Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Новые походы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников

На права рукописи

БУЛЫЧЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

НОВЫЕ ПОХОДЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОЙ ФЕРТИЛЬНОСТИ И ЭКО У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003170827

Работа выполнена в отделении репродукции ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Краснопольская Ксения Владиславовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Буянова Светлана Николаевна Яворовская Ксения Александровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 048 01 при ГУЗ «Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, Москва, ул. Покровка, Д.22А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) относится к числу часто встречающихся состояний у пациенток, страдающих эндокринным бесплодием По данным литературы [Манухин И Б с соавт, 2004, Назаренко ТА, 2005, Hedon В et al, 2007], эта патология диагностируется примерно у половины инфертильных женщин репродуктивного возраста с нарушениями менструальной и овуляторной функций, что определяет значимость исследований, направленных на совершенствование алгоритма лечения этого контингента больных

При бесплодии на фоне СПКЯ, «первой линией» в достижении беременности являются методы, направленные на восстановление естественной фертильности (Monn-Papunen L, 2007, Tarlatzis В.С, 2003) Применяются индукторы овуляции разных типов и хирургические методы, предусматривающее двустороннюю резекцию или деструкцию ткани яичника с использованием разных воздействий (Андреева Е Н с соавт, 2005, Borsgard J Et al, 1998; Tarlatzis В С , 2003) При их неэффективности переходят к лечению с применением ЭКО Однако при такой терапевтической тактике у женщин, перенесших оперативное вмешательство на яичниках, не обеспечившее преодоления бесплодия, в последующем могут возникать затруднения с реализацией терапевтического потенциала ЭКО

Любое оперативное вмешательство обусловливает уменьшение фолликулярного аппарата По мнению Корсак ВС. с соавт, (1996), выраженность редуцирующего влияния на фолликулярный резерв находится в прямой зависимости от объема выполняемой операции У отдельных больных реакции даже на небольшую хирургическую травму яичников могут носить гиперергический характер, что связанно с индивидуальными особенностями течения репаративных процессов, которые невозможно предвидеть заранее (Алиева ЭА, 1991). Это может приводить к замещению значительной части

функциональной ткани яичников на соединительную, те к чрезмерному склерозированию. Таким образом, после операции можно ожидать значительного подавления исходно высокой андрогенсекретирующей функции яичников, те падения общего тестостерона до аномально низких значений Последнее можно рассматривать как возможный фактор риска для бедного ответа на гонадотропины в программах ЭКО, поскольку тестостерон в физиологических концентрациях потенцирует чувствительность рецепторов растущих фолликулов к стимулирующему эффекту ФСГ [Йен, 1998] Также существует риск необратимого повреждения яичников и развития их истощения, когда достижение беременности становится возможным только при применении донорских программ

В последние годы появлялись сообщения о том, что при хирургическом лечении бесплодия при СПКЯ целесообразно выполнять операции только на одном яичнике [А1-М1гуеп Е й а1, 2000, 2004,1поуау I е1 а1, 1998] По мнению авторов, 1-сторонее вмешательство на яичниках по критерию восстановления естественной фертильности не уступает 2-сторонней операции, но при этом не возникает проблем с последующим использованием ЭКО Однако в этих работах не сопоставлялось влияние 1-й 2-сторонних вмешательств на яичниках на степень падения общего тестостерона в послеоперационном периоде, и не уточнялась связь уровня яичниковых андрогенов с эффективностью хирургического лечения и с результатами ЭКО Не проводилось изучение целесообразности дополнительного использования препаратов экзогенного тестостерона на этапе индукции овуляции в программах ЭКО у лиц с гормонально подтвержденным ослаблением андрогенсекретирующей функции яичников Перечисленное побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его задачи и цели.

Цель исследования, совершенствование алгоритма лечения бесплодия при СПКЯ на этапах применения методов восстановления естественной фертильности и ЭКО с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность хирургического лечения бесплодия при СГПСЯ при применении 1- и 2-сторонних вмешательств на яичниках, дополняемых в послеоперационном периоде индукторами овуляции

2. Изучить влияние 1-й 2-сторонних вмешательств на яичниках при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию

3 Исследовать связь изменений андрогенсекретирующей функции яичников с эффективность восстановления естественной фертильности после операций по поводу СПКЯ

4 Уточнить частоту преждевременного истощения яичников среди женщин, перенесших в прошлом 2-сторонние вмешательства на яичниках по поводу СПКЯ и проходивших в последующем лечение по поводу сохраняющегося бесплодия

5 Провести сравнительный анализ эффективности ЭКО у пациенток, оперированных по поводу СПКЯ в зависимости от андрогенсекретирующей функции яичников

6 Определить целесообразность дополнительного использования андрогенсодержащего препарата в программах ЭКО у пациенток со сниженной андрогенсекретирующей функцией яичников

Научная новизна исследования.

Впервые сопоставлено влияние 1- и 2-сторонних резекций яичников при СПКЯ на их андрогенсекретирующую функцию и изучена связь активности образования тестостерона в послеоперационном периоде с вероятностью восстановления естественной фертильности

Впервые уточнено значение чрезмерного подавления образования яичниковых андрогенов после хирургического лечения СПКЯ как фактора риска бедного ответа яичников на стимуляторы овуляции в программах ЭКО.

Впервые на практике использован модифицированный протокол стимуляции овуляции (с применением АндроГеля), разработанный для

использования в программах ЭКО у пациенток с ослабленной

андрогенсекретиругощей функцией яичников после их резекции при СПКЯ Практическая значимость работы.

Обоснована целесообразность использования 1-сторонней операции на яичниках, в качестве альтернативы 2-стороннему вмешательству, для преодоления ановуляторного бесплодия при СПКЯ

Выработаны рекомендации к применению АндроГеля в программах ЭКО у лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу СПКЯ, с учетом состояния андрогенсекретирующей функции яичников в послеоперационном периоде

Внедрение в практическое здравоохранение.

Материалы диссертации были представлены на Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине « Репродуктивное здоровье семьи» (г Москва, 2008 г.), на областном научно- практическом семинаре «Основные вопросы диагностики и лечения бесплодия в практической деятельности врачей ЛПУ» (МОНИИАГ, 2008 г) Результаты исследования внедрены в работу отделения репродукции МОНИИАГ, отделения гинекологии Центрального госпиталя ФГМУ «МЦ при Спецстрое России».

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ Основные положения выносимые на защиту.

1. Одностороннее вмешательство на яичниках при бесплодии у пациенток с СПКЯ обеспечивает сопоставимую по частоте восстановления естественной фертильности эффективность с выполняемыми с той же целью двусторонними операциями. При этом преимущество односторонних операций проявляется в том, что исключается вероятность необратимого выключения функции яичников, которая после двусторонних операций может достигать 3,6% от числа оперированных по поводу СПКЯ женщин с сохраняющимся бесплодием

2. Эффективность стимуляции овуляции в программе ЭКО у оперированных пациенток с СПКЯ зависит от характера изменений андрогенсекретирующей

функции яичников Хирургически индуцированное значительное

ослабление продукции андрогенов увеличивает риск бедного ответа в 2,5 раза.

3 Среди пациенток с СПКЯ, оперированных на одном яичнике не отмечается случаев избыточного ослабления продукции андрогенов, что нивелируют вероятность бедного ответа, ассоциированного с недостаточным потенцирующим эффектом тестостерона на чувствительность рецепторного аппарата фолликулов к ФСГ

4. Дополнительное использования тестостерон- содержащего препарата АндроГель у оперированных по поводу СПКЯ пациенток с гормональными признаками ослабления андрогенсекретирующей функции яичников позволяет улучшить результаты ЭКО на начальном этапе стимуляции овуляции гонадотропинами

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Методы исследования и лечения» и «Клиническая характеристика обследованных больных», двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 18 таблиц и 9 рисунков Библиография включает 136 литературных источников, в том числе 57 на русском и 79 на английском языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

На базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ проведено обследование и лечение женщин с бесплодием при СПКЯ у 154 больных- с применением хирургической стимуляции яичников и индукторов овуляции в послеоперационном периоде, у 107 больных- с применением ЭКО. Возраст больных, включенных в исследование, при использовании методов восстановления естественной фертильности был ограничен 35 годами (М+m = 31,4+3,2 года), при использовании ЭКО - 37 годами (М+т = 32,6+2,9 года)

Диагноз СПКЯ устанавливался на основании критериев Роттердармской согласительной конференции по СПКЯ (2003) Согласно этим критериям подтверждение диагноза СПКЯ правомерно при выявлении двух из трех типичных клинико-лабораторных признаков: а) олиго- или аменорея, ановуляция; б) гиперандрогения клиническая и/или биохимическая, в) поликистозные яичники по данным УЗИ. При этом предусматривается обязательное исключение заболеваний и состояний, провоцирующих гиперандрогению (андрогенсекретирующие опухоли, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперпролактинемия, тиреоидная патология, адреногенитальный синдром)

Клиническое обследование пациенток включало сбор анамнеза по схеме, рекомендуемой ВОЗ для больных с бесплодием, первичный осмотр и стандартное гинекологическое обследование.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппаратах фирм "Siemens" (Германия) и "Acusón" (Япония)

Радиоиммунологическим методом определяли гонадотропные и стероидные гормоны в сыворотке периферической крови до и через 3 месяца после операции пролактин, ТТГ, Тз, Т4, общий тестостерон (общ Т), ДЭА-С, базальные уровни общего эстрадиола (общЕ2), ФСГ, ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ. Перед проведением процедуры ЭКО уточняли уровень общ Т. На этапе индукции овуляции определяли уровень прогестерона в день введения разрешающей дозы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) с целью регистрации преждевременных пиков ЛГ Преждевременный («паразитарный») подъема ЛГ подтверждали при выявлении концентрации прогестерона > 1 нг/мл (Леонов Б В с соавт, 2000)

На первом этапе 154 инфертильным пациенткам с СПКЯ была произведена у 98- двусторонняя и у 56- односторонняя резекция яичников Оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим доступом Показанием к операции являлось отсутствие эффекта от консервативной стимуляции овуляции После операции использовали следующую тактику (рис.1)

Рисунок 1. Алгоритм лечения бесплодия при СПКЯ с использованием оперативной лапароскопии и индукторов овуляции (КЦ ир-ФСГ) после операции.

Период ожидания спонтанной беременности после операции составлял один год при условии нормализации менструальной и овуляторной функций. Овуляцию оценивали по данным теста «Клиаплан» Отсутствие беременности в эти сроки служило показанием к лечению с использованием

эко

При отсутствии овуляции в течение 3 месяцев после операции дополнительно и последовательно применялись индукторы овуляции (кломифен-цитрат и рФСГ), каждый не более 3 циклов по общепринятым методикам. При сохранении ановуляции пациенткам рекомендовали ЭКО Процедуру ЭКО также назначали пациенткам с восстановленной на фоне индукторов фолликулогенеза овуляторной функцией, но с сохраняющимся бесплодием

На втором этапе, при использовании процедуры ЭКО, у 107 больных с СПКЯ (86 пациенток, оперированных на двух, и у 21 пациентки, оперированной на одном яичнике) применяли стандартный длинный протокол с агонистами ГнРГ и р-ФСГ по общепринятой методике При этом 22 из 38 больных с признаками ослабления андрогенсекретирующей функции яичников (с общим тестостероном < 1 нмоль/л) на начальном этапе индукции овуляции назначали дополнительно препарат экзогенного тестостерона АндроГель

При оценке результатов ЭКО уточняли число дней стимуляции, количество израсходованного ФСГ (в составе препаратов чМГ), частоту бедного ответа (созревание <4 фолликулов диаметром > 16 мм к дню введения хорионического гонадотропина), частоту «паразитарных» пиков ЛГ, число созревших ооцитов и полученных из них полученных эмбрионов хорошего качества, частоту наступления беременности на стимулированный цикл и перенос эмбрионов (ЧНБсц ЧНБпэ)) % имплантации переносимых эмбрионов При этом учитывали зависимость от уровня общего тестостерона перед проведением процедуры, а также от использования или не использования АндроГеля на этапе индукции овуляции у пациенток с низким общ Т.

Дополнительно проведено ретроспективное исследование.

Изучена архивная медицинская документация 329 пациенток с СПКЯ в возрасте до 37 лет с сохраняющейся инфертильностью после попыток хирургического преодоления ановуляторного бесплодия Проведен анализ частоты преждевременного истощения яичников среди женщин, перенесших в прошлом 2- стороннее оперативное вмешательства на яичниках при СПКЯ Методы статистического анализа.

Количественные показатели представляли в тексте, таблицах и на рисунках в виде их средних значений (М) и ошибки средней (±т) При сравнении средних двух групп количественных показателей использовали стандартный критерий Стьюдента (стандартный t-тест) При анализе изменений, регистрировавшихся индивидуально у одних и тех же больных на фоне лечения, использовали парный критерий Стьюдента (парный t-тест) В том и другом случае различия между сравнивавшимися совокупностями расценивали как достоверные при критическом значении t, соответствовавшем 95% доверительному интервалу (р < 0,05)

При оценке достоверности различий между сопоставляемыми группами по качественным признакам использовали непараметрический критерий у} (Пирсона), рассчитываемый на основе анализа сопряженности наблюдаемых и ожидаемых чисел Статистически значимыми считались отличия при р < 0,05, что соответствовало значениям yj > 3,841 при числе степеней свободы v = 1

Для оценки влияния тех или иных качественных признаков на вероятность анализируемых осложнений рассчитывали показатели RR (relative risk -относительный риск) и OR (Odds ratio - отношение шансов) Достоверность этих показателей уточняли на основании оценки границ их 95% доверительных интервалов (ДИ) Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если 95% ДИ не включал величину 1,0

При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат»

Результаты исследования и их обсуждение.

Характеристика результатов хирургического лечения бесплодия при СПКЯ с учетом объема выполненного вмешательства.

Использование 1-й 2-сторонних резекций яичников не сопровождалось статистически значимым различием между их эффективностью, оценивавшейся по показателям частоты восстановления овуляторной функции и % беременностей в течение 1 года после операции (р>0,05) в группе оперированных на 2 яичниках спонтанную беременность наблюдали у 35,7% женщин, среди больных с одним оперированным яичником - у 33,9% Дополнительное использование КЦ и рФСГ у пациенток с сохранявшейся ановуляцией позволило увеличить суммарную частоту спонтанной беременности среди оперированных на двух яичниках- до 49,0%, среди оперированных на одном яичнике- до 55,4%

При анализе этих данных (рисунок №2) можно заключить, что, хотя эффективность самого хирургического вмешательства в обеих группах была практически одинакова, имела место тенденция к улучшению результатов при назначении индукторов овуляции пациенткам, перенесшим именно одно-, а не двустороннее вмешательство на яичниках Вероятной причиной более частой встречаемости резистентности к индукторам овуляции среди больных, перенесших 2-стороннюю резекцию яичников, может быть заметное увеличение среди них доли пациенток с ослабленной андрогенсекретирующей функцией яичников Это заключение подтверждается результатами гормональных исследований, согласно которым среди больных с выполненной 2-сторонней резекции яичников почти у 1/3 женщин уровень общ Т оказывался ниже 1,0 нмоль/л, тогда как среди пациенток с 1 оперированным яичником таких случаев не наблюдалось вообще (табл 1).

0 о женщин с наступившей беременностью 100%

Хирургическое лечение + КЦ

Б

послеоперационном периоде

Хирургическое лечение + КЦ + рФСТ в послеоперационном периоде

Только хирургическое лечение

□ 1 сторонняя резекция янчннков СП-сторонняя резекция яичников Рисунок 2.

Эффективность преодоления бесплодия у больных с СПКЯ после использования хирургического лечения и индукторов овуляции в послеоперационном период

Таблица № 1.

Уровень общего тестостерона среди пациенток с СПКЯ, подвергнутых 2-или 1-сторонней резекции яичников.

Время общ.Т, Распределение пациенток с Т> | уровнями общего тестостерона среди больных с СПКЯ

определения общТ нмоль/л 2-сторонняя резекция яичников п = 98 1-стороняя резекция яичников п = 56 оперированные пациентки с СПКЯ п = 154

абс % абс % абс %

Т (> 2,5) 63 64,2 35 62,5 98 63,6

До операции N(1,0-2,5) 35 35,8 21 37,5 56 36,4

|(<1,0) 0 0 0 0 0 0

После Т (> 2,5) 4 4,1 12 21,4 16 10,4

операции N(1,0-2,5) 63 64,2 44 78,6 107 69,5

¿(<1,0) 31 31,6 0 0 31 20,1

Было так же определено, что относительный риск сохранения бесплодия в послеоперационном периоде при использовании методов восстановления естественной фертильности у лиц со сниженным общТ носит достоверный характер и составляет величину Ш1=1,6

При оценке влияния разных объемов оперативных вмешательств при СПКЯ на уровни других определявшихся гормонов не было зарегистрировано статистически значимых различий Как двух- , так и односторонняя резекция яичников приводили к достоверному (по парному ^критерию) снижению уровня ЛГ и соотношения ЛГ/ФСГ и не оказывали существенного влияния на уровни ФСГ и общ Е2 Это позволяет заключить, что отмечавшееся некоторое преимущество 1-сторонней резекции яичников перед 2-сторонней

ассоциируется с различиями, оказываемыми тем или иным объемом оперативного вмешательства именно на уровень общ Т

Связь между вызванным хирургической травмой яичников дефицитом тестостерона и резистентностью к индукторам овуляции можно объяснить тем, что назначение препаратов типа КЦ или экзогенных гонадогропинов женщинам с исходно недостаточной активностью образования андрогенов в яичниках (при их обширной хирургической травме) вероятно приводит к усилению интрафолликулярной тестостероновой недостаточности Это происходит из-за быстрой конверсии меньших, чем в норме, запасов тестостерона в эстрадиол на фоне повышенной активности ароматазы, стимулируемой возрастанием уровня ФСГ при приеме КЦ или ФСГ- содержащих препаратов Очевидно, что в такой ситуации можно ожидать ослабление физиологических эффектов тестостерона, потенцирующих чувствительность рецепторов к ФСГ Клинически при использовании КЦ и препаратов гонадогропинов это может проявляться в ослаблении фолликулогенеза вплоть до его полного отсутствия, несмотря на адекватное возрастание уровня эндогенного ФСГ

Таким образом, несмотря на сходные результаты при преодолении бесплодия у больных с СПКЯ, подвергающихся 1- и 2-сторонним вмешательствам на яичниках, можно констатировать целесообразность использования для восстановления естественной фертильности операции только на одном яичнике Это аргументируется тем, что односторонняя резекция яичника увеличивает вероятность успешного использования КЦ и гонадотропинов у лиц с сохраняющейся ановуляцией после хирургического вмешательства

Ретроспективное изучение архивных материалов за 10 лет показало, что в указанное время проходило лечение 12 женщин с преждевременным истощением яичников в возрасте до 37 лет после выполнения 2-сторонних вмешательств на яичниках, применявшихся для восстановления естественной фертильности при СПКЯ В этом же периоде времени наблюдали 317 оперированных по поводу бесплодия при СПКЯ (исключительно на обоих

яичниках) пациенток репродуктивного возраста с сохраняющейся инфертильностью в послеоперационном периоде и без признаков хирургически индуцированного выключения функции яичников Сопоставление этих данных позволяет заключить, что преждевременное истощение яичников среди инфертильных женщин, подвергающихся в прошлом 2-сторонним вмешательствам для преодоления бесплодия при СПКЯ, может достигать 3,6%.

Эти наблюдения приводят к заключению о том, что при попытках хирургического восстановления естественной фертильности у пациенток с СПКЯ целесообразно отказаться от любых вариантов 2-сторонних вмешательств на яичниках в пользу аналогично выполняемых 1-сторонних операций Односторонние операции на яичниках в принципе не могут приводить к необратимому преждевременному выключению функции яичников и при этом обеспечивают фактически такую же частоту преодоления бесплодия.

Исследование зависимости результатов ЭКО от характера изменений апдрогенсекретирующей функции яичников после хирургического лечения при СПКЯ.

Среди оперированных по поводу СПКЯ женщин можно было выделить группы с нормальными (группа А), повышенными (группа Б) и пониженными (группа В) значениями общ.Т. Мы сопоставили результаты ЭКО в этих группах. При анализе полученных результатов женщины с пониженным общ Т были дополнительно разделены на две группы с учетом использования (группа В1) или не использования (группа В2) тестостерон- содержащего препарата АндроГеля на этапе индукции овуляции

Полученные результаты показали (табл2), что худшие результаты этой процедуры регастрировались в группе В2, те у больных с признаком ослабления андрогенсекретирующей функции яичников в послеоперационном периоде (с общ Т <1 нмоль/л) и не получавших АндроГель на этапе индукции овуляции В сравнении с пациентками со средне нормативными значениями

общТ, у больных группы В2 показатели ЧНБСц, ЧНБПЭ и частоты имплантации были уменьшены на, соответственно 12,5%, 9,5% и 4,5% Снижение показателя ЧНБсц у лиц с низким общТ может объяснятся возрастанием среди них % больных с бедным ответом, провоцировавшим увеличение частоты случаев отмены лечебного цикла ЭКО на дотрансферном этапе из-за отсутствия получения эмбрионов Уменьшение, у этих же больных, показателей ЧНБпэ и частоты имплантации указывает на тенденцию к ослаблению имплантационного потенциала воспроизводимых in vitro эмбрионов у лиц с недостаточной андрогенсекретирующей функцией яичников Последнее очевидно указывает на то, что созревание ооцитов в условиях избыточного подавления андрогенсекретирующей функции сопровождается снижением их качества, что в последующем проявляется в ухудшении имплантационного потенциала эмбрионов, воспроизводимых in vitro из таких ооцитов

Таблица №2.

Результаты ЭКО у оперированных по поводу СПКЯ пациенток.

Показатели

Сравнивавшиеся группы

контроль (общ Т = 1 2,5 вмоль/л)

п = 56

(общ Т > 2,5 нмоль/л)

11 = 13

В

(общ Т < 1,0 нмоль/л)

Bi

(АндроГель «+») п = 22

В2

(АндроГель «-») п = 16

Число СЦ

56

13

22

16

Число ПЭ

53

12

21

13

Беременность

абс.

ЧНБСц %

ЧНБпэ %

Частота имплантации %

21

37,5

39,6

13,6

38,5

41,7

14,3

36,4

38,1

13,3

25,0

30,1

9,1

В группе Б, т.е. среди лиц с сохранением в послеоперационном периоде значений общТ > 2,5 нмоль/л (в основном это пациентки с одним оперированным яичником) результаты ЭКО по критериям эффективности этапа индукции овуляции и частоте наступления беременности оказывались практически такими же, как и у больных со средне нормативными концентрациями общТ Это указывает на то, что сохранение повышенных значений общ Т в послеоперационном периоде представляется более благоприятным для реализации терапевтического потенциала ЭКО, чем падение общ Т до уровня менее 1 нмоль/л Этот вывод косвенно согласуется с наблюдениями других авторов (Назаренко Т А, 2005), согласно которым у лиц с не оперированными поликистозными яичниками (для которых типично именно повышение общ Т) результаты ЭКО оказываются такими же, как и у больных с трубно- перитонеальным бесплодием без СПКЯ, т е у пациенток с нормальной андрогенсекретирующей функцией яичников

Применение АндроГеля на этапе гонадотропиновой стимуляции суперовуляции у больных с общ Т < 1,0 нмоль/л повлекло за собой возрастание эффективности ЭКО по показателям ЧНБСц, ЧНБПэ и частоты имплантации до уровня, характерного для лиц со средне нормативными значениями общТ (табл 2) Использование АндроГеля у больных с ослабленной андрогенсекретирующей функцией яичников, в сравнении с женщинами с аналогичными значениями общ Т, не получавшими этот препарат, приводило к достоверному улучшению показателей, характеризующих этап контролируемой суперовуляции (табл.3).

Под влиянием АндроГеля у описываемого контингента больных имело место статистически значимое сокращение продолжительности периода стимуляции гонадотропинами, что влекло за собой уменьшение курсовой дозы ФСГ. При этом был более активный фолликулогенез, что позволяло получить большее количество ооцитов и эмбрионов хорошего качества. Последнее имело очевидную связь с улучшением итоговых показателей эффективности ЭКО, которые переставали отличаться от значений, регистрировавшихся у

оперированных по поводу СПКЯ больных без признаков ослабления продукции яичниковых андрогенов

Таблица № 3.

Результаты индукции овуляции в программе ЭКО у оперированных по поводу СПКЯ пациенток_

1 Параметры Группа А контроль (общ.Т =1-2,5 пмоль/л) в = 56 Группа Б (общ.Т >2,5 пмоль/л) п = 13 Группа В (общ.Т < 1,0 нмоль/л)

Подгруппа В1 (АндроГель «+») в = 22 Подгруппа В2 (АндроГель «-») в = 16

Длительность стимуляции до введения чХГ, дни 12,5+0,6 11,9+0,4 12,3+0,7 ♦ 13,8+0,4 **

Количество ФСГ на цикл, МЕ 3036+152 2792+129 2988+164 * 3538+143 **

Количество аспирированных фолликулов > 15 мм 10,8+1,2 12,9+1,1 11,4+0,9 * 8,1+0,7 **

Количество ооцитов 9,3+0,8 10,5+0,7 9,8+0,6 * 6,6+0,5 **

Количество эмбрионов высокого качества 5,7+0,6 6,8+0,5 6,0+0,4 * 3,4+0,3 **

* достоверность различий между подгруппой В2 и группой А - р < 0,05 , ** - достоверность различий между подгруппой В2 и подгруппой В1 - р < 0,05

Как можно видеть из представленного материала, полученные нами результаты при использовании АндроГеля для профилактики бедного ответа позволили уточнить существующие представления о роли адекватной продукции яичниковых андрогенов (отражающейся на уровне общего тестостерона) для обеспечения процесса фолликулогенеза, в особенности на ФСГ- зависимом этапе Практическая значимость этих наблюдений состоит в

том, что они подтвердили правильность использованного в нашей работе подхода к преодолению бедного ответа, ассоциированного с выраженным подавлением образования яичниковых андрогенов в результате предшествовавших 2-сторонних вмешательств на яичниках

ВЫВОДЫ

1 Частота самопроизвольной беременности после 1- и 2- сторонних вмешательств на яичниках, выполняемых для преодоления ановуляторного бесплодия при СПКЯ, является сопоставимой и составляет соответственно 33,9% и 35,7%.

2 Дополнительное назначение индукторов овуляции оперированным по поводу СПКЯ больным с сохраняющейся ановуляцией обеспечивает более высокую суммарную частоту наступления беременности у пациенток с одним оперированным яичником- 55,4%, против 49% у больных, перенесших двустороннее вмешательство

3 Среди пациенток с выполненной 2- сторонней операцией почти у 1/3 имеется признак ослабления андрогенсекретирующей функции яичников (уровень общего тестостерона ниже 1 нмоль/л), среди пациенток с одним оперированным яичником таких случаев не наблюдается вообще

4 У оперированных по поводу СПКЯ женщин со снижением общего тестостерона до уровня ниже 1 нмоль/л, в сравнении с пациентками со средне нормативными значениями этого гормона (1-2,5 нмоль/л), относительный риск сохранения бесплодия в послеоперационном периоде при использовании методов восстановления естественной фертильности носит достоверный характер и составляет величину 1Ш=1,6

5. Снижение общего тестостерона до значений ниже 1 нмоль/л у оперированных больных с СПКЯ сопровождается ухудшением параметров стимулированных циклов (увеличением курсовой дозы ФСГ и продолжительности стимуляции, возрастанием частоты случаев частоты бедного ответа на гонадотропины, уменьшением числа получаемых ооцитов и

эмбрионов) и результатов ЭКО (уменьшением показателей ЧНБ на ПЭ и СЦ, а также частоты имплантации)

6 Назначение АндроГеля оперированным по поводу СПКЯ пациенткам с гормональными признаками ослабления андрогенсекретирующей функции яичников потенцирует эффект индукторов овуляции, обеспечивая восстановление параметров стимулированных циклов и показателей эффективности ЭКО до уровня, регистрируемого у оперированных женщин со значениями общего тестостерона более 1 нмоль/л.

7 Анализ частоты случаев преждевременного истощения яичников после 2-сторонних оперативных вмешательств на яичниках при попытке хирургического восстановления фертильности у пациенток с СПКЯ показывает, что такое осложнение может достигать 3,6% от числа оперированных пациенток с сохраняющимся бесплодием

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При применении метода хирургического лечения бесплодия при СПКЯ целесообразно вместо «классического» двустороннего вмешательства выполнять операцию только на одном яичнике. Преимущества односторонней операции заключается в следующем-

1) устраняется вероятность ятрогенного истощения функции яичников,

2) предупреждается риск чрезмерного подавления андрогенсекретирующей функции яичников, затрудняющей в послеоперационном периоде эффективное применение индукторов овуляции, как при попытках восстановления естественной фертильности, так и при контролируемой стимуляции овуляции в программе ЭКО При этом эффективность самих 1-2- сторонних операций на яичниках по критерию восстановления фертильности оказывается практически одинаковой, а после дополнительного использования индукторов овуляции у пациенток с 1 оперированным яичником наблюдаются более выраженное улучшение результатов, чем у женщин, перенесших 2- стороннюю операцию

2. Перед проведением процедуры ЭКО у оперированных ранее пациенток с СГОСЯ целесообразно определять уровень общего тестостерона при его снижении < 1 нмоль/л рекомендуется назначать на начальном этапе индукции тестостерон- содержащий препарат АндроГель в дозе 5 г геля (50 мг) 1 раз в день в течение 5 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Краснопольская К В, Булычева Е.С, Горская О С., Кабанова Д И Сравнительная характеристика терапевтического потенциала препаратов, содержащих и не содержащих лютеинизирующий гормон, при их использовании в длинном протоколе в программе ЭКО// Акушерство и гинекология -2007. -№ 5 - С 84-86

2. Краснопольская К.В , Булычева Е С , Горская О С., Кабанова Д И . Применение рекомбинантного лютеинизирующего гормона (люверис) при стимуляции яичников в программе ЭКО у пациенток с риском бедного ответа, связанным с возрастным фактором // Акушерство и гинекология - 2007 -№ 6 -С 67-72

3. Основы диагностики и лечения бесплодия в условиях лечебно-профилактических учреждений Московской области Методические рекомендации МЗ Московской области - 2007 -24 с

5 Краснопольская К В , Булычева Е С , Горский С JI Новые подходы к восстановлению естественной фертильности при синдроме поликистозных яичников и их влияние на терапевтический потенциал ЭКО // Акушерство и гинекология -2008. -№ 2 -С.50-55

6 Краснопольская К В , Булычева Е С , Горский С Л.. Новые подходы к повышению эффективности ЭКО у больных с ослабленной андрогенсекретирующей функцией яичников, вызванной оперативным вмешательством при лечении синдрома поликистозных яичников // Материалы регионального научного форума «Мать и дитя» - Сочи, 2008 -С 154

Заказ № 285. Объем I п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator ru