Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Принципы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий бедренно-подколенного сегмента

2 ц фев 1997

На правах рукописи

АЗИЗОВ Намиг Абдулгамид оглы

тшщты хирургического шшт ¡лйтерируищегв атеросклероза тшт

' штш-ттшттт тшт&

14.00.27 - хирургия „ Л 14.00.44 - сердечко-

; \ сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1996

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Ратнер Г.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Столяров Е.А.

Доктор медицинских наук, профессор Зигмантович Ю.М.

Ведущая организация - Научный центр хирургии РАМН.

Защита состоится "_"__ 199_г. на заседании диссертационного совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете (443099, Самара, Чапаевская, 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета {адрес: ул. Арцыбу-шевская, 171).

Автореферат разослан "_"_199_г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ! Иванова В.Д.

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК.} РАБОТЫ

Л::тугдьность проблегш»!. Б настоящее орем'Л накоплен большой опыт печения больных с атеросклеротическкми окклюзиями аорты, подвздошных и бедренных артерий, свидетельствующий о оыссксй эффективности пластических операций при поражении данного сосудистого бассейна, 0/!ня*о рост эябо.чъезъ'юптч, "гстотг псслго-псргц::о:Л:ы::7рсмбосоз, нерешенное п» неко.орых тактически* иор-росов заставляют ангиохирургов внозь обращаться к данной проблеме.

Сегодня восстановительные операции на сосудах широко используются как при ранениях и повреждениях артерий и вен, так и при острой артериальной непроходимости, при лечении аневризм, при трансплантации органов и тканей.

Важный вклад в теорию и практику современной ангиохирургии , внесли известные отечественные и зарубежные хирурги (Б.В.Петровский (1980; 1985); А.В.Покровский (1979; 1986); Г.Л.Ратнер' (1979; 1996); А.А.Шалимов (1961; 1986); И.И.Затевахин (1987); Л.В.Ла-. бсдся («7.^ 13Я1);-Б*лОа ¡О.Б. (155 5); Ое'Зскоу м. (1902); УоНтаг о'. (1980); Оагнпд Г«.С. (1972); Утоп К. П. (1972!; Г)е\»/еея<з -I. (1366; 1972); СопоНу и. С. (1970); Тгооз1Р.Д. (19СЗ); ЗгПаду'О.Е (1904).

Атеросклероз являете« наиболее распространенным патологическим процессом, приводящим к деформация сосудистом стенки с последующим сужением просвета артерий, а то и к его полному закры тию. Все это езде г к серьезному нарушению гемодинамики и иша-'мии тканей.

Окклюзия артерий на уровне бедренно-подхоленного сегмента встречается более чем у 80% всех больных с атеросклерозом. Для такой локализации поражения характерна быстро-прогрессирующее развитие ишемии конечностей,, приводящее нередко к тяжелой инвалидизации больных и даже к ампутации конечности. При этом у 25% больных ампутируют обе нижние конечности. Остается высокой летальность после ампутации, колеблющаяся от 13 до 44%.

Развитие реконструктивной хирургии сосудов позволило избавить многих больных от тяжких последствий ишемии конечностей.

На первых этапах разработки восстановительных операций при бедренно-подколенных окклюзиях не было недостатка в оптимизме. Обнадеживающие непосредственные результаты породили период увлечения и радужных надежд. Однако, по мере накопления опыта, оценка перспективности этих операций становилась все более разнородной и противоречивой.

Существенные различия сценки результатов операций свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на важнейшие аспекты рассматриваемой проблемы. Остаются дискутабельными многие воп-

росы, связанные с показаниями к реконструктивным операциям и техники их выполнения. ■

Объективная оценка эффективности восстановительных вмешательств, & также сравнение результатов операций у разных авторов затруднены в связи со значительными различиями в подборе больных, способах и сроках послеоперационных наблюдений, методах обобщения полученных результатов.

Мало освещен вопрос о влиянии общего состояния больного на прогноз реконструктивных вмешательств.

Сложным остается вопрос о причинах послеоперационных тромбозов в различные сроки и способах их профилактики.

Остается разноречивость мнений по вопросу о профундопластике. Большинство хирургов прибегают к восстановительным операциям на глубокой артерии бедра и в тех случаях, когда возможно восстановление магистрального кровотока в бедренно-подколенной зоне. . Другие авторы считают, что профундопластика допустима лишь при невозможности выполнения аутовенозного шунтирования. Некоторые хирурги полностью отказались от профундопластики.

■ Одной из главных проблем современной сосудистой хирургии является выбор трансплантата при реконструктивных операциях на артериях среднего и малого калибра.

Исследование ряда авторов показало, что применение синтетических протезов дает хорошие результаты, и они не видят существенной разницы в эффективности между аутовенозной трансплантацией и пластики с протезами. Другие, напротив, отмечают, что ч применение синтетических протезов в этой зоне вообще не дает по, ложительных результатов.

ЦЕЛЬ - улучшить результаты восстановительных операций при атеросклеротических окклюзизх артерий бедренно-подколенного сегмента.

ЗАДАЧИ .

Для достижения поставленной цели определили следующие задачи: •

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты аутовенозной пластики.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты профундопластики.

3. Сравнить результаты профундопластики и аутовенозной пластики.

4. На основе изучения отдаленных результатов поясничной симпа-тэктомии уточнить показания к ее применению как самостоятельно.. го вмешательства, так и в сочетании с реконструктивными операци- 1

ями.

5. Определить наиболее типичные тактические и технические ошибки в лечении больных с окклюзиями артерий бедренно-подко-ленногр сегмента.

6. Разработать показания к реконструкции бедренно-подколенно-гс» сегмента с учетом факторов, имеющих прогностическое значение.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ ,

' Определены четкие показания к выполнению аутовенозной трансплантации при облитерирующем атеросклерозе артерий на уровне бедренно-подколенного сегмента/

Уточнены показания к поясничной симпатэктомии как в виде са-

/

мостоятельного вмешательства, так и в сочетании с реконструктивными операциями.

При ¡декомпенсации кровообращения в конечности доказана необходимость включения а кровоток и глубокой артерии бедра одновременно с аутовенознсй трансплантацией.

практическая ЗНАЧИМОСТЬ

Даны четкие практические рекомендации по выбору метода хирургического лечения и улучшению пх результатов при атеросклероти-ческом поражении бедрэнно-подколенного сегмента, результаты которых прослежены а сроки до 12 лет. . .

г^ЛЛПЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты использованы в работе отделении хирургии сосудов Самарской и Ульяновской областей и в клинике факультетской хирургии Самарского медицинского унивеоситета.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 120-й годовщине со дня рождеьия В.И.Ленина (Ульяновск 1990); на Бурденковских чтениях по теме "Новое з хирургии и терапии"(Пенза, 1990).

(

ч ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИИ

По материалам диссертации опубликовано четыре научные работы.

' И СТРУКТУРА ДЙСС5РТЛЦЕ1И

Диссертация изложена на 148 листах машинописного тексч а и состоит из введения, семи глав, обсуждения, выводом, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирозана 18-ю рисун ками и фотографиями, 23 таблицами, 25 выписками из историй болезней. Указатель литературы содержит 273 наименовании, из ни:: 161 работа отечественных и ¡12 иностранных антороп.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт лечения 529 больных с ато-росклсротическими окклюзиями артерий бедренно-подколенного сегмента, находившихся в клинике факультетской хирургии Самарского медицинского университета за период с 1970 по 1389 годы.

Во введении обоснована актуальность проблемы.

Гласа ! посвящена обзору литературы. По литературным источникам выявлейд, что реконструктивные операции при атеросклероти-ческих поражениях артерии бедренно-подколенного сегмента прочно вошли в арсенал современной хирургии. Миновала пора увлечений разными видами операций, я настоящее время показания к ним определяются строго индивидуально. Однако до настоящего времени эта проблема остается неразрешенной, несмотря на ее актуальность для практики здравоохранения.

Дискутабельными остаются многие вопросы, связанные с показа ниями к реконструктивным операциям и выбором методики вмеша тельства.

ч

В 50-е годы особенно широко в качестве шунтов использовались ксено- и эксплантаты. Morris, et. al. (1961) предложили метод ревас-куляризации нижней конечности через коллатеральную систему глубокой артерии бедра. Таким образом, примерно за 15 лет были раз-работань; и внедрены в практику все основные виды операций при бедренно-подколенных окклюзиях.

Отдаленные результаты применения ксено- и эксплантатов в бед-ренно-подколенной позиции оказались неудовлетворительными, что заставило хирургов в 60-е годы пересмотреть тактику. Доминирующими методами операций стали обходное шунтирование аутовеной, трбмбэндартерэктомия и пластика глубокой артерии бедра. За 40: лет существования сосудистой хирургии выполнены многие тысячи операций. Бедренно-подколенные реконструкции составляют до 70% всех видов операций на периферических артериях. Несмотря на это, суждения разных авторов об эффективности данных операций отличаются чрезвычайной полярностью.

Внедрение в клиническую практику реконструктивных операций на артериях в определенной степени оттеснило на второй план поясничную симпатэктомию как самостоятельный вид оперативного лечения. Однако опыт и исследования многих авторов показывают, что при периферических окклюзиях, локализующихся дистальнее паховой связки, эта операция сохраняет самостоятельное значение, так как у подавляющего большинства больных она оказывается достаточно эффективной. '

Анализ литературных сведений позволил выявить наименее изученные вопросы данной проблемы и поставить конкретные цели и задачи исследования.

В главе 2 дана общая характеристика больных.' Нами оперированы 529 больных с облитерирующими заболеваниями артерий бед-ренно-подколенного сегмента. Возраст больных был в пределах 4075 лет. Больцым предлагали операцию при перемежающейся хромоте, возникающей у больного через 50-70 м и только при отсутствии эффекта от консервативного лечения, проведенного под наблюдением ангиохирурга.

Если при II Б стадии ишемии эти критерии относительно условны, то при III-IV стадии реконструктивная операция абсолютно показана. Особенно настоятельно мы предлагаем операцию больным с IV стадией, так как в этих случаях восстановительная операция является альтернативой ампухации. У 310 из 529 больных вмешательства предпринимали по абсолютным показаниям при декомпенсации кровообращения конечности с выраженным болевым синдромом в покое или наличием глубоких трофически изменений.

Противопоказаниями к оперативному лечению являются свежий инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения III стадии, перенесенный менее 6 месяцев назад инсульт, заболевание,легких с ограниченным дыхательным резервом, почечная и печеночная недостаточность.

Исходы операций, состояние конечности и судьба больных были прослежены в сроки от 1 до 12 лет после хирургического вмешатель--ства. Для максимальной объективизации оценки результатов различных реконструктивных операций на артерии бедренно-подколен-ного сегмента мы использовали несколько измененный метод кумулятивной проходимости оперированных сосудов предложенным Stokes K.M. с соавт. 1963 и модифицированным Darling, Linton 1972.

При анализе клинического материала мы также учитывали функциональные результаты операций, которые оценивали по 3-баль-ным показателям (Л. В. Покровский 1986).,

В главе 3 даны методы исследования и статической обработки материалов. Стадию заболевания определяли по классификации R.Leriche-R. Fontaine. Со II Б стадией было 218 (41,2%), III - 143 (27,0%), 167-IVct. У всех пациентов сохранялась пульсация бедренных артерий и отсутствовала пульсация подколенных артерий и артерий стоп. Как правило, данных анамнеза и объективного обследования было достаточно для постановки диагноза. Кроме общепринятых методов общеклинического дополнительного обследования у части больных производили продольную реовазографию нижних конечностей, осциллографию, капилляроскопию, стопную эргомет-рию. Наиболее информативным из неинвазивных методов исследования следует признать допплерометрию. Мы использовали отечественный прибор ИПК-1. При. его помощи можно по-звухозмм сигналам определять проходимость артерий голени и стопы, а применяя дополнительно пневматическую манжетку, измерять сегментарное артериальное давление на конечности. Мы измеряли.сегментарное давление в средней и нижней третях бедра, в верхней и нижней третях голени (Даниленко М. В. ссоавт., 1984, Гамбарин Б.Л. ссоавт., 1986). В норме давление на бедре выше, чем на плече, на голени и на плече давление примерно одинаковое, а градиент давления между смежными сегментами нижней конечности не превышает 10 мм рт. ст. (ЕмельяновЭ.К., Чернышеве.Н. 1974). Изучение градиента давления между сегментами позволяло нам определять гемодинамичес-кую значимость стеноза, уровень окклюзии, степень развития кол-латералей. Наибольшее прогностическое значение имеет градиент давления между нижней третью бедра и верхней третью голени. Он отражает состояние подколенной артерии. При большом градиента нельзя надеяться на успех профундопластики, а при шунтировании дистэльный анастомоз следует накладывать ниже холенного сустава. При большом градиенте давления между верхней и нижней третью голени успех любой операции сомнителен из-за окклюзии артерий голени.

Допплерометрию по информативности превосходит только контрастная артериография. Рентгеноконтрастиое вещество в количестве 20-40 мл после пункции бедренной артерии вводили автоматическим инъектором "Medrad-4 (США) и Тиг Д-1500. Продвижение его от бедренной артерии до артерий стопы записывали на рентгенови-деомагнитофоне. Последующий многократный внимательней просмотр видеозаписи позволял оценить состояние глубокой артерии бедра, поверхностной бедренной и подколенной артерии, артерий голени, границы и протяженность окклюзии или стеноза, развитие коллатералей.

У 53 больных объемный кровоток определяли по артериям методом электромагнитной флоумвтрии с помощью аппарата "Nicotron" (Норвегия).

Главным достоинством флоуметрии является возможность определения с ее помощью количества крови, протекающей за единицу времени в сосуде любого диаметра без вскрытия его просвета. Фло-уметрия позволяет изучать изменения кровообращения органа после хирургического лечения.

Флоуметрия дополняет методы предоперационной диагностики,

помогает во время операции уточнить локализации и степень стеноза кровеносных сосудов и тем самым корригировать план оперативного вмешательства. Флоуметрия позволяет также объективно оценить эффективность хирургического лечения до зашивания операционной раны, когда еще возможна дополнительная коррекция. Во всех случаях для более объективной оценки результатов исследования рассчитывали кровоток в процентном отношении к исходному.

В ближайшем и отдаленном периодах после операции состояние кровотока оценивали по пульсации протеза и артерий-на разных уровнях, по окраске, температуре кожи стоп и голеней, состоянию подкожных вен, дистанции появления перемежающейся хромоты, наличию трофических расстройств, а также по данным реовазогра-фии нижних конечностей.

У 103 больных, с реконструкцией в бедренно-подколенном сегменте определялся уровень В-липопротеидов и холестерина крови. У 40 из них имелся повышенный уровень либо В-липопротеидов (свыше 6 г/л по Бурштейну) в среднем 7,66 + 0,19 г/л, либо общего холестерина у 12 больных (свыше 6,2 ммоль/л по Маркоссе-Това-реку) в среднем 5,5 + 0,15, у 63 больных эти показатели были в пределах нормы.

Произведено сравнение отдаленных результатов, разница в результатах этих двух групп больных статически достоверна. Сравнение проводилось по критерию Стьюдента по методике М. Б.Угловой при уровне значимости 8=0,05 для Р=0,95, Т=8,25.

В главе 3 также приведены особенности обезболивания, предоперационного лечения, методики оперативного лечения аутовенозной трансплантации, профундопластики, поясничной симпатэктомии, послеоперационного лечения.

4-я глава диссертации посвящена описанию результатов аутовенозной пластики при атеросклеротических окклюзиях артерий бед-ренно-подколенного сегмента.

Операция аутовенозной пластики была осуществлена на 143 конечностях. Операцию производили при наличии декомпенсации кровообращения конечности с наличием!у больного постоянных болей в покое или наличие глубоких нарушений трофики тканей (95 операций, 66,4%) у 48 (33,6%) больных ишемия была II Б стадия, 37 (25,8%) III стадии, у 58 (40,5%) больных IV стадии.

Среди местных осложнений, наиболее часто встречались тромбозы. Среди причин развития реокклюзии в ближайшем послеопераци1 онном периоде мы обнаружили следующие технические погрешности хирургического вмешательства: недостаточный радикализм эн-дартерэктомии (у 6 больных), оставление обрывков внутренних обо-, лочек в просвете сосуда (у 4 больных), отслойка.обрывков внутренних оболочек в просвете сосуда (у 4 больных), отслойка нефиксированной интимы в дистальном отделе артерии (уЗ больных), сужение или деформацию артериального русла после наложения сосудистого шва (у 5 больных), недооценка гембдинамического влияния сте-, нозов", расположенных ниже дистальногоанастомоза (у 13 больных).

У 17% больных после аутовенозной пластики произошло инфицирование раны, особенно часто оно локализовалось в области гунте-рова канала, что было связанно травмой и плохой защитой подкожной клетчатки. Мы наблюдали значительное уменьшение инфекционных осложнений со стороны раны при выполнении дистального анастомоза с дистальным отделом подколенной артерии ниже колен-

ного сустава и соответственно тому - лучшие результаты пластики.

3 то же время по нашим данным результаты бедренно-тибиальной пластики были хуже исходов аутовецозной пластики на уровне бед-ренно-подколенного сегмента. В17случаях из 15 произведенное Сед-ренно-берцовое шунтирование оказалось неудачным.

Для. хорошего исхода аутовенозной пластики большое значение имеет и качество шунтируемого сосуда, а также диаметр и качество трансплантата. У 4 больных мы вынуждены были использовать слишком узкую вену. В результате у всех наших больных с узким просветом трансплантата тромбоз его произошел в ближайшем послеоперационном периоде. Поэтому мы старались не использовать вены диаметром менее 4 мм, а.также варикозные расширенные вены.

Я ряннем послеоперационном периоде мы выполнили 27 ампутаций конечности (18,8%).

У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде пр&изсшгл инфаркт'миокарда (1,39%), у 3 больных развилась пневмония <2%), у 3 больных после операции наблюдали нарушение мозгового кровообращения (2%). В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 пациента.

Нами были изучены отдаленные результаты 89 операций аутовенозной пластики в сроки о 1 года до 12 лет после операции. Результаты хирургического лечения расценивали следующим образом: как хорошие - при адекватном восстановлении кровотока, исчезновении всех признаков ишемии и других симптомов заболевания; как удовлетворит елькио - при значительном улучшении кровоснабжения конечности с исчезновением основных клинически?! симптомов заболевания, полном или частичном восстановлении трудоспособности больного; как плохие в случае, если оперативное вмешательство не улучшило состояния больного, либо.наступало ухудшение в состоянии, явления ишемии не купировались, была выполнена или требовалась ампутация (Покровский A.B. 198G).

Таблица 1

Отдаленные результаты аутезеноэного бедренко-подколенмой плао7м;:и

. Всего Хорошие "" Удовлетворительные Плохие

Стадия всего с том числе ампутация

II Б 35 . ю 16 9 6

III 22 8 ,7 7 5

IV 3? 9 10 13 13

Итого 89 27 33 29 24

Ухудшение притока и оттока крови из-за прогрессирсзания атеросклероза стоит на первом месте среди причин поздней реокхлюзии (12 больных). У 5 больных была обнаружена окклюзия подвздошной артерии или резкий стеноз на стороне пластики, у 7 больных реок-клюзия появилась из-за окклюзии артерий голени.

В главе 4 также указано, что результаты аутовенозной пластики во многом зависели от состояния магистральных артерий голени. При наличии хороших путей оттока сохранение проходимости наблюда-

лось у больных о 48% аутовенозных трансплантатов в сроки до 10 лет после операции.

Результаты аутовенозной пластики при плохом состоянии путей оттока были значительно хуже. Так, сохранение проходимости аутовенозных трансплантатов через 1 год после операции отмечено лишь у 24% больных. При анализе отдаленных результатов выяснилось, , что при наличии плохих путей оттока аутовенозный трансплантат у большинства больных с тяжелой ишемией конечности в течение года тромбируется. Тем не менее у 67% из этих больных в течение года трофическая язва заживает, ишемия в покое купируется, проходимое расстояние несколько увеличивается.

Анализ результатов операций, оценка состояния сосудов при ревизии их во время повторных операций и при исследовании сосудов после ампутации конечности показали, что подколенная артерия часто оказывалась пораженной атеросклеротическим процессом, несмотря на то, что при ангиографии выявить этого предварительно не удавалось. Наложение дистального анастомоза с измененной артерией обычно дает лишь кратковременный эффект. В ближайшие месяцы в области анастомоза возникает окклюзия и трансплантат тромбируется. Поэтому мы в последнее время дистальный анастомоз стали накладывать только с непораженным отделом подколенной артерии и результаты стали более благоприятными.

Анализ клинического материала дает нам основание оценить преимущества и недостатки операции аутовенозной пластики, выработать показания к ее применению и уточнить основные принципы хирургической техники.

Показание к операций аутовенозной пластики зависят прежде всего от клинической стадии заболевания.

При субкомпенсации кровообращения конечности (II Б стадия) проявляющейся в основном перемежающейся хромотой, в случае наличия српутствующего тяжелого поражения артерий голени, при отсутствии хорошей подкожной вены (широкой, без склероза и ва-рикоза) аутовенозную пластику следует считать нецелесообразной. У большинства'подобных больных аутовенозный трансплантат тром-бировался в ближайшие послеоперационные сроки, больные возвращаются в клинику с тяжелой ишемией конечности.

В стадии декомпенсации кровообращения' конечности при наличии тяжелой ишемии, угрожающей ампутацией, противопоказания к аутовенозной пластике имеют лишь относительное значение, поскольку альтернативой будет только ампутация конечности. Проходимость лишь одной артерии голени, диффузное поражение всех артерий голени при хорошо выраженных коллатералях не является абсолютным противопоказанием к операции.

Операция - аутовенозная пластика, выполняемая при попытке спасения конечности, будет вполне оправданной, несмотря на малоудовлетворительное качество аутовены вследствие ее небольшого калибра, склероза или варикоза. Эти операции имеют худший прогноз, однако они нередко являются единственным способом попытаться спасти конечность.

Глава 5 посвящена изучению результатов пластики глубокой артерии бедра. Восстановительные операции, направленные на включение глубокой артерии бедра в магистральный кровоток, были выполнены у 187 больных. Ишемия11 Б стадии была отмечена у 73 больных, ишемия III стадии у 53, IV стадии у 61.

Показаниями к профундопластике служили, оо-пераых, старческий возраст больных и наличие различных сопутствующих заболеваний, исключавших возможность выполнения продолжительного по времени оперативного вмешательства из-за высокого риска; во-вторых стеноз устья и ствола глубокой артерии бздра, захватывающий свыше 60% ее просвета или окклюзия в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии, в-третьих значительная протяженность окклюзионного процесса в бедренно-подколенного сегмента с поражением артерий голени, и в-четвертых, отсутствие адекватного пластического материала для восстановления кровотока. 37 операций были выполнены под местной анестезией из-за высокого риска общего обезболивания, остальные под общим обезбо-ливаниег-л.

Из 187 опериросакнмх 7 умерли в Слигайшем послеоперационном периоде (3,74%). 3 человека умерли от инфаркта миокарда, 1 от эмболии легочной артерии, 1 больной от пневмонии, 1 из них погиб я результате развития интоксикации организма. Развитию последнего осложнения способствовало нагноение раны и последующее кровотечение из сосудистого анастомоза.

В раннем послеоперационном периоде выполнено 36 ампутаций (19,25%). Из них II Б стадия была у 7 больных (9,58%), Шстадияу7 (11,32%), IV стадия у 23 (37,7%) больных.

Причины выполненных ампутаций у больных с субкомленсирова-ным кровообращением конечности были следующими: в 4-х случаях технические ошибки при операции, п 3-х случаях нагноение послеоперационной раны, с последующем аррозивным кровотечением.

Изучение ближайших результатов изолированных реконструкций глубокой артерии бедра показало, что у больных с компенсированным кровообращением конечности обычно были хорошие результаты. Из 73 больных 61 оперированный в этой стадии заболевания был выписан из стационара с улучшением (83,5%). У них появились потепление стопы, проходимое расстояние увеличилось на 50-100 метров.

Ближайшие результаты операций, предпринятых при декомпенсации кровообращения конечности, оказались хорошими лишь у 52 больных из 114 (46,2%). У них прошли боли в покое, появилась тенденция к заживлению язв.

Нами изучены отдаленные результаты 132 операций и судьба 128 больных в сроки до 12 лет поело операции. Из 128 больных в отдаленном периоде умерло 41 (32,03%).

Больные с декомпенсированным кровообращением имели более тяжелые сопутствующие заболевания и худший долговременный прогноз в сравнении с теми, которым профундопластика производилась при субкомпенсации кровообращения.

Эффективность ¡вмешательства, по данным отдаленных наблюдений, существенно зависит от стадии заболевания. Зависимость результата пластики глубокой артерии бедра от стадии заболевания представлены в таблице 2.

Среди больных, оперированных с субкомпексированным кровообращением конечности, наблюдали долговременные хорошие результаты операций. У больных с тяжелой ишемией конечности пластические операции на глубокой артерии, во многих случаях давали лишь кратковременный эффект. Ретромбоз с возвратом симптомов заболевания наблюдается обычно в ближайшие месяцы после опе-

/

рации. Поэтому изолированное восстановление глубокой артерии бедра или тяжелой ишемии конечности особенно в IV стадии заболевания показано прежде всего при технической невозможности пря-мс". реконструкции б^дренно-подколенного сегмента. В таких ситуациях реконструктивные операции на глубокой артерии бадра оправданы из-за отсутствия возможности оказания более эффективной помощи этой категории больных.

Таблица 2

Отдаленные результаты пластики глубоком артерии бедра

Стадия Всего Хорошие Удовлетворительные Плохие

всего в том числе ампутация

II Б 34 12 16 6 6

III 27 7 12 8 7

■ IV 26 5 7 14 14

Итого 87 24 35 28 27

В различные сроки отдаленного периода наблюдения больным было произведено 27 ампутаций (31,03%). Частота ампутаций зависела прежде всего от исходного состояния кровообращения конечности. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра, выполненные при субкомпенсации кровообращения конечности, осложнились необходимость выполнения ампутации в отдаленном периоде у 6 больных (17,64%). Количество поздних ампутаций среди больных, оперированных при угрозе потери конечности, равнялось 21 (39,62%).

При анализе клинического материала выяснилось, что при нарушении проходимости подколенной артерии после пластики глубокой артерии бедра обычно наблюдался плохой результат.

У 89 больных мы сочетали пластику глубокой артерии бедра с поясничной симпатэктомией на стороне поражения.'

Ближайшие результаты после пластики глубокой артерии бедра в сочетании с симпатэктомии были несколько лучше. Тем не менее ото различие не было статически существенным.

Отдаленные хорошие результаты после изолированной профун-допластики и при ее сочетании с поясничной симпатэктомией получены через 1 год соответственно у 59,8 и 83,3%, а через 5 лет у 42,3 и 75,2% больных. _ ,

При субкомпенсированном кровообращении в конечности у больных с неблагоприятным прогнозом для реконструктивных вмешательств в бедренно-подколенном сегменте результаты пластических операций на глубокой артерии бедра были вполне удовлетворительными и целесообразность этих вмешательств не вызывает сомнений. ' '

На основе полученных данных можно сделать вывод, что даже изолированная пластика глубокой артерии бедра является простым, малотравматичным и довольно эффективным способом улучшения кровообращения конечности, что особенно важно при лечении больных старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Эти операции показаны при бедренно-подколенных окклюзиях с распространением Процесса на глубокую артерию при невозможности восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном

10 4

сегменте или неблагоприятном прогнозе этого вмешательства.

Глава б посвящена анализу результатов поясничной симпатзкто-мин. Поясничная сиглпатэктомия, как самостоятельный вид оперативного лечения для улучшения кровообращения при атеросклероти-, ческих окклюзиях бедренно-подксленного сегмента, была выполнз-на у 190 больных. Операция была произведена как вспомогательная вместе с реконструктивными операциями еще у 96. больных.

Показанием к операции изолированной симпатзктомии мы считали невозможность проведения реконструктивных операций на артериях в бедренна-падколенком сегменте (зтеросклеротические поражения всех артерий голени, диффузное поражение артерий белрен-но-подколенного сегмента, отсутствие адекватного пластического материала).

Мспоср«.всгв«.'м-:1::с результаты по стадиям заболевания оказались

следующими.

Больных, находящихся во ii 5с:а;ип: заболевания, Змловя. В ближайшем послеоперационном периоде.у 90 больных отмечена: потепление стоп, увеличение проходимого расстояния на 70-100 метров, повышение температуры кох<и.

Больных в III стадии заболевания было 51. У 38 из них после операции появлялось ощущение теплоты, исчезли боли в покое конеч- . ности, увеличилось проходимое расстояние в среднем'на 50-70 метров, повысилась температура кожи. 13 больных после симпатзктомии состояние не изменилось. У 7 больных произведены ампутации конс:ности.

В IV стадии заболевания оимпятятог.шя была произведена у 46 больных. У 25 больных с трофическими язаами конечкветм °ялвния ишемия в покос- на прешли, улучшение не наступит). У 14 из ¡-их к ближайшем посл'зопер.пционксм периода произведена ампутация.

( Табл-Цй

Ближайшие результаты

OU 1ЧОЛСИ Л«i И0 'Л СМ i-t пГ.ТЗftTO ми

Удовлетворительные Плохие

Стадия Всего Хорошие есего том чкела j змпутацмя

II R Ш 93 51 46 14 44 2Л 3 13 ■ 7

IV -16 17 25 14

Итого , 190 64 85 • 41 22

Пссле выписки больных из стационара умерло 21 человек, что составляет 17,2% по отношению к 12? больным, судьба которых была прослежена в отдаленном период»;.

У 38 больных (65,5%), которые были оперированы ао II Б стадии заболевания, болезнь в дальнейшем не прогрессировала, проходи ■■ мое расстояние увеличилось на 2GG-3C0 метров. У 15 больных (25,3%), симпатэктомия на перемежающуюся хромоту не повлияла. У 5 больных (8,6%), заболевание прогрессировало и произведена ампутация. -

У 14 больных, оперированных в III стадии заболевания, хорошие

результаты получены у 4, удовлетворительные у 6, подвергались ампутации 4 человека.

Из 29 больных, оперированных в IV стадии заболевания, у трех зажили язвы, прошли боли в покое, однако ампутацию конечности пришлось выполнить 18 пациентам.

Таблица 4

Отдаленные результаты изолированной лоягсничной симпатэктомии

Стадия Всего Хорошие Удовлетворительные Плохие

всего в том числе ампутация

II Б 59 38 15 5 5

III 14 4 6 4 . 4

IV 29 3 2 24. 18

Итого 101 45 23 33 27

Температура кожи повышалась непосредственно вслед за опера- • . цией нередко не только на десимпатизированной, но и на противоположной конечности. Однако через несколько дней после операции температура кожи на десимпатизированных конечностях несколько снижалась по сравнению с первоначальной цифрами. Однако она продолжала оставаться повышенной спустя многие годы после операции.

При анализе клинического материала мы видели, что эффект после поясничной симпатзктомии не всегда проявляется сразу в ближайшем послеоперационном периоде. Иногда для улучшения состояния конечности требуется интервал в несколько недель и даже месяцев. Поясничная симпатэктомия может быть эффективной у больных с болями в покое, ишемическими язвами стопы, если сохр'аня-. ется возможность раскрытия коллатералей.

На основе полученных данных можно сделать вывод« что даже изолированная поясничная симпатэктомия иногда обеспечивает хорошие отдаленные результаты. Сравнение результатов реконструктивных операций с поясничной симпатэктомии и без нее при плохом состоянии путей оттока свидетельствует о том, что возможность долговременного успеха операции значительно увеличивается, если этим больным произведена поясничная симпатэктомия.

Тем не менее мы не считаец, что поясничную симпатэктомию можно использовать как самостоятельный метод лечения больных с окклюзионным поражением периферических артерий. Ей должен обязательно предшествовать курс интенсивного медикаментозного лечения, которое обязательно следует продолжить и после операции.

Результаты поясничной симпатэктомии в основном зависят от стадии компенсации кровоснабжения на различных уровнях. У больного при начальных стадиях заболевания частота успешных операций значительно увеличивается.

В 7 главе описаны результаты реконструкции бедренногподколен-ного сегмента с использованием протезов.

Всего подобная методика восстановления кровотока была нами использована у 9 больных. Реконструкция бедренно-подколенного

сегмента синтетическими протезами была произведена у 5 больных. Ввиду отсутствия аутовены использовали отечественный синтетический протез из флсролон-лавсана диаметром 6 мм. Ксеиотрая-сплпчтаты, приготовленные из сонных артерий крупного рогатого скота и обработанные пс .методике Г. А. Абспанидзе, мы использовали у 4 больных.

При субкомпенсацин кровообращения конечности сыполняно 4 операции и 5 операций было произведены при наличии выраженного синдрома болей'з покое и глубоких трофических нарушений.

В ближг.йшем послеоперационном период" у 3 больных произошел тромбоз синтетического протеза. У одного Сольного тромбоз возник вследствие инфицирования протеза. Попытки восстановить кр^е-гг" с помощью тромбэктомии были безуспешными мз-за рзт-■Ji>M90s«a. -

В ближайшем ношгёопсрацроиним ?о «о«х

оставался проходимым при использовании ксбнотрс^сплантяга, пиления ишемии купировались. Нами изучены отдаленные результаты 6 реконструктивных операций в сроки до 8 лет.

Ранние ампутации были выполнены у 3 больных о связи с наступившим тромбозом протеза. В отдаленного периоде выполнено ещэ 1 ампутация, все ампутации произведены в течение первого года наблюдения. У 2 больных после операции наступило улучшение, у одного больного зажила язва, увеличилось проходимое расстояние. Через 1,5 года у одного и через 2 года у другого больного наступил тромбоз npuiSos. ::с кровообращение осталось компенсированным.

Проведенный анализ ближайших и £»д2>лс:::!Ь!Х результатов показывает, '-по использование синтетических протезов и «еенотра«- ' сяламтатос- при атеросклеротических охкл&зиях бедренно-лодко-ленного сегмента дает лишь кратковременный эффект, тромбоз про-тоза наступает с ближайшем послеоперационном периоде.

Тромбоз протеза возникает у net;:; больных, у которых зажив,:зни« раны осложнились глубоким магнезнием. Инфицирование протеза представляет к'е только.опасность трсм6собрааозй,-:ия, но и угрозу кровотечения или раззития сепсиса.

3 главе "Обсуждение" рассмотрены результаты наших исследоза-ний и проведено обсуждение оснозных вопросов, касающихся методов обследования и лечения больных с облнтерирующим атеросклерозом артерий бедренно-подколенного сегмента.

ПЬ!ПОДЫ ,

1. Исходы аутовенозной трансплантации, предпринятой при плохих путях оттока у больных с субкомпенсированным кровообращением конечности, неудовлетворительные.

2. Аутовенозная пластика вбедренно-подколенном сегменте, предпринятая при наличии тяжелой ишемия конечности, в некоторых случаях спасает конечность от ампутации, даже при плохих путях оттока.

3. Реконструкция глубокой артерии бедра является достаточно эффективным способом помощи больным с субкомпенсироааннмм кровообращением конечности при плохом прогнозе прямой реконструкции бедренно-подколенных артерий.

4. При сохранении проходимости подколенной артерий результаты пластики глубокой артерии бедра хорошие.

5. Восстановление проходимости глубокой артерии бедра в сочетании с поясничной сммпатэктомией улучшает отдаленные результаты.

6. Отдаленные результаты поясничной симпатэктомии, выполнен-' ные при субкомпенсации кровообращения удовлетворительные.

7. Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия у больных ухудшают отдаленные результаты рекднструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

На основании научного изучения материалы исследования даны следующие практические рекомендации.

1. Наложение дистального анастомоза следует производить ниже уровня коленного сустава, что продляет его функционирование, кроме того нагноительные осложнения при этом встречаются реже.

2. Не рекомендуется накладывать анастомоз на месте, где стенка артерии изменена, поскольку при этом происходит окклюзия анастомоз уже в течение первого года.

3. При поражении артерий бедренно-подколенной зоны со стенозом глубокой артерии бедра в условиях декомпенсации кровообращения аутовенозную трансплантацию желательно производить в сочетании с пластикой глубокой артерии бедра.

PAUOTfei, ОПУвЛХХОПЛШЗДЗ ¡10 T5M2 ДИССЕРТ/»Ц?Ш

¡-«лоп^.-^угггипнл-впсстановительная хирургия атеросклероги-Ss-psHHo-nciAKO.-.waKun сх»люа»«м. - S : Х"««пгия аорты и артерий. - Куйбышев, 1990. - С. 45-3* (ccüpt Kíü^c-),

2. Профундопластика в реваскуляризации нижних конечное^», при бедренно-подколенных окклюзипх. - В кн.: Новое, прогрессивное в практику здравоохранения. - Тезисы XXVI научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1991. - С. 362-364.

3. Анализ отдаленных рейультатоз аутсвенозной пла.стики при атероСклеротинеских окклюзиях артерий бедренно-подколенного сег-гЛ5нтп. - В кн.: Самарский медицинский архив. - Самара, 1996. - С.

¿0-51,

4. Поясничная симпатзктомип в лечении больны» оьлитврируя-щим атеросклерозом артерий бедренно-педкелемиого сегмента. - !? :ai.: Самарский медицинский архив. - Самара, 1D2Q. - С. 52-53.

i99¿r. Димитровградскзя типография. Заказ N 3155-100.