГЮЛЬСУН ВАСИФОВНА

РОЛЬ АУТОИММУННОГО ПРОЦЕССА В ГЕНЕЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВЫКЛЮЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ

(14.00.01-Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук в отделении гинекологической эндокринологии Научные руководители: доктор медицинских наук Лариса Андреевна МАРЧЕНКО

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Геннадий Тихонович СУХИХ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вера Николаевна ПРИЛЕПСКАЯ

доктор медицинских наук,

профессор Елена Михайловна ДЕМИДОВА

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита диссертации состоится на заседании Диссертационного Совета К 001.053.01 при ГУ Научном Центре акушерства, гинекологии и

перинатологии РАМН «_»_2005 года.

Адрес: 117797, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_» февраля 2005 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

Актуальность проблемы.

Преждевременное угасание функции яичников - сложный, многофакторный и продолжительный процесс.

Термином "преждевременная недостаточность яичников" (ПНЯ) обозначают симптомокомплекс, формирующийся у женщин моложе 40 лет и включающий в себя аменорею, признаки выраженного эстрогендефицита и бесплодие при повышенном уровне гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). (Сметник В.П.,2003; Fenichel P.,2000; Laml Т.,2000). В литературе обсуждается возрастной диапазон, который делает правомерным установление диагноза ПНЯ. Возрастом формирования ПНЯ считают 35-43 года (Bjoro К., 1966; Luisetto G.,1995; Fenichel P.,2000), но большинство исследователей указывают на возраст до 40 лет (Conway GS, 1998; Aubard 1997).

Все исследователи, описавшие в первой половине ХХ-го века случаи преждевременного выключения функции яичников, отмечали крайнюю редкость данной патологии. В настоящее время частота ПНЯ составляет от 1-3 (Wheeler С.А.,1995; Davis S.R.,1996;Conway G.S.,1996) до 10% женской популяции (Sadler A.G.,1987).

По современным представлениям, ПНЯ может развиться вследствие снижения фолликулярного пула; усиленной атрезии фолликулов или нарушенного фолликулогенеза, хотя точная природа преждевременного выключения функции яичников неясна. Это состояние описывается как «многофакторный синдром», обусловленный хромосомными аномалиями, генетическими нарушениями, ферментопатиями, инфекционными и ятрогенными факторами (Conway G.S.,2000; Fenichel P.,2000; Laml T.,2000). Среди женщин с ПНЯ есть больные, этиология заболевания у которых неизвестна - идиопатическая форма, составляющая более 52%.

Наряду с изученными характеристиками ПНЯ остается неясным ряд аспектов этого заболевания. Среди пациенток с преждевременным выключением функции яичников не уточнена доля женщин с органными аутоантителами, не определена частота сочетания аутоантител к яичниковым

структурам с аутоантителами к антигенам других эндокринных желез, а также частота сочетанной аутопатологии неэндокринного генеза. Практически не изучены разнообразные иммунные дефекты, лежащие в основе формирования ПНЯ, и наиболее часто встречающиеся варианты HLA генотипа у этих больных. Окончательно не разработаны рациональные лечебные подходы, с учетом вовлечения в патологический процесс наряду с гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системой других эндокринных органов.

Цель исследования: на основе выявления клинико-лабораторных признаков аутоиммунного процесса уточнить патогенетические варианты преждевременного выключения функции яичников.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-иммунологического обследования уточнить варианты течения ПНЯ.

2. Оценить состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, а также тиреоидной и надпочечниковой систем у пациенток с ПНЯ.

3. Выявить наиболее часто встречающиеся сочетания аутоиммунных поражений эндокринных и неэндокринных органов у больных с ПНЯ.

4. Установить долю пациенток с аутоантителами к антигенам яичника и щитовидной железе при преждевременном выключении функции яичников.

5. Изучить распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости (НЬА) П класса у больных с ПНЯ.

6. Провести субпопуляционный анализ Т- и В-лимфоцитов у больных с ПНЯ на системном уровне.

7. Оценить качество жизни у больных с преждевременной недостаточностью яичников до и после лечения.

Научная новизна

В работе представлен системный подход к изучению преждевременного выключения функции яичников, позволивший рассмотреть это заболевание с позиции целостного организма.

Впервые представлены данные об особенностях распределения аллельных вариантов HLA II класса (DRB1-O1,DRB1-O3,DRB1-O4,DQB1-301, DQB1-502) у больных с гипергонадотропной аменореей.

На основании изучения субпопуляционного состава Т и В лимфоцитов у 62,5% женщин выявлены нарушения как Т, так и В клеточных звеньев иммунитета.

С помощью применения метода непрямого иммуноферментного анализа (ELISA) у 25,5% обследованных пациенток выявлены аутоантитела к антигенам яичника, что доказывает аутоиммунный генез заболевания.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования с использованием новейших методов выделены основные патогенетические варианты ПНЯ и доказан аутоиммунный генез заболевания у 25,5% обследованных.

Оценка гормонального статуса у больных с ПНЯ выявила снижение уровня тестостерона в 55,7% случаев.

Охарактеризованы особенности функционирования тиреоидной системы у данной категории больных, указывающие на нарушение функции щитовидной железы. При этом гипотиреоидное состояние выявлено у 23,3% обследованных, что в 3-4 раза превышает популяционные данные. Манифестная форма заболевания обнаружена у 16,3%, субклиническая у 7% больных.

Установлено, что ПНЯ в 27,9% случаев сочетается с аутоиммунными заболеваниями эндокринного и неэндокринного генеза (аутоиммунный тиреоидит, витилиго, миастения Гравис, ревматоидный артрит, системный эозинофильный геморрагический васкулит).

Практическая значимость

Предложена патогенетически обоснованная комплексная система обследования женщин с ПНЯ.

Доказана необходимость иммунологического обследования,

включающего выявление аутоантител к антигенам яичника и щитовидной железы, изучение HLA - фенотипа и субпопуляционного анализа Т и В лимфоцитов у данной категории больных.

Разработаны "большие " диагностические критерии, на основании которых можно судить об аутоиммунном генезе преждевременного выключения функции яичников (у 25,5% обследованных). Промежуточный патогенетический вариант диагностирован у 67,5%, при котором аутоиммунный генез - вероятен. Идиопатическая форма выявлена у 7% больных.

Показана целесообразность использования специализированных анкет опросников для объективизации качества жизни до и после

заместительной гормональной терапии у больных с ПНЯ.

С учетом вовлечения в патологический процесс периферических эндокринных органов (яичника и щитовидной железы) обоснована необходимость комплексного лечения с использованием наряду с препаратами половых гормонов и Ь-тироксина.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на клинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (2000г), конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (Москва,2002г), II Российском конгрессе по гинекологической эндокринологи и менопаузе (Москва,2004г). Работа обсуждена на апробационной комиссии ГУ НЦАГ и ПРАМН 24.12.04.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексное обследование, принципы лечения и контроль за эффективностью терапии у пациенток с ПНЯ внедрены в клиническую практику ГУ НЦАГ и П РАМН. Материалы диссертации используются при чтении лекций по гинекологической эндокринологии. Структурам объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, изложена на 178 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 337 источник (48 на русском и 289 на иностранных языках).

Работа выполнена в ГУ НЦАГ и П РАМН (дир. - акад. РАМН профессор В.И. Кулаков): на базе отделения гинекологической эндокринологии (руководитель-д.м.н., проф. В.П. Сметник), а также лабораторий клинической иммунологии (рук.- чл.-корр.РАМН, д.м.н., проф. Г.Т. Сухих), клинической эндокринологии (рук.-д.м.н., проф. Н.Д. Фанченко), патоморфологии (рук.-д.м.н., проф. Н.И. Кондриков), отделения функциональной диагностики (рук. - д.м.н., проф. В.Н. Демидов), а также в Институте иммунологии Минздрава РФ (дир. - д.м.н., проф. Р. М.Хаитов).

Положения, выносимые на защиту;

1.Преждевременное выключение функции яичников характеризуется первичным поражением периферических эндокринных желез - яичников и щитовидной железы, приводящим, как правило, к их недостаточности в комбинации с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза, при определенных аллельных вариантах HLA II класса и нарушениях в Т и В клеточных звеньях иммунной системы.

2. "Большими" диагностическими критериями, подтверждающими аутоиммунный генез преждевременной недостаточности яичников, следует считать сочетание первичного гипогонадизма (уровень ФСГ > 40 МЕ/л, эстрадиола < 80 пмоль/л), уменьшение объёма яичника до 2 см3 и менее, присутствие аутоантител к антигенам яичников в диагностически значимых титрах. Диагноз аутоиммунной формы ПНЯ носит вероятностный характер при отсутствии одной из этих составляющих.

3. У больных с преждевременной недостаточностью яичников на фоне дефицита половых гормонов и метаболических нарушений в патологический процесс вовлечены другие эндокринные и неэндокринные органы, что требует комплексного гормонального лечения и динамического наблюдения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе выполнения работы обследовано 197 женщин из них 70 - с ПНЯ: 43 больным проведено углубленное проспективное обследование и 27 -ретроспективный анализ историй болезней в возрасте от 18 до 40 лет. Средний возраст женщин с ПНЯ -32,8±1,5 года. Средняя продолжительность заболевания составила 4,71 ±0,48 года.

Группу контроля составили:

- 97 женщин-доноров русской национальности для исследования возможных ассоциаций аутоиммунных болезней с системой HLA II класса;

- 15 здоровых фертильных женщин аналогичной возрастной группы;

- 15 женщин в постменопаузе.

Критерии включения в исследование: возраст женщин от 18 до 40 лет, уровень ФСГ > 40 МЕ/л в двух определениях, отсутствие самостоятельной менструации 6 месяцев и более.

Критерии исключения из исследования: женщины с дисгенезиями гонад, с тяжелыми наследственными заболеваниями (галактоземия,

блефарофимоз), ятрогенными причинами гипергонадотропной аменореи (операции, химиотерапия, лучевая терапия).

Пациентки были обследованы с применением комплекса наиболее информативных современных методов исследования. Общеклиническое обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ГУ НЦАГ и П, предусматривающей выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное гинекологическое обследование, клинический анализ крови. Уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, Е2, Т, F, ДГА-S, ТТГ, Тз, Т4св) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест систем на автоматическом анализаторе «Cobas Core II». Аутонатитела к антигенам яичника определяли методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), к антигенам щитовидной железы методом ИФА по стандартной методике. Распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA II) класса изучали методом ПЦР. Анализ популяционного состава лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD 9) проводили на проточном цитофлуориметре фирмы - «Becton Dickenson» с использованием меченных ФИТЦ антител к поверхностным антигенам мононуклеарных клеток периферической крови. Иммуноглобулины классов A,G,M в сыворотке венозной крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (1966). УЗИ органов малого таза и щитовидной железы проводили соответственно на аппаратах «Aloka-SSD-2000» и «Siemens versa Plus». ДЭРА выполняли на остеоденситометре LUNAR DPX-MD. Маммаграфию выполняли в двух проекциях: прямой и косой на аппаратах «Athena» (Fischer Imaging). Для определения кариотипа из культуры лимфоцитов периферической крови использовали метод Seabright. Для оценки качества жизни применяли анкету MENQOL (Hilditch J.R.,1996).

С целью купирования дефицита эстрогенов и коррекции выявленных нарушений была проведена заместительная гормональная терапия 2 мг -эстрадиола и 10мг дидрогестерона в циклическом непрерывном режиме (Фемостон 2/10-"Солвей Фарма", Германия).

Пациенткам с манифестной формой гипотиреоза (16,3%) назначена терапия L -тироксином в дозе 1,6-1,8 мкг/кг. Динамическое наблюдение и обследование осуществляли через 3-6 мес.

Статистический анализ данных выполнен при помощи пакета статистических программ "Statistica", разработанного "StatSoft Inc".,USA.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проведено клинико-лабораторное обследование 70 женщин с ПНЯ (средний возраст 32,8±1,5 года). Изучение семейного анамнеза показало, что 67,14% больных имели отягощенную наследственность и в прошлом перенесли множество заболеваний.

У родственниц по материнской линии 20% наших пациенток отмечены различные нарушения ритма менструаций, при этом в 14,2% случаев были указания на раннее выключение функции яичников.

При изучении преморбидного фона пациенток обращал на себя внимание высокий инфекционный индекс у 44,2% больных с ПНЯ. Эпидемический паротит перенесли - 62,8% обследованных, краснуху 44,3% в сравнении с популяционными данными 32,3 и 12,6% соответственно (Богданова ЕА .,2000).

Из перенесенных экстрагенитальных заболеваний обращает на себя внимание значительная частота (27,9 %) заболеваний аутоиммунного генеза. Следует оговорить, что частота выявленной патологии аутоиммунного генеза определена с учетом обследования 43 больных проспективной группы. При ранее проведенном обследовании больным ретроспективной группы не задавали специальные вопросы о наличии у них аутоиммунных заболеваний. УЗ из 43 пациенток (7%) синдром истощения яичников сочетался с ревматоидным артритом, у 5 (11,6%) - с аутоиммунным тиреоидитом, у 1 (2,3%) - с миастенией, у 1 (2,3%) - с эозинофильным геморрагическим гранулематозным васкулитом, у 2 (4,6%) - с витилиго. Таким образом, мы выявили частое сочетание ПНЯ с аутоиммунными заболеваниями как эндокринного, так и негормонального генеза. Наиболее

часто (в 36,4% случаев) эти сочетания представлены у больных с доказанным в дальнейшем аутоиммунным генезом ПНЯ.

Гинекологические заболевания отмечены у 61 (87,1%) пациентки. Чаще всего встречался рецидивирующий генитальный кандидоз - у 32 (45,7%) пациенток.

Анализ становления менструальной функции у пациенток с ПНЯ показал, что регулярные менструации установились с менархе у 43 больных (61,4%). Олигоменорея с менархе отмечена у 9 (12,9%) больных, у остальных ритм менструаций нарушался в различные возрастные периоды. У 65 (92,8%) пациенток менархе соответствовало норме (13,0±0,3 года). Позднее менархе было у 5 (7,1%) женщин.

У обследованных пациенток ранее имелось 88 беременностей, из них 28 завершились родами, 54 - искусственными абортами, 5 -самопроизвольными выкидышами, 1-преждевременными родами. Нарушения генеративной функции отмечены у 44 (62,8%) пациенток, из них первичное бесплодие было у 36 (51,4%), вторичное бесплодие у 8 (11,4%). Это указывает на сохраненный овариальный резерв до начала основного заболевания.

Средний возраст, в котором отмечено нарушение менструального цикла составил 26,72 ±1,06 года, возраст выключения функции яичников -28,2±1,02года.

Причинам, приводящим к ПНЯ у обследованных больных явились стрессовые факторы у 21 (30,0%) пациенток. Реже выявлялись значительные физические и психические нагрузки- 4 больных (5,7%), на прием эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции и лечения указывали 4 пациентки (5,7%). Перемена климата и начало половой жизни, как предположительные причины, спровоцировавшие начало заболевания, были выявлены у 5 (7,1%) женщин. Однако у подавляющего большинства 36 (51,4%) обследуемых женщин нами не уточнена этиологическая причина

возникновения ПНЯ, в связи с чем можно думать преимущественно об идиопатической форме заболевания.

У 60 (85,8%) пациенток начало заболевания проявилось нарушением регулярности менструального цикла по типу олигоменореи. Внезапное прекращение менструаций отмечено у 10 (14,2%) пациенток.

На фоне прекращения менструаций ранние симптомы дефицита женских половых гормонов в виде вазомоторных и эмоциональных вегетативных проявлений отмечены у 48 и 77,5% соответственно. При этом их выраженность согласно индексу Куппермана(15,2±1,8 балла) и по оценке качества жизни с помощью анкеты MENQOL (вазомоторные симптомы 8,2±3,8 балла, физическое состояние 37,5±8,38 балла, сексуальная сфера 8,1 ±3,48 балла, психологическое состояние 25,6±6,88 балла) свидетельствовали о средне тяжелом дефиците эстрогенов. Относительно - незначительные клинические проявления изменения гормонального гомеостаза можно объяснить тем, что, в отличие от женщин в периоде физиологической менопаузы, у наших пациенток еще не произошло возрастного изменения структур гипоталамической и лимбической систем.

Из 70 обследованных больных только у 9 (12,8%) были симптомы атрофического вагинита и у 2 (2,8%) наблюдалось нарушение мочеиспускания по типу поллакиурии. У 1/3 женщин после 55 лет отмечаются симптомы урогенитальной атрофии и их возникновение связано с падением уровня эстрогенов ниже 50 пмоль/л (Mellstгom P.et э1., 1985). В нашем исследовании уровень эстрадиола составил в среднем 69,4±20,3 пмоль/л, чем возможно и объясняется редкость урогенитальных расстройств у наших больных. Наши пациентки с ПНЯ были моложе 40 лет, у них ещё не были задействованы механизмы старения уротелия.

Минеральная плотность костной ткани исследовали у 15 из 43 (34,88%) обследованных проспективной группы методом ДЭРА. Снижение этого показателя выявлено у 11 (73,3%) пациенток, из них остеопороз

диагностирован у 3 (20,0%), остеопения - у 8 (53,3%). Деминерализация костной ткани наиболее выражена в поясничном отделе позвоночника и в области Варда - в костях трабекулярного строения.

Данные гормонального обследования пациенток с ПНЯ совпадают с результатами других авторов (Doldi N.,1998; Falsetti L., 1999). У пациенток с ПНЯ определено достоверное повышение уровня ФСГ до 93,3±8,9 МЕ/л и ЛГ до 77,7±9,5 МЕ/л, что в 13,7 и 10,2 раза соответственно превышает базальную секрецию гонадотропинов. Индекс ЛГ/ФСГ=1 встречался в 7,14% случаев, >1 - в 22,8% и в 70,06% случаев индекс ЛГ/ФСГ был менее 1. Таким образом, у 70,06% больных выявлен косвенный дифференциально-диагностический признак, позволяющий предположить истощение фолликулярного пула и формирование синдрома истощения яичников. У 22,8% больных можно заподозрить синдром резистентных яичников (Фуат Хтайб 1988; Сметник В.П.,2003). Содержание эстрадиола у больных составило 69,4±20,3 пмоль/л, что значительно ниже его уровня в раннюю фолликулярную фазу у женщин с регулярными менструациями. При определении уровня тестостерона (Т) у больных с ПНЯ, выявлено значительное снижение его содержания. Так, показатель Т в среднем по группе составил 1,0±0,2 нмоль/л, в сравнении с контрольной группой -1,8±0,4нмоль/л. У 39 (55,7%) из 70 обследованных больных эта величина колебалась от 0,7 до 1,0 нмоль/л и в среднем составила 0,8±0,1 нмоль/л, что в 2-2,5 раза ниже показателей контрольной группы. Уровни ДГА^ и кортизола у всех обследованных женщин не превышали нормы и не отличались от показателей контрольной группы. Таким образом, у больных с ПНЯ отмечается дефицит не только эстрогенов, но и андрогенов, что не свойственно физиологическому выключению яичников при своевременном наступлении менопаузы.

Присутствие циркулирующих яичниковых антител обычно является одним из достаточных маркеров аутоиммунной природы выключения функции яичников. В настоящее время сформировалась гипотеза, согласно

которой, по крайней мере, в некоторых случаях преждевременного выключения функции яичников основным патогенетическим механизмом является аутоагрессия, направленная на растущий примордиальный фолликул.

У 43 пациенток проспективной группы в сыворотке крови определяли наличие аутоантител к яичниковому антигену, 11 (25,5%) женщин из 43 обследованных больных с гипергонадотропной аменореей были позитивны по яичниковым антителам. Результаты считались положительными при уровне аутоантител выше 11 Е/мл. В контрольных группах яичниковые антитела не выявлены (р<0,005). Вариабельность концентрации антиовариальных антител была незначительна. Наиболее часто (54,4%), их уровень составил от 11,2-12,9 Е/мл и только у каждой 3-й больной (45,5%) этот показатель составил 14,2-19,42Е/мл. У этих пациенток был еще какой - либо аутоиммунный процесс (1 случай гранулематозного эозинофильного системного васкулита, 2случая аутоиммунного тиреоидита, 1 случай ревматоидного артрита). Наши результаты полностью согласуются с данными мировой литературы (Fenichel P., 1999; Conway G. 2000).

Поскольку ПНЯ часто является составляющей аутоиммунного полигляндулярного синдрома-П типа (АПС-П), при котором ведущим компонентом в 69-97% случаев [Фадеев В.В. и соавт.,1999] служит аутоиммунный тиреоидит, нам представлялось значимым выявить частоту сочетанного поражения у наших больных как яичника, так и щитовидной железы. Уровень ТТГ в среднем в группе составил 2,5±0,6 мМЕ/л, но у 10 (23,3%) пациенток был выше 3,5 мМЕ/л, в среднем 7,34±1,1 мМЕ/л. Концентрации тиреоидных гормонов (Тз, Т« св) в целом в группе были равны 1,8±0,3 нмоль/л и 14,39±3,5 пмоль/л соответственно, но у 3 (7%) женщин концентрация была ниже 1 нмоль/л, составив в среднем 0,95±0,02 нмоль/л, концентрация св. у 10 больных (23,25%) в среднем составила 7,5 ±1,52 пмоль/л. Однако в эту группу попали только 7 пациенток, у которых уровень ТТГ находился в пределах 4,9-12,ЗмМЕ/л. Таким образом,

согласно современным воззрениям, манифестная форма гипотиреоза отмечена у 7 из 43 пациенток (16,3%) обследованных, а субклиническая форма заболевания обнаружена у 3 (7%). Можно считать, что у 23,3% пациенток с ПНЯ были существенные изменения функции щитовидной железы, что в 3-4 раза превышает популяционные показатели. В популяции распространенность гипотиреоза у женщин составляет 3-6% [Фадеев В.В. и соавт.,2000].

Антитела к ТРО и ТГ в нашем исследовании при яичниковой форме аменореи выявлены в 30,23 и 16,27% случаев, что практически соответствует популяционным данным и совпадает с результатами других авторов ^а^Ш К,1997 ,Luboгsky.l990)

Размеры и объём щитовидной железы в среднем в группе не превышали нормы. Однако у 11,6% пациенток объем щитовидной железы превышал 18 мл. Согласно "большим" диагностическим признакам аутоиммунный тиреоидит у наших больных с ПНЯ выявлен в 11,6% случаев (5 из 43 обследованных).

Все представленное выше позволяет высказать предположение о существовании неких единых патогенетических механизмов, приводящих к формированию аутоиммунного процесса в различных гормонпродуцирующих органах у больных с ПНЯ.

Важные сведения об овариальном резерве дает трансвагинальное ультразвуковое исследование. В группе больных с ПНЯ объем правого яичника составил 2,9±0,9 см3, левого 2,6±0,7 см3, при этом у 57 больных (81,4%) объем яичников был равен 1,39±0,23 см3. У больных с аутоантителами к антигенам яичника, объём левого яичника 2,02±0,72 см3, правого 2,04 ±0,78 см3, что служит косвенным указанием на снижение овариального резерва.

Лапароскопия произведена 24 пациенткам (34,3%). В биоптате яичников в 83,3% случаев отсутствовали примордиальные фолликулы, что является достоверным признаком преждевременного истощения

яичникового пула. У остальных 16,7% обследованных обнаружены единичные фолликулы.

Результаты изучения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток периферической крови у больных с гипергонадотропной аменореей свидетельствуют о повышении субпопуляций Т-лимфоцитов-хелперов СО/ (44,2±2,1%; контроль 40,5+1,0%) и киллеров / супрессоров СВ8+ (28,0+1,8%; контроль 23,3+1,1%), а также о снижении относительного содержания естественных киллеров СБ^ (10,5+1,8%; контроль 14,Ш,8 %) и относительного содержания В-лимфоцитов СО]9+ (5,5+1,1%; контроль -10,9+0,8%) (р<0,05). Поскольку естественные киллеры играют значимую роль в иммунной регуляции, была предложена гипотеза о том, что снижение их количества или активности влияет на деятельность В- и Т-клеток и в конечном итоге может приводить к продукции аутоантител.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов у 79,1% больных с ПНЯ не отличалась от контроля, хотя у 9 (20,9%) из 43 обследованных превышала нормативные показатели (по данным лаборатории иммунологии НЦАГиП) и в среднем составила 1670,6+556,9 мг %.

Полученные данные об особенностях распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости у 43 пациенток проспективной группы свидетельствуют о том, что различия в распределении аллелей гена БКБ1 наиболее выражены для аллелей БКБ1*01, БИБ1*04 и БКБ1*03, при этом частота аллеля БИБ1*01 у больных с ПНЯ составила 23,25 %, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (13,4%) (р<0,03). Показатель ИИ составил 1,74. Аллель БИЕ 1*04 у больных с ПНЯ выявлен в 34,8% случаев, что достоверно выше, чем у здоровых лиц (19,6%) (р<0,02). Показатель ИИ составил 1,8. Частота аллеля БИБ1*03 у больных с ПНЯ составила 30,2%, что также достоверно выше, чем у здоровых лиц (14,4%) (р<0,04). Показатель ИИ равен 2,09. (рис.1).

Частота аплеля

ОКВ1*01 ОЯВ1*04 ОИВГОЗ

Н больные с ПНЯ Н группа контроля

Рис. 1. Распределение частот аллелей DRB1 у больных с ПНЯ и здоровых лиц.

В распределении аллелей гена БОБ1 также выявлены различия. С наибольшей частотой у больных с ПНЯ встречались аллели БрБ1*0302 (27,9%) и БОБ 1*0501 (30,2%) (контроль соответственно 11,3 и 17,5%). Различие в частоте этих аллелей было достоверно (р<0,05). Для аллеля 0302 показатель ИВ. составил 2,5, а для аллеля 0501-1,73.(рис.2).

Рис. 2. Распределение частот аллелей DQB1 у больных с ПНЯ и здоровых лиц.

Установленные особенности рапределения антигенов главного комплекса гистосовместимости П класса по БКБ1*04 и БКБ1*03 согласуются с данными литературы (Ноек А., 1995; РетсИе1 Р., 1997). Мы впервые выявили повышение относительного риска заболевания у носителей аллеля DQB 1*0302 в 2,5 раз и положительную ассоциация с DQB 1*0501. Однако эти данные не нашли подтверждения в доступной нам литературе.

В связи с достаточно частой представленностью в нашем исследовании специфичностей HLA DRБ1*01, DRB1*04,DRB1*O3 DQБ1*0302 и 0501 можно предположить, что они определяют способность связывать собственные пептиды и вызывать посредством этого специфические аутоиммунные расстройства, на основании чего идиопатическую форму ПНЯ можно отнести к аутоиммунной патологии.

В настоящее время сформулированы клинико-лабораторные критерии, на основании которых ряд исследователей (Ноек А., 1997; РетсИе1 Р., 2000) сформулировали 3 патогенетических варианта

формирования ПНЯ.

При 1-м варианте аутоиммунная природа заболевания неоспорима. Этот вариант ПНЯ ассоциирован с аутоиммунной полиэндокринопатией, с обязательной первичной хронической недостаточностью коры

надпочечников, циркулирующими аутоантителами против ферментов стероидогенеза, лимфоидной инфильтрацией в биоптатах яичников. Установлена так же ассоциативная связь с определенным фенотипом HLAII класса.

При 2-м варианте формирования ПНЯ аутоиммунный генез заболевания вероятен. Первичной хронической недостаточности коры надпочечников у этих больных нет, но существует ассоциация с другими аутоиммунными расстройствами и циркулирующими

аутоантителами против яичниковых антигенов. При данном варианте формирования ПНЯ необходим поиск косвенных признаков развития

аутоиммунного процесса. К этим признакам можно отнести выявление гена DRB1 *04, DRB1 *03, как маркеров других аутоиммунных заболеваний.

3 -й вариант - истинно идиопатическая форма ПНЯ, при котором нет клинико-лабораторных признаков аутоиммунного заболевания.

После клинико-лабораторного обследования из 43 пациенток с вторичной гипергонадотропной аменореей, которым первоначально установили диагноз идиопатической формы ПНЯ, этот патогенетический вариант подтвержден только у 3 (7 %). Наиболее часто 29 больных (67,5%) мы имели дело с промежуточным вариантом ПНЯ,

предположительно аутоиммунного генеза. У 11 больных (25,5%) доказан аутоиммунный генез заболевания.

У всех пациенток с заболеванием аутоиммунного генеза в плазме обнаружены аутоантитела к антигенам яичника в диагностически значимых титрах. По данным УЗИ, объём левого яичника составил 2,02±0,72 см3, правого 2,04 ± 0,78 см3; фолликулярный аппарат отсутствовал. В 63,6% случаев (7 из 11 больных) одновременно с аутоантителами к антигенам яичника выявлена ассоциация с определенными аллельными вариантами HLA-DRB1-04, DRB1-03.DQB1-302, DQB1-501, которые в 1.8; 2; 2.5; 1.7 раза чаще соответственно встречались по сравнению с контрольной группой. У 8 пациенток (72.7%) выявлены изменения в периферическом звене иммунитета (повышение уровня CD4+ и CD8+, снижение CD16+ и CD19+), у 2 (18,2%) отмечено повышение уровня IgG. У 5 из 11 больных (45,5%) были аутоантитела к щитовидной железе, при этом аутоиммунный тиреоидит обнаружен у 18,2% обследованных. Аутопатология как гормонального, так и неэндокринного генеза (2 случая аутоиммунного тиреоидита, 1 случай ревматоидного артрита и 1 случай эозинофильного гранулематозного геморрагического васкулита) обнаружена у 4 из 11 больных (36,4%). При этом ассоциация с определенным типом HLA II класса у 3 пациенток сочеталась с изменениями параметров иммунного статуса. Аутоантитела к яичнику и

щитовидной железе, а также ассоциация с определенным HLA-фенотипом наблюдались у 3 из 11 больных (27,2%). Все изложенное позволяет нам считать, что у каждой 4-й больной с ПНЯ нами подтвержден аутоиммунный генез заболевания (в 27,2% случаев этот диагноз неоспорим, так как больные имели более 3 клинико-лабораторных признаков аутоиммунного заболевания).

У больных с промежуточным патогенетическим вариантом ПНЯ не было аутоантител к антигенам яичника, но все эти женщины

явились гетерозиготными носителями аллелей DRB1-01, DRB1-04 DRB1-03 и DQB1-302, DQB1-501. По результатам УЗИ объем левого составил яичника 2,2±0,40 см3., правого 2,4±0,48 см3; ни в одном случае фолликулярный аппарат не определялся. У 25 из 29 больных (86,2%) также выявлены изменения в периферическом звене иммунитета (повышение уровней CD4+ и CD8+ , снижение CD164), у 7 из 25 (28%) отмечено повышение уровня IgG. У 12 из 29 больных (41,3%) одновременно с определенным HLA - фенотипом обнаружены антитела к ткани щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит отмечен у 6,89% обследованных. Аутопатология как эндокринного, так и неэндокринного генеза (2 случая аутоиммунного тиреоидита, 2 случая -витилиго, 1 случай миастении Гравис, 2 случая ревматоидного артрита ) прослеживалась у 7 из 29 больных (24,14%). У этих больных мы предположили возможность формирования начальной стадии заболевания, что требует дальнейшего наблюдения за состоянием их здоровья. У этих пациенток по нашему мнению диагноз аутоиммунной формы ПНЯ остается предположительным.

Решение о проведении заместительной гормонотерапии должно приниматься совместно больной и лечащим врачом. Несмотря на проявления дефицита эстрогенов, согласие на прием гормонопрепаратов нам удалось получить только у 27 (62,7%) из 43 пациенток.

После 6 месяцев лечения фемостоном индекс Куппермана снизился с 15,2±1,8 до 4,0±1,4 балла (р<0,05). Показатели качества жизни по

результатам анкеты MENQOL улучшились, что проявилось снижением вазомоторных симптомов с 8,2±3,8 до 1,5±1,4 баллов; улучшением психологического состояния с 25,6±6,8 до 11,1 ±4,9 баллов, физического состояния с 37,5±8,3 до 15,5±6,2 баллов и сглаживанием нарушений в сексуальной сфере с 8,1±3,4 до 3,1±1,8 баллов (р<0,05) (рис.3). На 3-ем месяце приема фемостона у 1 из 27 больных (3,8%) самостоятельно наступила беременность, закончившаяся рождением здорового ребенка. Полученные нами данные близки к данным литературы [Fenichel Р.,2000, MaL,2004]

Баллы

вазомоторные психологическое физическое сексуальная сфера симптомы состояние состояние

В до лечения В после лечения

Рис.3. Показатели качества жизни по результатам анкеты MENQOL.

Для восполнения дефицита тиреоидных гормонов L-тироксином лечение было назначено только 7 пациенткам с манифестной формой заболевания в дозе 1,6-1,8 мкг / кг. Препарат назначали в непрерывном режиме, больные находились под наблюдением общего эндокринолога с контролем уровня ТТГ каждые 3 месяца. При динамическом контроле во всех случаях нам удалось добиться нормализации уровня ТТГ и установления эутиреоидного состояния у больных с ПНЯ. Содержание ТТГ в группе снизилось через 6 мес. с 9,2±0,4 доЗ,1±0,2мМЕ/л.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило несколько приблизиться к разрешению многочисленных загадок, которые таит в себе такая мультифакторная патология, как преждевременное выключение функции яичников, и наметить дальнейшие пути разработки патогенетически обоснованных вариантов профилактики и лечения стойкого дефицита половых гормонов у пациенток репродуктивного возраста. Возможно, это станет реальным шагом восстановления как репродуктивного здоровья, так и качества жизни у данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Преждевременное выключение функции яичников относится к мультифакторной патологии. «Большие» диагностические признаки, подтверждающие аутоиммунный генез яичниковой недостаточности, определены у 25,5% обследованных. Промежуточный вариант преждевременной недостаточности яичников (вероятная аутоиммунная природа) диагностируется у 67,5%; у 7,0 % больных подтверждена идиопатическая форма преждевременной недостаточности яичников

2. У 55,7% больных с преждевременной недостаточностью яичников на фоне закономерных для данной патологии соотношений ФОТ, ЛГ и эстрадиола отмечено андрогендефицитное состояние (снижение уровня тестостерона до 0,8+0,1 пмоль/л). Уровни кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата остаются в пределах нормы, что свидетельствует о сохраненной функции надпочечников у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей. Гипофункция щитовидной железы (ТТГ 7,34+1,1 мМЕ/л) выявлена у 23,3% больных, в 3-4 раза чаще, чем в популяции. Манифестная форма заболевания диагностирована у 16,3% и субклиническая - у 7,0% обследованных.

3. У больных с преждевременной недостаточностью яичников отмечено носительство органоспецифических аутоантител. Так, яичниковые аутоантитела выявляются у каждой 4-й пациентки (25,5%), высокие уровни антител к щитовидной железе - у каждой 3-й (АТ к ТПО - 30,3%, АТ к ТГ -16,3%). У пациенток с аутоиммунным и промежуточным вариантами ПНЯ антитела к щитовидной железе выявляются с равной частотой (45,5 и 41,3% соответственно), но яичниковые аутоантитела обнаруживались только при аутоиммунном генезе заболевания.

4. Первичная яичниковая недостаточность, как составляющая аутоиммунного полигландулярного синдрома в 11,6% случаев сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, в 16,3% - с органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза (витилиго, ревматоидный артрит, миастения Гравис, эозинофильный геморрагический гранулематозный васкулит). Наиболее часто (36,4% случаев) эти сочетания представлены у больных с преждевременной недостаточностью яичников доказанного аутоиммунного генеза.

5. Для больных с преждевременной недостаточностью яичников характерно носительство аллелей БКБ1*01, БКБ1*04, БКБ1*03, БрБ1*302,БрБ1*501, показатель относительного риска ИИ составил 1,74; 1,78; 2,09; 2,46; и 1,73 соответственно, что может указывать на формирование аутоиммунного процесса при этой патологии. Представленные аллельные варианты ЫЬАП класса встречались у 63,6% больных с подтвержденным аутоиммунным генезом заболевания и у всех пациенток с промежуточным вариантом преждевременной недостаточности яичников.

6. При преждевременном выключении функции яичников независимо от варианта заболевания в 72,7-86,2% выявляются нарушения как в Т-, так и в В-клеточного звена иммунной системы, проявляющиеся повышением количества Т хелперов/ индукторов, Т киллеров / супрессоров, снижением

егественных киллеров и В-лимфоцитов, что свидетельствует о формировании при данной патологии аутоиммунного процесса,

свойственного другим аутоиммунным эндокринопатиям.

7. У больных с преждевременной недостаточностью яичников есть в равной степени как ранние, так и поздние проявления дефицита половых гормонов (77,5 и 73,3% соответственно) в сочетании с гипофункцией щитовидной железы. Заместительная гормонотерапия в комбинации с L-тироксином способствовала повышению качества жизни (показатели по данным анкеты MENQOL улучшились в 2-3 раза) и достижению эутиреоидного состояния (уровни ТТГ снизились с 9,2 ± 0,4 до 3,1±0,2мМЕ /л.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики преждевременной недостаточности яичников у женщин с гипергонадотропной аменореей необходимо оценить гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и овариальный резерв.

2. Поскольку преждевременная недостаточность яичников является составляющей аутоиммунного полигландулярного синдрома, необходимо оценить функциональное состояние щитовидной железы

T<tCB, УЗИ щитовидной железы с обязательным определением её объёма).

При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие заболеваний аутоиммунной природы негормонального генеза (витилиго, миастения, пернициозная анемия, алопеция, ревматоидный артрит, слизистокожный кандидоз и т.д.).

3 . Для подтверждения аутоиммунного генеза заболевания у больных с первичным гипогонадизмом необходимы обнаружение аутоантител к яичниковому антигену методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), выявление определенного фенотипа главного комплекса гистосовместимости II класса и оценка популяционного состава Т и В клеточного звеньев иммунной системы.

"Большими" диагностическими критериями, подтверждающими аутоиммунный генез преждевременной недостаточности яичников, следует считать сочетание первичного гипогонадизма (уровень ФСГ > 40 МЕ/л, эстрадиола < 80пмоль/л), уменьшение объёма яичника до 2 см3 и менее, присутствие аутоантител к антигенам яичников в диагностически значимых титрах. Диагноз аутоиммунной формы ПНЯ становится

предположительным, при отсутствии одной из составляющих «больших» критериев.

4. Больным с преждевременной недостаточностью функции яичников, при вовлечении в патологический процесс не только яичников, но и щитовидной железы необходимо комплексное лечение с использованием наряду с препаратами половых гормонов и L -тироксина

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Генетические маркеры преждевременного выключения функции яичников/ТПроблемы репродукции 2004.-№3.-С21-26 (соавт. МарченкоЛА., АлексеевЛЛ).

2.Современные подходы к лечению преждевременной недостаточности яичников.//Проблемы репродукции 2004.-№4.-С.21-26 (соавт. МарченкоЛА.)

3. Антигены системы HLA II класса у больных с преждевременной недостаточностью яичников. Материалы IV Российского форума "Мать и дитя" Москва-2004 .С-501-502.

4.Психоэмоциональные расстройства у женщин с преждевременной недостаточностью функции яичников и их коррекция ЗГТ. Материалы IV Российского форума "Мать и дитя" Москва-2004. С-279-280 (соавт. Александрова Н.В., Мирзоян К.С., Марченко ЛА.)

5.PeculiaritiesofHLAII antigens distribution in patients with premature ovarian failure// Gynecological endocrinology. 2004 Suppl,Nl,Vol 18 (Book of abstract of the 11 World Congress of Gynecological Endocrinology) - P .218.

6.Состояние щитовидной железы у пациенток с синдромом истощения яичников // Тезисы конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии".М.,2002.,- С .48 (соавт. Марченко Л.А.)

7.Стероидпродуцирующая функция у пациенток с синдромом истощения яичников // Тезисы конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии".М.,2002 - С .48 (соавт. Марченко Л.А.)

8.Роль аутоиммунного фактора в генезе преждевременной недостаточности яичников // Тезисы II Российского конгресса по Гинекологической эндокринологии и Менопаузе. М.,2004 - С. 28 (соавт. Марченко Л.А. Сухих Г.Т.)

9. Особенности распределения антигенов HLA И-класса у больных с идиопатической формой преждевременного выключения функции яичников. Тезисы П Российского конгресса по Гинекологической эндокринологии и Менопаузе. М.,2004 - С .29.( соавт. Марченко Л.А. Сухих Г.Т.)

10. Изучение влияния ЗГТ на клинико-психопатологические расстройства у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Тезисы II Российского конгресса по Гинекологической эндокринологии и Менопаузе. М.,2004,- С .2 ( соавт. Марченко Л.А. Александрова Н.В. Мирзоян К.С.)

Заказ № 185 Подписано в печать 11.02.05 Тираж 110 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок",тел. 741-18-71,505-28-72 vmw.cfr.ru

2 2 MAP 2005 I •

\ Y i *