Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка альтернативных и адъювантных методов терапии лейомиомы матки в зависимости от характера маточного и опухолевого кровотока

На правах рукописи

АНТРОПОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

9

ОЦЕНКА АЛЬТЕРНАТИВНЫХ И АДЫйВАНТНЫХ

МЕТОДОВ ТЕРАПИИ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА МАТОЧНОГО И ОПУХОЛЕВОГО КРОВОТОКА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003070543

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель кандидат медицинских наук,

доцент Лилия Мухаметзяновна Тухватуллина Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин кандидат медицинских наук, доцент Татьяна Петровна Зефирова

Ведущая организация- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и специальному развитию»

Защита состоится «_» мая 2007 г. в И) часов на заседании

диссертационного совета Д 208 033 01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул. Муштари, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г. Казань, ул Муштари, д. 11

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л М

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативного вмешательства, приводящих к снижению качества жизни, потере репродуктивного органа

Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17% у женщин старше 30 лет, и у 30-35% женщин, достигших пременопау-зального возраста [Кулаков В И и др, 2002, Вихляева Е М, 2004; Тихомиров А Л, 2006] Несмотря на большое количество исследований и значительные успехи в альтернативной и адъювантной терапии миомы матки, основным методом ее лечения остается хирургический После удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения гомеостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует принятия дальнейших реабилитационных мероприятий [Палладии ГА., 1986, Вихляева Е М , 1997, Стрижаков HB и др, 1999] Поэтому сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин в фертильный период жизни представляет одну из актуальных проблем современной гинекологии, что требует проведения органосохраняющих технологий.

Для выбора оптимального объема лечебных мероприятий важное значение имеют комплексная диагностика состояния миоматоз-ного узла, оценка его рецепторного статуса.

Внедрение современных УЗ-диагностических технологий позволяет оценить величину, структурные особенности и топографию миоматозного узла, а также определить характер его васкуляризации и объемного кровотока В настоящее время в клинической практике нашли применение трехмерная эхография, ЦДК и трехмерная доп-плерография, которые позволяют обнаружить сосуды, питающие миому и формирующие область ангиогенеза в виде правильного кольца по периферии опухоли, и центральные внутриопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток [Манукян JIM. и др, 1996, Медведев MB, 1997, Озерская И А , 2005, Корзникова Е А , 2006, Тихомиров, А J1., Лубнин Д.М, 2006]

В то же время отсутствуют данные о зависимости характера васкуляризации миомы матки от размера опухоли и содержания в ней рецепторов к половым гормонам Изучение этого вопроса может спо-

собствовать определению показаний к миомэктомии, эмболизации маточных артерий и оптимизации патогенетической гормональной терапии в период подготовки к планируемой беременности

Цель работы: оценка альтернативных и адъювантных методов лечения на основании изучения маточного и опухолевого кровотока у больных миомой матки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Провести сравнительное изучение эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения на основании маточного и опухолевого кровотока

2. Изучить некоторые показатели нейро-гуморального гомео-стаза (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол, прогестерон) у больных миомой матки до и после терапии.

3 Определить взаимосвязь показателей внутриопухолевого кровотока и рецепторного статуса миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста

4 На основании оценки отдаленных результатов различных методов лечения разработать алгоритм обследования и лечения больных миомой матки

Научная новизна. Впервые разработаны критерии эффективности эмболизации маточных артерий и прогноза метода путем оценки характера маточного и опухолевого кровотока по параметрам доп-плерометрии и ангиографии.

Впервые на основании изучения показателей состояния маточного и опухолевого кровотока и содержания рецепторов эстрогена и прогестерона в миоматозных узлах оценена их взаимозависимость, что является значимым в выборе метода лечения

Разработан алгоритм на основании сравнительной оценки эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения и определено место каждого из них в терапии миомы матки

Практическая значимость. На основании оценки результатов различных методов лечения предложен алгоритм обследования и лечения, больных лейомиомой матки в зависимости от клинико-патогенетического варианта и состояния маточного и опухолевого кровотока

Внедрение нового метода в лечебный алгоритм миомы матки, не применяемого до недавнего времени в Республике Татарстан, способ-

ствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранению качества жизни

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологических отделений родильного дома №4 г Казани и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, женской консультации №9 г. Казани, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Казань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2005-2007), 1-ом и 2-м Всероссийских научных форумах «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005, 2006), IV международном симпозиуме «Динамика научных исследо-ваний-2005» (Днепропетровск, 2005), международном конгрессе "Практическая медицина от новых возможностей к новой стратегии" (Москва, 2006), IV Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Первом Регионального научного форума «Мать и дитя» (Казань, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №2 и №1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии № 1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 213 источников, из них 125 отечественных и 88 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 20 рисунками.

Положения, выносимые па защиту:

1 Особенности кровоснабжения опухоли по данным доппле-рометрии могут быть критериями прогноза эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения

2 По данным характера опухолевого и маточного кровотока наиболее эффективными методами лечения являются эмболизация

маточных артерий, антигестагены и агонисты гонадотропных рили-зинг гормонов Полный эффект достигается после ЭМА

3 У больных пременопаузального возраста с небольшими размерами узла адъювантные методы лечения (гестагены, антипро-гестагены, а-ГнРГ) могут применяться в качестве альтернативных

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач нами за период с октября 2004 по январь 2007 гг. было проведено обследование 268 женщин с подтвержденным диагнозом - «миома матки», находящихся на диспансерном наблюдении в женской консультации №9 и прошедшие лечение в гинекологическом отделении родильного дома № 4 г. Казани и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ.

В ходе проведенного клинико-лабораторного отбора были исключены пациентки в климактерическом (21) и постменопаузальном (11) периоде, и больные с подтвержденным диагнозом внутреннего (42) и наружного (17) эндометриоза Больным с субмукозными узлами до 4 см проведена гистеромиомэктомия (25), а с субсерозными -лапароскопическая миомэктомия (36)

Основную группу исследования составили 131 больная миомой матки с геморрагическим и болевым синдромом, которым были проведены различные методы терапии Первую группу составили 36 больных миомой матки, с объемом матки 485,5±79,58 см3 (от 12 до 28 недель беременности) и размерами узлов от 5,0 до 12,0 см (231,3*38,82 см ) - им проведена эмболизация маточных артерий Вторую группу составили 33 пациентки, с величиной матки до 10 недель беременности и размерами узлов до 3,0 см - им применена внут-риматочная леваноргестрелсодержащая система Мирена Третью - 22 больные, которым в качестве адъювантной терапии был назначен Мифепристон, с величиной матки до 14 недель беременности, с наличием узлов от 3,0 до 5,0 см Четвертую группу составили 25 , с аналогичными размерами, им назначены агонисты гонадотропных рили-зинг гормонов (Бусерелин-Депо). 15 пациенток составили пятую группу сравнения, им проведено полное обследование, больные этой группы выбрали хирургическое лечение, им проведена надвлагалищ-

ная ампутация матки без придатков по абсолютным и относительным показаниям

Гистологическое исследование послеоперационного препарата полностью подтвердило клинический диагноз

Всем больным проведено клинико-лабораторное исследование, включая коагулограмму, биохимическое исследование крови по общепринятой методике Содержание гонадотропных гормонов гипофиза (фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ)) и яичниковых стероидов (прогестерона (П), эстрадиола (Э)) в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом на 5-7 день менструального цикла или в любой день в период обследования (при отсутствии менструации), онкомаркеров CA-125 и CA-19-9

Ультразвуковая диагностика выполнялась с допплерометрией и методикой цветного допплеровского картирования (ЦДК) на ультразвуковых сканерах Acusón 128 ХР/10 (Siemens), Acusón 512 Sequoia (Siemens), Voluson 730 Expert (GE) мультичастотным эндовагиналь-ным преобразователем с частотой 7,5 МГц и мультичастотным кон-вексным абдоминальным преобразователем с частотой 3,5МГц

УЗИ органов малого таза проводилось по общепринятой методике эндовагинальным доступом, при больших размерах опухоли проводилась трансабдоминальная эхография с наполненным мочевым пузырем. Определялась локализация узла, его объем по формуле V= 4/3xRlxR2xR3, (где R1 - ширина, R2 - длина и R3 - передне-задний размер матки), оценивалась внутренняя эхоструктура Оценка кривых скоростей кровотока маточной артерии проводилась в восходящей ее ветви Кровоток в опухолевых сосудах оценивался в трех наиболее подозрительных участках центральной и периферической зон узлов ЦДК включало определение локализации (центральный, периферический, смешанный) и интенсивности внутри опухолевого кровотока

Для оценки кривых скоростей кровотока использовали следующие параметры, индекс резистентности (ИР), индекс пульсации (ИГТ), локальная скорость кровотока (ЛСК).

Всем пациенткам до эмболизации маточных артерий проводилась ангиография для контроля выполнения процедуры, а также по показаниям (22,3%) через 9 месяцев - с целью оценки кровотока на ангиографе «Integrals V 3000» фирмы Phillips (Голландия), путем селективной катетеризации артерий и введения в катетер 4-6 мл Омни-пака, Ультрависта или Ксенетикса со скоростью 2-4 кадра в секунду

К альтернативным методам лечения относятся методы с длительным эффектом уменьшения и полного или частичного миолиза, с сохранением репродуктивной функции К адъювантным методам лечения следует отнести методы, вызывающие уменьшение размеров опухоли с целью проведения дальнейшего лечения ее Такое лечение позволяет провести хирургические малоинвазивные вмешательства (гистерорезектмиомэктомию, лапароскопическую миомэктомию) При клинически незначимых размерах миомы у больных в премено-паузе альтернативными методами могут оказаться и адъювантные

Эмболизация маточных артерий выполнялась в рентгеноопера-ционной ангиохирургического отделения Республиканской клинической больнице №2 МЗ РТ, путем пункции правой или левой бедренной артерии, ангиохирургом Затем по проводниковой системе в артерию устанавливался интродъюссер диаметром 6 или 7 Fr (French). Далее осуществлялась поочередная катетеризация общей подвздошной и затем внутренней подвздошной артерии справа или слева После ангиографии проводилась суперселективная катетеризация маточной артерии с использованием гидрофильного проводника и ан-гиографического катетера диаметром 4-5 Fr. Контраст вводился с одновременной покадровой съемкой На полученных ангиограммах оценивались диаметр маточных артерий, контрастируемые размеры миоматозных узлов и характер архитектоники артерий в узлах, а также сообщение с артериальной системой яичника Для эмболизации использовались микроэмболы PVA COOK (США), Bed Block (Япония).

После проведения ЭМА у 100% пациенток отмечался постэмбо-лизационный синдром, который был преимущественно представлен болевым синдромом и купировался в течение 1-2 суток нестероидными противовоспалительными средствами Помимо болей у 14 больных (38,9%) имел место субфебрилитет, у 2 женщин (5,6%) в первые сутки отмечалась тошнота и однократная рвота. Всем проводилась антибактериальная терапия по показаниям

Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мирена»® (ЛНГ-ВМС, Shering) это пластиковая Т-образная внутриматочная система с резервуаром, содержащим 52 мг леваноргестрела, который располагается в виде муфты длинной 19 мм на вертикальном стержне Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует скорость выделения ЛНГ до 20 мкг/сутки ЛНГ ВМС вводили в полость матки на 3-5 сутки менструального цикла

Мифепристон - синтетический стероидный антипрогестогенный препарат (блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов), назначался по 25 мг (1/2 таблетки) с 3 дня менструального цикла в течение 3-6 месяцев в непрерывном режиме

Агонисты гонадотропных рилизинг - гормонов (аГнРГ) вводили на 3 день менструального цикла 1 раз в 28 дней внутримышечно -Бусерелин-депо (3,75 мг) (Фарм-Синтез), курсом 3-6 месяцев

Иммуногистохимические исследования миоматозных узлов проведены у 15 оперированных пациенток V группы сравнения с помощью набора монокпональных антител к эстрогеновым и прогестеро-новым рецепторам (антитела производства фирмы DACO-Дания, No-vocastra-Великобритания) Иммуногистохимическая реакция на парафиновых срезах проводилась по схемам стрептавидин-биотинового метода (LSAB2, DAKO) Заключение препаратов при окрашивании хромогеном АБС (аминоэтилкарбазолом) осуществялялось при помощи специальной среды Faramount, а при использовании ДАБ (диа-минобензидина) - при помощи канадского бальзама Морфометриче-ское исследование проводилось с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nicon Е200, цифровой камеры Mintron, ПК на базе Intel Pentium 4 и программы анализа изображений Sigma Scan Pro 5

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере ASUS с процессором Pentium М Сеп-tnon с использованием статистического пакета программ BIOSTAT 2001 (Гланц С , 1999) Выполнялось вычисление показателей описательной статистики- число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (шм) и непараметрические коэффициенты корреляции (критерий Крускала-Уоллиса, Нью-мана-Кейлса) Тесноту связей определяли по коэффициенту корреляции и степени достоверности. Слабая связь отмечалась при коэффициенте корреляции 0,2-0,49; средняя - 0,5-0,74, сильная - 0,75-0,95 Степень достоверности менее 0,05 - достоверность с точностью до 95%; менее 0,01 - достоверность с точностью до 99%; менее 0,001 -достоверность с точностью до 99,9% Достоверность корреляционных связей подтверждена регрессионным анализом.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Выбор метода лечения обосновывался возрастом больной, ее репродуктивными планами, клиническими проявлениями, размерами и локализацией узлов Окончательно выбор зависел от показателей маточного, опухолевого кровотока и онкомаркеров При изучении опухолевого и маточного кровотока выявлена зависимость его от размеров и локализации опухоли Интенсивное кровоснабжение опухоли достоверно чаще встречалось в интерстициально-субсерозных (46%), интерстициально-субмукозных (11,8%) и субмукозных (4,8%) узлах по сравнению с узлами с «бедным» внутриопухолевым кровотоком, что было характерно для субсерозно-интерстициального расположения узлов (25,2%) (р<0,001)

Зависимость характера кровоснабжения от расположения узла была подтверждена показателем ИР. При изучении показателей кровотока в дне матки отмечалось наиболее низкое значение ИР (ИР 0,55±0,01) в сравнении с расположением в теле матки (ИР 0,67±0,014) и перешейке (0,63±0,01) (р<0,05)

Выявлены различия кровоснабжения в зависимости от величины миоматозного узла Кровоток был более выражен в больших узлах, на что указывал ИР в опухолевых сосудах миомы матки размером более 3,0 см он был ниже, а ЛСК - выше (0,67±0,006 и 0,17±0,001 м/с), чем в сосудах меньших миоматозных узлов (0,69±0,001 и 0,13±0,006 м/с) (р<0 05).

Подтверждением различной выраженности кровоснабжения узлов у больных миомой матки явилось ангиографическое исследование у 36 пациенток I группы Выявлены два типа ангиограмм. у 69,4% пациенток - выраженная васкуляризация опухоли (рис 1). На ангиограммах у них определялись объемные образования различного размера, с четкими контурами, округлой формы за счет контрастирования сосудов Артерии, кровоснабжающие миоматозную матку, имели неправильную выпрямленную форму От основной опухолевой артерии отходили множественные сосуды, имеющие в ряде случаев хаотичный ход. По ребру матки и в параметрии наблюдалось множество ветвей артерий, которые были несколько дилатированы В 30,6% случаев отмечалась более «слабая» васкуляризация миоматозных узлов При этом в параметрии контрастировались единичные сосуды, а интрамуральная артерия располагалась по периферии узла, от кото-

рой отходили единичные истонченные ветви, имеющие выпрямленный ход (рис.2).

Рис. 1. Ангиограмма. Гиперваскулярная, субсерозно-интерстициальная миома матки (больная Н., 35 лет, собственное исследование).

Рис. 2. Ангиограмма. Гиповяскупяриая, субсершноая миома матки (больная Г., 39 лет, собственное исследование).

После проведения ЭМА у 100% пациенток отмечался постэмбо-лизационный синдром, который был преимущественно представлен болевым синдромом и купировался в течение 1-2 суток нестероидными противовоспалительными средствами Помимо болей у 14 больных (38,9%) имел место субфебрилитет, у 2 женщин (5,6%) в первые сутки отмечалась тошнота и однократная рвота С целью профилактики гнойно-септической инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия в течение семи дней Выписка из клиники проводилась на 8 сутки после ЭМА

В V группе больные подвергнуты хирургическому лечению в виде надвлагалищной ампутации матки без удаления придатков ее. Показанием для операции были клинические проявления в виде геморрагического и болевого синдрома и сочетание с внутренним эн-дометриозом Им проведен корреляционный анализ между индексами периферического сопротивления и показателями рецепторов эстрогена и прогестерона в биопатах миомы матки Проведенное исследование показало, что содержание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов зависит от степени васкуляризации миоматозного узла Отмечены колебания в содержании рецепторов в узлах, при наличии высокой скорости кровотока концентрация РЭ и РП составила соответственно 5,3±0,6 и 62,7±10,5 фмоль/мг белка, соотношение РП/РЭ 11,7±1,6. При сниженной JICK показатели РЭ, РП, РП/РЭ составили 5,9±0,8, 26,5±3,8 фмоль/мг белка, 4,2±0,7 соответственно (рис. 3) Таким образом в узлах с гиперваскуляризацией отмечено достоверное (р<0,01) более высокое содержание рецепторов к прогестерону, по сравнению с узлами с пониженной васкуляризацией Определение характера васкуляризации узлов может, по нашему мнению, косвенно свидетельствовать о соотношении прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ткани опухоли.

С целью контроля эффективности терапии всем пациенткам проводилась эхография с допплерометрией, исследование концентрации белковых и стероидных гормонов в периферической крови и определение онкомаркеров

Оценка клинических симптомов выявила исчезновение геморрагического и болевого синдрома в 99,2%. Одной пациентке I группы после ЭМА через 8 месяцев проведена надвлагалищная ампутация матки без придатков в связи с сохранившимся геморрагическим синдромом и отказом от дальнейшего лечения

70 60 50 40 30 20 10 о

<3,0 см >3,0 см

|ерп трэ sрп/рэ

Рис. 3. Содержание рецепторов к половым гормонам в миоме матки в зависимости от размеров узла (р<0,01).

Уровень гемоглобина повысился во всех группах в среднем в 1,1 раз (р<0,05). У женщин после оперативного вмешательства он несколько снизился, что, вероятно, обусловлено было кровопотерей во время операции, в последующем он повысился у всех (рис. 4).

250 200 150 100 50 0

Рис. 4. Показатели гемоглобина на фоне проводимой терапии (г/л) (р<0,05).

Исследование гонадотропной функции изучалось путем динамического определения гшюфизарных гормонов - фоллитропина

I группа I! группа III группа IV группа V группа

ЕЗдо лечения 0 после лечения

4. Показатели гемоглобина на фоне проводимой (р<0,05).

(ФСГ) и лютропина (ЛГ) до и в динамике лечения. Анализ результатов проведенных исследований выявил, что до лечения показатели их практически у всех больных были в пределах физиологической нормы, после лечения - ФСГ и ЛГ повысились у больных IV группы на фоне применения а-ГнРГ

Оценивая функцию яичников у больных после эмболизации маточных артерий в течение 12 месяцев мы не выявили достоверного изменения гормонального фона по сравнению с дооперационным периодом ЛНГ-ВМС также не оказала влияния на функцию яичников При длительном использовании ЛНГ-ВМС леваноргестрел, содержащийся в системе, по-видимому, вызывает изменения только в эндометрии, что уменьшает объем и длительность менструального кровотечения Полученные данные содержания в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона со снижением уровня последнего у больных III группы свидетельствуют о ведущей роли прогестерона в развитии ЛМ, что подтверждает целесообразность использования Мифепристона у женщин репродуктивного возраста Тяжелое гипоэ-строгенное состояние, подтвержденное показателями белковых и стероидных гормонов у больных IV группы на фоне а-ГнРГ, приводит к нежелательным побочным эффектам, характерным для климактерического синдрома и ограничивает сроки проведения лечения Полученные нами результаты совпадают с данными ряда авторов [Лютая Е.Д, 2000; Самойлова Т Е , Аль-Сейкам Т С , 2004; Буянова С Н, Титченко Л.И., Карева Е Н. и др, 2006], которые изучали зависимость гормонального состояния от различных видов терапии, что позволяет отнести ЭМА и ЛНГ-ВМС Мирена к альтернативным методам, Мифепристон и а-ГнРГ к адъювантным.

При выборе метода лечения и в качестве мониторинга эффективности терапии исследованы показатели онкомаркеров СА-125 и СА-19,9 (рис. 5) Работы, посвященные значению уровня этих онкомаркеров у больных миомой матки до и после лечения, практически отсутствуют. В ходе проведенного исследования было выявлено достоверное снижение уровня СА-125 на фоне лечения больных во всех группах в I - в 1,9 раз, во II - в 1,3, в III - в 1,26, в IV - в 1,5, в V - в 1,7 раза (р<0,01)

В процессе лечения получено недостоверное снижение онко-маркера СА 19,9 в I группе в 1,0 раз, во II - в 1,8, в III - в 1,2, в IV - в 1,1, в V - в 1,1 раза Во II группе больных (ВМС-ЛИГ) отмечалось содержание онкомаркеров в пределах верхней границы нормы и расце-

нено нами наличием сопутствующих гинекологических заболеваний (внутренний эндометриоз и фолликулярные кисгы яичников),

100% 80% 60% 40% 20% 0%

! группа 1! группа 111 IV V группа группа группа

□ до лечения Впосле лечения

Рис. 5. Показатели CA-125 (ME/мл) в динамике терапии у больных JIM.

Сравнительная оценка темпов регресса опухоли на фоне различных методов лечения проводилась у всех больных. Для стандартизации данных о размере и локализаций опухоли до лечения и в качестве контроля терапии всем больным проводилось ультразвуковое исследование с допплерометрией маточных и опухолевых сосудов: в I группе - через 3, б и 12 месяцев, во II- через 6, 12, 24, в Iii и IV - 3, 6, в V группе - до операции.

Объем матки и узлов достоверно уменьшился у больных всех групп (р<0.0!) (рис. 6). В I группе объем матки уменьшился через 6 месяц ев а 1,6, через 12 - в 2,5 раза,- при этом ИП и ИР в маточных артериях уменьшились в 1,3 и 1,1 раз через 6 месяцев, а ЛСК увеличилось в 1,2 раза. Через 12 месяцев после ЭМА получены дооиерациоя-ные показатели в маточных артериях. Объем доминантного узла подвергся регрессу в 2,2 и 3,3 раза соответственно, при увеличении ИР и ИП в 1.3, и снижении ЛСК в 2,0 раза.

Индексы периферического сопротивления в маточной артерии на фоне применения ЛИГ-ВМС достоверно повысились: ИР - в 1,05 раза: ИП - 1,2, ЛСК снизилась в 1,1 раза через 24 месяца, при этом объем матки уменьшился в 1,1 раз через 12 и 24 месяца соответственно- Через 24 месяца значения ИР в опухолевых сосудах достоверно

увеличились и ],1 раз (р<0.05). Скоростные показатели кровотока по периферии узла снизились в 2,5 раза, в узле - в 1,4 раза (р<0,05), что коррелируете уменьшением объема доминантного узла в 1,1 и исчезновением ЭХО признаков внутреннего эндометриоза.

I группа II группа III группа IV

группа

100% 80%

ШЗдо лечения а через 6 месяцев 0 через 12 месяцев 0 через 24 месяцев

Рис. 6. Объем матки до и в динамике лечения больных миомой матки (см3).

Индексы периферического сопротивления на фоне применения Мифепристона в маточной артерии достоверно повысились: ИР - в 1,08 раз, ИП - в 1,1 раз на протяжении 6 месяца наблюдения, что коррелировало с уменьшением объема матки в 1,3 раза. В опухолевых сосудах значения ИР достоверно увеличились через 6 месяцев в 1,1 по периферии и 1,2 раза в узле (р<0.05). Скоростные показатели кровотока по периферии снизились в 1,25, в узле в 2,1 раза (р<0,05) и коррелировали с уменьшением доминантного узла в 1,4 раза.

На фоне 3-х месячного применения а-ГнРГ получены не достоверные данные изменения индексов периферического сопротивления. Через 6 месяцев лечения отмечалось достоверное увеличение ИР и ИП и миоматозных узлах в 1,1 и 1,2 раза, уменьшение ЛСК в опухолевых сосудах по периферии в 1,3 и в узле в 2,25 раза. Показатели коррелировали с уменьшением объема узла в 1,2 раза. В маточных артериях ИР и ИП увеличились в 1,1 раз, ЛСК уменьшилось в 1,3 и

1,7 соответственно правой и левой артерии, что привело к уменьшению объема матки в 1,1 раз (г=0 5)

Оценка регресса опухоли у больных в зависимости от характера выраженности кровоснабжения явилась критерием эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения Оказалось, что у больных с гиперваскуляризацией узлов наблюдался значительный регресс опухоли на фоне ЭМА и антипрогестагенов, у больных с ги-поваскулярными узлами лучший эффект был на фоне гестагенов и а-ГнРГ

Эффективность ЭМА составила 99,2% у больных с абсолютными показаниями к гистерэктомии, при этом через 12 месяцев полный регресс наблюдался у 22,2% Беременность наступила в первый год у 13,9%

По данным УЗИ у больных II группы через 24 месяца узлы не определялись у 9 (27,3%), у 11 (33,3%) размеры матки и узлов уменьшились в 1,1 раз.

В III группе больных после отмены препарата Мифепристон у 31,8% наступила беременность самостоятельно (закончились нормальными родами), 22,7% - была введена ВМС Мирена

В IV группе больных у 27,8% наступила беременность через месяц после отмены а-ГнРГ, остальным была проведена запланированная лапароскопическая миомэктомия с последующей беременностью у 73,3% (68,1% - самостоятельные роды, 31,8% - оперативные) После родов им так же была введена ЛНГ-ВМС Мирена

У больных V группы после хирургического лечения отмечалось снижение индексов периферического сопротивления с повышением ЛСК в маточных артериях в течение 6 месяцев, что, по нашему мнению, требует обязательного проведения традиционных реабилитационных мероприятий

На основании данных литературы, анализа результатов собственных исследований, сравнительной оценки различных методов лечения с изучением динамики показателей опухолевого и маточного кровотока представляем алгоритм лечения больных миомой матки

Для решения тактики ведения больных лейомиомой матки необходимо провести объем обследования, позволяющий исключить злокачественные заболевания, опухоли яичников различной этиологии и генитальные и экстрагенитальные острые и подострые воспалительные процессы К таким методам относятся клинический и биохимический анализ крови, мочи, онкомаркеры, УЗИ половых органов,

допплерометрия с методикой ЦДК, гипофизарные и стероидные гормоны, по показаниям MPT, РКТ

Женщинам, имеющим миому матки малых и клинически незначимых размеров, необходимо проводить профилактику роста опухоли в виде стабилизирующей терапии- пролонгированный режим ОК, ЛНГ-ВМС, при планировании беременности ~ гестагены

Пациенткам в репродуктивном возрасте, планирующим беременность, с наличием подслизистых, субсерозно-интерстициальных, интерстициальных узлов, атипическим или центропитальным расположением, с геморрагическим и болевым синдромом и сдавления соседних органов, бесплодием, обусловленным величиной узла, рекомендуется эмболизация маточных артерий.

Женщинам репродуктивного возраста с субсерозной миомой более 3,0 см в диаметре операцией выбора может быть лапароскопическая миомэктомия При отсутствии планов на беременность после ла-парохирургии целесообразно применение ЛНГ-ВМС Мирена (как противорецидивный этап терапии)

Пациенткам в позднем репродуктивном возрасте при размерах узлов более 3,0 см рекомендуется Мифепристон, а-ГнРГ, менее 3,0 см - ведение ЛНГ-ВМС Мирена В случае недостаточного эффекта или наличии противопоказаний к длительной гормональной терапии рекомендуем применение ЭМА

При планировании беременности после ЭМА целесообразно комплексное обследование с включением ультразвуковой допплеро-графии для оценки кровотока в узлах и исключения пролиферации и дегенеративных изменений в них В случае их выявления следует рассмотреть вопрос хирургического консервативного лечения. Планирование беременности после ЭМА рекомендуется через 12 месяцев после проведения процедуры

Внедрение алгоритма лечения способствует реализации материнства у больных репродуктивного возраста, снижению частоты потери репродуктивного органа и повышению качества жизни у них и пациенток перименопаузального возраста

Выводы

1. Лечение миомы матки оказалось эффективным во всех группах больных при условии использования методов под контролем величины, локализации узла и характера опухолевого и маточного

кровотока Наиболее эффективными оказались методы, вызывающие быстрое снижение кровотока в узлах К ним относятся ЭМА, а-ГнРГ, антигестагены

2 Изучение показателей гормонального гомеостаза у больных миомой матки выявило нарушения его под влиянием а-ГнРГ, нормализацию - под влиянием антигестагенов и отсутствие его при использовании ЭМА и ЛНГ-ВМС.

3 Выявленные увеличение концентрации РП и индекса РП/РЭ у больных при наличии гиперваскулярных узлов и снижение их концентрации в гиповаскулярных косвенно может быть одним из критериев выбора метода лечения

4 Выявлена зависимость кровоснабжения узлов от величины и локализации их В узлах более 3,0 см отмечено снижение ИР и ИП, и повышение ЛСК; в узлах менее 3,0 см - противоположные показатели. Наиболее высокая скорость кровотока характерна для узлов, расположенных в дне и теле матки, наименьшая - в области перешейка, что подтверждает значимость выявления характера кровотока в выборе метода лечения

5 Эффективность ЭМА составила 99,2% у больных с абсолютными показаниями к гистерэктомии, при этом полный регресс и выздоровление наблюдалось у 22,2%, объем матки уменьшился на 64,2±5,3%, объем узлов - на 87,3±10,6% через 12 месяцев У больных на фоне применения ЛНГ-ВМС через 24 месяца узлы не определялись у 27,3%, у 33,3% - объем узлов уменьшился на 22,34±3,1% На фоне шести месячного приема Мифепристона регресс узлов наступил у 81,8% с уменьшением объема их на 44,5±1,4% После применения а-ГнРГ уменьшение объема узлов достигло 31,9±2,3% у 80,5% больных

6 Высокая эффективность альтернативных и адъювантных методов лечения миомы матки позволила в качестве альтернативных методов в репродуктивном возрасте выделить ЭМА, в пременопау-зальном - ЭМА, а-ГнРГ, антигестагены, ЛНГ-ВМС Мирена® В качестве адъювантной терапии использовать антигестагены и а-ГнРГ

Практические рекомендации

1. У больных миомой матки необходимо обследование с верификацией величины, локализации узлов и оценкой кровоснабжения их для выбора метода лечения и контроля эффективности

2 Женщинам в репродуктивном возрасте, планирующим беременность, с большой величиной опухоли, подслизистым, субсероз-но-интерстициальным и центропитальным расположением узлов методом выбора является эмболизация маточных артерий Противопоказанием к проведению ЭМА являются острый инфекционный процесс, в том числе, внутренних половых органов, наличие субсерозных миоматозных узлов на тонкой ножке, аденомиоз IV стадии; подозрение на саркому, аллергия к контрастным веществам В течении 3 месяцев до и 12 месяцев после проведения ЭМА всем пациенткам целесообразно применение барьерной контрацепции

3 Пациенткам с синдромом сдавления соседних органов, обусловленным величиной или расположением узлов, имеющих противопоказания к оперативному лечению, в позднем репродуктивном или перименопаузальном возрасте может быть проведена ЭМА, или лечение антипрогестагенами.

4 Больным в репродуктивном возрасте, не имеющих планов на беременность, при небольших узлах (до 3,0 см в диаметре) с субсерозным и интрамуральным расположением может быть рекомендована ЛНГ-ВМС Мирена®

5 В качестве адъювантной терапии в репродуктивном возрасте и альтернативной в перименопаузальном эффективно применение а-ГнРГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Антропова Е.Ю. Состояние шейки матки у больных лейо-миомой /ЕЮ Антропова, О В Данилова //Материалы научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2005. - С.101-102.

2 Антропова Е Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки /ЕЮ Антропова, В.В Коробов // Материалы научно-практ конференции молодых ученых -Казань, 2005.-С 103104

3. Коробов В В Эмболизация маточных артерий как альтернативный метод лечения миомы матки / В В Коробов, Е.Ю. Антропова, Р М Ахтямов // Материалы всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М, 2005 - С 131-133

4 Тухватуллина Л М Значение определения маточного и опухолевого кровотока в динамике нехирургического лечения лейо-миомы матки / Л М Тухватуллиной, Е Ю Антропова, В В Коробов

//Материалы III Российского научного форума «Мать и дитя». - М, 2005 - С 520.

5. Тухватуллина JIМ Кольпоскопическая картина при миоме матки / Л М Тухватуллина, Е Ю Антропова, О.В Данилова II Материалы III Российского научного форума «Мать и дитя» - М , 2005 -С.519.

6 Тухватуллина Л.М. Показатели маточного и опухолевого кровотока у больных миомой матки и под влиянием консервативной терапии / Л М. Тухватуллина, М.Г. Тухбатуллин, Е Ю Антропова //Материалы IV международного симпозиума «Динамика научных исследований - 2005». - Днепропетровск, 2005. -Т.28. - С 14-17

7 Тухватуллина Л М Особенности течения лейомиомы матки вне и во время беременности в зависимости от состояния маточного, опухолевого и плацентарного кровотока / Л М.Тухватуллина, Г Н Галеева, Е Ю Антропова // Сб научн. трудов, посвящ. 15-летию кафедры акушерства и гинекологии КГМА -Киров, 2005 - С 98-105

8 Антропова Е Ю. Применение гормональной внутриматоч-ной системы "Мирена" в лечении лейомиомы матки / Е.Ю. Антропова, Л.М Тухватуллина, Л.Н. Рахманинова //Тез докл. международного конгресса "Практическая медицина от новых возможностей к новой стратегии" -М., 2006. - С 12

9 Тухватуллина Л М Роль допплерометрии маточных и опухолевых сосудов при эмболизации маточных артерий у больных лей-омиомой матки / Л.М. Тухватуллина, Е.Ю. Антропова, В В.Коробов, Р.М Ахтямов // Тез. докл. международного конгресса "Практическая медицина от новых возможностей к новой стратегии". - М , 2006. -СЛ 89-190.

10 Антропова Е.Ю. Роль цветного допплеровского картирования в лечении лейомиомы матки методом эмболизации маточных артерий /ЕЮ Антропова, Л Р Сафиуллина // Материалы научно-практ конференции молодых ученых. - Казань, 2006 - С.35-36.

11. Антропова Е.Ю. Значение онкомаркеров СА-125 и CA 19,9 для оценки эффективности лечения гинекологических больных I Е.Ю Антропова, С.А. Юркевич // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых - Казань, 2006. - С 37-38.

12. Антропова Е Ю. Роль эмболизации маточных артерий в алгоритме лечения лейомиомы матки /ЕЮ Антропова // Материалы II всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века» - М , 2006 - С. 12-13

13 Тухватуллина JIM Особенности маточного, миометраль-ного и опухолевого кровотока у больных эндометриозом и лейомио-мой матки / Л М Тухватуллина, Е Ю Антропова, Г X Хрулева // Материалы IV Российского научного форума «Мать и дитя» - М , 2006 -С 538

14 Антропова Е Ю Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки / Е Ю. Антропова, Л М Тухватуллина // Журнал «Трудный пациент» (М.) -2006 -№9 -Т4 -С.41-43

15. Тухватуллина ЛМ Эмболизация маточных артерий в лечении больных лейомиомой матки: учебное пособие / Л.М Тухватуллина, Е.Ю Антропова, В В. Коробов, Л Р Сафиуллин - Казань, 2006 -30 с.

16 Тухватуллина ЛМ. Левоноргестрелсодержащая внутрима-точная система "Мирена" в лечении лейомиомы матки, учебное пособие / Л М Тухватуллина, Е Ю Антропова - Казань, 2006 - 30 с

17 Антропова Е Ю Дюфастон в лечении гиперпластических процессов эндометрия при лейомиоме матки /ЕЮ Антропова, Л М Тухватуллина // Материалы I Регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007 - С 200

18 Тухватуллина ЛМ Адъювантные и альтернативные методы лечения лейомиомы матки / Л М. Тухватуллина, Е Ю Антропова // Материалы I Регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 2007. - С.348.

19 Тухватуллина Л М Адъювантные и альтернативные методы лечения больных миомой матки / Л М Тухватуллина, Е Ю Антропова//Каз. мед журнал -2007.-Т. 88 -№2 -С.138-141

20 Антропова Е.Ю. Перспективы применения мифепристона в лечении лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста / Е Ю Антропова, Л М. Тухватуллина //Практическая медицина (Казань) -2007 -Т. 16 -№1.-С.36-37.

21 Антропова Е. Ю Дифференцированный подход к выбору альтернативных методов лечения лейомиомы матки / ЕЮ. Антропова, P.M. Ахтямов // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых - Казань, 2007. - С 37-38

Подписано в печать 26 04 2007 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Уел печ л 1,25 Тираж 100 экз Заказ 8/165 Отпечатано в ООО «ПФ «ГАРТ» 420033, г Казань, ул Кулахметова, 22 E-mail pfgart@mail ru

Актуальность проблемы. До настоящего времени миома матки остается одной из самых распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, требующих оперативного вмешательства, приводящих к снижению качества жизни, потере репродуктивного органа.

Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17% у женщин старше 30 лет, и у 30-35% женщин, достигших пременопаузального возраста (Кулаков В.И. и др., 2002; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров А.Л., 2006). Несмотря на большое количество исследований и значительные успехи в альтернативной и адъювантной терапии миомы матки, основным методом ее лечения остается хирургический. После удаления матки, не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения го-меостаза, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует принятия дальнейших реабилитационных мероприятий (Палладии Г.А., 1986; Вихляева Е.М., 1997; Стрижаков Н.В. и др., 1999). Поэтому сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин в фертильный период жизни представляет одну из актуальных проблем современной гинекологии, что требует проведения органосохраняющих технологий.

Для выбора оптимального объема лечебных мероприятий важное значение имеют комплексная диагностика состояния миоматозного узла, оценка его рецепторного статуса.

Внедрение современных УЗ-диагностических технологий позволяет оценить величину, структурные особенности и топографию миоматозного узла, а также определить характер его васкуляризации и объемного кровотока. В настоящее время в клинической практике нашли применение трехмерная эхография, Ц ДК и трехмерная допплерография, которые позволяют обнаружить сосуды, питающие миому и формирующие область ангиогене-за в виде правильного кольца по периферии опухоли, и центральные внут-риопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток (Манукян JI.M. и др., 1996; Медведев М.В., 1997; Озерекая И.А., 2005; Корзникова Е.А., 2006; Тихомиров, А.Л., Лубнин Д.М., 2006).

В то же время отсутствуют данные о зависимости характера васку-ляризации миомы матки от размера опухоли и содержания в ней рецепторов к половым гормонам. Изучение этого вопроса может способствовать определению показаний к миомэктомии, эмболизации маточных артерий и оптимизации патогенетической гормональной терапии в период подготовки к планируемой беременности.

Цель работы: оценка альтернативных и адъювантных методов лечения на основании изучения маточного и опухолевого кровотока у больных миомой матки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительное изучение эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения на основании маточного и опухолевого кровотока

2. Изучить некоторые показатели нейро-гуморального гомеостаза (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон) у больных миомой матки до и после терапии.

3. Определить взаимосвязь показателей внутриопухолевого кровотока и рецепторного статуса миоматозных узлов у женщин репродуктивного возраста.

4. На основании оценки отдаленных результатов различных методов лечения составить алгоритм обследования и лечения больных миомой матки.

Научная новизна. Впервые разработаны критерии эффективности эмболизации маточных артерий и прогноза метода путем оценки характера маточного и опухолевого кровотока по параметрам допплерометрии и ангиографии.

Впервые на основании изучения показателей состояния маточного и опухолевого кровотока и содержания рецепторов эстрогена и прогестерона в миоматозных узлах оценена их взаимозависимость, что является значимым в выборе метода лечения.

Разработан алгоритм на основании сравнительной оценки эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения и определено место каждого из них в терапии миомы матки.

Практическая значимость: На основании оценки результатов различных методов лечения предложен алгоритм обследования и лечения, больных лейомиомой матки в зависимости от клинико-патогенетического варианта и состояния маточного и опухолевого кровотока.

Внедрение нового метода (эмболизации маточных артерий) в лечебный алгоритм миомы матки, не применяемого до недавнего времени в Республике Татарстан, способствует снижению частоты потери репродуктивного органа, возможности реализации материнства и сохранению качества жизни.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологических отделений родильного дома №4 г. Казани и Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, женской консультации №9 г. Казани, а также внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР».

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: конференции врачей РКБ №2 МЗ РТ (Казань, 2005), научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, 2005-2007), 1-ом и 2-м Всероссийских научных форумах «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005, 2006); IV международном симпозиуме «Динамика научных исследований-2005» (Днепропетровск, 2005); международном конгрессе "Практическая медицина от новых возможностей к новой стратегии" (Москва, 2006); IV Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Первом Регионального научного форума «Мать и дитя» (Казань, 2007).

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности кровоснабжения опухоли по данным допплеро-метрии могут быть критериями прогноза эффективности альтернативных и адъювантных методов лечения.

2. По данным характера опухолевого и маточного кровотока наиболее эффективными методами лечения являются эмболизация маточных артерий, антигестагены и агонисты гонадотропных рилизинг гормонов. Полный эффект достигается после ЭМА.

3. У больных пременопаузального возраста с небольшими размерами узла адъювантные методы лечения (гестагены, антипрогестагены, а-ГнРГ) могут применяться в качестве альтернативных.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа.

Выводы

1. Лечение миомы матки оказалось эффективным во всех группах больных при условии использования методов под контролем величины, локализации узла и характера опухолевого и маточного кровотока. Наиболее эффективными оказались методы, вызывающие быстрое снижение кровотока в узлах. К ним относятся ЭМА, а-ГнРГ, антигестагены.

2. Изучение показателей гормонального гомеостаза у больных миомой матки выявило нарушения его под влиянием а-ГнРГ, нормализацию - под влиянием антигестагенов и отсутствие его при использовании ЭМА и ЛНГ-ВМС.

3. Выявленные увеличение концентрации РП и индекса РП/РЭ у больных при наличии гиперваскулярных узлов и снижение их концентрации в гиповаскулярных косвенно может быть одним из критериев выбора метода лечения.

4. Выявлена зависимость кровоснабжения узлов от величины и локализации их. В узлах более 3,0 см отмечено снижение ИР и ИП, и повышение ЛСК; в узлах менее 3,0 см - противоположные показатели. Наиболее высокая скорость кровотока характерна для узлов, расположенных в дне и теле матки, наименьшая - в области перешейка; что подтверждает значимость выявления характера кровотока в выборе метода лечения.

5. Эффективность ЭМА под контролем опухолевого и маточного кровотока составила 99,2% у больных с абсолютными показаниями к гистерэктомии, при этом полный регресс и выздоровление наблюдалось у 22,2%, объем матки уменьшился на 64,2±5,3%, объем узлов - на 87,3±10,6% через 12 месяцев. У больных на фоне применения ЛНГ-ВМС через 24 месяца узлы не определялись у 27,3%, у 33,3% - объем узлов уменьшился на 22,34±3,1%. На фоне шести месячного приема Мифепри-стона регресс узлов наступил у 81,8% с уменьшением объема их на 44,5±1,4%. После применения а-ГнРГ уменьшение объема узлов достигло 31,9±2,3% у 80,5% больных.

6. Высокая эффективность альтернативных и адъювантных методов лечения миомы матки позволила в качестве альтернативных методов в репродуктивном возрасте выделить ЭМА, в пременопаузальном - ЭМА, а-ГнРГ, антигестагены, ЛНГ-ВМС Мирена®. В качестве адъювантной терапии использовать антигестагены и а-ГнРГ.

Практические рекомендации

1. У больных миомой матки необходимо обследование с верификацией величины, локализации узлов и оценкой кровоснабжения их для выбора метода лечения и контроля эффективности.

2. Женщинам в репродуктивном возрасте, планирующим беременность, с большой величиной опухоли, подслизистым, субсерозно-интерстициальным и центропитальным расположением узлов методом выбора является эмболизация маточных артерий. Противопоказанием к проведению ЭМА являются: острый инфекционный процесс, в том числе, внутренних половых органов; наличие субсерозных миоматозных узлов на тонкой ножке; аденомиоз IV стадии; подозрение на саркому; аллергия к контрастным веществам. В течении 3 месяцев до и 12 месяцев после проведения ЭМА всем пациенткам целесообразно применение барьерной контрацепции.

3. Пациенткам с синдромом сдавления соседних органов, обусловленным величиной или расположением узлов, имеющих противопоказания к оперативному лечению, в позднем репродуктивном или перимено-паузальном возрасте может быть проведена ЭМА, или лечение антипро-гестагенами.

4. Больным в репродуктивном возрасте, не имеющих планов на беременность, при небольших узлах (до 3,0 см в диаметре) с субсерозным и интрамуральным расположением может быть рекомендована ЛНГ-ВМС Мирена®.

5. В качестве адъювантной терапии в репродуктивном возрасте и альтернативной в перименопаузальном эффективно применение а-ГнРГ.