Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Всесоюзный научно-исследовательский центр пот охране здоровья матери и ребенка

На правах рукописи

УДК 61Ш4-006.36-(т-07

ВАСИЛЬЧЕНКО Николай Петрович

КЛИНИНОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕЙ0МИ0М0Й МАТКИ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1989

Работа выполнена на кафедре акуиерства и гинекологии о курсов пренатальной диагностики стоматологического факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института имени Н.А.Семашко.

Официальные оппоненты: академик АМН СССР,доктор медицинских наук,профессор Г.М.САВЕЛЬЕВА доктор медицинских наук, профессор В.И.КРАСНОШЛЬСКИЙ доктор медицинских наук, профессор Л.П.БАКУЛЕВА

Ведущее учреждение - 1-Й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " " .___ 19 г.

в _ часов да заседании специализированного Совета Д 074.06.01

при Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья-матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (117815, г.Москва, ул.акад.Опарина, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР.

Автореферат разослан " " __ 1989 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета, доктор биологических наук

Н.М.Ткаченко

•'•"^' ^'s ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

г • 1

'':. Актуальность пробдеиы. Лейомиоиа ыагки является одним из наираспространенных доброкачественных опухолевых заболеваний по-

ЛЭрТАЦИ«J

ЯГГсистемы женщины. В последние годы наметилась тактика консер-сивного лечения больных лейомиомой матки о коррекцией гормональ-с нарушений в организме женщины (Вихляева Е.М..Василевская Л.Н., Я; Паллади Г.А.Дкаченко В.Т..Брежнева Н.В.,1986; Вихляева E.U., ¡7 и др.). Вместе с тем при отсутствии эффекта от консервативно-лечения и" тенденции увеличения опухоли возникает необходимость щеративном лечении.

В гинекологических хирургических стационарах до настоящего мени 50-75$ больных лейомиомой латки подвергаются хирургическим шательствам (Давыдов С.Н.,1972; Паллади Г.А. и соавт.,1976; Бе-иктов И.Й.,1979; Закиров И.3.,1980; Тимошенко Л.В. и соавт., 0; Василевская Л.Н. и соавт.,1984 и др.). Имеющиеся сведения о юте радикальных и органосохраняющих операций при лейомиоые маг-указываюг на высокий удельный вес радикальных (80,4-95,2%) и чительно низкий органосохранявдих (7-8%). Удаление матки приво-к выключению интерорецепхивных звеньев, нарушению регуляторных анизмов половой системы, психоэмоционального статуса, специфи-шх функций, служит причиной усугубления уже имеющихся в органе патологических изменений (Вихляева Е.М.,1972; Сырбу П.,1975; юимовяч Г.И.,1974; Романовская Н.П.,Базина З.А.,Ь74; Давыдов .,1979; Селезнева Н.Д. и соавт.,1981; Вихляева Е.М.,Паллади Г.А., >; Ландеховскмй В.Д.,1985; Адамян Л.В.,1985; Вихляева Е.М.,1987; 1кова С.й.,1988; Ehret В., 1980 а др.).

Причиной радикальной, хирургической активности является отсуг-ie комплексных критериев, оценивающих состояние больной при вы-I объема оперативного вмешательства. Этому способствовали я раз-

норечивость сведений о возрасте больных, состоянии специфических функций, "рецидиве" опухоли, быстром увеличении матки, частоте по леойерационных осложнений и ведении послеоперационного периода, о ношению к придаткам матки, частоте злокачественных новообразованн и повторных операций у больных, перенесших органооохраняющие опер ции (Бохман Я.В. и соавт.,1980; Гриценко В.И. и соавт.,1980; Савельева Г.М. и соавг.,1980; Кулаков В.И. и соавт.,1980; Селезнева Н.Д. в соавг.,1983; Краснопольский В.И.,1985; Гладун Е.В. и соавт 1988).

Остаются недостаточно изученными вопросы функционального сос гояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ыочевыделительной систем, гемодинамики и «икроциркуляцяи у .брльных лейомиомой матки после реконсгруктивно-пластических и радикальных операций н матке. В этой связи очевидна необходимость разработки и развития оптимальных хирургических способов лечения больных лейомиомой, мат

Цель и задачи исследования. На основании сравнительных клвни ко-физиологических данных обосновать и разработать тактику хирург ческого лечения больных лейомиомой матки, обеспечивавшую восстано ление нарушенного гомеостаза, специфических функций организма, оо хранение здоровья женщины.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Установить степень изменения регуляторно-адаптационных ме ханизмов и нарушения гомеостаза у больных лейомиомой матки.

2. Определить пределы консервативной терапии и необходимости оперативного лечения как активной тактики ведения больных лейоиио моё матки.

3. Разработать оптимальную методику реконструктивно-пластиче ких операций, обеспечивающую функциональную полноценность матки.

Ц. Оценить состояние гомеостаза и жизненно важных фуакциональ-х систем организма после реконструктивно-пластических и радикаль-х операций.

5. Изучить отдаленные результаты и провести сравнительную енку эффективности различных способов оперативного лечения.

Научная новизна работы. Впервые проведено клини ко-физиодоги-зкое обоснование выбора тактики хирургического лечения больных Зошомой матки с целью оптимального восстановления нарушенного иеостаза. Проведенные исследования расширят возможности реконст-гтивно-пластической хирургии у больных лейомиомой матки по сравню с радикальными оперативными вмешательствами.

Впервые дано научное обоснование необходимости проведения пре-гщественно реконструктивно-пластических операций у-больных лейо-шой матки как физиологического способа восстановления наружен-•о гомеостаза. Впервые с современных позиций определены пределы юервативной терапии, показания и противопоказания к проведению юнструктивно-пластических и радикальных операций у больных лейо-1М0й матки. Показано значение сохранения матки как рецепторного 'ана для профилактики нейроэндокринных синдромов и психоэмоцио-ьных нарушений, патологического климакса и гиперпластических цессов в гормональнозависаинх органах.

Разработана методика реконструктивно-пластических операций лейомиоие матки, дающая возможность проведения ее по показани-всем больным с сохранением анатомо-функциопального комплекса тка - маточные трубы - яичники - связочный аппарат", обеспечивая функциональную полноценность органов репродуктивной систе-Изучены особенности течения послеоперационного периода после онструктивно-пластических операций по оравневию с радикальными азработаны реабилитационные мероприятия по профилактике после-

операционных осложнений. Впервые проведено комплексное изучение .нарушений функционального состояния жизненно важных органов и сн< геи до- и после различных способов оперативного лечения в предложены методы их коррекции.

Практическая значимость работы» Проведенные сравнительные ю нико-физиологичеекие исследования позволили обосновать активную тактику ведения больных лейомиомой матки. Показана информативное: комплексного обследования больных лейомиоиой матки, позволяющего определить показания к операции, ее объем и возможность сохранен! органа независимо от размеров опухоли, количества дейомиоматозны: узлов и их локализации. Обоснована целесообразность регламентированного консервативного лечения, особенно у больных с тенденцией увеличения опухоли и бесплодием, не поддающимся лечению общеприн: тыми методами.

Разработана техника реконструктивно-пластических операций с сохранением анатомо-функционального комплекса "матка - маточные трубы - яичники - связочный аппарат", проведено обоснование функциональных разрезов на матке с применением микрохирургической, а доскопической, лазерной аппаратуры и инструментария, обеспечиваю щих минимальную кровопотерю, благоприятное течение послеоперацио ного периода и функциональную полноценность матки в отдаленные с ки. С учетом нарушений гомеоотаза и изменений в органах репродук тивной системы разработаны показания к проведению реконструктивн пластических (РПО) и радикальных операций и значительно расширен показания к РПО как в большей степени обеспечивающих воссхановле ние нарушенного гомеостаза. Установлено, что основными противопо казаниями к проведению РПО являются предраковые и злокачественны заболевания женских половых органов.

Доказана необходимость ограничения показаний к радикальным

ерациям (вадвлагалищной ампутации катки, экстирпации иатки) но воду лейомаомы натки как травматичным, полностью исключающим дородную функцию и не являющимися оптимальны* вариантом в отноше-и профилактики нейроэндокринных, психосексуальных, обменных на-шениЯ и гиперпластических процессов в гормонадьнозависимых орга-х. Показаны особенности леченая и ведения послеоперационного пе-ода и необходимость коррекции нарушений микроциркуляторного аве-. в органах репродуктивной системы, нижних конечностях.

Разработанная тактика активного ведения больных, лейомиомой> тки будет способствовать реабилитации репродуктивной системы, сстановлению гомеостаза, сохранению здоровья женщины и ее -трудо-:оообности.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты иссле'до-,ная и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при ¡учении студентов и слушателей факультета усовершенствования вра-й в ШСИ им.Н.А.Семашко, в практической работе родильных домов 9,14,26, гинекологических отделений клинических больниц й 13,50, ,52, базовой женской консультации № 2, женских консультаций й I, 13 Кировского, Пролетарского и Ворошиловского районов г.Москвы.

Результаты работы включены в методические рекомендации Мини-ерства здравоохранения РСФСР "Активная тактика ведения.больных омой матки" (1988), которые распространены во все акуаероко-ги-кологические учреждения РСФСР. Материалы диссертации представ-лись на ВДЙХ СССР (1984,198?).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы кладывались и обсуждались на Всесоюзной симпозиуме "Вопросы хи-ргического лечения больных миомой иатки" (Самарканд,1980), засе-ниях Московского научного общества акушеров-гинекологов (1981, 89), научно-практической конференции "Физиотерапия при опухоле-

- б -

бой патологии" (Москва,1983), Всесоюзной конференции "Применение лазеров в клинике и эксперименте" (Ашхабад,1987), Пленуме Правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ акушеров-гинекологов "Oí тимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в соз ременном акушерстве" (Барнаул,1988), 1-й Всесоюзной школе-семина! "Ультразвуковая диагностика в перинатологии и педиатрии" (Тарту, 1988), Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд,1988), Юбилейной конференции, посвященной ЗО-летию основания ЕВД репродукции человека им.й.Ф.Юрданиа "Современные вопросы репродуктологии" (Тбилиси,1988).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной кс миссии "Охрана здоровья женщины вне беременности" Научного Советг по акушерству и гинекологии при президиуме АМН СССР, межкафедрал! ном заседании ММСИ им.Н.А.Семашко, апробационной комиссии Всесоюг ного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери » ребенка МЗ СССР.

Положения диссертации, вынесенные на защиту:

1. Сравнительный клинико-физиодогический анализ функциональных систем, полученный при оценке хирургических способов лечения больных дейомиомой матки, указывает на преимущество реконструкти! но-пластичеоких операций перед радикальными, что является важным резервом в реабилитации репродуктивной системы женщины.

2. Пределы консервативной терапии должны определяться степенью нарушения гомеостаза и характером изменений в репродуктивной системе.

3. Эффективность рековотруктивно-гшастическях операций зависит от правильного-выбора показаний к оперативному лечению, техни ки его выполнения и сохранения анатоио-функционального комплекса "матка - маточные трубы - яичники - связочный аппарат".

4. Активная тактика ведения больных лейомиомой натки включа-1 регламентированную консервативную терапию и своевременное опти-льное оперативное лечение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, сти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, держащего 314 источников на русском и 121 - на иностранных язы-х. Объем диссертации (без таблиц, рисунков, списка литературы, нимающих 141 отдельный лист) составляет 253 страницы. Работа ил-стрирована 38 таблицами и 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования!. Для решения поставленных за-

4 обследовано 434 больных в возраЬте от 24 до 50 лет (средний зраст 38,84^0,30 лет), перенесших оперативное лечение по поводу йомяомы матки.

В зависимости от объема оперативного вмешательства больные зделены на две группы. В первую группу включено 239 больных лейо омой матки, перенесших РПО. Вторую группу составили 195 больных, ренесиих надвлагалищную ампутацию иди экстирпацию матки, причем зративному лечению до 30 лет подвергнуто 11,1% женщин, 31-40 лет 41-45 лет - 21,2% и 49 и старше - 19,8$ женщин. Обращает амание, что 59% больных лейомиомой матки нуждались в оперативном ?ении в возрасте до 40 лет/, то есть в репродуктивном периоде я

5 - в пременопаузе.

Анализ сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у больных !омиомой матки показал, что у каждой третьей женщины - заболева-1 желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (холе-* лит, ревматизм).

Из перенесенных гинекологических заболеваний: у каждой треть-

ей - воспалительные заболевания влагалища, натки, придатков, добре качественные изменения шейки матки, у 53,1% - оперативные внеиате; ства на половых органах, у 2,3% - ранее была произведена лейомаом-эктомия.

Менструальная функция установилась сразу, у 96,8% женщин. Ритмичность менструаций имела место у 91,2%, болезненность - у 28,6%, длительность б и более дней - у 47%, гиперполименорея - у 58% женщин.

У 10,7% женщин отмечено позднее начало и нерегулярная полова? жизнь. Более половины женщин указывали на отсутствие оргазма а удовлетворения от половой жизни. Установлено, что у каждой пятой не было беременностей, у половины - родов, у 2/3 больных была одне и более беременностей, закончившихся родами или медицинскими абортами. У каждой четвертой - невынашивание беременнооти, у' каждой третьей - бесплодие.

Давность обнаружения лейомиомы более чем у половины больных не превышала трех дет. У 68,6% больных размеры лейомиомы соответствовали 14-20 неделям беременнооти, у 5,5% - более 21 недели, быстрое увеличение опухоли отмечено у 45,9%.

У 74,1% женщин были жалобы на большие размеры опухоли, у каждой третьей - на маточные кровотечения с анемизацией, болевой син; ром. До оперативного лечения у 85,7% больных проводилась коноерва-тявная терапия.

Для разработки и обоснования основных положений работы кроне общепринятого клинического обследования проведены лабораторные и специальные инструментальные методы исследования: аыоционально-личностной структуры с помощью стандартизированного психо-диагнос' тического теста Л.Т.Ямпольского (Кулмагамбетов А.Р. и соавт.,1987

5иозлзктрической активности мозга с помощью регистрации электро-»нцефалограмм, функционального состояния миокарда методом эхокар-рографии и математического анализа сердечного ритма, функционально состояния мочевыделительной системы с помощью внутривенной секреторной урографии и радиоизотопной ренографии с гиппураном

по стандартным методикам, состояния системы гемостаза с оцен-сой прокоагулянтного, тромбоцитарного и фибринолитичеекого звена, зпределения экскреции эстрадиола, прогестерона, тестоотерона, го-идотропных гормонов гипофиза (ЛГ.ФСГДТГ) радноиммунологическям 1втодом с использованием стандартных диагностических наборов и рецепторов стероидных гормонов (эстрадиола - РЗ, прогестерона - РП, гевтоотерона - РА, глюкокортикоидов - РГ) в ткани миометрия и опу-соли по методам, опубликованным Я.С.Бассалык и соавт. (1987), морфологического исследования лейомиоматозных узлов, эндо- и миометрия, яичников по стандартный методикам, регионарного кровообращения органов малого таза, сосудов нижних конечностей о помощью рео-?рафии с использованием электрокардиографа ЭЛХАР и реографической приставка 4РГ1-А, радионуюшдного изучения гемодинамики органов ма-!ого таза методом статистической эмиссионной ангиографии (СЭА) с ЭЭв^с -альбумином человеческой сыворотки или эритроцитами, мечен-шмя -пирофосфатом (Хуков В.А.,198?) на гамма-камере ГКС-2

[СССР), исследования микроциркуляции в шейке матки методом хон-гактной биомикроскопии с помощью люминесцентного кодьпомакроскопа Ш-1 (производство ЛОМО, Ленинград), морфофункциовальной характе-)истика сосудов миометрия путем морфометричеокого иооледования срезов матки и сканирующей электронной микроскопии реплик микрооосу-^ов матки с помощью аппарата Р£ЕИ -500х (фирма "Филипс", Гол-[андия).

Из инструментальных методов диагностика применяли эхографию ; использованием диагностического аппарата ультразвукового ожожно-

го сканировашя^Алока ССД (Япония); рентгенологические: гистеро-сальпингографию и цервикографию, внутри маточную флебография и фле-богистерографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию по стандартным методикам; эндоскопические методы: лапароскопию и гистероскопию о помощью лапароскопа фирмы "Sass-Wolf " (ФРГ) и гистероскопа фирмы "storz" (ФРГ); простую и расширенную кольпоско-пию, цитологическое (гистологическое) исследование шейки матки, эндометрия; электрогистерографию по методу А.Б.Хасина (I97I).

Использование современных методов инструментальной диагностики позволило выявить лейоыиому матки у больных на разных стадиях развития опухоли. В настоящее время имеются реальные возможности установления локализации и величины лейомиом^тозных узлов, определения их структуры, а также сопутствующих заболеваний, что позволяет правильно определить показания, необходимость оптимального оп ративного вмешательства. Ряд неинвазивнвх методов исследования дол жен быть использован у всех больных лейомиомой матки (эхография, кольпоскопия, цитологическое обследование шейки матки и эндометрия биомикроскопия шейки матки). В то se время инвазивные, лучевые методы диагностики, компьютерную, магнитно-резонансную томографию следует применять избирательно в зависимости от наличия показаний и их информативности.

Предложенное нами комплексное обследование больных лейомиомой матки дает возможность достоверной предоперационной диагностики практически у всех больных и позволяет своевременно определить не только показания, но и объем оперативного лечения и прогнозировать возможность реабилитации репродуктивной функции.

Статистическая обработка цифрового материала полученных результатов исследований осуществлялась.методами вариационной статис

- II -

ики Фишера-Стьюдента, а также с помощью компьютера ЕС-1055М.

Специальные исследования проводила совместно с сотрудниками сесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья атери и ребенка Министерства здравоохранения СССР, Всесоюзного нкологического научного центра АМН СССР, Всесоюзного кардиологи-еского научного центра АШ СССР, лаборатории радиоизотопной диаг-оотики городской клинической больницы 1Ё 50 и результаты их отраже-ы в совместных публикациях. Автор приносит им глубокую благодар-ость.

Результаты исследования и их обоуждение. Установлено, что раз-нтие лейомаомы матки сопровождается многочисленными'системными на-ушениями в организме женщины, степень выраженности которых соот-етствует продолжительности заболевания.

Исследования эмоционально-личностной структуры больных лейо-иомой матки свидетельствуют о значительном числе отклонений от ормативных показателей. Выявленные отклонения в основном формиру-тся за счет повышенной невротизации и сенситивности, а также пред-асположенности больных к фобичеокому синдрому. Установленные нами моционально-личностные изменения указывают на дисфункцию лимбико-ипотадаморетикуяярных структур, участвующих в регуляции поведения эмоций, что согласуется о данными литературы (Ильин В.И.,Гаврило-1 Н.В.,1985).

Изучение биоэлектрической активности мозга показало, что у эльных лейомиомой матки имеются нарушения ЦНС, свидетельствующие вовлечении в процесс стволовых структур мозга на различных уров-¡¡х. Наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение функций восхо-здих активизирующих структур (нарушение внимания, сна, бодрство-шия), деятельности гипоталамаческих структур регуляции вегетатив-

- 12 - < аых функций (вегетативные кризы, неустойчивость функционального состояния сосудистой системы) и других структур лимбико-ретикуляр-ного комплекса, связанных с эмоциональными проявлениями (тревога, страх, раздражительность, эмоциональная неустойчивость).

При длительном существовании лейомиомы матки отмечались выраженные изменения центральной и периферической гемодинамики, которые проявлялись в развитии доклинических признаков недостаточности кровообращения, резком напряжении адаптационно-регуляторных механизмов, нарушении оттока и притока крови, повышении тонуса сосудов.

Применение рентгенологического и радионуклидного иселедовани: позволило установить у 70% больных несмотря на отсутствие клинических проявлений патологические «вменения в верхних отделах моче-выделительной системы, которые проявлялись в нарушении тонуса и дилатации чаиечно-лоханочной системы, мочеточников, гидроуретеро-нефроза, пиелоуретероэктазин, нарушении оттока мочи. Более чем у половины больных лейомаомой матки имело место нарушение секретор-но-эвакуаторной функции мочевыделительной системы. Почти у 2/3 больных выявлено одностороннее поражение мочевыводящих путей на стороне преимущественной локализации лейомиомы, причем у'половины из них они имели сочетанный характер, степень выраженности хоторы зависела от размеров, расположения и быстроты увеличения опухоли. Следует подчеркнуть, что анатомо-функциональные нарушения в моче-выделительной системе, особенно при отсутствии клинических проявлений, могут служить одним аз показаний к хирургическому лечению, что соответствует данным литературы (Адамян Л.В. и соавт.,1984).

В возникновении послеоперационных осложнений важное место за нимают изменения в системе гемостаза. Бри гемосгавиодогическом об следовании больных лейомномой матка выявлено тромбофилическое сос

ояние, характеризующееся гипер- или умеренной гипокоагуляцией, величением продуктов распада фибриногена. В плазменной звене за-ечено некоторое укорочение акгивированного частичного тромбоплас-инового времени по сравнению о показателями группы здоровых женин (р«=0,01), умеренное снижение структурных свойств кровяного рустка (рс0,01), увеличение количества тромбоцитов (р<0,01) и нижение их функциональной активности (р<.0,05). У больных лейоми-иой матки с длительными ыенорагиями у 50% женщин отмечена гидо-эагуляция и 'более выраженное повышение продуктов распада фибрино-зна.

При изучении содержания гормонов и их рецепторов у больных зпродуктивного возраста установлено, что содержание гонадотропйых эрмонов гипофиза, эстрадиола, прогестерона, тестостерона в сыво-¡тке крови соответствовали значениям нормы. Содержание РЭ в узлах /йомиоиы в среднем было выше, чем в неизмененном миометрии к-0,05). Наиболее высокий уровень РЭ обнаружен в лейомиоме боль-IX размеров, а также в неизмененном миометрии после предшествую-:й гормонотерапии; наименьшее количество РЭ было в узлах с выра-нными вторичными изменениями. Среднее содержание РП в узле лейо-омы и неизмененном миометрии составляло соответственно 165,2± ,8 и 147,8^18,9 фмоль/мг белка. Наибольшее количество РП уставлено в лейомиоматозных узлах у больных с маточными кровотечении, после гормонотерапии, тогда как наименьшее - в миометрии яьных лейомиомой матки в сочетании с эндометризом.

Содержание РА в узле лейомиомы было выше по сравнению с не-¿ененным миометрием и составило соответственно 52,2±3,2 и 38,8± 5 фмоль/мг белка. Уровень РГ в цитозоле ткани микроскопически не-*ененного миометрия и лейоииоматозвого узла составил соответст- -то в ореднем 68,4±8,3 и 32,4£7,0 фмоль/мг белка (р^О^). Наи-

.9-4

меньшее содержание РГ установлено в узлах лейомиомы и неизмененном миометрии при выраженных дистрофических процессах и больших размерах опухоли, а максимальное - после предшествовавшей гормонотерапии.

Таким образом, нами установлено, что распределение и уровень рецепторов стероидных гормонов у больных лейомиомой матки варьирует в довольно значительных пределах, отличается существенной поди-морфностью и не имеет прогностического-значения в определении исхода РПО.

■ Полученные нами результаты морфологического исследования показали, что у всех больных имела место лейомиома матки, с преобладанием мышечной ткани. Вторичные изменения з.узлах лейомиомы (очаги гиалиноза, отек,-обызвествление и склероз части узла, склероз сосудов), обнаруженные у 75,7% больных, по вашему мнению, свидетельствуют о закономерном вдзникновении дистрофии в узлах лейомиомы при длительном течении заболевания и определяют быстрое увеличение опухоли. Признаки нарушения микроциркуляции в миометрии, окружающем лейомиоматозный узел в виде расширенных или суженных обли-терированных сосудов, дистрофии мышечных клеток, можно связать с компрессией миометрия лейомиоматозными узлами.

При лейомиоме матки больших размеров в окружающем миометрии макроскопически не определялись другие узлы, однако они обнаруживались при микроскопическом исследовании. Этот факт наряду с выявлением нарушения микроциркуляции и сопутствующими дистрофическими изменениями в окружающем миометрии позволяет высказать предположение о зависимости увеличения лейомиомы от нарушения микроциркуляции в теле матки с развитием дистрофии и вторичных изменений в ле5 омиоматозном узле. Равным образом это относится к увеличению масс! миометрия при лейомиоме, которое обусловлено не только гиасртрофи-

ей мышечных клеток (Шелест В.Н.,1987; Ыарфуни ДЛ.,1988), но а отеком соединительнотканных прослоек, более выраженных периваскулярно.

Изменения эндометрия у 72,7% больных соответствовали особенностям возрастного и физиологического характера (пролиферация,секреция), реже железистая гиперплазия, неспецифический эндометрит и атрофия или истончение слизистой. Гиперлласгическае процессы выявлены у 11,4$ больных, что является типичным для больных лейомиомой матки (Железнов Б.й.,1980).

В яичниках более чем у половины больных с гиперплазированной и иногда лютеинизированной внутренней текой на фоне примордиальных и зреющих фолликулов преобладали кистозно-атрезировавные фолликулы. Желтые тела обнаруживали у всех с секреторной трансформацией эндометрия, а также более чем у половины женщин с пролиферацией или истончением слизистой и в ряде наблюдений при наличии гиперпластических процессов эндометрия .

Установленные факты свидетельствуют как о развитии и росте лейомиомы ааткл на фоне физиологических процессов в половой системе, так,и о влиянии лейомиоыатозных узлов, часто деформирующих полость матки, на структурную трансформацию эндометрия в течение менструального цикла.

У ряда больных на фоне возрастных изменений в яичниках в виде атрофии коркового и мозгового слоев, склероза и облитерации сосудов отмечено быстрое увеличение лейомиомы, что может служить доказательством наличия автономных механизмов (независимо от функциональной активности яичников) роста лейомиомы матки, связанных с нарушением микроциркуляции и дистрофическими изменениями.

Проведенные морфологические исследования показали, что быстрое увеличение размеров лейомиомы матки происходит за счет нарушения микроцярнуляции, дистрофических процессов в узлах на фоне фи-

зиологических изменений в яичниках и эндометрии, а также в период их возрастной инволюции, что является не истинным ростом.

Учитывая наличие у больных лейомиомой матки доброкачественных морфологических изменений в яичниках, эндо- и миометрии, в самих узлах, мы считаем необоснованным проведение радикальных операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки), кроме случаев злокачественных опухолей половых органов. Широкое использование РГО у больных лейомиомой матки является более оправданным и не противоречит принципу онкологической настороженностйч

Изучая гемодинамику органов малого таза у больных лейомиомой матки, мы обнаружили чаще всего дефицит в кровоснабжении придатков, особенно матки, венозный стаз и резкое увеличение тонуса стенок сосудов. Аналогичные данные были получены 1.И.Богинекой (1972), И.С.Сидоровой (1974), В.Д.Боровокой (1975) и др.

При анализе результатов радаонуклидного исследования у большинства больных обнаружены выраженные изменения васкуляризации лей! миоматозной матки. У 84,1% больных установлен неоднородный тип распределения радиофар«препарата (РФП), отражающий нарушение кровообращения матки. Интенсивность накопления РФП, определяющая уровень васкуляризации опухоли, была достоверно ниже у больных с быстрым роотом хейомаомы. Значение коэффициента накопления у больных с быстрый я медленным ростом составили соответственно 1,67^0,04 и 1,9?±Р.08 (р<0,01). Наши исследования согласуются в данными тазовой ангиографии, указывающими, что лейомиоматозные узлы ангиогра-фвчзски бессосудисты, а капиллярная сеть в центральных отделах уела незначительна (Шнейдерман М.Г.,1970; Рыков В.П.,1980).

Таким образом, установленные сцинтиграфические признаки в ово ей совокупности позволяют проводить не только дифференциальную диагностику, но и получить информацию о характере васкуляризации

¡йомиоыатозно измененной матки. Эти данные могут быть использова-I для оценки эффективности проводимого лечения и для определения фактера роста (быстрый, медленный) лейомиомы матки, что, неоом-нно, является важным для выбора тактики хирургического лечения ¡йомиомы матки.

Можно предположить, что увеличение лейомиомы матки обусловли-¡ет развитие оандрома "сдавления" окружающих тканей и как следст-¡е - нарушение микроциркуляции, способствующее дистрофическим несениям и клиническим проявлениям опухоли. Установлено, что коли-ютво функционирующих капилляров шейки матки достоверно уменьшали на 30,39%, увеличивается диаметр капиллярного отдела на ,01% и венулярного - на 40,51^ (р<0,01). При быстром увеличении змеров опухоли выявлено снижение числа функционирующих капилля-в почти в два раза, причем наблюдалась выраженная перикапилляр-я отечность, замедление кровотока в капиллярах (у 82,655 больных), регация эритроцитов (у Э?,8% женщин). Не исключено, что быстрое еличение размеров лейомиомы в значительной степени обусловлено рушениями в дренажном отделе микроциркуляторного русла. Выявле-е крайне низкого количества функционирующих капилляров в шейке тки о нарушением кровотока в них, наличие больших декапилляриво-нных участков дает возможность полагать о необратимости патологи-ского процесса и может являться показанием для оперативного ле-ния.

Лимфатические капилляры, которые принимают на оебя дополни-пьный дренаж крови, также сильно расширены. Плотность распреде-аия капилляров в лейоииоматозных узлах при стабильных размерах ухоли достоверно снижена (р<0,05) по сравнению о нормой и почти иностью отсутствует при больших размерах опухоли.

Таким образом, при изучении морфологической характеристики оо~

9-5

судов миометрия нами установлено, что у больных лейомиомой матки имеются выраженные нарушения регионарного, микроциркуляторного рус ла, которые на определенной стадии развития опухоли приводят к воз никновевию порочного ¿аикнутого круга. В связи с этим синдром "сдавления" обусловливает нарушение лимфо- и микрогемоциркуляции, а патологические изменения в макрососудах приводят к усугублению вторичных дистрофических процессов в опухоли и увеличению ее размеров ("быстрый" ложный рост).

Одним из важных вопросов является особенность оперативного ле чения и обоснование возможности осуществления РДО у всех больных лейомиомой'матки. Проведение РПО требует высокой хирургическом ква лификации врача, его психологической перестройки, современного тех нического обеспечения с применением микрохирургической, эндоскопической, лазерной аппаратуры и инструментария,, обеспечивающих более широкие возможности оперирования на органах репродуктивной системь (минимальную кровопотерю, функциональную полноценность).

В основе разработанного нами способа проведения РПО лежат еле дующие принципы: объем и возможность РПО у всех больных определяем оя на этапе дооперационкого обследования; сохранение анатомо-функ-циовального комплекса "матка - маточные трубы - яичники - связочнь аппарат"; применение максимально "щадящих* операций среди реконст-руктивно-властических.

По нашему мнению, нецелесообразно осуществление консервативно "полурадикальных" операций у больных репродуктивного возраста и н< реализованной репродуктивной функции (дефукдацию и срединную peaei цию матка, асимметричную резекцию матки, высокую надвлагалищную ai путацию матки, РПО по ме$оду Б.С.Голубчииа ,1952), которые обеспечивают только сохранение менструальной функции. Кроме того они более травматичны, при их выполнении отделяются придатки, нарушаете}

опография маточных труб я яичников, сосудистая и нервная архитек-эвика, нарушается кровообращение в придатках и матке, уменьшается бъем сформированной матки, особенно при пластике по Б.С.Голубчину [952), А.Н.Гуссейнову (1952), М.С.Александрову (1958), А.С.Слепых [971), А.А.Козбагорову и Г.А.Бербер (1982). Так, продольные и ко-*е разрезы на матке пересекают много кольцевых мышечных волокон и больней степени нарушают сосудисто-нервную архитектонику. Кроме »го в результате образования послеоперационных рубцов в функцио-»льно активных отделах матки (дно, тело, передняя и задняя стен-|) затрудняется инволюция матки до нормальных ее размеров, что не ' юсобствует формированию полноценной матки в функциональном огно-шии для обеспечения репродуктивной функции. Проведение таких опе-1ций приемлемо только у женщин преиенопаузального возраста с целью »хранения гомеостаза.

РПО осуществлялась путем экономной миометрэктомии без резек-1И стенки матки с удалением всех лейомиоматозных узлов, причем у ',4^ - без вскрытия, а у 22,6^ - со вскрытием полости матки и пос-:дующей пластикой эндометрия с формированием матки. У 30,8$ боль-ос при сочетании лейомиомы матки с доброкачественными опухолевид-[ми образованиями, мелкокистозными и склерополикистозными яичника-РПО дополнялась резекцией одного или обоих яичников. У 1655 боль-х, страдающих трубным и абдоминальными формами бесплодия, вместе РПО проводилось восстановление проходимости маточных труб с ис-льзованием элементов микрохирургии. У 3,3$ больных с целью пре-преждения непланируемой беременности осуществлялась стерилизация, жно при пластике не уменьшить размеры матки, что может привести функциональной неполноценности ее в отдаленные сроки.

В отличие от других авторов (Абурел Е.А.,1954; Сырбу П.,1973; ександров 11.С., 1958; Давыдов С.Н.,1972) нами во всех наблюдениях

применялся только поперечный овальный разрез, параллельно основно массе нервно-сосудистых ветвей, не нарушая целостности маточных труб, связок, сосудов, что позволяло сохранить кровообращение и иннервацию матки и придатков. Разрезы на матке осуществлялись пре мущественно по нижнему полюоу опухоли в бессосудастой зоне, в ниж нем сегменте матки, ближе к перешейку или ретровезикально в зависимости от локализации лейомиомы, не повреждая маточные сосуды и их ветви. С целью уменьшения кровопотерм для временного гемостаза проводили ишемизацию матки путей накладывания ахравмагических кде на маточные сосуды на уровне внутреннего зева шейки матки, жгута основание лейомиомы, а также на этапе выделения опухоли накладыва ние на боковые ярая раны о обеих сторон провизорных-мьшечно-мышеч ных гемостатаческих лигатур. Это способствовало уменьшению кровоп тери во время операции и практически исключало необходимость пере ливания крови почти у всех больных, за исключением женщин с выраженной исходной анемией.

Для совершенствования методики и техники РПО целесообразно и пользование С02-лазера. Лазерным воздействием осуществлялись разр зы на матке, выделение опухоли и обработка ее "ложа", рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб, резекция яачни ков. Применение лазерного скальпеля способствовало существенному уменьшению кровопотери, травматизации органа, количества шовного материала, возможности проведения операции на "сухом" операционно поле, что благоприятно сказывалось на течении послеоперационного периода и являлось профилактикой послеоперационных осложнений.

Традиционно лечебные мероприятия в послеоперационном периоде направлены на достижение обезболивающего и седативного эффекта, коррекцию гемодинамических нарушений, нормализацию водно-элекгро-литного баланса, стимуляцию защитных сил организма, профилактику

тромбоэмболических и воспалительных осложнений (Тимошенко Л.В. и соавт.,1980; Краснопольский В.И.,1985; Адаыян Л.В.,1985; Ландехов-ский Ю.Д.,1985; Кирсанова М.й.,1988).

Вместе с тем ведение послеоперационного периода после РПО и радикальных операций имеет свои особенности. После РПО наступает отек матки, который зависит от количества разрезов на ней, исходной величины лейомиомы, локализации и количества опухолевых узлов, вскрытия полости матки, тщательности гемостаза и патологических изменений в придатка^ матки.

Нами предложена активная тактика ведения послеоперационного периода у больных после РПО, которая включает комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и ликвидацию гипергидратации и отека маткя. Основными компонентами активной тактики являлось использование гипотермии, стимуляции сократительной деятельности матки утеро-юническими средствами, обладающими лимфогонными свойствами, нормализация лимфо- и ыикрогемоциркуляции. Гипотермия органов малого таза назначалась сразу после РПО путем использования льда, продолжительностью 3-4- суток с перерывами через каждые 1,5-2 часа. Для лим-фосгимуляцяи назначали угеротоничеокие средства (окситоцин, питуитрин, прозерин и др.), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (гемодез, реополиглюкин, маннитол) или стимулирующие отток лимфы от матки. Физическая лимфостимуляция начиналась с 5 суток послеоперационного периода путем применения электрического поля УВЧ в течение 3-4 дней, затем на 7-8 сутки после операции - воздействия электрического поля СВЧ дециметрового диапазона. Курс лечения - 5-6 дней. Использование медикаментозной и физической лимфостимуляции в комплексном ведении послеоперационного периода обеспечивает более быструю инволюцию матки и нормализацию крово- и лимфообращения.

- 22 -

Только по строгим показаниям в послеоперационном периоде у больных после РПО проводилась антианемическая и антибактериальная терапия по общепринятой методике. Регуляция функции яичников осуществлялась в зависимости от характера выявленных нарушений. В случае вскрытия полости матки при РПО для профилактики эндометриоза с последующего менструального цикла назначались эстроген-гестагенные препараты в течение 3-6 циклов. Наличие отека оперированной матки и клинические проявления (температурная реакция, кровянистые выделения, интоксикация и др.) в раннем послеоперационном периоде являются противопоказанием к проведению лечебных гидротубаций у больных с трубным фактором бесплодия. Среднее пребывание на койке после РПО составило 12,811,4,дня, после радикальных - 11,4±1,8 дня. Таким образом, течение послеоперационного периода у больных после РПО имеет определенные особенности, которые требуют специфической медикаментозной и немедикаментозной коррекции в ближайшие и,отдаленные сроки.

При проведенной сравнительной оценке полученных результатов по шкалам психологического профиля выявлены особенности личности в зависимости от способа и объема оперативного лечения. Если в первой группе больных, где произведена щадащая операция, имеется возможность сохранения репродуктивной функции, го во второй - травматическая, выключающая функцию органов репродуктивной системы, обрекающая женщину на бесплодие и приводящая нередко к сексуальным нарушениям.

У женщин после надвлагалищной ампутации выше показатели по шкале совестливости (приближаясь к верхней границе нор4ш), в то же время показатели по шкале расторможевности ниже нормативных границ, что показывает трудности в реализации женских стереотипов поведения. Изменение показателей по этим двум шкалам приводит к статис-

тически значимому различию по фактору "асоральности". Повышенный самоконтроль, морализирование создают трудности в реализации сексуального поведения и подтверждают предполагаемую нами гипотезу о том, что после радикальной операции у женщины возникают психосексуальные расстройства. Об этом же свидетельствует также относительно высокий уровень интроверсии. После надвлагалищной ампутации матки отмечается повышенная фиксация женщин на состоянии своего здоровья, что проявлялось в повышении оценки по шкале ипохондрии. У _ больных после РПО показатели по шкале совестливости уменьшаются по сравнению с предоперационным периодом, возвращаясь полностью к норме. Показатель по шкале расторможенносги находится в нормативных пределах. Полученные данные указывают, что после РПО происходит нормализация психических функций, связанных с психосексуальной сферой.

Таким образом,, выявленные психоэмоциональные изменения после оперативного лечения свидетельствуют о необходимости ограничения ' радикальных операций при лечении больных лейомиомой матки.

После РПО в отличие от радикальных операций отмечались положительные изменения функционального состояния ЦНС в сторону возрастания альфа-ритма до 35-4QJS, увеличения его амплитуды до 50-55 мкВ, снижения индекса Q -активности до и восстановления пространственного распределения активности. Одновременно с нормализацией характера биоэлектрической активности мозга у больных наблюдали уменьшение раздражительности, улучшение сна, нормализацию артериального давления при нестойком его повышении. Все это подтверждает физио-югический характер РПО и свидетельствует о восстановлении гомео-¡таза.

Изучение ряда эхографических показателей у женщин через год

после оперативного лечения позволило установить отсутствие статистически значимых различий между двумя группами оперированных больных, а также при сравнении со здоровыми женщинами (р< 0,05). При этом не выявлено значительных различий в длительности систолического сокращения миокарда. После оперативного лечения частота сер-, дечных сокращений в обеих группах больных соответствовала показателям группы здоровых женщин. Установлено, что после операции (независимо от объема) происходит уменьшение систолического и диасто-лического объемов левого желудочка до цифр, характерных для контрольной группы (р<0,05). Также отмечена тенденция к увеличению ударного объема сердца в обеих группах женщин до показателей нормы. Аналогичная закономернойть выявлена и при определении фракции изгнания, которая до операции бьиа меньше, чем у здоровых женщин. После операции в обеих группах больных отмечено уменьшение массы . миокарда левого желудочка сердца до показателей нормы (р<0,05). На интенсивность восстановительных процессов оказывает влияние и функция яичников, которая при РПО сохранена.

Таким образом, эхокардиографическое исследование сердца свидетельствует о благоприятной влиянии органосохраняющего оперативного лечения на функциональное состояние миокарда.

Анализ сердечного ритма после РПО установил выраженное напряжение регуляторно-адалтационных механизмов, активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы при угнетении парасимпатического, степень выраженности которых снижается к году и нормализуется к 3-5 годам. Причем после радикальных операций возникают аналогичные изменения адаптационно-приспособительных реакций, но при значительно меньшем напряжении и централизации уровней регулятор-ных механизмов, а спустя 3-5 лет наступает резкое нарастание нарушений в функциональных системах управления вплоть до перенапряже-

зия*и срыва их. Следовательно, РЛО являются более щадящими .и физио-югичными для нормального функционирования всех систем организма, ¡месте с тем выявленные нами нарушения в адаптационных механизмах госле оперативного лечения требуют их коррекции и разработки реаби-гитационных мероприятий.

Оперативное лечение способствует нормализации анатомо-функцио-[ального состояния мочевыделигельной системы: повышается тонус, гменьшаются размеры расширенных мочеточников и лоханок почек, исче-1ают деформации и перегибы мочеточников и мочевого пузыря. Процесс юрмализации происходит в течение первого года посл§ операции. Од-[ако степень реабилитации анаюмо-функциовального состояния мочевы-[елительной системы неодинакова.

После РПО постепенно исч'езали жалобы на дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в' облас-и поясницы. Восстановление мочевыделительных функций происходит а счет обратимости патологических изменений в мочевыделигельной истеме с полной нормализацией уродинамики без специфического ле-еиия. В то же время после радикальных операций частота патологи-еоких изменений мочевыделительной системы существенно выше , р<.0,05), а у 7,6% женщин впервые появились дизурические расст-ойства, что, по-видимому, возникает вследствие значительного трав-атизма и необратимости изменений в связочном аппарате, в топогра-ии органов малого таза, иннервации, кросонабжекии мочевых путей, ормональной функции яичников.

Проведенные исследования позволили установить, что РПО способ-твуют оптимальному восстановлению анатомо-функциональных, изменений очевыделительной системы женщины по сравнению с радикальными опе-ацияыи. Это свидетельствует о физиологическом характере РПО и яв-

- 26 -

ляется обоснованием для их широкого применения.

При анализе средних гемостазиологических показателей у больных, перенесших оперативное вмешательство, по сравнению с группами здоровых женщин установлено, что как после РГО, так и после р. дикальных операций у больных имеется некоторое снижение агрегаци тромбоцитов (р«с 0,05), удлинение активированного тромбопластино го времени и активированного времени рекальцификации. В то же вр мя, если тромбоэластографичеокие показатели у больных через меся после РПО не отличались от средних у здоровых женщин, то у больн после радикальных операций отмечена выраженная гиперкоагуляция (р<0,05), которая может явиться причиной троыбоэмболических осл нений.

Выявленные нарушения гемостазиологических показателей поел? оперативного лечения, особенно у больных, перенесших надвлагалип ную ампутацию матки, требует активной коррекции с целью предотз щения послеоперационных тромбозыболических осложнений. Наши даш согласуются о исследованиями других авторов (Агабабян Л.Р.,1984. Адамян Л.В. и соавг.,1986; Кирсанова М.И.,1987), указывающих на обходимость_коррекции реологических коагуляционных нарушений.

Еще раз наши данные показали, что в патогенезе лейомиомы mi ки помимо гормональных нарушений большую роль играют гемодинами кие нарушения как общие, так и регионарные, особенно при быстро увеличении размеров лейомиомы матки и больших ее размерах (Вихл ва Е.М.,Василевская Л.Н.,1981; Вихляева S.U..Паллади Г.А.,1982; Марфуни Д.Л.,1988). Это положение нередко трактовалось многи-:., торами как опасность злокачественного превращения лейомиомы и в да являлооь поводом к радикальной операции. Вместе с тем морфол гическое изучение удаленных препаратов при указанных ситуациях предшествующее им изучение кровообращения подтверждает глубокие

1кроциркуляторные нарушения в органах репродуктивной системы, ¡обенно в ыатке, в конечном итоге приводящим к быстрому увеличено размеров матки и так называемому "быстрому" росту опухоли.-В зязи с этим проведена сравнительная оценка гемодинамических пока-целей после РПО и радикальных операций. Установлено, что у большие после надвлагалищной ампутации матки микроцяркуляция в шейке пни-через 6-12 месяцев существенно ухудшалась, количество функ-яонирующих капилляров составило 5,27+0,29, что на 71,05^ меньше, ем в контрольной группе, и на 58,41% меньше, чем у больных лейо-иоыой матки до операции. Через 3-5 лет после радикальных операций икроциркуляция в шейке матки оставалась патологически измененной сохранялась тенденция к ее ухудшению. Количество функционирую-,их капилляров было существенно меньше, чем в норме (рс0,05)

После РПО количество функционирующих капилляров в шейке матки величалось на 26,26% по сравнению с данными дооперационного обсле-ювания. Установлено полное восстановление кровотока в капиллярах, ¡оторое почти соответствовало таковым в контрольной группе р-сО, 05). Через 3-5 лет после РПО состояние микроцяркуляции в гейке матки соответствовало показателям группы здоровых женщин, 1То свидетельствовало о нормализации микроциркуляции в шейке матки.

По данным СЭА после РПО на матке также отмечена нормализация кровообращения. Распределение радиофарипрепарата носило достаточно определенный характер, а коэффициент накопления, отражающий уровень интегральной ваокуляризации органа, составил 2,27^3,09, что указывает на значительное повышение ваокуляризации матки после РПО (р<0, 01). В то же время после радикальных операций отмечалось снижение интенсивности накопления радиофарипрепарата в области бифуркации подвздошных артерий и их венозных стволов.

Количественная и качественная оценка реограмм органов малого

саза я нижних конечностей у женщин после РПО я радикальных операций позволила установить рад закономерностей. Так, через месяц после РП0 в матке отмечаются выраженные гемодинамические нарушения, проявляющиеся в увеличении кровенаполнения в ней, что подтверждалось высокими показателями амплитуды и относительного реографичес- . кого индекса, значительным замедлением притока крови, скорости распространения пульсовой волны при.одновременной ускорении оттока крови из матки. В то же время в нижних конечностях возникает значительное увеличение кровенаполнения с нарушением притока, оттока, эластичности и растяжимости стенок сосудов.

После радикальных операций через месяц отмечается еще больший дефицит в кровоснабжении органов малого таза и нижних конечностей. Если через год после РПО наблюдается тенденция к нормализации гемодинамики органов малого таза, то после радикальных операций эти нарушения нарастают, о чем свидетельствует дефицит кровоснабжения, дискоординация притока и оттока крови со значительным повышением тонуса и изменением эластичности и растяжимости стенок сосудов. Ухудшение гемодинамики области проекции удаленной матки и нижних конечностей обусловливает более высокую заболеваемость сосудов нижних конечностей. В этой связи очевидна необходимость профилактических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамики, тем более, что уже была доказана эффективность своевременного лечения женщин с венозной недостаточностью, например, во время беременности, которая усугубляет ее течение (Коржова В.В., Кулаков В.И., 1979).

Наблюдаемые нарушения гемодинамики в органах малого таза и нижних конечностях после РПО купируются к 3-5 годам. В противоположность этому способу после радикальных операций изменения гемодинамики в отдаленные сроки резко нарастают, усугубляются и соз-

,ают фон для значительного числа экотрагенитальннх заболеваний.

Таким образом, клинико-физиологическне исследования подтверждают физиологичность РПО у всех групп больных лейомионой матки, [еобходимооть разработки диопансерного ведения и реабилитационных [ероприятий с включением контроля клинико-фиаиологических теотов. [оследнее особенно требуется пооле радикальных операций.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения у 335 [76,7%) из 434 больных лейомиомой матки, в том чволе пооле РПО - у [88 (78,6%) и после радикальных операций - у 145 (75,4%) позволило )ценить его эффективность я определить наиболее оптимальную хирур-"ичеокую тактику.

Ухудшение общего состояния пооле РПО отмечено у 1,1% больных, I пооле радикальных - у 18,4%, из них у 14,5% появилоя комплекс неполноценности , чувство ущербности, ухудшение сексуальных отношений I развитие ипохондрии.

Ритмичность менструаций после РПО наступила у 94,1% (до операции - у 91,2%), длительность шесть дней и более - у 10,6% (до операции - у 47,7%), гиперполименорея сохранилась у 13,2% вмеото 58,5% 50 операции.

Половое влечение усилилооь после РПО у 10,1$ женщин, уменьшилось - у 7,4%, тогда как после радикальных операций соответственно -у 4,8% и 14,5%, то есть нормализация полового влечения в два раза чаще наступала после РПО.

Беременность наступила у 63 (33,5%) женщин, которая у 58,7% закончилась родами, у 34,9% - медицинскими абортами. Высокий процент (у 34-70% женщин) восстановления детородной функции отмечен у больных маточным фактором бесплодия. У 38,3% женщин не могла наступить беременность, так как 55 (29,2%) женщин предохранялись от беременности, 14 (7,5%) не жили половой жизнью, у 3 (1,6%) имело мес-

ю бесплодие мужа и лишь у 24 (12,7%) сохранилось бесплодие.

Частота воспалительных заболеваний влагалища, шейки натки, придатков в обеих группах составила 4,2-5,56« Атипических изменений шейки матки, предраковых и злокачественных заболеваний эндометрия, яичников и молочных желез не выявлено ни у одной женщины. По данным ультразвукового и клинического исследования "рецидив" лейо-миомы матки после РПО составил 2,1%. Причем из четырех женщин у одной с выраженным тиреотоксикозом через 5 лет после повторной РПО произведена надвлагалищная ампутация матки, у одной - повторная PEO с резекцией одного яичника в связи с трубно-яичниковым образованием, у двух - показаний к операции не было.

Мелкокистозные изменения яичников, не требующие оперативного лечения, через 3-5 лет после РГО выявлены у 2,1% женщин, а после радикальных операций - у 5,5% (р<0,05); гиперпластические процессы молочных желез после РПО обнаружены у 1,6%, после радикальных -у 6,2% женщин.

Характеристика состояния нервной системы показала, что раздражительность после РПО отмечена у 3,0%, бессонница - у 1,6%, головные боли - у 2,1%. В хо же время раздражительность после радикальных операций наблюдалась у 34,4%, бессонница - у 28,8%, головные боли - у 37,5%. Нейроцяркуляторная дистония после РПО исчезла у 3,2% женщин, после радикальных - только у 1,6% женщин и характеризовалась тяжелым течением у 5,5%, а у II% женщин появилась гипертоническая болезнь с частыми кризами (у 37,5%), тахикардия (у 4,1%) боли в области сердца (у 25%).

Также установлено, что после радикальных операций у женщин имеется выраженное нарушение жирового обмена, сопровождающееся интенсивной прибавкой массы тела. Если в течение мести лет после РПО прибавили в масое тела от б до 10 кг 4,8% женщин, то пооле радикал!

1ых прибавка массы тела выявлена у 21,4% женщин, то есть в 5 раз 1аще (р< 0,05).

Представляет интерес оценка течения пременопаузального периоде после оперативного лечения. Наличие выраженных приливов после РПО проявлялось у 3,2% женщин и после радикальных операций - у 53,8% (р<0,05). Варикозное расширение вен нижних конечностей пос-хе РПО отмечено у 11,3% женщин, после радикальных - у 52% (р< ),05). Течение пременопаузального периода после РПО более благо-хриятно, чем после радикальных операций. Это проявляется в более редкой встречаемости и легком течении отклонений в нервно-психической сфере, в сердечно-сосудистой и эндокринной системах.

При изучении течения беременности и родов после РПО установлено, что наиболее частым осложнением в I и П триместрах являлось невынашивание, которое объяснялось Рубцовыми изменениями миометрия я сопутствующей патологией. При своевременном медикаментозном лечении, создании соответствующего режима, применении токолитяков и коррекции истмико-цервикальной недостаточности большинство женщин после РПО способны пролонгировать беременность. Родоразрешенне требует индивидуального подхода с учетом характера РПО, степени миометрэктомяи, а также анализа акушерской ситуации, которая нередко является отягощенной: возраст первородящей, готовность родовых путей, величина плода, предлежание, наличие экстрагенитальной патологии и др. В группу высокого риска выделены 44% беременных и ям была произведена операция кесарева сечения в плановом порядке. У 56% женщин роды протекали через естественные родовые пути,. Наши исследования совпадают о данными ряда авторов, которые выделяют этот контингент беременных в группу высокого риска, требующей системы профилактических мероприятий для предупреждения осложнений течения беременности и родов (Самойлов А.Р. и соавт.,1986; Иванов И.О.,

Шмаков Г.С.,1988).

Таком образом, обследование женщин после различных способов операхивного лечения лейомиомы маски позволило нам установи» наиболее благоприятный физиологический характер реконструктивно-плас-тичеокнх операций. В этой группе женщин происходит улучшение общего состояния, функций отдельных органов и систем, сохранение менструальной функции, восстановление нарушенной репродуктивной функции, что имеет важное не только медицинское, но и социальное значение. Полученные результаты лечения больных лейомяомой матки с помощью РПО позволяют считать, что данный способ оперативного вмешательства максимально способствует сохранению здоровья женщины, ее трудоспособности и является методом выбора.

ВЫВОДЫ

1. На основании сравнительного клинико-физиологмческого анали за эффективности хирургических методов лечения больных лейомиомой натки доказано преимущество реконструктивно-пластических операций перед радикальными как наиболее физиологичного способа восстановления всех жизненно важных функциональных систем организма, в том числе и репродуктивной.

2. Применение микрохирургического инструментария, лагерной аппаратуры дало возможность разработать методику РПО с проведением поперечного овального разреза на матке, позволяющую сохранить у всех больных анатомо-функциональный комплекс "матка - маточные трубы - яичники - свя8очный аппарат", обеспечивающую минимальную кровопотерю, благоприятное течение послеоперационного периода, функциональную полноценность матки и незначительный процент (2,1$) "рецидивов", который обусловлен ростом лейомиоматозных узлов, не выявленных и не удаленных во время операции.

- 33 -

3. У больных лейомиомой катки выявлены изменения в ЦНС, профиле личности, свидетельствующие о вовлечении в патологический прочее стволовых структур мозга на различных уровнях, развитии повы-¡енной невротизации, сенситивности и предрасположенности к фобичёс-сому синдрому. После реконструктивно-пластических операций в отли-ше от радикальных отмечены нормализация функции ЦНС, эмоционально-1ичностной структуры.

4. При длительном существовании лейомиомы матки выявлены выраженные изменения центральной и периферической гемодинамики (раз-зитие доклинических признаков недостаточности кровообращения, рез-сое напряжение адаптационно-регуляторных механизмов, нарушение оттока и притока крови, повышение тонуса сосудов). Проведение РПО в >тличие от радикальных операций способствует нормализации сократи-сельной способности миокарда, адаптационно-регуляторных механизмов, сровообращения, периферической гемодинамики.

5. Установлено, что у 70% больных лейоыиоиой натки обнаруживаются анатомо-функциональные изменения в почках и мочеточниках в ¡иде нарушения секреторно-эвакуаторной функции, расширения чашечно-юханочной системы до стадии уретеропиелоэктазии и гидронефроза

5ез клинических проявлений, более выраженные на стороне локализации лейомиомы, которые после хирургического лечения, в большей оте-1ени после РПО, нормализуются.

6. У больных лейомиомой матки выявлено тромбофилическое соо-гояние, характеризующееся гипер- или умеренной гппокоагуляцией, увеличением продуктов распада фибриногенадаоторым укорочением ак-:ивированного частичного тромбопластинового времени, умеренным сни-1ением отруктурных свойств щювеносного сгустка, увеличением коли-гества тромбоцитов и снижением их'функциональной активности. После

радикальных операций наблюдается более выраженная, чем при РПО, гиперкоагуляция, требующая активной коррекции для профилактики тромбоэмболических осложнений.

7. Использование современных методов диагностики позволяет определить локализацию, размеры и структуру лейомиомы матки, сопутствующие заболевания, что дает возможность своевременно установить показания, объем и характер оперативного лечения и прогнозировать до операции возможность реабилитации репродуктивной системы.

8. Выявлено, что распределение и содержание рецепторов стероидных гормонов ткани опухоли и в неизмененном миометрии варьирует в значительных пределах, отличается существенной полиморфноотыо и не имеет прогностического значения в определении исхода РПО.

9. При быстром увеличении и больших размерах лейомиомы натки по данным морфологического исследования наблюдаются преимущественно вторичные изменения (отек, гиалиноз, асептический некроз),обусловленные синдромом "сдавления" и нарушением микроциркуляции в матке, что не является противопоказанием к РПО.

10. У больных лейомиомой матки, особенно больших размеров, имеются выраженные нарушения регионарной гемодинамики. После радикальных операций микроциркуляция в шейке матки существенно ухудшалась (количество функционирующих капилляров было на 58,41% меньше, чем до операции) и спустя 3-5 лет оставалась патологически измененной, тогда как после РПО установлено увеличение количества функционирующих капилляров в шейке матки аа 26,26% и коэффициента накопления радиофармпрепарата до 2,27±р,9,что указывает на значительное повышение васкуляризации, которая к 3-5 годам полностью

в ос станавливается.

11. По данным клинико-физиологических исследований после радикальных операций по сравнению с РПО чаще встречаются нейроэндо-

сринные нарушения (в ? раз), патологические формы течения премено-гаузального и климактерического периодов (в 15 раз), нейроциркуля-горная дистония (в 3 раза), гиперпластические процессы молочных ¡елез (в 4- раза), нарушение жирового обмена (в 5 раз), варикозное 1асширение вен и тромбофлебиты (в 4 раза), ухудшение сексуальных >гношений (в 2 раза). После РПО наступило восстановление репродук-;ивной функции у 70% женщин с маточным фактором бесплодия.

12. Широкое применение РПО у больных лейомиоиой матки являет-'я наиболее оптимальным способом хирургического лечения, способст-|ующим восстановлению нарушенного гомеостаза, сохранению здоровья :енщины, ее трудоспособности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сравнительная клвнико-физиологическая оценка хирургических пособов лечения больных лейомиоиой. матки позволяет рекомендовать

практику РПО как основной способ реабилитации репродуктивной сио-емы, состояния здоровья женщины и ее трудоспособности в различные озрастные периоды. Радикальные операция на органах репродуктивной ястемы должны проводиться крайне редко, так как они травматичны, олноотью исключают детородную функцию и в меньшей степени споооб-твуют восстановлению гомеостаза.

2. Основными противопоказаниями к РПО и показаниями к радиальным операциям являются лейомиона натки в сочетании о предрако-ыни заболеваниями (раком) шейки, эндометрия, яичников, маточных руб.

3. Проведению РПО должна предшествовать активная конссрватяв-ая терапия, продолжительность которой определяется темпом увели-ения размеров опухоли, эффективностью восстановления репродуктив-

ной функции (бесплодие, невынашивание), прогрессировавец симпто-иов заболевания.

В предоперационное обследование необходимо включать современные методы диагностики (эхографию, эндоскопические, рентгеновские, радиоизотопные, электрофизиологические методы исследования), которые позволят правильно определить выбор тактики хирургического лечения и возможность осуществления РГО.

5. РПО требуют высокой квалификации практического врача, его психологической перестройки, современного технического оснащения каждой операции с применением операционного микроскопа, микрохирургического, эндоскопического, лазерного инструментария, обеспечивающих более широкие возможности оперативного-вмешательства на органах репродуктивной системы у всех больных независимо от размеров, локализации лейомиомы матки, состояния маточных труб и яичников.

6. С целью профилактики возможных "рецидивов" лейомиомы матки РПО необходимо проводить не в любое время, а после определенной степени "созревания" опухоли, что создает благоприятные условия для интраоперационной диагностики и полного удаления всех узлов. Такие условия возникают после фазы стабилизации размеров опухоли или после быстрого ее увеличения, а у больных с бесплодием и невынашиванием - не позже окончания фертильного периода.

7. При РПО во всех случаях необходимо использовать поперечный овальный разрез на матке. Во время операции для временного гемостаза проводится ишемизация натки путем накладывания атравматичео-ких клемм на маточные сосуды, эластического жгута на основание лейомиомы, а также провизорных мышечно-мышечных гемоотатических лигатур на боковые края раны, что способствует уменьшению кровопо-

тери и исключает необходимость переливания крови.

8. В послеоперационном периоде для ликвидации гипергидрагации и отека матки и нормализации лиыфо- и микрогемоциркуляции сразу после РПО в течение 3-4 суток проводится гипотермия органов малого таза. Лимфосгимуляцию осуществляют назначением утеротонических средств (прозерина, питуитрина, окситоцина и др.), а также введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (гемодез, реополиглюкин, маннитол) или стимулирующих отток лимфы от матки. Из физических факторов на 5 сутки используется электрическое поле УВЧ в течение 3-4 дней, а затем на 7-8 сутки - воздействие электрическим полем СВЧ дециметрового диапазона в течение 5-6 дней до наступления лечебного эффекта.

9. Регуляция функции яичников,проводится по показаниям в зависимости от характера выявленных нарушений. При вскрытии полости матки для профилактики эндометриоза со следующего после РПО менструального цикла назначаются эстроген-гестагенные препараты по обычной схеме в течение 3-6 циклов. После РПО с целью контрацепции в течение 6-12 менструальных циклов рекомендуется применение эстро-ген-гестагенных препаратов, а для более длительной контрацепции по

а еланию женщины могут быть использованы ВМС.

10. После оперативного лечения диспансерное наблюдение должно 5ыть дифференцированным в зависимости от возраста больной и объема зперативного вмешательства. В репродуктивном возрасте показана реа-5илитация генеративной функции. Через 8-12 месяцев после РПО можно юп'устить наступление беременности. Беременные огносятся к группе )иска по невынашиванию. Родоразрешение требует индивидуального под-сода с учетом характера РПО, степени диоыегрэктомии и анализа аку-1ерской ситуации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая терапия салышнгоофорита после надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы// Акуш.и гиеек. - 1976. - 1Ё 9. - С.36-40. (Соавт.: Л.Н.Василевская, В.Ш.Стругацкий).

2. Особенности течения заболевания при быотромросте миомы матки// Миома матки: Некоторые вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения. - Ы.,1979. - С.62-65. (Соавт.: С.И.Мовчан).

3. Клинико-морфологическая характеристика мелкокисюзно-измененных яичников у больных миомой матки// Миома матки: Некоторые вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения. - М.,1979. -С.65-68. (Соавт.: И.М.Яровая).

4. Состояние гяпоталамо-гипофизарной системы, яичников, шейки матки и молочных желез у больных, оперированных по поводу миомы матки// Вопросы хирургического лечения больных миомой матки: Тез.докл. 3-го симпозиума ш> проблеме "Миома матки". - Самарканд,1980. - C.I09-III. (Соавт.: В.И.Сахаров, М.А.Ботвин, Н.Ф.Бухтеева, М.Ю.Григорьев).

5. Особенности клиники и морфофункциональных изменений мелкокистоз ных яичников у больных миомой натки репродуктивного возраста// Репродуктивная функция больных миомой матки. - М.,1984. -

С-106—III. (Соавт.: И.М.Яровая).

6. Функциональная хирургия у больных миомой матки репродуктивного возраста// Репродуктивная функция больных миомой матки. - М., 1984. - С.120-126.

7. Оценка васкуляризации миомы матки с посощью статической эмиссионной ангиографии до и после реконструктивно-пластических one-1 раций// Тез.докл. 6-го съезда акушеров-гинекологов РСФСР. Ново-

сибирск, 26-2? нояб.1987 г. - Ы.,1987. - С.553. (Соавт.:

B.А.Хуков).

8. Опыт применения СС^-лазера при мелкокистозных и опухолевидных изменениях яичников// Применение лазеров в клинике и экспери-. менте: Тез.Всесоюз.конф. по применению лазеров в клинике и эксперименте. - 11.,1987. - С.78-79.(Соавт.: А.П.Богуш).

9. Реконотруктивно-пластические операции у больных ми биой.,. матки с воздействием лазерного излучения установки "СкальнеЛ£-1п// Применение лазеров в клинике и эксперименте: Те^Всеорюз.конф. по применению лазеров в клинике и зксперимен1е'. 7 .М..»1987. -

C.79-80.

:0. Значение ультразвукового исследования во время беременности у больных миомой матки// Ультразвуковая диагностика в перинато-логии и педиатрии: Тез.докл. 1-й Воеоовз. школы-семинара. -Тарту,1988. - С.44-45. (Соавт.: Г.Л.Доронин).

1. Опыт применения низкоэнергетических лазеров в акушерстве и гинекологии// Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез.Мея-дунар. оимпозиуиа по лазерной хирургии и медицине. - М.,1988. - С.347-349. (Соавт.: В.В.Коржова, 9.В.Сальникова, Е.С.Евтифе-ева, Т.Ш.Агаян).

2. Влияние реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки на функциональное состояние мочевыделительной системы// Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии: Тез.докл. 1-го съезда акушеров-гинекологов Туркменской ССР. -Ашхабад,1988. - С.48-50.

3. Маточный фактор бесплодия у больных миомой магки и его хирургическое лечение// Современные вопросы репродуктологии: Тез.докл. юбил.конф., посвящ.30-летию основании НИИ репродукции человека им.И.Ф.Жордания. - Тбилиси,1988. - С.139-140.

14. Влияние реконструктивно-пластических операций на восстановление кровообращения в миометрии у больных миомой матки// Здра-воохр.Туркменистана. - 1988. - Кг 7. - С.23-26. (Соавт.: Г.Ш.Ка-иия, В.А.Жуков).

15. Особенности гомеостаза у больных миомой матки// Мед.реф.журн.

- 1988. - Разд.Ю, й 8. - 40 с. - Деп.во ВНИИМИ МЗ СССР. -й 15§94:. (Соавт.: В.Н.Туркин).

16. Патогенетическое обоонование лечения больных с миомой матки// Мед.реф.журн. - 1988. - Разд.Ю, № 9. - 52 о. - Деп. во ВНИИШ МЗ СССР. - № 1623. (Соавт.: Н.В.Брежнева).

17. Патогенез миомы матки// Мед.реф.журн. - 1988. - Разд.Ю, № 10.

- 19 с. - Деп.во ВНИИШ из СССР, г № 1813. (Соавт.: Е.А.Медведева).

18. Особенности регионарной микрогемоциркуляции у' больных миомой матки до и после реконструктивно-пластических операций на матке// Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщины: Респ.сб.науч. тр. - П.,1988. - С.107-113. (Соавт.: Г.Ш.Кашия).

19. Активная тактика ведения больных миомой матки: Нетод.рекомендации. ИЗ РСФСР. - 11.,1988. - 17 с. (Соавт,: С.И.Зудикова).

20. Течение и ведение беременности, родов и частота кесарева сечения после реконструктивно-пластических операций на матке по поводу миомы// Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве: Тез.к пленуму. -Москва; Барнаул,1988. - С.94-98. (Соавт.: В.Н.Туркин).

21. Лейомиома матки и опухолевидные заболевания яичников; Некоторые вопросы патогенеза, клиника, диагностика и лечение// Мед. реф.журн. - 1989. - Разд.Ю, № 6. - 30 с. - Деп.в НПО "Союз-мединформ". - № 17132.

!2. Состояние микроциркуляции в шейке матки у больных миомой// Акуш.и гинек. - 1989. - Из - С.24-27. (Соавт.: Г.Ш.Кашия).

!3. Значение реконструктивно-пластических операций на ыаткв в репродуктивном возрасте у больных миомой// Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тез. докл. 15-го Всесоюз.съезда акушеров-гинекологов. - Донецк,1989. - С.105-106.

14. Нервная система при заболеваниях органов малого таза женщины: Монография. - М.: Изд-во УДНД989. - 96 с. (Соавт.: Ю.С.Мартынов, Н.П.Водопьянов).

[одписано в печать 25.09.89 [-27291

'ираж 131 экз. !аказ185 9

1нформэлектро, 1989