Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочных желез у больных при сочетании лейомиомы матки и аденомиоза

На правах рукописи

005001909

Идрисова Элина Аралыевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФИБРОЗНО-КИСГОЗНОЙ БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОЧЕТАНИИ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ И АДЕНОМИОЗА.

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005001909

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете им. ИМ.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Гуриев Таймураз Дудаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Торчинов Амирхан Михайлович Зуев Владимир Михайлович

Ведущее учреждение: ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится /2011г. ъ/^/ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М.Сеченова (119991 Москва, ул Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49).

Автореферат разослан

2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Александр Михаилович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Проблема сочетанной доброкачественной патологии молочных желез (МЖ) и матки обусловлена их высокой частотой, а также неуклонным ростом числа больных с этими заболеваниями (Стрижаков А.Н., 2000; Радзинский В.Е. и др., 2006;Сидорова И.С., 2010). Отсутствуют научно и организационно обоснованные принципы профилактики и патогенетической их терапии. Среди дисгормональных заболеваний МЖ наиболее часто (20-60%) встречаются различные формы фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), имеющие общие патофизиологические основы с раком молочных желез (РМЖ) и повышающие риск его возникновения (Радзинский В.Е. и др., 2003; Зотов A.C. и др., 2005; Зуев В.М., 2008), Частота малигнизации возрастает при наличии пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист, особенно при атипичной гиперплазии - до 31,4% (Чистяков С.С., 2005; Lynn С. Hartmann, 2005).

Несмотря на доступность методов диагностики заболеваний МЖ,- реальная вторичная профилактика РМЖ в России отсутствует: I-II стадии этого заболевания диагностируются только у 60% больных (Кампова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006; Киселев В.И., Ашрафян Л.А., 2007; Сидоренко JI.H., 2007; Торчинов A.M., 2009; Сидорова И.С., 2010).

В репродуктивном возрасте у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, среди которых наиболее распространенными являются лейомиома матки, аденомиоз и их сочетание, частота ФКБ возрастает до 76-97,8% (Пиддубный М.И., 1994; Прилепская В.Н., 2000; Новикова Е.Г., 2007; Адамян Л.В., 2008; Манухин И.Б., 2009; Чиссов В.И., 2009; J.Santen R„ 2005).

Вопросы патогенеза дисгормональных заболеваний матки и МЖ являются актуальными с научной и практической точки зрения. Молекулярная медицина позволяет исследовать нарушения процессов пролиферации клеток и апоптоза, свидетельствуя об их важной роли в патогенезе сочетанной патологии матки (Унанян А.Л., 2001,2007; Сидорова И.С. и др., 2002; Гуриев Т.Д., 2005, Коган Е.А, 2009). Важное место занимает активация процесса ангиогенеза на фоне повышенной секреции ряда факторов роста (ФР) с одновременным снижением секреции ингибиторов опухолевых ангиогенных факторов (Гуриев Т.Д., 2005; Унанян А.Л., 2007; Коган Е.А, 2009).

Высокая частота встречаемости ФКБ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза очевидно не является случайным фактом, а может обусловливаться общими этио-патогенетическими механизмами.

Однако до настоящего времени четко не определены факторы и молекулярно-биологические характеристики, играющие значимую роль в развитии сочетанной патологии матки и МЖ, а также РМЖ у пациенток с ФКБ. Изучение роли этих процессов в генезе доброкачественных гормонозависимых заболеваний, представляет новое направление в изучении патогенеза ФКБ МЖ у больных с сочетанной патологией матки.

Цель исследования

Изучить клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочных желез у женщин при сочетании лейомиомы матки и аденомиоза.

Задачи исследования

1. Определить частоту и оценить характер изменений тканей МЖ при ФКБ на фоне сочетания лейомиомы матки и аденомиоза.

2. Изучить особенности преморбидного фона, репродуктивного анамнеза и клинической картины у пациенток с ФКБ при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом.

3. Оптимизировать диагностические подходы при ФКБ МЖ у больных с сочетанной патологией матки.

4. Определить особенности молекулярно-биологических характеристик эпителия МЖ (оценка ЮБН, ЕСБ и их рецепторов, Кл-67; Р53; рецепторов эстрогена и прогестерона, а также СОХ-2) у женщин с узловой формой ФКБ при наличии или отсутствии пролиферации эпителия.

5. Сопоставить особенности клинического течения сочетанной патологии в зависимости от характера нарушений молекулярно-биологических процессов.

Научная новизна исследования.

Определена частота узловой формы ФКБ МЖ у больных с сочетанной патологией матки (лейомиома и аденомиоз).

Уточнены особенности патологического состояния МЖ в зависимости от сочетания простой или клеточной лейомиомы матки с аденомиозом.

Изучены морфологические и иммуно-гистохимические (ИГХ) особенности (пролиферация, апоптоз, ангиогенез) тканей МЖ при ФКБ у женщин с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза. Оценено значение пролиферативной активности клеток в генезе сочетания ФКБ с аденомиозом и лейомиомой матки.

Впервые установлена корреляционная связь динамики экспрессии ФР (КЗРН, БвР) и их рецепторов (ЮБН-Я, ЕОР-11); а также Кл-67; Р53; Е-Я и Р-Я; СОХ-2 в эпителии МЖ при пролиферативной и непролиферативной формах ФКБ у женщин с сочетанной патологией матки (лейомиома и аденомиоз).

Практическая значимость работы.

Уточнена частота различных вариантов ФКБ и очаговой патологии МЖ в зависимости от наличия и характера гормонозависимой патологии матки: сочетание простой или клеточной лейомиомы с аденомиозом.

Учитывая высокую частоту ФКБ МЖ у пациенток с сочетанной патологией матки, обоснована необходимость комплексного клинико-анамнестического и инструментального обследования МЖ у этого контингента больных.

Дана оценка клинической значимости методов эхографии в диагностике диффузных и очаговых заболеваний МЖ у пациенток с сочетанной патологией матки.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза-имеющих очаговые (узловые) образования в МЖ пролиферативная форма ФКБ встречается в 3,3 раза чаще (83%), чем у пациенток группы сравнения (без патологии матки) (25%) (р<0,01).

2. Непролиферативная форма ФКБ преобладала в группе пациенток, не имевших патологии матки (75% и 17% соответственно).

3. При пролиферативной форме ФКБ у больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза отмечены более выраженные клинические симптомы заболевания: интенсивность масталгии, изменение консистенции МЖ и выделения из соска.

Личный вклад автора.

В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных в группы (133 пациентки); ведение и наблюдение пациенток в процессе лечения; ведение индивидуальных карт; анализ результатов клинико-лабораторных исследований; статистический анализ полученных результатов; подготовка иллюстративного материала и публикация основных результатов исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГКБ №40 и ГКБ №33 (клинические базы кафедры).

Материалы работы используются преподавателями кафедры для лекций, практических и семинарских занятий со слушателями циклов усовершенствования врачей Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, аспирантами и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах и форумах: X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); IV международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2010).

Материалы диссертации обсуждались на заседании научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова 29 июня 2010г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных материалам и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 168 источников на русском и 102 - на английском языке. Текст диссертации проиллюстрирован 21 таблицами, 12 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 133 женщин с ФКБ находившихся в ГКБ №40 (главный врач - проф. А.Я. Самохин) г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2007 по 2009 гг.

Пациентки были разделены на две группы. В 1-ю (основную) группу вошли 98 больных с ФКБ МЖ на фоне сочетания лейомиомы матки и аденомиоза (диагноз верифицирован морфологически). Критериями включения в неё являлись возраст 35-55 лет; ИМТ <30 кг/м2, наличие клинических, морфологических признаков, эхографических характеристик ФКБ МЖ и сочетание лейомиомы матки и аденомиоза.

Во 2-ю группу, в качестве группы сравнения, включены 35 больных с ФКБ МЖ с идентичными критериями, за исключением того, что у них отсутствовала патология матки (лейомиома и аденомиоз) и имел место регулярный менструальный цикл.

Критериями исключения из исследования являлись: злокачественный процесс в МЖ, беременность, проведение гормонотерапии в течение последних 6 месяцев.

Кроме физикального и гинекологического обследования, методы исследования больных включали: общеклинические, УЗИ органов малого таза и МЖ в динамике с ЦДК и импульсной допплерометрией (ИД), рентгеновскую маммографию, эндоскопические методы (лапароскопию и гистероскопию). При узловой форме ФКБ производили тонкоигольную пункционную биопсию МЖ, а также секторальную резекцию МЖ с иссечением очагового образования и окружающих тканей. Морфологические методы включали гистологические и ИГХ исследования удаленного материала с определением ядерного белка Ki-67; СОХ-2; IGFII, EGF, IGFII-R, EFG-R в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих клеток эпителия и новообразованных сосудов; р53; E-R и P-R в ядрах клеток.

1.Общеклинические исследования. Исследовались клинический анализ крови, общий анализ мочи, групповая и резус принадлежность крови, анализ биохимических показателей, гемостазиограммы, реакцию Вассермана, теста на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, маркёры сывороточного гепатита. Изучали особенности электрокардиограммы, рентгенографии органов грудной клетки, а по показаниям - проводили обследование органов желудочно-кишечного тракта. Производилась бактериоскопия отделяемого из влагалища.

2.УЗИ органов малого таза и МЖ в динамике с ЦДК и ИД было произведено всем 133 пациенткам на аппарате "Acusón 128 ХР-10". Для исследования органов малого таза использовали мультичастотные датчики трансабдоминальный конвексный с частотой 2,5-3,5 МГц и трансвагинальный с частотой 4-7 МГц. Сканирование МЖ осуществляли по общепринятой методике линейным мультичастотным датчиком с частотой 7-10 МГц.

Количественную оценку кровотока проводили с помощью импульсной допплерографии с оценкой максимальной и минимальной скорости кровотока, индекса резистентности (IR) в артериях МЖ.

3.Рентгеновская маммография была произведена 89 пациенткам на маммографе фирмы «Philips» по обычной методике.

4.Тонкоигольиая пункционная биопсия МЖ и морфологическое исследование полученного материала были произведены пациенткам с узловым

образованием в МЖ. В определяемое при пальпации и УЗИ очаговое образование в МЖ, вводили иглу, закрепленную на шприце, создавая в нем разрежение и аспирируя в иглу клеточные комплексы.

5.Эндоскопические методы. Гистероскопия была произведена 87 пациенткам основной группы для диагностики причин меноррагий, при подозрении на различную внутриматочную патологию (аденомиоз, подслизистая лейомиома, гиперплазия эндометрия и др.). Использовался гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) по стандартной методике. Для оценки состояния эндометрия проводилось раздельное выскабливание матки с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лапароскопия производилась 12 пациенткам с целью дифференциальной диагностики заболевания по общепринятой методике с помощью лапароскопа фирмы «Karl Storz» (Германия).

6.Секторальная резекция произведена 69 больным с целью иссечения очагового образования МЖ с окружающими тканями и гистологического исследования резецированного участка.

7.Морфологические исследования. Комплексное исследование включало в себя гистологический и ИГХ методы. Гистологическое исследование проводили в патологоанатомическом отделении ГКБ № 40 (зав. М.А.Карлова), а ИГХ исследование - на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова под руководством и при непосредственном участии проф. Е.А.Коган. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная окраса) и пикрофуксином по ван Гизону (избирательная окраска на коллагеновые волокна для выявления соединительной ткани), орсеином (для выявления эластических волокон стромы и стенок сосудов). Исследовали операционный материал от всех больных основной группы: удаленную матку (п=98) и резецированную ткань МЖ (п=53), а также у 16 больных группы сравнения (резецированную ткань МЖ).

ИГХ метод применялся с целью изучения процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и экспрессии ФР у больных с сочетанной патологией МЖ и матки. Проведена сравнительная оценка молекулярно-биологических особенностей тканей при узловой форме ФКБ у 25 пациенток основной и 15 - группы сравнения. Определяли ядерный белок Ki-67 - маркер пролиферативной активности клеток; СОХ-2 - маркер пролиферативной и ангиогенной активности. IGFII - выявлялся в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов; EGF - регулятор клеточного роста и пролиферации. IGFII-R и EGF-R - выявлялись в мембранах, цитоплазме и ядрах

пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов. E-R и P-R определяли в ядрах клеток только при пролиферативных формах ФКБ; а также транскрипционный фактор р53, регулирующий клеточный цикл, мутации гена, выявлявшийся в очагах малигнизации.

Результаты интенсивности ИГХ реакций для маркеров СОХ-2, IGFII-R, IGFII, EGF, EGF-R оценивали по 6-ти бальной системе с учетом процента окрашенных клеток. Экспрессию Ki-67 оценивали по проценту окрашенных ядер. Маркеры р53, а также E-R и P-R оценивались по количеству окрашенных рецепторов.

8.Статистические методы. Полученные цифровые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием программных систем Microsoft Excel и Statistica v.6.0., с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Для определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин использовали критерий Стьюдента (t) и непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследованные пациентки были сопоставимы по возрасту: средний возраст в основной группе составлял 45,1±0,7 лет, а в группе сравнения - 43,8±1,1 лет (р>0,05). Более половины (60,9%) больных 1-й и 2-й групп находились в пременопаузальном периоде - соответственно 62,3% и 57,2% (р>0,05).

Одной из задач настоящего исследования являлось выявление особенностей клинического течения ФКБ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза и без патологии матки. Узловая форма ФКБ была диагностирована у 51,9% пациенток, при этом у пациенток основной группы она встречалась чаще (54,1%), чем у больных без патологии матки (45,7%) (р<0,05). При секторальной резекции и гистологическом исследовании, произведенной этим больным в 69,6% случаев выявлены признаки пролиферативной, а в 30,4% - непролиферативной формы фиброзно-кистозных изменений. Следует подчеркнуть, что 91,7% больных с пролиферативной формой ФКБ входили в основную группу. Т.о. пролиферативная форма ФКБ у больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза встречалась в 3,3 раза чаще, чем у пациенток без патологии матки (р<0,01). Напротив, непролиферативная форма ФКБ в 4,4 чаще наблюдались у больных группа сравнения, чем у пациенток основной группы (р<0,01). Таким образом, относительный риск возникновения пролиферативной формы ФКБ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза составил 3,32 (1,41 - 7,83).

Клиническая картина у больных с ФКБ в сочетании с патологией матки (лейомиома матки и аденомиоз) была представлена сочетанием симптомов этих заболеваний. Анализ данных анамнеза и клинического течения болезни позволил установить, что наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью этих больных были: наличие длительных, болезненных, обильных менструаций, анемии, а также наличие уплотнений в МЖ, масталгии и выделений из сосков.

У пациенток основной группы клинические проявления заболевания были обусловлены наличием патологии матки: обильные (64,3%) и длительные (70,4%) менструации, боли в нижних отделах живота накануне менструации, усиливающиеся в ее первые дни, наблюдались у каждой 2-й пациентки. Кровяные выделения из половых путей до менструации отмечены у 43,9% и после - у 52,0% больных. Обращает на себя внимание, постепенное увеличение длительности менструального кровотечения более 7 дней, по мере прогрессирования заболевания отмеченное 87,7% пациентками основной клинической группы. У 59,2% больных отмечалось, также прогрессирование интенсивности и длительности болевого синдрома, который перед менструацией и в ее первые дни, в 46,9% случаях сопровождался вегетативными расстройствами (лабильность артериального давления, пульса, тахикардия, потливость, бессонница). У пациенток группы сравнения расстройства вегетативного характера встречались значительно реже -11,4 % (р<0,01). Следует отметить, что у больных группы сравнения клинические проявления, характерные для заболевания миометрия отсутствовали.

Ретроспективный анализ развития заболевания у пациенток основной группы позволил установить, что у 42,9% первые клинические проявления патологии матки (меноррагия, дисменорея, боли внизу живота, дизурические расстройства и др.) появились задолго до установления клинического диагноза (в среднем за 3-5 лет). При этом почти половина больных (47,9%) ошибочно связывала эти симптомы с осложнениями после вмешательств на матке, переохлаждением организма, или перенесенными простудными заболеваниями.

80,6% пациенток не использовали эффективные методы контрацепции, поэтому многократно прибегали к искусственному прерыванию беременности. В дальнейшем у многих из них развилась дисфункция яичников, альгодисменорея, ДМК, а также гормонозависимые заболевания матки.

Диагноз лейомиомы матки и/или аденомиоза у 52,1% пациенток основной группы впервые был установлен при обращении к врачу по поводу маточного кровотечения, у 33,7% - при проведении эхографии в связи с наличием болей внизу живота, а у остальных пациенток заболевание выявлено случайно при

обследовании по поводу бесплодия. У 61,2% пациенток размеры матки были увеличены в среднем до 6,34±0,19 недельной беременности, что соответствует среднему объему матки 168,7±33,7см3.

Согласно данным анамнеза у 92,9% пациенток основной клинической группы, по поводу маточного кровотечения производились выскабливание матки, причем в 63,3% случаях неоднократно (от 2 до 21 раз). Частота выявления патологии эндометрия составила 70,4%, а у 7,1% из этих пациенток диагностированы предраковые изменения. С учетом результатов морфологического исследования, пациенткам проводилась гормонотерапия, преимущественно гестагенами, антигонадотропными препаратами и реже агонистами ГнРГ. Однако у 22,4% больных клинический эффект отсутствовал, а у 31,6% он был частичным, так как при выскабливании матки у каждой второй пациентки отсутствовал гистероскопический контроль.

У 71,4% пациенток основной группы на фоне гиперплазии эндометрия, вначале была выявлена лейомиома матки, значительно реже - аденомиоз. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, в большинстве случаев диагностировали наличие сочетанной патологии матки. Продолжительность периода от выявления лейомиомы матки и/или аденомиоза до поступления в клинику для гистерэктомии у 65,3% больных превышал 5 лет, составляя в среднем 8,6±0,45 лет (от 1 года до 16 лет).

С целью уточнения роли некоторых анамнестических факторов в развитии сочетанной патологии матки, мы проанализировали наличие наследственной предрасположенности у пациенток, характер и особенности менструальной и репродуктивной функций. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом различных соматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.

При изучении семейного анамнеза было установлено, что близкие родственницы пациенток основной группы чаще, чем родственницы пациенток группы сравнения страдали лейомиомой, аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия (соответственно 39,8% и 11,4% наблюдений; р<0,05), причем лейомиома матки у пациенток основной группы встречалась в 7 раз чаще (соответственно 19,4% и 2,8%, р<0,05).

Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости злокачественных заболеваний половых органов, экстрагенитальных доброкачественных, или злокачественных опухолей различной локализации, а также ожирения, сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, имевших место в анамнезе у

ближайших родственников больных обеих обследованных групп, однако статистически достоверных различий этих показателей в группах выявлено не было (р>0,05).

Таким образом, среди факторов, имеющих прогностическое значение в развитии сочетанной патологии матки (лейомиома и аденомиоз) можно назвать фактор отягощенной наследственности, чаще по материнской линии, в основном доброкачественными опухолями половых органов - лейомиома матки.

Важную роль в возникновении и прогрессировании сочетанной патологии МЖ и матки, очевидно, играет состояние преморбидного фона. Анализ частоты перенесенных детских инфекций, гриппа, ОРВИ, воспалительных заболеваний ЛОР-органов у пациенток основной группы и группы сравнения позволил выявить довольно высокую частоту этих заболеваний (в различных сочетаниях). Однако, статистически достоверных различий у пациенток обеих групп выявлено не было (р>0,05).

Среди экстрагенитальных заболеваний, которые имели место у пациенток с ФКБ МЖ на фоне сочетанной патологией матки, наиболее часто (77,6%) встречались болезни органов желудочно-кишечного тракта и гепато-биллиарного комплекса,что в 1,6 раза превышало таковую у больных группы сравнения (48,6%) (р<0,05). Заболевания сердечно-сосудистой системы встречались в 2 раза чаще у больных основной группы, по сравнению с пациентками группы сравнения -соответственно 64,3% и 31,4% (р<0,05). В 1,7 раза чаще у больных основной группы имела место избыточная масса тела - соответственно 53,1% и 31,4% (р<0,05).

Несмотря на высокую частоту эндокринных нарушений у обеих групп больных сахарного диабета (соответственно 18,4% и 11,4%) и заболеваний щитовидной железы (соответственно 16,3% и 17,1%) .достоверных различий между показателями в группах не отмечено (р>0,05).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний, обращает на себя внимание высокая частота гиперпластических процессов эндометрия, которые в 2 раза чаще встречались у пациенток основной группы (62,2%), по сравнению с группой сравнения (31,3%) (р<0,05). Кроме того, у больных основной группы в 1,6 раза чаще встречались воспалительные заболевания матки и ее придатков, чем у больных 2-й группы: соответственно 59,2% и 37,1% (р<0,05). Аналогичные данные получены и в отношении заболеваний шейки матки, частота которых у больных основной группы, также была в 1,5 раза выше, чем у пациенток группы сравнения -соответственно у 52,1% и 33,4% (р<0,05).

Большинство пациенток основной группы ранее перенесли различные оперативные вмешательства на матке и ее придатках. Лечебно-диагностическое выскабливание матки производилось в 92,9%, что в 2 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения 42,8% (р<0,05).

Частота оперативных вмешательств по поводу заболеваний шейки матки и яичников у пациенток основной группы была в 1,6-2,2 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05). У каждой третьей пациентки (31,6%) из обследованных в анамнезе имелись оперативные вмешательства по поводу экстрагенитальных заболеваний. Однако частота аппендэктомии, холецистэктомии, тонзилэктомии и др. операций у пациенток основной группы не отличалась от показателей больных группы сравнения (р>0,05).

Становление менструальной функции в обеих группах в большинстве случаев (80,5%) нарушено не было. Средний возраст менархе у пациенток 1 группы составил 13,5±0,6 лет, во 2 группе - 14,2+0,5 лет. В 12,2% наблюдений 1 группы и 14,3% случаев 2 группы имели место различные нарушения менструальной функции: дисменорея, нерегулярные менструации.

Изучение репродуктивного анамнеза показало, что у пациенток ФКБ с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (основная группа) чаще, чем в группе сравнения наблюдались беременности (соответственно 4,33+0,28 и 3,21+0,34), а также искусственные аборты (соответственно 3,32+0,22 и 1,87+0,19) (р<0,05).

Кроме того, обращает на себя внимание высокая частота осложнений течения беременности (гестоз, анемия) и родов, а также осложнений после абортов, имевших место у пациенток, у которых в будущем развились лейомиома матки и аденомиоз, по сравнению с пациентками без патологии матки (р>0,05). Перенесенные многочисленные вмешательства и их осложнения, способствовали развитию у пациенток основной группы патологии эндометрия и миометрия. Проводившееся консервативное лечение, в большинстве случаев носило бессистемный характер, было недостаточно эффективным, и в конечном итоге потребовало проведения гистерэктомии. Основными показаниями для гистерэктомии у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза были: маточные кровотечения (57,1%), тазовые боли (44,9%), быстрый рост опухоли (26,5%), постгеморрагическая анемия (32,7%), подслизистая локализация узла (24,5%), отсутствие эффекта от гормонотерапии (5,1%). У 65,3% пациенток имело место сочетание двух и более показаний для операции. Размеры матки у больных к этому времени в среднем соответствовали 14,0±1,1 недельному сроку беременности, или объему 610,0±112,6 см3.

Таким образом, для пациенток с сочетанием патологии матки и МЖ характерно наличие в анамнезе хронических воспалительных заболеваний матки и придатков с их частыми обострениями, большое количество искусственных абортов, лечебно-диагностических оперативных вмешательств на шейке матки и придатках.

Данные анамнеза, касающиеся развития ФКБ МЖ, позволили установить, что первые симптомы мастопатии у каждой 2-й пациентки (52,1%) появились в возрасте 18-27 лет, причем 68,4% из них не обращались к врачу и не лечились.

Клинически изменения в МЖ были разнообразны и проявлялись резким набуханием, болевым синдромом, особенно накануне менструации с локализацией в верхне-наружных квадрантах. После осмотра и выяснения жалоб, выявлялись и оценивались факторы, влияющие на интенсивность клинических симптомов.

При пальпации МЖ выявлялись болезненные, мелкобугристые структуры чаще в наружных отделах желез. У 43,1% пациенток имели место локальные уплотнения ткани МЖ в виде единичных, а у 22,7% - множественных узловых образований размерами от 5мм до 25мм. Выделения из соска отмечались у 10,5% (п=14), причем у 10 больных - прозрачные, или желтовато-зеленоватого цвета, а у 4 -кровянистые. Оценивая выраженность изменений консистенции МЖ, а также масталгии с использованием визуально-аналоговой шкалы, и сопоставляя с эхографическими показателями толщины фибро-гландулярной зоны МЖ, были выявлены определенные различия.

У 53,4% пациенток с ФКБ болевых ощущений в МЖ не отмечалось. У остальных 46,6% имела место масталгия, из них у 31,6% средней интенсивности (14 балла), а у 15% - тяжелая (5-10 баллов). Следует отметить, что масталгия средней степени и тяжелая, в 1,8 раз чаще выявлена у пациенток 1-й группы, у которых значительно чаще имела место пролиферативная форма ФКБ, по сравнению с пациентками, не имевшими патологии матки - соответственно у 41,2% и у 22,8% (р<0,05). При этом толщина «фибро-гландулярной зоны» МЖ у пациенток с тяжелой масталгией в 1,5 раза превышала аналогичный средний показатель у больных с умеренной масталгией - соответственно 21,7±0,8мм и 14,1±0,6мм (р<0,05).

Другой важный симптом ФКБ - выделения из соска - также чаще наблюдался у пациенток с пролиферативной формой заболевания (п=12), по сравнению с непролиферативной (п=2). При этом выделения из соска кровянистого характера отмечены у 4 пациенток (6,5%) только с пролиферативной формой ФКБ входивших в основную группу.

Анализ особенностей клинического течения, эхографических признаков (ЦЦК, допплерометрия) и морфологическая верификация узлов лейомиомы, позволили нам выделить пациенток с аденомиозом в сочетании с «простой» (без признаков пролиферации опухолевых миоцитов) и «клеточной» лейомиомой (с наличием очагов пролиферации клеток, ВОЗ, 2003). У 68,4% пациенток была диагностирована клеточная лейомиома матки в сочетании с аденомиозом, а в 31,6% имело место сочетание аденомиоза с простой лейомиомой матки.

Диффузная форма аденомиоза II или III степени была диагностирована у 69,4% пациенток 1-й группы. Очаговая и узловая формы аденомиоза встречались значительно реже - соответственно в 24,5% и 6,1 % случаев.

Важнейшими эхо-признаками сочетания лейомиомы матки и аденомиоза, которые имели место у пациенток основной группы, являются увеличение матки (100%), в первую очередь ее передне-заднего размера, неоднородная, «ячеистая» или «пятнистая» структура миометрия (88,8%), шаровидная форма матки (80,6%). Однако, при сочетании аденомиоза с подбрюшинной лейомиомой, за счет выбухания узлов лейомиомы, форма матки соответственно изменялась.

Клинические проявления сочетанной патологии матки во многом определялись морфологическим вариантом лейомиомы, локализацией и величиной ее узлов, а также особенностями аденомиоза: его формой, локализацией и степенью выраженности.

У 93,9% пациенток имела место множественная лейомиома (от 2 до 12 узлов), причем у больных с простой лейомиомой матки в 61,3% случаев, выявлялись единичные (1-3) узлы, а максимальный размер доминантного узла достигал 45мм. Напротив, у пациенток с клеточной лейомиомой матки в сочетании с аденомиозом в 56,7% случаев имело место наличие множества (4-12) узлов, а также значительная величина (до 105мм) доминантного узла.

Нами выявлен ряд особенностей клинического течения сочетанной патологии матки у пациенток с узловой формой ФКБ в зависимости от ее вида (пролиферативная, непролиферативная). У пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза пролиферативная форма ФКБ МЖ развивалась в 3,3 раза чаще (р<0,01), чем у пациенток без патологии матки, у которых, напротив, превалировала непролиферативная форма ФКБ (р<0,01).

Кроме того, установлено, что пролиферативная форма ФКБ в 5,9 раз чаще, чем непролиферативная, имела место у пациенток с сочетанием диффузной формы аденомиоза и клеточной лейомиомы матки - соответственно 65,9% и 11,1% (р<0,01). У пациенток с сочетанием простой лейомиомы матки и аденомиоза в 2,6

раз чаще наблюдалась непролифератипная форма ФКБ - соответственно 88,9% и 34,1% (р<0,01).

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что у большинства пациенток основной группы узловая форма ФКБ и доброкачественная гормонозависимая патология матки развивались параллельно. При этом наличие высокой пролиферативной активности эпителия МЖ при ФКБ (пролиферативная форма) чаще имела место у больных с клеточной лейомиомой матки и диффузной формой аденомиоза с выраженными клиническими проявлениями.

Сочетание «простой» лейомиомы матки и клинически менее выраженного, аденомиоза, напротив, чаще встречалось у больных с непролиферативной формой ФКБ. Это может указывать на наличие идентичных патогенетических механизмов гормонозависимых заболеваний матки и МЖ.

Проведенные ЦЦК и ИД позволили выявить особенности и параметры кровотока в матке, узлах с целью установления диагноза простой или клеточной лейомиомы и выработки тактики ведения пациенток с сочетанной патологий матки.

В узлах простой лейомиомы, которая чаще сочеталась с очаговой, или узловой формой аденомиоза, отмечался минимальный, или умеренно выраженный периферический кровоток. В центральной зоне узла простой лейомиомы, как правило, цветовые сигналы не выявлялись. Однако в ряде случаев, при ЦЦК у этих пациенток визуализировались единичные сигналы со средне-резистентным кровотоком (Ш.=0,55±0,06; от 0,46 до 0,67). Несмотря на наличие при ЦЦК и допплерометрии подобного характера васкуляризации, при морфологическом исследовании узлов лейомиомы в 16,4% в них не было признаков пролиферации.

В участках миометрия, пораженных аденомиозом в сочетании с простой лейомиомой, отмечена умеренная васкуляризация и высоко-резистентный кровоток (Ш = 0,72±0,07; от 0,63 до 0,82).

При наличии вторичных изменений в лейомиоме (нарушение «питания» в узле, отеке, асептическом некрозе) ЦЦК позволяло выявить васкуляризацию, аналогичной таковой в простой лейомиоме: незначительный или умеренный перинодулярный средне-резистентный кровоток.

Что касается клеточных лейомиом, которые как было показано выше, в большинстве случаев сочетались с диффузной формой аденомиоза II или III степени, то в них имел место интенсивный интра- и перинодулярный низкорезистентный кровоток (Ж = 0,34±0,05). Имелись признаки наличия сосудов, не имеющих в стенках мышечных элементов, для которых характерно возникновение

хаотичного, высокоскоростного, турбулентного потока крови т.н. «мозаичный» кровоток. Максимальная скорость кровотока в артериальных сосудах клеточных лейомиом достигала 24,4 см/сек, а скорость венозного кровотока - 10,7 см/сек.

Подобный неоднородный характер кровотока, сопровождавшийся образованием многочисленных капилляров синусоидного типа и артерио-венозных шунтов, указывал на развитии процесса неоваскуляризации в узлах клеточных лейомиом.

Таким образом, у пациенток с сочетанной патологией матки, нами выявлены статистически значимые различия допплерометрических показателей среднего Ж в простой и клеточной лейомиоме матки (соответственно 0,55±0,06 и 0,34±0,05; р<0,05).

Следует подчеркнуть важное прикладное значение ЦЦК для дифференциальной диагностики узловой формы аденомиоза и лейомиомы матки. Наличие капсулы и перинодулярного кровотока характерны для лейомиомы, в отличие от аденомиоза, при котором капсула отсутствует и имеется высокорезистентный, центральный тип кровотока. Правильный диагноз сочетания лейомиомы матки и аденомиоза с помощью эхографии с ЦЦК и ИД нами установлен у 82,7%.

Сравнительный анализ частоты различных эхографических вариантов ФКБ в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной патологии матки показал, что наиболее часто - у 33,3% пациенток основной и у 36,8% - группы сравнения, при диффузной форме ФКБ имело место преобладание железистого компонента. Частота диффузной формы ФКБ с преобладанием фиброзного компонента у пациенток основной группы была в 1,7 раза выше, чем у больных группы сравнения (соответственно в 26,7% и 15,8%).

Напротив, эхографический вариант с преобладанием кистозного компонента у пациенток основной группы встречался в 1,5 раза реже, чем у пациенток группы сравнения (соответственно у 17,8% и 26,3%; р<0,05). Смешанный эхографический вариант, выявлен с одинаковой частотой у пациенток основной (22,2%) и группы сравнения (21,1%).

Узловая форма ФКБ была диагностирована у 69 (51,9%) обследованных пациенток, из которых 53 входили в основную группу, а 16 женщин - в группу сравнения. При УЗИ и ЦЦК у пациенток с узловыми образованиями с выраженной пролиферацией, которая визуализировалась в виде зоны гипоэхогенных участков железистой ткани, отмечалось локальное усиление сосудистого рисунка.

При непролиферативной форме ФКБ отмечалась эктазия протоков более 22,2мм, возникали гроздевидные структуры, происходило фиброзирование соединительнотканной основы дольки. При растяжении протоков дольки образовывались кистозные структуры диаметром до 20-30мм. Напротив, если в МЖ преобладали процессы фиброзирования над кистообразованием, происходило возникновение гиперэхогенных опухолевидных узловых образований с нечеткими контурами. При ЦДК и допплерометрии в очагах ФКБ основной группы отмечалась более выраженная васкуляризация тканей, чем у пациенток из группы сравнения.

Таким образом, анализ особенностей состояния МЖ в зависимости от характера изменений в матке позволил выявить группу «риска» по развитию выраженных гиперпластических процессов МЖ. К этим пациенткам относятся больные с сочетанием клеточной лейомиомы матки и диффузной формы аденом иоза.

Результаты морфологического исследования МЖ у больных с ФКБ.

Проведенный анализ структуры узловой формы ФКБ позволил выявить, что у больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (основная группа) пролиферативная форма ФКБ, наблюдалась чаще, по сравнению с пациентками группы сравнения - соответственно в 83% и 25% случаев (р<0,01).

Необходимо отметить, что у пациенток основной группы и умеренная и выраженная пролиферация эпителия встречались чаще (р<0,05), по сравнению с аналогичными показателями пациенток группы сравнения. ФКБ с умеренной пролиферацией встречалась в 2,4 раза чаще (60,4%), чем с выраженной пролиферацией (25,0%), и в 4 раза чаще, чем атипическая форма (14,6%) пролиферации эпителия МЖ (р<0,05). Что касается больных с атипической формой пролиферации, то она выявлена у 7 пациенток из 44 (14,6%) с пролиферативной формой ФКБ только в основной группе. У 4 из этих больных (8,3%) в дальнейшем развилась протоковая инвазивная карцинома.

У 60,4% пациенток с пролиферативной формой ФКБ (п=29) имела место протоковая пролиферации эпителия, при которой отмечалась пролиферация эпителия мелких протоков с эктазией отдельных протоков, а также имелись очаги апокринизации эпителия с эктазией протоков. Дольковая пролиферация выявлена у 22,9% пациенток, а в 16,7% случаев имел место смешанный вариант, при котором сочетались морфологические признаки долькового и протокового вариантов фиброзно-кистозных изменений.

Следует отметить, что при непролиферативной форме ФКБ, характерной для больных без сопутствующей патологии матки (группа сравнения), в 47,6%

встречался дольковый вариант (п=10) фиброзно-кистозной трансформации ткани МЖ. При этом отмечалось усиленное развитие соединительной ткани, или гиалиноза с сохранением структуры долек и протоков. На фоне эктазии протоков и долек, выявлялись нормохромные ядра клеток, отсутствовали патологические митозы, имела место выраженная стромальная реакция. Протоковый и смешанный варианты имели место соответственно у 28,6% и 23,8% пациенток.

Результаты нммуногистохимического исследования МЖ.

Проведенные молекулярно-биологические исследования позволили установить, что у больных ФКБ при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом выявлена более высокая пролиферативная активность клеток, повышенная экспрессия ФР, а также Е-Я и Р-Я, по сравнению с пациентками без патологии матки.

Одним из наиболее достоверных иммуноморфологических маркеров пролиферативной активности клеток является уровень экспрессии белка Ю'-67, который выявлялся в ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток в виде коричневого окрашивания.

У пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза, у которых превалировала пролиферативная форма ФКБ, средний уровень Кь67 был значительно выше в эпителии узловых структур, по сравнению с больными без патологии матки - соответственно 3,4±1,06 и 0,2±0,13 (р<0,05). Это указывает на то, что при развитии пролиферативной формы ФКБ на фоне повышенной митотической активности в эпителии МЖ образуются очаговые пролифераты.

Другим маркером, косвенно свидетельствующим о пролиферативной, ангиогенной активности, синтеза ароматазы и продукции эндогенного эстрадиола является СОХ-2. Этот маркер выявлялся в цитоплазме только при пролиферативной форме ФКБ в незначительном количестве (1,4±0,26), однако его уровень значительно превышал таковой в эпителиальных клетках узловых образований у больных основной группы, по сравнению с пациентками без патологии матки (0,4±0,34) (Р=0,0890).

Аналогичная картина была получена в отношении исследованных ФР и рецепторов к ним. Ев? играет важную роль в регуляции клеточного роста и пролиферации. В цитоплазме и ядрах эпителиальных клеток полученных из узловых образований МЖ этот ФР выявлялся в виде коричневого окрашивания. У больных основной группы в эпителии очагов ФКБ средний уровень ЕСБ был значительно выше, по сравнению с пациентками из 2-й группы - соответственно 4,44±0,29 и 0,60±0,31 (р<0,05).

Рецепторы ЕвР выявлялись в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов (2,44±0,29) у пациенток основной группы. Вместе с тем, у пациенток из группы сравнения рецепторы ЕвР практически отсутствовали в клетках эпителия, выявляясь только в строме, однако уровень его был достоверно ниже (р<0,05), чем у пациенток основной группы (0,40±0,27).

ЮРН и ЮРП-Я были выявлены в мембранах, цитоплазме и ядрах пролиферирующих эпителиальных клеток и новообразованных сосудов у больных из основной группы, в то время как у пациенток группы сравнения они выявлялись только в строме и отсутствовали в эпителии. При этом, средний уровень ЮРН практически не различались у пациенток основной группы и группы сравнения -соответственно 4,4±0,37 балла и 4,5±0,27 балла (р>0,05). Однако средний уровень ЮБИ-Л у пациенток основной группы больных был значительно выше (1,8±0,13 балла), по сравнению с пациентками группы сравнения (0,1 ±0,1 балл) (р<0,05).

Определялся, также, р53-транскрипционный фактор, регулирующий клеточный цикл и мутации гена. Этот маркер был выявлен в единичных клетках эпителия МЖ в очагах малигнизации в виде коричневого окрашивания только у пациенток основной группы с атипической формой пролиферации (0,6±0,27).

Кроме этого определялся уровень Е-Я и Р-Я, которые выявлялись только при пролиферативных формах ФКБ. Средние показатели уровней Е-Я у пациенток основной группы были значительно выше, чем в группе сравнения. Так, уровень ядерных и мембранных Е-Я в основной группе составлял в среднем 3,5±0,76%, а в группе сравнения менее 0±0% (р<0,05).

Р-Я также выявлялись в ядрах клеток только при пролиферативной форме ФКБ. Уровень Р-Я у пациенток основной группы был значительно выше (9,5±1,57%) по сравнению с показателями, которые были у пациенток группы сравнения (1,2±0,73%) (р<0,05).

В результате проведенных исследований нами выявлены следующие ИГХ особенности узловой формы ФКБ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза: более высокая пролиферативная активность железистого эпителия в узлах МЖ, судя по Ю-67, более высокая продукция ЕСР и Ев Р-Я, а также повышенная экспрессия ЮРП-Я.

Кроме того, была выявлена относительная автономность ФКБ у больных с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза за счет экспрессии Е-Я (3,5±0,76%) и возможного эндогенного синтеза эстрадиола (СОХ-2) (1,8±0,47%), что в совокупности с высоким уровнем Р-Я (9,5±1,57%) потенцируют пролиферацию.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что в группе больных с сочетанной патологией матки (лейомиома и аденомиоз) морфологические особенности в МЖ характеризовались преобладанием пролиферативных форм ФКБ, вплоть до малигнизации.

Проводя анализ структуры ФКБ, установлено, что частота узловых форм в обеих группах обследованных больных составила 51,9%, причем преобладала пролиферативная форма заболевания по сравнению с непролиферативной: соответственно 69,6% и 30,4% (р<0,05).

У пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза (основная группа) в 25% выявлена выраженная форма пролиферации, а в 14,6% - атипическая форма гиперплазии эпителия в МЖ.

Выявлена прямая корреляция между выраженностью патологических процессов в матке (лейомиома и аденомиоз) и наличием пролиферативных изменений в структуре МЖ (р<0,01). Таким образом, полученные результаты позволили установить, что при ФКБ у пациенток с сочетанной патологией матки наблюдается нарастание выраженности морфологических изменений тканей МЖ. Они заключались в увеличении частоты и выраженности пролиферации и гиперплазии эпителия, вплоть до атипической с формированием очаговых пролифератов, кист и фиброзированием стромы внутри долек.

Резюмируя полученные данные, следует отметить, что ФКБ у женщин с сочетанной гинекологической патологией (лейомиома и аденомиоз) характеризуется клиническими, эхографическими, морфологическими и ИГХ особенностями.

Результаты клинико-морфологических и молекулярно-биологических исследований свидетельствуют, что частое сочетание патологии МЖ и матки обусловлено общими идентичными звеньями патогенеза: повышением пролиферативной, ангиогенной активности, а также особенностями экспрессии Е-Я иР-Я.

Однако следует отметить, что у больных основной группы чаще диагностировали протоковый вариант ФКБ (60,4%), при этом происходило склерозирование внедольковой стромы и расширение внедольковых протоков.

Напротив, развитие долькового варианта было характерно для пациенток с непролиферативной формой ФКБ (47,6%), чаще встречавшейся у пациенток без сопутствующей патологии матки (группа сравнения). При этом сохранялась структура долек и протоков, происходило усиленное, по сравнению с протоковым, или смешанным вариантом, развитие соединительной ткани, или гиалиноз.

При пролиферативной форме ФКБ у больных обеих групп преобладала умеренная степень пролиферации эпителия. В патологический процесс чаще вовлекались внутри- и внедольковые протоки. У пациенток с сочетанием клеточной лейомиомы матки и диффузной формы аденомиоза II или III степени (основная группа) выявлена выраженная форма пролиферации и атипическая гиперплазия эпителия в МЖ.

Выявление патологических процессов эндо- и миометрия является основанием для более тщательного диагностического поиска патологических процессов в МЖ. Пациенток с сочетанной патологией МЖ и матки следует относить к группе повышенного риска по формированию онкопатологии органов репродуктивной системы.

ВЫВОДЫ

1. Частота ФКБ МЖ у пациенток с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза составляет 79%. У половины больных (51,9%), имеет место узловая форма ФКБ, которая у пациенток с сочетанной патологией матки встречалась чаще, чем у больных без патологии матки - соответственно 54,1% и 45,7% (р<0,05). При этом у каждой 4-й пациентки в МЖ была выявлена выраженная форма пролиферации, а в 14,6% - атипическая форма гиперплазии эпителия с формированием очаговых пролифератов, кист и фиброзированием стромы внутри долек.

2. У больных с ФКБ на фоне сочетания лейомиомы матки и аденомиоза имеет место более выраженная (в сравнении с пациентками без патологии матки) наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями по материнской линии (42,4%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (89%) и высокая частота перенесенных оперативных вмешательств (94,4%).

В структуре сопутствующих заболеваний у пациенток с ФКБ на фоне сочетанной патологии матки преобладают (по сравнению с больными ФКБ без патологии матки), гиперпластические изменения эндометрия, заболевания шейки матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков, экстрагенитальные заболевания (в среднем в 1,4-2,3 раза), что свидетельствует о системном характере патологии.

3. При ЦДК и допплерометрии в очагах ФКБ основной группы отмечалась более выраженная васкуляризация тканей в паренхиматозных артериях при пролиферативных формах заболевания, чем при непролиферативных, о чём

свидетельствуют более низкие значения IR (соответственно 0,59 и 0,73) и PI (соответственно 1,08 и 1,34) (Р<0,05).

4. В результате проведенных исследований выявлены: более высокая пролиферативная активность, судя по Ki-67 (3%); более высокая продукция EGF (4,4 против 0,6) и его рецептора (2,4 против 0,4), а также повышенная экспрессия рецептора IGF II (1,8 против 0,1) при ФКБ у женщин с сочетанием лейомиомы матки и аденомиоза.

5. Результаты клинико-морфологических и молекулярно-биологических исследований свидетельствуют, что между активностью патологических процессов в матке (простая или клеточная лейомиома и аденомиоз) и в узловых образованиях в структуре МЖ установлена прямая корреляция (р<0,01). Высокая частота сочетания патологии МЖ и матки обусловлена общими звеньями патогенеза: повышением пролиферативной и ангиогенной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выявление патологических процессов эндо- и миометрия является основанием для более тщательного диагностического поиска патологических процессов в МЖ.

2. Факторами риска развития узловых форм ФКБ МЖ на фоне сочетанной патологии матки являются высокая частота внутриматочных вмешательств, гиперпластические процессы эндометрия, хронические воспалительные заболевания матки и придатков.

3. В комплексе диагностических методов оценки состояния МЖ необходимо использовать УЗИ с измерением толщины их фиброгландулярной зоны, а также ЦЦК и ИД кровотока в артериях паренхимы МЖ и узловых образованиях.

4. С целью оптимизации тактики ведения больных узловой формы ФКБ МЖ в сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом, целесообразно оценить выраженность пролиферативной активности и апоптоза эпителия МЖ, используя ИГХ анализ экспрессии генов Ki-67, EGF и IGF II.

Высокий уровень этих показателей свидетельствует о системном патологическом пролиферативном процессе у этих больных.

5.Пациенток с сочетанной патологией МЖ (особенно узловых форм с пролиферацией) и матки следует относить к группе повышенного риска по формированию онкопатологии органов репродуктивной системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Идрисова Э.А., Ермоленко Г.Л., Гуриев Т.Д. «Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез». // Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т.54. - №3-4. - С.46-48.

2. Идрисова Э.А., Гуриев Т.Д. «Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез» // Материалы X . юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С.308-309.

3. Идрисова Э.А., Бадгоева О.Х., Власов P.C., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., «Сочетание гиперпролиферативных заболеваний матки и молочных желез: возможности таргентной терапии» // Проблемы репродукции. - Спецвыпуск. -2010.-С.186-187.

4. Идрисова Э.А., Коган Е.А., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л. «Патогенетические особенности сочетанной гиперпролиферативной патологии молочных желез и матки» // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». - Москва, 2010. - С.121-122.

5. Идрисова Э.А., Коган Е.А., Гуриев Т.Д., Демура Т.А., Бабгоева О.Х. «Клинико-патогенетические особенности сочетания фиброзно-кистозной болезни молочной железы с лейомиомой матки и аденомиозом» // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2010. - С. 385-386.

6. Коган Е.А., Идрисова Э.А., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л., Бабгоева О.Х. «Клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочной железы при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Акушерство и гинекология. - 2010. - №6. - С.85-90.

7. Идрисова Э.А., Бадгоева О.Х., Гуриев Т.Д., Макарова И.И., Власов P.C.«Клинические особенности параллельного развития простои и пролиферирующей миомы матки с аденомиозом на фоне гиперплазии эндометрия» // Проблемы репродукции. - Спецвыпуск. - 2010. - С.169-170.

8. Идрисова Э.А., Игнатьева H.H., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бадгоева О.Х., Власов P.C., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Особенности клиники и диагностики гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» // Проблемы репродукции. -Спецвыпуск. - 2010. - С.187-188.

9. Идрисова Э.А., Игнатьева H.H., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бадгоева О.Х., Власов P.C., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Молекулярные звенья патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с аденомиозом матки» // Проблемы репродукции. -

Спецвыпуск.-2010.-С. 188-189.

Ю.Идрисова ЭЛ., Власов P.C., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бадгоева О.Х., Демура Т.А., Карлова М.А., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Клинико-морфологические особенности патологических процессов эндометрия» // Проблемы репродукции. -Спецвыпуск.-2010.-С. 35.

П.Идрисова Э.А., Власов P.C., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Макарова И.И., Гуриев Т.Д., Бадгоева О.Х., Демура Т.А., Залетаев Д.В., Карпов Д.В., Богуш О.С. «Метилирование генов-супрессоров опухолевого роста при патологических процессах эндометрия» // Проблемы репродукции. -Спецвыпуск. - 2010. - С.285-286.

12.Идрисова Э.А., Бадгоева О.Х., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. «Клинико-морфологические особенности фиброзно-кистозной болезни при сочетании с лейомиомой матки и аденомиозом» // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т.11 - №6. - С.20-23.

Заказ № 44-р Подписано в печать 10.11.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

.й--ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 [ )) www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ru