Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластика берцового артериального сегмента в зависимости от видов окклюзии и величины периферического сопротивления (Экспериментальные и клинические исследования)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ГУЗЬ ВАЛЕРИЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК: 616.137.9-007.272-089 ПЛАСТИКА

БЕРЦОВОГО АРТЕРИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДОВ ОККЛЮЗИИ И ВЕЛИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ

(Экспериментальные и клинические исследования) 14-00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1990 год

Я/а /м

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте-

Научный руководитель:

Член-корреспондент АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор П. П. КОВАЛЕНКО-

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. БУЛЫНИН.

кандидат медицинских наук Г. Г. САФРОНОВ

Ведущая организация:

Институт хирургии им- А- В- Вишневского АМН СССР, (г. Москва).

./': • часов на заседании специализированного совета К 074-20.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахиче-ванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института-

оащи

Защита состоится «/'.».. . . 1990 года в

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Е. А. СТАВСКАЯ

i ■ 1

J гя.!vn:i3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ [диссертаций }

А к г у а л ь н о с г ь проблеме. Увеличение числа облигерирующих заболеваний aprepni; нижних конечностей, неудовлетворительные результаты гчедимеженгозного лечения, а также большая степень ишзалидизацки еызьеэют необходимость соЕерщенстЕотания спосойое хирургической коррекции этой патологии (Б.В. Петровски" и соэет, 1971; П.П. КоЕаленко к В.Н. Юсное, 1973; В.В. Кунгурцев, 1981; A.B. ПокроЕскш", 1987; B.C. СаЕельеЕ и соанг, 1987; В.И. Булынин и соэет, 1989; tf.3oa.s ei al., 1985; L Jnl^rsen , 1985 и др.). Наибольшее значение это приобретает при окклюзиях бедренно-подколекно-берцоЕого сегмента, так как 60-705? больных облк-терирующими заболеваниями икеюг перажения артерий в данной зоне (Г.Г. Сайронов, 1982; В.И. Троян, 1983; А. Марцинкяви-4jс и соэег, 1983; И. ALyhre. , ют к др.).

Большое число исследований, посвященных восстановлению кровотока е указанном сегменте, констатируют послеоперационное -грокбозы трансплантатов, достигающие 30 и более процентов (Э.М. Баркаускас и соэет, 1987; М.Д. Князев и соэег, 1983; Т.И. Кариг.юе и соаст, 1984;

R.W. ШЬп еЫ.,

1988 и др.).

В литературе имеются единичное сведения, касающиеся определения периферического сопротивления и слияния его на результатк ЕосстаноЕленкя кровообращения е нижних конечностях (Н.В. Володось и соанг, 1988; В.Л. Лег.'онес и соэег,1989).

Недостаточно изучена вопросе, касаоциеся применения промежуточного анастомоза трансплантата к проходимого сегмента гагисгральной артерии для улучшения состояния путо;: оттока (А. Нурул, 1987; W. Film ¿tat,, I960).

Не есгречако работ, касающихся использования промежуточного анастомоза при артериализации венозной сети. Не обнаружено также исследований, в когорых изучался бь: вопрос влияния промежуточного анастомоза на развитие коллатерального кровообращения в оперированной конечности. Не изучен процесс эндотелизации аутовенозного трансплантата при использовании промежуточного анастомоза.

Цель и задачи работы. В работе ставилась цель улучшить результаты хирургического лечения облитерирущих заболеваний артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. В связи с этим были поставлены следующие Еопросы:

I. Определить в эксперименте влияние промежуточного анастомоза на гемодинамику и перестройку в ауговенозном трансплантате, а также на состояние коллатерального кровообращения.

2.В клинических условиях определить степень периферического сопротивления при различных видах окклюзий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

3. Использовать у больных промежуточный анастомоз при бедренно-подколенно-берцовых окклюзиях для улучшения гемодинамики в трансплантате и улучшения коллатерального кровообращения. Обосновать выбор реконструктивных операций в зависимости от вида окклюзии и величины периферического сопротивления в бедренно-подколенно-берцоЕом сегменте.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения бедренно-подколенно-берцовых окклюзии с учетом Еида окклюзии и величины периферического сопротивления.

Научная новизна. В работе впервые приводятся данные о применении промежуточного анастомоза при ар-гериализации венозной сети и бедренно-бсрцовьх реконсгрул-циях, как профилактической меры ранних послеоперационных тромбозов у больных с еысоким периферически?.! сопротивлением дистального сосудистого русла.

Обосновываются также показания для способа реконструкции в зависимости от вида окклюзии и величины периферического сопротивления.

С целью увеличения бассейна оттока, улучшения пропускной способности трансплантата и усиления коллатерального кровообращения при высоком периферическом сопротивлении во время бедренно-берцового шунтирования и аргериалиэации венозной сети сначала в эксперименте, а затем е клинических условиях включались в кровоток оставшиеся проходимши изолированные сегменты артерии, имевшие хорошо развитую систему коллатеральных ветвей.

Научно-практическая ценность, работе определень; показания к выбору различных способов реконструктивных операций в зависимости от ендов окклюзии и величины периферического сопротивления в бедренно-подколенно-берцо-еом сегменте. Установлен положительный эффект от наложения промежуточного анастомоза с целью улучшения гемодинамики е трансплантате и усиления коллатерального кровообращения при неудовлетворительном состоянии дистальнсго сосудистого русла. Предлагаемые рекомендации к хирургическому лечению окклюзк;. бедренно-подколенно-берцоЕого сегмента позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты у 68 (90,7 %) больных.

В отдаленные сроки до 12 месяцев проходимость трансплантата составила 76,5 %. Количество ампутаций консчностей у опери-роЕанных больных за последние годы удалось снизить с 14,2 (1987) до 8,8 % (1989).

Реализация результатов работ к. Разработанные нами методы хирургического лечения облитерирую-щих заболеваний артерии бедренно-подколенно-берцового сегмента и учет индивидуальных особенностей гемодинамики для Еыбора способа операции внедрены е отделении ангиохирургии ростовского медицинского института и кардиохирургическом отделении областной клинической больницы.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (1988, 1989), на конференции молодых ученых Ростовского медицинского института (Ростов-на-Дону, 1989), на Всероссийской конференции по гнойной хирургии (Ростов-на-Дону, 1988), на Всесоюзной конференции по ангиологии (Ростов-на-Дону, 1989).

П у б л и к а ц и и. По теме опубликовано 8 научных работ, 4 из них в центральной печати. Имеются 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, посвященных обзору литературы, экспериментальным и клиническим исследованиям, заключения, выеодов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 123 рисунками.

Указатель литературы содержит ногсУЧюЕанк4/ отечественных 60 иностранных источников.

Содержание работы.]} основу настоящей работы легли реэуль гать- экспериментов на 63 беспородных половозрелых собаках и анализ хирургического лечения 75 больных с облигерирушими заболеваниями артерий бедренно-подиоленно-берцозого сегмента.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика о п к г о £ . На 63 беспородных собаках в грех сериях экспериментов произведено 63 опыта (табл. I).

Таблица I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИСХОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (1-П-Ш СЕРИИ)

Серии опытов

! Кол-во ?_

!яиеогных!грансплангаг ! ! проходим

Исходы операций

! тромбоз ! трансплантата

I серия - линейная аутовенозная пластика бедренно-подколенного сегмента

П серия - ауговенозная пластика бедренно-подколенного сегмента с промежуточны!.", анастомозом

Ш серия - артериалпзация венозной сети конечности с промежуточным анасго;.-.о-зом

Итого:

21

21

63

15

18

10

2

II

6

3

В I серии на 21 собаке выполнена линелнал ау-гоЕенознал пластина бедренно-подколенного сегмента.

Во П серии у 21 собаки аутовенозная пластика бедренно-подколенного сегмента сочеталась с промежуточным анастомозом трансплантата и проходимого сегмента магистральной артерии.

В Ш серии также у 21 собаки произведена аргеркализацил венозноП сети конечности посредством артериовенозного шунтирования аутоЕеной с промежуточным анастомозом.

Изучали объемную скорость кровотока в трансплантате и бедренной артерии. Контроль проходимости ауговенозных трансплантатов выполняли с помощью пункционной артериографии на рентгеновском аппарате АРМАН-1 и 12-П-5 е первые, седьмые, пятнадцатые и тридцатые сутки после операции. При этом определяли плотность колла-гералеи с помощью шаблоноЕ-окон.

Процесс эндотелизации аутовенозного трансплантата изучался на 3, 7, 15, 30, 45 и 90 сутки после операции.

Линейная аутовенозная пластика артерий бедренно-подколенного сег мента (I с е р и я ). Операции у 21 собаки выполнялись по общепринятой'методике. При этом было отмечено, что объемная скорость кровотока в бедренных артериях в результате операции уменьшилась с 80,15*5,08 мл/мин до 69,57*7,61 мл/мин. Это сеязэно с уменьшением воспринимающего русла, за счет перевязанных боковых коллатералей. Объемная скорость кровотока по трансплантату составила 63,03*4,34 мл/мин.

Тромбозы трансплантата наступили у 6 животных й низкой скоростью кровотока (до 50 мл/мин) в первые 7 суток после операции.

Коллатеральная система у животных. I серии хорошо сформировалась к 30 суткам после операции. Отмечено слабое развитие воллагералей в области ауговенозного трансплантата за счет выключения из магистрального кровообращения вотвец бедренной артерии. Наибольшее развитие коллатеральной сети происходит в области анастомозов в сроки от 15 до 30 суток после операции. Плотность коллатералей в области дисгального анастомоза составляла 5-6/см^, в области проксимального - 4-5/см2, а е области трансплантата - лишь 1-2/сы2.

Для наблкдения за состоянием окольного кровообращения в случае тромбоза трансплантата глы вызывали искусственную его окклюзию на 90 сутки путем введения в просвет трансплантата 1-2 мл раствора громбовара. На следующий день выполняли обычную ангиографию. При этом нами отмечено некоторое обеднение коллатеральной сети в области проксимального анастомоза (плотность

о

уменьшилась до 1-2/см ) и полное исчезновение ее в области трансплантата и дисгального анастомоза.

Изучая процессы перестройки аутовенозного трансплантата при линейной пластике артерий,отмечено, что в первую неделю после операции преобладают деструктивные изменения со стороны интимы трансплантата. С 7 дня начинается наползание пролифери-руюшего эндотелия со стороны артерий е области дисгального и проксимального анастомозов. ЭДцогелизация заканчивается к 45 суткам после операции. К 90 дню стенка трансплантата представлена фибринозной тканью, среди которой определяются регенерирующие эластические и гладкомышечные волокна, т.е. происходит артериализацпя аутовенозного трансплантата.

А_у -говенозная пластика бедренно-подколенного сегмента с промежуточным а н а с -г о м о з о м (П с е р и я). Объемная скорость кровотока по бедренной артерии до операции составляла 84,31*7,62 мл/мин. После реконструкции она уменьшилась до 80,24*6,75 мл/мин. Это связано с выключением из кровообращения некоторых коллатеральных ветвей облитерированнои бедренной артерии. Объемная скорость кровотока по трансплантату вше промежуточного анастомоза составила 76,81±6,18 мл/мин, а ниже -62,29*5,66 мл/мин. Уменьшение скорости кровотока в трансплантате дисгальнее промежуточного анастомоза объясняется поступлением кроЕИ через промежуточный анастомоз е сегмент бедренной артерии с отходящими от него ветвями.

Тромбозы трансплантатов отмечены у 3 собак. При ангиографии выявлено, что система коллатерального кровообращения достаточно хорошо формируется к 30 суткам. Плотность коллатералей в области проксимального анастомоза -4-5/см^, в области трансплантата - 9-Ю/см^, а в области дис-■тального анастомоза - 7-8/а.^,

Максимальная скорость их развития приходится на 7-15 сутки. В развитии аюльного кровообращения принимают участие естеи проходимого сегмента бедренной артерии.

Для наблюдения за состоянием окольного кровообращения е случае тромбоза трансплантата вызыЕалась окклюзия гак же, как и е I серии экспериментов. При этом плотность коллатералей е области проксимального анастомоза составила 3-4/см^, в области дистального - 6-7/см^, в области трансплантата - 8-9/сг,2. Такк, образом, е области тромбироЕанного трансплантата имеется мощная

коллатеральная сеть, сЕязьшающая бедренный ;;годколенный сегменты, и хорошо заполняется дисгалыюе сосудистое русло.

При гистологическом исследовании отмечалось разрушение и слущивание эндотелия вокруг шеое е первые 3 суток.

На 7 сутки после операции заметна эндогелизация трансплантата как за счет наползания на его внутреннюю поверхность эндо-телиальных клеток со стороны артерий, гак и за счет иролпс^ера-ции эндотелиальны клеток трансплантата. Процесс эвдогелизации заканчивается на 30 сутки после операции. К 90 дню эндотелиаль-ньм слой трансплантата представляет единое целое с эндогелиаль-ным слоем артерии. Отмечается формирование гладномытечного слоя трансплантата и восстановление эластического каркаса.

А р г е р и а л и з а ц и я венозной сети с промежуточным анастомозом (Щ с е р и я). Выполнена 21 операция артериализации венозной сети путем артерио-венозного шунтирования аутоненой с промежу-гочтм анастомозом между трансплантатом к проходимым сегментом бедренной артерии.

Объемная скорость кровотока по бедренной артерии перед пластикой составляла 86,12*8,04 мл/мин, а поело реконструкции увеличилась до 88,42*6,17 мл/мин. Это увеличение скорости кровотока связано с уменьшением периферического сопротивления за счет ар-гериовенозной фистулы.

Объемная скорость кровотока по трансплантату в проксимальном сегменте составила 83,45*3,27 кл/мпи, а е дисталыюм сегменте - 69,8*5,32 мл/мин.

В этой серии опытов тромбозы трансплантатов наблюдались у 2 собак на 7 сутки после операции.

При ангиограгёии отмечалось, что достаточно хорошее развитие системы окольного кровообращения происходило к 30 суткам после операции. Плотность коллатералеи в области проксимального анастомоза составила 3-4/см^, а в области трансплантата - 6-8/см2,

о

в области дистального сегмента бедренной артерии - 5-6/см .

Наибольшая интенсивность развития коллатералеи имелась б период с 7 до 15 суток. Более всего их развитие наблюдалось в области трансплантата за счет ЕетЕей проходимого сегмента бедренной! артерии. Развивающиеся сосуды из бедренной венк в области дистального анастомоза имели коллатеральную взаимосвязь с сосудами бедренной артерии.

После искусственно!: окклюзии трансплантата имелась мощная коллатеральная сеть, через которую заполнялось дистальное артериальное русло и часть венозной ссгн. Плотность коллатералеи е

гл

области проксимального анастомоза составляла 1-2/см , в области дистального артериального русла - 4-5/см2, а е области трансплантата - 6-7/см2.

При гистологическом исследовании на 3 сутки отмечалось нарушение эвдотелиальной выстилки е области анастомозоЕ. В центральных отделах трансплантата эндотелий сохранялся.

На 7 сутки после операции в самом трансплантате продолжались деструктивные изменения: набухание, гомогенезация и разрушение еолокнистых структур.

Эидогелизация трансплантата шла за счет пролиферации сохранившихся эндотелиальных клеток самого трансплантата и за счет наползания эндотелия в области анастомозов со стороны артерий и ЕСНЫ.

На 30 сутки после операции эвдоголиальны:; ело;: восстанавливался на всем протяжении трансплантата.

На 90 сутки после операции эндоголнальньш ело/! представлял единое целое с эндотелием артерии и вене. Отмечалось формирование гладкомкшечного слоя трансплантата и зосстаноЕление эластического каркаса»

Анализ результатов экспериментальных исследований. Анализируя результаты экспериментальных исследовании,следует отметить, что исходы сосудистой реконструкции зэеисили от способоз операции.

Тая, при линейной пластике артерии отмечено 6 тромбозов трансплантатов. При аутовенозноп пластике артерии с пром.е&уточны.! анастомозом тромбозы выявлены у 3 животных. При аргериализации генознон сети с промежуточны!.! анастомозом тромбоз трансплантата произошел у 2 животных.

Такие результаты операции связаны с различной скоростью кровотока в трансплантатах (рис. I).

Наибольшая скорость кровотока е трансплантатах наблюдалась у животных Ш серии экспериментов - 84,45*3,27 мл/мин на проксимальном сегменте и 69,87*5,32 мл/мин - на дисталыюгл, по сравнению с 63,03*4,34 мл/шн у животных I серии и 76,8*6,18 ад/мин -на проксимальном сегменте, 62,29*5,66 мл/мин - на дпегальном у животных П серии экспериментов.

Отмечено влияние промежуточного анастомоза на нормирование коллатеральной сети. Наибольшее развитие коллатеральная сеть имела во II и Ш сериях экспериментов, где были применены промежуточные анастомозы. При этом плотность сосудов е области проксимального анастомоза у жиеогнкх П серии составила 4-5/см^, в области дисгального анастомоза - 7-8/сг.^ и в области грансплан-

а (

I

Рис. I. Соотношение объемной скорости кровотока в проксимальном отделе (а) и дистальном отделе (б) трансплантата с числом послеоперационных тромбозов (в) (1-П-Ш серии).

тага - 9-Ю/см2. У животных Ш серии в области проксимального

о

анастомоза плотность сосудов составила 3-4/см , в области дне-

О о

тального - 5-6/см', а в области трансплантата - 6-8/см . В I

серии отмечалось самое слабое развитие коллатералей, а области проксимального анастомоза 4-5/см^, в области дисгального -5-6/см2 и в области трансплантата - 1-2/см^,

После искусственно вызванных тромбозов трансплантатов в I серии экспериментов отмечалось значительное обеднение сосудистой сети. Оставались единичные ветви в области проксимального

анастомоза. Во П серии выявлялась достаточно развитая сосудистая сеть с плотностью сосудов л области проксимального анастомоза 3-4/сы^, е области промежуточного - 8~9/см" i! в области дпсгаль-ного - б-7/см^. В Ш сери: плотность яоллатралей в области проксимального анастомоза была 3-4/см^, л области трансплантата -6-7/см , в области дпстального сосудистого русла - 4-5/см ,

Таким образом, промекуточный анастомоз способствует более интенсивному развитию коллатеральной сете е реконструкгируемой зоне.

Анализируя результаты гистологического исследования, установлено, что более быстро эндогелизацпя протекает во П и 111 сериях экспериментов и заканчивается к 30 суткам по сравнению с I серией, где она заканчивается к 45 суткам. Это связано с наличием дополнительного очага эндотелизации, в роли которого выступает промежуточный анастомоз.

В заключение экспериментальной части отмечаем, что применение промежуточного анастомоза при пластике артерий и при артериа-лизации венозной сети способствует увеличению объемной скорости кровотока по трансплантату, а -также улучлает коллатеральное кровообращение к ускоряет процессы эвдогелизации аутоЕенозного трансплантата.

Данные экспериментальных исследовании позволили обосновать применение у больных линейной пластики артерий, пластики артерий с промежуточным анастомозом и аргернализацию венозной сети с промежуточным анастомозом при различных вариантах окклюзий и величины периферического сопротивления при облитерации бедренно-подколенно-берцоЕОГо сегмента.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдении. Анализ клинических наблюдений касается 75 больных, оперированных по поводу окклюзионных заболеваний артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента (табл. 2).

Первая группа' состояла из 32 человек, который была выполнена линейная пластика бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Вторая группа включала 27 больных, которым произведена пластика бедренно-подколенно-берцоЕого сегмента с промежуточным анастомозом.

В третьей группе у 16 человек выполнена артериализация венозного кровотока с промежуточным анастомозом.

Возраст больных колебался от 21 до 74 лет. Мужского пола было 73, женского - 2 больных. Облигерирувдим атеросклерозом страдало 47 человек. У остальных отмечен облигерируиций эндар-териит. Длительность заболевания составляла от 8 месяцев до 6 лет. В основу оценки тяжести клинических проявлении положена классификация, предложенная A.B. Покровским (1978). Больных со П-б степенью расстройства кровообращения было 4, с И степенью -37 и с 17 степенью - 34 человека.

Для определения степени нарушения кровообращения и выбора способа реконструктивных операций проведены комплексные исследования, включающие электротермометрию, реовазографию, допплеро-метрию, ангиосцинтиграфию, рентгеноангиограсшю и определение периферического сопротивления в дисгальном сосудистом русле.

Оценка результатов хирургического лечения проведена по данным клинического наблюдения (динамика болевого синдрома, трофических нарушений и др.) и объективных функциональных показаний.

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОККШЗИЯШ ББЯРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА (1-П-Ш ГРУШЩ)

Группы клинических наблюдении

• КОЛ-ЕО

• больных

Исходу, операций

! тромбоз трансплантата хороший .'улучшение ! без зффскга ! плохой

трансплантат проходим

I группа - аутошнозная пластика бедренно-под-коленно-берцового сегмента

II группа - аутоЕснозная пластика бедренио-под-колешю-берцоЕОГо сех1-монга с промер точным анастомозом

Ш гругша - аргорнализация венозной сети с промежуточным анастомозом

Итого:

32

27

16 75

17

15

32

12

10

14

36

Хорошим результат считался, когда наступала полная компенсация кровообращения: восстанавливалась пульсация периферических артерий, исчезали боли и трофические расстройства, а также улучшались показатели реоЕазографии и ангиосцинтиграфии. Удовлетворительны; считали результаты, при когоркх уменьшались клинические симптомы артериальной ишемии, но кровообращение оставалось еще в стадии субкомпенсации. Результат считался неэффективным, если наступал тромбоз трансплантатов улучшения кровообращения в конечностях не наблюдалось. Ухудшением считался тромбоз трансплантатов с наступлением гангрены конечности, что ■требовало выполнения ампутации.

При изучении ангиографичсской картины у больных окклюзияг.и бедренно-подколенно-берцоЕОГО сегмента отмечено, что 52,1 % имеют этажный тип поражения, когда определяется проходимый сегмент подколенной или поверхностной бедренной артерии, го есть существуют объективнее предпосылки для включения этих проходимых сегментов магистральных артерий е кровоток.

Периферическое сопротивление (ПС), изученное у 75 больных с окклюзияыи бедренно-подколенно-берцового сегмента, показало, что при ПС меньше 60GC0 (л;:п.с)с ;-5 тромбозы трансплантатов, возникающие у 8,2 % больных, были связаны с технически:.:!! погремностями. При ПС от 60000 до 150000 (дин.с)см-^ отмечалось увеличение числа ранних послеоперационных тромб о зое до 74 %. При ПС более 150000 (дин.с )сг.Гэ все реконструкции заканчивались тромбозом (рис. 2)

Рис. 2. Зависимость послеоперационных тромбозов

трансплантатов от величины периферического

сопрогиЕления

Ауговенозная л и не:; на л пластика бедренно-подколенно-берцового сегмента (I группа). Показание:.- к такому способу операции у 32 больных явился однозгашыи вид окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента с проходимо:: на ессы протяжении одной из артерий голени и ПС до 60000 (дин.с)см-^, Дисгальнки анастомоз с задке:, болыхберцово::

артериеи наложен у 16 больных, с передней - у Ц. Малобер-цовоя артерия включалась у 2 больных. В трех случаях удалось включить 2 артерии голени на общей для них площадке. Проксимальный анасгог.оз у 8 больных наложен с общей бедренной артерией, у 24 больных - с поверхностной бедренной артерией.

Объемная скорость кровотока в трансплантате составляла 138,2*18,3 мл/мин. Катал температура стопы увеличилась на 3,4*0,07°, реографический индекс (РИ) до операции составлял 0,18*0,06, а после операции - 0,23*0,09. Индекс регионарного систолического давления (ИРСД) в нижней трети голени увеличился с 22,4*8,9 % до 92,6*10,1 %. При ангиосцингиграфии определялось улучшение кровообращения в голени и стопе. Капиллярная фаза увеличилась на 11-23 %.

Положительный результат от операции получен у 29 больных (габл. 3), тромбозы трансплантатов отмечены у 3 человек, причем ампутации выполнены у 2 больных.

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОВЕНОЗНО,* ПЛАСТИКИ БВДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОЗОГО СЕГМЕНТА (1 группа)

_Исходы операций_

трансплантат проходим ! тромбоз трансплан_!_тага_

хороший ¡удовлетвори-! без ¡ухудшение .'тельный ! эффекта!

Степень ! Кол-во

расстрой-! больНь;)С ства про-' вообраще-",

II б 2 2 - - -

Ш 18 II 7 -

IV 12 4 5 1 2

Итого: 32 17 12 12

Отдаленные результат-! хирургического лечения (до 12 месяцев) прослежены у 29 человек. Тромбоз наступил у 2 человек через 6 месяцев, у 2 - в течении 12 месяцев, пополнено 2 ампугацпи.

Аут овен оз нал пластика бодро нно-подколенно-берцового сегмента с промежуточным а н а с г о о з о г (п группа). У 27 больных при аутовенознод пластике бедрлшо-подколенно-борцо-еого сегмента дополнительно создавался промежуточный анастомоз между трансплантатом и проходимым сегментом магистральной артерии е подколенной области или е нижней -трети бедра. Показанием к такому способу реконструкции яеился этажный еид окклюзии с проходимым сегментом поЕерхностной бедренной или подколенной артерий и стенозом артерии голени до 50 %. ПС от 60000 до 150000 (дин.с)см-^.

Дистальный анастомоз с задней больпеберцовой артерией наложен у 19 больных, с передней - у 8.

Для создания промежуточного анастомоза чаще (17) использовался сегмент поверхностной бедренной артерия, У Ю больных он накладывался в зоне подколенной артерии. Обязательно.; условием для наложения промежуточного анастомоза счпгасм наличие отходящих о-г проходимого сегмента артерий коллатеральных сосудов.

Проксимальный анастомоз формировался с поверхностной бедренной артерией у 21 человека, с общебедренноп - у 6.

Объемная скорость с трансплантате в проксимальном участке была 167,2*36,1 мл/мин, а е диетальном - 131,2-17,6 мл/мин.

Кожная температура стопы повышалась на 3,5*0,6°. РИ до операции составлял 0,12*0,09, а после операции - 0,24*0,07, ИРСД увеличился с 16,1*3,9 % до 91,4*9,8

При ангиосцингиграфии после операции определялось увеличе-

ние капиллярной фазы на 18-36 %.

Положительные результаты получены у 25 больных (табл. 4). Тромбозы отмечены у 2 человек, ампутация выполнена у I больного.

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОНЕНОЗНОЬ ПЛАСТИКИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА С ПРОМЕЖУТОЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ (П ГРУППА)

Степеньо ! Кол-во !_Исходы операций_

стваГкро^б°ЛЬНЬ'Х ! трансплантат проходим ! тромбоз трансплантата

вообраще-! ¡хороший ! улучшение ¡без эффекта! плохие ния_

П б 2 2

Ш 16 9 7

Л 9 4 3 I I

ИТОГО: 27 15 10 I I

Отдаленные результаты до года прослежены у 25 человек. Тромбоз в течение первых 6 месяцев наступил у 2 больных, в течение 12 месяцеЕ - у 3 больных. Выполнено 2 ампутации конечностей.

Аргериализация венозной сети конечности с промежуточным анастомозом (Ш группа). Показанием к данному способу операции у 16 больных явились эгажнь;е еиды окклюзии со стенозом артерий голени более 70 % или их полной облитерации, а таете ПС более 150000 (дин.с)см-5.

Дистальный анастомоз с задней большеберцовой веной (12)или большой подкожной Ееноп (4) накладывали в лодьжечном сегменте.

Длл промежуточного анастомоза у G человек был использован проходимы!; сегмент поЕорхносгной бедрлшо. артерии, у 7 чолоеоь -сегмент подколенной артерии п у 2 чело го;; - сегмент задюи болыиеберцово;' артерии.

Проксимальный анастомоз у Есех больных ого;; группы наложен с поверхностной бедренной артерией.

Объемная скорость кровотока по грапспланга ту е проксимальном участке составляла 162,4^21,7 мл/; пн , а с дкегальном -133,8-10,3 мл/;.пн.

Кожная температура стопы повысилась на З.^С,?0. РИ до операции, как правило, расчету не подлежал, после операции он составлял 0,2*0,08. ИРСД до операции также не определялся. После операции он повышался в лодыжечном сеп.:енте еоны до 90,6*10,3 % . В области коленного и голеностопного суставов при допплерометрии определялись низкочастотные шумы, характерные для коллатерального кроЕОЮка. При ангиосцинтиграфии после операции отмечалось увеличение капиллярной Лазы на 10-15 %.

Анализируя исходы операций у больных 111 группы (табл. 5), отмечено улучшение у 14 человек.

Таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗКО.. СЯГИ С ПР01ЛШТ0ЧНШ АНАСТОМОЗОМ (Ш ГРУППА)

Стадия ! Кол-во ! Исходы операции

заболева! ния ! больных-t трансплантат проходи;; ! тромбоз трансплантата

хорояиц улучшение !без огУ:екга! плохо'

П б Ш 3 - 3 - -

и 13 - II - 2

Итого: 16 - 14 2

У 2 больных разЕИлись тромбозы трансплантатов, приведшие к ампутации конечностей.

Отдаленные результаты прослежены в течение 12 месяцев у 14 больных. В первые 3 месяца тромбоз наступил у I больного, через 6 месяцев - еще у I больного и у 3 - через 12 месяцев. Выполнено 2 ампутации.

Анализ клинических наблюден и й. Анализируя результаты хирургического лечения 75 больных с окклю-зиями бедренно-подколенно-берцового сегмента обращает внимание зависимость исходов операции от степени ишемических рассгройсгЕ (табл. 6).

Таблица 6

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККШЗИИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОГО СЕГМЕНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ИШЕМИИ

Степень ! Кол-во ! Исходы операций

ишемии ' ! больных! трансплантат проходим ! тромбоз трансплантата

I 1 1 хороший ! улучшение ! без эйейекга! плохой

П б 4 4 - -

ш 37 20 17 -

ТУ 34 8 19 2 5

Итого: 75 32 36 2 5

Если у больных со П б степенью ишемии из 4 оперированных у Есех получен хороший результат, го при Ш степени хорошие результаты получены только у 20 из 37 больных. Еще меньше таких результатов при 1У степени ишемии (8 из 34). Большое число неудовлетворительных исходов у больных с 1У степенью связано с более значительными изменениями микроциркуляторного русла.

У 7 человек развился тромбоз трансплантата, у 5 человек выполнены ампутации конечностей.

Сопоставляя результаты хирургического лечения у больных разных групп (табл. 6), следует отметить, что меньше всего тромбозов было у больных П группы (2 из 27 оперированных) по сравнению с I группой (3 из 32) и-И (2 из 16).

По нашему мнению это связано с использованием промежуточного анастомоза при пластике.

Сравнивая результаты элекгрогермомсгрии, рсовазографии, ангиосцингиграоши, допплеромегрии, электромагнитной флуометрии, можно отметить, что во всех группах наблцдепп-1 получена адекватная коррекция нарушенного кровообращения. Объективные показатели кровообращения в этих группах примерно приближаются друг к другу. Это связано с рациональным выбором способа реконструкции у разных категорий больных на основании индивидуальной оценки вида, протяженности окклюзии и величины периферического сопротивления в дисгальном сосудистом русле.

Кожная температура стопы во всех группах достоверно повышалась. Наибольшее повышение температуры выявлено у больных П группы (на 3,5*0,6°) за счет более полной регаскуляризацин артериальной сети. У больных Ш группы эти показатели были наименьшими (3,2*0,7°). Однако, учитывая, что е ото;; группе больных с 1У степенью ишемических проявление .: кровообращение включалась венозная сеть и лишь небольшой проходимы]; сегмент магистральное артерии, повышение температурь: на 3,2*0,7° расценивалось как благоприятны;, момент.

РИ также увеличился,во всех группах. Учитывая, что в Ц] группе РИ до операции не определялся, а после операции он составлял до 0,2*0,08, то наибольшее его увеличение наблюдалось в Щ группе

по сравнению с I и П группами (РИ увеличился с 0,1840,06 до 0,23*0.,09 и с 0,12*0,09 до 0,24*0,07 соответственно).

Наибольшая величина ИРСД после операции в дпстальных отделах голени отмечена у больнкх I группы за счет более хорошего состояния путей оттока.

В Ш группе повышение ИРСД после операции Еыражено менее, чем е I и П грушах за счет включения в кроЕоток венозной сети с разрушенными клапанами в дистальноы направлении. Однако, увеличение ИРСД в Ш группе е дистальном отделе голени до 90,6*10,3 % и'появлении низкочастотных шумов, характерных для коллатерального кровообращения, говорит о положительном эффекте этой операции.

Объемная скорость кровотока по аугоЕенозному трансплантату была доеольно высокой во всех грушах клинических наблюдений.

Используя е работе промежуточные анастомозы у больнкх П и 13 групп, удалось увеличить объемную скорость кровотока е трансплантате до 167,2*36,1 мл/мин и до 162,*21,7 мл/мин соответственно. Кроме того, включение е кровоток проходимого сегмента артерии с коллатералями способствовало развитию окольного кровообращения и улучшению шкроциркуляции в пораженное конечности.

По данным анхиосщштиграфии отмечалось улучшение кровообращения е голенях и стопах во всех группах клинических наблюдений. Однако, более выражено улучшение кровообращения было во П группе к линичесг.кх на б людений.

Оценивая результаты хирургического лечения 75 больных окклюзияыи бедренко-подколенно-берцового сегмента (табл. 2), отмечены положительные результаты операции у 68 больных. Причал хорошие результаты отмечены у 32 человек, а удовлетворительные -у 36. Тро:.;бозы трансплантата отмечены у 7 человек, однако ампутации выполнены у 5 больных.

Таблица 7

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИд ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВЫХ ОККЛЮИЯХ (1-И-Ш ГРУППЫ)

Группы наблюдений

!Кол-ео больных,! Iвыписанных с , •проходимым !трансплантатом !

Результаты операции

положите

льные результаты

хорошие

удовлетворительные

тромбоз трансплантата

конечность ! ампутации сохранена

I

N3 СП

I группа - линейная ауго-венозная пластика бедренно-подколенно-берцового сегмента 29

П группа - аугосенозная пластика бедренно-под-к0ленн0-берц0Е0Г0 сегмента с промежуточным анастомозом 25

Ш группа - аргерпализация венозной сети с промежуточным анастомозом 14

Итого: 68

13

13

10

7 24

3 10

2

6

Отдаленные результаты хирургического лечения (до 12 месяцев) прослежены у 68 больных (табл. 7).

В течение одного года после операции положительные результаты сохранялись у 52 больных. Тромбоз трансплантата развился у 16 человек. Декомпенсация кровообращения, потребоваваая ампутаций конечностей, наблюдалась только у 6 больных. Такой результат объясняется улучшением коллатерального кровообращения с помощью промежуточного анастомоза у больных П к 01 групп.

- В заключение отмечаем, что индивидуальный подход к выбору способа реконструктивной операции, основанный на изучении вида, протяженности окклюзии, а также величины периферического сопротивления позволил уменьшить число ранних послеоперационных тромбозов трансплантататов и добиться компенсации кровообращения в пораженной конечности у 68 больных из 75 оперированных.

В отдаленном периоде получены хорошие и удовлетворительные результаты у 52 больных с проходимыми трансплантатами. У 10 человек отмечен тромбоз трансплантата из 68 человек, выписанных из клиники с функционирующими трансплантатами. Особенно это отмечено при использовании промежуточного анастомоза, улучшающего коллатеральное кроЕообращение. При этом у большинства больных удалось сохранить жизнеспособность конечности и улучшить результаты хирургического лечения при окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента.

ВЫВОДЫ

I. Промежуточные анастомозы между ауговенозным трансплантатом и проходимым сегментом пораженной магистральной артерии по данным экспериментальных и клинических исследований способствуют увеличению скорости кровотока и уменьшению числа послеоперационных тромбозом.

Промежуточные анасгомози увеличивают число сосудов, участвующих в •коллатеральном кровообращении.

2. При периферическом сопротивлении до бООС-О (днн.с)см-^ рекомендуется линейная аутовенозная пластика оедронно-подколенно-берцового сегмента.

3. При многоэтажных окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента и периферическом сопротивлении от 60000 до 150000 (дин.с)сьГ^ показано создание промежуточного анастомоза между проходимым сегментом артерии с отходящими от него ветЕями и трансплантатом.

4. При многоэтажных окклюзиях бедренно-подколенно-берцового сегмента и при периферическом сопротивлении больые 150000 (дин.с.)см показана аргериализация венозной сети с промежуточным анастомозом.

5. Эндогелизация и аргериализация аугологичных венозных трансплантатов с промежуточным анастомозом происходит в более короткие сроки по сравнению с линейной пластикой,

6. Функционирующие венозные трансплантаты через 12 месяцев после операции отмечены у 52 из 68 человек, выписанных из клиники с проходимыми трансплантатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для Еыбора метода хирургического лечения окклюзиокных заболеваний артерий бедренно-подноленно-берцового сегмента необходимо учитывать вид окклюзии и Ееяичпну периферического сопротивления .

2. При проходимой одной из артерии голени и периферическом сопротивлении в ней менее 60000 (дин.с)сг.Г^ показана линс:;ная пластика бедренно-подколенно берцового сегмента»

3. При многоэтажной окклюзии и стенозе аргериы голени до

50 % с периферическим сопротивлением or 60000 до 150000 (дин."с)см~^ е целях улучшения путей оттока и снижения периферического сопротивления, а также для улучшения коллатерального кровообращения показана пластика бедренно-подколенно-берцового сегмента с промежуточным анастомозом.

4. При многоэтажной окклюзии со стенозом всех артерий голени более 70 % или их окклюзии, когда периферическое сопротивление превышает 150000 (дин.с)см-5, показана аргериализация венозной сети конечности с промежуточным анастомозом.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гузь B.C., Кательницкий И.И. и соавт., - Восстановление магистрального кровотока е артериях нижних конечностей при ишемии 3-4 степени. // Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь. Ростов-на-Дону, 1985, с. 74-75.

2. Нурул Алам, Гузь B.C., Кательницкий И.И., Мездуев В.В. -Острые послеоперационные тромбозы при пластике магистральных артерий конечностей. // Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь, ростов-на-Дону, 1986,

с. 86-87.

3. Коваленко П.П., Кательницкий и.И., Гузь B.C., Велик Б.М.-ВосстаноЕИтельнда операции на сосудах при облитерирующем атеросклерозе. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. Москва-Рязань, 1987,

с. 221-222.

4. Гузь B.C. - Пластика берцового артериального сегмента при различных видах, локализации окклюзии и периферического

сопротивления. // Гнойное Еоспаление органов груди и живота.

Ростов-на-Дону, 1988, с. 157-158.

5. Гузь B.C., Осипов C.B. - ррконсгрукгпснке операции на сосудах голени при облигерируюшем атеросклерозе у больных с гноино-некрогическими расстройствами на сгопе. // Гнойное воспаление органог груди и живота. росгог-на-дону, 1988,

с. 158-160.

6. Гузь B.C., Коваленко П.П. - Хирургическое лечение многоэтажных окклюзии артерий нижних конечностей. // Актуальные проблемы ангиологии. Москва-ростов-на-дону, 1989, с. 116-117.

7. Веков В.Н., Лымарь А.Г., Дегтярев О.Л., Бзлин Н.И., Гузь B.C. - Хирургия сочетайных агеросклерогических окклюзии аорты и артерий нижних конечностей. // Актуальные проблемы ангиологии. Москва-росгов-на-Дону, 1989, с. 197-198.

8. Гузь B.C., Литвинова В.Н., Лымарь Н.П., Хоронько Ю.В., Дегтярев О.Л. // Пластика бедренно-берцового сегмента с аргориа-лизацией венозного русла. // Лкт:\пды::>-. проблемы ангиологии. Москва-ростоЕ-на-Дону, 1989, с. 291-292.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Гузь B.C., Рахман М., Хоронько Ю.В. - Инструмент для отведения лопатки (удосг. на рац.предложение Я 982, РОДНМИ от 2 января 1986 года).

2. Гузь B.C., рахман fi., Хоронько Ю.В. - Инструмент для пересечения межреберных мышц (Удосг. на рацпредложение S 983, РОДОМ от 2 января 1986 года).

3. Гузь B.C., Хоронько Ю.В. - Сосудистый зажим с фиксированными катетерами (Удосг. на рац.предложение :: 1417, РОДШИ от 3 апреля 1990 ).