Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА Анна Викторовна

Отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ткачёва Ольга Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шальнова Светлана Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « ^» цМ2005 г. в

а

часов на заседании

диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги».

Автореферат разослан

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГБ - артериальная гипертония в период беременности

АКС - ассоциированные клинические состояния

ГАГ - гестационная артериальная гипертензия

ГР - гипертоническая ретинопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ - дисфункция эндотелия

ЕОГ-ЕОК 2003 - рекомендации Европейского Общества Гипертонии и Европейского

Общества Кардиологии по ведению пациентов с артериальной гипертонией, 2003 г.

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МАУ - микроальбуминурия

ПА - плечевая артерия

ПОМ - поражение органов-мишеней

САД - систолическое артериальное давление

СГ - сочетанный гестоз

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

М - среднее арифметическое

Me - медиана

п - число пациентов

р -уровень статистической значимости

г - коэффициент корреляции

SD - стандартное отклонение

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) наблюдается у 41,1% женщин, является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) и занимает первое место в структуре смертности в женской популяции Российской Федерации (Быстрова М.М. и соавт., 2004). Женщины, как правило, имеют особые, связанные с полом, факторы риска ССЗ, такие как беременность, менопауза, использование гормональной контрацепции. По данным BJ Wilson (2003 г.) у рожавших женщин более высокая смертность от АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), чем у нерожавших.

В последнее время отмечается рост ССЗ среди беременных. АГ наблюдается в 5-15% случаев гестации, оказывая отрицательное влияние на ближайший и отдаленный прогноз (WG on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; Knedun S.M. et al., 2000; Magee LA et a!., 2001; Zhang J. et al. 2003; Aiffi Y. et al., 2003). АГ у беременных (АГБ) - неоднородное понятие, объединяющее различные клинико-патогенетические формы гипертензивных состояний: гестоз, сочетанный гестоз (СГ), хроническая АГ (ХАГ), гестационная АГ (ГАГ)-

Большинство исследователей подтверждают положительную корреляцию между гипертензивным синдромом во время беременности и развитием АГ в последующем (Sibai ВМ et al., 1992; Lindeberg S. et al., 1998; Lorentz M. et al., 2001; Smith GC et al., 2001; Monika Malhotra et al., 2003; Brenda J Wilson et al., 2003). Однако, до настоящего времени нет единого мнения относительно прогностического значения различных форм гипертензивного синдрома в период беременности и механизмах прогрессирования ССЗ после родов. В докладе экспертов WG on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000 отмечено, что задержка регресса гипертензивных нарушений, развившихся в период беременности, возможно, обусловлена временем, необходимым для восстановления эндотелия.

Дисфункция эндотелия (ДЭ) имеет особое значение при АГ беременных (Yoshida A. et al., 1998; Dorup I. et al., 1999; Savvidou M.D. et al., 2001; Барабашкина А.В. и соавт., 2004). В литературе имеются сообщения о неинвазивной оценке функции эндотелия при АГ -эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД), в том числе и у беременных, с помощью ультразвука высокого разрешения (Inge Dorup, et al., 1999; John С. Chambers et al., 2001 Барабашкина и соавт.; 2004). Однако, имеются лишь единичные сведения о состоянии эндотелия после родов. По данным John С. Chambers et al., 2001, ДЭ выявляется через 3 месяца после родов у женщин, перенесших гестоз. Состояние эндотелия после родов при

других формах АГ беременных не оценивалось.

Микроальбуминурия (МАУ) является проявлением нарушения функционального состояния эндотелия и ранним маркером поражения почек (Манухин Е.Б. и соавт., 2003; Чазова И.Е. и соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004). По современным представлениям почки являются одним из наиболее ранимых органов-мишеней при АГ (ЕОГ-ЕОК 2003; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2003). По данным Bar J, Kaplan В. et al, 1999 г., у женщин, перенесших гестоз, МАУ выявляется через 2-4 месяца после родов в 2/3 случаев, а через 3-5 лет - в половине случаев. При других формах АГ беременных динамика МАУ после родов не исследовалась.

При лечении АГ в настоящее время предпочтение отдается лекарственным средствам, обладающим не только гипотензивным, но и органопротективным действием вследствие позитивного влияния на эндотелиальную функцию (Chalmers J. et al., 1999; Шляхто Е.В. и соавт. 2001; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004). Коррекцию эндотелиальной дисфункции рассматривают как стратегическую линию эффективного предупреждения сердечнососудистых осложнений. Гипотензивная терапия и коррекция ДЭ при АГ, сохраняющейся после родов, может существенно влиять на отдаленный прогноз у этих пациенток. Однако, в настоящее время эта проблема не разработана.

Высокоселективный -адреноблокатор небиволол обладает достаточным гипотензивным эффектом и способностью положительно влиять на функцию эндотелия (McNeely et al., 1999; Громнацкий Н.И. и соавт., 2002; Небиридзе Д.В., 2003; Белоусов Ю.Б. и соавт., 2004). Представляет несомненный интерес изучение обратимости и возможной скорости регресса признаков нарушенной функции эндотелия и почек под влиянием небиволола у пациенток с сохраняющейся АГ после родов. Актуальность этой проблемы подтверждается и тем, что речь идет о состоянии здоровья молодых женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования

Определить отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности и оптимизировать лечение сохраняющейся артериальной гипертонии после родов.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленный прогноз при артериальной гипертонии в период беременности на основании анализа результатов ретроспективного эпидемиологического исследования.

2. Изучить динамику АД, функционального состояния эндотелия, микроальбуминурии в течении 6 месяцев после родов у женщин с артериальной гипертонией в период беременности.

3. Оценить эффективность небиволола при сохраняющейся артериальной гипертонии после родов.

Научная новизна

Впервые в рамках ретроспективного эпидемиологического исследования в различных городах РФ показано, что у 51,5% женщин с артериальной гипертонией в возрасте от 30 до 50 лет наблюдался гипертензивный синдром в период беременности.

Изучена динамика показателей эндотелийзависимой вазодилатации и микроальбуминурии после родов у женщин с различными формами гипертензивных состояний в период беременности. Установлено, что при сохранении АГ снижение эндотелийзависимой вазодилатации наблюдается у всех женщин через 2 и 6 месяцев после родов, а у большинства из них выявляется микроальбуминурия. При нормализации АД после родов снижение эндотелийзависимой вазодилатации регистрируется у половины женщин через 2 месяца и у трети через 6 месяцев после родов, микроальбуминурия выявлялась в 43,3% и в 13,3% случаев соответственно.

Впервые изучено влияние высокоселективного -адреноблокатора - небиволола на функцию эндотелия при сохраняющейся АГ после родов и показано его органопротективное действие.

Практическая значимость

Показано, что артериальная гипертония в период беременности является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, даже в том случае, если АД после родов нормализовалось. Обосновано положение о том, что у женщин, перенесших гипертензивные нарушения в период беременности необходимо проводить регулярное обследование и профилактические мероприятия по устранению других сердечно-сосудистых факторов риска.

Показано, что через полгода после родов у женщин, перенесших артериальную гипертонию в период беременности, сохраняется дисфункция эндотелия и почек, и обоснована необходимость оценки в динамике после родов эндотелийзависимой вазодилатации и микроальбуминурии у пациенток этой категории.

Исследована эффективность и доказана практическая значение медикаментозной коррекции небивололом сохраняющейся артериальной гипертонии после родов. Показано

эффективное гипотензивное и органопротективное действие небиволола при сохранении после родов артериальной гипертонии.

у Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония в период беременности должна рассматриваться как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2.У женщин с артериальной гипертонией в период беременности в течение 6 месяцев после родов определяется уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации и выявляется микроальбуминурия, что свидетельствует о сохраняющейся дисфункции эндотелия и поражении почек.

3.Терапия небивололом при сохраняющейся артериальной гипертонии после родов оказывает не только гипотензивное, но и органопротективое действие, приводя к регрессу дисфункции эндотелия и улучшению функции почек.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практике отделений терапевтического и кардиологического профиля Городской клинической больницы №50 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе студентам и слушателям ФПДО на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ и СР РФ.

Апробация диссертации состоялась 29 января 2004 г. на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и кафедры организации здравоохранения ГОУ ВПО «МГМСУ», кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО и сотрудников ГКБ №50. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2003 г.; на Конгрессе кардиологов Приуралья, Пермь, март, 2003; на Семинаре Всероссийского общества гестозов, Москва, май, 2003; на VI Российском форуме «Мать и дитя - 2004»; на 36-м Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности Организации Гестоза, Москва, май, 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография

включает 55 отечественных и 143 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 26 рисунками и содержит 4 приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ На базе 8 центров в гг. Москве, Владимире, Н.Новгороде, Туле, Московской и Ярославской областях за период с 2003 г. по 2004 г., нами проведено ретроспективное исследование «Влияние АГ в период беременности на отдаленный прогноз». В исследование включены 398 родившие женщины в возрасте от 30 до 51 лет, средний возраст: 45,5±4,2 лет (M±SD, где М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение). Были выделены две группы: первая - 198 женщин с АГ, средний возраст 45,9±4,2 лет и вторая - 200 женщин с нормотензией, средний возраст 45,1±4,2 лет. Критерии включения и не включения в ретроспективное исследование и характеристика групп представлены ниже на рисунке 1.

I группа - с АГ (п=198)

Группа исследования

п=398

Критерии включения:

- наличие АГ (АД>140/90 мм рт. ст.)

- роды в анамнезе

- возраст 30-50 лет

- образование ср./спец. или высшее Критерии не включения:

- вторичная АГ

- сахарный диабет

- Индекс массы тела >35

- ЧМТ тяжелой степени в анамнезе

- курение

- злоупотребление алкоголем

- наличие психического заболевания

II группа - без АГ (п=200)

Критерии включения:

- отсутствие АГ (АД> 140/90 мм рт. ст.)

- роды в анамнезе

- возраст 30-50 лет

- образование ср./спец. или высшее Критерии не включения:

- сахарный диабет

- Индекс массы тела >35

- ЧМТ тяжелой степени в анамнезе -курение

- злоупотребление алкоголем

- наличие психического заболевания

Рис. 1. Группы ретроспективного исследования

Группы исследования были примерно однородны по социальному статусу: в основном замужние - 146 (73,7%) - в I группе и 158 (78,89%) во II группе (р=0,53); со средним образованием - 120 (60,6%) и 123 (61,3%) соответственно, (р=0,85); из них работающих в настоящее время - 143 (72,2%) и 161 (80,5%) (р=0,052). Индекс массы тела (ИМТ) у женщин I группы составил 28,6±3,5 кг/м2, в то время как, у женщин II группы - 26,1±3,9 кг/м2 (р<0,001).

Группы так же различались по сопутствующим заболеваниям, которые наблюдались у 189 пациенток (93,3%) о АГ и у 113 пациенток (36,3%) о нормотензией (р<0,001). Наследственная предраоположеннооть к АГ отмечена у 162 женщин (81,8%) в I группе и у 73 (36,3%) женщин во П группе, (р<0,001). Группы исследования были сопоставимы по паритету родов:

I роды в анамнезе были у 61 женщин (30,8%) в I группе и 74 (37%) - П группы, П родов у 123 (62,1%) и 11З (56,3%) и Ш родов -у 14 (7,1%) и 13 (6,3%) соответственно, (р=0,19).

Воем больным производилось комплексное обследование, включающее клинический осмотр, клинические исследования крови и мочи, биохимичеокий анализ крови о определением уровня глюкозы, мочевины и креатинина Инструментальные методы исследования включали ЭКГ, рентгенография грудной клетки, контроль АД, эхо-кардиография, а также оомотр глазного дна. При этом оценивалось наличие поражения органов - мишеней (ПОМ) и ассоциированных о АГ клинических состояний (АКС) в соответствии о рекомендациями ЕОГ-ЕОК 2003 по ведению пациентов с АГ, 2003 г.

Набор пациенток в проспективное исследование проводило» на базе 3 центров в гг. Москве и Владимире. В исследовании участвовали 83 родившие женщины. Возраот наблюдаемых пациенток ооотавил от 18 до 44 лет, средний возраот: Me - 28 лет, 23-73%: 23 -32 лет (где Me - медиана; 23-75% • 25-й - 75-й процентили). Были выделены две группы: группа иооледования (I группа) • 68 женщин, имевших АГ в период беременности (АГБ), и группа контроля (П группа) -15 женщин о нормальным АД в период гестации. Критериями включения в исследование являлись наличие АГБ: АД> 140/90 мм рт. от. и/или повышение САД (оиотоличеокое АД) на 30 мм рт. от., повышение ДАД (диаотоличеокое АД) на 15 мм рт. от. по оравнению о исходным; наличие АГ до беременности. Критериями не включения в исследование были: наличие протеинурии до беременности, оимптоматичеокая АГ, заболевания почек, тяжелая сопутствующая патология (оахарный диабет, системные заболевания соединительной ткани, ожирение Ш от., тяжелые заболевания крови), поихичеокие заболевания, курение.

Группы иооледования были однородны по социальному отатуоу: в основном замужние - 55 (81%) в I группе и 12 (80%) во П группе (р=0,41); со средним образованием - 52 (76%) и

II (73%) • соответственно, (р=0,54); из них работающих в наотоящее время - 42 (62%) и 10 (67%) соответственно (р*=0,98). Наследственная предраоположеннооть к АГ отмечена у 52 (76%) женщин в I группе и у 5 (33,3%) женщин во П группе, (р=0,002). ИМТ у женщин I группы ооотавил 24,5 кг/м2, у женщин П группы - 24,2 кг/м* (р>0,1). Группы не различались

по сопутствующим заболеваниям, которые наблюдались у 22 (32%) пациенток, имевших АГ в период гаотации, и у 3-х пациенток о нормотензией (р=0,27). Группы исследования были сопоставимы по паритету родов: первородящие ооотавили 49 (72%) женщин из I группы и 10 (66,7%) женщин из контрольной группы, повторнородящие - 19 (28%) и 5 (33,3%) женщин соответственно, (р=0,91). Акушерокие осложнения достоверно чаще встречались в группе женщин о АГ в период беременности: ранний токсикоз беременных - у 37 (54%) женщин, между тем в группе контроля - у 4-х беременных (26,7%) (р=0,045); угроза прерывания беременности отмечалаоь у 29 (43%) и 2-х (13,3%) женщин соответственно (р=0,041). Кроме того, в I группе преждевременные роды наблюдались у 21 (30%) пациенток, во П группе - у одной (6,7%) (р=0,048), слабость или диокоординация родовой деятельности - у 26 (38%) пациенток, в отличие от П группы, в которой это осложнение встречалось лишь в одном олучае (6,7%) (р=0,037). Низкий вес ребенка при рождении (<2500 г) отмечен у 4-х (26,7%) матерей из I группы и не зарегистрирован во II группе.

Структура гипертензивного оиндрома во время беременности распределилаоь следующим образом: около трети пришлооь на СГ - 20 (29,4%) пациенток, четверть на ХАГ -18 (26,4%) женщин, причем 8 из них отрадали АГ до беременности. Так называемый «чистый» гестоз наблюдалоя у 19(27,9%) женщин. ГАГ встречалась у 11 пациенток (16,3%).

Исследование представляет ообой динамическую оценку уровня АД функции эндотелия, уровня МАУ в течение 6 месяцев после родов у пациенток о АГ в период беременности.

В ходе проведения работы группа иооледования была разделена на две подгруппы в зависимости от динамики АД после родов: !А - 38 женщин о сохраняющейся АГ пооле родов (согласно рекомендациям ЕОГ-ЕОК, 2003, диагностическими критериями АГ при традиционном офисном (клиническом) измерении считались АД • 140/90 мм рт. от., при методе самоконтроля АД -133/83 мм рт. ст.) и ГБ - 30 женщин о нормотензией пооле родов. !А группу ооотавили 20 пациенток о СГ и 18 - о ХАТ, Ш группу -11 женщин о ГАГ и 19 - о геотозом. У 18 нелактирующих пациенток о сохраняющейся АГ пооле родов в течение 1 месяца оценивалось влияние гипотензивной терапии небивололом (небилет, «ВегИп-СИегше, Бельгия) на динамику показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, ЭЗВД и МАУ. За 7-14 дней до начала иооледования отменялась предшествующая гипотензивная терапия (рис 2).

Рис. 2. Дизайн проспсктивого исследования

Дополнительными критериями не включения в этот этап исследования являлись: лактация и противопоказания к назначению небиволола (гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, брадикардия (ЧСС<50 ударов в минуту), синдром слабости синусового узла, ЛУ-блокада 1-11 степени) Дополнительными критериями исключения были брадикардия (ЧСС<55 ударов в минуту), бронхоспазм, аллергическая реакция. Небиволол назначался однократно в дозе 5 мг (1 таблетка) однократно в сутки, в утреннее время При недостаточном гипотензивном эффекте через 2 недели доза небиволола увеличивалась до 10 мг/сут.

Исходно всем женщинам проводилось комплексное обследование, включающее в себя: клинический осмотр, измерение АД (проводили традиционным офисным (клиническим) способом и/или методом самоконтроля АД) и ЧСС; клинические исследования крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, исследования ЭЗВД и МАУ. Пациенткам I группы проводился повторный комплекс исследований через 2 и 6 месяцев после родов (Рис.2).

Проба с созданием реактивной гиперемии предназначена для оценки эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) (аппарат «Acuson 128хр/10с»). У менструирующих женщин исследование проводили в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла. На верхнюю треть плеча накладывают манжету, создавая компрессию, превышающее САД в ПА на 20-30 мм рт. ст. Компрессию сохраняли в течение 5 минут, затем резко снижали давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и изменению диаметра сосуда. Изменения диаметра ПА и максимальной линейной скорости кровотока регистрировали с помощью линейного датчика частотой 7 МГц. ПА визуализировалась в продольном сечении на несколько сантиметров выше локтевого сгиба, изображения синхронизировалось с зубцом R ЭКГ. Диаметр ПА измеряли по видеозаписи в исходном состоянии и через 60 с после реактивной гиперемии. ЭЗВД оценивали как процент прироста сосуда. Величиной диаметра ПА считали среднее значение, вычисленное по измерениям в трех сердечным циклам. Максимальную скорость кровотока регистрировали в состоянии покоя до компрессии и в течение первых 15 с после декомпрессии.

Иммунологическое полуколичественное определение МАУ до 100 мг/л с помощью диагностических тест-полосок MICRAL-TEST фирмы «Roche» производилось в соответствии с прилагающейся цветовой гаммой, соответствующей уровням МАУ. Количественное определение суточной экскреции альбумина с мочой проводилось колориметрическим методом на аппарате «Spectrum».

Статистическую обработку полученных результатов проводили в системе статистического анализа STATISTICA (пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc., США, версия 6.0). Описательная статистика и статистический анализ данных проводился в зависимости от типа признака, вида их распределения. Для определения необходимого объема выборок и статистической мощности исследования применялась номограмма Альтмана. Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р) < 0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе проведения ретроспективного исследования установлено, что у пациенток с АГ (1 группа) гипертензивные нарушения в период беременности наблюдалась у 102 женщин (51,5%), в то время как контрольной группе с нормальными цифрами АД (И группа) • лишь у 7 (3,5%) (р<0,001) (Рис. 3).

• групп* (п" 198)

И группа (л-200)

51,5%

3,5%

АГ« период пспши

96,5% без А Г

Рис. 3. Частота АГ в период беременности

Структура гипертензивного синдрома во время беременности в I группе распределилась следующим образом: примерно по трети пришлось на доли ГАГ 33,3% (34 женщины) и гестоза 32,4% (33 женщины); у четверти пациенток - 25,5% (26 женщин) наблюдался СГ, причем у 6 женщин АГ регистрировалась еще до беременности; ХАТ наблюдалась в 8,8% случаев (9 пациенток), у 2-х из них АГ также наблюдалось до беременности. Во II группе в большинстве случаев АГ была представлена ГАГ • б женщин из 7 (85,7%), у одной женщины наблюдался гестоз (14,3%).

Наши данные подтвердили, что АГ в период гестации увеличивает риск осложнений как у беременной, так и у ребенка. У беременных с АТ (!А и НА группы, всего 109 женщин) достоверно чаще встречались акушерские осложнения (токсикоз беременных и угроза прерывания беременности) • 79,8%, чем у беременных с нормотензией - 19,7% (р<0,001); преждевременные роды регистрировались в 23,9% и 7,6% случаев (р<0,001); низкий вес ребенка при рождении (<2500 г) - в 27,5% и 10,7% (р<0,001) соответственно. У детей, рожденных женщинами с АГБ, выше риск развития неврологических нарушений: 8,3% против 2,8% (р=0,033); чаще наблюдалась задержка развития: 9,2% против 3,1% (р=0,024).

Низкий вес ребенка при рождении встречался значительно чаще в группе с АГ (I группа) - у 43 женщин (21,7%) в сравнении с группой без АГ (II группа) - у 9 (4,5%) (р<0,001). Анализируя показатель веса ребенка при рождении, мы разделили пациенток I группы на две подгруппы: !А (п=102) - с АГБ и 1Б (п=96) - с нормальными цифрами АД в период беременности (Рис. 4).

Рис. 4. Дизайн ретроспективного исследования

Оказалось, что у женщин с нормотензией в период беременности, но с АГ в последующем (1Б группа) достоверно чаще рождаются дети с низким весом (<2500 г) в сравнении со II группой - контролем: 12,5% против 5,5% (р=0,035) (Рис.5). Это подтверждает литературные данные о значении низкого веса ребенка при рождении, как предиктора развития ССЗ для матери в последующем после родов (Smith GC et al., 2001).

Рис. 5. Частота рождения детей с весом <2500 г у женщин с нормотензией в период беременности и с АГ в последующем и у женщин без АГ.

При сравнении пациенток с АГ с гилсртензивным синдромом в период гестации (1Л группа) и пациенток, у которых АГ появилась после родов (1Б группа) оказалось, что в 1Л группе, чаще выявляются ПОМ и АКС. Анализ полученных данных выявил статистически значимое различие между частотой развития ПОМ (р<0,0001), ЦВЗ (р=0,008), ИБС (р=0,035), хронической почечной недостаточности (ХПН) (р=0,042) и гипертонической ретинопатии (р=0,039) в группах пациенток с АГ, имевших гипертензию в период беременности в анамнезе и не имевших гипертензию в период беременности. Из этого следует, что пациентки с АГ, имевшие гнпертензию в период беременности, имеют достоверно больший шанс

развития ПОМ - в 3,6 раз; ЦВЗ - в 4,8 раз и ИБС - в 2,5 раз; ХПН - в 6,7 раз и гипертонической ретинопатии - в 4,4 раза по сравнению с пациентками без АГБ. Таким образом, у пациенток с АГ в период беременности, гипертензия протекает более злокачественно, чем в группе женщин без АГ в период беременности.

Из 109 женщин с АГ во время беременности 77 пациенток (70,6%) получали гипотензивную терапию, 32 пациентки (29,4%) не получали лечения. В большинстве случаев (62,1%), по данным проведенного анамнеза 109 пациенток с АГ в период беременности, применялись дибазол, но-шпа и магния сульфат несмотря на то, что они не являются современными гипотензивными препаратами. Диуретики назначались в 18,8%. Клофелин применяли в 3,2% от всех использовавшихся средств. (3-блокаторы применялись лишь в 3,2%. Раунатин использовали в 6,5% случаев, хотя в настоящее время этот препарат не входит в стандарты лечения АГ, в том числе и АГ в период беременности. Ни одна из наших пациенток не получала метилдопу, между тем как, этот препарат является гипотензивным средством первого ряда для лечения гипертензивных нарушений в период беременности. Таким образом, гипотензивную терапию, которую назначали нашим пациенткам в период беременности, нельзя считать рациональной и обоснованной.

В проведенном нами исследовании гипотензивная терапия не влияла как на развитие ближайших осложнений АГБ, таких как преждевременные роды (р=0,94), рождение ребенка весом <2500 г (р=0,66), неврологические нарушения у ребенка (р=0,34) и задержка физического развития ребенка (р=0,66); так и на отдаленный сердечно-сосудистый риск в последующем: развитие ПОМ (р=0,44); ЦВЗ (р=0,41); ИБС (р=0,28); ХПН (р=0,43) и гипертонической ретинопатии (р=0,63). Полученное отсутствие различий в сравниваемых группах вероятно связано с неадекватностью гипотензивной терапии, использованием устаревших подходов к лечению АГБ. Вместе с тем, анализ литературных данных показал, что продолжительное назначение гипотензивных средств беременным с АГ - предмет дебатов. Результаты исследований последних лет по изучению эффективности и безопасности гипотензивного лечения АГБ противоречивы и не позволяют сделать однозначное заключение (Mulrow С. et al., 2000; von Dadelszen P. et al., 2000; Ferrer R. et al., 2000; Abalos E е! al., 2002; DeChemey A. et a!., 2003).

Проведенное исследование выявило отсутствие преемственности в ведении после родов пациенток с АГ в период беременности. Лишь 44 пациенткам (40,4%) доктора, наблюдающие беременных с АГ, рекомендовали контролировать АД после родов. А наблюдались у кардиолога лишь 7 женщин (6,4%) (Рис. 6).

53ДЙ

пациенткам не

рекомендовали

наблюдение у кардиолог«

Рис 6 Ведение после родов пациенток с АГ в период беременности

В ходе исследования группа пациенток с АГ в период беременности (!А) в зависимости от динамики АД после родов была разделена на две подгруппы 1С (п=34) - с сохраняющейся АГ и Ш (п=68) с нормализацией АД после родов Мы посчитали целесообразным провести сравнение в двух подгруппах женщин с АГ (подгруппы 1Б и Ш) (рис. 4), имеющих на первый взгляд схожесть многих параметров АГ появилась у них в среднем через 7,5 лет после родов, не выявлено статистически значимых различий в длительности гипертензии (р=0,76), уровнях максимальных и привычных значений АД (р>0,01), а также в качестве получаемой гипотензивной терапии (р=0,59) Различие по подгруппам заключается в том, что у пациенток Ш группы в период гестации наблюдалась АГ, в то время как в 1Б группе было нормальное АД во время беременности Анализ полученных данных выявил более раннее статистически значимое различие в Ш группе ПОМ (р<0,001), ЦВЗ (р=0,02), ХПН (р=0,045) и гипертонической ретинопатии (р=0,03) В то время как статистически значимого различия в частоте ИБС между анализируемыми группами не отмечалось (р=0,28) (рис 7)

ПОМ ЦВЗ ИБС ХПН ГР

р<0,001 р"=0,02 р*-0,28 р"-0,045 р**-0,03 В Пациентки с АГ, у которых в период беременности регистрировалось повышение АД (1Н группа)

■ Пациентки с АГ, у которых в период беременности регистрировалась нормотензия (1Б группа)

Статистические критерии ^ по Пирсону, *- ^ с поправкой Йетса, ••- критерий Фишера

Рис 7 Частота ПОМ и развития АКС у пациенток с АГ, в зависимости от наличия или отсутствия гипертензивных нарушений в период беременности

При вычислении отношений шансов развития изучаемых состояний в сравниваемых группах оказалось, что у пациенток из группы 1Н статистически значимый шанс развития ПОМ выше в 2,9 раз; ЦВЗ - в 4,2 раза; ХПН - в 7,5 раз; гипертонической ретинопатии - в 5,3 раза выше по сравнению с пациентками из 1Б группы. Статистически значимого различия в отношении шанса развития ИБС в анализируемых группах не найдено. Вычисленная статистическая мощность проведенного исследования для ПОМ равна 0,97; ЦВЗ - 0,73; ИБС

- 0,18; ХЛН - 0,53 и гипертонической ретинопатии - 0,59.

Проведенные расчеты свидетельствуют об оптимальном равновесии между объемом выборки, статистической мощностью и уровнем значимости проведенного исследования в отношении развития ПОМ и ЦВЗ. Хотя получено статистически значимое различие в анализируемых группах в отношении развития ХПН и гипертонической ретинопатии, но в виду того, что вычисленная статистическая мощность исследования <0,7 желательно дальнейшее изучение этого вопроса.

Таким образом, гипертензивные нарушения во время беременности должны рассматриваться, как независимый фактор риска ССЗ, даже в том случае, если АД после родов нормализовалось. У женщин, перенесших АГ в период беременности необходимо проводить регулярное обследование и профилактические мероприятия.

В ходе проведения проспективного исследования установлено, что у женщин, перенесших ХАГ или СГ в период беременности (1А группа, п=38), через 2 месяца после родов среднее САД составило 145,5 мм рт. ст. (25-75-й процентили: 140,0 -150,0 мм рт. ст.), среднее ДАД - 93 мм рт. ст. (85,0 - 95,0 мм рт. ст.) Через 6 месяцев после родов в этой группе среднее САД составило 146 мм рт. ст. (140 - 150 мм рт. ст.); среднее ДАД - 84,5 мм рт. ст. (80

- 90 мм рт. ст.). У женщин, перенесших ГАГ или гестоз в период беременности (1Б группа, п=30), через 2 месяца после родов среднее САД регистрировалось на уровне 105,5 мм рт. ст. (105 - 115 мм рт. ст.), среднее ДАД- 70 мм рт. ст. (70 - 75 мм рт. ст.). Через 6 месяцев после родов в этой группе среднее САД определялось на уровне 105,0 мм рт. ст. (100 - 110 мм рт. ст.); среднее ДАД - 70 мм рт. ст. (70 - 75 мм рт. ст.). Преждевременные роды достоверно чаще наблюдались в 1А группе (42,1%) в сравнении с 1Б группой (16,7%) (р=0,086). При анализе частоты рождения ребенка с низким весом <2500 г) в сравниваемых группах статистически достоверной разницы не получено (р=0,09).

Проба с реактивной гиперемией для оценки ЭЗВД в динамике через 2 и 6 месяцев после родов была проведена у 45 женщин из 68 с АГ в период беременности (из них 27

пациенток из !А группы и 18 пациенток - 1Б), и у 15 женщин после родов, не имевших АГ в период беременности (контрольная группа) У 36 женщины (80%) с АГ в период беременности (I группа) через 2 месяца после родов прирост диаметра ПА в пробе с реактивной гиперемией был снижен. Среднее значение прироста диаметра ПА составило 12,2% (8,8 - 13,8%). В то время как в контрольной группе практически здоровых женщин этот показатель оказался достоверно выше -16,9% (15,0 - 18,8%) (р<0,001).

Результаты ЭЗВД в пробе с реактивной гиперемией были отдельно проанализированы у пациенток ГА и 1Б групп. У всех пациенток с АГ после родов (ГА группа) ДЭ выявлялась в течение всего 6-месячного периода наблюдения. Среднее значение прироста диаметра ПА через 2 месяца составил 8,5% (8,4 -8,9%), через 6 месяцев - 8,8% (8,6 - 10,2%) (р>0,05) (Рис.8)

20 5 ю

^ г

О 5 0

13,8 14,5

8.8

шш ШШ

ШШ, Ш//М

Черет2месмм(1) Через 6 месте» (2)

Период после родов

и-критериИМанна-Уитаи- р»)и-1Б<0,001; Рлцл-ге^ОО! Критерий Вилкоксона- рщ(|Мг)>0,05; рк(|)<])<0,05

Рис.8 Динамика ЭЗВД после родов в 1А и 1Б группах

(3 Пациентки с АГ после родов (1А группа)

□ Пациентки с нормотензией после родов (1Б группа)

Для поиска возможных взаимосвязей между уровнем АД и показателями функционального состояния эндотелия были проведены корреляционные сопоставления. При статистическом анализе данных в группе исследования выявлена отрицательная умеренная корреляция уровня САД и значений ЭЗВД: г=-0,64 (р<0,001). Аналогичная взаимосвязь получена при анализе ДАД и показателей ЭЗВД: г=-0,72 (р<0,001).

Следует отметить, что при анализе исходных показателей ЭЗВД у пациенток !А группы, отмечалась статистически недостоверная тенденция прироста диаметра ПА пробе с реактивной гиперемией у женщин, имевших преждевременные роды - 8,7% (8,5 - 8,8%), при рождении ребенка с низким весом - 8,6% (8,4 - 8,7%). Наименьший прирост диаметра ПА в пробе с реактивной гиперемией наблюдался при сочетании вышеперечисленных факторов -8,4% (8,3 - 8,5%).

Обращает не себя внимание, что, несмотря на регистрируемую нормотензию у всех пациенток Ш группы (АД • 105,5/70,0 мм рт. от.), у половины (9 женщин) наблюдалась ДЭ через 2 месяца: ЭЗВД -13,4% (13,0 -13,3%) и у трети (6 пациенток) - через б месяцев: 14,3% (13,4-15,4%) (р=0,22).

При оравнении сосудодвигательной функции эндотелия и лакирующих и нелактирующих пациенток отатиотичеоки значимого различия не выявлено (р<0,001).

У воех наблюдавшихоя пооле родов женщин, имевших АГБ (1А и ПБ группы) суточная экскреция микроальбумина о мочой выявлялась через 2 месяца в 64,7%, через б месяцев в 45,6% (р<0,05) (рис 9). При этом в 1А, то есть у пациенток о сохраняющей АГ пооле родов, МАУ через 2 месяца выявлялась у 81,6%, а через б месяцев у 71,1% женщин. (Рис. 10).

Для поиска возможных взаимосвязей между уровнем АД и показателями, отражающими функциональное состояние эндотелия: ЭЗВД и МАУ, были проведены корреляционные сопоставления. При статиотическом анализе данных в 1А группе выявлена положительная сильная корреляция значений МАУ и АД: г=0,79 (р<0,001) и умеренная отрицательная корреляция зависимость значений МАУ и ЭЗВД: г= -0,60 (р<0,001).

У женщин о нормальным АД пооле родов МАУ выявляется через 2 месяца у 43,3%, а через б месяцев у 13,3% женщин. МАУ достоверно чаще выявляется в группе пациенток с

сохраняющейся АГ после родов, как и через 2 меояца (р<0,001) так и через б меояцев (р<0,001).

Таким образом, нами установлено, что и через полгода после родов у большинства женшин, перенесших АГ беременных, выявляются ЭД и МАУ.

Для изучения вопроса об обратимости и возможной скорости регресса выявленных нами изменений функционального состояния эндотелия и почек, мы исоледовали эффекты небиволола у данной группы пациенток.

Подгруппу лечения небивалолом ооотавили 18 лактирующих женщин из 1А группы. Вое наблюдавшиеоя женщины принимали небиволол по 5 мг/сут в течение меояца. Контрольную группу ооотавили пациентки о сохраняющейся АГ пооле родов, не получавшие гипотензивную терапию.

Небиволол показал хорошую переносимость, большинство пациенток в ходе терапии отмечали выраженное улучшение оамочувотвия, побочных эффектов не зарегистрировано.

Исходный уровень среднего АД в группе лечения небивололом (Ш группа) исследования ооотавил: САД -148,3 мм рт. от. (140 -150 мм рт. от.), ДАД - 88,3 мм рт. от. (83 • 90 мм рт. от.) Следует отметить, что, кроме сохраняющейся после родов АГ, до лечения у всех иаблюдавшихся женщин по результатам комплексного обследования выявлялись признаки ДЭ. Среднее значение ЭЗВД в группе исследования оказалось равным воего 8,7%. При оценке уровня экскреции альбумина о мочой в группе иооледования МАУ до начала терапии выявлена у 15 (83,3%) пациенток.

Достоверное снижение показателей САД до 130,6 мм рт.от. (130 • 135 мм рт. от.) и ДАД до 80,2 мм рт. от. (80 - 85 мм рт. от.) отмечено уже через 2 недели от начала приема препарата (р<0,001). Снижение САД и ДАД ооставило 11,9 и 9,4% соответственно. В дальнейшем этот эффект небиволола сохранялся в течение воего периода наблюдения. Так, через месяц монотерапии небивололом средний уровень САД ооотавил 120,3 мм рт. от. (120125 мм рт. от.), ДСАД - 18,6%, что достоверно ниже результатов, полученных на 2-й недели (р=0,001). Отмечено так же онижение уровня ДАД - 79,2 мм рт. от. (80 мм рт. от.), ДДАД -10,5%, но при анализе данных в динамике статиотической достоверности не выявлено (р=0,62).

ЧСС на фоне лечения достоверно онижалаоь в среднем до 65 в минуту (р<0,05). Умеренно выраженное отрицательное хронотропное дейотвие небиволола отмечали и другие авторы (Белоусов Ю.Б. и ооавт., 2000; Пшеницин А.И. и ооавт., 2001; Громнацкий ИЛ и ооавт.,2002).

Особенно наглядно позитивное влияние небиволола можно было проследить, мониторируя в ходе терапии ЭЗВД. Рисунок 11 демонстрирует, что ЭЗВД ПА под влиянием небиволола в нашем наблюдении возросла за 1 месяц более чем в два раза, и достигла нормальных значений. В то же время в 1А группе у пациенток без лечения сохранялась выраженная ДЭ.

Критерий Вилкоксона: р(1И2)<0,001; р(2нз)<0,001 Рис. П. Динамика ЭЗВД под влиянием небиволола

Важным положительным эффектом небиволола, связанным с восстановлением функции эндотелия, является выявленное нефропротективное действие препарата. В нашем наблюдении экскреция альбумина с мочой достигла нормальных значений через 1 месяц лечения у 11 из 15 пациенток, имевших МАУ (р<0,001) (Рис. 12)

Критерий МакНемора: р(11.21< 0,001 Рис. 12. Динамика МАУ под влиянием небиволола

Вышеуказанное свидетельствует о том, что небиволол обладает не только антигипертензивным, но и органопротективным действием, на фоне терапии небивололом наблюдалась регрессия нарушения функции. Таким образом, небиволол может быть

рекомендован для лечения АГ после родов, то есть у молодых женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. У 51,5% пациенток с артериальной гипертонией в возрасте от 30 до 50 лет в анамнезе имеется гипертензивный синдром в период беременности, который в большинстве случаев представлен хронической АГ. У женщин с гипертензивными нарушениями в период беременности в последующем артериальная гипертония протекает более злокачественно, чем у женщин с нормальным АД в период беременности: раньше развиваются поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

2. Отсутствует преемственность в ведении пациенток с артериальной гипертонией в период беременности: 40,4% из них получили рекомендацию продолжить наблюдение у кардиолога после родов, а выполнили эти рекомендации лишь 6,4% женщин.

3. У всех пациенток с сохраняющейся артериальной гипертонией после родов выявлена дисфункция эндотелия, находящаяся в прямой зависимости от уровня АД (г= 0,64). При этом, наименьшие значения эндотелийзависимой вазодилатации отмечалось при сочетании артериальной гипертонии с преждевременными родами и низким весом ребенка при рождении.

4. У подавляющего большинства пациенток с сохраняющейся артериальной гипертонией после родов через 6 месяцев выявляется микроальбуминурия, находящаяся в прямой зависимости от уровня АД (г=0,79) и обратной зависимости от показателей эндотелийзависимой вазодилатации (г=-0,60).

5. Небиволол при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии оказывает не только гипотензивный, но и органпротективный эффект. Через месяц лечения небивололом нормализовались показатели эндотелийзависимой вазодилатации в 100% случаев, экскреция альбумина с мочой достигла нормальных значений в 73,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо соблюдать преемственность в ведении пациенток с артериальной гипертонией в период беременности. После родов всем пациенткам этой категории необходимо наблюдение кардиолога, даже в случае нормализации АД.

2. Целесообразно использование современных методов оценки функции эндотелия (проба с реактивной гиперемией) и диагностики раннего поражения почек (исследование микроальбуминурии). Это позволяет получить важную объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и органов-мишеней у женщин с сохраняющейся после родов артериальной гипертонией, что очень важно для своевременного назначения патогенетического лечения и коррекции тактики ведения беременности и родов.

3. Небиволол может быть рекомендован для лечения артериальной гипертонии после родов, так как он обладает не только антигипертензивным, но и органопротективным действием.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленный прогноз артериальной гипертензии в период гестации. // Российский кардиологический журнал. - 2004. - №3. - С. 42 - 46. (В соавт. с Вёрткиным АЛ., Ткачёвой О.Н., Барабашкиной А.В., Гальпериным Е.В.)

2. Мониторирование состояния эндотелия и почек в период беременности и в течение 6 месяцев после родов у женщин с артериальной гипертонией беременных. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - №3. - Ч. II. - С. 51 - 55. (В соавт. с Барабашкиной А.В., Лазаревым А.В., Вёрткиным АЛ., Ткачёвой О.Н.).

3. Лечение артериальной гипертонии беременных. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - №4. - Том 3. - С. 51 - 56. (В соавт. с Барабашкиной А.В., Вёрткиным АЛ., Ткачёвой О.Н., Кирюхиным А.В., Семёновой Л.Л).

4. Артериальная гипертония беременных: возможности ультразвукового метода диагностики в оценке состояния сердечно-сосудистой системы и почек. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - №2. - С. 100 - 106. (В соавт. с Барабашкиной А.В., Кунцевич Г.И., Ткачёвой О.Н., Кононович Ю.К., Лазаревым А.В.).

5. Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии. // Российский

кардиологический журнал. - 2005. - №2. - С. 82 - 92. (В соавт. с Вёрткиным АЛ., Барабашкиной А.В., Ткачёвой О.Н., Кунцевич Г.И., Лазаревым А.В.).

6. Отдаленный прогноз артериальной гипертензии в период гестации. // «XXVI Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ»: Сб. трудов. - М. - 2004. — С. 213 — 215.

7. Наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы и почек у женщин с сохраняющейся после родов артериальной гипертонией на фоне терапии небивалолом. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя - 2004». - М. - 2004. - С .25 - 26. (В соавт. с Барабашкиной А.В., Лекишвили Н.В., Васиной НА., Филипповой Н.В., Королевой М.В., Муреевой Н.Я.).

8. Влияние гипотензивной терапии на функцию эндотелия при артериальной гипертензии беременных». // Материалы 36-го ежегодного конгресса «Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза». - М. - 2004. - С. 150 - 151. (В соавт. с Мурашко Л.Е., Барабашкиной А.В., Тумбаевым И.В., Культербаевой И.А.).

9. Место современных бета-блокаторов в лечении артериальной гипертензии и болезни сердца: Метод. рек.; рец. Кукес. В. Г. - М. - 2004. - 21 с. (В соавт. с Вёрткиным АЛ., Тополянским А.В., Талибовым О.Б., Барабашкиной А.В.).

Заказ № 343. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

гг Éfi№5

866

Цель работы.8

Задачи исследования.8

Научная новизна.8

Практическая значимость.9

Основные положения, выносимые на защиту.10

ВЫВОДЫ

1. У 51,5% пациенток с артериальной гипертонией в возрасте от 30 до 50 лет в анамнезе имеется гипертензивный синдром в период беременности, который в большинстве случаев представлен хронической АГ. У женщин с гипертензивными нарушениями в период беременности в последующем артериальная гипертония протекает более злокачественно, чем у женщин с нормальным' АД в период беременности: раньше развиваются поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния.

2. Отсутствует преемственность в ведении пациенток с артериальной гипертонией в период беременности: 40,4% из них получили рекомендацию продолжить наблюдение у кардиолога после родов, а выполнили эти рекомендации лишь 6,4% женщин.

3. У всех пациенток с сохраняющейся артериальной гипертонией после родов выявлена дисфункция эндотелия, находящаяся в прямой зависимости от уровня АД (г=0,64). При этом, наименьшие значения эндотелийзависимой вазодилатации отмечалось при сочетании артериальной гипертонии с преждевременными родами и низким весом ребенка при рождении.

4. У подавляющего большинства пациенток с сохраняющейся артериальной гипертонией после родов через 6 месяцев выявляется микроальбуминурия, находящаяся в прямой зависимости от уровня АД (г=0,79) и обратной зависимости от показателей эндотелийзависимой вазодилатации (г=-0,60).

5. Небиволол при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии оказывает не только гипотензивный, но и органпротективный эффект. Через месяц лечения небивололом нормализовались показатели эндотелийзависимой вазодилатации в 100% случаев, экскреция альбумина с мочой достигла нормальных значений в 73,3%.

ГЛАВА IV ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время АГ является самым распространенным ССЗ у женщин, занимая одно из первых мест в структуре смертности в женской популяции. При этом смертность от ССЗ выше у рожавших женщин, причем, у женщин, имевших гипертензивные нарушения в период беременности. В тоже время, спектр используемых в России используемых препаратов и показания к назначению гипотензивной терапии при АГ беременных существенно отличается от препаратов, используемых в Европе и Америке. Имеют значение различные социально-экономические условия жизни и приверженность пациенток к лечению. Так, в России лишь в 3,8% осуществляется контроль АД у пациентов с гипертонией. Женщины трудоспособного возраста лечатся лишь в 14,9%. При этом современные пролонгированные средства принимают около 5,9% пациенток с АГ.

В результате проведенного ретроспективного исследования отдаленного прогноза АГ беременных было получено, что более половины женщин с АГ имеют в анамнезе гипертензивный синдром в период гестации. Низкий вес ребенка при рождении явился предиктором развития АГ у матери в последующем независимо от наличия гипертензивных нарушений в период беременности.

Показано, что при сохранении АГ после родов, заболевание протекало более злокачественно (раньше развивались ПОМ, АКС). При нормализации же АД после родов и развитии АГ в последующем, пациентки имеют повышенный шанс развития ПОМ, ЦВЗ, ХПН и гипертонической ретинопатии в сравнении больными АГ, не имевших гипертензивные нарушения в период беременности. Таким образом, гипертензивный синдром во время беременности может рассматриваться, как независимый фактор риска ССЗ, даже в том случае нормализации АД после родов.

Установлено, что назначаемая гипотензивная терапия большинству беременных с АГ по нашим данным была нерациональна, и достоверно не повлияла как на риск развития осложнения беременности, исход родов так и отдаленный ССЗ риск у матери. При этом, наше исследование выявило отсутствие преемственности в ведении пациенток с АГ в период беременности у акушеров-гинекологов и кардиологов.

В настоящее время остаются неизученными вопросы, важные для понимания механизмов развития последствий гипертензивных нарушений, развившихся в период беременности, а именно патофизиологии возникновения или прогрессирования АГ после родов у данной категории пациенток. Существует мнение, что генерализованные изменения эндотелия, наблюдающиеся у беременных с гипертензивными нарушениями, не прекращаются после родоразрешения и могут играть ключевую роль в патогенезе формирования и/или прогрессирования АГ после родов.

Проведенное исследование функционального состояния эндотелия после родов показало, что ДЭ определялась у всех пациенток с сохраняющейся АГ после родов. В течение всего периода наблюдения не отмечалось тенденции к нормализации показателей ЭЗВД. Более того, после завершения послеродового периода ДЭ выявлялась у половины женщин с нормальным АД через 2 месяца после родов и у трети - 6 месяцев. Вместе с тем, не обнаружено статистически значимого различия показателей сосудодвигательной функции эндотелия у лактирующих и нелактирующих женщин.

Одним из проявлений нарушения функционального состояния эндотелия является МАУ. В нашем исследовании экскреция микроальбумина с мочой определялась у большинства пациенток после завершения послеродового периода. Кроме того, у пациенток с АГ в период беременности и нормотензией после родоразрешения МАУ выявляется у 13,3% женщин через 6 месяцев после родов. Причем, частота МАУ напрямую зависела от увеличения ДЭ.

Таким образом, нами установлено, что и через полгода после родов у большинства женщин, перенесших АГ беременных, выявляются ЭД и МАУ. Не вызывает сомнения, что такие пациентки нуждаются в пристальном наблюдении у кардиолога, так как речь идет о состоянии здоровья молодых женщин репродуктивного возраста. Выявление АГ после родов, безусловно, требует лечения. В настоящее время при лечении АГ, предпочтение отдается препаратам, обладающим органопротективным действием, опосредованным позитивным влиянием на эндотелиальную функцию.

Для изучения вопроса об обратимости и возможной скорости регресса выявленных нами изменений функционального состояния эндотелия и почек у женщин с сохраняющейся АГ после родов, мы исследовали эффекты небиволола - высокоселективного ргадреноблокатора с 1ЧО-синтазной активностью. Проведенное изучение эффектов небиволола при сохраняющейся АГ после родов показало, что уже через 2 недели терапии небивололом регистрировался нормальный уровень АД у абсолютного большинства пациенток (100%). Более того, через месяц терапии небивололом определялись нормальные показатели сосудодвигательной функции эндотелия у всех пациенток, а экскреция альбумина с мочой достигла нормальных значений у 73,3%) пациенток, имевших МАУ. Полученные результаты показали обратимость нарушения функции эндотелия под влиянием небиволола у молодых женщин с сохранившейся АГ после родов. Таким образом, небиволол, обладая уникальным действием: гипотензивным и органопротективным, может быть рекомендован для лечения АГ после родов.