Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Открытая тромбэндартерэктомия с боковой аутовенозной пластикой у больных с окклюзионными поражениями бедренно-подколенного сегмента

На правах рукописи РЫХЛОВ Игорь Олегович

ОТКРЫТАЯ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ О БОКОВОЙ АУТ0ВЕН03Н0Й ПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ О 0ККЛЮЗИ0ННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА

(14.00.27 — хирургия) (14.00.44 —сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1996 г.

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. М. Буянов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. П. Кохан,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Кунгурцев.

Ведущее учреждение — Институт хирургии йМ. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится «....»....... 1996 г.

в......час. на заседании диссертационного совета

(Д-084.14.01) при Российском Государственном медицинском университете по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского университета.

Автореферат разослан «....»......... 1996 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук, профессор М. И. Филимонов.

- 2 -

Актуальность проблемы.

Количество больных с поражениями сосудов во всем мире неуклонно растет. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей до настоящего время остаются довольно распространенными, составляя 20% от всех сердечно - сосудистых заболеваний и обуславливают высокуп временнуи нетрудоспособность, большую инвалидность, а нередко, и летальность (Пермяков Н.К. с соавт.,1985, Bazica U et al., 1981, Bazica U.. Tezi, 1985).

Хронической ижемией нижних конечностей страдают более 27. всего человечества, причем особенно усиленный рост больных ХАН нижних конечностей отмечается в последний годы, что связано с увеличением продолжительности жизни людей, так и с "помолодением" атеросклероза (Краковский Н.И. с соавт., 1975, Геворкян И.Х., 1983, Patra Rh. et al., 1985, De Bakey et al., 1985).

Несмотря на определенные успехи в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, благодаря развитию реконструктивной хирургии (Белорусов О.С. с соавт., 1989, Корванец Э.С. с соавт., 1989, Черныиов В.И. с соавт., 1988), лечение распространенных стенотических и окклюзионных поражений сосудов является серьезной проблемой клинической ангиологии (Вабалин А.Я. с соавт., 1989). Проблема не может считаться ревенной, т.к. число ампутаций нижних конечностей при хронической артериальной недостаточности (Ввальб П.Г, с соавт., 1979, Ueith F.J., 1981) достигает 50Z. а летальность после высокой ампутации нижних конечностей колеблется от 10% до 40% (Rozenberg N. et al., 1970, Holfe 3.H.N., 1986, Леменев В.Л. с соавт., 1986. Bird D.R. 1985).

Более чем у половины больных с облитерируюцими заболеваниями нижних конечностей обнаруживается окклюзия бедренно - подколенного сег-

мента (Малимов А.А.. Дрюк И.О., 1979, Marshall U, 1983). Реконструктивные операции на бедренно - подколенной сегменте составляпт 60 -70% от всех операций на периферических артериях (Nielubouicz 1974, Буянов В.М., 1991).

Нногие хирурги при протяженных и сочетанных окклюзиях отдают предпочтение паллиативным операциям, включая в кровоток глубокую артерию бедра. Однако при распространенных окклюзиях поверхностно -бедренной артерии и блоке ее средних отделов с ветвями коллатеральной сети коленного сустава, включение в кровоток глубокой артерии бедра бесперспективно и для спасения конечности производят вунтирув-цие операции, включая в кровоток поверхностно - бедренную, глубоко -бедренную или одну из тибиальных артерий (Дудкин П.Б., Крейндлин В.З., Кротовский ft.Г., 1987).

В настоящее время применяются различные методы восстановления кровообращения нижних конечностей при окклюзируюцих поражениях бедренно - подколенного сегмента. Однако при первичной реконструкции артерий бедренно - подколенного сегмента чаче используют аутопласти-ческие операции: аутовенозное шунтирование и тромбэндартерэктомию с боковой аутовенозной пластикой, йллопротезы и гомотрансплантанты в настояцее время применяют исключительно по специальным показаниям.

Аутовенозное шунтирование и тромбэндартерзктомия, в определенной степени, являются конкурируюцими методами.

Некоторые авторы (Shulz et al. 1976, Миролвбов /I.U., 1989, Буянов В.М., 1991) тромбэндартерэктомию с пластикой веной, при определенных предпосылках, рассматривают как равноценную с аутовенозным шунтированием, другие (Darling and Linton 1972, Вадимов А.А. с соавт. 1979, Никонеко А.С. с соавт. 1879) считают, что аутовенозное шунтирование в целом имеет приимуцество.

Отдаленные результаты лечения больных, по данным различных авторов. едва-ли можно сравнить из - за неодинакового клинического материала. различных показаний и техники выполнения операций, а также продолжительности наблюдения.

Неоднозначность оценки зтих операций побудила нас провести настоящее исследование.

Цель и задачи исследования.

Изучить возможности применения открытой тромбзндартерзктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных и сочетанных окклпзи-онно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента.

Для выполнения поставленной цели надлежало ревить следующие задачи:

1. Определить показания к открытой тромбзндартерзктомии с боковой аутовенозной пластикой, в зависимости от вида, степени, локализации и протяженности поражения артерий бедренно - подколенного сегмента, состояния путей оттока.

2. Нсовервенствовать метод открытой тромбэндартерэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой.

3. Разработать принципы послеоперационного ведения оперированных больных.

4. Оценить отдаленные результаты операции открытой тромбэндарте-рэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой.

5. Провести сравнительный анализ данной операции с операцией ау-товенозного шунтирования.

Научная новизна.

В работе впервые на больпом объеме клинических наблюдений оценена лечебная эффективность открытой тромбэндартерэктомии с боковой ауто-

венозной пластикой. Уточнены показания к применении данной реконструктивной операции. Обоснована целесобразность выполнения открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзиях бедренно - подколенного сегмента, результат которой во многом зависит от особенностей техники и последовательности выполнения этапов операции. Изучены варианты интраоперационных и послеоперационных осложнений, разработана их профилактика. Доказана высокая эффективность открытой тромбэндартерэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзионно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента. Уточнена роль и место открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой в комплексном лечении больных с хронической артериальной недостаточ-ностьв.

Практическая значимость.

Детально разработана и усовершенствована методика открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой при протяженных окклвзиях бедренных артерий. Определена необходимость, последовательность и диагностическая ценность ангиографии для постановки показаний И' выполнения открытой тромбэндартерэктомии с продолженной боковой аутовенозной пластикой. Разработана методика дезоблитерации одновременно поверхностно - бедренной артерии и гемодинамически значимых окклвзионно - стенотических поражений артерий "критической зоны" обцей и глубокой артерий бедра. Дана техническая характеристика всех этапов данной реконструктивной операции. Доказано, что открытая тромбэндартерэктомия с продолженной боковой аутовенозной пластикой у больных с окклвзионно - стенотическими поражениями бедренно - подколенного сегмента высоко эффективна, и может применятся во всех специализированных отделениях сосудистой хирургии. »

Публикации.

Материалы исследования опубликованы в 2-х статьях, из них 1 - в центральной печати.

Внедрение в практику.

Разработанная методика внедрена в практику в отделении сосудистой хирургии МСЧ N 1 АМО ЗИЛ.

йппробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМН, врачей хирургических отделений клинической больницы МСЧ N 1 АМО ЗИЛ и городской клинической больницы N 13.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из рведения, 6-ти глав, заклпчения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 177

отечественных и зарубежных источников. Диссертация изложена на ____

страницах мажинописи, иллюстрирована 16-ю таблицами, 30-ю рисунками и фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 110-ти больных с окклюзионными поражениями артерий бедренно - подколенного сегмента. Возраст их колебался от 36 до 79 лет, и в среднем составлял 55,3 года. Все больные были мужчины. Длительность заболевания заболевания составляла от 1 месяца до 20 лет (в среднем - 4,5 года). У всех больных отмечался атеросклеротический характер поражения артерий бедренно - подколенного сегмента. Преобладали пациенты со ЦБ стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

(по А.В.Покровскому, 39 (35,4%) больных.

- 7 -

1978 г.) - 71 больной (64,5%), с III стадией -

ТАБЛИЦА N 1. Распределение больных по степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и возрасту.

I возраст I

степень I-----------------------------------------1 ВСЕГО

ХАН I 30-40 40-50 50-60 60-70 более 70 I I лет лет лет лет лет I

II Б 1 19 36 12 3 71(64,5%)

III 2 13 11 13 - 39(35,4%)

9 101-го (91,8%) больного основное заболевание отягощалось сопутствующей патологией, основу которой составили заболевания легких и сердца. Значительно ухудшало состояние конечности и прогноз дальнейшего лечение больных наличие сахарного диабета.

Всем 110-ти больным проводилось хирургическое восстановление проходимости артерий бедренно - подколенного сегмента. В 80-ти случаях методом открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой и в 30-ти случаях - методом аутовенозного шунтирования.

Помимо обычных обцеклинических методов инструментальной и лабора-

торной диагностики для изучения периферического кровообращения применялся комплекс неинвазивных методов исследования: ультразвуковая допплерография со спектральным анализом допплеровского сигнала, плетизмография, реовазография.

Ультразвуковую допплерометрип мы проводили с помощью прибора двухсторонней допплеровской системы Uasoflo - 4 (производство фирмы Sonicaid, Англия).

Контрастное исследование сосудов проводили с использованием анги-ографических установок "Chiralux" (ЧССР), а также "Siemens" (Германия), позволяющих выполнение серийной съемки.

Статистическую обработку количественных показателей производили по общепринятой методике (Бессмертный Б.С.. 1967). Достоверность различий определяли по коэффициенту Стьюдента с помощью таблиц. Различие считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ 0БС91ДЕНИЕ.

Результаты хирургического лечения мы оценивали по снижению или исчезновению градиента систолического давления, по изменению симптомов хронической артериальной недостаточности, по наличию пульсации реконструированных артерий, по данным реовазографии, допплеромериии и ангиографии.

Всем больным до операции выполнялась диагностическая ангиография, в зависимости от протяженности окклюзионно - стенотического поражения и локализации процесса мы разделили больных на несколько типов.

/

ТАБЛИЦА N 1. йнгиографическая характеристика типов окклпзионно -стенотического поражения бедренных артерий у оперированных больных.

Протяженность окклп - I I

зионно-стенотического I Количество I 7. - соотношение к

поражения бедренно - I больных I общему числу боль-

подколенного сегмена I I ных

I тип - изолированная

(сегментарная) окклю - 51 46,32

зия ПБП от 10 до 20 си

II тип - окклюзия ПБй

(тотальная) - 35 си 25 22, П

III тип - окклпзия ПБЙ

стеноз ГБЙ 14 12,77.

IU тип - окклюзия ПБЙ

стеноз ГБЙ и ПКй 6 5.4Z

U тип - окклпзия дис -

тального отдела ПБЙ 5 4,5 7.

окклпзия ПКЙ

UI тип - окклпзия ПКй 4 ъм

UII тип - стеноз ОБА и

■ стеноз (окклпзия) ГБЙ, 5 4.5 7.

окклпзия ПБЙ

-1080-ти больным мы выполнили открытую тромбэндартерэктомип с боковой аутовенозной пластикой и 30-ти больным - аутовенозное шунтирование (контрольная группа).

Операция открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой выполнялась под перидуральной анестезией. После катетеризации эпидурального пространтсва в И -12, в него вводился 2% раствор лидокаина 120 мг (тест доза), через 5 минут - основная доза, при значительной продолжительнсти операции в эпидуральное пространнство вводилось 0,5 мл 1% раствора морфина. Всех больных, оперированных методом открытой тромбэндартерзктомии, в зависимости от протяженности аутовенозной пластики, мы разделили на следующие группы: протяженность пластики 10 см, от 10 до 20 см, от 20 до 40 см, более 40 см и пластика ГБА и ПБЙ.

Пластику 10 см мы выполнили у 4-х пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект отмечен у всех оперированных больных; в отдаленном периоде, - у одного больного развился тромбоз реконструированной артерии.

9 24-х пациентов мы выполнили пластику от 10 до 20 см, в ближайшем послеоперационном периоде - положительный результат отмечен у всех оперированных больных; в отдаленном периоде у 15-ти (61,5%) пациентов отмечен положительный результат: в 8-ми (33,3%) случаях отмечен тромбоз реконструированной артерии; 1 (3,1%) летальный исход через 3,5 года от острой коронарной недостаточности после пластики 35 см.

Пластику бедренных артерий протяженностью от 20 до 40 см мы выполнили у 35-ти больных. Положительный результат отмечен у 32-х (91,4%). В ближайшем послеоперационном периоде у данной группы больных получено 2 осложнения: одно - в виде нагноения операционной раны (после проведенной терапии рана зажила вторичным натяжением), больной выписан домой: реконструированная артерия функционирует; одно осложнение развилось у больного через неделю после операции пластики 35 см. В дальнейаем у больного развилась гангрена конечности -

выполнена ампутация ее на уровне средней трети бедра. Такхе в блиха-йвем периоде отмечен один летальный исход: после пластики 30 см смерть наступила на 3-й сутки после операции от острой коронарной недостаточности. В отдаленном периоде поло!Ительный результат у этой группы больных отмечен в 19-ти случаях (59,32), у 11-ти (34,33!) больных в отдаленном периоде развился тромбоз реконструированной артерии в одном случае приведвий к развитию гангрены, которая закончилась ампутацией конечности; в одном случае отмечен летальный исход через 3,5 года после операции пластики 25 см.

Пластика более 40 см нами выполнена у 9-ти пациентов: в блихайвем послеоперационном периоде полохительный эффект отмечен у всех оперированных больных. В отдаленном периоде полохительный результат отмечен у 6-ти (66,6%) пациентов, у 3-х больных развился тромбоз реконструированных артерий; летальных исходов у данной группы больных не было.

Пластика одновременно поверхностно - бедренной артерии и глубокой артерии бедра нами выполнена у 8-и больных, в блихайвем послеоперационном периоде полохительный результат получен у всех 8-и оперированных больных, в отдаленном периоде полохительный результат сохранялся у 6-и (75%) больных, в 2-х случаях отмечено развитие тромбоза реконструированной артерии; летальных исходов не было.

Оценить эффективность любой реконструктивной операции возмохно ливь при изучении ее результатов, но более объективная оценка воз-мохна лишь при сравнении ее с результатами другой альтернативной операции. В настоящей работе приведен сравнительный анализ данной операции с аутовенозным вунтированием. По степени ХАН нихних конечностей, локализации и протяхенности порахения бедренно - подколенного сегмента и сопутствующей патологии, оперированные больные в обеих случаях были идентичны, и поэтому сопоставимы.

В зависимости от протяхенности окклюзии, больные были разделены на группы: у 4-х (12,5%) пациентов выявлена сегментарная окклюзия

протяженностью до 15 см: больным этой грцппы выполнена операция бед-ренно - бедренное аутовенозное жунтирование, у 20-ти (66.6%) - выявлена окклюзия протяженностью от 16 до 30 см, - этим больным выполнено ведренно - подколенное «цитирование; у 6-ти (20,8%) пациентов -выявлена окклюзия бедренно - подколенного сегмента с вовлечением в процесс проксимального отдела подколенной артерии. Этим больным выполнено бедренно - тибиальное аутовенозное жунтирование. В ближайшем послеоперационном периоде положительный результат у больных перенесших операцию бедренно - бедренного шунтирования составил 3 (75%) случая. Один летальный исход (через неделю после операции) - от острой коронарной недостаточности. После бедренно - подколенного шунтирования положительный эффект отмечен у 16-ти (80%) больных; у 4-х (20%) пациентов развился тромбоз шунта, который в одном случае привел к развитию гангрены и ампутации. 3 больных, - перенесших бедренно - тибиальное шунтирование, - положительный эффект (в ближайшем послеоперационном периоде) отмечен у 5-ти (83,5%) больных; в одном случае отмечен тромбоз аутовенозного яунта.

В отдаленном периоде нами наблюдались все больные с положительным эффектом ближайшего послеоперационного периода. Из 3-х больных в 2-х случаях после бедренно - бедренного аутовенозного шунтирования отмечен положительный результат; в одном случае - тромбоз шунта. В группе больных, перенесших операцию бедренно - подколенного аутове-нозного шунтирования, положительный результат отмечен у 11-ти больных, в 5-ти случаях - тромбоз шунта, который в одном из них привел к развитии гангрены конечности. Из 5-ти больных, которым выполнено бедренно - тибиальное шунтирование, положительный эффект отмечен в отдаленном периоде у 1-го пациента; у 4-х выявлен тромбоз аутовенозного шунта. Таким образом, положительный результат после аутовенозного шунтирования (в отдаленном периоде) составил 14 (58,3%) случаев; осложнение в виде тромбоза - 10 (41,6%) случаев, ампутаций - 1 (4,16%). летальных исходов в отдаленном периоде после аутовенозного

■цитирования не отмечено.

При сравнительном анализе открытой тромбэндартерзктомии с боковой аутовенозной пластикой и операции аутовенозного «цитирования в бли-жайжем послеоперационном периоде нами получены следующие результаты (табл.3).

ТАБЛИЦА N 3. Характеристика результатов реконструкции бедренно -подколенного сегмента в ближайшем послеоперационном периоде.

Название I Кол-во I исход операции I

операции I б-х I -1 умерло

I I положит I осложнен I ампутация I

Открытая ТЭАЭ 80 77 2 1 1

с аутовеноз- 100% 96,2% 2,5% 1,25% 1,25%

ной пластикой

Аутовенозное 30 24 6 2 1

■унтирование 100% 80% 20% 6,6% 3.5%

Из таблицы видно, что в ближайвем послеоперационном периоде положительный эффект после открытой тромбэндартерзктомии несколько выве, и составляет 96,2%, а после аутовенозного шунтирования - 80%. Осложнения составили соответственно 2,5% и 20%.

При проведении анализа отдаленных результатов нами отмечено, что со временем процент тромбозов возрастает как при открытой тромбэндартерзктомии с боковой аутовенозной пластикой, так и при аутовеноз-ном вунтировании (табл. 4).

ТАБЛИЦА N 4. Характеристика отдаленных результатов реконструкции бедренно - подколенного сегмента.

Название I Колич. I Исход операции I

операции I б-х I---------------------------------1 Умерло

I I положит I осложнен I ампутация1

Открытая ТЭДЭ 77 49 25 12

с аутовенозной 100% 63,6% 32,4% 1,2% 2,5% пластикой

Аутовенозное 24 14 10 1 -

шунтирование 100% 58,3% 41,6% 4,16%

Как видно из таблицы, в отдаленные сроки после открытой тромбэн-дартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой выявлено 25 (32,4%) тромбозов реконструированной артерии, при аутовенозной шунтировании - 10 (41,6%) случаев тромбоза шунта. Нами отмечено, что при тромбозе после открытой тромбзндартерэктомии, как правило, не наступает выраженной ишемии конечности. Ны считаем, что улучшение кровоснабжения конечности, ее компенсаторные возможности связаны с положительной перестройкой трофической функции тканей.

Состояние кровообращения в оперированной конечности мы определяли с помощью реовазографии и ультразвуковой допплерографии. Реовазог-рамма отражает пульсовой прирост объема артериальной крови в оперированной конечности по отношении к венозному оттоку, происходящему в это время. При анализе пульсовой волны оценивались следующие показатели: реографический индекс (РИ), зависящий от двух факторов, - артериального кровотока и трофики тканей в исследуемой конечности.

После проведения анализа (РИ) нами получены следующие величины: при открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой в отдаленном периоде после операции РИ голени = 0,618+0,050, РИ стопы = 0,988+0,016, а при аутовенозном аунтировании - соответственно на голени - 0,582+0,011 и стопе 0,851+0,035, при нормальном кровообращении РИ на стопе близок к 1.0 обычно свидетельствует о том, что артериальные магистрали и их ветви проходимы. Нами отмечено, что РИ при открытой тромбэндартерэктомии ближе к норме, чем при аутовенозном ■унтировании. Это объясняется включением в кровоток- всех притоков бедренных артерий. Такхе нами отмечено после открытой тромбэндартерэктомии удлинение нарастания пульсовой волны, о чем свидетельствуют показатели время заполнения (ВЗ), удлинение ВЗ, что характерно при включении адекватного физиологического кровотока в ивемизированной конечности. Вследствие этого возникает полная компенсация кровообращения в конечности. Данная величина свидетельствует о компесаторном увеличении емкости сети коллатералей, о чем нельзя говорить при операции аутовенозного вунтирования.

Как до операции, так и в отдаленные сроки после оперативного лечения. для оценки кровообращения в нихних конечностях мы проводили количественную оценку ультразвуковых сигналов скорости кровотока (НДС СК). До операции обследовано 110 больных с поражениями артерий бедренно - подколенной зоны, идущих на операцию. В отдаленные сроки после операции нами проведено НДС СК после открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой у 49-ти оперированных больных и у 14 - после аутовенозного вунтирования. Исследование выполнялось в покое, в положении больного "леха на спине" с записью НДС СК общей бедренной артерии, подколенной артерии и задней больвеберцовой артерии. При анализе 9ДСК СК определялись: пиковая скорость прямого кровотока /1И( + )/. пиковая скорость обратного кровотока /1Н(-)/, средняя скорость (Ив), время ускорения (Ту), время замедления (Тз), время возникновения, т.е. интервал времени от электрической систолы

сердца (от зубца R электрокардиограммы) до появления сигнала скорости (Тв), ускорение (Я), являющеся отношением Ui( + )/Ty, замедление (3), т.е. отношение (Н( + )/Тз, отношение ускорения и замедления (У/3), отношение пиковой скорости прямого кровотока к средней скорости UiС +1/ Urn, индекс пульсации по удвоенной амплитуде, предствля-вщей собой отношение суммы пиковых скоростей прямого и обратного кровотока к средней скорости (Pi = Р-Р/Иш).

Для того, чтобы оценить гемодинамичеекие различия между сегментами конечности, расчитывали ДФ по отношению дистального индекса пульсации к проксимальному, так называемый инвертированный ДФ (Johnston): ДФ1 = Р ОБА. Pi плечевой артерии : ДФ2 = PiflKA/PiOBA или Pi3BBA/PiOBA, ДФЗ = Pi3BBA/Pi[lKA. Также мы проводили запись УДС СК плечевой артерии для сопоставления параметров периферического кро-вобращения верхних и нижних конечностей (до и после оперативного лечения). Располагая данными о кровотоке в верхних конечностях и учитывая тот факт, что состояние периферического кровообращения в конечности с восстановлением магистрального кровотока является отражением общей гемодинамики в целом, мы получили возможность исключить или учитывать влияние изменения общей гемодинамики исследуемых больных на периферическое кровообращение, а также возможность сравнения исследованных нами групп больных. Таким образом, проводя анализ и оценку ультразвуковых допплеровских сигналов скорости кровотока, нами получены суммированные результаты параметров количественной (таблица 5) и полуколичественной оценки (таблица 6) УДС СК во всех группах. Сравнивая эти данные с показателями, полученными до операции, нетрудно убедиться, что показатели после открытой тромбэндартерэкто-мии с боковой аутовенозной пластикой значительно выше, чем при ауто-венозном шунтировании.

Таким образом, после проведенных анализов результатов реконструкции бедренно - подколенного сегмента, можно сделать вывод, что операция открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой

более эффективна по сравнению с аутовенозным шунтированием.

В результате проведенного исследования нами были определены следующие показания к открытой тромбэндартерзктомии с боковой аутовенозной пластикой:

1. Наличие протяженных окклпзионно - стенотических поражений артерий бедренно - подколенного сегмента от 10 до 40 см при наличии хорожих путей оттока.

2. Наличие у больного IIB - III степени ишемии нижних конечностей.

3. Наличие "многоэтажных" поражений артерий нижних конечностей (общей бедренной и поверхностно - бедренной артерий).

4. Сочетанное окклюзионное поражение бедренных и тибиальных артерий.

ВЫВОДЫ.

1. Открытая тромбэндартерэктомия с продолженной аутовенозной пластикой в виде "заплаты" является эффективным методом восстановления магистрального кровотока при протяженных окклюзионно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента и может быть операцией выбора в сочетании с консервативным лечением.

2. Одним из наиболее приемлемых материалов, доступных для пластики артерий бедренно - подколенного сегмента, является аутовена, которая может использоваться в виде иунта или "заплаты". Ткань вены обладает хороаиыи пластическими свойствами, которые включают в себя высокую эластичность в сочетании с большой механической прочностью, устойчивость к инфекции.

3. Применяемая нами открытая тромбэндартерэктомия с боковой аутовенозной пластикой обеспечивает возможность восстановления кровообращения по сосуду при протяженных окклюзиях бедренных артерий, начинающихся от устья глубокой артерии бедра до тибиальных артерий как

при хороших путях оттока, так и при поражениях артерий голени. Эффективность этого метода составляет 63,6%.

4. Независимо от способа реконструкции прогноз лечения более оптимистичен у пациентов с исходной IIB степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Пятилетние наблюдения показали, что положительные результаты реконструкции окклюзий бедренно

- подколенного сегмента, в зависимости от степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, следующие: IIB - 56%, III

- 44%.

5. Критерием эффективности восстановления адекватного кровотока в ишеминизированной конечности после открытой тромбэндартерэктомии с боковой аутовенозной пластикой явялвтся: снижение или исчезновение градиента систолического давления, снижение или исчезновение симптомов ХАН, данные контрольной РВГ, 93ДГ. Эффективность данной реконструкции бедренных артерий при протяженности от 10 до 20 см составила

- 62,5%, при пластике от 20 до 40 см - 59,3%, и при пластике более 40 см - 66,6%.

6. Больные, перенесшие реконструктивные операции на артериях бедренно - подколенной зоны, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Систематический контроль за антикоагулянтным ре-аимом, своевременная профилактика атеросклероза способствуют улучшению отдаленных результатов операции и продлению жизни больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенная работа позволяет рекомендовать в клиническую практику лечения больных с окклюзионно - стенотическими поражениями артерий бедренно - подколенного сегмента следующие положения:

1. Реконструктивные операции при окклюзионно - стенотических поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента должны быть строго дифференцированными с позиции адекватного восстановления как цент-

рального, так и периферического кровотока, удаления всех препятствий в области анастомоза.

2. Различные варианты эндартерзктомии при окклюзионно - стеноти-ческих поражениях артерий бедренно - подколенного сегмента должны применяться с большой осторожностьп. При протяженных поражениях артерий данной зоны, когда применяется тромбэндартерэктомия, следует стремиться к расширении артериотомного отверстия "заплатой".

3. При выполнении открытой тромбэндартерзктомии в обязательном порядке должны быть сохранены все коллатерали, в особенности зоны коленного сустава, которые при дезоблитерации осуществляют адекватный физиологический кровоток в ишеминизированной конечности.

4. Для закрытия продолженного артеритомического отверстия лучше использовать аутовену, заранее приготовленную, которая обладает высокой прочностью, хорошей эластичностью.

5. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений следует проводить дезагрегантную терапию (аспирин 0,125 х 2 раза в день в течении месяца), при пластике более 40 см, в том числе, антикоагу-лянтнуи терапию (гепарин в течение 2-х недель).

6. Пациенты после реконструктивных операций на артериях бедренно

- подколенного сегмента должны находиться под постоянным наблюдением врача для осуществления систематического противосклеротического лечения.

СПИСОК НАНЧННХ ТРНДОВ.

1. Лимарь Л.О., Рыхлов И.О. Реваскуляризация при атеросклероти-ческих поражениях артерий таза и нижних конечностей с помощью эндо-васкулярной ангиопластики.// Медико - биологические проблемы развития Севера (Тезисы докладов Ulli зональной научно - практической конференции молодых ученых - медиков). Архангельск. - 1992. - С. 77

- 78.

2. Бцянов В.М., Овчининский М.Н., Лимарь Л.Д., Рыхлов И.О. Кате-торная ангиодилатация при сочетанных и распространенных окклизионно - стенотических поранениях артерий таза и нижних конечностей. Хирургия, 1993, UII .51.

3. A.G.Evdokiiov, Yu.U.Belov, U.H.Buynov, I.O.Ruchlov. Internal carotid arteries prosthetics for a treatnent of ischeiic disturbances of brain blood circulation. The 2nd International Congress on " Fduances in Brain Revascularization"-3erusaleu,Israel, April 28 - May 2, 1996.

I|uiiuit.

Talmi S. liHUTM iMivcTiiail цнн !J[ Cl i i|ii)ui nun пишет (Iii)

Ifiein Гщн I lit*) 1 li(-) Ii I Tj Тз 1 Ti 1

ты 152,lili,7 1J,7¿5.7 J.W.7 l.llil.ll 1,lili,Ii 1.14(1,11

Iii (i меодн I ¡1,2)11,] (i = III) I 4,4(5,7 11,Ы,5 1,11(1,11 1,21(1,17 M2il.ll

313 I 51,1)11,5 (1 = 4!) ! 13,5(5.7 9,1.(3,5 0,llil,Ol I,I(jM2 1,11.(0,11

цп 151,2.(17,1 (1 : 14) I 13,1(5,3 9,1(2,5 1,11.(1,12 O.I5il,l3 1,13.(0.02

■if» 132,3(5,5 11,4(4,1 4,1(1.3 1,11(1,01 U4il.ll 1,11(1,02

III д| (кради 117, i±5.3 (Mill) I 1 5,3(1,9 1,12(1,12 1,33(1,15 1,11(1,01

313 1 32,2(6,5 1» = 4!) 1 11.3(4.1 4,Iii,2 l.llil.ll 1.14(1,12 0,llil,02

■Sil I 31,1(7,4 (■ : 14) I 11.1(4,5 4,0^1,3 !,llil,Ol 1.14(1.11 1,11(1,01

iifu 121,4)1,5 7,1(2,5 2.2il,9 I,l3il.63 I,l3il,l3 0,22.(9,02

ЗББа д| iitMlii 113,3i5,3 (g ; 111) 1 1 4,1(2,3 1,13(1,13 1,33.(1,19 2210.01

313 I 21,4(4,5 (1 = 4!) I 7.1(2,5 2,2(1,1 1.11(1.0! I.l3il,l2 0,22(1,02

HIT 1 Il,(i5,4 (1 = II) I 7,1(1,5 2.1(1,9 l.llil.ll 1,13.(1,11 1,22(1.11

Taima IS

lapampi iiijninitminl item !|C Cl 11|П|ш iimi mtuiciei (I il).

Ifiepii I Грдппа I ! 1 I I I 3 I 1 I m I I li())/li I Fi I i i II

I I I I I 1 2 3 1

npia 13?5.5il!3,31 Hl,¡tili,i I 1.3)1,3 i,5_)2,3 I 1,4)3,71 1,2)1.5 - - I

ESI is jncpaqii I 571,7*291,7 I 313,3)155,1 1 (n = 110) I I I 2,1)1,1 5,7)1,2 I 1,1)1,51 I I 1,1)1,2 - - I

»3 1374.5(122,41311,Щ,1 I (n = 41) I ! I 1.3)1.2 5,5)1,3 I 1,3)3,51 I I 1,2)1,5 - - 1

ijiT 1 372,4)121,1 1 34Ujll5,i I (»=141 1 I I l,2il,2 5,4)2,3 I 1.2+4.1 1 I I l.lil.5 - - I

npia 1317,lili,I 1 243,7)74,1 1 UiU 1,4)2.4 I 11.5)3,1 I - 1.4)1.5 - I

№ m шрацн I I4J,2i(2.S 1 ii5,5i<9,S I (1 = 111) 1 1 I 2,1)1,1 3,2)1,1 I 3,2)1,11 I I - 1,5)9,1 - I

393 1 318,7)11,1 (» = 1)1 1 I 243.5471.1 I I I 1,4)1.3 1,4)2,1 1 11,3)3,1 I 1 I - 1,4)1,1 - I

■pi 1314,5|(l,l (I = 14) I I 241,5)15,3 I 1 1 I.Iii,7 1,2)2,5 1 11,2)1,5 I 1 1 - l,3jl,7 - I

iipia 1215,5)14,1 1111,3)17,1 1 I.2í0,2 !,3j3,i 1 I3,7i5,4 I - I.7i9,7 1,2)9.4 I

ЗШ ji ostpaqii 1 215,4)12,3 (1 = 111)1 1 41,3)37,1 I 1 1 2,5)1,1 3,1)1,3 I 3,1)1,3 1 1 I - 9,5)9,2 1.2)9.5 I

333 1 215,4)62,3 («=431 1 1 111,1)55,1 1 1 1 1.2)1.1 5,1)3,5 1 I3,5j5,l I I 1 - 1.7±l,5 l,2jl,3 I

ijiT 1 313,3)11,1 (i = It) 1 1 IS3,ljS4,l 1 I 1 I.IJ.2 1,5)4,5 1 12,lj5,l 1 1 I - l,ltl,7 1.2)9,1 1