Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение поздних стенотических и окклюзионных поражений артерий бедренно-берцового сегмента

на правах рукописи

РТВ од 2 7 0Ее 200?

ТРОИЦКИЙ АЛЕКСАНДР ВИТАЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ СТЕНОТИЧЕСКИХИ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ БЕДРЕННО-БЕРЦОВОГО

СЕГМЕНТА

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Клинической больнице № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

И.И. Затевах»

А.В. Покровск» А.А. Спиридонс Е.П. Коха

Ведущее учреждение: Российский Научный Центр Хирургии РАМ

Защита диссертации состоится «_»_2002 г

на заседании Диссертационного Совета Д 20807203. В Российски Государственном Медицинском Университете по адресу: 11786 г. Москва, ул. Островитянова д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета

Автореферат разослан «_»_2001г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета д^ Криге

Доктор медицинских наук, профессор

Актуальность работы: Несомненные успехи реконструктивной ;рургии сосудов, связанные с совершенствованием техники и коплением хирургического опыта, не изменили, тем не менее, новную тенденцию среди поздних осложнений в сосудистой [рургии. Как и прежде поздний тромбоз реконструированного сосуда мое частое и, безусловно, наиболее клинически значимое осложнение оворунов Г.В. 1987; Whittemore A.D. et. al. 1981; Rutherford R.B. et. al '97). Отрадно, что частота поздних реокклюзий снижается с 60%-90% ранних работах (Denck Н. et. al 1975; Grimley R.P. et. al 1979) до 30% -i% (Говорунов Г.В. 1987; Вахидов B.B. 1982; Veith F.J. et. al 1995). Это язано с многообразием различных пластических материалов, появив-ихся в последние десятилетия, методов профилактики реокклюзий iscer Е. et. al. 1987; Bergamini Т.М. et. al., 1991, Kreienberg P.B. et. al. 100). Тем не, менее даже в работах последних лет, рецидив ишемии юле восстановительных операций на сосудах конечностей в лучших [иниках нашей страны и за рубежом остаётся наиболее частым ложнением в позднем периоде (Рахматуллаев P.P. 1998; Степаненко Б. 1996; Dawson I. et. al. 1999; Muller Kolck U. et. al. 2000)

Неуклонный рост числа восстановительных сосудистых операций с ждым годом рождает новое число пациентов, которые нуждаются в шторном восстановлении кровообращения (Бокерия JT.A. с соавт. Ю0). Может быть поэтому, современный этап сосудистой хирургии )жно назвать хирургией повторных операций. Консервативное лечение их больных мало эффективно, а оперативное представляет большую юблему (Говорунов Г.В. 1987; Ascer Е. et.al. 1987).

Среди поздних реокклюзий аорто-бедренных и бедренно-щколенных шунтов, последние имеют безусловно большее социальное ачение, так значительно чаще подвержены поздним тромбозам, шчём повторное восстановление кровообращения в конечности )едставляет большую проблему, чем при реокклюзиях АБШ (аорто-¡дренных шунтов) (Затевахин И.И. с соавт. 1993). Увеличение затрат на :чение и повышенный риск ампутации ещё больше повышают

социальную значимость этой проблемы (Степаненко А.Б. 19 Рахматуллаев P.P. 1998, Ebskov L.B. et. al. 1999).

Оптимальная хирургическая тактика как при развитии стено: сосудистых шунтов с угрозой тромбоза, так и при реокклюзиях шунто результате разнообразных причин до сих пор является предмет горячих споров. При этом наибольшую дискуссию вызывают показа! и сроки проведения превентивных операций для продления фуша сосудистого шунта или артериального сегмента. Не смотря на внедре! «программ выживания» с использованием ЦДС (цветового дуплекснс сканирования) (Irvine С. et.al. 1996; Landry G.J. et.al. 1999; Ruckert et.al. 2000), поздние реоккпюзии после восстановительных операций артериях бедренно-берцового сегмента остаются малоизученн: разделом сосудистой хирургии. До сих пор до конца не извест пичины развития стенозов аутовенозных бедренно-подколенн шунтов, не раскрыты причины поздних тромбозов синтетическ протезов, приводящих к рецидиву тяжёлой ишемии. Не решены вопро диагностики, не смотря на появление высокоинформативн ультразвуковых способов диагностики, таких как ультразвука допплерография и цветовое дуплексное сканирование тем более, определены критерии на которых могла бы опираться хирургичес! тактика.

Вероятно, важнейшим моментом является возможность рани диагностики на доклинической стадии стенозов шунтов и сосудов в зс их предыдущей реконструкции, которые неминуемо приводят рецидиву ишемии. А так же разработка новых эффективных способ операций, способных эффективно продливать функцию сосудист реконструкции.

Цель исследования: расширение возможностей хирургическ помощи больным при рецидиве ишемии после восстановительн операций на сосудах инфраингвинальной зоны.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и причины реокклюзий после восстановительных юраций в инфраингвинальной зоне.

2. Изучить клиническое течение рецидива ишемии после ¡конструкций в бедренно-берцовом сегменте в отдалённом периоде.

3. Изучить клиническое течение развивающихся стенозов в 'судистых шунтах их анастомозах, артериях после эндартерэктомий, а к же в путях притока или оттока.

4. Изучить роль ЦЦС в диагностике поздних окклюзионных ложнений.

5. Разработать оптимальный комплекс диагностических методов для ннего выявления стенозов в зоне реконструкции, а так же при звитии тромбоза.

6. Изучить госпитальные и отдалённые результаты различных типов юстановительных и превентивных операций для увеличения функции судистых шунтов.

7. Обосновать оптимальную тактику и показания к проведению как >вторных восстановительных операций, так и различных типов •евентивных операций на функционирующих сосудистых шунтах.

8. Определить оптимальные способы хирургических операций по сстановлению кровообращения в конечности в зависимости от :стных условий и характера первичной операции.

9. Определить методы превентивных операций для улучшения далённой функции сосудистых реконструкций.

аучная новизна.

Проведенные исследования позволили получить новые данные, щественно пополнившие представления об изучаемом разделе конструктивной хирургии сосудов:

- разработана дооперационная и интраоперационная комплексная диагностика, позволяющая не только точно выявлять причины нарушений функции шунтов, но и выяснять состояние путей

оттока перед повторными восстановительными операциями артериях бедренно-берцовой зоны на фоне тромбоза шунта.

- изучена диагностическая ценность ЦДС при планирован восстановительных операций на сосудах инфраингвиналы зоны.

- определено место ЦДС в послеоперационном мониторинге сосудистой реконструкцией.

- разработана хирургическая тактика при реокклюзиях проте: нового поколения в различных клинических ситуациях.

- разработаны различные способы превентивных операций ; улучшения отдалённой проходимости сосудист реконструкций.

- впервые в нашей стране изучена роль мето; интервенциональной радиологии в обеспечении отдалён! проходимости сосудов и шунтов.

Практическая ценность.

Использование ЦДС в качестве динамического послеоперационнс наблюдения позволяет на доклинической стадии выявлять стенозы 1 на протяжении шунтов так и в артериях притока или оттока. Раш диагностика стенозов позволяет проводить динамическое наблюден шире и своевременно ставить показания к превентивным операциям их устранению.

Полезными для клинической практики являются I диагностические ориентиры при планировании операции так уточнённые показания к разнообразным превентивным операцш использованных нами в работе.

Несомненный интерес представляют различные спосо превентивных хирургических операций, в том числе рентгеноваскулярные, которые значительно расширяют арсеь хирургической помощи пациентам при развитии поздних стенотическ осложнений. На основании анализа отдалённых результат

>евентивных операций были уточнены показания к различным их ¡пам, что безусловно расширяет арсенал сосудистого хирурга.

Комплексное использование наиболее современных и точных гтодов диагностики, таких как ЦДС в сочетании с интраоперационной [гиографией позволяет получать оптимальный набор данных для толнения самых сложных повторных операций, в том числе и в ловиях острого тромбоза и тяжёлой ишемии.

Ценными для хирургов являются данные о клиническом течении >здних тромбозов протезов из политетра-фторэтилена (РТЯЕ; и обенности хирургической тактики при развитии этих осложнений, эоведенные нами исследования упрощают выбор оптимального ¡особа восстановления кроообращения и сроков проведения операции.

Активная хирургическая тактика применяемая нами по отношению зольным с поздними стенотическими и оккюзионными осложнениями, гсокая эффективность повторных восстановительных операций, утверждённая анализом госпитальных и отдалённых результатов 'дет способствовать более широкому их внедрению в практику делений сосудистой хирургии.

1едрение результатов работы.

Изложенные в диссертации практические рекомендации пользуются в отделениях сосудистой хирургии КБ № 83 и ГКБ № 15 и )гуг быть использованы во всех отделениях сосудистой хирургии и «сервативной ангиологии.

Отдельные положения диссертации используются в учебном юцессе на курсе « Сердечно-сосудистой хирургии» Института шышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

пробация работы.

Основные положения диссертации отражены в докладах: «Выбор особов и результаты хирургического лечения больных с критической лемией нижних конечностей» (Всероссийская конференция

сосудистых хирургов, Тула 1994 г.) ; «Начальный опыт бедрен подколенного шунтирования веной in situ" (Юбилейная науч практическая конференция «Многопрофильная клиническая больш организация, диагностика, лечение, реабилитация» Москва, 1995г); « летний опыт реконструкций протезом Gore-Tex" (4-ый Всероссийс] съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1998); «Одномомент: рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции i многоэтажных поражениях аорто-подвздошного и бедренн сегментов»(10-я Международная конференция Российского общее ангиологов и сосудистых хирургов. Кемерово 1999 г.); «Диагностик хирургическое лечение рестенозов после реконструктивных операций артериях инфраингвинальной зоны». 11 -я Международная конферен] Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Moci 2000г.); «Диагностика и выбор способа операции при стено аутовенозных шунтов после инфраингвинальных реконструкций». (6 Всероссийский съезд Сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 20( «Дуплексное сканирование в оценке состояния системы оттока пе перед реконструкциями на артериях бедренно подколенно-тибиальн сегмента» 6-ой Всероссийский съезд- Сердечно-сосудистых хирург Москва, 2000) «Сравнительная оценка отдалённых результа реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока». (1 Международная конференция Российского общества ангиологов сосудистых хирургов. Казань., 2001). «Первый опыт одномомент} рентгенэндоваскулярных и реконструктивных операций на артер] аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, (симгеш «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваш Москва 2001). «Оценка состояния путей оттока перед реконструкция на артериях нижних конечностей по данным цветового дуплекс» сканирования» (7-ой Всероссийский съезд- Сердечно-сосудист хирургов. Москва, 2001)

\ 6 I

убликации.

Основные положения диссертации отражены в 35 печатных работах том числе 8 в центральных медицинских журналах).

бъём и структура работы.

Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, состоит : введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и [иска литературы. Список литературы включает 97 отечественных и 17 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован [ таблицами и 109 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

бщая характеристика больных.

Все этапы работы выполнены в Клинической больнице № 83 ФУ Ледбиоэкстрем» при МЗ РФ с 1988 по 2001 год на базе отделения юудистой хирургии. За 13,5 лет было выполнено 482 повторные ¡конструктивные операции. За этот же период времени в клинике было шолнено 1728 реконструкции на аорто-бедренном и бедренно-щколенном сегментах. Исходя из этих данных частота поздних •окклюзий и стенозов, потребовавших повторных операций составила ',8 %.

Клиника располагает опытом лечения 246 больных (482 повторные [ерации) с рецидивом ишемии после операций на аорто-подвздошном беденно-подколенных сегментах. Только 22 (9%) больных первично герированы в других лечебных учреждениях. Большинство - 224 (91%) щьных первично оперированы на базе ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ Таким образом, представлена оценка работы, в большей части, [ного врачебного коллектива, основанная на собственных результатах к первичных так и повторных операций.

В основу работы положен анализ опыта повторных операций на териях инфраингвинальной зоны с января 1988 по июнь 2001 года. За от период времени 176 больному было произведено 296 повторных

реконструктивных операций при развитии стенозов или реокклюзий сроки от ¡месяца до 12 лет после первичной операции. Бы оперировано 174 мужчин и 2 женщины. Система централизованн амбулаторной и стационарной помощи действующая в й «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ позволяет проводить регулярн диспансерное наблюдение за большинством пациентов, поступающие отделение сосудистой хирургии.

Отдалённые результаты повторных восстановительных операц прослежены в сроки от 1 мес. до 120 месяцев (52 + 33 месяцев).

Из всех 176 (296 повторные реконструкции) пациентов 156 бы первично оперировано в нашей клинике. Из общего числа пациент (176) - 35 (20%) больных на протяжении всего периода наблюдения п развитии у них стенозов шунтов или анастомозов, а так же п формировании реокклюзий включались в отдельные независим: группы наблюдения в зависимости от характера восстановительн операции.

Все пациенты после повторных восстановительных операций бы разбиты на 3 основные группы.

1-я группа: реокклюзии после инфраингвинальных реконструквд Группа из 102 больных с реокклюзиями артерий и шунтов пос восстановительных операций ниже паховой складки. В этой группе бы выполнена 131 повторная восстановительная операция.

2-я группа: 88 больных со стенозами в зоне сосудист1 реконструкций и пациенты с гемодинамически значимыми стенозами артериях притока или оттока, угрожающими тромбоз< функционирующему протезу или шунту в бедренно-подколень берцовой позиции. В этой группе была произведена 1 последовательная операция.

3-я группа: 39 пациентов с этапными отсроченными операциями восстановлению кровообращения в бедренно-подколенном сегмен после аорто-бедренных реконструкций при окклюзии ПБА или ПоА. этой группе было выполнено 44 бедренно-подколенных шунтирован]

> оперированы с двух сторон) с целью улучшения отдалённой функции >рто-бедренной реконструкции.

Группу сравнения составляли 80 больных после первичных опера-ий (55-ти аутовенозных бедренно-берцовых реконструкций и 25-ти /товенозных бедренно-подколенных операций) на бедренно-берцовом ггменте. Для уточнения состояния подколенной артерии и артерий >лени и получения объективных данных для дооперационной оценки тутей оттока» было обследовано 43 первичных пациента, которым эоводилось расширенное дооперационное обследование при помощи ДС перед плановой бедренно-подколенной реконструкцией. Данные ДС сравнивались с дооперационной ангиографией, данными терационной ревизии, интраоперационной ангиографией. Таким Зразом, в настоящей работе были использованы данные, полученные зи обследовании и лечении 299 пациентов.

Среди нозологических форм превалировал атеросклероз 162 2.7%). В 11 (6.2%) был диагностирован облитерирующий тромбангиит в 2 (1,1%) неспецифический аортоартериит.

В общей группе пациентов рецидив ишемии имел важное значение зи планировании повторной операции. Усугубление стадии ХАН ронической артериальной недостаточности) при повторной операции 'мечено в 17,5% по сравнению с исходной. При этом среди всех [учаев развития рецидива ишемии наибольший удельный вес зинадлежит 1-ой группе из 131 операций выполненных при ¡окклюзии артерий и шунтов после инфраингвинальных ¡конструкций, где утяжеление ишемии произошло в 43 случаях по »авнению с исходом. Важно отметить, что именно острая ишемия, игностированная в 40 случаях, была основной причиной утяжеления пемии.

Распределение стаций исходной ХАН, степени острой ишемии и их ¡менение на момент повторной восстановительной операции среди :ех 296 случаев представлено в таб. 1:

Таблица

Распределение степени ишемии

Стадия ишемии Исходная Ишемия Ишемия при повторной операции

1 стадия 0 19

2 А стадия 0 46

2 Б стадия 211 94

3 стадия 46 48

4 стадия 32 49

Острая ишемия 7 40

Всего 296 296

Характер первичных восстановительных операций у 176 больных поздними окклюзионными и и стенотическими поражениями предста лен в таб. 2 и таб. 3.:.

Таблица .

Первичные восстановительные операции _на аорто-подвздошном бассейне:_

№ Название операции Число операций

1 Аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование 41

2 Линейное аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование/протезирование 17

3 Транслюминальная ангиопластика подвздошных артерий 5

4 Тромбэндартерэктомия из подвздошных артерий 2

ИТОГО 65

Первичные восстановительные операции на бедренно-подколенном бассейне: Таблица

№ Название операции Число операций

1 Бедренно-проксимально-подколенное шунтирование 47

2 Бедренно-дистально-подколенное шунтирование 27

3 Бедренно-берцовое шунтирование 14

4 Тромбэндартерэктомия из ОБА и ГБА с пластикой артерий 14

5 Тромбэндартерэктомия из ПБА или ПоА 8

6 Артериализация вен стопы 1

ИТОГО 111

При клиническом обследовании пациентов с рецидивом ишемии, элько у 28 (16%) не было выявлено сопутствующей патологии на омент выполнения первой повторной операции. ИБС (ишемическая элезнь сердца) диагностирована у 104 (54%) больных, постинфарктный фдиосклероз у 26 (15%), артериальная гипертония у 9 (5%), диабет в I (6,2%) случаях, а хроническая лёгочная патология у 6 (3.4%). определение сопутствующих заболеваний показано на рис. 1.

нибс

£3 Постинфарктный

кардиосклероз □Артериальная гипертония

□ Сахарный диабет

□ Пневмосклероз

□ Без патологии

Рис. 1. Сопутствующая патология

Наибольшее значение в клинике имела сердечно-сосудистая 1Т0Л0ГИЯ, во всех случаях требовавшая предварительного радиологического обследования и подготовки. Различные формы ИБС, эстинфарктного кардиосклероза, артериальной гипертонии и шертрофической кардиомиопатии были диагностированы суммарно у ?.1% пациентов. Формы ИБС распределялись следующим образом: гзболевая форма - 35, 1 и 2 функциональные классы - 48 , 3 и 4 ункциональные классы 11. Постинфарктный кардиосклероз 26 случаев, определение представлено на рис. 2.

22%

29%

40%

£3 Безболевая форма

01 и 2 ФК

ИЗи4ФК

□ Постинфарктный кардиосклероз

Рис. 2. Формы ИБС

По два сопутствующих заболевания имело 40% пациентов, которых преобладала ИБС в сочетании с хроническими лёгочньп заболеваниями и диабетом. Наши данные подтверждают широк распространение сердечно-сосудистой патологии среди пациентов периферическим атеросклерозом. Следует отметить, что свыше 94 наших пациентов были курильщиками.

Все пациенты с отягощенным анамнезом осматривали кардиологом, который включён в штат отделения сосудистой хирург* Кардиологом отделения проводилось обследование и подготов больных к операции, послеоперационное ведение в реанимационна отделении и дальнейшая коррекция терапии в отделении сосудист хирургии при динамическом наблюдении. Данный подход позволил н за 8 лет работы снизить летальность от кардиальных причин в пять раз

Летальность. После операций на госпитальном этапе умерло (1.7%) больных. Причина смерти: нарушение мозгового кровобращеш острый инфаркт миокарда, респираторный дисстресс синдром, отдалённом периоде результаты изучены у 142 (82.%) больных. Из н 18 умерли в различные сроки после операций. Летальность состави 12,6%. Среди причин смерти лидировали сердечно-сосудист заболевания - 10 (острая сердечно-сосудистая недостаточность -инфаркт миокарда - 3, нарушение мозгового кровообращения онкологические заболевания были диагностированы в 4 - х случаз гангрена и интоксикация в 1-ом, причина осталось неизвестной в 3 наблюдениях.

Методы обследования. Ультразвуковая доплерометрия.

С целью анализа степени перфузионных нарушений и возможност коллатеральной компенсации проводилась аускультативная графическая регистрация эхосигнала по общепринятой методи (Stradness D.E. 1970) с вычислением индекса регионарно систолического давления для каждой зоны и измерением лодыжечь плечевого индекса (ЛПИ).

Этажная ультразвуковая доплерометрия выполнялась на течественном аппарате (Диск - ЗПТ) и Shiller (Австрия) работающих в остоянном режиме излучения датчиками 6, 8, 10 Мгц. Важнейший из зучаемых индексов- лодыжечно плечевой индекс - ЛПИ. ЛПИ считался ормальным, если его значение было в пределах 100 - 110 %. К оказателям критической ишемии относили пациентов со значениями одыжечного давления ниже 40% (Rutherford R.B. et.al. 197).

Допплерография использовалась как основной метод оценки ункционального состояния конечности в дооперационном периоде, при пределении показаний к операции. Интраоперационно допплерометрия рименялась для оценки эффекта реваскуляризации при многоэтажных оражениях. В послеоперационном периоде допперометрию спользовали для получения объективной информации о состоянии эны реконструкции и эффекте операции. Обследование проводилось ерез 1 месяц после операции и, затем, каждые 6 месяцев при плановых бследованиях. С 1999 года введена программа обследования и аблюдения за бедренно-подколенными реконструкциями с ериодичностью: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после перации и, далее, каждые 6 месяцев.

уплексное сканирование с цветным картированием кровотока

Дуплексное сканирование занимало важное место в □операционном обследовании на этапах подготовки больного к перации, при определении показаний и объёма дооперационной агиографии. В послеоперационном периоде ЦДС проводилось перед ыпиской больного из стационара. Повторные дуплексные обследования роводились через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев после перации. И далее каждые б месяцев до 24 месяцев. После 2-х лет ^следование проводилось с периодичностью 1 раз в год.

С 1988 года по 1997 ЦДС проводилось на аппарате ATL Mark 600 ^ША). А с 1997 выполнялось ЦДС на аппаратах американского роизводства: 1. SONOS-2500 фирмы Hewlett Packard, 2. Acusón 520 jquia, GE Logic 500 Pro. Исследование магистральных артерий нижних знечностей проводилось по методике Куликова В.П. (1997).

Сканирование в реальном времени (В-режим) дает информацию анатомии сосудов. При визуальной оценке состояния оценива следующие показатели:

1. Наличие изменений внутри сосуда (структура, размеры, про' женность атеросклеротических бляшек и тромбов) 2. Проходимо« сосуда (проходим, стенозирован, окклюзирован). 3. Диаметр сосуда, х и расположение сосуда, состояние окружающих тканей.

Критериями нормального кровотока считали следующие: 1. Тиш ный трехфазный спектр кровотока. 2. Четкая спектральная каш отсутствие спектрального расширения. 3. Отсутствие локально ускорения кровотока. 4. Отсутствие асимметрии пиковой скорос кровотока в парных сосудах

При оценке степени стеноза использовали сочетание как В- режи так и цветового допплеровского режима при поперечном и продольн сканированиях. При стенозах более 50% отмечали ускорение линейн скорости кровотока в 2 раза. При стенозах от 70 до 99% линейг скорость до стеноза снижалась, а в месте стеноза регистрировало ускорение до 300 см/сек. и выше. В качестве критериев стеноза вьп 75% отмечали увеличение линейной скорости более чем в 2,5 раза.

При наличии стеноза выше или в месте локации определяет магистрально измененный кровоток, характеризующийся двухфазн амплитудой допплеровского сигнала. Систолический пик более полон основание его расширено, отсутствует третий антеградный пик.

Ниже уровня окклюзии артерии регистрируется коллатеральный т кровотока, характеризующийся значительным изменением систолич« кого пика. Отсутствует как второй ретроградный, так и третий антегрг ный пик. Критериями нормального кровотока в режиме Цветове допплеровского картирования (ЦДК) считали равномерное окрашиван потока, возможно с небольшой физиологической турбуленцией области деления (бифуркации) артерий

Возможности цветового дуплексного сканирования:

1. Позволяет визуализировать мелкие сосуды

2. Улучшает визуализацию сосудов традиционно трудных д сканирования, например, артерий голени

. Улучшает дифференцированную ориентацию между сосудистыми и

не сосудистыми структурами . Повышает точность в измерении степени стеноза, особенно при гипо

- и изоэхогенных бляшках . Позволяет визуализировать медленные потоки, что улучшает

диагностику между выраженным стенозом и окклюзией . Обеспечивает визуальное определение направления потока

Энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), применявшееся во время всех исследований имеет следующие преимущества:

1. Независимость окрашивания от угла сканирования.

2. Независимость окрашивания от направления потока крови.

3. Отсутствие «элайзинг-эффекта».

4. Улучшение визуализации медленных кровотоков.

5. Более высокая чувствительность.

6. Лучшее различие внутреннего слоя сосуда.

'ентгенконтрастная ангиография.

Ангиография была выполнена в большинстве случаев- 233. В 63 21.2%) случаях дооперационная ангиография не выполнялась и [оказания к операции и её объём определялся по данным ЦДС. 1нтраоперационная ангиография была выполнена в 65 случаях (34 во ремя превентивных операций по поводу стенозов шунтов, артерий [ритока или оттока и 29 при острых тромбозах шунтов).

У больным с дистально-акральным поражением использовалась адержка до 20-30 секунд от момента введения контрастного вещества [ля лучшей визуализации артерий голени.

Дооперационная ангиография выполнялась на аппарате Siemens, набжённом телеэкраном для визуального контроля, приставкой для ыполнения серийных снимков (Polydoros 80), синхронизированной со толом и автоматическим шприцом, системой цифровой обработки [анных Kontron и мультиформатной камерой. Интраоперационная нгиография выполнялась на передвижной мобильной установке с С -ркой «Абрис» изготовленной на базе Phillips BV 25Е. Система набжена двумя мониторами и оснащена цифровой системой записи

изображения на жёсткий диск компьютера. И оснащена функци «картинка в картинке» для удобства выполнения рентгеноваскулярн] вмешательств.

Ультразвуковая флоуметрия.

Методика ультравуковой флоуметрии использовалась для оцен эффекта реваскуляризации непосредственно на операционном сто тотчас после выполнения реконструктивной опеарции. Исследован выполнялась на аппарате Transonik HP - 101 (США) датчиками 10 м 8 мм, 6 мм и 4 мм. Объёмный кровоток измерялся в мл/минуту.

Биохимические обследования.

Изучения биохимического состава плазмы проводили ! общепринятым методикам. При оценке коаугуалогии и реологии кро изучали: концентрацию фибриногена в плазме, фибринолитическ) активность, антитромбина III, АДФ-индуцированную агрегащ тромбоцитов, вязкость крови.

Методы статистической обработки материала.

Статистическая обработка всех полученных данных поведена i персональном компьютере в программе Statistica для Windows ! (версия 1999 года). Для оценки отдалённых результатов проходимое сосудистых шунтов и числа сохранённых конечностей использовал метод «жизненных таблиц» (Life table), который являет общепринятым в зарубежной литературе и рекоммендован д. использования в качестве стандарта научного доклада американск< ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов (Rutherford R.B 1997). Д. оценки кумулятивной функции шунтов в группах менее 30 наблюдеш использовался метод Kaplan-Meier. Для оценки данных использовал! дискрептивный анализ. Различия считали достоверными при р< 0,05. Результаты клинических исследований и хирургического лечения. Показания к повторным восстановительным операциям nj реокклюзиях шунтов в 1-ой группе пациентов.

Повторные операции после реконструктивных операций нил паховой складки составляли наибольшую группу (131 операция)

тшем исследовании. Рецидив ишемии играл важнейшую роль при тределении показаний к повторной операции. Стадия хронической ртериальной недостаточности (ХАН) определялась по классификации ^..В. Покровского (1978), а острая ишемия по классификации B.C. Савельева с соавт. (1987). В 46 (35.1%) случаев мы наблюдали ¡регрессирование ишемии по сравнению с исходом, причём в основном а счёт развития острой ишемии, требовавшей неотложных действий. Jcero в 74% случаев рецидив критической ХАН 3 и 4 стадии и развитие ютрой артериальной недостаточности служили показаниями к оперативному лечению. Распределение стадий исходной ишемии и [шемии во время повторной операции по поводу реокклюзии [редставлена в таблице 4:

Таблица 4.

Распределение степеней ишемии при проведении первичных и повторных операций

Стадия Ишемии Исходная ишемии конечности Ишемия на момент повторной реконструкции

2Б 77 34

3 29 26

4 21 29

Острая Ишемия 4 39

Парциальная гангрена 0 3

ИТОГО 131 131

Важно отметить, что именно острая ишемия, диагностированная в 9 случаях, в основном при тромбозах синтетических протезов, была основной причиной утяжеления ишемии. Данное обстоятельство ребовало проведения экстренного обследования и оперативного течения в 30 % случаев при тромбозах шунтов ниже паховой складки. Сроме этого, в 6-ти случаях тромбоз бедренно-подколенных шунтов БПШ) из РТРЕ привёл к восходящему тромбозу подвздошных артерий тромбозом глубокой артерии бедра, что быстро приводило к яжелейшей ишемии. Среди всех тромбозов БПШ из РТРЕ данное осложнение составило 17%. Наоборот, тромбозы аутовенозных БПШ :ак правило не сопровождались развитием острой ишемии, как

следствие: больные поздно поступали в стационар, когда тромбэктоми из аутовенозного шунта уже была бесперспективна. Только 7 (11°/ больных с тромбозами аутовенозных БПШ были оперированы экстренном или срочном порядке. Поэтому проблема адекватног пластического материала для реваскуляризации здесь была острее. В т же время при тромбозах БПШ из РТКЕ срочная или экстренная операци выполнялась в пять раз чаще: в 57% случаев. При этом в большинств случаев основная часть шунта использовалась для реваскуляризаци повторно.

Всего было оперировано 102 пациента, которым выполнена 13 последовательная операция. Распределение оперативных вмешательст представлено в табл. 5.

Таблица :

Повторные инфраингвинальные реконструкции в 1-ой группе.

Название операции Число Операций Число Конечностей

Повторные бедренно-подколенные реконструкции 64 52

Повторные берцовые шунтирования 37 37

Повторные пластики ОБА или ГБА 21 21

Реконструкции подвздошно-бедренного сегмента 4 4

Ревизия артерий голени с и/о ангиографией 5 5

ИТОГО 131 119

Повторные восстановительные операции при реокклюзиях артери и шунтов в инфраингвинальной зоне чрезвычайно сложны, трудоёмки ] требуют навыков препарирования в условиях рубцового процесса н сосудисто-нервном пучке. Поэтому, в каждом отдельном случае наравн с показаниями к этим операциям необходимо установить причинь вызвавшие реокклюзию, поскольку без этого нельзя рассчитывать н успех вторичных операций.

Нами проведен анализ причин 131 случаев реокклюзш инфраингвинальных реконструкций у 1-ой группы пациентов Лидировало прогрессирование окклюзионного поражения, которо< суммарно составило 60,3% наблюдений: (39,7% в дистальном и в 20,6°/ в проксимальном направлении). Из них в 9 (6,9%) наблюдениях стенозь

щи окклюзии в подвздошно-бедренном сегменте привели к тромбозу и трате нормально функционировавших БПШ. Неадекватный шунт был гричиной 12 (9,1%) реокклюзий, а технические ошибки первичной терапии стали причиной 3,1% реокклюзий. Стенозы шунтов и яастомозов (6,1%) вместе с тромбозами БПШ по причине нарушения в ¡истеме притока суммарно составили 17 (13%) наблюдений. То есть как -ганимум в 17 случаях превентивная операция позволила бы сохранить функцию БПШ. Важно отметить, что в 21,4% случаев причина >еокклюзии так и не была определена и это в большей степени гроизошло при тромбозах армированных протезов из РТНЗ в бедренно-годколенной позиции.

Не смотря на то, что в нашем исследовании в 96,2% случаях при >аз витии реокклюзии повторное восстановление кровообращение было юзможным, необходим тщательный отбор пациентов для повторной »перации, так как они сопряжены с повышенным риском как шерационных так и послеоперационных осложнений.

Важным моментом при планировании повторной операции является »ценка общего статуса пациента, причём прежде всего кардильного. Адекватная дооперационная подготовка в сочетании с перидуральным >безболиванием, применявшемся в большинстве случаев способствовали низкой послеоперационной летальности.

Таким образом, показания и противопоказания к повторным >еваскуляризациям строились на анализе и комплексной оценке степени шемии при реокклюзии шунта или артерии (в основном рецидив ;ритической ишемии), условий местной операбельности, имеющегося шастического материала и наличия противопоказаний по общему татусу.

*озможности неинвазивных методов диагностики при выборе штимального объёма операции при поздних реокклюзнях артерий и цунтов инфраингвиналыюй зоны в 1-ой группе пациентов.

Особенности клинического течения поздних реокклюзий диктуют геобходимость широкого применения методов ранней диагностики. 1учше всего эта задача решается при помощи ультразвуковых методов: 'льтразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ЦДС. УЗДГ с вычислением

ЛПИ является надёжным ориентиром при определен функционального состояния конечности, при динамическом скрининговом наблюдении. Снижение ЛПИ более 15% у больных функционирующеми протезами свидетельствует о появлен гемодинамичекси значимых нарушений в сосудистом русле.

Однако, по нашим данным среди пациентов со стеноза! аутовенозных шутов снижение ЛПИ оказалось очень поздш симптомом. Например, из 54 случаев стенозов шунтов и их анастомоз в 25 (46,2%) случаях пульсация шунта и артерий на стопе п динамическом наблюдении были сохранены, а средний ЛПИ составл 82 + 10,3 , то есть был близок к норме. В то же время все эти пациен' имели гемодинамически значимые стенозы (по данным ЦЦС ангиографии), которые в любой момент могли привести к тромбо шунта и его утрате для последующей реваскуляризаци.

С развитием неинвазивной ультразвуковой диагностики возраста роль ЦЦС в ранней диагностике стенозов после восстановительш операций на сосудах. Нами были изучены результаты расширенно ультразвукового обследования при помощи ЦЦС в группе из < пациентов, которые готовились к плановой операции на артери: бедренно-подколенного сегмента. Данные полученные до операции п] ЦЦС сравнивались с дооперационной ангиографией и результатал операционной ревизии и, в ряде случаев, с интраоперационн< ангиографией. При этом обследованию подлежали не только пу притока и оттока, прежде всего по подколенной артерии, исследование всегда включались артерии голени на всём их уровн Точная визуальная оценка берцовых артерий в нашем исследоваш была возможна в 95% случаев даже в условиях ослабленно] коллатерального кровотока. До операции у 4-х (9,3%) больных критической ишемией конечности контрастирования дистального рус.) голени не было получено при дооперационной ангиографии. С позищ выбора оптимальной реципиентной артерии и места для наложен! дистального анастомоза результаты дооперационного ЦЦС совпадали 39 (90%) случаев. Напротив, при ангиографии подобное же совпадеш составило 80%.

Полученные нами данные легли в основу дооперационного >бследования при развитии реокклюзии шунта или артерии. Причём, ¡ажнейшее значение этот метод приобретал при острых тромбозах цунтов, когда дооперационная ангиография малоинформативна и все 1анные об операбельности пациента: состоянии артерий притока, шределении места ревизии дистального сосудистого русла получали фи помощи ЦДС. Помимо этого, определялись наиболее вероятные фиентиры для дистального оперативного доступа, после визуализации и щенки состояния реципиентных артерий голени. Ревизия и штраоперационная ангиография таких артерий выполнялась в первую •чередь. Данная тактика полностью себя оправдала ещё и потому, что юлыиинство пациентов находилось на диспансерном учёте и проходили >егулярное ЦДС, поэтому, в большинстве случаев в нашем »аспоряжении имелась объективная информация о состоянии :ртериального русла и протеза до наступления тромбоза шунта. Кроме [еречисленных достоинств ЦДС есть ещё одно, не менее важное -ебестоимость ультразвукового исследования в несколько раз меньше нгиографического. Только стоимость контрастного препарата и юнтгеновской плёнки, без учёта стоимости амортизации оборудования [ работы персонала составляет не менее 35-45 $ США за одно юследование.

Поэтому ЦДС было одним из звеньев нашей активной тактики при ютрых тромбозах БПН1 из политетрафторэтилена (РТРЕ) в прокси-1ально- подколенной позиции. Это подтверждается динамическим ЦДС фоводившимся на протяжении 6 -ти лет за 73 БГТШ с использованием фотеза из РТРЕ. Динамическое ЦДС протезов данного типа и путей птока не оказало никакого влияния на возможность прогнозирования удалённого результата реваскуляризации, особенно на возможность федсказывать тромбоз шунта. В 96% случаев тромбоз протеза из РТБЕ [аступал без каких либо гемодинамических причин, поэтому и юваскуляризация могла быть успешно осуществлена путём только ромбэктомии. Недостаточное прогностическое значение ЦДС в прогно-ировании реокклюзий протезов данного типа позволяет нам не реком-гендовать этот дорогостоящий метод в качестве диспансерного. Регулярное измерение ЛПИ при УЗДГ является вполне достаточной мерой.

Используя данные полученные при динамическом ЦЦС и сравнивав их с интраоперационными находками мы за время выполнения работь изменили свою первоначальную тактику, когда операция всегд; осуществлялась с экономной резекцией дистального анастомоза \ операционной ревизией проксимального анастомоза. В настоящее врем: операция выполнятся, в основном, доступом к дистальному анастомозу протеза с его последующей пластикой заплатой. В ранние сроки о' момента тромбоза операция была выполнима из одного дистальноп доступа в 90% случаев. Кумулятивная проходимость протезов из РТН после восстановления их проходимости показана на рис. 3.

Рис.3. Кумулятивная функция протезов из РТБЕ

Данная тактика позволила добиться вторичной проходимости протезов на уровне 37% за 4 года, что почти соответствует их первично? функции в наиболее благоприятных условиях. При тромбоза? дистально-подколенных шунтов из РТНЕ предпочтительнее выполнят! новое шунтирование, причём желательно аутовеной.

Результаты повторных инфраингвинальных реконструкций при реокклюзиях после инфраингвинальных реконструкций (1-я группа пациентов).

Распространённое окклюзионое поражение сосудов голени имелось у большинства пациентов 1-ой группы: только у 21% пациентов было 2-

е артерии голени. В 40% случаев диагностирована 1 артерия на голени, в 15% изолированный сегмент ПоА, в 14% визализировался только изолированный сегмент берцовой артерии, а в 10% окклюзия всех артерий. Поэтому характер повторной операции заключался или в шунтировании в дистальные отделы ПоА и артерий голени или реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра. Причём, повторная реваскуляризация ГБА остаётся надёжным способом операций, демонстрируя 55% кумулятивную проходимость реконструкции за 5 лет с 73% сохранённых конечностей за тот лее период.

Распространённое поражение артерий голени, как наиболее прогностически неблагоприятный фактор при планировании повторной восстановительной операции, коррелировало с данными регионарной гемодинамики. Только в 24 (18%) случаях при повторных операциях мы наблюдали компенсированную ХАН по данным регионарной гемодинамики со значениями дооперационного ЛПИ выше 50 % (55 + 11.8).

Основу нашего подхода при развитии реокклюзия в 1-ой группе пациентов составляла активная хирургическая тактика, которая строилась на достоверной дооперационной диагностике по ЦДС, ранних сроках повторных операций и широким использованием интраоперационной рентгеновской диагностики и методов интервенционной радиологии.

В общей группе больных, не смотря на распространённое окклюзионное поражение повторная восстановительная операция на госпитальном этапе была эффективна в 84% случаев. Среди 36 (27,4%) послеоперационных осложнений лидировали острые тромбозы шунтов -16 (12,1%) (11 оперировано повторно, а 5 нет), гематомы послеоперационной раны 10 (7,6%), эмболии противоположной конечности 2 (1,5%). Некроз мышц из-за тяжёлой ишемии был диагностирован в 3-х (1,5%) случаях, желудочно-кишечное кровотечение в 2-х. 4 (3,5%) ампутации было выполнено на госпитальном эжтапе в 1-ой группе пациентов. 3 (2,2%) летальных исхода произошло по кардиальным причинам.

Наибольшее число повторных операций в 1-ой группе составил! повторные бедренно-подколенные (64) или бедренно-берцовьк реваскуляризации (37). Кумулятивная функция вторичных бедрено подколенных реваскуляризаций и число сохранённых конечностей з; все годы наблюдения показано на рис. 4.

—О—проходимость БПШ в% —А—сохраненные конечности после БПШ в %

Рис. 4. Кумулятивная проходимость БПШ и число сохранённых конечностей за время наблюдения.

Не смотря на то, что через 5 лет после повторной операции боле< половины БПШ не функционировало, конечности были сохранены ^ большинства пациентов (91%). Среди повторных берцовых реваскуля ризаций использовались все виды операций, характер оперативны: вмешательств показан в таб. 6.

Таблица 6

Виды повторных берцовых реконструкций.

Вид реконструктивных операций Берцового сегмента Число операций/ % от общего числа

1. Задне-берцовое шунтирование 11 (29,7%)

2. Перонеальное шунтирование 9 (24,3%)

3. Передне-берцовое шунтирование 9 (24,3%)

4. Мало-берцовое шунтирование 3 (8,1 %)

5. Артериализация вен стопы 3 (8,1%)

6. Микрохирургическая трансплантация свободного лоскута большого сальника 1 (2,7%)

ВСЕГО 37

Отдалённая функция ББЩ закономерно хуже, чем бедренно-подко-ленных реконструкций. Отдалённая проходимость берцовых шунтов и сохранённые конечности показаны на рис. 5.

123456789 лет

Рис 5. Кумулятивная проходимость берцовых шунтов и число сохранённых конечностей

Через 3 года только половина шунтов (51%) продолжали функционировать, а к 5-ому году их число сокращается до 9% . За тот же период времени конечности были сохранены только у трети пациентов. Тем не менее, активная хирургическая тактика позволяет рассчитывать на удовлетворительный результат в отдалённом периоде. Потому что даже при тромбозах шунтов, в отдалённые сроки после операции на фоне сформировавшегося коллатерального русла наступает стабилизация ишемии у большинства пациентов.

Показания к превентивным операциям при стенозах шунтов, их анастомозов а так же в артериях притока или оттока на стороне функционирующей сосудистой реконструкции (2-я группа пациентов).

Показаниями к превентивным операциям при стенозах артерий притока (аорто-подвздошный сегмент) было наличие гемодинамически значимых стенозов артерий свыше 60% по данным рентгенконтрастной ангиографии или ЦЦС. При этом, при оценке степени стеноза отдавали предпочтение ЦЦС. Локальные стенозы аутовенознЫх шунтов или анастомозов признавались значимыми при стенозах свыше 60%. Имело значение как редукция просвета шунта при поперечном сканировании, так и ускорение скорости кровотока в месте стеноза более чем в 2,5 раза.

Стенозы в путях оттока (подколенная артерия и артерии голени оперировались при стенозах выше 75%, чему соответствовал! увеличение линейной скорости кровотока до 300 см/сек. и более. Роль цветового дуплексного сканирования в выявлении стенозо] шунтов и анастомозов во 2-ой группе пациентов.

Сегодня в большей степени имеет значение не как сделать операции (в этой области за последние годы ощущается значительный прогресс) как сохранить результат операций. С этих позиций ЦЦС с идеальна подходит для динамического наблюдения за сосудистой реваскуля ризацией, потому что соответствует трём важнейшим условиям неинвазивность, отсутствие осложнений, высокая точность в выявлени] нарушений кровотока и их локализацию. Активное применение ЦЦС н всех этапах работы позволило нам в 3,5 увеличить число операций ; пациентов со стенозами шунтов и путей оттока. Например, с 1988 п< 1996 год (начало широкого внедрения ЦДС в диагностику включительно было выполнено 13 операций по поводу стенозов шунто и их анастомозов, из них только 2 по данным ЦЦС. А с 1997 года п< июнь 2001 было произведено 41 операция, причём в 32 (78%) случая; показания к оперативному лечению были выставлены по результата? ЦЦС. Если до 1997 года доля ангиографии в определении показаний i превентивным операциям была 77,7%, то после 1997 она стала 10,5%.

Внедрение ЦЦС в динамическое наблюдение позволило в 3,5 раз улучшить диагностику стенозов аутовенозных шунтов. Например, с 198' по 1997 год из 324 аутовенозных шунтов, только в 9 (2,7%) из них быт выявлены стенозы, то с 1997 по 2001 год из 162 аутовенозны; реконструкций было выявлено 15 (9,2%) стенозированных шунтов.

Стенозы дистальных анастомозов АБШ в настоящее врем, оперируются в нашей клинике преимущественно по данным ЦЦС. Пр] этом, помимо диагностической ценности, чувствительности i специфичности ЦЦС так же исходили из соображений целесообразное^ и стоимости дорогостоящих дополнительных методов обследование такого, например, как ангиография. Кроме этого, в 3-х случая: ангиография выполненная после ЦЦС по поводу стеноза дистальног анастомоза АБШ не обнаружила признаков стеноза, имевших место н операции. Важность ранней диагностики стенозов подчёркивается тем что только 1/3 пациентов (27) со стенозами анастомозов АБШ был оперирована на претромботической стадии. Из 796 аорто-бедренны:

реконструкций, выполненных за 13,5 лет в нашей клинике в 41 (5,1%) случае причина тромбоза бранши была связана со стенозом анастомоза или артерии вблизи анастомоза. Поэтому, очевиден огромный диагностический потенциал заложенный в методику ЦДС. Точная неинвазивная диагностика не только снабжает нас всей необходимой информацией для выполнения операции, но и позволяет экономить до 45 $ на каждом случае, отказавшись от ангиографии.

Результаты превентивных операций во 2-ой группе.

Во 2-ой группе превентивных операций при стенозах шунтов, анастомозов и артерий притока или оттока на стороне функционирующей реконструкции было выполнено 121 операция. Характер оперативных вмешательств на претромботической стадии представлен в таб. 7.

Таблица 7.

Характер превентивных операций во 2-ой группе пациентов.

№ Виды операций Число операций

1 Стенозы дистальных анастомозов аорто-бедренного шунта 27

2 Рестенозь! глубокой артерии бедра после её реконструкций 12

3 Стенозы в артериях притока (аорто-подвздошный бассейн) 28

4 Стенозы бедренно-подколенного или берцового шунта и их анастомозов, стенозы в артериях притока и оттока 54

ВСЕГО 121

Рецидив ишемии во 2-ой группе пациентов не имел большого значения, так как в 96 (79,3%) случаях операция выполнялась при компенсированной степени ишемии: в 1-ой стадии ХАН (18) при ХАН 2А (46) и ХАН 2 Б 32 операции. В послеоперационном периоде диагностировано 8 (6,6%) осложнений, что в 4,5 раза меньше чем при операциях выполнявшихся по поводу тромбоза. Половину этих осложнений составляли тромбозы, 2-из которых после балонной ангиопластики наблюдались на ранних этапах работы из-за несовершенного оснащения. Все тромбозы шунтов успешно реоперированны. Из оставшихся 4-х случаев по одному составляли острая сердечно-

сосудистая недостаточность, гематома, парез желудочно-кишечног тракта, рестеноз после балонной ангиопластики.

Среди всех превентивных операций показания и техника операци наиболее отработанна при стенозах дистальных анастомозов АБШ Кумулятивная функция шунтов и число сохранённых конечносга показаны на рис. 6.

О Функция протеза в %

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 лет

Рис. 6. Кумулятивная функция шунтов и число сохранённых конечностей за весь период наблюдения

Наши результаты подтверждают, что реконструкция дистальны: анастомозов АБШ на стадии стеноза является малотравматичной I высоко эффективной операций, сопровождающейся малым число? осложнений и прекрасным отдалённым результатом как функци! протеза 87% за 5 лет и 66% за 10 лет, так и сохранённых конечносте) 86% за 5 лет и 67% за 10 лет.

Превентивные операции при рестенозах зоны профундопластию подтверждают высокие функциональные возможности этой артерии пр] реваскуляризации конечности. Кумулятивная проходимость превентив ных операций на глубокой артерии бедра и число сохранении конечностей показано на рис. 7.

120 -I- —о— Сохранённые к-ти в %

•Общая функция ГБА в %

100 80 60 40 20

0 "1-1-1-1-1-1-1-1-г-

0 1 2 3 4 5 6 7 лет

Рис. 7. Кумулятивная функция превентивных операций на глубокой артерии бедра и сохранённые конечности

Таким образом, в отдалённом периоде подтверждаются высокие функциональные возможности ГБА, обеспечивающие 71 % сохранённых конечностей за 5 лет наблюдения.

При стенозах артерий притока над функционирующими сосудистыми шунтами было выполнено 28 операций, из которых в 17 случаях выполнялась шунтирующая операция а в 11 балонная ангиопластика. Все операции были успешными. Кумулятивная проходимость после всех операций показана на рис. 8.

Рис. 8. Кумулятивная функция превентивных операций на артериях притока и число сохранённых конечностей

Активное выявление стенозов выше функционирующих реконструкций позволяет добиться хорошей отдалённой проходимости

всех оперированных сосудистых бассейнов: 86% за 5 лет и в 53 °/ случаев сохранить конечность к концу 9-ти летнего периода.

Вероятно, наименее изученными являются показания и результата превентивных- операций при стенозах бедренно-подколенных I бедренно-берцовых шунтов, их анастомозов и путей оттока. 54 случа; было выявлено при динамическом наблюдении за пациентами пр! помощи ЦДС. Из всех 54 случаев стенозов, в 34 выполнялиа традиционные хирургические вмешательства, а в 20 преимущественш использовались методы интервенционной радиологии. Характе] рентгенваскулярных операций показан в таб. 8.

Таблица 8

Рентгеноваскулярные операции при стенозах шунтов, анастомозов и артерий оттока.

Характер оперативного вмешательства Число операций

1. Протяжённая (> 2 см.) балонная ангиопластика шунта 8

2. Балонная ангиопластика дистального анастомоза БПШ 5

3. Балонная ангиопластика локального стеноза шунта 1

4. Балонная ангиопластика ПоА и артерий голени ниже функционирующего БПШ или ББШ 6

ВСЕГО 20

В целом, превентивные операции по поводу стенозов шунтов анастомозов и путей оттока зарекомендовали себя надёжным способол увеличения отдалённой проходимости БПШ (рис.9).

100 80 60 40 20

2&я

□ Кумулятивная проходимость шунтов после превентивных операций в %

0 12 24 36 48 60 72 84 96 116 мес

Рис. 9. Кумулятивная проходимость шунтов после превентивных операций

Результатам этих операций стала 79% кумулятивная проходимость шунтов за 5 лет. Которая была даже на 20% выше чем проходимость первичных аутовенозных БПШ в контрольной группе пациентов. В отдалённом периоде было диагностировано 6 (11,1%) тромбозов в превентивно оперированных артериальных сегментах в сроки от 6 до 15 месяцев. 2 из них оперированы повторно: в одном случае было произведено секвенциальное шунтирование, в другом протяжённая профундопластика. Число сохранённых конечностей за 10 лет наблюдения представлено на рис. 10.

Рис.10. Сохранённые конечности после превентивных операций на бедренно-подколенно-берцовых шунтах и путях оттока

Конечности были сохранены подавляющем большинстве случаев как за 5 лет ( 91%) так и за 10 лет( 54%) наблюдения.

Так как нами были использованы два типа оперативных вмешательств: традиционный хирургический и эндоваскулярный, то для оценки преимуществ того или другого методов из них мы имели возможность сравнить их между собой. Дня этого были выделены две однородные по характеру поражения группы операций только по поводу стенозов аутовенозных шунтов: 16 эндоваскулярных операций и 15 прямых хирургических вмешательств. Результаты куммулятивной проходимости шунтов после прямых хирургических операций и после эндоваскулярных дилятаций представлены рис.11.

120

л^тя Функция шунтов после БАП в %

100--

80

60

40

20

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 м ее

Рис. 11. Кумулятивная функция шунтов после балонных ангиопластик и операционных методов лечения

При сравнении двух однородных по характеру поражения групп (16 рентгеноваскулярных и 15 хирургических) операций при стенозах аутовенозных шунтов, отдалённая проходимость шунтов после хирургических реконструкций была выше, тем не менее в течении 3 лет разница в результатах не была достоверной. Только после 3-х лет результаты после балонной ангиопластики прогрессивно ухудшаются до 9% к 5-ти летнему периоду.

Выбор способа превентивной операции является индивидуальным в каждом отдельном случае, при этом в наиболее сложных случаях наилучшие результаты были достигнуты при комбнировании традиционных хирургических и рентгенваскулярных методик во время одного оперативного вмешательства. Балонная ангиопластика может быть использована в качестве 1-го метода лечения при развитиии стенозов шунтов и анастомозов, а так же в трудно доступных анатомических областях, таких, как анастомозы берцовых шунтов с артериями голени, а так же при отсутствии пластического материала для повторной реваскуляризации.

Опираясь на наш опыт, мы считаем, что малотравматичные методы интервенциональной радиологии существенно расширяют арсенал хирургических методов лечения при развитии стенозов в области сосудистых реконструкций.

Показания и результаты отсроченных операций восстановления кровообращения в бедренно-подколенном сегменте после аорто-бедренных реконструкций (3-я группа пациентов).

Показанием к операции в 3-ей группе из 39 больных была коррекция бедренно-подколенной окклюзиии в целях улучшения отдалённой функции аорто-бедренных и подвздошно-бедренных протезов в различные сроки после первичной проксимальной реконструкции. Операцию выполняли при снижении лодыжечного индекса ниже 60%. Всего нами было произведено 44 операции бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования. Время проведения операции варьировало от 2 до 104 месяцев и зависело от сроков облитерации ПБА.

У всех 39 больных на 44 конечностях на момент БПШ бранша протеза функционировала только в систему ГБА.

При сравнении дооперационного лодыжечно-плечевого индекса с интраоперационным кровотоком в ГБА по данным ультазвуковой флоуметрии мы не обнаружили какой либо закономерности. Кровоток в ГБА колебался в широких пределах от 100 до 900 мл/мин (в среднем 408 + 313 мл/мин), наоборот ЛПИ (в группе где проводилась флоуметрия) колебался незначительно от 40% до 63% (в среднем 51 + 9%). Таким образом, объёмный кровоток в ГБА, измеренный, например, после первичных реконструкций, не может гарантировать адекватное восстановление кровообращение на голени, а тем более на стопе. Мы так же не обнаружили корреляции между показателями кровотока по шунту и послеоперационным значением ЛПИ. Если кровоток колебался от 100 мл/мин до 450 мл/мин, то ЛПИ был относительно стабилен и в среднем составлял 97,5 + 8,8 %.

Общая проходимость БПШ выполненных в качестве 2го этапа после аорто-бедренно реконструкции показана на рис.12.

120 100 80 60 40 20 0

♦ Первичные БПШ в % —О—Превентивные БПШ в %

о^ай^иу . тя

Т124 Х,

Т312 --1-1-1-1-1-1-1-1-1-

12 24 36 48 60 72 84 96 мес

Рис. 12. Сравнение кумулятивной проходимости первичных БПИ1 и БПШ выполненных 2-ым этапом после АБШ

В целом, отдалённая функция бедренно-подколенных шунто! выполненных 2-ым этапом была несколько хуже чем после первичны БПШ, но достоверно не отличались. Различия возникали только после 5 ти лет наблюдения.

Кумулятивная функция аорто-бедренных протезов после коррекци 2-го блока показана на рис. 13.

120 100 80 60 40 20 0

0 Кумулятивная функция АБШ в %

(О /

» 55

--1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г—

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 лет

Рис. 13. Кумулятивная функция аорто-бедренных реконструкций после коррекции 2-го блока.

Кумулятивная проходимость аорто-бедренных шунтов соответствовала 91% функции протезов за 5 лет и 55% за 10 лет. Как показали наши результаты, коррекция 2-го блока после аорто-бедренных реконструкций является безопасной операцией, сопровождающейся низким числом осложнений и отменной отдалённой функцией как бедренно-подколенных так и аорто-бедренных шунтов, лишь незначительно уступающей функции первичных шунтов.

Таким образом, изучение причин реокклюзий и стенозов после восстановительных операций на артериях инфраингвинальной зоны, основанное на современных методах диагностики, обоснованных показаниях к повторным реконструктивным операциям, с использованием всего арсенала хирургическим методов, включая и интервенциальную радиологию, позволяет значительно расширить возможность оказания помощи этой сложной категории больных. Активная .хирургическая тактика, основанная на индивидуальном подходе в каждом конкретном случае в комбинации с традиционными хирургическими и рентгеноваскулярными методами лечения позволяют улучшить результаты лечения больных с рецидивом ишемии в поздние сроки после сосудистых реконструкций. Настойчивое выявление стенозов шунтов, в артериях притока и оттока позволяют добиваться наилучшей отдалённой проходимости, сравнимой, даже, с первичными реваскуляризациями.

Выводы.

1. Реокклюзии и стенозы в отдалённом периоде после восстановительных сосудистых операций на артериях инфраингвинальной зоны являются самыми частыми и наиболее клинически значимыми осложнениями, из которых более трети (27.8%) нуждаются в повторном оперативном лечении.

2. Наиболее частыми причинами поздних реокклюзий артерий и сосудистых шунтов являются прогрессирование основного заболевания (60%). При этом у пятой части пациентов (21,4%) причина не была определена, что необходимо учитывать при

планировании повторной операции. Технические и тактические ошибки (12,2%) стоят на третьем месте среди причин реокклюзий.

3. Дооперационная оценка состояния путей оттока на голени перед бедренно-подколенной реконструкцией по данным ЦДС позволяет в подавляющем большинстве случаев (90%) правильно определить реципиентную артерию голени и место наложения дистального анастомоза.

4. Реокклюзия бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунта у одной трети пациентов (30,5%) сопровождается развитием острой ишемии, что в свою очередь требует проведения экстренной или срочной операции.

5. Тромбозы протезов из РТБЕ в отдалённом периоде в подавляющем большинстве случаев (96%) происходят без органических причин, что обуславливает возможность минимального объёма повторной операции: успешной тромбэктомии из протеза через шунтотомию (90% случаев на нашем материале).

6. Риск развития стенозов аутовенозного бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунта составляет 9,2%, поэтому динамическое наблюдение в послеоперационном периоде должно проводиться за всеми сосудистыми реконструкциями при помощи помощи УЗДГ с измерением ЛПИ и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока. При этом наблюдение за аутовенозными шунтами должно осуществляться преимущественно при помощи ЦДС, причём первое исследование должно выполняться до выписки больного из стационара.

7. Комбинация традиционных хирургических методов операций с методами интервенционной радиологии значительно повышает эффективность восстанавительных операций при реокклюзии инфраингвинальных реконструкций, достигая 84%.

8. Активная хирургическая тактика в сочетании с интраоперационой ангиографией позволяет в большинстве случаев сохранить конечность после повторных бедренно-подколенных (94%) и бедренно-берцовых реконструкций (57%) в отдалённом периоде.

9. Активное выявление поражений путей притока или оттока, стенозов шунтов и их анастомозов позволяют шире ставить показания к превентивным операциям, которые являются операциями выбора.

10. Превентивные операции при стенозах дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов позволяют получать 87% проходимость протезов и 79% бедренно-подколенных шунтов за 5 лет наблюдения.

11. Коррекция бедренно-подколенного блока после аортобедренных операций значительно продливает функцию аорто-бедренных реконструкций, обеспечивая 91% проходимых шунтов за 5 лет наблюдения.

12. Балонная ангиопластика, в том числе и интроперационная, может быть первым методом лечения при развитии локальных стенозов шунтов, анастомозов или поражения артерий в трудно-доступных анатомических областях.

Практические рекомендации.

1. Диспансерное динамическое наблюдение с применением неинвазивных ультразвуковых методов является необходимым условием улучшения отдалённых результатов сосудистых операций. Среди диагностических методов ультразвуковая допплерография с мониторированием лодыжечно-плечевого индекса явялется достаточным после аорто-бедренных рекоснтрукций и после бедренно-подколенных шунтирований с использованием синтетических протезов. Дуплексное сканирование является методикой выбора при наблюдении за аутовенозными инфраингвинальными реконструкциями.

2. Мониторинг за сосудистой реконструкцией должен начинаться до выписки больного из стационара основывается на измерении подыжечно-плечевого индекса, скорости кровотока в шунте и :оседствующих с ним сосудистых бассейнах.

3. Повторные операции при тромбозах бедренно-подколенных или эедренно-берцовых шунтов должны выполняться. в условиях эентгеноперационной для того чтобы иметь возможность осуществлять точную диагностику на всех этапах операции. Сроки выполнения этих вмешательств должны быть максимально короткими.

4. При тромбозах шунтов из РТРЕ в бедренно-проксимально-подколенной позиции операцией выбора является тромбэктомия из протеза из доступа к дистальному анастомозу. При поздних тромбозах дистально-подколенных шунтов из РТРЕ показана повторная реваскуляризация, предпочтительно аутовеной.

5. Сочетание традиционных хирургических приёмов операций с методами интервенционной радиологии позволяет использовать все возможности для улучшения кровообращения в конечности, особенно в условиях экстренной операции.

6. В послеоперационном периоде после тромбэктомии из шунтов проведение дуплексного сканирования должно быть обязательной процедурой, так как тромб часто маскирует существующие стенозы в путях оттока или притока. Поэтому, даже после успешной операции по поводу острого тромбоза контрольного измерения ЛПИ не достаточно, особено в тех случаях когда не делалась интраоперационная ангиография после удаления тромбов.

7. Критерием наличия гемодинамически значимого стеноза в аутовенозном шунте при цветовом дуплексном сканировании является ускорение скрости кровотока в месте стеноза более чем в 2 раза по сравнению с соседним участком шунта.

8. Низкий процент осложнений и высокая эффективность позволяют считать превентивные операции операциями выбора при развитии гемодинамически значимых стенозов анастомозов аорто-бедренных шунтов, бедренно-подколенных шунтов и стенозов шунтов на протяжении вне зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности на момент обнаружения стеноза.

9. При развитии окклюзий или протяжённых стенозов ниже функционирующего бедренно-подколенного шунта операция дистализации шунта (прыгающий или секвенциальный шунт) является предпочтительной.

10. Балонная ангиопластика при локальных стенозах аутовенозных шунтов, их анастомозов или анастомозов бедренно-берцовых шунтов может быть использована в качестве первой операции для ликвидации гемодинамических нарушений.

11. При протяжённых стенозах аутовенозных шунтов операция частичной замены шунта, в том числе протезом из PTFE является операцией выбора. При отсутствии пластического материала балонная ангиопластика может продлить функцию такого шунта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение поздних аорто-подвздошных реокклюзий. // Глава в книге «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» Вильнюс 1986 г.- с. 261 - 283. (соавт. Затевахин И.И., Говорунов Г.В.)

2. Допплерография в диагностике облитерирующего атеросклероза. // Хирургия.- 1989.- № 12,- стр. 7-12. (соавт. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Горбунов И.Г.)

3. Повторные и одномоментные реконструкции путей оттока с помощью микрохирургической трансплантации большого сальника на голень при бедренно-подколенно-тибиальных окклюзиях. // Тезисы всесоюзной конференции «Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии» Ярославль. 1990 г. стр.176 (савт. Степанов Н.В., Дроздов С.А., Горбенко Ю.Ф.).

Ближайшие и отдаленные результаты микрохирургической трансплантации свободного лоскута большого сальника при облитерирующем тромбангиите. //Тезисы докладов научной -практической конференции «Достижения науки». - Липецк, 1991 г,-стр. 159-160. (соавт. И.И.Затевахин, С.А.Дроздов, Р.И.Хабазов). 5. Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени. // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук.- Москва. 1991 г. 22 стр.

5. Начальный опыт бедренно-подколенного шунтирования веной in situ. // Тезисы Юбилейной научно-практической конференции « Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация»,- Москва. 1995 г.- стр. 86. (соавт. Говорунов Г.В., Лысенко Е.Р., Паршин П.Ю.)

7. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология сосудистая хирургия.- 1995.- Том 1.- № 1.- стр. 24-29. (соав Говорунов Г.В., Паршин П.Ю.)

8. Ложная аневризма анастомозов инфраренальной аорты. // Тезис докладов международной научной конференции по ангиологии сосудистой хирургии.- Петрозаводск. 1996 г. -стр. 13. (соав Говорунов Г.В., Паршин П.Ю.)

9. Результаты лечения юкстаренальной окклюзии аорты.// «Материал юбилейной конференции 100-летия Санкт_Петербуржско1 Государственного медицинского университета им И.П.Павлова» Санкт-Петербург, 1997 г.- стр. 145.

10. Применение катетера Fogarty для тромбэктомии из синтетически протезов.//Тезисы докладов на 6-ой Международной конференци Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Москв

1997 г.- стр.90.

11. Непосредственные результаты повторных операций на артерия берцового сегмента. //Тезисы докладов на 6-ой Международна конференции Российского общества ангиологов и сосудисты хирургов,- Москва, 1997 г. - стр.90.

12. Реконструктивные операции у больных старческого возраст //Тезисы докладов 2 Международного конгресса Северных стран Регионов «Хирургия от младенчества до старости».- Кондопог

1998 г.-стр38.

13. Хирургическое лечение юкстаренальной окклюзии брюшной аорт! // Хирургия,- 1998 г.- том П.- стр. 9-11. (соавт. Говорунов Г.В Лысенко Е.Р.)

14. Вариант редкого течения ложной аневризмы левой подвздошно артерии. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998,- Том 4,- №1. стр. 123-133.

15. Резекция и реимплантация почечной вены при ее стенозе и «аорт* мезентериальном пинцете»// Ангиология и сосудистая хирургия. 1998,- Том 4,- №2. - стр. 139-145. (соавт. Покровский A.B., Дан В.К Цыгельников С.А.)

16. Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций. // Тезисы докладов 2-ой ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. - 1998 г. - стр. 87.

17. Оценка эффективности плазмосорбции у больных с облитерирующим атеросклерозом. // Сборник статей ФУ Медбиоэкстрэм « Научные достижения в практическую работу» выпуск № 9.- Москва, 1998,- с. 153-155. (соавторы Фомичев В.И., Матвеева М.А., Смирнов В.В., Федосеев А.Н.)

18. Первый опыт ультразвуковой флоуметрии аппаратом Transonic НТ107 при бедренно-берцовых реконструкциях.// Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 1998,-стр.124.

19. 4-х летний опыт реконструкций протезом Gore-Tex. // Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва, 1998.-стр.124.

20. Особенности подготовки больных с ИБС к операциям по поводу окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей.// Тезис докладов 4-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов,- Москва, 1998 г.- стр. 250. (соавт. Евграфова Е.А., Крутова Т.В., Лысенко Е.Р.)

11. Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при многоэтажных поражениях аорто-подвздошного и бедренного сегментов.// Тезисы докладов 10-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Кемерово.- 1999 г.- стр.107, (соавт. Чёрная Н. Р., Майтесян Д.А., ., Лысенко Е.Р.)

12. Использование биотрина при гиперлипидемии у больных ИБС и атеросклерозом периферических артерий. //Тезисы докладов 3-ой ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. 1999 г.- стр. 71. (соавт. Евграфова Е.А., Крутова Т.В., Королев В.И.)

13. The possibility of preventive Operations in the case of restenosis after femoral-peroneal reconstructions //31 st Annual Scientific Meeting of

British Medical Ultrasound Society. - Glasgow, 1999. - p. 61 (Ustiantseva N.V., Maitesian D.A., Lysenko E.R.)

24. Повторные реконструктивные операции на аорто-подвздошно^ сегменте.// Тезисы доклада на 5-ом всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов. -Новосибирск, 1999 г.- стр.116, (соавт Майтесян Д.А., Лысенко Е.Р., Королёв В.И.)

25. Двухлетний опыт клинического применения саморасширяющихс* нитиноловых стентов в лечении сосудистой патологии. // Тезись: докладов 4-ой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.- Москва, 2000 г.- стр. 99 (соавт. Коков Л.С., Балан А.Н., Покровский A.B.)

26. Хирургическая профилактика ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с мультифокальным атеросклерозом //Материалы научно-практической конференции хирурго! Федерального управления «Медбиоэкстрем» Москва, 2000 г.- стр 178- 180. (соавт. Лысенко Е.Р., Паршин П.Ю., Королёв В.И.)

27. Диагностика и хирургическое лечение рестенозов после реконструктивных операций на артериях инфраингвинальной зоны.// Тезисы докладов 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2000 г.-стр.166, (соавт. Лысенко Е.Р., Паршин П.Ю., Королёв В.И.)

28. Диагностика и выбор способа операции при стенозах аутовенозны> шунтов после инфраингвинальных реконструкций. // Тезись: докладов 6-го Всероссийского съезда Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000 г. - стр. 105. (соавт. Лысенко Е.Р., Паришь П.Ю., Королёв В.И.)

29. Дуплексное сканирование в оценке состояния системы оттока пере; перед реконструкциями на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента.//Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезде Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000 г. - стр. 130. (соавт Хабазов Р.И., Устьянцева Н.В.,Лысенко Е.Р.)

30. Оценка переносимости плавикса у больных с атеротромботическимг заболеваниями различного генеза. Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда Сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2000 г. - стр. 137. (соавт. Евграфова Е.А., Носова В.П., Лысенко Е.Р.)

31. Оценка состояния путей оттока перед реконструктивными операциями на артериях бедренно-тибиального сегмента по данным дуплексного сканирования с цветным кадированием кровотока. Тезисы 8 международной конференции «Ангиодоп - 2001» Сочи, 2001. - с. 129 - 134. (соавт. Крутова Т.В., Хабазов Р.И., Малютина Е.Д.)

32. Сравнительная оценка отдалённых результатов реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока. // Тезисы докладов 12-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Казань, 2001 г.- стр.105, (соавт. Лысенко Е.Р., Устьянцева Н.В., Малютина Е.А.)

33. Отдалённые результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия. ( в печати) (соавт. Лысенко Е.Р., Хабазов Р.И., Устьянцева Н.В., Орехов П.Ю., Паршин П.Ю., Королёв В.И.,., Малютина Е.А.)

34. Оценка состояния путей оттока перед реконструкциями на артериях нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования // Тезисы докладов 7-ого Всероссийского съезда-Сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001., (соавт. Крутова Т.В., Малютина Е.Д., Хабазов Р.И.)

35. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты у больного с подковообразной почкой (Клинический случай) // Ангиология и сосудистая хирургия. ( в печати) (соавт. Хабазов Р.И., Орехов П.Ю., Лысенко Е.Р., Устьянцева Н.В., Сальников П.С., Паршин П.Ю., Королёв В.И., Малютина Е.А.)