Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и прогностическое значение нейровегетативных и метаболических нарушений при артериальной гипертонии у беременных

На правах рукописи

МИШИНА Ирина Евгеньевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХII МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14 00 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОб13ВЬ

Иваново 2007

003061385

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор

Ткачёва Ольга Николаевна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мартынов Анатолий Иванович

Барт Борис Яковлевич

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Ведущая организация — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится года в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, пр. Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « ^ » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Высокая распространенность артериальной гипертонии (АГ), ее значительный вклад в показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), плохой контроль артериального давления (АД) на популяционном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России (Оганов Р Г и соавт , 2006) Риск ССЗ у женщин в репродуктивном возрасте относительно невысок, однако он возрастает при наличии нарушений функции поповой системы. Особым этапом в жизни женщины является беременность С начала 90-х гг XX столетия наряду с учащением осложнений беременности, родов и послеродового периода ухудшилось состояние здоровья женщин Особенно резко увеличилось число беременных с протеи-нурией, артериальной гипертонией, анемией, болезнями мочеполовой системы (Кулаков В И и соавг, 2006) АГ в период гестацни наблюдается у 5-15% беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений как у матери, гак и у плода (КобалаваЖД, Серебрянникова К Г, 2003, Mulrow С D , Chiquette Е et al, 2000, Von Dadelszen P, Ornstein MP, et al, 2000, DeCherney A H , Nathan L, 2003)

В настоящее время нет единого мнения относительно прогностического значения различных форм гипертензивных состояний в период гесгации (Gifford R W, August P A, Cunningham G , 2000, Camp-bell D M , 2000) В работах ряда авторов показано, чго АГ во время беременности не вчияет на прогноз жизни женщины (Cheslev L С , 1978, Carleton Н et al, 1998) Вместе с тем, исследования последних пет, проведенные, в основном, за рубежом, позволили предположить, что АГ при беременности должна рассматриваться как независимый фактор риска развития ССЗ в дальнейшем (MalhotraM и Sharma J В , 2003, Smith G , Pell J et al, 2001), поскольку в период гестации происходит развитие комплекса взаимоотягощающих гормональных, метаболических и гемодинамических изменений, которые в последующей жизни при определенных условиях могут привести к формированию метаболического синдрома (Wilson В J., Watson М S , 2003) Однако эти предположения требуют дальнейшего подтверждения в ходе проспективных исследований на когорте российских женщин

В последние годы существенно изменилось отношение к понятию «предгипертония» Результаты бочышшетва эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что, начиная с уровня 115/75 мм рт ст , риск ССЗ удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт ст., и только пациенты с АД ниже 120/80 мм pi ст могут считаться нормотензивными (ОНК7, 2003, Рекомендации ЕОГ/ЕОК, 2003) При этом в доступной литературе от-

сутствуют данные о влиянии высокого нормального АД в период беременности на развитие в дальнейшем ССЗ у женщин

В процессе становления АГ и при развитии сопутствующих ей метаболических нарушений немаловажную роль играет вегетативная нервная система (Небиеридзе Д В , Оганов Р Г , 2004, Конради А О , 2006) Вегетативная дисфункция совместно с АГ способствуют развитию нарушений углеводного и жирового обменов Болезнь приобретает мощную способность к самопро-грессированию по принципу порочного круга (Чазов Е И, 2006) Вместе с тем, остается до конца не изученным вопрос о механизмах адаптации и вегетативной регуляции у женщин с АГ и высоким нормальным АД (ВН АД) во время беременности, а также о наличии взаимосвязей показателей состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем и психологического статуса пациенток с различными вариантами гипертензивных расстройств в период гестации В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют результаты комплексного макро- и микроэлементного исследования у беременных с АГ и ВН АД Остается недостаточно изученным вопрос о взаимосвязи элементного статуса беременных с состоянием вегетативной нервной системы и церебрального кровотока, показателями лнпидного обмена и личностными особенностями женщин

Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение частоты гипертензивных осложнений при беременности требую: серьезною научно обоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией, а также послеродовой реабилитации женщин с гипертензивными расстройствами в период гестации

Цель исследования — выявить клинические особенности и оценить прогностическое значение нейропегетативных и метаболических нарушений у беременных с хронической артериальном гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, разработать программу их немедикаментозной коррекции и дополнить алгоритм диспансерного наблюдения женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности и после родов

Задачи научного исследования

1 Дать характеристику вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга и личностных особенностей беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением

2 Выявить особенности липидного, углеводного и минерального обменов у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением

3 Определить взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма, мозговой гемодинамики, липидного, углеводного и минерального об-

менов, личностных характеристик беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением

4 Установить предикторы неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии во время беременности и факторы риска возникновения гестационной артериальной шпергензии

5 Дать характеристику клинического течения артериальной гипертонии, нейровегетативнои peí уляции и уровня метаболизма у женщин с различными вариантами гипертензивпых расстройств и высоким нормальным артериальным давлением при беременности в ближайший (до 1 года) и отдаленный (от 4 до 10 лег) период после родов

6 Разработать и внедрить программу немедикаментозной коррекции ги-пертензивныч нарушений в период гестащш и алгоритм диспансерного наблюдения женщин с различными вариантами гипертензивпых расстройств во время беременности и после родов

Научная новизна исследования

Предложен методологический подход для выявления неировегетативных и метаболических нарушений у беременных с гипертензивными расстройствами, чю позволило обосновать концепцию о роли этих нарушений в возникновении гестационной артериальной гипертензии, развитии гипертонической бочезни и метаболических нарушений в ближайшие после родов годы

Доказано, что женщины, как с хронической артериальной гипертонией, так и с высоким нормальным артериальным давлением, отличаются нарушением биоэлектрической активноеги головною мозга, повышением периферическою сосудистою сопротивления и снижением кровенаполнения церебральных артерии, преобладанием симпатической активности и высоким уровнем гуморально-метаболических воздействий на сердечный ритм Показана различная cienciib этих изменений в зависимости от уровня артериального дав тения

Дана комплексная характеристика макро- и микроэлементпого статуса в крови и волосах беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, выявившая наличие дисмакро-и микроэлементозов, способных оказать влияние на патогенетические механизмы развития гипертензивпых и метаболических нарушений

Показана сопряженность отклонений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики, э лемешного гомеостаза, личностных характеристик беременных, отражающая станов тение патологической функциональной системы в период гестации не только у пациенток с хроническои артериальной гипертонией, но и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением

Определены предикторы возникновения гестационной артериальной гипертензии — повышение симпатического тонуса, уменьшение амплитуды a-ритма на электроэнцефалограмме, увеличение содержания в волосах женщин натрия и кальция

Дополнены данные о факторах риска повышения артериального давления во второй половине беременности у женщин с хронической артериальной гипертонией, включающие показатели вегетативной регуляции и элементного статуса, уровень ночного артериального давления и личностные характеристики женщин

В рамках проспективного исследования установлено, что в период до 10 лет после родов гипертоническая болезнь диагностируется более чем у половины женщин с гестационной артериальной гиперюнией и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности Доказано, что метаболический синдром обнаруживается одинаково часто у пациенток с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным давлением при беременности (у каждой третьей женщины)

Обоснована система мероприятий, направленная на раннее выявление и предупреждение развития гипертензивных осложнений при беременности, усовершенствована программа диспансерного наблюдения женщин во время беременности, послеродовый и отдаленный периоды

Практическая значимость исследования

Дополнен комплекс обследования беременных, включающий анализ вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографическое и реоэнцефа-лографическое исследование, психологическое тестирование с помощью тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина, определение порога вкусовой чувствительности к соли, который позволяет выделить нуждающиеся в проведении своевременных профилактических мероприятий и послеродовом диспансерном наблюдении группы риска развития гипертензивных осложнений, связанных с беременностью

Показана целесообразность коррекции магниевого и калиевого дефицита у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением путем оптимизации диеты, при необходимости — назначения эффективных и безопасных витаминно-минеральных комплексов

Доказана необходимость своевременного проведения лечебно-профилакгических мероприятий, направленных на снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, уменьшение тревожности женщин, увеличение потребления ими солей магния как у беременных с хронической артериальной гипертонией, так и у женщин с повышением артериального давления в пределах высоких нормальных цифр

Разработан и внедрен комплекс немедикаментозной терапии беременных с гипертензивными расстройствами, позволяющий нормализовать вегетативную регуляцию, уменьшить проявления тревоги и невротизации женщин, снизить артериальное давление, улучшить течение беременности и родов у большинства женщин с хронической артериальной гипертонией 1 сте-

пени без поражения органов-мишеней и высоким нормальным артериальным давлением

Дополнена программа диспансерн01 о обследования женщин с различными вариантами гипертешивных расстройств при беременноеги в течение двух лет после родов, включающая контроль массы тела, окружности талии, уровня артериального давления, показателей электрокардиограммы, липид-ного спектра, уровня гликемии, проведение по показаниям суточного мопн-торирования артериального давления, эхокардиографического исследования, глюкозототерантного тес га, что позволяет рано выявлять факторы риска развития гиперюнической болезни и метаболическою синдрома и своевременно осуществлять их немедикаментозную и медикамешозную коррекцию

Основные положения, выносимые на защиту

Беременные с высоким нормальным артериальным давлением и, особенно, с хронической артериальной гипертонией имеют комплекс взаимосвязанных нарушений изменение биоэлектрической активности головного мозга, отражающее нарушение корково-подкорковых взаимоотношений, преобладание симпатической активности, отклонения церебральной гемодинамики, развитие гиперхочестсринемии и днеэлементозов за счет снижения содержания магния и калия и увеличения натрия и кальция Выявпение этих взаимосвязей позволило обосновать патогенетическую концепцию становления патологической функциональном системы и развития гипертензивных пар) шепий в период гестации

Повышение артериального давления во время беременности даже в пределах высоких нормальных цифр и гестационная артериальная гипертензия в анамнезе повышают риск развития гипертонической болезни и метаболических расстройств в ближайшие после родов годы, особенно у женщин с избыточной массой тела и значительной (более 10 кг) прибавкой веса после завершения беременности

Включение в программу обследования беременных оценки вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровотока, суточного мопиторирования артериального давления и психологического тестирования позволяет выделять группы риска гестационного повышения артериального давления

Проведение немедикаментозной коррекции I ипертензивных расстройств во время беременности, включающей лечебно-охранительный режим, специальные фишческие упражнения, диету, направленную на устранение дисэле-ментозов, и псичорелаксапионную терапию, способствует нормализации вегетативной регуляции, уменьшению невротизации и тревоги, снижению артериального давления, улучшению течения беременности и родов у большинства пациенток

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования (комплекс обследования и программа наблюдения беременных) внедрены в условиях поликлиники №3, женских консультаций №1,4,5 и 6 г Иванова, поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер», в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии, а также на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Материалы научного исследования нашли отражение в учебном пособии «Артериальная гипертония и беременность», рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебно-методического пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, а также информационном письме для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики «Артериальная гипертония у беременных». Предложенная Программа диагностики и дифференцированного ведения беременных с различными вариантами гипертензивных расстройств и система послеродового наблюдения этой категории пациентов легла в основу совместного Приказа Управления здравоохранения Администрации г Иванова, ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт магеринства и детства им В Н Городкова Росздрава» и ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава № 169/187/120 от 12 июля 2006 года «О создании системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипертензивным синдромом в период беременности и родов в г Иваново»

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ Основные положения доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), Российской конференции «Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России» (Иваново, 1995), Научно-практической конференции «Профилактические основы теории и практики семейной медицины» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы ОПГ-гестозов» (Чебоксары, 1996), Всероссийской учебно-практической конференции «Современные направления психотерапии и их клиническое применение» (Москва, 1996), Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), научно-практической конференции «Артериальная гипертония возрастные аспекты» (Иваново, 2003), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия — от Коротко-ва до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония разнообразие клини-

ческих форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), 8-м Ежегодном научном форуме «Кардиология 2006» (Москва), XIII Международном конгрессе «Человек и лекарство — 2006» (Москва), научно-практической конференции «Семейная медицина наука, практика, преподавание» (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинеколопш и перинатологии» (Иваново, 2006), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная I ипертония и ассоциированные клинические состояния» (Москва, 2006)

Обьем и структура диссертации

Диссертация из по/кена па-^М страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 84 таблицами и 31 рисунком Библиографический указатель включает 424 источника, в том числе 209 отечественных и 215 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования производились на базе Объединений родильных домов № 1 и 4 (отделений патологии беременности и женских консультаций № 1,4, 5 и 6), Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 3» и Государственного учреждения здравоохранения «Кардиологический диспансер» г Иванова с 1992 по 2005 годы

Обследовано 366 беременных в возрасте от 18 до 42 лет, из них 342 (93,44%) — в сроке до 20 недель и 143 (39,1%) повторно обследовано в сроке 30 + 2 недели беременности В проспективное исследование включено 195 человек

АГ устанавливалась на основании данных анамнеза (подтвержденного диагноза до беременности) или в случае повышения систолического артериального давления (САД) > 140 мм рт ст и/или диастодического артериального давления (ДАД) > 90 мм рт ст, зарегистрированного при двух и более последовательных измерениях с интервалом > 4 часов Степень АГ определялась согласно рекомендациям ВОЗ (1996) и Всероссийского научного общества кардиоло! ов (2004) При подозрении на «гипертонию белых халатов» проводилось амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) или мониторинг АД в домашних условиях, как правило, с помощью автоматических или полуавтоматических тонометров

С целью уточнения диашоза, исключения симптоматических АГ, всем беременным в сроке до 20 недель гестации проводилось обследование в ам-

булаторных условиях и по показаниям — в терапевтическом или акушерском стационаре

При оценке этиологии АГ у беременных использовалась классификация, предтоженная Рабочей группой по высокому артериальному давлению при беременности Всероссийскою научного общества кардиологов, выделяющая следующие варианты гипергензивных состояний в период гестации

1 Хроническая артериальная I ииертония (ХАГ) — АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели юстации, а также АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов По э гиологии ХАГ делится на эссенщгальную — первичную гипертоническую болезнь, и симптоматическую — почечную, эндокринную и т д , но не связанную с беременностью

2 Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) диагностируется в случае повышения САД > 140 мм рт ст и/или ДАД > 90 мм рт ст, впервые зафиксированного после 20 недели беременности и не сопровождающегося прогеинурией

Причина ГАГ устанавливается через 3 месяца после родов Это может

быть

а) преходящая гипертензия беременных — в случае, котда АГ впервые решсгрируется во время беременности, отсутствуют признаки гестоза и АД возвращается к норме к 12 неделям после родов (ретроспективный диагноз),

б) хроническая АГ — когда сохраняется подъем АД через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз)

3 Гсстоз — специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недели юстации, определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся прогеинурией

4 Сочетанный гестоз (гестоз, наложившийся на ХАГ)

Учитывая, что взятие в исследование и диагностика АГ осуществлялись в сроке до 20 недель беременности, все пациентки, отнесенные изначально в группу АГ, имели ХАГ

После проведенного скринирующего обследования первую группу — беременные с ХАГ — составили 103 человека, в том числе 95 — с АГ I степени (92,2%) и 8 — с АГ II степени (7,8%) Только 6 пациенток этой группы (5,8%) имели признаки гипертрофии левого жечудочка по данным эхокар-диографического исследования В остальных случаях (у 94,2% женщин с ХАГ) поражения органов-мишеней, характерных для гипертонической болезни, выявлено не было

Все женщины, отнесенные к первой группе, имели повышение АД до наступления беременности или до 20 недель гестации Однако диагноз ш-пертонической болезни до беременности быт поставлен только 27% пациенток этой группы В остальных случаях генез АГ не уточнялся Этот факт и невозможность адекватно обследовать беременную женщину с целью иекчю-чения симптоматических АГ (в том числе провести инвазивные методы ис-

следования) не позволили считать всех пациенток этой группы больными с гипер тонической болезнью

Вторую группу — высокого нормального АД (ВН ЛД) — составили 123 женщины с трехкратным документально зарегистрированным повышением АД в пределах 130—139/85—89 мм рт ст в сроке до 20 недель беременности

В контрольную (третью) группу вошли 140 женщин с нормальным АД (менее 120/80 мм рт ст ) в анамнезе и на протяжении первых 20 недель беременности, без выраженной сопутствующей патологии

Критерии исключения из исследования возраст менее 18 и более 45 лет, наличие патологии сердца с нарушением кровообращения, тяжелых паренхиматозных заболеваний ночек с почечной недостаточностью, гиперфункции щитовидной железы, сахарною диабета, отказ женщины от обследования и последующего наблюдения

С целью унифицирования оценки соматического статуса беременных использовалась специально составленная карта, в основе которой чежала анкета 1-го скринирующего обследования, разработанная в рамках Всесоюзной кооперативной программы профилактики Г Б, которая координировалась Институтом профилактической кардиологии АМН СССР (в настоящее время — ГНИЦ ПМ МЗ РФ) Анкета была модифицирована и дополнена данными акушерско-гннекологического анамнеза женщин В работе использовались уточненные данные медицинской документации индивидуальных карт амбулаторного больного, индивидуальных карт беременных и истории родов

Анализ жалоб, предъявляемых беременными, проводился на основании оригинальной анкеты, составленной согласно диагностическим критериям нейроциркуля горной дистопии (Маколкин В И , Аббакумов С А , Сапожни-коваА А, 1995)

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по результатам спектральною и временною анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) при регистрации электрокардиограммы на аппарате «Поли-спектр-3» («Нейро-софт», Иваново) в положении лежа (5 минут) и при проведении активной ортостатической пробы (6 минут) с одновременным подсчетом показателей кардиоинтервалографии Р М Басвского

Нейрофизиологическое обследование проводилось в отделении функциональной диагностики Объединения «Городская клиническая больница № 3 города Иванова» врачом-нейрофизиологом высшей категории О В Безруковой Сосюяние мозгового кровотока изучалось методом реоэн-цефалографии с помощью 6-каналыюго компьютерною реографа «Рео-Спектр-3» («Нейрософт», Иваново) Проводилась последовательная запись во фронтомастондальных (?-М) и окципитомастоидалытых (О-М) отведениях правого и левого полушарий. Реограммы подвергались компьютерной обработке с расчетом аплитудных и временных показателей

С целью исследования функционального состояния центральной нервной системы использовался метод электроэнцефалографии Запись и анализ

электроэнцефалограмм осуществлялся с помощью компьютерного комплекса «Нейрон-Спектр-1» («Нейрософт», Иваново) по стандартной методике (Зен-ков Л Р , Ронкин М А , 1991, 2004)

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось амбулаторно в поликлинике ГУЗ «Кардиологический диспансер» (г Иваново) с помощью прибора ВРГаЬ (ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород) Вычислялись основные показатели суточного профиля АД усредненные значения САД и ДАД за сутки, день и ночь, максимальные и минимальные величины АД, индекс времени гипертензии, вариабельность САД и ДАД за различные периоды суток, а также степень ночного снижения АД

Изучение макро- и микроэлементною статуса осуществлялось сотрудниками ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и «Независимого Экспертно-аналитического совета по разработке и внедрению современных методов исследования и анализа» на базе кафедры неорганической и аналитической химии МСХА им К А Тимирязева и кафедры клинической и лабораторной диагностики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Проведено количественное определение 45 макро- и микроэлементов в волосах и цельной крови беременных методами атомно-абсорбционной спектрометрии с атомизацией в пламени и масс-спектрометрии с ионизацией в индукционно-связанной плазме

Для оценки порога вкусовой чувствительности к соли (ПВЧС) женщин использовалась общепринятая проба на переднюю треть языка капельно наносились растворы хлорида натрия в стандартных разведениях по нарастанию их концентрации (0,02—0,04—0,08—0,16—0,32—0,64—1,28%) Порогом солевой чувствительности считалась минимальная концентрация раствора, вкус которого воспринимался женщиной как соленый

Исследование показателей липидного обмена проводилось в биохимической лаборатории МУЗ «Городская клиническая больница № 3 г Иванова» Содержание р-липопротеидов определялось методом дисгалектрофореза в полиак-риламидном геле, уровни обще! о холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) — энзиматическим колориметрическим методом с помощью реактивов ООО «Ольвекс-Диагностикум» (Россия) на анализаторе «КФК-3» (Россия) Расчет ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП) проводили по формуле \¥Т КпсЬ\'а1с1 (1972) ХСЛПНП = ХС-(ХС ЛПВП + ТГ/2,2) Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле ИА = (ХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП

Уровень глюкозы капиллярной крови (выраженный в ммоль/л) исследовали глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «КФК-3» (Россия) При проведении глюкозотолерантного теста определялся уровень гликемии натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы в 200 мл воды

Основные сведения о психологическом состоянии женщин были получены с помощью клинического наблюдения за беременными Для объективизации и уточнения клинических данных использовалось психологическое

тестирование с помощью геста CMOJI, который позволяет изучить структуру личностных особенностей и тип реакции на стресс обследуемых, а в результате проспективною исследования н ретроспективного анализа дифференцировать константные личностные свойства и особенности ситуационно обусловленного состояния Анализ ситуационной и личностной тревожности женщин проводился с помощью шкалы самооценки Ч Д Спилбергера — 10 JI Ханина Состояние семейного функционирования изучалось с помощью теста «Семейный ЛПГАР» (SmilksteinG , 1978) Тест оценивался в баллах при сумме 7—10 баллов семья определялась как хорошо функционирующая, при сумме 4—6 баллов определялась дисфункция, требующая тактичного вмешательства, 0—3 балла — дисфункция, требующая немедленного вмешательства Работа проводилась при непосредственном участии врача-психотерапевта родильного дома № 4 г Иванова О Р Колбашева

В дальнейшем осуществлялось наблюдение за пациентками и оценивалось течение их беременности ХАГ со стойким повышением АД > 140/90 мм рт ст в сроке после 20 недель беременности прн отсутствии протеинурии отмечалось у 36 пациенток первой группы (35%) У 28 больных с ВП АД (22,8%) и 18 женщин с исходно нормальным АД (12,9%) в сроке после 20 недель беременности имело место повышение САД > 140 мм рт ст и/или ДАД>90ммрг ст без появления протеинурии Им был установлен диагноз «гестационная артериальная гипертензия» У 2 пациенток группы ХАГ (1,9%) и 1 человека группы ВН АД (0,8%) возникновение АГ в сроки после 20 недель гестции сопровождалось протеинурией Им был установлен диагноз «гестоз» Беременных с преэклампсией в настоящем исследовании не наблюдалось

В подгруппах, выделенных в зависимости от течения беременности, был проведен ретроспективный анализ медико-социального статуса, показателей вариабельности сердечного ритма и суточного мопиторнрования АД, церебральной гемодинамики и результатов психологического тестирования Данный анализ был осуществлен с целью выявления факторов риска и предикторов стабилизации АД при беременности, а также возникновения i естационной АГ

Проспективное наблюдение за женщинами, имевшими гипертензивные расстройства при беременности, состояло из двух этапов 57 женщин наблюдались в течение 1 юда после родов, из них 19 человек— с ХАГ, 14 — с ВН АД (в том числе 6 человек с ГАГ) и 24 пациентки контрольной группы (в том числе 3 — с ГАГ) 138 женщин были обследованы через 4—10 лет после родов, 52 из них имели во время беременности ХАГ, 54 — BI1 АД (18 из них — ГАГ) и 32 пациентки отнесены в период гестации к группе контроля (6 имели во время беременности ГАГ)

Клиническое обследование женщин включало сбор анамнеза, изучение параметров тела рост, вес, индекс массы тела (ИМГ), окружность талии (ОТ), фпзикальное исследование органов и систем Также осуществлялось

изучение липидного спектра, глюкозы капиллярной крови натощак и после проведения стандартною глюкозотолерантного тес га

Инструментальное обследование заключалось в проведении электрокардиографии, по показаниям — ультразвукового исследования почек и щитовидной железы, эхокартиографии Всем женщинам исследовали вегетативный статус, все пациентки прошли психологическое тестирование, нейрофизиологическое обследование

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6 0 (StatSoft Inc, США) Если распределение признака в выборке было близким к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± т) При непараметричсском распределении признака рассчитывались медиана и интеркваргильный размах (25— 75%) Сопоставление трех и более независимых групп по одному количественному или порядковому признаку первоначально проводилось с помощью дисперсионного анализе ANOVA В случае подтверждения гипотезы о том, что между группами имеются различия, в последующем проводилось их попарное сравнение Для оценки различий между группами в количественных признаках при распре целении, близком к нормальному, применяли t-критерий Стьюдента, в остальных случаях - непарамегрический тест Манна-Уитни Для сравнения результатов повторных измерений использовали тест Вилкоксона Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия х2, а при ожидаемых частотах менее 5 — точного двустороннего теста Фишера При сравнении частот бинарного признака в случае парных наблюдений составлялись таблицы абсолютных частот и вычислялся критерий МакНемара Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена Оценка риска развития АГ и метаболических расстройств в ближайший и отдаленный период после родов проводилась путем составления таблиц сопряженности с последующим вычислением величин относительного риска и 95% доверительного интервала относительного риска (ГланцС , 1998, РеброваО Ю , 2003) Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р < 0,05 для двусторонних критериев

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди беременных с ХАГ преобладали больные старше 30 лет (р < 0,001 по сравнению со второг и третьей группами), среди пациенток с ВН АД — женщины в возрасте 20—24 лет (р < 0,001 по сравнению с первой группой) Это соответствует данным И К Шхвацабая (1992), МС Кушаковского

(1995), результатам последних эпидемиологических исследований (Ога-нов Р Г , Фомина И Г и соавт , 2006), согласно которым АГ относительно редко возникает у женщин моложе 30 лет В группе ХАГ достоверно чаще встречались повторнородящие (р = 0,045 по сравнению с группой контроля) и женщины, имеющие в анамнезе один или несколько абортов (36,9%, р = 0,014) Вероятно, выявленные межгрупповые различия связаны с тем, что пациентки с ХАГ были старше беременных других групп

С целью изучения распространенности факторов риска среди беременных были выделены подгруппы больных с отягощенной по сердечнососудистой патологии наследственностью (ОН), избыточной массой тела (ИМТ) и курением Наследственность считалась отягощенной при наличии у одного или обоих родителей сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС в возрасте младше 55 лет у мужчин и младше 65 лет у женщин) ИМТ регистрировалась при индексе Кетле (вес в килограммах / рост в метрах2) более 25 кг/м2 Оказалось, что 011, ИМТ и сочетание этих факторов риска достоверно чаще встречались в группе ХАГ (р < 0,001 по сравнению с другими группами) Вместе с тем, каждая вторая беременная с ВН АД имела хотя бы одного родителя, страдающего ССЗ, что увеличивало риск развития АГ у таких пациенток в дальнейшем Обращало на себя внимание широкое распространение курения среди молодых женщин (до 45% в группе контроля) Отказались от этой привычки в период I естации только 38% беременных

У многих обследованных имелись сопутствующие заболевания, протекающие, как правило, в легкой форме Во всех группах отмечалась высокая распространенность анемии (от 43 до 54%) и диффузного увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции (от 28 до 36%) В группе ХАГ достоверно чаще встречался остеохондроз позвоночника (у 36,9% пациенток), что, вероятно, было связано с возрастной особенностью группы

АД повышалось до беременности у 76 пациенток с ХАГ (73,8%) и у 54 — с ВН АД (43,9%) Диагноз гипертонической болезни до беременности был установлен только у 28 женщин (27,2%) 54 женщины с ВП АД (43,9%) имели в анамнезе диагноз вегето-сосудистой дистопии 21 беременная с ХАГ (20,4%) и 30 человек с ВН АД (24,4%) не знали о цифрах своего АД У 6 женщин первой и 39 — второй групп (соответственно 5,8 и 31,7%) повышения АД до беременности заретстрировано не было Полученные результаты близки представлениям А Г Коломийцевой и соавт (1988), Ж Д Кобалавы и соавт (2003) о том, что многие женщины узнают о наличии у них повышенною АД только во время беременности при регулярном ею измерении С другой стороны, возможно, беременность явилась проявляющим, манифестным фактором в развитии АГ у таких больных

Анализ наиболее распространенных жалоб, предъявляемых пациентками, позволил изучить характеристику основных клинических синдромов у беременных с гипертеизивными расстройствами Оказалось, что в начале беременности частота развития кардиального синдрома, синдрома дыхатель-

ных нарушений, а также основных проявлений сосудистых и психоэмоциональных расстройств не имела достоверных межгрупповых различий При этом симптомы психоэмоциональных расстройств наблюдались более чем у половины беременных, а дневная сонливость — более чем у 70% женщин, независимо от уровня АД Вероятно, только наличие жалоб, типичных для вегето-сосудистой дистопии, без оценки анамнеза и данных дополнительных (функциональных и психологических) методов обследования не дает основания говорить о психовегетативных расстройствах у женщин в период геста-ции Описываемые беременными симптомы не являются специфичными и характерны для большинства пациент:ок Вместе с тем, сердцебиение (одно из основных проявлений кардиального синдрома), а также повышенная тревожность и долгое переживание происходящих событий достоверно чаще встречались как у беременных с ХАГ, так и у женщин с ВН АД, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05—0,001) При анализе динамики клинических симптомов выявлено, что к 30 неделе гестации достоверно уменьшается частота возникновения сосудистых расстройств и астенического синдрома, что, вероятно, явл зется результатом адаптации организма пациенток к беременности

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) беременных было изучено с помощью спектрального и временного анализа ВРС и кардиоинтерва-лографии (КИГ) у 343 пациенток

В структуре волнового спектра у пациенток с ХАГ и ВН АД доминировали волны очень низкой частоты (VLF) Анализ баланса активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС выявил преобладание симпатического тонуса как у пациенток с ХАГ, так и у женщин с ВН АД по сравнению с группой контроля Об этом свидетельствовали достоверно более низкие значения показателей RRNN и SDNN (р < 0,001) и статистически значимое повышение АМо, ИВР и ПАГ1Р (р < 0,001) Ортостатическая проба обнаружила самую низкую вегетативную реактивность у женщин с BII АД, что свидетельствовало о недостаточной функции nervus vagus и могло стать одной из причин развития тахикардии у этих пациенток При проведении ортопробы вегетативное обеспечение деятельности во всех группах осуществлялось не за счет адекватного преобладания симпатической регуляции сердечного ритма, а за cnei избыточной активации церебральных эрготропных и/или гуморально-четабочических влияний, не способных обеспечить адекватную приспособительную реакцию к нагрузке Это подтверждалось абсолютным и относительным преобладанием волн VLF в структуре спектра сердечного ритма Достоверно самая низкая мощность волн LF-днапазона и самая малая доля симпатических влияний на сердечный ритм при проведении ортостатической пробы была выявлена в группе беременных с ХАГ, что свидетельствовало о наиболее сложной адаптации организма пациенток с АГ к длительному пребыванию в вертикальном положении

В сроке 30 недель беременности достоверных межгрупповых различий показателей ВРС как в покос, так и при физической imi рузке обнаружено не было Во всех группах, независимо от уровня ЛД, отмечалось относительное преобладание волн очень низкой частоты (%VLF — от 67 до 69,5% в покое и

0 г 64 до 79% при проведении ортостатической пробы) По мнению В М Михайлова (2002), такие изменения у большинства беременных, не зависящие от наличия гипертензивных расстройств, связаны с влиянием гуморальных (плапенгарных) факторов па процесс регуляции работы сердца Проведенный в III триместре анализ КИГ подтвердил преобладание симпати-ческо1 о тонуса у пациентов с ХАГ по сравнению с группой контроля (статистически значимое повышение АМо, ИВР и ПАПР, р = 0,045—0,011)

Изучение динамики вегетативного статуса у беременных с ХАГ и пациенток с ВН АД (исследования проводились в сроках до 20 недель беременности и в 30 ± 2 недели гестации) показало, что к третьему триместру проявления снмпатикотонии у женщин с ХАГ и ВН АД нарастали одновременно с увеличением доли гуморалыю-метаболиче-ских влияний на сердечный ритм В контрольной группе в III тримесгре беременности происходило статистически значимое снижение мощности воин LF- и HF-диапазона и усиление 1уморалыю-метаболическою влияния на сердечный ритм как в покое, так и при проведении нагрузочной пробы

Полученные данные дополняют результаты исследований А Д Попова (2000), В М Сидельниковой и Р.Г Шмакова (2004), в которых было обнаружено, чго напряжение адаптационных механизмов совпадает с формированием гестационнои и родовой доминант, а наличие з к стр а ге и и тал ь н ой патоло-

1 ии приводит к неудовле1ворителыюй адаптации беременных, проявляющейся выраженной активностью симпатического отдела ВНС и увеличением индекса напряжения регуляторных процессов Вместе с тем, дополнительная оценка доли колебаний очень низкой частоты (VLF) в структуре волнового спектра в динамике развития беременности позволяет подтвердить предположение В М Михайлова (2002) о возможном влиянии гуморальных (плацентарных) факторов на регуляцию работы сердца женщины, особенно во второй половине периода гестации

В сроке до 20 недель беременности было проведено электроэнцефалографическое обследование 193 женщин При визуальной оценке ЭЭГ-кривых обнаружено, что только у 8% беременных с ХАГ и ВН АД (достоверно реже по сравнению с нормотензивными пациентками, р < 0,05) преобладал регулярный а-ригч веретенообразной формы с правильным зональным распределением В контрольной группе подобные кривые, свидетельствующие о нормальной функциональной активности головного мозга, встречались у каждой пятой женщины (21%) У большинства беременных с ХАГ и BII АД наблюдались легкие и умеренные общемозговые явления

При анализе количественных показателей основных ритмов выявлено достоверное снижение амплитуды а-ритма у больных с ХАГ по сравнению с пациентками с ВН АД (р = 0,002) и группой контроля (р = 0,011), что свидетельствовало о повышении уровня функциональной активности головного мозга женщин с артериальной гипертонией У 60,7% пациенток с ХАГ (статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля) снижение амплитуды и даже отсутствие а-ритма сопровождалось доминированированием ß-ршма, что указывало на преобладание десинхронизирующих влияний и усиление восходящей активности неспецифических срединных структур головного мозга Выявленные изменения могли быть связаны с повышенной тревогой и невротиза-циеи беременных с ХАГ, которые подтверждались результатами психологического тестирования, а также являться следствием сопутствующего остеохондроза шейного отдела позвоночника, ухудшения кровообращения в вертебраль-но-базилярном бассейне с заинтересованностью стволовых структур и ретикулярной формации У 24,6% беременных с ХАГ на электроэнцефалограмме отмечался высокоамплитудный синхронизированный а-ритм, что свидетельствовало о снижении функцгональною состояния коры головного мозга в результате уменьшения уровня восходящей активации стволовых структур У 26,2% пациенток той же группы наблюдались нарушения нормального топического распределения и амплитуды основных ЭЭГ-ритмов, носящие непостоянный характер У 42,6 % женщин с ХАГ (достоверно чаще по сравнению с группой контроля, р = 0,014) был зарегистрирован диффузный низкочастотный ритм тета- и дельта-диапазона с непостоянным пространственным распределением и отсутствием существенной билатеральной синхронии, что свидетельствовало о ботее тяжелых нарушениях функциональной активности головного мозга

У беременных с ВН АД статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля (р = 0,04) имечись признаки ирритации гипоталамических структур, проявляющиеся абсолютным доминированием гиперсинхронизи-рованного а-ритма Данный вид нарушения корково-подкорковых взаимоотношений выявлялся у женщин с клинически выраженной вегетативной дисфункцией и частыми вегетативными кризами в анамнезе Усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных мозговых структур имело место у каждой второй женщины (р < 0,001 по сравнению с контрольной группой) Нарушения нормального топического распределения и асимметрия основных ритмов ЭЭГ определялись у 29% пациенток Диффузный низкочастотный тета- и дельта-ритм был зарегистрирован у 32,3% женщин с ВН АД

В III триместре количественные и качественные показатели ЭЭГ в группах ХАГ и контроля статистически значимо не различались У пациенток с ВН АД имели место достоверное снижение амплитуды а-ритма и более высокая частота выявления ирритации гипоталамических структур по сравнению с нормотензивными женщинами

Реоэнцефалографическое обследование 208 беременных в сроке до 20 недель гестации выявило незначительные межгрупповые различия Состояние церебрального кровообращения как у больных ХА1, так и у пациенток с ВН АД характеризовалось снижением амплитуды реографической волны (р = 0,023—0,002), что свидетельствовало об уменьшении полноты кровенаполнения сосудистого русла Вместе с тем, у беременных с ХАГ отмечалось достоверное по сравнению с нормотензивными женщинами повышение периферического сосудистого сопротивления в области мелких артерий (различия показателя ДИК р^ 0,031) и затруднение оттока крови из артерий в область мелких вен (различия показателя ДИА р = 0,015), что можно объяснить преобладанием сосудосуживающих механизмов в сложной системе регуляции кровообращения, а также в определенной степени «защитным» действием сосудистого гипертонуса при воздействии на организм неблагоприятных факторов (Зенков JIР , Ронкин М А , 2004) При визуальной оценке реоэнцсфалограмм у 48% женщин с ХАГ отмечались признаки сниження тонуса мозговых вен и ухудшения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, что, по мнению А А Крищука и СМ Виничук (1979), является следс!внем несоответствия между артериальным пршоком и венозным оттоком крови На реоэнцефа-лограммах женщин с BII АД в 78% случаев определялась неустойчивость сосудистого тонуса с преобладанием сосудистой днетонии по гипертоническому типу, ч то может быть следствием нарушения местных или чаще центральных механизмов сосудистой регуляции

Анализ динамики показателей РЭГ в первой половине беременности и в сроке 30 ± 2 недели гестции не выявил статистически значимых различий ни в одной из исследуемых групп Почученные результаты свидетельствуют о сохранении способности к поддержанию константных величин, характеризующих состояние внутричерепного кровообращения пациенток с небольшим повышением АД, что ранее было отмечено вне беременности (Бурцев Е М, 1998)

После установления доверительного контакта с женщинами в ходе беседы были изучены некоторые психологические характеристики пациенток с ХАГ, ВН АД и контрольной ipyniibi на основании клинических данных и результатов психологического тестирования с помощью методик СМОЛ и Спилбергера-Ханииа

В первой половине беременности при межгрупповой оценке усредненных профилей СМОЛ выявлено достоверное повышение показателей по шкале тревоги у беременных с ХАГ по сравнению с группой BII АД (р = 0,008) и контролем (р = 0,003), что подтверждалось в ходе тестирования с помощью Шкалы Спилбергера-Ханина Такое повышение при нормативном разбросе показателей свидетельствовало о снижении устойчивости к стрессу, неуверенности в себе и стабильности ситуации, повышенной чувствительности и подвластности средовым воздействиям В III триместре больные с ХАГ имели более выраженные личностные изменения по сравнению с пациентами двух других групп

Профиль СМОЛ беременных с ХАГ располагался выше и имел значимые различия с группой контроля по шкалам 1 (ипохондрии — р = 0,046), 2 (пессимизма— р = 0,001), 6 (ригидности — р = 0,045) и 7 (тревоги — р = 0,039), с группой BII АД — по шкалам пессимизма (р = 0,001) и тревоги (р = 0,007) Женщинам с ХАГ было свойственно противоречивое сочетание чувства сострадания и сопереживания (эмнатийность), с одной стороны, и повышенная раздражительность и обидчивость — с другой Их отличала неудовлетворенная потребность в понимании, любви и доброжелательном отношении к себе У обследованных в динамике беременных с ХАГ сохранялось противоречивое сочетание мотивации дос гижения успеха (подъем по шкалам 4 и 6) и избегания неуспеха (повышения по шкалам 2 и 7) Тревожность (шкала 7) и пессимизм (шкала 2) оставались ведущими чертами личности пациентов с ХАГ как в первой половине беременности, так и в III триместре гестации Возможно, тревожность, как основная черта личности больных с ХАГ, может приобретать значение этиопатогенетического фактора, опосредующего влияние внешних воздействий на физиологические процессы, протекающие в организме состояние сердечно-сосудистой системы и течение беременности

Усредненные личностные профили СМОЛ пациенток с ВН АД и контрольной группы на протяжении периода гестации достоверно не различались Беременных этих групп отличал стабильно высокий уровень оптимизма (повышение профиля по шкале 9), упорство и настойчивость в достижении поставленных целей (подъем по шкалам 4 и 6) Однако потребность в понимании и любви (пик по шкале 2) была актуальна для этих женщин на протяжении всей беременности

В семьях пациенток с ХАГ, требующих тактичного вмешательства по данным опросника «Семейный Апгар», и беременные, и их мужья имели более высокие показатели теста СМОЛ по шкалам пессимизма, эмоциональной лабильности, импульсивности и тревоги (р = 0,048—0,01) Кроме того, женщины из этих семей имели статистически значимо более высокий уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина (р = 0,044) В группе ВН АД психологический профиль СМОЛ мужей из семей, требующих тактичного вмешательства, располагался достоверно выше по сравнению с таковым у мужчин из нормально функционирующих семей по шкалам пессимизма (р = 0,041) и ригидности (р = 0,031) В контрольной группе женщины из семей, требующих тактичного вмешательства, достоверно отличались от беременных из хорошо функционирующих семей более высоким уровнем пессимизма (р = 0,042) и более низким оптимизмом (р = 0,048) 1 аким образом, функционирование семьи напрямую связано с психологическим состоянием ее членов

Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют о влиянии медико-социальных факторов на психологический статус беременных Выявленные особенности личности беременных с ХАГ, в основном, совпадают с описанными в литературе психологическими особенностями

небеременных с данной патологией (Алмазов В А , 1992, Иванова Г В., 1996, ПолятыкинаТС , 1998, 2000) Отсутствие значительных отличий в психологических характеристиках пациенток с ВН АД и группы контроля может быть связано с корогким анамнеюм заболевания (многие женщины узнали о повышенном АД юльно во время беременности), невысоким подъемом АД и, как следствие, меньшей обеспокоенностью женщин за судьбу беременности и внутриутробно развивающегося ребенка Результаты проведенного анализа дают основание считать целесообразным включение в комплекс первичного скринирующего исследования изучения социально-психологическо) о анамнеза, личностных характеристик беременных и членов их семей с целью оказания своевременной психологической помощи и поддержки

Состояние липидного обмена изучено у 159 женщин в сроке 30 ± 2 недели беременности Оказалось, что усредненные значения общего ХС в III триместре превышали оптимальный уровень (< 5,2 ммоль/л) во все трех группах, однако значения обще! о ХС у беременных с ХАГ были статистически значимо выше, чем в группе контроля (р = 0,013) Структура липидного спектра беременных с ХАГ и ВН АД характеризовалась повышением показателей ХС ЛГ1НП у 58% пациенток и ТГ у 59—75% женщин, хотя более чем у 80% больных уровень ХС ЛПВГ1 находился в пределах нормальных значений

Показатель гликемии в 1 триместре не имел статистически значимых межгрупповых различий В III триместре у пациенток с ХАГ он был достоверно выше, чем у женщин с нормальным АД (р = 0,014), однако ни в одной из групп не были зарегистрированы случаи повышения содержания глюкозы более 5,5 ммоль/л

В сроке до 20 недель беременности был проведен анализ макро- и микроэлементного статуса в крови и волосах 68 женщин у 25 беременных с ХАГ, у 12 женщин с ВН АД и у 31 нормотензивной пациентки Элементный статус беременных с ХАГ и ВН АД характеризовался снижением по сравнению с контрольной группой содержания жизненно важных элементов, играющих ключевую роль в регуляции тонуса сосудов (Mg, К) и свободнора-дикальных процессов клеточного метаболизма (Mn, Со, Se), обеспечения нормальной секреции инсулина и синтеза холестерина (Mg, Mn, Cr, Se) Одновременно отмечалось увеличение содержания кальция (что потенциально могло способствовать вазоконстрикции, повышению чувствительности рецепторов гочовною моз1а к ацетилхопину и катехоламинам) и натрия, который потенцирует действие адреналина на гладкую мускулатуру артерий и способствует их сужению Проведенная сравнительная оценка содержания нафия в зависимости от порога вкусовой чувствительности к соли показала, что у беременных с низкой солевой чувствительностью количество Na в крови было достоверно выше, чем у женщин с нормальной и высокой восприимчивостью к соли (р = 0,04)

Выявленный кальций-магниевый дисбаланс может быть обусловлен ан-rai онизмом между данными элементами в системе трансмембранного транс-

порта Именно этот антагонизм может играть определенную роль в патогенезе повышения ЛД у беременных

Изучены корреляционные взаимосвязи показателей спектрального и временною анализа вариабельности сердечного ритма, кардиоинтервалографии, реоэнцефалографии, теста CMOJ1, макро- и микроэлеменшого статуса беременных с ХАГ, ВН АД и контрольной группы

У женщин с ХАГ и ВН АД были выявлены корреляционные взаимосвязи, свидетельствующие о том, что преобладание тонуса СНС сопровождалось повышением периферического сопротивления мелких церебральных артерий и ухудшением огтока крови из мелких артерий в область мелких вен Повышение парасимпатического тонуса, наоборот, как правило, происходило параллельно с уменьшением периферическо! о сопротивления артерий среднего и мелкого калибра и снижением тонуса вен

У больных с ХАГ показатели по шкалам 2 и 7 теста СМОЛ прямо коррелировали со значениями LF/IIF (г = 0,326) и % LF (г = 0,372), полученными при проведении ортопробы, что свидетельствовало о смещении баланса отделов ВНС в сторону преобладания симпатикотонии при нагрузке у лиц с депрессивными и тревожными чертами личности

Абсолютное и относительное снижение уровня магния в крови и волосах всех обследованных беременных было сопряжено с повышением тонуса СНС в состоянии покоя Повышение уровня магния в крови беременных и увеличение его способности вытеснять нейротоксичный металл алюминий (пропорция Mg/AI) сопровождаюсь улучшением кровенаполнения сосудов головного мозга У пациенток с ХАГ и ВН АД были обнаружены средней силы достоверные прямые корреляционных взаимосвязи уровня Na и Ca с показателем активности симпатической нервной системы LF/HF (коэффициент корреляции г = 0,453—0,515) В группе беременных с ХАГ повышение в крови Na и Ca, абсолютный и относительный дефицит магния сопровождались снижением эластичности сосудистой стенки и повышением периферического сопротивления артериол головного мозга, а также ухудшением венозного оттока крови Аналогичные изменения мозгового кровотока происходили при повышении в крови нейротоксичных микроэлементов (берилия, серебра и никеля)

При корреляционном анализе элементного статуса и показателей теста СМОЛ по отдельным шкалам было выявлено, что увеличение содержания кальция в волосах беременных с ХАГ сопровождалось повышением профиля СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2 и 3) и шкале тревоги (7). Уровень содержания серебра имел прямые высоко достоверные корреляции с выраженностью эмоциональной лабильности и импульсивности беременных (шкалы 3 и 4), а степень тревожности находилась в прямой взаимозависимости с абсолютным количеством свинца в волосах обследованных женщин Увеличение соотношения Mg/Pb было прямо связано с показателем по шкале ригидности

Проведен корреляционный анализ взаимосвязей показателей, полученных при исследовании ве1 етативного статуса и липидного спектра в сроке 30 ±2 недели гестации Содержание в крови общего ХС и ТГ беременных с ХАГ находилось в обратных статистически значимых (р<0,05—0,01) корреляционных связях с показателями ЬЕ/НР и %ЬР (свидетельствующих о доле симпатических влияний на работу сердца) и прямых — со значениями Мо и БОК'К (которые увеличиваются при повышении активности парасимпатической нервной системы) Уровень холестерина ЛПВП прямо коррелировал с показателями, характеризующими активность парасимпатического отдела ВНС (ОТ, %НР, ВР) и обратно — со значениями ИН (р < 0,05), которые повышаются при усилении влияния центральной нервной системы на сердечный ритм В группе беременных с ВН АД были выявлены сильные статистически значимые корреляции (г = от 0,6 до 0,73), свидетельствующие о том, что повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС было сопряжено с повышением уровня ХС ЛПНП и индекса атерогенности Таким образом, в период беременности происходят гуморально-метаболические изменения, которые могут способствовать развитию метаболического синдрома (МС), однако они потенциально обратимы У беременных, как правило, отсутствует центральное ожирение, которое является одним из основных компонентов МС и влечет за собой развитие порочного патогенетического круга «артериальная гипертония — инсулинорезистенгность —дислипидемия»

С целью выявления предикторов стабилизации повышенного АД у пациенток с ХАГ и факторов риска возникновения гестацнонной АГ в подгруппах, выделенных в зависимости от течения беременности, была проведена ретроспективная оценка медико-социальных, нейровегетативных показателей, результатов психологического тестирования и суточного мониторирова-ния АД

Наиболее значимыми медико-социальными факторами, влияющими на возникновение гестационного подъема артериального давления, оказались отягощенная наследственность (ОР=2,07, 95%, ДИ= 1,31—3,26), ожирение (ОР = 1,62, ДИ = 1,11—2,36) и их сочетание (ОР = 2,48, ДИ = 1,45—4,25)

В группе ХАГ женщины со стабильно повышенным АД уже в начале периода гестации имели низкий уровень рефлекторного вегетативного воздействия на сердечный ритм (ТР < 1200 мсл2) и такие свойства личности, как тревожность (повышение по шкале 7 по сравнению с беременными с ХАГ и нормальным АД во второй половине гестации — р = 0,025), ипохондрич-ность (повышение по шкале 1 — р = 0,036) и пессимизм (повышение по шкале 2 — р = 0,017)

При ретроспективном анализе макро- и микроэлементного статуса было обнаружено, что у больных ХАГ со стойким повышением АД во второй половине беременности в ее начале отмечалось более высокое содержание в крови натрия (р < 0,001) и кальция (р = 0,019) и статистически значимое увеличение основных пропорций Са/Р (р = 0,043), Ыа/К (р = 0,023) и Са/К

(р = 0,009), Na/Mg (р = 0,04) и Ca/Mg (р - 0,029) по сравнению с женщинами с ХАГ, имевшими нормальное АД после 20 недель гестации

По данным амбулаторного суточного мониторирования артериального давления, проведенного в первой половине периода гестации, наибольшую прогностическую значимость в отношении неблагоприятного течения ХАГ имели показатели СМАД, изученные в ночное время Так, усредненный уровень ночного ДАД>70ммрт ст повышал риск обострения ХАГ после 20 недель беременности в 3,21 раз (95% ДИ= 1,39—5,15), индекс времени ночного САД >30%-—в 2,63 раза (ДИ =1,13—6,12), индекс времени ночного ДАД>30% — в 2,68 раз (ДИ= 1,39—5,15), недостаточная степень ночного снижения ДЛД (< 10%) — в 4,1 раз (ДИ= 1,21—15,6) Результаты настоящего исследования частично подтверждают имеющиеся в литературе данные о высокой прогностической значимости показателей СМАД у беременных Вместе с тем, полученные нами данные свидетельствуют о том, что наибольшую прогностическую ценность имеют показатели АД, зарегистрированные в ночные часы, что согласуется с результатами Halhgan et al (1997) Вероятно, самоконтроль АД в дневные часы не может полностью заменить автоматическое суточное мониторирование АД в случае необходимости определения прогноза возможных осложнений в период беременности

В группе ВН АД статистически значимые разтичия подгрупп в зависимости от возникновения гестационной АГ были обнаружены только при сравнении показателей ЭЭГ у женщин, имевших данное осложнение, в начале беременности отмечалось нарушение корково-подкорковых взаимоотношений в виде снижения амплитуды а-ритма и доминированирования ß-ртма, что указывало на усиление восходящей активности неспецифических срединных структур головного мозга В волосах больных с ВН АД, беременность которых осложнилась гестационной АГ, было обнаружено статистически значимое повышение содержания натрия (р = 0,031) и уветичение отношения Na/K (р = 0,043) В контрольной группе у пациенток с ГАГ в первой половине периода гестации отмечались признаки симпатикогонии покоя (снижение Мо и повышение ПАПР, р = 0,03-0,003), а также снижение амплитуды (р = 0,004) и даже отсутствие а-ритма на ЭЭГ Волосы пациенток с ГАГ содержали большее количество Ca (р = 0,012) и имели статистически значимое увеличение соотношения Са/Р (р = 0,029) по сравнению с женщинами без данного осложнения

Полученные в ходе настоящего исстсдования результаты позволяют еще в начале периода гестации выделить подгруппы лиц, имеющих высокую вероятность развития гипертензивных осложнений, связанных с беременностью, для своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий

Через год после родов были изучены клиническое течение АГ, особенности нейровегетативной регуляции и уровней метаболизма женщин с различными вариантами гипертензивных расстройств во время беременности

Показатели систолическою и диастолического АД больных с ХАГ через год после родов находились в пределах 127,9 ± 2,84 / 83,3 ± 2,75 мм рт ст, что было статистически значимо выше, чем у женщин контрольной группы (113,0 ± 1,6 / 70,3 ± 1,9 мм рт ст , р < 0,001) Пациентки с ВН АД имели достоверно более высокие цифры усредненного ДАД по сравнению с нормотеп-зивными женщинами (77,7 ± 1,8 мм рг ст , р = 0,013) У всех женщин с ГАГ в анамнезе (9 человек) через год после родов уровень АД не превышал 120/80 мм рт ст

При анализе динамики вегетативного статуса беременных с ХАГ было обнаружено, что через год после родов гуморальные влияния на сердечный ритм у этой категории пациенток уменьшались незначительно Вместе с тем, при межгрупповом сравнении было выявлено, что соотношение LF/ПРф у женщин с ХАГ было достоверно выше по сравнению с группой контроля (р = 0,04), чго свидегельствовало об относительном преобладании тонуса симпатического отдела ВИС у пациенток первой группы в состоянии покоя У пациенток с ВН АД в период беременности, через юд после родов происходило достоверное уменьшение доли i ум орально-метаболических влияний на сердечный ритм (снижение VLF — р = 0,018 и % VLF — р = 0,046) У женщин группы контроля в тог же период наблюдения отмечалось преобладание тонуса вагуса в покое, что характерно для адаптированного состояния

Проведенный корреляционный анализ показал, что вес женщин имел прямые корреляционные взаимосвязи с мощностью вочн низкой частоты (г = 0,443, р < 0,005) и их долей в структуре волнового спектра (г = 0,502, р< 0,002) Таким образом, женщины, у которых был зарегистрирован больший вес через год после родов, имели более выраженное усиление активности СНС

Оценка биоэлектрической активности головного мозга выявила сохраняющееся через год после родов снижение амплитуды и даже отсутствие а-ритма у пациенток с ХАГ (статистически значимое по сравнению с группой контроля) У беременных с ВН АД в гот же период времени происходило снижение амплитуды ßr и р2-рггтмов (р = 0,038), при одновременной нормализации амплитуды и распределения о-рггтма, что свиде гельствовало об улучшении функциональной активности головного мозга у этой категории пациен гок

Показатели РЭГ, зарегистрированные у одних и тех же женщин в период гестацшг и через год после родорлзрешения, не имели достоверных различий

Динамика показателей теста СМОЛ была обнаружена только в группе ХАГ, где произошло достоверное снижение усредненного профиля СМОЛ по шкалам импульсивности (р = 0,043), тревог и (р = 0,043) гг индивидуалистичное™ (р = 0,028) Возможно, личностная тревожность женщин с ХАГ усиливалась в период геслашш ситуационной тревогой (обеспокоенностью за судьбу беременности и внутриутробно развивающегося ребенка)

Были исследованы показатели липидного и углеводного обмена женщин с ХАГ и ВН АД через год после родов, и проведено их сравнение со значениями, полученными в сроке 30 + 2 недели беременности При межгрупповом сравнении показатели липидного и углеводного обменов пациенток с ХАГ через год после родоразрешеиия отличались от таковых у нормотензивных женщин достоверно более высоким уровнем ХС (р = 0,042), ХС ЛПНП (р = 0,006), ТГ (р = 0,046) и глюкозы (р = 0,005) У женщин с ВН АД через год после родоразрешеиия по сравнению с третьим тримесгром беременности произошло снижение уровней ОХ (р = 0,024), холестерина ЛПНП и ТГ (р< 0,001) при сохранении нормальных значений холестерина ЛПВП У женщин с ХАГ через год после родов отмечалось только достоверное снижение уровня ТГ (р = 0,022) Проведенный корреляционный анализ массы тела женщин через I од после родов, показателей липидного обмена и уровня гликемии выявил статистически значимые прямые взаимосвязи веса со значениями ТГ (г = 0,4, р < 0,02), глюкозы (г = 0,44 р < 0,02) и индекса атерогенно-сти (г = 0,465, р< 0,01)

Через 4 и более лет после родов в ходе антропометрическою обследования было выявлено, что значения индекса массы тела женщин статистически значимо (р < 0,001) различались по группам Набольшие показатели имели пациентки с ХАГ (31,3 + 0,85 кг/м"), нескочько меньшие (но превышающие нормальные показатели) — женщины из группы ВН АД (27,2 ± 0,69 кг/м2) В контрольной группе был зарегистрирован усредненный показатель индекса массы тела, меньше 25 кг/м" Аналогичные соотношения отмечались при сравнительном анализе окружности талии пациенток исследуемых групп, при этом наибольшие значения вновь имели место у женщин с ХАГ Прибавка веса пациенток за период беременности была одинакова во всех группах Однако после родов наибольшее увеличение массы тела отмечалось у женщин с ХАГ (14,4 ± 2,28 кг, р< 0,001), пациентки с ВН АД прибавили в среднем 8,93 ± 1,1 кг (р < 0,001 по сравнению с контролем — 3,9 ± 0,2 кг)

При оценке усредненных показателей САД и ДАД через 4—10 лет после родов оказалось, что все группы имели высоко достоверные различия между собой При этом у 100% женщин с ХАГ отмечалось повышение АД (до 140 и/или 90 мм рт ст и выше) Среди больных с ХАГ 40 человек (76,9%) имели признаки гипертрофии левого желудочка, выявленные на ЭКГ или при проведении ЭХО-КГ исследования, тогда как во время беременности среди этих женщин данное поражение сердечной мышцы имели только два человека АГ была зарегистрирована при повторных измерениях у 30 женщин с ВН АД в период гестации (55,6%), 14 из них имели в сроке после 20 недель беременности ГАГ (46,7%), а у 16 пациенток (53,3%) АД до родов не превышало высокого нормального уровня Цифры АД, равные или превышающие 140/90 мм рт ст, были зафиксированы у 6 человек группы контроля (18,8%), при этом только одна из них имела ГАГ в период беременности

Была проведена оценка относительного риска возникновения АГ у женщин с ВН АД в период беременности в сроке до 10 лет после родов Прогностически неблагоприятными факторами оказались ИМТ до беременности (ОР = 1,5, 95%, ДИ = 0,92—2,46) и после родов (ОР = 2,7, ДИ= 1,66—4,41), прибавка веса после родов более Юкт (ОР = 2,41, ДИ= 1,53—3,79) и наличие ожирения центрального типа (ОР = 2,1, ДИ = 1,29—3,29) Эти данные частично совпадают с результатами исследования РоШа с1 а1 (2004), полученными при изучении отдаленного прогноза на когорте женщин с преэклампсией

При проспективном обследовании у больных с ХАГ отмечались более низкие показатели общей мощности волнового спектра ВРС и всех его составляющих по сравнению с группой контроля (р = 0,02—0,001) Достоверно более высокое значение соотношения ЦУНГ у пациенток с ХАГ (р = 0,042) свидетельствовало о смещении баланса в сторону преобладания тонуса симпатического отдела ВНС Пациенток с ВН АД в анамнезе отличало от контрольной группы статистически значимо более высокое значение Ы71 (р = 0,038) и меньшая доля волн НГ (р = 0,007) в структуре спектра

Реоэнцефалографическое исследование выявило статистически значимое снижение кровенаполнения (уменьшение реографического индекса) как у пациенток с ХАГ, так и у женщин с ВН АД в аЕшмггезе (р - 0,035—0,002)

Оценка состояштя липидного и углеводного обменов через 4 и более лет после родов показала статистически значимо более низкие показатели ХС ЛГЮП как у больных с ХАГ, так и у женщин с ВН АД в период беременности (р = 0,003—0,001), что, вероятно, обусловило повышение индекса атерогенности у этих пациенток по сравнению с группой контроля (р = 0,015—0,003) Уровень гликемии был существенно выше у больных с ХАГ (5,35 + 0,1 ммоль/л) в сравнении с другими группами (р - 0,007—0,001)

После проведенного обстсдования женщины, имевшие в анамнезе различные варианты пшергензивных расстройств во время беременности, были раздечены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома (МС) Три и более компонента МС встречались у каждой третьей пациентки с ХАГ (34,6%) и ВН АД в анамнезе (33,3%) В контрольной группе МС не был диагностирован ни в одном случае

Факторами, повышающими риск возникновения МС в течение 10 лет после родов у пациенток с ХАГ, являлись избыточная масса тела до беременности (ОР = 2,73, 95%, ДИ=1,2—6,19), прибавка веса после родов ботее 10 кг (ОР = 3,2, ДИ= 1,42—7,22) и курение (ОР = 2,67, ДИ= 1,36—5,25) Среди женщин с ВН АД метаболические нарушения чаще развивались в случае повторных беременностей (ОР = 2,5, ДИ = 1,1—5,73) и родов (ОР = 2,8, ДИ = 1,4—5,3), гес-тапнонного повышения АД (ОР = 2,13, ДИ = 1—4,53), избыточной массы тела до беременности (ОР = 2,97, ДИ= 1,43—6,17) и прибавки веса после родов более 15 кг(ОР = 2,2, ДИ = 1,1—4,46)

Женщины с МС в обеих группах имели достоверно более высокие значения массы гела до беременноеги, прибавки массы после родов, а также ИМТ и ОТ на момент проспективного обследования (р = 0,047—0,001)

При анализе липидного спектра у женщин с МС были выявлены повышение уровней холестерина ЛПНП, ТГ, индекса атерогенности и снижение холестерина ЛПВГ1 по сравнению с пациешками тех же групп без полного набора метаболических нарушении (р = 0,009—0,001) Уровень гликемии у женщин с МС также был статистически значимо выше по сравнению с пациентками без МС (р = 0,049—0,003) В группе с ВН АД при беременное ги были выявлены две пациентки с сахарным диабетом 2 тина, 4 женщины с ХАГ имели нарушение толерантности к глюкозе

Различия в показателях спектрального анализа ВРС женщин с наличием и отсутствием МС были установлены только в группе ХАГ, где пациентки с МС имели достоверное повышение доли волн очень низкой частоты (%УЬР) и снижение %1ТР в структуре волнового спекгра (р < 0,001) Это свидетельствовало об активизации медленных механизмов регуляции работы сердца, которые не способны быстро адаптировать организм к изменяющимся условиям Большие, по сравнению с подгруппой без МС, значения ЬР/Ш' подтверждали относительное преобладание симпатического тонуса как в покое, так и при физической нагрузке (р < 0,001)

Таким образом, в период до 10 лет после родов у каждой третьей женщины с ХАГ и гестациошюй АГ в период беременности обнаруживались все основные звенья цепи патогенеза метаболического синдрома ожирение центрального типа, стойкая АГ, относительное преобладание симпатического тонуса, гиперхолестеринемия, а в отдельных случаях — нарушение толерантности к глюкозе и инсулиннезависимый сахарный диабет

Анализ усредненных показателей теста СМОЛ пациенток показал, что женщин с ХАГ и метаболическими нарушениями отличало повышенное внимание к своему здоровью, педантичность в выполнении врачебных рекомендаций, что создавало благоприятные условия для контроля АД, однако при определенных условиях могло перерасти в ипохондрию, затрудняющую профилактическую и реабилитационную работу Высокий уровень оптимизма и недостаточная настойчивость в достижении поставленных целей у женщин с МС и ВН АД в анамнезе могут привести к снижению комплаенса и ответственности самих пациенток за выполнение врачебных рекомендаций

С целью изучения отдаленного прогноза при гестационной АГ группа беременных с ВН АД была разделена на две подгруппы с наличием ГАГ — 20 человек (37%) и отсутствием ГАГ в анамнезе — 34 человека (63%) В ходе динамического наблюдешгя АГ была зафиксирована у 70% женщин первой подгруппы и 47,1 % — второй (р > 0,05) В подгруппе женщин с ГАГ в анамнезе средние показатели САД через 4 и более лет после родов составили 141,6 ± 3,9 мм рт ст , ДАД—90,5 ±2,5 мм рт ст, что было достоверно выше, чем у пациенток без ГАГ (соответственно 128,2 + 2,6 мм рт ст , р = 0,005 и 81,5 ±2,1 мм рт ст ,

р = 0,008) После проведенного дообследования выявленная у женщин АГ во всех случаях была признана первичной (гипертонической болезнью)

Женщины с ГАГ анамнезе в сроке до 10 лет после родов имели достоверно более высокие уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению с пациентками, беременность которых не осложнилась ГАГ (р = 0,035—0,038) Метаболический синдром статистически значимо чаще (р = 0,046) встречался у женщин с ГАГ в анамнезе в отличие ог второй подгруппы

Полученные в ходе настоящего исследования результаты подтверждают данные М Malhotra, J В Sharma (2003), AB Васильевой (2005) о том, чго гестационная АГ является неблагоприятным прогностическим фактором Она способствует не только стабилизации АГ, но и развитию метаболических нарушений, повышая риск сердечно-сосудистых осложнений у относительно молодых женщин

Одним из результатов исследования стали разработка и внедрение в практику работы женских консультаций г Иванова Программы по совершенствованию системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипертензивным синдромом в период беременности и родов В разработке Программы участвовали члены Ивановского регионального отделения Рабочей группы по высокому артериальному давлению при беременности Всероссийского научного общества кардиологов (BIIOK)

Внедряемая в настоящее время в городе Иванове система оказания лечебно-диагностической и реабилитационнои помощи женщинам с АГ осуществляется в несколько этапов

Этап планирования беременности заключается в

1) обязательном консультировании женщин с АГ и ВН АД до наступления беременности врачом-терапевтом (кардиологом) с целью уточнения дн-ai ноза (исключения вторичных форм АГ, определение степени АГ и стадии гиппертонической болезни, уточнения наличия поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), опредетения возможных противопоказаний к беременности, планирования образа жизни и тактики антиги-пертепзивиой терапии,

2) определении прогноза течения беременности у женщины с АГ на основании оценки риска развития осложнений течения беременности у женщины с АГ (М М Шехтмап, 1999),

3) пересмотре спектра применяемых женщиной гипотензивных средств с учетом их возможного эмбрио- и фето токсическою эффекта (согласно американской классификации безопасности лекарственных и пищевых препаратов Food and Drug Admmistation — FDA—2002 г),

4) использовании немедикаментозной терапии с целью снижения АД у пациенток с ВН АД при отсутствии органных поражений и ассоциированных клинических состояний

Этап беременностн женщины с АГ

Предложен алгоритм диагностики и уточнение характера АГ у женщин с впервые зарегистрированным повышением АД в период беременности Определен объем обследования при взятии на учет по беременности и в 30 недель гестации женщины с АГ или ВН АД и факторами риска развития гесто-за, показания для госпитализации и критерии начала антигипертензивной терапии

Использованный в настоящем исследовании диагностический комплекс обследования беременных, включающий анализ вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографическое и реоэнцефалографическое исследование, психологическое тестирование с помощью тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина, определение порот вкусовой чувствительности к соли осуществляется в условиях специализированного приема кардиолога поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер» По результатам обследования определяются группы риска неблагоприятного течения ХАГ и развития ГАГ, в которых проводятся профилактические и лечебные мероприятия

Разработан комплекс немедикаментозной терапии для беременных с ХАГ без поражений органов-мишеней и уровнем АД < 140/90 мм рт ст и пациенток с ВН АД, включающий удлинение времени сна, дозированную ходьбу, дыхательную гимнастику, систему специальных физических упражнений, направленных на снижение симпатической активности и улучшение нейрогуморальных влияний на сердечный ритм, лечебное питание, обеспечивающее нормализацию дисмакро- и микроэлементозов, создание позитивного психоэмоционального настроя, психорелаксационную терапию и, по показаниям, семейное психологическое консультирование

В ходе комплексного немедикаментозною лечения 36 беременных (16 пациенток с ХАГ и 20 женщин с ВН АД) получено достоверное снижение частоты основных проявлений кардиалыюго, цереброваскулярного, астенического и респираторного синдромов, что свидетельствовало о значительном утучшении самочувствия пациенток Бы то достигнуто статистически значимое снижение САД (со 138,32 + 4,12 до 124,6 ±3,05 мм рт ст, р<0,01) и ДАД (с 88,74 ±4,02 до 79,12 ± 1,67 мм рт ст , р<0,05) Комплексная терапия способствовала уменьшению симпатической активности, что подтверждалось показателей АМо (до лечения — 55,44 ± 4,7, после лечения — 43,02 ±3,91, р<0,05), ВПР (соответственно—11,34±2,97 и 5,12±0,75, р<0,05) и ПАПР (80,22+10,8 и 53,89 ± 6,27, р< 0,05)

Выявленное достоверное снижение усредненного психологического профиля СМОЛ по шкалам 1, 2, 6, 7 и 8 после курса лечения (р < 0,05—0,01) свидетельствовало об уменьшении тревоги и ипохондрического настроя женщин, повышении их самооценки, укреплении уверенности в собственных силах, появлении миролюбия и готовности к сотрудничеству с окружающими

Влияние комплексного немедикаментозного лечения на течение и исход родов у женщин в группе коррекции оценивалось в сравнении с женщинами,

подобранными по типу «копия-пара» (с учетом возраста, терапевтического диагноза и паритета), не получавшими данного лечения В группе беременных, прошедших немедикаментозную терапию, достоверно меньшее количество беременностей сопровождалось повышением АД в сроке после 20 недель гестации и в родах (р < 0,05) Дети, рожденные от матерей, прошедших комплексное лечение, имели достоверно более высокие показатели по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения (р < 0,05)

На этапе послеродовою наблюдения женщин, имевших гипергензивные расстройства во время беременности, разрабокша примерная схема двухлетнего послеродового наблюдения акушерамп-1 инекологами, участковыми терапевтами и кардиологами Посте 2-х лет наблюдения женщин с гестацион-ной АГ предполагается наблюдать не реже одного раза в год участковым терапевтом с контролем АД при каждом посещении и дополнительным обследованием по показаниям Динамическое наблюдение пациенток с гипертонической болезнью, симптоматическими АГ - осуществляется по Приказу МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 года «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации» Если контроль АД достигнут (АД < 140/90 мм рт ст), дальнейшие визиты к врачу назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у пациенток со средним риском сосудистых остожнений

ВЫВОДЫ

1 Вегетативная регуляция у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы При развитии беременности доля гуморалыго-метаболических воздействий на сердечный ритм увеличивается, в наибольшей степени эти изменения происходят у женщин с хронической артериальной гипертонией

2 У беременных с хронической артериальной гипертонией отмечается повышение функциональной активности головного мозга, проявляющееся снижением амплитуды а-ритма, а также уменьшение кровенаполнения и повышение периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий У трети женщин с высоким нормальным артериальным давлением на электроэнцефалограмме выявляются признаки ирритации I ипоталамических структур, нередко сочетающиеся со снижением кровенаполнения церебральных сосудов

3 Больные с хронической артериальной гипертонией по сравнению с женщинами с высоким нормальным и нормальным артериальным давлением отличаются высокими уровнями тревожности и пессимизма, которые усиливаются при нарушении внутрисемейных отношений Личностные особенно-

сти беременных с высоким нормальным и нормальным давлением сходны, для этих женщин характерны высокий уровень оптимизма, настойчивость в достижении поставленных целей, потребность в сочувствии и понимании окружающих

4 У беременных в третьем триместре выявляется повышение общего холестерина, наиболее выраженное у пациенток с хронической артериальной гипертонией, а уровень гликемии находится в пределах нормативных показателей Более чем у половины больных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением отмечается повышение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности и триглице-ридов на фоне нормальных значений холестерина липопротеидов высокой плотности

5 У женщин с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением при беременности снижается содержание макро- и микроэлементов, играющггх ключевую роль в регуляции тонуса сосудов (магния и калия) и свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма (марганца, и селена), обеспечения нормального уровня углеводного и липидною обменов (магния, марганца, селена) Одновременно увеличивается концентрация кальция и натрия, в большей степени-—у пациенток с низкой солевой чувствительностью, что способствует развитию вазоконсгрикции

6 При хронической артериальной гипертонии и высоком нормальном артериальном давлении во время беременности выявлены корреляционные взаимосвязи, свидетельствующие о сопряженности повышения симпатической активности, снижения эластичности сосудистой стенки и увеличения периферического сопротивления церебральных сосудов, уровня тревожности женщин, содержания в их цельной крови натрия, кальция и магния

7 Факторами риска развития гестациопной артериальной гипертензии являются отягощенная наследственность, ожирение и их сочетание, смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотоиии покоя, уменьшение амплитуды а-ритма на электроэнцефалограмме, повышение содержания в крови натрия и кальция

8 Предикторами неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии во время беременности являются низкий уровень общей мощности волнового спектра по данным анализа вариабельности ритма сердца, увеличение симпатического тонуса и напряженности процессов вегетативной регуляции, повышение ночного артериального давления и недостаточная степень его снижения, высокий уровень тревожности, пессимизма и ипохоггдрии женщин, увеличение содержания в их крови натрия и кальция по отношению к магнию и калию

9 Через год после родов у больных с хронической артериальной гипертонией сохраняются изменения биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной регуляции, показателей углеводного и липидного обменов,

выявленные в период гестации, а у женщин с высоким нормальным артериальным давлением они компенсируются

10 Б отдаленный период (до 10 лет) после родов у больных с хронической артериальной гипертонией отмечаются достоверно более высокие показатели индекса массы тела, окружности талии, индекса атерогенности (за счет снижения холестерина липопротеидов высокой плотности) и уровня гликемии но сравнению с нормотензивнымн женщинами Первичная артериальная гипершния диагностируется более чем у половины пациенток с высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и у 70% женщин с гестационной артериальной гипертензией

11 Метаболический синдром развивается через 4 и более лет после родов у каждой третьей пациентки с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и гестационной артериальной гипертензией в анамнезе Факторами риска возникновения метаболических нарушений у больных с хронической артериальной гипертонией являются избыточная масс;, тела до беременности, прибавка веса после родов более 10 кг и курение; у пациенток с высоким нормальным артериальным дявлением — повторные беременности и роды, гесгационное повышение АД, избыточная масса тела до беременности и прибавка веса после родов более 15 кг

12 Беременным с хронической артериальной гипертонией 1 степени без поражения органов-мишеней и пациенткам с высоким нормальным артериальным давлением в период гестации целесообразно проведение комплексною немедикаментозного лечения, которое включает удлинение врехмени сна, дозированную ходьбу, дыхательную гимнастику, систему специальных физических упражнений, направленных на снижение симпатической активности и улучшение нейрогуморальных влияний на сердечный ритм, лечебное питание, обеспечивающее нормализацию дисмакро и микроэлсментозов, создание позитивного психоэмоционального настроя, психорелаксационную терапию и, по показаниям, семейное психологическое консультирование Внедрение этих мероприятий способствуй нормализации виегативной регуляции, уменьшению тревоги и невротизации женщин, улучшает течение их беременности п родов

13 Включение в программу диспансерного наблюдения беременных раннего (в сроки до 20 недель беременности) комплексного обследования с использованием анализа вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографического и реоэнцефалографического исследования, психологического тестирования и опредечения порща вкусовой чувствительности к соли, позволяет выделить группы риска развития гипертензивных осложнений при беременности, которые нуждаются в проведении своевременных профилактических мероприятий и послеродовом диспансерном наблюдении

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано целенаправленное обследование женщин детородного возраста с целью установления причины, степени тяжести гипертензивных нарушений, наличия поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, проведения плановой подготовки женщины к беременности

2 Всем женщинам в сроки до 20 недель беременности целесообразно проводить комплексное обследование, включающее анализ вариабельности сердечного ритма, исследование биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровообращения, психологическое тестирование, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, но показаниям — оценку суточного профиля артериального давления,

3 При выявлении в первой половине беременности предикторов геста-ционной артериальной гипертензии у женщин с высоким нормальным и нормальным артериальным давлением и факторов риска неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии следует своевременно начать профилактику возможных гипергензивиых осложнений беременности, включающую нормализацию режима труда и отдыха, ограничение потребления поваренной соли, психочогическую коррекцию

4 В пищевом рационе беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением следует ограничить потребление поваренной соли и увеличить содержание продуктов, богатых магнием и калием

5 Пациенткам с гипертепзивными нарушениями в третьем триместре беременности необходимо проводить скрининг-тест на выявление нарушений липидного обмена с целью выделения группы риска разви гия метаболических расстройств после родов

6 Женщинам с гипертензивными и метаболическими нарушениями в период беременности следует осуществлять послеродовое наблюдение терапевтом (семейным врачом), при необходимости — дообследование с целью уточнения характера гипер1ензивных расстройств в период гестации, назначение комплекса немедикаментозных мероприятий, включающего рациональное питание, дозированную физическую нагрузку, отказ о г курения, фи-зио- и психотерапевтическое лечение, и по показаниям, с учетом лактации -добавление антигипертензивных препаратов

7 Важной частью немедикаментозной терапии женщин с ожирением и с гипертензивными нарушениями при беременности является своевременное (сразу после прекращения лактации) снижение веса с целью нормализации артериального давления, предотвращения раннего развития комплекса метаболических расстройств и сердечно-сосудистых осложнений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Психологические аспекты профилактики артериальной пшертензии у беременных /И.Е. Мишина // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных забочеваний -М,1995 - С 108

2 Оценка качества жизни женщин с гипертонической болезнью в практике семейного врача /ТС Полятыкина, И.Е. Мишина, С Е Ушакова // Профилактические основы теории и практики семейной медицины -СПб, 1996 - С 179

3 Профилактика позднего lecTosa у беременных группы риска путем психорелаксационной терапии / Г И Брехман, И.Е. Мишина, В Я Гольдберг, О Р Колбашев, Н II Федосеева, Н П Лапочкина // Проблемы ОПГ-гесгозов - Чебоксары, 1996 - С 123

4 Эффективность психопрофилактической подготовки, сочетающейся с психорелаксацией, в профилактике осложнений беременности / Г И Брехман, И.Е. Мишина, В Я Гольдберг, О Р Колбашев, Н Н Федосеева, Н П Лапочкина // Современные направления психотерапии и их клиническое применение. Материалы 1 Всероссийской учебно-практическои конференции по психотерапии - М, 1996 - С 105-106

5 Влияние психорелаксационной терапии на психологический статус беременных с артериальной гипертензией / И.Е. Мишина, Г И Брехман // Современные направления психотерапии и их клиническое применение Материалы 1 Всероссийской учебно-пракгической конференции по психотерапии - М, 1996 - С 111

6 Психовегетативные соотношения у беременных с артериальной гипертензией и возможности психотерапевтической коррекции /ТС Полятыкина, И.Е. Мишина // Природные и преформированные физические факторы в профилактике и лечении болезней человека Со статей международной науч-пракг конф - Оболсуново, 1997 - С 128-130.

7 Социально-психоло1 ический статус женщин на различных стадиях первичной артериальной гипертонии /ТС Полягыкина, И.Е.Мишина, СЕ Ушакова //Валеология и психогпшена Материалы Международной конференции -М, 1998 - С 39^-10

8 Оценка состояния семейного функционирования при гипертонической болезни /Г В Иванова, Г И Севастьянова, И.Е. Мишина // Валеолог ия и психогигиена Материалы Международной конференции -М,1998 - С 42

9 Возможности психорелаксационной терапии у беременных с первичной артериальной гипертонией /И.Е.Мишина, СЕ Ушакова //Экология земли — экология лона — экология земли Материалы областной кон-

ференции по проблемам перинатальной психологии и медицины - Иваново, 1998 - С 62-64

10 Профилактические возможности метода психорелаксационной терапии у беременных / И.Е. Мишина // Материалы V Национального конгресса по профилактической медицине и валеологии - СПб, 1998 - С 121-122

11 Отношение к неродившемуся ребенку как показагель социальной нестабильности и фактор риска неблагополучного развития беременности и родов / И.Е. Мишина, Т С Полятыкина, Г И Брехман, С Е Ушакова // Окружающая среда и здоровье человека - Иваново, 1998 - С 139-141

12 Влияние медико-социальньгх факторов на психологические особенности беременных с артериальной гипертонией /И.Е. Мишина, Г В Иванова, СЕ Ушакова, Л В Китаева // Артериальная гипертензия клиника, диагностика, лечение и профилактика Сб. науч тр - Иваново, 1999 - С 54-56

13 Психологическая адаптация беременных с ранними стадиями первичной артериальной гипертонии /И.Е.Мишина, ТС Полятыкина, Г В. Иванова, Г И Севастьянова //Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения академии Александра Леонидовича Мясникова - СПб, 1999 - С 162

14 Возможности метода психопрофилактической подготовки беременных к родам / И.Е. Мишина, ТС Полятыкина, СЕ Ушакова, Г В Иванова, Г И Севастьянова // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболевании -М, 1999 - С 58

15 Психологические особенности беременных с артериальной гипертонией и возможности их психотерапевтической коррекции / И.Е. Мишина //Психотерапия и клиническая психология методы, обучение, ортани-зация Материалы Российской конференции - СПб - Иваново, 2000 -С 348-353

16. О необходимости профилактики гемодипамических изменений, происходящих в ор1анизме беременных с нейроциркуляторной дистопией / И.Е. Мишнна, Т С Полятыкина, Л М Голубева, С Е Ушакова // Материалы Первой Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» - М , 2000 - С 184-185

17. Качество жизни беременных с артериальной гипертонией / И.Е. Мишина, С.Е Ушакова, В Л Геллер, Г В Иванова, В.Я Гольдберг, Т Г Ивон-тьева // Исследование качества жизни в медицине • Матер конф - СПб , 2000 - С 92-93

] 8 Зависимость качества жизни женщин с первичной артериальной гипертонией от стадии заболевания /СЕ Ушакова, Т С Полятыкина, И.Е. Мишина, М В Александров, Н Р Кузнецова // Исследование качества жизни в медицине Матер конф - СПб, 2000 - С 136-138

19. Взаимосвязь гемодинамики, вегетативного статуса, личностных особенностей, течения и исхода беременности у женщин с артериальной гипер-

тонией /И.Е.Мишина, ТС Полятыкина, СЕ Ушакова, А В Бурсиков // Артериальная гипертония у женщин Современные проблемы • Сб статей - М , 2000 - С 107-109

20 Психосоматические аспекты и немедикаментозное лечение гипертонической болезни /ТС Полятыкина, В J1 Геллер, Г.В Иванова, А В. Бурсиков, Г И Севастьянова, И.Е. Мишина, С Е Ушакова, М В Александров, Л В Китаева // Вестник Ивановской медицинской академии - 2000 - Т 5, № 3-4 - С 66-69

21 О необходимости информированности врачей общей практики о стереотипах питания женщины в семье /СЕ Ушакова, И.Е. Мишина, М В Александров//Российский семейный врач -2001 -Т 5,№3 -С 59

22 Соииальный статус и семейное функционирование беременных с пейро-циркуляторной дистопией / И.Е. Мишина // Перинатальная психология и медицина Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии Матер Всерос конф - Иваново, 2001 -С 433-435

23 Влияние медико-социальных факторов на личностные особенности беременных с артериальной гипертонией / И.Е Мишина, Т С Полятыкина, С Е Ушакова, Г В Иванова, Г В Кизеева // Перинатальная психология и медицина Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии Матер Всерос конф - Иваново, 2001 -С 435-438

24 Особенности вегетативной регуляции у беременных с АГ / И.Е. Мишина, С Е Ушакова, Г В Иванова, Г И Севастьянова //Сто лет на страже здоровья К юбилею Первой городской клинической больницы города Иваново Сб науч гр - Иваново, 2001 - С 112-113

25 Взаимосвязь личностных особенностей беременных с артериальной гипертонией и состояния их церебральной гемодинамики / И.Е. Мишина, С Е Ушакова, О В Безрукова // Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения • Матер Российского национального конгресса кардиологов -М,2001 -С 260

26 Динамика вегетативного статуса больных артериальной гипертонией на протяжении беременности / И.Е. Мишина, Т С Полятыкина, С Е Ушакова, Г В Иванова, Г И Севастьянова // От исследований к клинической практике Матер Российского национального конгресса кардиологов. -СПб, 2002 - С 272

27 Предикторы стойкого повышения артериального давления при хронической артериальной гипертонии во время беременности / И.Е. Мишина, С В Андреева, О Р Колбашев, Г.И Севастьянова, Г В Кизеева //Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония1 возрастные аспекты» - Иваново, 2003 - С 51

28 Диагностика в амбулаторных условиях нарушений липидного и углеводного обмена у женщин с гипертонической болезнью /ТС Поля-

тыкина, А Д Аль-Свейрки, В С Полтырев, И А Романенко, Н В Булгакова, И.Е. Мишина, Г В Иванова//Терапевт арх -2004 -Т 76, № 1 -С 22-25

29 Сравнительная характеристика метаболических нарушений и психологических особенностей личности у женщин с гипертонической болезнью и изменениями углеводного обмена /ТС Полятыкина, И А Романенко, В С Полгырев, А Д Аль-Свейрки, Н В Будникова, И.Е. Мишина, И К Томилова, Э С Акайзин, С JT Архипова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2004 - Т 3, № 5 - С 23-26

30 Артериальная гипергения и беременность / U.E. Мишина, А М Та-лаев // Учеб пособ для врачей - Иваново ИвГМА, 2004 - 64 с

31 Амбулаторное наблюдение и ведение женщин с артериальной гипертонией в период беременности /ТС Полятыкина, И.Е. Мишина, С В Андреева, О М Масленникова // Терапевт арх - 2005 - Т 77, № 1 -С 18-21

32 Возможности амбулаторной диагностики психовегегативного статуса беременных с различной степенью повышения артериального давления / И.Е. Мишина, Т С Полятыкина, С В Андреева, О В Безрукова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика -2005.-Т 4, №3 - С 77-81

33 Manifistations of metabolic syndrome after hypertensive pregnancy / И.Е. Мишина, T С Полятыкина // International Congress «HYPERTENSION — from Korotkov to present days» Abstract book -Saint-Petersburg, 2005 - P 89

34 Новые подходы к лечению артериальной гипертонии в период беременности / А В Барабашкина, О Н Ткачева, A JI Верткин, И.Е. Мишина // Российский кардиологический журнал - 2005 - № 3 (53) - С 47-52

35 Отдаленные последствия повышения артериального давления во время беременности / И.Е.Мишина, ТС Полятыкина, HP Кочеткова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005 - Т 4, № 4, приложение -С 219

36 Особенности вегетативного статуса беременных с хронической артериальной гипертонией / И.Е. Мишина, С В Андреева, JI М Голубева, Г В Иванова, Г И Севастьянова // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» - Иваново, 2005 - С 56

37 Некоторые аспекты применения препаратов магния при беременноеш /АЛ Верткин, О Н Ткачева, О М Ткачева, А В Клеменов, И.Е. Мишина//Проблемы репродукции - 2005 -Т 11, №4 - С 57-63

38 Ведение беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией /АЛ Верткин, О Н Ткачева, В А Круглов, А В Васильева, В Г Моск-вичев, И.Е. Мишина // Справочник фельдшера и акушерки - 2005 -№ 5-С 36-40

39 Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек при сохраняющейся после родов артериальной гипертонии /АЛ Верт-кин, А В Барабашкина, ОII Ткачева, А В Васильева, Г И Кунцсвич, А В Лазарев, И Е. Мишина // Российский кардиологический журнал -2005 -№2(52) - С 55-59

40 Артериальная гипертония у беременных / И.Е. Мишина, О М Масленникова Информационное письмо для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики - Иваново, 2005 - 25 с

41 Артериальная гипертония беременных диагностика, тактика ведения и подходы к лечению /АЛ Верткин, О Н Ткачева, Л Е Мурашко, И В Тумбаев, И.Е. Мишина // Лечащий врач - 2006 - № 3 - С 18- 22

42 Особенности вегетативной регуляции у беременных с артериальной гипертонией / И Е. Мишина // Артериальная гипертензия - 2006 -Т 12, приложение - С 56-57

43 Артериальная гипертония в период беременности / О Н Ткачева, А В Барабашкина, И.Е. Мишина, Н Ф Разгуляева // Артериальная гипертензия -2006 -Т 12, №1 -С 16-21

44 Имеет ли значение артериальная гипертензия во время беременности в патогенезе метаболического синдрома у женщин9 / ОН Ткачева, НФ Разгуляева, К Ю Гусева, Н С Самсоненко, И.Е. Мишина, А В Барабашкина, Л П Максименко, И П Макеева // Артериальная гипертензия - 2006 -Т 12, №2 - С 117-120

45 Лечение гипертонической болезни в амбулаторных условиях /ТС По-лятыкина, М В Александров, И.Е. Мишина, В JI Геллер // Терапевт арх - 2006 - Т 78, № 1 - С. 13-15.

46 Пст1хосоциальпые и соматические аспекты артериальной гипертонии у беременных /ТС Полятыкина, И.Е.Мишина //Российский семейный врач -2006 -Т 10,№ 1 -С 30-31

47 Особенности микроэлсментного статуса беременных с артериальной гипертепзией / И.Е. Мишина, О А Громова, Т С Полятыкина, С В Андреева // Бюл Восточно-Сибирскою научного центра Сибирского отделения РАМН - 2006 - № 1 (47) - С 86-91

48 Метаболические расстройства и артериальная гипертензия в период беременности ближайшие и отдаленные последствия для матери и плода /ОН Ткачева, ТС Полятыкина, И.Е.Мишина, А В Барабашкина //Кар-диоваскулярная терапия и профилактика -2006 -1 5, №8 - С 101-108

49 О создании программы наблюдения и послеродовой реабилитации беременных с артериальной гипертонией /И.Е. Мишина, ТС Полятыкина, А В Позпанская, О М Масленникова, Н В Керимкулова, С А Галицкая, Р Ь Орлов, ОII Лебедева, Е Р Шахнис // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» - М , 2006 - С 55-57

50 Особенности минерального обмена у беременных с повышенным артериальным давлением / Т С Полятыкина, Н.Е.Мишина //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» - M , - 2006 - С 62-64

51 Особенности макро- и микроэлементного стагуса беременных с артериальной гипертешией / И,Е. Мишина, С В Пантелеева, Р Б Орлов //Республиканская научно-практическая конференция «Кардиолог иче-ские проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2006 - С 48-53

52 Взаимосвязи элементною статуса и состояния вегетативной нервной системы беременных с артериальной гипертепзией / И.Е. Мишина, О А Громова, Т С Полятыкина, С В Пантелеева, Е А Новичкова // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2006 - С 54-57

53 Артериальная гипертония в период беременности давайте обсудим /ОН Ткачева, А В Ьарабашкина, И.Е. Мишина, А Ю Галя-утдинова, РМ Котенко // Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинеколог ни и перинатологии» - Иваново, 2006 - С 83-95

54 Диспансерная книжка / Т С Полятыкина, Е В Шнигкова, H Ю Борзова, Л А Дубисская, И.Е. Мишина, H В Керимкулова, Р Б Орлов, С А Га-лицкая, Е А Новичкова - Иваново, 2007 - 48 с

55 Макро- и микроэлементный статус при беременности Дефицит магния и его коррекция при артериальной гипертензии у беременных / ОН Ткачева, О А Громова, И.Е. Мишина, А В Клеменов - M Медпрактика, 2007 - 132 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ар1сриалышя гипсртешия

АД артериальное давление

АМо амплитуда моды

ВН АД высокое нормальное артериальное давление

ВИС вегетативная нервная система

ВР вариационный размах

ВРС вариабельность ртма сердца

ГАГ гестационная артериальная гипертензия

ДИ доверительный интервал

ДАД диасголическое артериальное давление

ДНА диастолический индекс

ДИК дикротическии индекс

ИВР индекс вегетативного равновесия

ИВРС исследование вариабельности ритма сердца

ИМ Г избыточная масса тела

ИН индекс напряжения

КИГ кардиоинтервалография

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

Мо мода

МС метаболический синдром

ОР относительный риск

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

РЭГ реоэнцефалография

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СМОЛ сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ТГ триглицериды

ХАГ хроническая артериальная гипертензия

ХС хо 1естерин

ЭЭГ электроэнцефалография

а длительность анакроты реоэнцефалограммы

НР высокочастотные колебания волнового спектра

ЬР низкочастотные колебания волнового спектра

ЯШ^М средняя длительность интервалов 11-11 электрокардиограммы

стандартное отклонение ветичин нормальных интервалов Я-К электрокардиограммы

ТР общая мощность волнового спектра

\ZI_F очень низкочастотные колебания волнового спектра

МИШИНА Ирина Евгеньевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20 Об 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 2,75 Уел печ л 2,6 Гираж 100 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Артериальная гипертония (АГ), являясь самым распространенным кардиоваскулярным заболеванием, вносит основной вклад в показатели сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности (Оганов Р.Г., 2006; Cornoni-Hanrley J. 1989; Anderson. А., 2003; Вилкинсон Я.Б. и соавт., 2005). При этом ежегодный показатель смертности у женщин выше, чем у мужчин (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004; Manson J.E. et al. 1991; Brochier M.L. et al. 1998; Pradhan A.D. et al. 2002). Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам женского здоровья (Подзолкова Н.М. и соавт., 2004; Vaccarino V. et al. 1999; Marroquin О. С. et al. 2004). Особым этапом в жизни женщин репродуктивного возраста является беременность, характеризующаяся значительными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями. Даже у здоровых женщин беременность становится «стресс-тестом» для сердечно-сосудистой системы. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний до беременности гестационный период можно рассматривать в качестве индикатора будущих кардиоваскулярных расстройств (Williams D., 2003).

Распространенность АГ в период гестации за последние 10-15 лет выросла почти на треть. Повышение артериального давления наблюдается у 515% беременных и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (L.M. Irgens, R.T. Lie, 2001; James P.R., Nelson-Piercy С., 2004). АГ в период беременности - неоднородное понятие, включающее целый спектр различных клинико-патогенетических состояний (эссенциаль-ная и симптоматическая хроническая АГ, гестационная АГ, гипертония, вызванная беременностью). По данным Afifi Y., Churchill D. et al. (2003), примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности, в 70% -во время периода гестации.

В настоящее время нет единого мнения о прогностической значимости различных форм гипертензивных состояний в период беременности на развитие ССЗ в последующем (Gifford RW, August PA, Cunningham G., 2000; Campbell DM., 2000). Ряд авторов считают, что АГ в период беременности не влияет на последующий сердечно-сосудистый прогноз. Однако проведенные в последние годы крупные ретроспективные и проспективные исследования показали, что у женщин с АГ в период беременности риск ССЗ в последующем возрастает в несколько раз. Большинство исследований доказывают, что синдром АГ во время беременности должен рассматриваться как независимый фактор риска развития ССЗ в дальнейшем (В. J. Wilson, М. S. Watson, 2003). Существуют предположения, что во время беременности происходит развитие комплекса взаимоотягощающих гормональных, метаболических и гемодинамических изменений, которые в последующей жизни при определенных условиях могут привести к формированию метаболического синдрома. Однако эти предположения требуют дальнейшего подтверждения в ходе проспективных исследований.

За последние годы опубликованы единичные работы по исследованию патогенетических механизмов развития АГ и ССЗ после родов у женщин с гипертензивными расстройствами в период беременности в анамнезе. В основном они касаются роли эндотелиальной и почечной дисфункции (Бара-башкина А.В., Васильева А.В. и соавт., 2004). Вместе с тем как в процессе становления АГ, так и при развитии сопутствующих ей метаболических нарушений немаловажную роль играет вегетативная нервная система (Небие-ридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004; Конради А.О., 2006). Вегетативная дисфункция совместно с АГ способствуют развитию в дальнейшем нарушений углеводного и жирового обменов. Болезнь приобретает мощную способность к са-мопрогрессированию по принципу порочного круга. Поэтому требует изучения роль центральной и вегетативной нервной системы в процессе стабилизации АГ в период беременности и в отдаленный период после родов.

В настоящее время существенно изменилось отношение к понятию «предгипертония». Результаты большинства эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о том, что, начиная с уровня 115/75 мм рт. ст., риск ССЗ удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт.ст., и только пациенты с АД < 120/80 мм рт. ст. могут считаться нормотензивны-ми. (JNC 7, 2003; Рекомендации ЕОГ/ЕОК, 2003). Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют данные о влиянии высокого нормального АД в период беременности на развитие в дальнейшем ССЗ у женщин.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить клинические особенности и оценить прогностическое значение нейровегетативных и метаболических нарушений у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, разработать программу их немедикаментозной коррекции и дополнить алгоритм диспансерного наблюдения женщин с гипертензивными расстройствами во время беременности и после родов.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать характеристику вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга и личностных особенностей беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением.

2. Выявить особенности липидного, углеводного и минерального обменов у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением.

3. Определить взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма, мозговой гемодинамики, липидного, углеводного и минерального обменов, личностных характеристик беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением.

4. Установить предикторы неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии во время беременности и факторы риска возникновения гестационной артериальной гипертензии.

5. Дать характеристику клинического течения артериальной гипертонии, нейровегетативной регуляции и уровня метаболизма у женщин с различными вариантами гипертензивных расстройств и высоким нормальным артериальным давлением при беременности в ближайший (до 1 года) и отдаленный (от 4 до 10 лет) период после родов.

6. Разработать и внедрить программу немедикаментозной коррекции гипертензивных нарушений в период гестации и алгоритм диспансерного наблюдения женщин с различными вариантами гипертензивных расстройств во время беременности и после родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен методологический подход для выявления нейровегетатив-ных и метаболических нарушений у беременных с гипертензивными расстройствами, что позволило обосновать концепцию о роли этих нарушений в возникновении гестационной артериальной гипертензии, развитии гипертонической болезни и метаболических нарушений в ближайшие после родов годы.

Доказано, что женщины, как с хронической артериальной гипертонией, так и с высоким нормальным артериальным давлением, отличаются нарушением биоэлектрической активности головного мозга, повышением периферического сосудистого сопротивления и снижением кровенаполнения церебральных артерий, преобладанием симпатической активности и высоким уровнем гуморально-метаболических воздействий на сердечный ритм. Показана различная степень этих изменений в зависимости от уровня артериального давления.

Дана комплексная характеристика макро- и микроэлементного статуса в крови и волосах беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением, выявившая наличие дисмак-ро- и микроэлементозов, способных оказать влияние на патогенетические механизмы развития гипертензивных и метаболических нарушений.

Показана сопряженность отклонений вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики, элементного гомеостаза, личностных характеристик беременных, отражающая становление патологической функциональной системы в период гестации не только у пациенток с хронической артериальной гипертонией, но и у женщин с высоким нормальным артериальным давлением.

Определены предикторы возникновения гестационной артериальной гипертензии - повышение симпатического тонуса, уменьшение амплитуды ос-ритма на электроэнцефалограмме, увеличение содержания в волосах женщин натрия и кальция.

Дополнены данные о факторах риска повышения артериального давления во второй половине беременности у женщин с хронической артериальной гипертонией, включающие показатели вегетативной регуляции и элементного статуса, уровень ночного артериального давления и личностные характеристики женщин.

В рамках проспективного исследования установлено, что в период до 10 лет после родов гипертоническая болезнь диагностируется более чем у половины женщин с гестационной артериальной гипертензией и высоким нормальным артериальным давлением в период беременности. Доказано, что метаболический синдром обнаруживается одинаково часто у пациенток с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным давлением при беременности (у каждой третьей женщины).

Обоснована система мероприятий, направленная на раннее выявление и предупреждение развития гипертензивных осложнений при беременности, усовершенствована программа диспансерного наблюдения женщин во время беременности, послеродовый и отдаленный периоды.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дополнен комплекс обследования беременных, включающий анализ вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографическое и реоэнце-фалографическое исследование, психологическое тестирование с помощью тестов СМОЛ и Спилбергера-Ханина, определение порога вкусовой чувствительности к соли, который позволяет выделить нуждающиеся в проведении своевременных профилактических мероприятий и послеродовом диспансерном наблюдении группы риска развития гипертензивных осложнений, связанных с беременностью.

Показана целесообразность коррекции магниевого и калиевого дефицита у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением путем оптимизации диеты, при необходимости - назначения эффективных и безопасных витаминно-минеральных комплексов.

Доказана необходимость своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, уменьшение тревожности женщин, увеличение потребления ими солей магния как у беременных с хронической артериальной гипертонией, так и у женщин с повышением артериального давления в пределах высоких нормальных цифр.

Разработан и внедрен комплекс немедикаментозной терапии беременных с гипертензивными расстройствами, позволяющий нормализовать вегетативную регуляцию, уменьшить проявления тревоги и невротизации женщин, снизить артериальное давление, улучшить течение беременности и родов у большинства женщин с хронической артериальной гипертонией 1 степени без поражения органов-мишеней и высоким нормальным артериальным давлением.

Дополнена программа диспансерного обследования женщин с различными вариантами гипертензивных расстройств при беременности в течение двух лет после родов, включающая контроль массы тела, окружности талии, уровня артериального давления, показателей электрокардиограммы, липид-ного спектра, уровня гликемии, проведение по показаниям суточного мони-торирования артериального давления, эхокардиографического исследования, глюкозотолерантного теста, что позволяет рано выявлять факторы риска развития гипертонической болезни и метаболического синдрома и своевременно осуществлять их немедикаментозную и медикаментозную коррекцию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Беременные с высоким нормальным артериальным давлением и, особенно, с хронической артериальной гипертонией имеют комплекс взаимосвязанных нарушений: изменение биоэлектрической активности головного мозга, отражающее нарушение корково-подкорковых взаимоотношений, преобладание симпатической активности, отклонения церебральной гемодинамики, развитие гиперхолестеринемии и дисэлементозов за счет снижения содержания магния и калия и увеличения натрия и кальция. Выявление этих взаимосвязей позволило обосновать патогенетическую концепцию становления патологической функциональной системы и развития гипертензивных нарушений в период гестации.

Повышение артериального давления во время беременности даже в пределах высоких нормальных цифр и гестационная артериальная гипертен-зия в анамнезе повышают риск развития гипертонической болезни и метаболических расстройств в ближайшие после родов годы, особенно у женщин с избыточной массой тела и значительной (более 10 кг) прибавкой веса после завершения беременности.

Включение в программу обследования беременных оценки вегетативной регуляции, биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровотока, суточного мониторирования артериального давления и психологического тестирования позволяет выделять группы риска гестационно-го повышения артериального давления.

Проведение немедикаментозной коррекции гипертензивных расстройств во время беременности, включающей лечебно-охранительный режим, специальные физические упражнения, диету, направленную на устранение дисэлементозов, и психорелаксационную терапию, способствует нормализации вегетативной регуляции, уменьшению невротизации и тревоги, снижению артериального давления, улучшению течения беременности и родов у большинства пациенток.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в условиях поликлиники № 3, женских консультаций №№ 1, 4, 5 и 6 города Иванова, поликлиники ГУЗ «Кардиологический диспансер», в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии, а также кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Материалы научного исследования нашли отражение в учебном пособии «Артериальная гипертония и беременность», рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебно-методического пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, а также информационном письме для врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов, врачей общей практики «Артериальная гипертония у беременных».

Предложенная Программа диагностики и дифференцированного ведения беременных с различными вариантами гипертензивных расстройств и система послеродового наблюдения этой категории пациентов легла в основу совместного Приказа Управления здравоохранения Администрации г. Иванова, ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава» и Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» № 169/187/120 «О создании системы оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи женщинам с гипер-тензивным синдромом в период беременности и родов в г. Иваново» от 12 июля 2006 года.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1995), Российской конференции «Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России» (Иваново, 1995), Научно-практической конференции «Профилактические основы теории и практики семейной медицины» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы ОПГ-гестозов» (Чебоксары, 1996), Всероссийской учебно-практической конференции «Современные направления психотерапии и их клиническое применение» (Москва, 1996), Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты» (Иваново, 2003), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), 8-м Ежегодном научном форуме «Кардиология 2006» (Москва), XIII Международном конгрессе «Человек и лекарство - 2006» (Москва), научно-практической конференции «Семейная медицина: наука, практика, преподавание» (Санкт-Петербург, 2006), Республиканской конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные клинические состояния» (Москва, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, содержит 84 таблицы и 31 рисунок. Список литературы включает 424 источника, из них 209 на русском и 215 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Вегетативная регуляция у беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При развитии беременности доля гуморально-метаболических воздействий на сердечный ритм увеличивается, в наибольшей степени эти изменения происходят у женщин с хронической артериальной гипертонией.

2. У беременных с хронической артериальной гипертонией отмечается повышение функциональной активности головного мозга, проявляющееся снижением амплитуды а-ритма, а также уменьшение кровенаполнения и повышение периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий. У трети женщин с высоким нормальным артериальным давлением на электроэнцефалограмме выявляются признаки ирритации гипоталамических структур, нередко сочетающиеся со снижением кровенаполнения церебральных сосудов.

3. Больные с хронической артериальной гипертонией по сравнению с женщинами с высоким нормальным и нормальным артериальным давлением отличаются высокими уровнями тревожности и пессимизма, которые усиливаются при нарушении внутрисемейных отношений. Личностные особенности беременных с высоким нормальным и нормальным давлением сходны, для этих женщин характерны высокий уровень оптимизма, настойчивость в достижении поставленных целей, потребность в сочувствии и понимании окружающих.

4. У беременных в третьем триместре выявляется повышение общего холестерина, наиболее выраженное у пациенток с хронической артериальной гипертонией, а уровень гликемии находится в пределах нормативных показателей. Более чем у половины больных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением отмечается повышение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов на фоне нормальных значений холестерина липопротеидов высокой плотности.

5. У женщин с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением при беременности снижается содержание макро- и микроэлементов, играющих ключевую роль в регуляции тонуса сосудов (магния и калия) и свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма (марганца, и селена), обеспечения нормального уровня углеводного и липидного обменов (магния, марганца, селена). Одновременно увеличивается концентрация кальция и натрия, в большей степени - у пациенток с низкой солевой чувствительностью, что способствует развитию вазоконстрикции.

6. При хронической артериальной гипертонии и высоком нормальном артериальном давлении во время беременности выявлены корреляционные взаимосвязи, свидетельствующие о сопряженности повышения симпатической активности, снижения эластичности сосудистой стенки и увеличения периферического сопротивления церебральных сосудов, уровня тревожности женщин, содержания в их цельной крови натрия, кальция и магния.

7. Факторами риска развития гестационной артериальной гипертензии являются отягощенная наследственность, ожирение и их сочетание, смещение вегетативного баланса в сторону симпатикотонии покоя, уменьшение амплитуды а-ритма на электроэнцефалограмме, повышение содержания в крови натрия и кальция.

8. Предикторами неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии во время беременности являются низкий уровень общей мощности волнового спектра по данным анализа вариабельности ритма сердца, увеличение симпатического тонуса и напряженности процессов вегетативной регуляции, повышение ночного артериального давления и недостаточная степень его снижения, высокий уровень тревожности, пессимизма и ипохондрии женщин, увеличение содержания в их крови натрия и кальция по отношению к магнию и калию.

9. Через год после родов у больных с хронической артериальной гипертонией сохраняются изменения биоэлектрической активности головного мозга, вегетативной регуляции, показателей углеводного и липидного обменов, выявленные в период гестации, а у женщин с высоким нормальным артериальным давлением они компенсируются.

10. В отдаленный период (до 10 лет) после родов у больных с хронической артериальной гипертонией отмечаются достоверно более высокие показатели индекса массы тела, окружности талии, индекса атерогенности (за счет снижения холестерина липопротеидов высокой плотности) и уровня гликемии по сравнению с нормотензивными женщинами. Первичная артериальная гипертония диагностируется более чем у половины пациенток с высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и у 70% женщин с гестационной артериальной гипертензией.

11. Метаболический синдром развивается через 4 и более лет после родов у каждой третьей пациентки с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением во время беременности и гестационной артериальной гипертензией в анамнезе. Факторами риска возникновения метаболических нарушений у больных с хронической артериальной гипертонией являются избыточная масса тела до беременности, прибавка веса после родов более 10 кг и курение; у пациенток с высоким нормальным артериальным давлением - повторные беременности и роды, гестационное повышение АД, избыточная масса тела до беременности и прибавка веса после родов более 15 кг.

12. Беременным с хронической артериальной гипертонией 1 степени без поражения органов-мишеней и пациенткам с высоким нормальным артериальным давлением в период гестации целесообразно проведение комплексного немедикаментозного лечения, которое включает удлинение времени сна, дозированную ходьбу, дыхательную гимнастику, систему специальных физических упражнений, направленных на снижение симпатической активности и улучшение нейрогуморальных влияний на сердечный ритм, лечебное питание, обеспечивающее нормализацию дисмакро- и микроэлемен-тозов, создание позитивного психоэмоционального настроя, психорелаксационную терапию и, по показаниям, семейное психологическое консультирование. Внедрение этих мероприятий способствует нормализации вегетативной регуляции, уменьшению тревоги и невротизации женщин, улучшает течение их беременности и родов.

13. Включение в программу диспансерного наблюдения беременных раннего (в сроки до 20 недель беременности) комплексного обследования с использованием анализа вариабельности сердечного ритма, электроэнцефалографического и реоэнцефалографического исследования, психологического тестирования и определения порога вкусовой чувствительности к соли, позволяет выделить группы риска развития гипертензивных осложнений при беременности, которые нуждаются в проведении своевременных профилактических мероприятий и послеродовом диспансерном наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано целенаправленное обследование женщин детородного возраста с целью установления причины, степени тяжести гипертензивных нарушений, наличия поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, проведения плановой подготовки женщины к беременности. V

2. Всем женщинам в сроки до 20 недель беременности целесообразно проводить комплексное обследование, включающее анализ вариабельности сердечного ритма, исследование биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровообращения, психологическое тестирование, определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, по показаниям - оценку суточного профиля артериального давления,

3. При выявлении в первой половине беременности предикторов геста-ционной артериальной гипертензии у женщин с высоким нормальным и нормальным артериальным давлением и факторов риска неблагоприятного течения хронической артериальной гипертонии следует своевременно начать профилактику возможных гипертензивных осложнений беременности, включающую нормализацию режима труда и отдыха, ограничение потребления поваренной соли, психологическую коррекцию.

4. В пищевом рационе беременных с хронической артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением следует ограничить потребление поваренной соли и увеличить содержание продуктов, богатых магнием и калием.

5. Пациенткам с гипертензивными нарушениями в третьем триместре беременности необходимо проводить скрининг-тест на выявление нарушений липидного обмена с целью выделения группы риска развития метаболических расстройств после родов.

6. Женщинам с гипертензивными и метаболическими нарушениями в период беременности следует осуществлять послеродовое наблюдение терапевтом (семейным врачом), при необходимости - дообследование с целью уточнения характера гипертензивных расстройств в период гестации, назначение комплекса немедикаментозных мероприятий, включающего рациональное питание, дозированную физическую нагрузку, отказ от курения, фи-зио- и психотерапевтическое лечение, и по показаниям, с учетом лактации -добавление антигипертензивных препаратов.

7. Важной частью немедикаментозной терапии женщин с ожирением и с гипертензивными нарушениями при беременности является своевременное (сразу после прекращения лактации) снижение веса с целью нормализации артериального давления, предотвращения раннего развития комплекса метаболических расстройств и сердечно-сосудистых осложнений.