Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Оптимизация тактики хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом

На правах копии

ФЕДОРОВ Алексей Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва - 2011

4847258

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук КРАНИН Дмитрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ТАРИЧКО Юрий Васильевич ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

доктор медицинских наук ЧАРЧЯН Эдуард Рафаэлович

Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского».

Защита состоится «13» мая 2011 г. в 14.00 часов на заседании совета Д. 208.123.01 по защите докторских и кандидатских при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. H.H. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, дом 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. H.H. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, дом 65).

Автореферат разослан апреля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

атвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В настоящее время продолжает увеличиваться число больных с инфекционным эндокардитом (ИЭ), единственным радикальным методом лечения которого при поражении клапанного аппарата сердца является своевременно проведенная хирургическая операция (Шевченко Ю.Л., и соавт., 1995, Бокерия Л. А. и соавт., 2006). За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3 раза (Идов Э.М., 2007), так, только за 2005 год число пациентов с ИЭ увеличилось на 13%, а их доля во всем объеме кардиохирургической помощи взрослому населению возросла до 11,9% (Бокерия Л.А., 2006).

ИЭ остается заболеванием инфекционной природы, при котором эффективность хирургического лечения значительно превышает результаты комплексной консервативной терапии. Известно, что при лекарственном лечении, даже при не-осложненном течении активного ИЭ, в течение 5 лет умирают от 50 до 90% заболевших (Шевченко Ю.Л. 1995, Поляков В.П., Шорохов С.Е., 2004, Mylonakis Е, Calderwood S.B. 2001), в то время как вовремя проведенное хирургическое лечение значительно снижает госпитальную летальность. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после проведенной операции превышает 70%.

Несмотря на достигнутые успехи, хирургическое лечение ИЭ до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой (Караськов A.M. и соавт., 1999; Иванов В.А. и соавт., 2000; Chastre J et al.,1995; Mullany et al.,1995), а выбор лечебно-диагностической тактики определяется вариантом течения болезни, сроками верификации диагноза и развитием осложнений (Шевченко Ю.Л и соавт., 2003, Тюрин В.П., 2001).

Дискутабельным остается вопрос о показаниях к оперативному лечению и сроках проведения операции. Не существует единого алгоритма оценки иммунного статуса больных ИЭ, коррекции иммунитета в пред- и послеоперационном периодах. Недостаточно изучены возможности дополнительной интраоперационной защиты миокарда, скомпрометированного не только нарушенной внутрисердеч-ной гемодинамикой, но и часто сопровождающим ИЭ миокардитом (Аникеева Т.В.,2002). Продолжается поиск наиболее эффективных методов химической санации внутрисердечных очагов инфекции (Шевченко ЮЛ.,1995, Приходько В.П., 2003., Желтовский Ю.В., 2008). Нуждаются в модификации некоторые «классические» технические этапы операции на сердце, с учетом того, что ИЭ является единственным инфекционно-воспалительным заболеванием в сердечнососудистой хирургии.

Исходя из вышеизложенного, дальнейшее изучение проблемы оптимизации тактики хирургического лечения у больных ИЭ представляется весьма актуальным.

Цель исследования - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ИЭ путем оптимизации тактики предоперационной подготовки, оперативного пособия и ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость коррекции иммунного статуса у больных ИЭ на этапе предоперационной подготовки и в ближайшем послеоперационном периоде с помощью человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пентаглобин»).

2. Оценить эффективность дополнительной защиты миокарда путем добавления к стандартному кристаллоидному кардиоплегическому раствору креа-тинфосфата («Неотон»).

3. Оценить эффективность метода двукратной местной химической санации внутрисердечных очагов инфекции с помощью комбинации антисептических растворов.

4. Изучить отдельные этапы хирургического лечения ИЭ и предложить варианты их усовершенствования.

Научная новизна

Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у больных ИЭ в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах. Впервые дана оценка результатов применения человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пентаглобин») при подготовке к операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Доказана эффективность дополнительной защиты миокарда у больных со снижением контрактильности миокарда, вызванной не только выраженными нарушениями внутрисердечной гемодинамики, но и миокардитом. Впервые проанализирована эффективность применения креатинфосфата («Неотон») в составе кар-диоплегического раствора у больных ИЭ.

Разработан метод двукратной санации внутрисердечного очага инфекции с помощью комбинации антисептических растворов. Прослежено снижение частоты развития протезного эндокардита в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Выделены нуждающиеся в усовершенствовании этапы операции, модификация которых позволила добиться значительного снижения частоты хирургических осложнений и послеоперационной летальности.

Практическая значимость

Благодаря проведенному исследованию, в клиническую практику внедрен обязательный лабораторный контроль состояния иммунитета у больных ИЭ. В случае доказанной иммуносупрессии, а также при активном течении инфекционного процесса, во время подготовки к оперативному лечению и в ближайшем послеоперационном периоде больным проводится иммунотерапия человеческим иммуноглобулином для внутривенного введения («Пентаглобин»).

Модифицирована технология защиты миокарда у больных ИЭ. Разработана методика дополнения стандартного кристаплоидного кардиоплегического раствора креатинфосфатом («Неотон»), обеспечивающим сохранение макроэргических связей в воспалительно-измененных кардиомиоцитах, снижение частоты сердечной недостаточности и аритмических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрен в практику метод двукратной химической санации внутрисердечных очагов инфекции с помощью комбинации антисептических растворов, способствующий снижению частоты развития протезного эндокардита в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Усовершенствованы отдельные этапы хирургических операций у больных ИЭ, способствующие значительному снижению частоты формирования парапротез-ных фистул в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Тяжелые формы острого и подострого ИЭ сопровождаются выраженной иммуносупрессией, требующей проведения иммунокоррегирующей терапии при подготовке больного к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде.

2. ИЭ сопровождается снижением контрактильности миокарда, вызванной не только нарушением внутри сердечной гемодинамики вследствие формирующегося порока сердца, но и присоединяющимся миокардитом. Возникает необходимость поиска более эффективных способов интраоперационной защиты миокарда.

3. Учитывая появление новых возбудителей ИЭ и постоянно возрастающее число антибиотикорезистентных штаммов, возникает необходимость более активной местной химической санации внутрисердечных очагов инфекции.

4. ИЭ является единственным инфекционно-воспапительным заболеванием сердца, подлежащим хирургическому лечению, что требует модификации «классических» этапов операции.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ЦССХ ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко и Кардиохирургического центра 3 ЦВКГ им A.A. Вишневского. Материалы диссертации используются в учебном процессе Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании ученого совета ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко. Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2008) и научно-практической конференции ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в отечественных рецензируемых журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 6 рисунками. Диссертация построена по классической схеме и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 185 источников, в том числе 108 отечественных и 77 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В работе проведено исследование результатов лечения 53 пациентов (52 мужчин и 1 женщины) с ИЭ, оперированных в Центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко за период с января 1999г. по январь 2010г.

Возраст больных колебался от 18 до 74 лет и в среднем составил 44,2+18,7 лет. Длительность анамнеза ИЭ на момент оперативного лечения составила в среднем 68±12 дней. Среди пациентов большую часть (73,6 %) составляли больные с первичным ИЭ, вторичный инфекционный эндокардит зафиксирован у 26,4% заболевших. Острый ИЭ диагностирован у 5 больных (9,5%), подострый ИЭ - у 48 больных (90,5%).

При посеве крови рост флоры получен у 18 больных (34%), наиболее часто возбудителем заболевания послужили различные штаммы стафилококка. Причину развития заболевания удалось выявить у 47,1% больных, чаще всего это были простудные заболевания и стоматологические манипуляции

Все больные до операции получали длительную антибактериальную терапию. В основном использовались следующие препараты: цефотаксим, гентамицин, ампициллин, ванкомицин, тиенам, меронем.

До операции все больные имели признаки сердечной недостаточности по ЫУНА (классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации): ко II ФК были отнесены 11 (20,8%) больных, к III ФК - 26 (49%) больных, а к IV ФК -16(30,2%) больных. По классификации Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко к I стадии было отнесено 9 (17%) больных, ко 11А стадии - 27 (51%) больных, ко ПБ - 17 (32%) заболевших.

Наиболее часто - у 23 больных (43,4%) наблюдалось изолированное поражение аортального клапана. У 14 больных (26,4%) отмечалось поражение митрального, а у 3 больных (5,7%) - изолированное поражение трикуспидального клапана. У 11 больных (20,7%) выявлено сочетанное поражение аортального и митрального клапанов, у 2 больных (3,8%) - трехклапанное поражение.

У всех больных в предоперационном периоде проводилась лабораторная оценка показателей иммунного статуса, у 52 из них (98,1%) выявлено снижение показателей клеточного иммунитета, у 47 (88,7%) - напряжение гуморального иммунитета в ответ на наличие инфекционного агента, у 50 больных (94,3%) - снижение показателей факторов неспецифической защиты.

Все операции выполнялись на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, фармако-холодовой кардиоплегии и умеренной гипотермии, во всех случаях основным этапом операции явилась санация внутрисердечных очагов инфекции и протезирование клапанов сердца различными типами механических и биологических протезов.

Механические протезы при коррекции клапанного порока использовались у 51 больного (96,2%), биологические протезы применялись в 2 случаях (3,8%) для протезирования трикуспидального клапана.

В зависимости от используемых методов лечения больные были разделены на 2 однородные, статистически равнозначные группы:

В первую группу (п=26) были отнесены больные, которым выполнено хирургическое лечение ИЭ по классической методике.

Во вторую группу (п= 27) включили больных с оптимизированной тактикой лечения - предоперационный и ранний послеоперационный период был дополнен иммунокоррегирующей терапией с помощью человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения (препарат «Пентаглобин»), кристаллоидный кардио-плегический раствор дополнен креатинфосфатом (препарат «Неотон»), вместо однократной применялась двукратная химическая санация внутрисердечных очагов инфекции. Были модифицированные отдельные этапы операции (отказ от использования непрерывного обвивного шва при имплантации клапанного протеза, внедрение в практику П-образных швов с тефлоновыми прокладками при имплантации протеза). Клиническая характеристика больных по группам представлена в табл. 1.

Таблица 1

Табл. 1. Клиническая характеристика оперированных пациентов

Характеристика 1 группа (п= 26) 2 группа (п= 27)

Мужчнны/женщинЫ 25/1 27

Средний возраст (годы) 39,1+12,8 42,2±9,6

Этиологические факторы

Стафилококк 6(33,1%) 4(14,8%)

Стрептококк 4(15,4%) 3(11,1%)

Энтерококк 0 (0%) 1 (3,7%)

Проявления ХСН до операции (ФК по КУНА):

- П . ' 5(19,2%) 6 (22,2%)

-га 14 (53,8%) 12(44,5%)

-IV " 7 (27%) 9 (33%)

Показатели ЭхоКГ:

КДР (мм) 6,2±0,9 6,4±0,9

КСР(мм) 4±0,6 4,3+0,6

ФВ (%) 64 ±5,8 62,6±6,8

Систолическое давление в ЛА (мм рт.ст.) 41,6±7,3 51±12,7

Распределение больных по поражению клапанов сердца представлено в таблице 2

Табл. 2 Поражение клапанов сердца у больных ИЭ

Характеристика 1 группа (п= 26) 2 группа (п= 27)

Поражение клапана

• ИЭ АК 10(38,5%) 13 (48,1%)

• ИЭМК 7 (27%) 7 (26%)

• ИЭТК 1 (3,8%) 2 (7,4%)

• ИЭАК+МК 7 (26,9%) 4 (14,8%)

• ИЭ АК+МК+ТК 1 (3,8%) 1(3,7%)

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения изучались с помощью методов клинического наблюдения, инструментального мониторинга витальных функций и показателей центральной гемодинамики, стандартной электрокардиографии, трансторакальной и транспищеводной допплер - и эхокардио-графии.

Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: для анализа таблиц сопряженности качественных признаков использовали х2-критерий Пирсона; t-критерий Стьюдента и критерий Шеффе множественных сравнений использовали для проверки статистически значимых различий средних показателей, с расчетом стандартной ошибки и 95% доверительного интервала, альтернативный U-критерий Манна - Уитни в зависимости от типа распределения. При сравнении количественных данных после операции применяли непараметрические критерии Вальда-Вольфовица, Вилкоксона и Крускала.

Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., США).

Модифицированная методика хирургического лечения больных ИЭ.

У больных 1 группы применялась «классическая» методика подготовки к оперативному лечению, оперативного пособия и ведения послеоперационного периода. Показаниями к операции служили: гемодинамически значимая недостаточность заинтересованного клапана с тяжелой степенью регургитации, локальная неконтролируемая инфекция (абсцесс фиброзного кольца), наличие больших ве-гетаций (более 10 мм) с состоявшимся тромбоэмболическим эпизодом, неэффективность антибактериальной терапии (сохранение лейкоцитоза и лихорадки) в течение 7-10 дней.

В ходе подготовки к оперативному лечению проводилась стандартная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов при получении положительной гемокультуры, симптоматическая противовоспалительная, анти-коагулянтная, диуретическая, кардиотропная терапия. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения, для остановки сердца применялся кристаллоидный кардиоплегический раствор, введение которого осуществлялось в корень аорты.

Химическая санация внутрисердечных очагов инфекции проводилась с помощью однократного промывания полостей сердца водным раствором диоксидина.

Имплантация протезов клапанов осуществлялась шовным материалом «Эти-бонд», отдельными узловыми швами в проекции комиссур с дальнейшей фиксацией протеза с помощью непрерывного обвивного шва. В послеоперационном периоде продолжалось проведение антибактериальной и симптоматической терапии.

У больных 2 группы применялась модифицированная методика подготовки к оперативному лечению, оперативного пособия и ведения послеоперационного периода. В дополнение к стандартной консервативной терапии в течение 2 суток до операции проводился курс иммунокоррегирующей терапии с помощью препарата «Пентаглобин» в суточной дозировке 0,4 мл на кг массы тела (до 400 мл/сут). Для остановки сердца использовался кристаллоидный кардиоплегический раствор, в который добавляли раствор креатинфосфата («Неотон») в дозировке 8 грамм на 1,5 литра кардиоплегического раствора.

Фиксация протезов клапанов осуществлялась шовным материалом «Этибонд», отдельными П-образными швами с использованием тефлоновых прокладок.

Химическая санация внутрисердечных очагов инфекции проводилась двукратно, первый раз после завершения механической санации спиртовым раствором йода, второй раз непосредственно перед фиксацией протеза клапана с помощью 3% водного раствора муравьиной кислоты, проводилась обработка не только фиброзного кольца клапана и подклапанных структур, но также тефлоновых прокладок, шовного материала, манжеты клапана.

В послеоперационном периоде проведение стандартной антибактериальной и симптоматической терапии было дополнено проведением курса иммунокоррегирующей терапии с помощью препарата «Пентаглобин» в дозировке 0,4 мл на кг массы тела (около 400 мл/сут) начиная 1 суток послеоперационного периода в течение 2 суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты применения иммунокоррегирующей терапии в пред- и послеоперационном периодах у больных ИЭ.

Изучение иммунного статуса больных ИЭ в предоперационном периоде показало, что все больные имеют лабораторные признаки иммуносупрессии различной степени выраженности. Показатели иммунограммы больных обеих групп перед оперативным лечением представлены в табл. 3.

Таблица 3

Табл. 3. Показатели иммунограммы обследованных пациентов

Характеристика 1 группа (п= 26) 2 группа (п= 27)

Лейкоциты 9,1±3 9,9±7,9

Лимфоциты 24±1,7 23,2+2,1

Т-лимфоциты 20,4±4,9 19,9+5,9

Т-хелперы 14,3±6 16+6,7

В-лимфоциты 29,б±7,1 26,3+7,4

1§А 4,4±1,2 2,6±1,3

1ёМ 3,3±1,5 3±1,3

1§С 14+3,3 13,5±3,1

ЦИК 113,2+59,3 145,6+70,4

Индекс завершенности фагоцитоза 0,95±0,14 0,92±0,14

Фагоцитарный показатель 39,8+6,6 38,2+9,6

Фагоцитарное число 4,7±0,9 4,3±0,6

Исследование иммунограммы после хирургического лечения ИЭ проводилось на 4 сутки послеоперационного периода.

В сравнении с аналогичными показателями до оперативного лечения у больных 1 группы отмечено дальнейшее снижения большинства показателей клеточного и гуморального иммунитета, ухудшение фагоцитарной активности нейтро-филов. Повышение абсолютного числа лейкоцитов на 80% и усиление палочкоя-дерного сдвига не связаны с активацией инфекционного процесса и являются одним из признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) после искусственного кровообращения (ИК). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) также увеличился на 18%, что служит маркером прогрессирующего дисбаланса иммунной системы. Показатели иммунограммы больных 1 группы до и после оперативного лечения представлены в табл. 4.

и

Табл. 4. Показатели иммунограммы больных 1 группы до и после оперативного лечения_

I группа I группа

Показатель (п= 26) (п= 26)

До операции После операции

Лейкоциты 9,1±3 16,5+3,4*

Лимфоциты 24±1,7 21,7+1,2*

Т-лимфоциты 29,6±7,1 26,3+6,9

Т-хелперы 20,4+4,9 17±4*

В-лимфоциты 14,3±6 10,5+6*

ГдА 4,4±1,2 3,5±1,5*

1«М 3,3+1,5 2,76+1,4

ДО 14 ±3,3 11+3,04*

ЦИК 113,2±59,3 133,9±58,4*

Индекс завершенности фагоцитоза 0,95+0,1 0,86+0,1*

Фагоцитарный показатель 39,8±6,6 35,2±6,8*

Фагоцитарное число 4,66±0,9 3,9±0,8

Примечание - *р<0,05

У больных 2 группы после проведения оперативного лечения и завершения курса нммунокоррекции отмечалось достоверное улучшение лабораторных показателей иммунной системы

Так, если в 1 группе отмечалось увеличение лейкоцитоза на 80%, то во 2 группе уровень лейкоцитов возрос лишь на 5%. Зафиксировано повышение общего числа лимфоцитов (на 4,5%), Т-лимфоцитов на 14,6%, Т-лимфоцитов - хелперов на 19% (р<0,05)., В-лимфоцитов на17,5% (р<0,05).

При исследовании факторов неспецифической резистентности у больных 2 группы отмечено улучшение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. В частности, далось добиться увеличения индекса завершенности фагоцитоза на 16,3% (р<0,05), фагоцитарного показателя - на 13,6% (р<0,05), фагоцитарного числа - на 7,5%. Показатели клеточного иммунитета и активности фагоцитарного звена представлены в табл. 5.

Таблица 5

Табл. 5. Показатели клеточного иммунитета и неспецифических факторов резистентности больных 2 группы до и после оперативного лечения

II группа II группа

Показатель (п=27) (п=27)

До операции После операции

Лейкоциты 9,9+7,9 10,5+2,72

Лимфоциты 23,2+2,1 24,2±21,8

Т-лимфоциты 26,3+7,4 30,74±8,53

Т-хелперы 19,9+5,9 24,6+6,7*

В-лимфоциты 16±6,7 19,44+7,44*

Индекс завершенности фагоцитоза 0,92±0,14 1,1+0,18*

Фагоцитарный показатель 38,2+9,6 44,2+7,9

Фагоцитарное число 4,3+0,6 4,65+0,57

Примечание: * - р<0,05

При изучении показателей гуморального иммунитета после оперативного лечения отмечено повышение уровня всех видов иммуноглобулинов, а также снижение уровня ЦИК, что служит маркером уменьшения системной воспалительной реакции. Так, уровень ^А увеличился на 18,4%, Уровень 1§М - на 37,6%(р<0,05), ДО - на 41,6%(р<0,05). Уровень ЦИК снизился на 24%.

Рис 1. Динамика уровня иммуноглобулинов во 2 группе до и после оперативного лечения

При сравнении результатов классической и оптимизированной методик лечения больных ИЭ у пациентов из 2 группы отмечены лучшие послеоперационные показатели. Так, у больных 2 группы зафиксирована более быстрая нормализация температуры тела в послеоперационном периоде, меньший период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, реже развивались местные воспалительные осложнения. Удалось добиться значительного сокращения продолжительности послеоперационной антибактериальной терапии. В дальнейшем не отмечено случаев развития раннего протезного эндокардита (в 1 группе 2 случая), и протезного эндокардита в течение года после операции. По данным ЭхоКГ в течение года после операции не получено данных за формирование парапротезных фистул.

Клиническая характеристика послеоперационного периода пациентов обеих групп представлена в табл. 6.

Таблица 6

Табл. 6. Клиническая характеристика послеоперационного периода пациентов обеих групп

Показатель I группа II группа

(п= 26) (п= 27)

После После

операции операции

Температура на 4 сутки после операции (град С). 37,02±0,35 36,72+0,17*

Время нахождения в ОРИТ (сут). 2,08±1,02 1,27+0,53*

Сепсис в послеоперационном периоде (%) 11,5 0

Длительность антибактериальной терапии (сут) 41 ±2,8 28,2±3,6*

Частота местных воспалит, осложнений (%) 19,2 11,54

Частота появления парапротезных фистул (%) 15,4 0*

Частота раннего протезного эндокардита (%) 3,85 0

Частота позднего протезного эндокардита (%) 3,85 0

Примечание: * - р<0,05

Наибольшей лабораторной и клинической эффективности применения препарата «Пентаглобин» удалось добиться у больных с сепсисом, острым ИЭ и подо-стрым ИЭ с сохраняющимися признаками активной инфекции (лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом влево до юных форм, субфебрильная температура тела, высокие показатели С-реактивного белка).

Результаты применения модифицированного кардноплегического раствора

у больных ИЭ.

Как было отмечено ранее, для защиты миокарда у больных 1 группы использовался стандартный кристаллоидный кардиоплегический раствор, у больных 2 группы в состав этого раствора добавляли раствор креатинфосфата в дозировке 8 грамм на 1,5 литра кардноплегического раствора.

Проведенное нами исследование показало, что применение креатинфосфата («Неотон») для дополнительной защиты миокарда на этапе кардиоплегии позволяет уменьшить проявления сердечной недостаточности в интра - и послеоперационном периодах.

Сравнение показателей центральной гемодинамики у больных обеих групп непосредственно перед операцией и на 1 сутки после операции показало, что добавление препарата «Неотон» к стандартной кристаллоидной кардиоплегии вызывает умеренное улучшение традиционных характеристик состояния кровообращения.

Отмечено более выраженное урежение ЧСС на первые сутки послеоперационного периода (на 4,6% в 1 группе и на 17,4% во 2 группе, р<0,05), более высокие показатели среднего артериального давления (снижение АДср на 14,3% в 1 группе и на 9,5% во 2 группе, р<0,05), большее снижение систолического давления в легочной артерии (на 10% в 1 группе и на 22% во 2 группе) и давления заклинивания в легочных капиллярах (на 7,7% в 1 группе и 15,8% во 2 группе). Также во 2 группе выявлено меньшее снижение ФВ (на 7,2% в 1 группе и 3,8% во 2 группе), характерное для всех операций на клапанах сердца.

Оценка возможного ишемического повреждения миокарда на этапе кардиоплегии, проводилась путем анализа данных инструментальных (частота самостоятельного восстановления сердечного ритма и аритмий в ближайшем послеоперационном периоде, уровень элевации сегмента БТ в первые часы после восстановления сердечного ритма), лабораторных (уровень КФК-МВ в периферической крови на 1 сутки после операции) и клинических (частота применения инотроп-ной поддержки, ее продолжительность, средние дозы симпатомиметиков, летальность из-за сердечной недостаточности) методов исследования.

Самостоятельное восстановление сердечного ритма отмечено у 9 больных (34%) из 1 группы и 16 больных (59%) из 2 группы. Анализ нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде представлен в таблице 7.

Табл. 7. Нарушения ритма в до- послеоперационном периоде у больных обеих групп

I группа II группа

Показатель (п= 26) (п= 27)

до операции после операции до операции после операции

Предсердная экстрасистолия 12 16 10 8*

Желудочковая экстрасистолия 8 14 6 7*

Блокада ЛНПГ 4 9 5 6*

Блокада ПНПГ 2 4 1 1

АВ-блокада 4 8 5 5

Синусовая брадикардия 2 3 1 0

Фибрилляция желудочков 0 1 0 0

Фибрилляция предсердий 7 18 5 9*

Примечание: *р<0,05

Распределение нарушений ритма в предоперационном периоде в обеих группах было примерно одинаковым. В 1 группе, где в состав кардиоплегического раствора не был добавлен «Неотон», нарушения сердечного ритма в послеопреа-ционном периоде встречались значительно чаще. Так, частая предсердная экстра-систолия регистрировалась у 61,6% больных 1 группы и лишь у 29,6% больных из 2 группы(р<0,05). Желудочковая экстрасистолия встречалась у больных 1 группы в 2 раза чаще (р<0,05). Блокада левой ножки пучка Гиса встречалась в 1 группе у 34% больных и лишь у 22% больных 2 группы. Фибрилляция предсердий у больных 1 группы в 2,2 раза чаще, чем во 2 группе (р<0,05).

Чрезвычайно важной характеристикой кардиопротективного действия «Неотона» является определение частоты применения инотропной поддержки в группе больных, где «Неотон» применялся в сравнении с группой пациентов, где его не использовали, а также дозы используемых кардиотоников (табл.8).

Проведённый анализ показал, что в 1 группе больных кардиотоническую терапию проводили в 57,7% случаев, а в 1 группе - лишь в 22,2%, причём применяемые дозы инотропных препаратов во 2 группе были почти в два раза меньше, чем в группе 1 (р<0,05). Так, средняя доза адреналина в 1 группе составила 68,2±7,8 нг/кг/мин, а во 2 группе - лишь 37+8,2 нг/кг/мин, доза добутамина 6,1+1,2 и 3,2+0,8 мкг/кг/мин соответственно.

Табл. 8. Частота применения инотропной поддержки и дозы используемых кардиотоников.

I группа II группа

Показатель (п= 26) (п= 27)

абс. % абс. %

Частота применения ино- 15 57,7% 6 22,2%*

тропной поддержки

Адреналин (нг/кг/мин) 68,2±7,8 37+8,2*

Добутамин (мкг/кг/мин) 6,1+1,2 3,2+0,8*

Примечание: *р<0,05

Оценка уровня КФК-МВ - специфического маркера повреждения сердечной мышцы, является еще один косвенным показателем степени перенесенной ишемии миокарда. При оценке уровня КФК-МВ на 1 сутки после операции установлена четкая зависимость между применением «Неотона» и более низкими показателями этого маркера ишемического повреждения миокарда. В 1 группе отмечено повышение уровня КФК-МВ в 7,2 раза, в то время как во 2 группе - всего в 4,7 раза. (р<0,05).

■ 1 группа В 2 группа

КФК МВ до операции КФК МВ после

операции

Рис 2. Динамика кардиоспецифического фермента КФК-МВ у пациентов обеих групп до и после оперативного лечения.

Можно сделать вывод, что метаболическая защита миокарда с помощью КФ реализуется в более благоприятном течении раннего послеоперационного периода, который протекает на фоне лучших показателей гемодинамики и меньшего числа аритмических осложнений.

Результаты модифицированной методики хирургического лечения больных ИЭ.

Всем больным 1 и 2 групп было выполнено хирургическое лечение ИЭ в объеме механической и химической санации внутрисердечных очагов инфекции и протезирования клапанов сердца. Типы выполненных операций представлены в табл.9

Таблица 9

Табл. 9 Характер оперативных вмешательств.

I группа II группа

Вид операции (п= 26) (п= 27)

абс. % абс. %

Протезирование АК 11 42,3 15 55,5

Протезирование МК 6 23 5 18,5

Протезирование АК и МК 4 15,4 3 11,2

Протезирование АК, МК и ТК 2 7,7 0 0

Протезирование АК, МК, пластика ТК 2 7,7 2 7,4

Протезирование ТК 1 3,9 2 7,4

Характеристика операционного периода у больных обеих групп представлена в табл.10.

Таблица 10

Табл. 10. Характеристики операционного периода

Показатель I группа (п= 26) II группа (п= 27)

Время ИК (мин) Время пережатия аорты (мин) Средняя температура охлаждения (ОГ) град С. 81 ±35,4 60±30 30,6+2,4 107,8+72,6 71,4 ±30,6 31,4±3,1

Тяжелое общее состояние больных и объем оперативного вмешательства явились причиной развития различных послеоперационных осложнений. Среди па-

циентов 1 группы послеоперационные осложнения отмечались у 20 больных. В 1 случае развившаяся во время операции на этапе завершения ИК острая сердечнососудистая недостаточность стала причиной смерти больного на операционном столе. Среди пациентов 2 группы послеоперационные осложнения отмечались у 16 больных, у 1 из которых прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность стала причиной летального исхода. Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 11

Таблица 11

Табл. 12. Послеоперационные осложнения у больных обеих групп

I группа II группа

Показатель (п= 26) (п= = 27)

абс. % абс. %

Сепсис 3 11,5 0 0

Инсульт 1 3,85 0 0

РДСВ/ДН 4 15,3 2 7,4

ОПН 4 15,3 2 7,4

Послеоперац. кровотечение 3 11,5 2 7,4

Пневмония 3 11,5 1 3,7*

Воспаление и/о раны 7 16,9 3 11,1*

Серозный медиастинит 2 7,7 0 0

Гидроторакс 16 61,5 9 33,3*

Примечание: *р<0,05

Таким образом, во 2 группе отмечена меньшая частота местных гнойно-септических осложнений и инфекционных осложнений, не отмечено случаев сепсиса.

Среди «протеззависимых» осложнений в 1 группе отмечено развитие 1 случая (3,85%) раннего протезного эндокардита, диагностированного через 3 недели после операции и потребовавшего повторного оперативного лечения и 1 случая позднего протезного эндокардита, развившегося через 7 месяцев после операции. Во 2 группе случаев протезного эндокардита в течение года наблюдения не отмечено. Также в 1 группе в течение года отмечено 4 случая формирования гемоди-намически значимых парапротезных фистул. Во 2 группе появления парапротез-ных фистул не отмечено. Значительное снижение «протеззависимых» послеоперационных осложнений связано с внедрением в процесс лечения больных ИЭ им-мунокоррегирующей терапии, применения интраоперационной химической санации внутрисердечных очагов инфекции, использование П-образных швов с теф-лоновыми прокладками.

Таблица 12

Табл. 12. Частота «протеззависимых» послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп

I группа II группа

Показатель (п=26) (п=27)

абс % Абс. %

Ранний протезный эндокардит 1 3,85% 0 0

Поздний протезный эндокардит 1 3,85% 0 0

Частота формирования парапротез- 4 15,4% 0 0*

ных фистул

Примечание: *р<0,05

Анализ госпитальной летальности у больных, оперированных по поводу ИЭ.

Острая сердечная недостаточность явилась причиной гибели 4 больных в 1 группе (15,4%), однако, следует учитывать, что у 2 больных признаки сердечной недостаточности появились на фоне ранее диагностированного послеоперационного сепсиса. Во 2 группе госпитальная летальность составила 3,7% - 1 больной, перенесший операцию трехклапанного протезирования по поводу острого стафилококкового ИЭ умер на 5 сутки после операции от прогрессирующей сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ:

1. Для оптимизации комплексного лечения больных ИЭ необходимо проведение мероприятий по диагностике и лечению иммунных нарушений (иммуносу-прессии) в дооперационном и послеоперационном периодах. Иммунокоррекция с помощью человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пен-таглобин») повышает реактивность организма, улучшает результаты антибактериальной терапии, снижает риск инфекционных осложнений после оперативного лечения.

2. Применение креатинфосфата («Неотон») позволяет уменьшить проявления сердечной недостаточности и провести профилактику аритмий в интра - и послеоперационном периодах, улучшить ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Применение двукратной химической санации внутрисердечного очага инфекции с помощью комбинации антисептических растворов уменьшает частоту развития раннего и позднего протезного эндокардита.

4. Оптимизация отдельных этапов хирургического лечения инфекционного эндокардита, обусловленная особенностями заболевания, позволяет надежно про-

филактировать развитие «протеззависимых» осложнений и существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным ИЭ, которым показано хирургическое лечение, рекомендовано проведение в предоперационном и раннем послеоперационном периодах иммуно-коррегирующей терапии с помощью препарата человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Петаглобин») в дозировке 0,4 мл на кг массы тела (около 400 мл в сутки) в течение 2 суток до операции и 2 суток после операции, начиная с первых суток послеоперационного периода.

2. Для улучшения защиты миокарда на этапе кардиоплегии у больных инфекционным эндокардитом целесообразно дополнять стандартный кристаллоидный кардиоплегический раствор раствором креатинфосфата (в нашем исследовании оценивалась эффективность препарата «Неотон») в дозировке 8 г на 1,5 литра кардиоплегического раствора.

3. Для профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности необходимо во время операции проводить тщательнейшую механическую и химическую санацию внутрисердечных очагов инфекции. Химическая санация с помощью комбинации антисептических растворов (спиртовой раствор иода и 3% раствор муравьиной кислоты) должна проводиться двукратно - после механической санации и непосредственно перед имплантацией протеза клапана.

4. У больных ИЭ с выраженными воспалительными изменениями фиброзных колец клапанов сердца для исключения формирования парапротезных фистул необходимо использовать отдельные П-образные швы и шовный материал с тефло-новыми прокладками.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю. Опыт применения интраопе-рацноннон холодовой радиочастотной абляции в лечении больных митральным пороком сердца, осложненным хронической фибрилляцией предсердий. // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №7. - С. 68-69.

2. Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Крашонкнн A.A., Виноградов Д.В., Герез B.C. Опыт хирургического лечения расслаивающей аневризмы 1 типа по Де Бейки// Вестник национального медико-

хирургического центра им. H.H. Пирогова. -2011, Том 6, №1, - С.149-150.

3. Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Овчаров P.C., Ковалев А.Ю. Опыт хирургического лечения инфекционного эндокардита ГВКГ им H.H. Бурденко// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,- 2008,- Том 9, №6. - С. 221

4. Кранин Д.Л., Назаров Д.А., Федоров А.Ю., Овчаров P.C., Ковалев А.Ю. Результаты применения модифицированной методики кардиоплегии у больных инфекционным эндокардитом.// Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - С. 120.

5. Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Ткачев Е.В., Крашонкин A.A. Опыт применения человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пеитаглобин») у больных инфекционным эндокардитом.// Вестник национального медико-хирургического центра им. H.H. Пирогова. - 2011, Том 6, №2. - С. 76-79.

6. Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А., Ткачев Е.В., Виноградов Д.В. Опыт хирургического лечения вторичного подострого инфекционного эндокардита с поражением открытого артериального протока и митрального клапана// Вестник национального медико-хирургического центра им. H.H. Пирогова. - 2011, Том 6, №2. - С. 138-139.

Заказ № 643 Подписано в печать 11.04.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л 1.7

ООО «Цифровичок», тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru ; е-таП: тйэ@ cfr.ru

Актуальность темы исследования

В настоящее время увеличивается число больных с ' инфекционным эндокардитом (ИЭ), единственным радикальным методом лечения которого при поражении клапанного аппарата сердца является своевременно проведенная хирургическая операция (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995, Бокерия Л. А. и соавт., 2006) За последние 20 лет частота ИЭ возросла в 3 раза (Идов Э.М., 2007), так только за 2005 год число пациентов с ИЭ увеличилось на 13%, а их доля в объеме v кардиохирургической помощи взрослому населению возросла до 11,9% (Бокерия

Л.А, 2006). При этом в 2009 году Европейское кардиологическое общество (ESC) вынуждено констатировать, что за последние 30 лет ни частота, ни уровень смертности не уменьшились, и, несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении ИЭ, все еще сохраняются плохой прогноз и высокая летальность (Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита. 2009). 1 ИЭ по-прежнему оставаться заболеванием инфекционной природы, при котором эффективность хирургического лечения значительно превышает результаты комплексной консервативной терапии. Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложненном течении активного ИЭ, в течение 5 лет умирают от 50 до 90% заболевших. (Шевченко Ю Л. 1995, Поляков В.П., Шорохов С.Е., 2004, Mylonakis Е, Calderwood S.B., 2001), в то время как вовремя проведенное хирургическое лечение значительно снижает госпитальную летальность. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после удачно проведенной операции превышает 70%.

Несмотря на достигнутые успехи, хирургическое лечение инфекционного эндокардита до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой (Караськов А.М. и соавт., 1999; Иванов В.А и соавт , 2000; Chastre J,et al ,1995; Mullany et al., 1995), a выбор лечебно-диагностической тактики определяется вариантом течения болезни, сроками верификации диагноза и развитием осложнений. (Шевченко Ю.Л и соавт., 2003., Тюрин В.П., 2001).

Дискутабельным остается вопрос о показаниях к оперативному лечению и сроках проведения операции. Не существует единого алгоритма оценки иммунного статуса больных ИЭ, коррекции иммунитета в пред и послеоперационном периодах. Недостаточно изучены возможности дополнительной интраоперационной защиты миокарда, скомпрометированного не только нарушенной внутрисердечной гемодинамикой, но и часто сопровождающим ИЭ миокардитом (АникееваТ.В., 2002). Продолжается поиск наиболее эффективных методов химической санации внутрисердечных очагов инфекции (Шевченко Ю.Л., 1995, Приходько В.П., 2003., Желтовский Ю.В., 2008). Нуждаются в модификации некоторые «классические» технические этапы операции на сердце, с учетом того, что ИЭ является единственным инфекционно-воспалительным заболеванием в сердечно- со суди стой хирургии.

Исходя из выше изложенного, дальнейшее изучение проблемы оптимизации тактики хирургического лечения у больных ИЭ представляется весьма актуальным.

Цель работы

Улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных ИЭ путем оптимизации предоперационной подготовки, техники хирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода.

Задачи исследования

Обосновать необходимость коррекции иммунного статуса у больных ИЭ на этапе предоперационной подготовки и в ближайшем послеоперационном периоде с помощью человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пентаглобин»).

Оценить эффективность дополнительной защиты миокарда путем добавления к стандартному кристаллоидному кардиоплегическому раствору креатинфосфата («Неотон»),

Оценить эффективность метода двукратной местной химической санации внутрисердечных очагов инфекции с помощью комбинации антисептических растворов.

Изучить отдельные этапы хирургического лечения ИЭ и предложить варианты их усовершенствования.

Научная новизна исследования

Обоснована необходимость коррекции иммунного статуса у больных ИЭ в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах. Впервые дана оценка результатов применения человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пентаглобин») при подготовке к операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Доказана эффективность дополнительной защиты миокарда у больных с выраженными нарушениями контрактильности миокарда, обусловленной не только нарушением внутрисердечной гемодинамики, но и миокардитом Впервые проанализирована эффективность применения креатинфосфата («Неотон») в составе кардиоплегического раствора у больных ИЭ.

Разработан метод двукратной химической санации внутрисердечного очага инфекции с помощью комбинации антисептических растворов. Прослежено снижение частоты развития протезного эндокардита в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

На основе данных литературы и опыта клиники выделены нуждающиеся в усовершенствовании этапы операции, модификация которых позволила добиться значительного снижения частоты хирургических осложнений и послеоперационной летальности.

Практическая значимость

Благодаря проведенному исследованию в клиническую практику внедрен обязательный лабораторный контроль состояния иммунитета у больных ИЭ. В случае доказанной иммуносупрессии, а также при активном течении инфекционного процесса во время подготовки к оперативному лечению и в ближайшем послеоперационном периоде больным проводится иммунотерапия человеческим иммуноглобулином для внутривенного введения («Пентаглобин»),

Модифицирована технология защиты миокарда у больных ИЭ. Разработана методика дополнения стандартного кристаллоидного кардиоплегического раствора креатинфосфатом («Неотон»), обеспечивающим о сохранение макроэргических связей в воспалительно-измененных кардиомиоцитах, снижение частоты сердечной недостаточности и аритмических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрен в практику метод двукратной химической санации внутрисердечного очага инфекции с помощью комбинации антисептических растворов, способствующий снижению частоты развития протезного эндокардита в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Усовершенствованы отдельные этапы хирургических операций у больных ИЭ, способствующие значительному снижению частоты формирования парапротезных фистул в послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования

Результат диссертационного исследования - оптимизированная методика консервативного и хирургического лечения инфекционного эндокардита, применяемая в ЦССХ ФГУ ГВКГ им H.H. Бурденко, кардиохирургическом центре ФГУ 3 ЦВКГ им A.A. Вишневского, позволившая улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тяжелые формы острого и подострого ИЭ сопровождаются выраженной иммуносупрессией, требующей проведения иммунокоррегирующей терапии при подготовке больного к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде.

2. ИЭ сопровождается снижением контрактильности миокарда, вызванной не только нарушением внутрисердечной гемодинамики вследствие формирующегося порока сердца, но и присоединяющимся миокардитом. Возникает необходимость поиска более эффективных способов интраоперационной защиты миокарда.

3. Учитывая появление новых возбудителей ИЭ и постоянно возрастающее число антибиотикореистентных штаммов, возникает необходимость более активной местной химической санации внутрисердечных очагов инфекции.

4. ИЭ является единственным инфекционно-воспалительным заболеванием сердца, подлежащим хирургическому лечению, что требует модификации «классических» этапов операции.

выводы

1. Для оптимизации комплексного лечения больных ИЭ необходимо проведение мероприятий по диагностике и лечению иммунных нарушений (иммуносупрессии) в дооперационном и послеоперационном периодах. Иммунокоррекция с помощью человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Пентаглобин») повышает реактивность организма, улучшает результаты антибактериальной терапии, снижает риск инфекционных осложнений после оперативного лечения.

2. Применение креатинфосфата («Неотон») позволяет уменьшить проявления сердечной недостаточности и провести профилактику аритмий в интра - и послеоперационном периодах, улучшить ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Применение двукратной химической санации внутрисердечного очага инфекции с помощью комбинации антисептических растворов уменьшает частоту развития раннего и позднего протезного эндокардита.

4. Оптимизация отдельных этапов хирургического лечения инфекционного эндокардита, обусловленная особенностями заболевания, позволяет надежно профилактировать развитие «протеззависимых» осложнений и существенно улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным ИЭ, которым показано хирургическое лечение, рекомендовано проведение в предоперационном и раннем послеоперационном периодах иммунокоррегирующей терапии с помощью препарата человеческого иммуноглобулина для внутривенного введения («Петаглобин») в дозировке 0,4 мл на кг массы тела (около 400 мл в сутки) в течение 2 суток до операции и 2 суток после операции, начиная с первых суток послеоперационного периода.

2. Для улучшения защиты миокарда на этапе кардиоплегии у больных инфекционным эндокардитом целесообразно дополнять стандартный кристаллоидный кардиоплегический раствор раствором креатинфосфата (в нашем исследовании оценивалась эффективность препарата «Неотон») в дозировке 8 г на 1,5 литра кардиоплегического раствора.

3. Для профилактики послеоперационных осложнений и снижения летальности необходимо во время операции проводить тщательнейшую механическую и химическую санацию внутрисердечных очагов инфекции. Химическая санация с помощью комбинации антисептических растворов (спиртовой раствор иода и 3% раствор муравьиной кислоты) должна проводиться двукратно — после механической санации и непосредственно перед имплантацией протеза клапана.

4. У больных ИЭ с выраженными воспалительными изменениями фиброзных колец клапанов сердца для исключения формирования парапротезных фистул необходимо использовать отдельные П-образные швы и шовный материал с тефлоновыми прокладками.