Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение осложненных форм инфекционного эндокардита

На правах рукописи

ПЕЛЕШОК Андрей Степанович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ- доктор медицинских наук профессор

ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович,

доктор медицинских наук ГОРДЕЕВ МихаилЛеонидович.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова

Защита состоится 22 ноября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт - Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан «_» октября 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ZOOS- fr Ifi/H

до^об'

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема инфекционного эндокардита приобрела особую актуальность в течение последних десятилетий в связи со стойкой тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира [Белоусов Б.С., 2003; Шевченко Ю.Л.. 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996, 2003; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 1999].

Несмотря на успехи в применении новых антибактериальных препаратов и совершенствовании методов диагностики и лечения, инфекционный эндокардит на сегодняшний день является одной из ведущих причин летальности среди жизнеугрожающих инфекций (после уросепсиса, септической пневмонии и абдоминального сепсиса) [Кузнецов А.Н., 2003].

С больным инфекционным эндокардитом может встретиться врач любой специальности: невропатолог (эмболический инсульт), нейрохирург (внутри-мозговая гематома), офтальмолог (эмболия в центральную артерию сетчатки), уролог (инфаркт почки, симулирующий приступ почечной колики), нефролог (нефрит), пульмонолог (инфаркт - пневмония), психиатр (нарушения психики), инфекционист (менингит) и т. д. От знания этой проблемы врачом, первым соприкоснувшимся с больным, зависит своевременность диагностики и, в конечном итоге, жизнь больного [Шевченко Ю.Л., 1995; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003].

Инфекционный эндокардит является заболеванием пограничным для терапевтов и хирургов. Как правило, его лечение начинается с консервативной терапии и именно терапевт)', кардиологу первому приходится ставить вопрос об оперативном лечении этой категории больных.

Еще совсем недавно активный инфекционный эндокардит считался противопоказанием к оперативному лечению. История хирургического лечения этого заболевания началась в 1965 году, когда Walles выполнил первое протезирование аортального клапана при инфекционном эндокардите. Первые операции проводились в крайнем случае, по жизненным показаниям, при полной неэффективности консервативной терапии и, по существу, они являлись «операциями отчаяния». По мере накопления опыта показания к оперативному лечению стали расширяться [Белоусов Б.С., 2003; Брусила Е.Б. и соавт., 2000; Демин А.А. и соавт., 2003; Дюжиков А.А. и соавт., 2001; Тюрин В.П., 2002].

Современное лечение инфекционного эндокардита немыслимо без хирургического вмешательства. У больных инфекционным эндокардитом чрезвычайно важно определить тот момент, когда консервативная терапия исчерпала свой ресурс и продолжение её ведет только лишь к снижению функциональных резервов больного. В ряде же случаев любое консервативное лечение абсолютно нежелательно ввиду полной его

оно вредно для больного, т.к. отдаляет срок проведения жизненно необходимой операции [Х\ булава Г.Г. и соавт. 2004: Шихвердиев и соавт., 2004]

Современные тенденции в оперативном лечении инфекционного эндокардита заключаются в ранней диагностике заболевания и раннем оперативном лечении, в стремлении выполнить клапан сберегающие вмешательства, в профилактической направленности операции (оперативному лечению до развития осложнений).

О хирургическом лечении инфекционного эндокардита, показаниях и противопоказаниях к оперативном) лечению имеется уже достаточно много информации. Тем не менее, больные продолжают поступать в кардиохирурги-ческие стационары с запушенными, тяжелыми формами эндокардита, с низкими общими и миокардиальными резервами, с развившимися жизнеугрожаю-шими осложнениями. И перед кардиохирургами встает вопрос не о ранней диагностике и возможности выполнения клапан сохраняющей операции, а о возможности и целесообразности оперативного лечения в условиях присоединившихся осложнений. Тем не менее, в связи с накоплением опыта и расширением возможностей хирургического лечения инфекционного эндокардита, уменьшилось число относительных противопоказаний к оперативному лечению [Белоусов Б.С., 2003; Шевченко Ю.Л., 1995; Шевченко ЮЛ. и соавт., 1996, 2003; Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2003; Шумаков В.И. и соавт., 1999].

Все это, а также отсутствие в литературе систематизированных данных по лечению больных с осложненными формами инфекционного эндокардита, побудило к исследованию возможностей ранней диагностики и улучшения результатов хирургического лечения этих пациентов на основе обобщения 14 -летнего опыта работы клиники сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Цель исследования.

Совершенствование возможностей ранней диагностики и определение тактики хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита на основе обобщения опыта лечения 73 пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения осложненных форм инфекционного эндокардита на основе имеющегося клинического материала.

2. Исследовать возможности ранней диагностики осложнений инфекционного эндокардита.

3. Выработать тактику консервативной терапии, как основы предоперационной подготовки больных осложненными формами инфекционного эндокардита.

4. Определить показания и противопоказания к операции, сроки и этапность хирургического лечения осложненных форм инфекционного эндокардита, а также особенности оперативных вмешательств.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественной литературе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита.

На основании анализа клинических данных установлены группы больных с инфекционным эндокардитом, подверженные наибольшей опасности развития эмболических осложнений.

Разработана хирургическая тактика ведения больных с осложненными формами инфекционного эндокардита, конкретизированы показания и противопоказания к оперативному лечению этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эхокардиография является одним из основных методов диагностики внутрисердечных осложнений инфекционного эндокардита и вносит значительный вклад в определение показаний и противопоказаний к операции.

2. Своевременное установление показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита приводит к снижению частоты развития осложненных форм и, соответственно, к улучшению результатов хирургического лечения.

3. При внутрисердечных осложнениях инфекционного эндокардита необходимо придерживаться ранней активной хирургической тактики, так как осложнения приводят к быстрому развитию и декомпенсации сердечной недостаточности.

4. При экстракардиальных осложнениях инфекционного эндокардита тактика лечения зависит от степени значимости имеющихся нарушений функций пораженных органов и в большинстве случаев требует их устранения до операции на сердце.

Практическая значимость работы и ее реализация.

На основе анализа оперативного лечения предложена тактика хирургического лечения больных с осложненными формами инфекционного эндокардита. Определены особенности предоперационной подготовки и критерии опера-бельности этих больных, конкретизированы показания и противопоказания к оперативной санации внутрисердечного очага инфекции, намечены пути ранней диагностики и профилактики осложнений инфекционного эндокардита.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены на VII, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2001 - 2003 гг.), на 52 и 53 конгрессах Европейского общества сердечно - сосудистых хирургов (Стамбул, 2003; Любляна, 2004) и на секциях сердечно - сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003). Результаты вне-

дрены в практик} в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. ПА. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Публикации.

Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 191 странице машинописного текста, содержит 23 таблицы и 33 рисунка. Список литературы включает 201 источник, из них 113 отечественных и 88 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных.

За период с 1990 по 2004 год обследовано 305 пациентов с активным инфекционным эндокардитом.

Осложнения наблюдались у 73 больных (23,9%), из них женшин было 15 (20,6%), мужчин - 58 (79,4%). Все они были в возрасте от 17 до 65 лет, средний возраст - 34 ±7 лет. 52 больных (71,2%) страдали первичным инфекционным эндокардитом. У 15 пациентов (20,6%) инфекционный эндокардит развился на фоне ревматического поражения клапанного аппарата, а у 6 (8,2%) - на фоне врожденных пороков сердца.

В структуре осложнений (таблица 1) преобладали экстракардиальные осложнения (53 человека, 72,6%), среди которых, в свою очередь, превалировали легочные осложнения (31 человек, 58,5%). Среди внутрисердечных осложнений доминировали абсцессы фиброзного кольца (17 человек, 85,0%).

У 6 пациентов, кроме инфекционного эндокардита, имелась тяжелая конкурирующая патология, такая как онкологические заболевания, врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза (тромбоцитопатия, дефицит антитромбина III).

Большинство больных (56 человек, 76,7%) поступило в клинику в септической фазе заболевания. Фазу заболевания определяли по клинико-лабораторным и бактериологическим показателям в соответствии с критериями, приведенными в работе Ю.Л. Шевченко (1986).

Большинство больных (51 человек, 69,9%) поступило в клинику в тяжелом состоянии (III - IV ФК по ОТНА).

62 человека (84,9%) переведены в клинику после длительного консервативного лечения. В таблице 2 приведены сроки консервативного лечения больных в терапевтических стационарах до перевода в клинику сердечно - сосудистой хирургии.

Таблица 1 - Осложнения инфекционного эндокардита

Количество

Осложнения больных

чел.

Внутрисердечные

абсцесс сердца 17 23,29

аномальные межкамерные сообщения 2 2,74

эмболии коронарных артерий 1 1,37

Всего 20 27,4

Экстракардиальные

легочные 31 42,47

неврологические 12 16,44

тромбоэмболии артерий конечностей 5 6,84

тромбоэмболические осложнения с поражением 4 5,48

висцеральных ветвей брюшной аорты

экстракраниальные микотические аневризмы 1 1,37

Всего 53 72,6

Итого 73 100

Таблица 2 - Сроки консервативного лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита

Продолжительность лечения Число больных

человек %

до 3 месяцев 11 15,07

от 3 до 5 месяцев 36 49.31

от 5 до 7 месяцев 10 13,7

от 7 до 9 месяцев 7 9,6

от 9 месяцев до 1 года 6 6,85

более 1 года 4 5,47

Всего 73 100

В течение первого месяца заболевания диагноз инфекционный эндокардит был установлен лишь у одного из 10 пациентов (9,6%), через 3 месяца - у половины (52,1%), через 6 месяцев от начала заболевания - у 80,8% и лишь через 9 месяцев - у 97,3% больных.

Все пациенты имели гемодинамически значимое поражение инфекционным процессом клапанного аппарата сердца. Среди больных, у которых инфекционный эндокардит развился на ранее неизмененных клапанах, преобладали лица с поражением трикуспидального клапана (22 человека, 30,1%), а при вторичном инфекционном эндокардите - с поражением аортального клапана.

У 51 пациента (69.9%) с осложненными формами инфекционного эндокардита выявлены очаги хронической инфекции, которые могли стать источником инфицирования.

При бактериологическом исследовании венозной и артериальной крови, а также операционного материала, положительную ге.мокультуру получили у 39 пациентов (53,4%). Наиболее частым возбудителем инфекционного процесса был золотистый стафилококк (25 человек, 64,1%) и эпидермальный стафилококк (7 человек, 18%) и, как правило, они были нечувствительны к подавляющему большинству используемых в клинической практике антибиотиков.

Оперировано 65 человек (89 %). Выполнялись санация камер сердца и устранение внутрисердечных нарушений гемодинамики. Виды операций представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Виды операций на сердце, выполненные пациентам с осложненными формами инфекционного эндокардита

Виды операций Количесто операций

Протезирование АК 20

Протезирование АК и МК 2

Протезирование МК 12

Пластика МК 3

Протезирование МК и ТК 1

Протезирование ТК 10

ПластикаТК 12

Протезирование МК, АК и ТК 1

Протезирование МК и пластика ТК 1

Протезирование АК и пластика вос- 1

ходящей аорты

Ушивание дефекта межжелудочковой 1

пергородки и протезирование АК

Ушивание аорто - легочной фистулы 1

Всего 65

Клапаны: АК - аортальный, МК - митральный, ТК-трикуспидальный

Не оперировано 8 человек. Четверо из них лечилось консервативно, так как в операции им было отказано из - за крайней степени тяжести их состояния. Все они умерли. 4 пациента от оперативного вмешательства отказались и были выписаны для консервативной терапии в терапевтические стационары. Все они также умерли.

Методы исследования больных.

Всех пациентов подвергали физикальном\ обследованию по общепринятой методике при поступлении в стационар, в процессе лечения и при кон-

трольных осмотрах в период диспансерного наблюдения. Для диагностики полиорганной недостаточности и синдрома обшей инфекционной интоксикации проводили лабораторные исследования: клинический анализ крови и общий анализ мочи, определение лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу, индекса сдвига лейкоцитов крови по Яблучанскому, комплексное изучение иммунологических и биохимических показателей крови. Динамик)' ас-партат- и аланинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы, общего билирубина, азота мочевины, общего белка, глюкозы, электролитов Na\ К", СГ, Са определяли на аппарате Spectrum. Состояние гуморального иммунитета оценивали по таким показателям, как уровень иммуноглобулинов А, М, G, антнстрептоли-зин -О в сыворотке, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Показатели свертывающей системы определяли по времени свертывания крови по Lee - White, рекальцификации плазмы, активности протромбина, по концентрации фибриногена в сочетании с фибринолитической активностью крови.

Бактериологическую диагностику заболевания проводили по данным многократного исследования артериальной и венозной крови. Также, современную бактериологическую диагностику инфекционного эндокардита осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции.

Удаленные в ходе операции клапаны подвергали гистологическому исследованию на наличие воспалительно-деструктивного процесса для подтверждения активной стадии заболевания.

Обязательным исследованием для всех больных была эхокардиография. С ее помощью определяли: наличие вегетации на створках клапанов и на пристеночной поверхности, повреждение внутрисердечных структур и наличие врожденных аномалий. Устанавливали размеры камер сердца, допплерографически изучали степень регургитации. Расчетным методом определяли давление в полостях сердца и градиет давления на клапанах сердца. Показатели сократительной способности миокарда рассчитывали при М - эхокардиографии. Использовали индексированные показатели конечно - систолических и диастолических размеров левого желудочка, фракции выброса и укорочения и другие показатели. Исследование проводили на аппаратах Sequoia, Acuson XP - 128 и при необходимости неоднократно повторяли для изучения динамики внутрисердечного инфекционного процесса.

Изучение функции внешнего дыхания было обязательным для всех пациентов с легочными осложнениями, у лиц старше 60 лет и у больных, имеющих хроническую легочную патологию.

При подозрении на абсцедирование внутрисердечной инфекции пациентам ежедневно регистрировали электрокардиографию (ЭКГ), а при нахождении больных в отделении реанимации - осуществляли постоянный мониторинг одного из грудных отведений ЭКГ с мониторингом показателей артериального давления, частоты пульса и насыщения крови кислородом.

Для исключения патологи» со стороны желудочно-кишечного тракта всем пациентам выполнял» фиброгастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование органов живота.

Всем больным проводили рентгенологическое исследование органов грчдной полости.

Пациентам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в предоперационном периоде в обязательном порядке назначали компьютерную томографию или магниторезонансную томографию головы для определения характера и локализации поражения головного мозга, что являлось одним из решающих факторов в определении сроков оперативного лечения.

Спиральную компьютерную томографию проводили пациентам с легочными осложнениями, при подозрении на внутрилегочное абсцедирование и тромбоэмболию легочной артерии.

Исследование осуществляли на аппаратах Somaton Tmotion Duo. Некоторым пациентам, для подтверждения внутрисердечной локализации септического очага и выявления вторичных очагов, а также для выявления очагов хронической инфекции, назначали однофотонную эмиссионную радиоизотопную компьютерную томографию.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием программ Excel и Statistica. Оценку значимости различий определяли на основе t - критерия Стьюдента.

Классификация осложненных форм инфекционного эндокардита, особенности их клинической картины и диагностики.

В основу классификации осложненных форм инфекционного эндокардита положили хирургическую классификацию инфекционного эндокардита [Шевченко Ю.Л., 1995] с учетом специфики осложнений: 1 Осложнения инфекционного эндокардита

1.1 Внутрисердечные осложнения

1.1.1 Абсцесс сердца

1.1.2 Патологические межкамерные сообщения

1.1.3 Эмболии коронарных артерий

1.2 Экстракардиальные осложнения

1.2.1 Неврологические

1.2.1.1 Ишемическое размягчение головного мозга

1.2.1.2 Кровоизлияние в головной мозг

1.2.1.3 Абсцесс головного мозга

1.2.1.4 Субарахноидальное кровоизлияние

1.2.1.5 Менингит

1.2.2 Легочные

1.2.2.1 Тромбоэмболия легочной артерии

1.2.2.2 Инфаркт - пневмония

1.2.2.3 Абсцесс легкого

1.2.2.4 Эмпиема плевры

1.2.3 Тромбоэмболии периферических артерий и внутренних органов

1.2.4 Экстракраниальные микотические аневризмы

2 Инфекционный эндокардит, осложненный тяжелой сопутствующей патологией

3 Особые формы инфекционного эндокардита (нозокомиальный инфекционный эндокардит)

3.1 Инфекционный эндокардит искусственного клапана сердца

3.2 Инфекционный эндокардит у лиц с имплантированным кардиостимулятором

3.3 Инфекционный эндокардит у лиц, находящихся на программном гемодиализе

3.4 Инфекционный эндокардиту реципиентов с трансплантированным органом.

Клиническая картина осложненных форм инфекционного эндокардита характеризовалась нетипичностью проявлений, отличалась значительным многообразием и была трудна для диагностики.

При изучении клинической картины болезни у 73 пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита нами выделены следующие варианты течения:

1) с яркой клинической картиной сепсиса и второстепенными проявлениями осложнений;

2) со стертыми проявлениями инфекционного процесса;

3) с длительным бессимптомным течением и превалированием клинической картины осложнений.

Клиническая картина инфекционного эндокардита, начинающегося остро, с появления высокой лихорадки, ознобов, тяжелой общей интоксикации, в нашем исследовании наблюдалась у 37 (50,7%) пациентов.

Инфекционный эндокардит правых камер сердца у 23 (31,5%) больных манифестировал септической пневмонией вследствие эмболии ветвей легочной артерии фрагментами микробных вегетации.

У 19 (26%) пациентов инфекционный эндокардит дебютировал тромбо-эмболиями большого круга кровообращения.

Наиболее часто из крови у наших пациентов высевался золотистый стафилококк (64%). Как правило, он был нечувствителен к подавляющему большинству широко используемых в клинической практике антибиотиков. В клинических проявлениях инфекционного эндокардита, вызванного эти микроорганизмом, преобладали явления тяжелой интоксикации, поражения паренхиматозных органов, развития инфекционно - токсического миокардита и тромбоэмболнче-ских осложнений. Структура осложнений инфекционного эндокардита в зависимости от вида возбудителя представлена в таблице 4.

Таблица 4 - Частота осложнений инфекционного эндокардита в зависимости от вида возбудителя

Количество Осложнения

больных

Микроорганизмы внутрисердеч- экстракарди-

человек % ные альные

чел. % чел. %

Staph, aureus 25 64,1 7 17,95 18 46,17

Staph, epidermidis 7 17.95 4 10,26 3 7,7

Strept. viridans j 7,7 2 5.13 | 1 2,56

E. coli 2 5.13 2 5,13 0 0

E. coli + Alcaligenes faecalis. 1 2,56 0 0 1 2,56

E. coli + Candida albigans 1 2.56 0 0 1 2,56

Итого 39 100 15 38.46 24 61,54

Роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита и его внутрисердечных осложнений оказалась исключительно велика. В нашем исследовании данные эхокардиографии полностью совпадали с результатами ин-траоперационной ревизии или аутопсии в 91,8% случаев (у 67 из 73 человек). Полного расхождения результатов не было констатировано ни в одном случае. Микробные вегетации выявлены у 61 пациента. За исключением нитевидных, все вегетации встречались с приблизительно одинаковой частотой, а также давали практически одинаковое количество тромбоэмболических осложнений. Однако следует отметить, что наименьший процент тромбоэмболических осложнений встречался при плоскостных мелких вегетациях. Не выявлено значимых различий между частотой тромбоэмболии и размерами вегетации.

В нашем наблюдении абсцессы сердца встречались у 19 больных (26% от всех и 95% от внутрисердечных осложнений). При трансторакальной эхокардиографии абсцессы сердца диагностированы у 5 (26,3%) пациентов, а при транспищеводной - у 10 (52,6%) человек. Еще у 4 больных абсцесс был впервые выявлен при интраоперационной ревизии или на аутопсии.

Изменения при ЭКГ выявлены у 59 человек (80,8%). Из них большинство было представлено признаками перегрузки камер сердца.

Компьютерная томография и магниторезонансная томография в 100% случаев позволяли диагностировать локализацию и вид поражения вещества головного мозга, а также выявлять степень поражения легких и внутренних органов при системной тромбоэмболии.

Таким образом, диагностика осложненных форм инфекционного эндокардита была сложной и требовала использования всего арсенала доступных диагностических средств.

Хирургическое лечение пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита.

Лечение всех пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита начинали с консервативных мероприятий, складывающихся из следующих компонентов:

1. Этиотропная терапия инфекционного эндокардита.

2. Терапия сердечной недостаточности, развивающейся вследствие разрушения клапанного аппарата сердца.

3. Терапия экстракардиальных осложнений.

В каждом конкретном случае терапию проводили строго индивидуально с учетом общего состояния больного, изменений в его органах и системах, фазы развития заболевания, а также вида возбудителя.

Применение антибиотиков при лечении инфекционного эндокардита на начальном этапе было основано на эмпирическом подходе, что было связано со сроками проведения бактериологического исследования и необходимостью неотложного начала антибактериальной терапии. Оптимальным подходом к лечению таких больных являлось сочетанное применение высокоэффективных антибиотиков цефалоспоринового ряда III-IV поколений в комбинации с аминог-ликозидами, обладающими широким спектром антимикробной активности. В особо тяжелых случаях, особенно при наличии экстракардиальных септических очагов, лечение начинали с применения цефалоспоринов IV поколения, фтор-хинолонов или карбопенемов. После верификации возбудителя переходили на лечение препаратами узкого спектра действия.

Большое значение придавали десенсибилизирующей терапии. Мощное противовоспалительное и стабилизирующее действие глюкокортикостероидов делало их незаменимыми в терапии инфекционного эндокардита. Их вводили парентерально в дозе 60 - 240 мг/сутки (в перерасчете на преднизолон).

В случаях выраженной сердечной недостаточности, иногда развивающейся по типу бактериального (септического) шока, применяли адренергические препараты для инотропной поддержки (дофамин, добутамин, добутрекс и др.) в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Обязательным элементом консервативной терапии была коррекция белкового состава крови, водно-электролитного баланса, параметров водно-щелочного равновесия.

При наличии выраженной септической анемии применяли переливание эритроцитосодержащих компонентов крови или цельной крови.

Продолжительность консервативной терапии с учетом догоспитального этапа была не более 4 недель.

Внутрисердечные осложнения инфекционного эндокардита в нашем исследовании в подавляющем большинстве были представлены абсцессами сердца. Абсцедирование в различных отделах сердца находили с примерно одинаковой частотой у пациентов с септической формой инфекционного эндокардита

и у больных со стертой клинической картиной заболевания, а также при первичном и вторичном эндокардите (таблица 5).

Таблица 5 - Локализация абсцессов сердца

Инфекционный эндокардит Итого

Локализация первичный вторичный

абсцесса человек % человек % человек %

Фиброзное кольцо 6 31,5Ь 3 15.8 9 47.38

клапана аорты

Фиброзное кольцо 4 21,05 4 21,05 7 42,1

митральн. клапана

Межжелудочковая 1 . 5,26 1* 5.26 2" 5,26'

перегородка ■

Корень аорты 0 > 0 Г 5.26 Г 5.26'

Всего 11 , 57,89 | 8 42,11 19 100%

*- абсцесс межжелудочковой перегородки и корпя аорты диагностирован у

одного пациента

При достаточно обоснованном подозрении на абсцедирование в сердце возникало абсолютное показание к оперативному лечению, так как консервативная терапия однозначно обрекала пациента на летальный исход. Существующие в плановой хирургии противопоказания для операции в данной ситуации учитывали лишь в плане принятия превентивных мер для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Программа предоперационной подготовки строилась с учетом дефицита времени и органично переходила в анестезиологическое обеспечение операции. Цель такой программы - в предельно сжатые сроки максимально скоррегировать проявления синдрома полиорганной недостаточности.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству при абсцессах сердца была дистрофическая стадия порока сердца при истощенных миокардиаль-ных резервах.

Один пациент с инфекционным эндокардитом аортального клапана и острым инфарктом миокарда, вследствие окклюзии микробной вегетацией устья левой коронарной артерии, успешно прооперирован через 6 часов после развития последнего. Выполнена санация камер сердца, протезирование аортального клапана и аутовенозное шунтирование передней межжелудочковой артерии.

В нашем исследовании неврологические нарушения занимали второе место по частоте среди экстракардиальных осложнений и наблюдалисьу 12 пациентов (22.6%). Структура неврологических нарушений при инфекционном эндокардите представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Распределение пациентов по характер} поражения централь-нон нервной системы

Характер поражения Количество больных

человек %

Ишемический ИНСУЛЬТ 5 41,67

Менингит, менингоэнцефалит 4 33,33

Кровоизлияние (геморрагический инсульт, геморрагическое пропитывание первичного ишемического очага поражения) 2 16.67

Субарахноидальное кровоизлияние 1 8,33

Итого 12 100

Наиболее частыми неврологическими осложнениями инфекционного эндокардита были ишемический инсульт и менингит (41,7 и 33,3%, соответственно). Одного пациента с внутримозговой микотической аневризмой мы отнесли в группу субарахноидальных кровоизлияний, так как она себя клинически проявила развитием внутричерепной гематомы, а другого пациента с повторными нарушениями мозгового кровообращения, одно из которых произошло вследствие разрыва микотической аневризмы, - в группу геморрагических инсультов.

У 8 человек (66,7%) поражения головного мозга локализовались в одном сосудистом бассейне (правая или левая среднемозговые артерии), а у 4 (33,3%) пациентов отмечалось двухстороннее поражение или нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном отделе.

В 41,7% случаев среди неврологических осложнений инфекционный процесс поражал клапан аорты (5 пациентов) и в 58, 3% (7 человек) - митральный клапан. Гемокультуру удалось получить у 5 человек, причем в 4 случаях это был золотистый стафилококк. По нашим данным наиболее неблагоприятным сочетанием, в плане развития тромбоэмболнческого нарушения мозгового кровообращения, явилась ассоциация выделенного из крови золотистого стафилококка и поражение митрального клапана (таблица 7).

У 7 пациентов (58,3%) развитие неврологических осложнений явилось первым клиническим проявлением инфекционного эндокардита.

Все больные с неврологическими осложнениями были прооперированы. Выполняли санацию камер сердца и коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики в условиях искусственного кровообращения.

Критериями возможности оперативного вмешательства на сердце у пациентов с неврологическими осложнениями служили:

- отсутствие свежих признаков геморрагии в головном мозге;

- стабильный неврологический статус или его положительная динамика;

положительная динамика изменении головного мозга по данным компьютерной томографии или магниторезонансной томографии.

Таблица 7 - Неврологические осложнения в зависимости от выделенного микроорганизма и пораженного клапана

Микроорганизм Число Ишемиче- Субарах-н он дал ь- Геморра- Меннн-

- слу- скии ин- ное кро- гическим гитоэн-

клапан чаев сульт воизлияние инсульт цефалит

Б. Аигеи5+ МК 4 2 0 I I

МК 3 1 .0:111

А1са^епеБ ГаесаПэ+АК 1 0 : 1 0 0

АК 4 2 0 0 2

Итого 12 5 1 I т 4

Сроки санации камер сердца у больных с неврологическими осложнениями представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Сроки санации камер сердца у пациентов с неврологическими осложнениями

Характер поражения Количество больных Срок санации камер сердца от развития осложнения, недели

человек %

Ишемический инсульт 5 41,7 4 + 2.3

Кровоизлияние (геморрагический инсульт, геморрагическое пропитывание первично ишемического очага поражения) 2 16,7 9

Субъарахноидальное кровоизлияние 1 8,3 5,2

Менингит, менингоэнцефалит | 4 | 33,3 4± 1.2

Нами была отработана методика фармакологической церебральной протекции. С этапа вводной анестезии и до окончания операции осуществляли постоянную капельную инфузию блокатора кальциевых каналов нимотопа со скоростью 10-30 мкг/кг/час. Нимотоп оказывал вазодилатирующий эффект, уменьшат аккумуляцию внутриклеточного кальция, предотвращает образование свободных радикалов и возбудительных нейротранемнттеров. Также обяза-

тельным являлось применение тиопентала натрия в дозе 8 мг/кг перед началом искусственного кровообращения. Введение барбитуратов значительно уменьшаю неврологические повреждения. Их церебропротективный эффект был основан на снижении скорости метаболических процессов и мозгового кровотока, чменьшении повышенного внутричерепного давления, рефрактерного к гипо-вентиляции и маннитолу.

Кроме того, использование высоких доз преднизолона (30 мят/кг) не менее чем за 2 часа до искусственного кровообращения позволяло блокировать процессы перекисного окисления липидов, уменьшить вазоспазм и отек в зоне повреждения, а также улучшить локальный церебральный кровоток. Уменьшению отека способствовала и ннфузия осмодиуретика маннитола на протяжении всего периода операции. Обязательным считалось введение больших доз ингибиторов протеаз (ингитрил, контрикат), изменяющих системный воспалительный ответ.

В послеоперационном периоде наряду с терапией, направленной на коррекцию общего состояния больных, проводили нейротропную терапию практически в том же объеме, что и в предоперационном периоде. Тактика применения антикоагулянтов не отличалась от таковой у пациентов без неврологических осложнений.

В нашем исследовании легочные осложнения занимали первое место по частоте возникновения среди экстракардиальных осложнений и наблюдались в 58,5% случаев (31 пациент). Структура легочных осложнений представлена в таблице 9.

Таблица 9 - Распределение пациентов по характеру ведущего поражения легких

Осложнения Число больных

человек

Тромбоэмболия легочной артерии, 19 61,29

инфаркт - пневмония

Пневмония (как сопутствующее заболевание) 10 32,26

Пиопневмоторакс, эмпиема плевры 2 6,45

Итого 31 100

Наиболее часто встречающимся легочным осложнением была тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркт - пневмонии. Практически все пациенты с этим осложнением страдали инфекционным эндокардитом с поражением трикуспидального клапана, причем 17 (89,5%) из них находились в наркотической зависимости и использовали внутривенный путь введения наркотиков. У подавляющего большинства больных с легочными осложнениями (21 человек, 67,7%) имело место поражение трикуспидального клапана.

Также как и у пациентов с неврологическими осложнениями, наиболее часто встречаемым возбудителем был золотистый стафилококк (15 человек. 48%). Надо заметить, что в наших наблюдениях развитие пиопневмоторакса и эмпиемы плевры было ассоциировано именно с ним.

Эмболические поражения легких с одинаковой частотой встречали справа и слева, но чаще они носили двухсторонний характер. Пневмонии, как сопутствующая патология, чаще локализовались справа (5 пациентов), чем слева (2 пациента).

У всех пациентов с легочными осложнениями имелись изменения на спи-рограмме. которые заключались в снижении от должного: жизненная емкость легких (81,4 ± 7,1% ) и ее составляющих, форсированной жизненной емкости легких (72,3 ± 4,7%), объема форсированного выдоха за первую минуту (64,4 ± 5,6%), пиковой скорости выдоха (64,8 ± 5,1%).

Консервативная терапия (предоперационная подготовка) у этих больных преследовала цель уменьшения проявления данных патологических изменений и заключалась в обеспечении хорошей проходимости дыхательных путей, адекватной альвеолярной вентиляции и оксигенации крови, а также в санации очагов инфекции в легких.

Длительность консервативной терапии (предоперационной подготовки) зависела от вида осложнения. При наличии пневмонии с явлениями нарушения бронхиальной проходимости консервативную терапия обычно проводили не более 2 недель. При наличии у больных инфекционным эндокардитом очагов деструкции в легких, осложнившихся развитием пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, выполняли дренирование плевральной полости или наложение торако-стомы. Этим пациентам операцию в условиях искусственного кровообращения выполняли после санации остаточных полостей.

Консервативная терапия не преследовала цель полной ликвидации легочных нарушений, а лишь их уменьшение до уровня переносимости оперативной санации очага внутри сердечной инфекции.

Критериями возможности оперативного вмешательства у пациентов с легочными осложнениями служили:

отсутствие грубых нарушений на спирограмме (жизненная емкость легких не менее 50%, пиковая скорость выдоха не менее 30% от должного, отсутствие грубых обструктивных нарушений) и их положительная динамика;

отсутствие свежих гнойно-деструктивных изменений в плевральных полостях и легких.

В результате предоперационной консервативной терапии клинические проявления поражения легочной ткани купировали у 23 пациентов, остальные 8 были оперированы на их фоне.

В нашем исследовании инфекционный эндокардит, осложнившийся эмбо-лиями периферических артерий, встретился в 17% случаев среди экстракарди-альных осложнений (9 пациентов). Локализация тромбоэмболии и их последствия представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Локализация системных тромбоэмболии и их последствия

Локализация Последствие _Количество наблюдений

эмболии эмболии паииенты %

Сосуды конечно- Острая ишемия 5 55,56

стей (

Ветви брюшного Абсиесс селезенки 1

отдела аорты Мезентериальный тромбоз -> 1 1 т> 2~>

Всего 9 1 100

В 8 из 9 случаев эмболии сосудов произошли до установления диагноза основного заболевания, поэтому, как правило, эти пациенты попадали в общехирургические стационары. Двух больных с эмболиями в сосуды брыжейки тонкой кишки госпитализировали в стационары скорой помощи и они были прооперированы в связи с неотложной патологией органов живота. В дальнейшем, после установления диагноза, пациенты были переведены для оперативной санации внутрисердечного очага инфекции в клинику сердечно-сосудистой хирургии. Все они были прооперированы через 4-6 недель после лапаротомии с удовлетворительным результатом.

Эмболия сосудов нижних конечностей фрагментами микробных вегетации во всех случаях сопровождалась развитием клинической картины ишемии конечности той или иной степени выраженности, которая, в большинстве случаев, требовала неотложного оперативного вмешательства для спасения конечности.

У 2 больных на дооперационном этапе нами был диагностирован абсцесс селезенки. Одной пациентке первым этапом была выполнена санация внутри-сердечного очага инфекции, так как симультантную операцию, из-за крайней тяжести своего состояния, вызванного быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, она бы не перенесла. Больная умерла на 2 сутки после операции от прогрессирующей полиорганной недостаточности. У второго пациента с абсцессом селезенки симультантно вначале была выполнена спленэтомия, а затем санация камер сердца и протезирование митрального клапана. Несмотря на крайне тяжелое исходное состояние, послеоперационный период у больного протекал благополучно и пациент был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Внечерепная микотическая аневризма (аневризма бедренной артерии) выявлена у одного пациента. Она была устранена симультантно с коррекцией внутрисердечных нарушений до основного этапа операции путем резекция аневризмы и протезирования общей бедренной артерии фтор - лавсановым протезом.

Инфекционный эндокардит является смертельно опасным заболеванием, т.е. несущим в себе реальную угрозу жизни больного. Тяжелая сопутствующая патология (нарушения в системе гемостаза, наличие злокачественных новооб-

разований различной локализации и др.) встречается не редко и она сама по себе может стать причиной смерти пациента.

В нашем исследовании инфекционный эндокардит на фоне тяжелой сопутствующей патологии наблюдался у 6 пациентов: 3-е онкологической патологией (лимфогранулематоз, миеломная болезнь и почечноклеточный рак); 3-е нарушениями гемостаза (гемофилия типа В, болезнь Виллебранда, дефицит протеина С). У этих больных мы придерживались активной хирургической тактики и все они были прооперированы. У них были выполнены санация камер сердца и устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики. У пациентов с онкологической патологией ускорение роста и диссеминация опухоли выявлены не были. Все больные были переведены для дальнейшего лечения в онкологические стационары. Проведение оперативного вмешательства у больных с нарушениями гомеостаза обеспечивали следующими обязательными условиями:

1. Сведение к минимуму интраоперационной кровопотери, что достигалось применением щадящего операционного доступа (правосторонняя перед-небоковая торакотомия) и тщательным хирургическим гемостазом.

2. Детальное исследование факторов свертывания крови. Заготовка препаратов, способных ликвидировать имеющийся дефицит того или иного фактора.

3. Осуществление полноценной трансфузионной терапии с использованием большого количества препаратов плазмы, криопреципитата, а иногда и свежестабилизированной донорской крови.

Непосредственные результаты хирургического лечения осложненных форм инфекционного эндокардита.

Из 73 пациентов с осложненными формами инфекционного эндокардита было прооперировано 65 человек (89%). В разные сроки послеоперационного периода умерло 19 человек, что составило послеоперационную летальность 26,1% (таблица 11).

Основные послеоперационные осложнения и результаты их лечения представлены в таблице 12.

Основными осложнениями, ведущими к смерти больных, были острая сердечная и дыхательная недостаточности.

Среди 20 пациентов с внутрисердечными осложнениями умерло 5 человек (25%). Основной причиной смерти была острая сердечная недостаточность.

Также, умерло 16,6% больных с неврологическими осложнениями.

В группе пациентов с легочными осложнениями была достоверно самая высокая летальность: из 31 умерло 9 больных (29%, р < 0,05). Это связано с тем, что большинство пациентов с легочными осложнениями были наркоманами и имели поражение трикуспидального клапана, а в силу своих социальных особенностей не сразу обращались к врач\, критически не оценивали тяжести

о

своего состояния и лечились самостоятельно. Такие пациенты, как правило, поступали в клиник) в крайне тяжелом состоянии.

Таблица 11 - Результаты хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита

Результат Количество больных

человек %

Гладкое послеоперационное течение 26 35,6

Относительно удовлетворительное послеоперацион- 9 12,3

ное течение (госпитализация менее 30 суток)

Тяжелое послеоперационное течение (госпитализа- И 15,1

ция более 30 суток)

Тяжелое послеоперационное течение, завершившее- 15 20,6

ся летальным исходом без выписки из стационара

Летальный исход во время операции 4 5,5

Летальный исход без операции 4 5,5

Не оперировались 4 5,5

Итого 73 100

Таблица 12 - Осложнения раннего послеоперационного периода и результаты их лечения

Осложнения Кол-во больных Кол-во

чел. % умерших

Острая сердечная недостаточность 22 34,9 8

Острая дыхательная недостаточность 21 33,3 9

Полная А - V блокада 5 7,9 -

Острая почечно - печеночная недостаточность 3 4,8 1

Эмпиема плевры 4 6,3 -

Рецидив сепсиса 2 3,2 1

Нагноение раны 6 9,5 -

Среди больных с периферическими тромбоэмболиями и их последствиями, аневризмами периферических артерий умерло 3 пациента (30%). Основной причиной смерти у них была острая сердечная недостаточность.

На основе анализа различных показателей, имеющих отношение к исходному состоянию больных и к оперативному вмешательству, нами выделены факторы риска госпитальной летальности, объективно влияющие на исход операции (таблица 13).

Таблица 13 - Факторы риска госпитальной летальности \ больных осложненными формами инфекционного эндокардита

Количество

Показатели живых умерших % умерших

Длительность пережатия аорты:

менее 60 минут (п=17) 15 2 11,8

от 60 до 90 минут (п=37) 25 12 32.4

более 90 минут <г»= 11) 6 5 45.5*

Функциональный класс по КУНА:

И (п=22) 21 1 4,5

III (п=3!) 25 6 19,4

IV (п=20) 8 12 60,0*

Сроки консервативного лечения:

до 7 месяцев(п=47) 37 10 21.3

свыше 7 месяцев (п=26) 17 9 31.0*

Возраст пациента:

до 31 года(п=39) 30 9 23,1

свыше 31 года(п=34) 24 10 29,4

п- число наблюдений; *- различие достоверно (р < 0,05)

При анализе операционных факторов риска обнаружена достоверная зависимость уровня госпитальной летальности от длительности ишемии миокарда: чем больше время пережатия аорты во время операции, тем выше процент погибших в послеоперационном периоде.

Длительность консервативного лечения и сроки до постановки диагноза основного заболевания, а также принадлежность к определенному функциональному классу NYHA достоверно связаны с госпитальной летальностью.

По нашим данным к факторам риска высокой госпитальной летальности относятся: время пережатия аорты во время операции более 90 мин, принадлежность к IV классу МГУНА и срок консервативного лечения свыше 7 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Осложнения инфекционного эндокардита чаще всего развиваются при длительной неэффективной консервативной терапии и, как правило, приводят к 100% летальности. Ранняя диагностика инфекционного эндокардита и своевременное установление показаний к оперативному лечению снижает частот)' развития осложненных форм и приводит, соответственно, к улучшению результатов хирургического лечения.

2. Консервативная терапия не приводит к излечению больных осложненными формами инфекционного эндокардита и сейчас не может рассматриваться в качестве основного метода лечения. Она должна быть направлена на макси-

мально быструю подготовку пациента к оперативному вмешательству (этио-тропная, терапия сердечной недостаточности и экстракардиачьных осложнений), не должна затягивать оперативную санацию внутрисердечного очага инфекции и в подавляющем большинстве случаев должна носить характер активной предоперационной подготовки.

3. Наиболее важным методом в диагностике внутрисердечных осложнений инфекционного эндокардита, а также определении показаний к оперативному лечению, является эхокардиография. Сведения, полученные с помощью эхокардиографии, полностью совпадали с результатами интраоперационной ревизии или аутопсии в 92% случаев Для диагностики экстракардиальных осложнений наибольшей информативностью обладают компьютерная томография и магниторезонансная томография.

4. Абсолютным показанием к оперативному лечению инфекционного эндокардита является выявление внутрисердечных осложнений. При наличии экстракардиальных осложнений тактика лечения зависит от степени значимости имеющихся нарушений функции пораженных органов и в большинстве случаев требует их устранения до операции на сердце.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфекционный эндокардит при наличии деструкции клапанного аппарата, а также осложнений, является хирургической патологией, поэтому больные с этим диагнозом должны быть срочно проконсультированы кардиохирургом.

2. Консервативная терапия при осложненных формах инфекционного эндокардита должна быть направлена на максимально быструю подготовку пациента к оперативной санации внутрисердечного очага инфекции и плавно переходить в анестезиологическое пособие.

3. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита должно быть раннее выявление заболевания и раннее проведение операции на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, до развития других тяжелых осложнений.

4. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, операция в условиях искусственного кровообращения возможна через 14 суток после инсульта, а у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу - через 2 месяца.

5. При наличии у больных с инфекционным эндокардитом абсцессов селезенки оптимальным является выполнение симультантной операции: первым этапом удаление селезенки, а затем оперативная санация внутрисердечного очага инфекции.

6. У пациентов с инфекционным эндокардитом и эмпиемой плевры первично необходимо санировать плевральную полость и только после купирования гнойного процесса в плевре выполнить оперативное пособие в условиях искусственного кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности эпидемиологии осложнений инфекционного эндокардита // Вирусные инфекции на пороге 21 века: эпидемиология и профилактика: Материалы конференции. - СПб, 1999. - С. 283. (Соавт. Хубулава Г. Г.).

2. Особенности эпидемиологии инфекционного эндокардита // Итоговая конференция военно - научного общества курсантов и слушателей академии: Тезисы докладов. - СПб, 1999. - С. 335-336.

3. Особенности хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита // 8-ой Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. - М., 2002. - С. 64. (Соавт. Хубулава ГГ., Шихвердиев Н.Н.)

4. Хирургическая тактика у больных инфекционным эндокардитом с острым нарушением мозгового кровообращения // 8-ой Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. - М., 2002. -С. 49. (Соавт. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г.)

5. Хирургическое лечение больных инфекционным эндокардитом с конкурирующей сопутствующей патологией // 8-ой Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. - М., 2002. - С. 65. (Соавт. Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г.)

6. Нестандартные ситуации в хирургическом лечении инфекционного эндокардита // Вестник хирургии. - 2003. - №2. - С. 17-20. (Соавт. Хубулава ГГ., Шихвердиев Н.Н., Марченко СП.).

7. Возможности хирургического лечения и интраоперационная защита мозга у больных инфекционным эндокардитом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // 9-й Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. - М., 2003. - С. 86. (Соавт. Хубулава ГГ., Баутин А.Е., Арсенова НА, Кутин А.М).

8. Тактика лечения больных инфекционным эндокардитом с легочными осложнениями // 9-й Всероссийский съезд сердечно - сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. - М., 2003. - С. 86. (Соавт. Шихвердиев Н.Н., Хубулава ГГ., Баутин А.Е.)

9. Современные стандарты хирургического лечения инфекционного эндокардита // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов: Тезисы докладов всероссийской конференции, посвященной 110 - летию со дня рождения ПА Куприянова. - СПб, 2003. - С. 211-213. (Соавт. Хубулава ГГ. Шихвердиев Н.Н., Марченко СП.).

10. Тактика лечения больных инфекционным эндокардитом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения А' Актуальные проблемы хи-

рургии сердца и сосудов: Тезисы докладов всероссийской конференции, посвященной 110 - летию со дня рождения ПА. Куприянова. - СПб, 2003. - С. 215-216. (Соавт. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко СП.).

И. Тактика лечения у больных инфекционным эндокардитом трехстворчатого клапана с легочными осложнениями // Актуальные вопросы грудной и сердечно - сосудистой хирургии: Тезисы докладов 10-й межвузовской научно - практической конференции. - СПб, 2004. - С. 28-29.

Подписано в печатьбЯ-ОН Формат 60x84 '/)6.

Объем у % пл._Тираж МО экз._Заказ № 1035

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

>21138

РНБ Русский фонд

2005-4 18491

Актуальность.

Проблема ИЭ приобрела особую актуальность в течение последних десятилетий в связи с сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира [95,100, 102, 106].

Несмотря на успехи в применении новых антибактериальных препаратов и совершенствовании методов диагностики и лечения, ИЭ на сегодняшний день является одной из ведущих причин летальности среди жизнеугро-жающих инфекций (после уросепсиса, септической пневмонии и абдоминального сепсиса) [100,102].

С больным ИЭ может встретиться врач любой специальности: невропатолог (эмболический инсульт), нейрохирург (внутримозговая гематома), окулист (эмболия в центральную артерию сетчатки), уролог (инфаркт почки, симулирующий приступ почечной колики), нефролог (нефрит), пульмонолог (инфаркт - пневмония), психиатр (нарушения психики), инфекционист (менингит) и т.д. От знания этой проблемы врачом, первым соприкоснувшимся с больным, зависит своевременность диагностики и, в конечном итоге, жизнь больного.

О хирургическом лечении ИЭ, показаниях и противопоказаниях к оперативному лечению имеется уже достаточно много информации. Тем не менее, больные продолжают поступать в кардиохирургические стационары с запущенными, тяжелыми формами ИЭ, с низкими общими и миокардиаль-ными резервами, с развившимися жизнеугрожающими осложнениями. И перед кардиохирургами встает вопрос не о ранней диагностике и возможности выполнения клапан сохраняющей операции, а о возможности и целесообразности оперативного лечения в условиях уже присоединившихся осложнений. Тем не менее, в связи с накоплением опыта и расширением возможностей хирургического лечения ИЭ, уменьшилось число относительных противопоказаний к оперативному лечению.

Все это, а также отсутствие в литературе систематизированных данных по лечению больных с осложненными формами ИЭ, побудило к исследованию возможностей ранней диагностики и тактики лечения этих пациентов на основе обобщения 14 — летнего опыта работы клиники сердечно - сосудистой хирургии (ССХ) Военно-медицинской академии (ВМедА).

Цель исследования.

Совершенствование возможностей ранней диагностики с использованием современных методов исследования и улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами ИЭ на основе обобщения опыта лечения 73 пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить на основе имеющего материала особенности клинического течения осложненных форм ИЭ.

2. Исследовать возможности ранней диагностики осложнений ИЭ.

3. Выработать тактику консервативной терапии, как основы предоперационной подготовки больных осложненными формами ИЭ.

4. Определить сроки, этапность, показания и противопоказания к хирургическому лечению осложненных форм ИЭ, а также особенности оперативных вмешательств при них.

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе обобщен опыт хирургического лечения пациентов с осложненными формами ИЭ.

На основании анализа клинических данных установлены группы больных с ИЭ, подверженные наибольшей опасности развития эмболических осложнений.

Разработана хирургическая тактика ведения больных с осложненными формами ИЭ, конкретизированы показания и противопоказания к оперативному лечению этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. ЭхоКГ является одним из основных методов диагностики внут-рисердечных осложнений ИЭ и вносит значительный вклад в определение показаний и противопоказаний к операции.

2. Своевременное установление показаний к оперативному лечению ИЭ приводит к снижению частоты развития осложненных форм и, соответственно, к улучшению результатов хирургического лечения.

3. При внутрисердечных осложнениях ИЭ необходимо придерживаться ранней активной хирургической тактики, так как они приводят к быстрому развитию и декомпенсации сердечной недостаточности.

4. При экстракардиальных осложнениях ИЭ тактика лечения зависит от степени значимости имеющихся нарушений функций пораженных органов и в большинстве случаев требует их устранения до операции на сердце.

Практическая значимость работы и ее реализация.

На основе анализа оперативного лечения предложена тактика хирургического лечения больных с осложненными формами ИЭ. Определены особенности предоперациопной подготовки, критерии операбельности больных, конкретизированы показания и противопоказания к оперативной санации внутрисердечного очага инфекции, намечены пути ранней диагностики и профилактики осложнений ИЭ.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены на VII, VIII и IX Всероссийских съездах сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2001-2003 гг.), на 53-54 Конгрессе Европейского общества сердечно - сосудистых хирургов (Стамбул, 2003; Любляна, 2004), на секциях сердечно - сосудистой хирургии хирургического общества Пирогова (2001-2003 гг.).

Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах. Результаты внедрены в практику в клинике ССХ им. П. А. Куприянова ВМедА.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 33 рисунка. Список литературы включает 113 отечественных и 88 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Осложненные формы ИЭ чаще всего развиваются при длительной неэффективной консервативной терапии и, как правило, приводят к 100% летальности.

2. Ранняя диагностика ИЭ и своевременное установление показаний к его оперативному лечению снижает частоту развития осложненных форм и, соответственно, приводит к улучшению результатов хирургического лечения.

3. Наиболее важным методом в диагностике внутрисердечных осложнений ИЭ и определении показаний к оперативному лечению, является ЭхоКГ. Для диагностики экстракардиальных осложнений наиболее информативными являются КТ и магниторезонансная томография.

4. Консервативная терапия у пациентов с осложненными формами ИЭ носит характер интенсивной терапии и должна быть направлена на максимально быструю подготовку пациента к оперативному вмешательству.

5. Внутрисердечные осложнения ИЭ - абсолютное показание к оперативному лечению, направленному на санацию камер сердца и коррекцию внутрисердечной гемодинамики.

6. Экстракардиальные осложнения ИЭ, а также тяжелая сопутствующая патология, не являются противопоказаниями к оперативному лечению. При их наличии тактика лечения зависит от степени значимости имеющихся нарушений функции пораженных органов и в большинстве случаев требует их устранения до операции на сердце.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ИЭ, при наличии деструкции клапанного аппарата сердца, а также осложненных форм, является хирургической патологией и поэтому пациенты с этим диагнозом должны быть срочно консультированы кардиохирургом.

2. Консервативная терапия при осложненных формах ИЭ должна быть направлена на максимально быструю подготовку пациента к оперативной санации внутрисердечного очага инфекции и плавно переходить в анестезиологическое пособие.

3. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении ИЭ должно быть раннее выявление заболевания и своевременное проведение операции на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, до развития других тяжелых осложнений.

4. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, операция в условиях ИК возможна через 14 суток после инсульта, а у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу - через 2 месяца.

5. При наличии у пациентов с ИЭ абсцессов селезенки оптимальным является выполнение симультантной операции: первый этап - удаление селезенки, второй этап - оперативная санация внутрисердечного очага инфекции.

6. У пациентов с ИЭ и эмпиемой плевры первично необходимо санировать плевральную полость и только после купирования гнойного процесса в плевре осуществлять оперативное пособие по санации внутрисердечного очага инфекции в условиях ИК.

169