Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отдаленные результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени

На правах рукописи

ЛЫСЕНКО ЕВГЕНИЙ РУДОЛЬФОВИЧ

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ

(14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в клинической больнице № 8 Федерального Управления «Медбиоэкстрем» при Министерстп Здравоохранения Российской Федерации (главный вр г Г.Н. Матвеев).

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, медицинских наук, профессор

доктор Игорь Иванов»

ЗАТЕВАХШ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. Л. ЛЕМЕНЁ]

Доктор медицинских наук, профессор В. В. КУНГУРЦЕ1

Ведущее научное учреждение:

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится,

2002 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д-208.072.03

Российском Государственном медицинском университете, Москв, 117437, улица Островитянова, дом 1, аудитория №1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_

2002 г.

) /

'/,. ? г / /- -

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Г. КРИТЕ!

, А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-берцового сегмента можно отнести к разряду, наиболее сложных и кропотливых вмешательств на артериях ниже паховой складки.

До настоящего времени дискутируются подходы в лечении больных с поражением артерий тибиального сегмента. Причём консервативная терапия и первичная ампутация иногда рекомендуются как альтернатива реваскуляризации (Sethia K.K et. al 1988). Тем не менее, восстановительная операция при развитии критической ишемии с угрозой утраты конечности, как правило, является более предпочтительной.

Однако, даже в лучших клиниках мира отдалённая проходимость берцовых шунтов не превышает 50% за 5 лет в наиболее оптимистичных работах (Kacoyanis G.P., Wittemore A.D) и значительно уступает результатам (до 78% за 5 лет) реваскуляризации подколенной артерии при проходимом дистальном сосудистом русле (Snaider S.O., Weeler J.R., Gregory R.T., Gayle R.G.).

Протяжённое поражение артерий голени часто вообще ставит под сомнение необходимость выполнения столь трудоёмких операций и обоснованность показаний к ним. Считается, что среди причин, приводящих к тромбозам бедренно-берцовых шунтов, главной является несоответствие между функциональной возможностью шунта и малой ёмкостью периферического артериального русла. Для устранения этого фактора разрабатывались различные способы уменьшения периферического сопротивления, среди которых наибольшую известность приобрели: секвенциальные шунтирования в дистальные отделы голени DeLaurentis, Friedman(1971), Edwards et all (1976), Ip et all (1980) и артерио-венозные соустья Dardik et all

(1983) на уровне шунтируемых артерий. Однако широкому распространению этих операций до сих пор препятствует их техническая сложность, увеличение времени операции. При этом, по данным ОагсИк, наложение артериовенозного соустья улучшает лишь непосредственный послеоперационный результат и не влияет на отдалённую функцию шунтов.

Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдалённых результатов, а они при поражении артерий голени на современном этапе являются не вполне удовлетворительными. Несмотря на обилие методов прямой реваскуляризации голени, нет чётких показаний к каждому из них, при этом существуют значительные разногласия, как в технике, так и в методике операций. Не дана оценка ультразвуковой флоуметрии в практике берцовых реконструкций как метода, позволяющего оценить функциональную ёмкость периферического артериального русла и улучшить результаты операций. В полной мере не решены вопросы динамического наблюдения за пациентами в отдалённом периоде, несмотря на появление высокоинформативных инструментальных методов исследования, такого как цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Всё это сдерживает развитие реконструктивной хирургии берцовых артерий и не позволяет эффективно оказывать помощь этой тяжёлой категории больных.

Исходя из вышеизложенного, основной целью нашей работы является изучение непосредственных и отдалённых результатов прямых реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени и разработка оптимальной тактики обследования этих пациентов в до- и послеоперационном периодах.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. провести анализ качественного состава оперированных пациентов и определить наиболее часто встречающиеся нозологические формы и сопутствующую патологию у больных с сочетанным окклюзионным поражением артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов;

2. разработать оптимальную тактику предоперационного обследования;

3. на основании архивного материала клиники провести ретроспективный анализ эффективности различных видов прямых реконструктивных операций у пациентов с поражением артерий голени в ближайшем послеоперационном периоде;

4. изучить и проанализировать отдалённые результаты таких операций и оценить их эффективность;

5. разработать наиболее эффективный алгоритм обследования пациентов в отдалённом периоде для выявления претромботических стадий поражения реконструированных сегментов;

6. с учетом полученных данных, основываясь на опыте работы клиники, разработать показания к прямым реконструктивным операциям при поражении артерий голени;

7. разработать соответствующие практические рекомендации для отделений сосудистой хирургии и консервативной ангиологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования позволили получить новые данные, существенно пополнившие представления об изучаемом разделе реконструктивной хирургии сосудов: • изучена диагностическая ценность цветового дуплексного сканирования при планировании прямых реконструктивных операций артерий голени;

• предложено использование ультразвуковой интраоперационной допплерофлоуметрии для выявления неадекватной вальвулото-мии при шунтировании in situ, а также определения показаний к включению в кровоток дополнительных артерий;

• разработана дооперационная и интраоперационная комплексная диагностика, позволяющая определить состояние артерий путей оттока, выработана оптимальная тактика хирургического лечения при окклюзионном поражении артерий бедренно-берцовой зоны;

• на большом клиническом материале проведен анализ непосредственных и отдалённых результатов прямых реконструктивных операций;

• определено место цветового дуплексного сканирования артерий в послеоперационном мониторинге за реконструированными артериальными сегментами;

• преимуществом работы является комплексный подход к решению проблемы лечения больных с поражением артерий голени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Использование цветового дуплексного сканирования и интраоперационной ангиографиии, позволило определить и уточнить показания к оперативному лечению у пациентов с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного и берцового сегментов.

Полезным для клинической практики является ультразвуковая интраоперационная флоуметрия с целью выявления неадекватной вальвулотомии при шунтировании in situ, а также определения показаний к включению в кровоток дополнительных артерий голени.

Использование цветового дуплексного сканирования при динамическом наблюдении в отдалённом периоде позволило на доклинической стадии выявлять стенозы, как на протяжении шунтов, так

и в артериях притока или оттока и своевременно ставить показания к превентивным операциям по их устранению.

Несомненный интерес представляет сравнительная оценка применяемых нами схем фармакологической коррекции системы гемостаза с целью улучшения микроциркуляции и профилактики тромбозов в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

Сравнение непосредственных и отдалённых результатов, в зависимости от вида артериальной реконструкции, или использованного пластического материала, позволило определить наиболее оптимальные способы операций с наилучшими результатами.

Активная хирургическая тактика, применяемая нами при соче-танных поражениях артерий бедренно-подколенного сегмента и путей оттока на голени, эффективность прямых реконструктивных операций в отдалённом периоде, как способа сохранения функционирующей конечности, подтверждённая анализом госпитальных и отдалённых результатов, может способствовать их более широкому внедрению в практику отделений сосудистой хирургии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: 6-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, октябрь 1997 год), на 2 Международном конгрессе Северных стран и Регионов, «Хирургия от младенчества до старости». (Кондопога 1998 год), на 2-ой ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 1998 год), на 4-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998 год), на 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000 год), на 12-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Казань, 2001 год).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные тактические подходы в хирургическом лечении больных с поражением артерий голени внедрены и применяются в отделении сосудистой хирургии клинической больницы № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г.Москва и сосудистых отделениях клиники хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ на базе городской клинической больницы № 57 г.Москва.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 184 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, включающего 70 отечественных и 161 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 52 рисунками (из них 19 графиков) и 21 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения больных с сочетанным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени в отделении сосудистой хирургии Клинической больницы № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ. За период 1989 по 2000 годы 141 больному было выполнено 146 первичных реконструктивных операций, из которых 128 (88%) прямых реконструкций в артерии голени.

Возраст больных варьировал от 27 до 79 лет и составил в среднем 55,9+10,13 лет. 95% были в трудоспособном возрасте, от 54,2 до 57,6 лет. В подавляющем большинстве случаев нашими пациентами были мужчины 133 или 94,3%.

Анамнез заболевания при хронической ишемии варьировал от 2 месяцев до 15 лет и в среднем составил 37,5+34,4 месяцев, при острой ишемии от 2 до 14 дней.

Основной причиной поражения артерий был атеросклероз - 120 случаев (82%), тромбангиит - 23 (16%) и постэмболическая окклюзия артерий - 3 случая (2%).

формы

□ Атеросклероз ■ Тромбангиит

□ Постэмболи чес кая окклюзия

Многие имели сопутствующие заболевания. Так различные стадии ИБС диагностированы у 122 (87%) оперированных пациентов, при этом у 54 (38%) имелась стенокардия напряжения 2 функционального класса, а у 36 (26%) уже отмечен инфаркт в анамнезе.

Другие сопутствующие заболевания отмечены у 47 из 141 оперированных, или 33%. Распределение их по нозологии показано на графике.

Рис. № 2: Сопутствующие заболевания

14% -1 7% -0%

1%

ш

I-

с

8%

1

6%

I I

х X

о о. ю а х

~ в Ш <0

V а>

1|

° £ (в

13%

1

>5

3 Ь

I ®

Й Ю

га <?

х 5

га Ч О

5%

¡8

V г)

о в

й § К ю

Клиническая картина заболевания состояла из различных признаков нарушения кровоснабжения конечности и во многом зависела от локализации и протяжённости окклюзионного процесса, а так же состояния коллатерального кровообращения. Распределение больных по стадиям и видам ишемии показано на графике.

Рис. № 3: Структура стадий ишемии

42%

35%

16%

О 2 Б стадия

□ 3 стадия ■ 4 стадия

□ Острая ишемия

51 (35%) операция выполнена при наличии у пациентов хронической ишемии конечности 2 Б стадии по Фонтейну-Покровскому (перемежающаяся хромота менее 200 метров). 24 (16%) операции -при исходной 3 стадии хронической ишемии (боли в покое, резко

и

усиливающиеся при физической нагрузке). Большая часть операций (61 или 42%) - когда уже имелись трофические изменения дисталь-ных отделов стопы с наличием некрозов - 4 стадия. Так же произведено 10 (7%) операций в условиях острой ишемии конечности. Иными словами подавляющее большинство операций (65%) выполнялись пациентам с критической ишемией конечности.

Все поступившие для уточнения диагноза обследованы с применением дуплексного сканирования магистральных артерий нижних конечностей, до 1997г. на аппарате ATL Mark 600 (США). С 1997 выполнялось уже цветовое дуплексное сканирование на аппаратах производства США: "Sonos 2500", "Acusón 512 Seqoya", "Logic 500 Pro". Предоперационная полноформатная серийная ангиография с регистрацией на пленку 36,5x26,5 см (ангиоскоп D40 с генератором "Polydoros 80" фирмы "Siemens") так же выполнена всем, исключая пациентов с острой ишемией оперированных в экстренном порядке.

Для оценки функционального состояния конечности в до- и послеоперационном периоде и получения объективной информации о регионарной гемодинамике использовалась ультразвуковая доппле-рография.

Пациенты с ИБС были обследованы кардиологом, и при необходимости им проводилась предоперационная кардиальная терапия.

С нашей точки зрения, наиболее объективным неинвазивным методом является цветовое дуплексное сканирование артерий, позволяющее получить достоверные данные не только о функционирующих артериальных сегментах, но и сегментах артерий дисталь-нее окклюзии, в условиях коллатерального кровообращения. Оценить изменения в этой ситуации возможно уже только при визуализации просвета артерий в режиме цветового и энергетического доп-

плеровского картирования (ЦДК и ЭДК). Результаты дооперацион-ного цветового дуплексного сканирования при сравнении с результатами операционной ревизии совпали по нашим данным в 90% случаев. К недостаткам этого исследования можно отнести его длительность (иногда 1,5-2 часа), а так же большая зависимость объективности от опыта и квалификации самого исследователя.

Ультразвуковая допплерография так же важный неинвазивный метод, который позволяет судить о степени нарушения кровообращения в ишемизированной конечности и компенсации коллатерального кровотока. Из всех его значений наиболее важным с нашей точки зрения является ЛПИ. На него мы чаще всего опирались при постановке показаний к реконструкции, а в послеоперационном периоде для оценки её эффективности. Однако объективность доппле-рографии резко снижается при кальцинозе артерий и локализации окклюзии на уровне голеностопного сустава и самой стопы.

Серийная ангиография - основной метод обследования, «золотой стандарт», дающий наиболее точное представление о локализации и протяжённости окклюзии и состоянии артерий дистального сосудистого русла. Несмотря на свои возможности, именно при сопутствующем поражении бедренно-подколенного сегмента и артерий голени ангиография иногда бывает неинформативной, не говоря уже о тех случаях, когда при этом в окклюзионный процесс вовлечены подвздошные артерии и глубокая бедренная артерия. При таком поражении, с трудом удавалось добиться адекватного контрастирования артерий голени, даже при их проходимости. При выполнении 136 дооперационных ангиографий в 19 случаях (14%) не удалось контрастировать артерии голени, хотя в итоге больные оказались операбельными и им выполнены реконструктивные операции. Окончательно объём операции в этих ситуациях определялся по

данным ЦЦС и после интраоперационной ангиографии, которую мы выполняли после выделения артерий через пункцию предполагаемой реципиентной артерии дистальнее места окклюзии.

Основным показанием к операции была критическая ишемия с угрозой потери конечности: 3 и 4 стадии хронической ишемии по Фонтейну-Покровскому, 1А -ЗА степени острой ишемии по Савель-еву-Затевахину.

Показаниями к операции при 2 Б стадии хронической ишемии были:

• Быстрое прогрессирование симптомов перемежающейся хромоты за короткий временной промежуток - 6 месяцев, несмотря на интенсивное консервативное лечение.

• Критическое снижение ЛПИ менее 50%.

• Резкое ограничение качества жизни или инвалидизирующая перемежающаяся хромота у физически активных пациентов.

Из 51 операции с исходной 2 Б стадией в 21 (41 %) случае изначально планировалось бедренно-дисталыю-подколенное шунтирование, однако объём был вынужденно расширен в ходе операции при выявлении распространённого поражения подколенной артерии и артерий голени.

Минимальным условием операбельности для выполнения берцовых реконструкций, являлось наличие одной полностью или хотя бы в дистальном отделе проходимой берцовой артерии при проходимой глубокой плантарной дуге, а так же две проходимые артерии голени при её окклюзии. При окклюзии всех артерий голени и наличии проходимой подколенной артерии с хорошо развитой коллатеральной сетью, выполнялось шунтирование в изолированный сегмент подколенной артерии.

Противопоказанием к операции служило нарушение у пациента функции жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг), онкологические заболевания, а так же имевшаяся распространённая гангрена стопы с переходом на голень и септическими явлениями.

Основным методом реконструкции было шунтирование в артерии дистальнее окклюзии. Всем больным ранее реконструктивные операции на артериях той же конечности не выполнялись.

В качестве трансплантата в 143 случаях использовалась аутове-на, в 1 - тонкостенный армированный протез «Гортекс», и в 2 - комбинированный шунт (протез «Гортекс»+аутовена). Из всех методов реконструкций мы отдаём предпочтение шунтированиям веной in situ. Так с 1997 года из 75 операций 41 (55%) выполнена по этой методике. В 3 случаях из-за высокой бифуркации бедренных артерий и невозможности выполнения шунтирования веной in situ, мы использовали нереверсированную вену после вальвулотомии и провели шунт ортотопно. Структура и количество операций представлены в таблице № 1.

Таблица № 1: Структура оперативных вмешательств.

вид операции аутовена аллопротезы всего

реверс нереверс in situ Gore Gore + вена

бедренно-перонеальные ш-е 39 1 10 2 52

бедренно-малоберцовые ш-е 3 8 11

бедренно-переднеберцовые ш-е 18 1 8 27

бедренно-заднеберцовые ш-е 12 13 25

бедренно-подколен. в изолир. сегмент дПоА 12 1 4 1 18

секвенциальные берцовые ш-е 10 3 13

всего 94 3 46 1 2 146

В 10 (7%) случаях была проведена одномоментная коррекция артерий притока: 6 ангиопластик с эндопротезированием подвздошных артерий, 2 подвздошно-бедренных аллошунтирования, 2 эндартерэктомии из подвздошных артерий, так же выполнено 21 эндартерэктомий или пластик глубокой бедренной артерии.

Все операции проводили под перидуральной анестезией, начинали всегда с ревизии артерий голени и при необходимости выполняли интраоперационную ангиографию для уточнения состояния артерий путей оттока. При операциях на артериях голени всегда использовалась микрохирургическая техника с увеличительной оптикой. Для наложения анастомозов применяли ручной обвивной шов. Венозный или аллотрансплантат с голени на бедро, кроме операций по методике in situ, всегда проводили ортотопно собственным сосудам. При наличии у пациента некрозов дистальных отделов стопы, после восстановления магистрального кровотока и окончания чистого этапа, сразу выполняли некрэктомии.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ реконструктивных операций мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса по отношению к дооперационному периоду. В дополнение к этому, при оценке эффекта реваскуляризации в качестве объективного подтверждения гемодинамического улучшения, использовался критерий увеличения ЛПИ минимум на 10%.

За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al., рекомендованная в качестве стандарта консенсусом Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань). Непосредственные результаты операций представлены в таблице № 2.

Таблица № 2: шкала изменений в клиническом статусе.

+3 значительное улучшение нет симптомов ишемии, все трофические язвы зажили, ЛПИ нормализовался (вырос больше 90%) 58 (40%) операций

+2 умеренное улучшение пациент симптомный, но боли появляются при большей физической нагрузке, чем до операции; улучшение как минимум на одну степень ишемии; ЛПИ не нормализовался, но вырос больше, чем на 10%. 71 (49%) операция

+1 минимальное улучшение увеличение ЛПИ более чем на 10%, но нет клинического улучшения или, наоборот, клиническое улучшение без прироста ЛПИ, более чем на 10%. 13 (9%) операций

0 без изменений нет изменения в степени ишемии и нет увеличения ЛПИ. 2 (1%) операции

-1 незначительное ухудшение нет изменения в степени ишемии, но ЛПИ уменьшился больше, чем на 10%, или, наоборот, ухудшение статуса без уменьшения ЛПИ на 10% и более

-2 умеренное ухудшение усугубление ишемии минимум на одну степень или неожидаемая малая ампутация.

-3 значительное ухудшение ухудшение статуса более, чем на одну степень ишемии, или большая ампутация. 2 (1%) операции

У 40% оперированных симптомов перемежающейся хромоты не было, полностью эпителизировались трофические язвы. Результаты оценены как «значительное улучшение» или +3. Средний послеоперационный ЛПИ составил 94,2%+5,1%.

49% больных остались «симптомными», однако явления перемежающейся хромоты возникали уже при значительно большей физической нагрузке, 500 метров и более - «умеренное улучшение» или +2. Средний послеоперационный ЛПИ составил 85,3%+7,2%.

9% - отмечали уменьшение явлений ишемии, исчезновение болей в покое, но дистанция ходьбы осталась менее 50 метров и не было значительного прироста ЛПИ, более 10% - «незначительное улучшение» или +1. Средний послеоперационный ЛПИ был 61%±12,3%.

У 2 больных (1%) улучшения не наступило, несмотря на функционирующие шунты, и впоследствии в сроки до 6 месяцев насту-

пил тромбоз, однако на фоне консервативной терапии стабилизировались явления ишемии и были сохранены конечности. Отмечено 2 ухудшения с последующей ампутацией конечности (-2).

Таким образом, нам удалось в 97% достигнуть улучшения в клиническом статусе сразу после операции.

На 146 операций в ближайшем послеоперационном периоде было 30 (20,4%) осложнений. Все они представлены в таблице № 3.

Таблица № 3: Послеоперационные осложнения:

тромбоз шунта с реоперацией 9 (6,2%)

напряжённая гематома с реоперацией 4 (2,7%)

гематома п/о ран без операции 3 (2%)

лимфорея 3 (2%)

краевой некроз ран 4 (2,7%)

илеофеморальный тромбоз 4 (2,7%)

парез глубокого малоберцового нерва 1 (0,7%)

туннельный синдром 1 (0,7%)

острый инфаркт миокарда 1 (0,7%)

всего 30 (20,4%)

Из них наибольший удельный вес имеют тромбозы шунтов. Все эти пациенты были повторно оперированы в экстренном порядке. Анализ случаев ранних тромбозов позволил выявить следующие причины их возникновения: 1. Диффузное стенозирование артерий путей оттока с высоким периферическим сопротивлением (4 больных) или тактические ошибки:

• 2-м пациентам выполнена тромбэктомия из шунта и артерий голени с повторным развитием тромбоза у одного через 7, а у

другого через 47 дней. Впоследствии одному из них произведена ампутация конечности. • другим 2-м на реоперации произведена дополнительная коррекция путей оттока: 1 решунтирование составным шунтом в более дистальную часть артерии голени ниже стеноза, 1 секвенциальное шунтирование в другую артерию голени. Такие меры позволили снизить периферическое сосудистое сопротивление и восстановить кровоток. Эти больные были выписаны с функционирующими шунтами и регрессом ишемии.

2. Технические ошибки во время операции, связанные с подготовкой и проведением аутовенозного шунта (4 больных):

• Избыточное натяжение шунта (1 случай) потребовало его удлинения и репротезирования составным шунтом.

• Травмирование интимы во время вальвулотомии при операции веной in situ и её диссекция на участке в непосредственной близости от дистального анастомоза - 1 случай. В этой ситуации мы выполнили тромбэктомию и шунтирование реверсированной веной, шунт провели ортотопно, что позволило уменьшить его необходимую длину.

• Неадекватное разрушение клапана аутовены при операции веной in situ - 1 случай, потребовавший дополнительной вальвулотомии.

• Экстравазальное сдавление шунта in situ в области коленного сгиба собственной фасцией голени - 1 случай. Тромбоз наступил на 15 сутки, мы выполнили тромбэктомию с аутовенозной пластикой шунта, дополнительно сформировали окно в фасции в месте его проведения.

3. Протяжённое поражение с высоким периферическим сопротивлением и технические ошибки на операции. Такое сочетание тактических и технических ошибок в нашей практике было в одном случае. У больного после выполнения аутовенозного бедренно-перонеального шунтирования и возникновения тромбоза шунта на операционном столе был обнаружен перекрут шунта у дистального анастомоза. Мы ликвидировали перекрут и переложили дистальный анастомоз, однако на 2 сутки вновь диагностирован тромбоз шунта. На реоперации, при проведении интраоперационной ангиографии выявлено диффузное стенозирование задней и малой берцовых артерий с уровня средней трети голени, при этом удовлетворительно контрастировалась передняя берцовая артерия на всем протяжении, стенозированная в устье. Произведена артериотомия стенозирован-ной подколенной артерии, эндартерэктомия из устья ПББА и самой ПоА, из неё сформирована площадка и выполнено переднеберцовое решунтирование в площадку ПоА с анастомозом конец в конец. Кровоток был восстановлен и достигнут полный регресс ишемии. Больной выписан с функционирующим шунтом.

Таким образом, активная хирургическая тактика при тромбозах шунтов в раннем послеоперационном периоде позволила нам в 7 из 9 случаев (78%) восстановить кровообращение, добиться регресса ишемии и сохранить конечность, следовательно, при возникновении раннего тромбоза все больные должны быть экстренно оперированы. Исключение составляют лишь те ситуации, когда на первой операции выполнена полноценная ревизия, интраоперационная ангиография и случай признан неоперабельным, то есть были завышены показания к реконструкции. Затягивание же сроков реоперации может привести лишь к продолженному тромбозу дистального артериального русла, воспалению стенок аутовенозного шунта и плотной фик-

сации тромбов. Всё это усугубит ишемию, резко усложнит повторную операцию и уменьшит шансы на успех.

Геморрагические осложнения составляют большой процент от всех операций - 7 случаев (4,8%). Из них 4 случая потребовали проведения экстренной ревизии ран, все они произошли на фоне применения гепарина. При этом только 1 раз была выявлена причина кровотечения, а риск возникновения геморрагических осложнений на фоне гепарина составил 8,6% (6 осложнений на 70 случаев применения гепарина). С 1998г. мы шире используем низкомолекулярные гепарины - фраксипарин. Всего проведено 18 пациентов, был только один случай возникновения гематом, не потребовавший ревизии, а риск геморрагических осложнений составил 5,5%.

Летальных исходов не было.

С 1997г для оценки эффекта реконструкции нами производится интраоперационное измерение объёмного кровотока методом ультразвуковой флоумерии аппаратом Т-101 фирмы "TransSonik system inc.". Всего мы обладаем опытом 41 операции с исследованием объёмной скорости кровотока. Средние его значения, снятые с различных артериальных сегментов после выполненной реконструкции представлены в таблице.

Таблица № 4: Средние значения объёмного кровотока (в

мл/мин):

общая бедренная артерия 270 + 28

глубокая бедренная артерия 210 + 25

проксимальный анастомоз 125 + 15

дистальный анастомоз 117 + 17

Данные измеренной объёмной скорости кровотока позволяют оценить функциональные возможности периферического сосудистого русла после произведенной реконструкции и имеют определённое прогностическое значение. Так, у всех 9 пациентов со значениями объёмного кровотока на шунте от 75 до 95 мл/мин тромбозы наступили в течение 13 месяцев. У одного пациента с кровотоком 70 мл/мин тромбоз наступил через 2 недели.

Простота методики, стабильная работа аппарата являются неоспоримыми доводами в пользу более широкого внедрения ульразву-ковой допплеровской флоуметриии в практику.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ прослежены в 98 (67%) случаев из 146 операций. Сроки наблюдения составили от 1 до 119 месяцев.

Основная масса наблюдений 87,7% была в сроки до 60 месяцев (5 лет). Умерло 3 пациентов (3%). Причиной смерти в 1 наблюдении послужило ОНМК, в 2 других - инфаркт миокарда.

Кумулятивная проходимость шунтов и процент сохранённых конечностей были рассчитаны по методу "life table" и представлены ниже на графике.

Рис. № 4: Кумулятивная проходимость шунтов и процент сохранённых конечностей в общей группе:

100%

50%

0%

98,9

97,1 —

95,6 —

93,8 —О—

91,5 —О

60,5

43,5

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет - проходимость в % -О— сохраненные конечности в %

Таким образом, 5-летняя кумулятивная проходимость шунтов составила 43,5%.

Для сравнительной оценки результатов реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока мы использовали группу сравнения. Нами прослежены отдалённые результаты 33 (73%) из 45 первичных аутовенозных бедренно-дистально-подколенных шунтирований с восстановлением пульсации на артериях стопы, которые были выполнены в нашем отделении за последние 5 лет пациентам с атеросклерозом и исходной 2 Б хронической ишемией. Кумулятивная проходимость шунтов и процент сохранённых конечностей представлены на графике.

Рис. № 5: Кумулятивная проходимость шунтов и процент сохранённых конечностей после бедренно-дистально-подколенных шунтирований:

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет —А- проходимость в% —в— сохраненные конечности в%

Результаты сравнения функции берцовых и дистально-подколенных шунтов выявили их достоверные различия, которые связаны с худшими путями оттока уже на момент выполнения берцовой реконструкции. Однако кривые сохранённых конечностей не отличались в обеих группах.

Рис. № 6: Сравнительная оценка кумулятивной проходимости бед-ренно-дистально-подколенных и берцовых шунтов:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

•f Complete Q Censored

Рис. № 7: Сравнительная оценка числа сохранённых конечностей после бедренно-дистально-подколенных и берцовых реконструкций:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete О Censored

срок наблюдения в месяцах

Так же мы провели анализ отдалённых результатов берцовых реконструкций, выполненных при 2 Б хронической ишемии. Из 51 такой операции результаты прослежены у 40 (78%), 5-летняя проходимость шунтов составила 56,9% при 81,2% сохранённых конечностей за тот же срок. Сравнение этих результатов с кумулятивной

проходимостью после бедренно-дистально-подколенных шунтирований выявило незначительность различия кривых.

Рис. № 8: Сравнительная оценка кумулятивной проходимости шунтов после бедренно-дистально-подколенных и берцовых реконструкций при 2 Б стадии:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

$ Complete О Censored

Процент же сохранённых конечностей наоборот после берцовых шунтирований достоверно выше.

Таким образом, имея незначительную разницу собственных результатов, мы думаем что можно несколько расширить показания к берцовым реконструкциям при исходной 2 Б хронической ишемии. На наш взгляд, не следует при обнаружении распространённого поражения артерий голени заканчивать операцию ревизией или шунтированием в изменённый сегмент подколенной артерии, реконструкция из «хорошего» в «хорошее» более предпочтительна. Это ещё более оправдано, учитывая статистически достоверные, значительно худшие результаты таких операций при критической ишемии. Анализ зависимости функции шунтов от исходной ишемии представлен ниже.

Рис. № 9: Сравнительная оценка кривых проходимости шунтов в зависимости от стадий исходной ишемии:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete О Censored

со e о t

%. g

о.

£

Как мы уже отмечали, основными причинами поражения артерий у оперированных нами пациентов были атеросклероз - 120 (82%)

случаев и тромбангиит - 23 (16%) случая. Прослежены отдалённые

результаты 80 операций при атеросклерозе и 17 при тромбангиите.

5-летняя проходимость шунтов при тромбангиите составила 14,3%,

при атеросклерозе - 46,6%. Результаты сравнительного анализа

представлены на графике.

Рис. № 10: Сравнительная оценка кривых проходимости шунтов в зависимости от нозологической формы:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Complete © Censored

Имея более чем скромные результаты функционирования шунтов при тромбангиите, мы считаем, что показания к артериальным реконструкциям у таких больных должны быть более строгими -только критическая стадия ишемии с угрозой потери конечности при неэффективности интенсивной консервативной терапии.

Располагая относительно небольшим опытом берцовых реконструкций веной in situ (46 операций), тем не менее, мы в полной мере оценили их преимущества, это и соответствие диаметров аутовены в местах анастомозов, больший процент пригодных для шунтирования трансплантатов, а так же лучшая доступность шунта для контроля его проходимости. В отдалённые сроки проведено сравнение функции 59 реверсированных шунтов и 35 in situ, при этом даже 3-х летняя проходимость шунтов in situ была лучше и составила 71,2% против 58,7%. Причём такая разница статистически достоверна.

Рис. №11: Сравнительная оценка кривых проходимости реверсированных шунтов и вен in situ:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Ф Complete ф Censored

Log-Rank test: ww = -3,78

вена in situ реверсированная вена

и

0,0

о

12

24

36

48

60

72

срок наблюдения в месяцах

Следовательно, реконструкции по методике in situ, имея неоспоримые преимущества непосредственно во время операции, имеют и лучшие результаты в отдалённом периоде.

Для хирурга, оперирующего на берцовом сегменте, важнейшее значение имеет выбор оптимального места для дистального анастомоза. Мы проследили отдалённые результаты по видам реконструкций. Они представлены в таблице.

Таблица № 5: Отдалённые результаты различных видов реконструкций.

вид реконструкции время наблюдения

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

бедренно-перонеальные шунтирования 81% 73,3% 68,9% 62,7% 42,3%

шунтирования в изолиров. сегмент ПоА 74,1% 74,1% 74,1% 55,6% 37%

секвенциальные шунтирования 79,5% 66,3% 66,3% 66,3% 66,3%

бедренно-переднеберцовые шунтирования 64,2% 51,3% 41% 41% 41%

бедренно-заднеберцовые шунтирования 84% 56% 56% 56% 56%

Данные кумулятивной функции различных типов шунтов отчётливо демонстрируют преимущество перонеальных шунтирований. Это вполне объяснимо, так как тибиоперонеальный ствол имеет наибольшее дистальное артериальное русло. Тем не менее, отдалённая функция секвенциальных шунтов и шунтов в изолированный сегмент подколенной артерии достоверно не отличалась от перонеальных, что оправдывает стремление хирургов включать в кровообращение как можно больше артерий голени или сегмент с наибольшим дистальным руслом.

Однако процент сохранённых конечностей после секвенциальных и шунтирований в изолированный сегмент подколенной артерии был достоверно ниже перонеальных, что говорит о важнейшей роли берцовых артерий в обеспечении коллатерального перетока на стопу при проксимальной окклюзии и при возникновении тромбоза шунта

у больного с окклюзией всех артерий голени чаще развивается критическая ишемия.

Достоверные различия кривых кумулятивной проходимости мы получили лишь при шунтировании в одну из берцовых артерий. При этом функция заднеберцовых шунтов оказалась лучше переднебер-цовых, что может быть объяснено меньшей длиной шунта, удобством наложения дистального анастомоза и относительной простотой операции.

Рис. № 12: Сравнительная оценка кумулятивной проходимости бед-ренно-заднеберцовых и переднеберцовых шунтов:

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

Щ Complete © Censored

Из 11 бедренно-малоберцовых шунтирований в отдалённом периоде мы обследовали лишь 6 пациентов. В 5 случаях диагностированы тромбозы шунтов в 6, 18, 24 и 40 месяцев после операции. В настоящее время функционирует 1 шунт в течение 42 месяцев. Учитывая малочисленность группы, статистический анализ её не проводился.

Основными препаратами, применяемыми нами в отдалённом периоде для профилактики тромбозов шунтов, были непрямые анти-

коагулянты (фенилин) и дезагреганты (аспирин и трентал). В последнее время активно применяется новый антиагрегантный препарат - тиклид (тиклопидин). С целью определения преимущества тех и или иных лекарственных средств, прослежены результаты артериальных реконструкций в зависимости от применяемых препаратов. Группы распределились следующим образом:

• фенилин - 35 (36%) случаев;

• аспирин, трентал - 34 (35%) случаев;

• тиклид - 29 (29%) случаев.

Зависимость кумулятивной проходимости от вида препарата представлена на графике.

Рис. № 13: Сравнительная оценка зависимости кривых кумулятивной проходимости от применяемых препаратов: Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)

* Complete О Censored

0,9

О)

с >

£

f 0,6 О

с о а о £

> 0,3

га э

Е з U

0,0

О 12 _24_36_ 48 60

срок наблюдения в месяцах

Сравнивалась кумулятивная проходимость шунтов за 3 года ввиду малых сроков наблюдения за больными, применявшими тиклид. После 3 лет стандартная ошибка в этой группе превышала 20%.

Наихудшими результаты функции шунтов были у пациентов применявших фенилин, 3-летняя проходимость составила 53,8%, против 59,5% за тот же срок в группе пациентов, применявших аспирин и трентал. Наилучшими были отдалённые результаты у пациентов, применявших постоянно тиклид, 3-летняя проходимость составила 67,8%.

Таким образом, из всех применяемых для профилактики тромбоза шунта препаратов, наиболее предпочтителен тиклид. Худшие результаты в группе больных, применявших фенилин, можно объяснить трудностью контроля эффективной дозировки препарата в амбулаторных условиях.

Выводы,

1. Окклюзионные поражения артерий бедренно-подколенного сегмента с вовлечением в процесс артерий голени сопровождаются большим (65%) процентом критической ишемии с угрозой потери конечности и требуют безотлагательного решения вопроса об оперативном лечении.

2. Цветовое дуплексное сканирование в подавляющем большинстве случаев (90%) до операции позволяет правильно определить ре-ципиентную артерию голени и место наложения дистального анастомоза, этот метод так же является основным в динамическом обследовании пациентов в отдалённом периоде.

3. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия объективный метод оценки эффективности произведенной реконструкции, позволяющий прогнозировать возможный тромбоз шунта.

4. При возникновении тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде, активная хирургическая тактика способствует в большинстве случаев (78%) восстановлению кровообращения по шунту, регрессу ишемии и сохранению конечности.

5. Отдалённые результаты операций при тромбангиите значительно хуже, чем при атеросклерозе, следовательно, при этой нозологии показанием к операции может быть только критическая ишемия с угрозой потери конечности при неэффективности интенсивной консервативной терапии.

6. Возможно выполнение берцовых реконструкций при исходной 2 Б хронической ишемии, так как при таких условиях кумулятивная проходимость берцовых шунтов вплотную приближается к бедренно-подколенным шунтам (56,9% против 66,9% через 5 лет), а по проценту сохранённых конечностей даже превосходит их (81,2% против 77,4% через 5 лет).

7. Результаты шунтирований веной in situ достоверно превосходят таковые реверсированной веной и должны быть операциями выбора при поражении артерий голени.

8. Удовлетворительная отдалённая функция секвенциальных берцовых шунтов и в изолированный сегмент подколенной артерии, достоверно не отличающаяся от шунтирований в тибиопероне-альный ствол, показала правомочность включения в кровообращение как можно больше артерий голени или артериального сегмента с наибольшим дистальным руслом.

9. Оптимальной профилактикой тромбозов шунтов является применение сразу после операции фраксипарина с последующей длительной терапией тиклидом.

Практические рекомендации.

1. Прямые реконструктивные операции на берцовых артериях могут быть рекомендованы как метод выбора в хирургическом лечении больных с поражением артерий путей оттока на голени.

2. Оправдано расширение показаний к берцовым реконструкциям при 2 Б стадии исходной хронической ишемии: при обнаружении распространённого поражения артерий голени не следует заканчивать операцию ревизией или шунтированием в изменённый сегмент подколенной артерии, реконструкция из «хорошего» в «хорошее» более предпочтительна.

3. При прочих равных условиях задняя берцовая артерия более предпочтительна для реконструкции, особенно учитывая меньшую техническую сложность и продолжительность такой операции.

4. Низкомолекулярные фракционированные гепарины, учитывая простоту применения и контроля, а так же низкий процент геморрагических осложнений, являются препаратами выбора в профилактике ранних тромбозов шунтов после берцовых реконструкций.

5. Систематическое динамическое наблюдение (1 раз в 6 месяцев) за оперированными пациентами с обязательным включением цветового дуплексного сканирования в план обследования, позволяет наблюдать за эволюцией стенозов анастомозов, самих шунтов, а так же артерий притока и оттока, и при необходимости направлять пациентов на оперативное лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Начальный опыт бедренно-подколенного шунтирования веной in situ. Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Многопрофильная клиническая больница: организация, диагностика, лечение, реабилитация», Москва, 1995г, стр. 86. Соавторы: Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю.

2. Непосредственные результаты повторных операций на артериях берцового сегмента. Тезисы докладов на 6-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, Октябрь 1997 года, стр.90. Соавторы: Троицкий А.В., Майтесян Д.А.

3. Реконструктивные операции у больных старческого возраста. Доклад на 2 Международном конгрессе Северных стран и Регионов. «Хирургия от младенчества до старости». Кондопога 1998 год., стр 38. Соавторы: Троицкий А.В.

4. Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций. Доклад и тезисы на 2-ой ежегодной сессии центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Москва, 1998 год, Стр. 87.

5. Первый опыт ультразвуковой флоуметрии аппаратом Transonic НТ107 при бедренно-берцовых реконструкциях. Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва 1998, стр.124. Соавторы: Троицкий А.В., Майтесян Д.А., Королев В.И., Паршин П.Ю.

6. Особенности подготовки больных с ИБС к операциям по поводу окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей. Тезисы докладов 4-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 1998 г., стр. 250. Соавторы Евграфова Е.А., Крутова Т.В., Троицкий А.В., Майтесян Д.А., Королев В.И.

7. Возможности и тактика хирургического лечения больных с ранними тромбозами после тибиальных реконструкций. Методология флуометрии. Москва. 1998г. Соавторы: Троицкий А.В., Майтесян Д.А.

8. Одномоментные рентгенэндоваскулярные и реконструктивные операции при многоэтажных поражениях аорто-подвздошного и бедренного сегментов. Тезисы докладов 10 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Соавторы: Троицкий A.B., Черная Н.Э., Майтесян Д.А., Паршин П.Ю., Королев В.И., Евграфова Е.А., Устьянцева Н.В., Малютина Е.Д. 1999 год.

9. Дуплексное сканирование в оценке состояния системы оттока перед перед реконструкциями на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000 год, стр. 130. Соавторы: Троицкий A.B., Хабазов Р.И., Устьянцева Н.В.

10. Оценка переносимости плавикса у больных с атеротромботиче-скими заболеваниями различного генеза. Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. Москва, 2000 год, стр. 137. Соавторы: Троицкий A.B., Евграфова Е.А., Носова В.П.

11. Оценка состояния путей оттока перед реконструктивными операциями на артериях бедренно-тибиального сегмента по данным дуплексного сканирования с цветным картированием кровотока. Тезисы 8 международной конференции «Ангиодоп — 2001» г. Сочи, 2001 год, стр. 129-134. Соавторы: Троицкий A.B., Крутова Т.В., Хабазов Р.И., Малютина Е.Д.

12. Сравнительная оценка отдалённых результатов реконструктивных операций у больных с плохими путями оттока. Доклад на 12-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Казань, 2001 год, стр.105. Соавторы: Троицкий A.B.

Реконструктивная артериальная хирургия при поражении артерий голени, отдаленные результаты, нерешенные вопросы (литературный обзор).11-29

ГЛАВА II

Общая характеристика больных, особенности клиники. Стр. 30-35

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Особенности клинической картины сочетанного поражения артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени

Выводы.

1. Окклюзионные поражения артерий бедренно-подколенного сегмента с вовлечением в процесс артерий голени сопровождаются большим (65%) процентом критической ишемии с угрозой потери конечности и требуют безотлагательного решения вопроса об оперативном лечении.

2. Цветовое дуплексное сканирование в подавляющем большинстве случаев (90%) до операции позволяет правильно определить реципиентную артерию голени и место наложения дистального анастомоза, этот метод так же является основным в динамическом обследовании пациентов в отдалённом периоде.

3. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия объективный метод оценки эффективности произведенной реконструкции, позволяющий прогнозировать возможный тромбоз шунта.

4. При возникновении тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде, активная хирургическая тактика способствует в большинстве случаев (78%) восстановлению кровообращения по шунту, регрессу ишемии и сохранению конечности.

5. Отдалённые результаты операций при тромбангиите значительно хуже, чем при атеросклерозе, следовательно, при этой нозологии показанием к операции может быть только критическая ишемия с угрозой потери конечности при неэффективности интенсивной консервативной терапии.

6. Возможно выполнение берцовых реконструкций при исходной 2 Б хронической ишемии, так как при таких условиях кумулятивная проходимость берцовых шунтов вплотную приближается к бедренно-подколенным шунтам (56,9% против 66,9% через 5 лет), а по проценту сохранённых конечностей даже превосходит их (81,2% против 77,4% через 5 лет).

7. Результаты шунтирований веной in situ достоверно превосходят таковые реверсированной веной и должны быть операциями выбора при поражении артерий голени.

8. Удовлетворительная отдалённая функция секвенциальных берцовых шунтов и в изолированный сегмент подколенной артерии, достоверно не отличающаяся от шунтирований в тибиоперонеальный ствол, показала правомочность включения в кровообращение как можно больше артерий голени или артериального сегмента с наибольшим дистальным руслом.

9. Оптимальной профилактикой тромбозов шунтов является применение сразу после операции фраксипарина с последующей длительной терапией тиклидом.

Практические рекомендации.

1. Прямые реконструктивные операции на берцовых артериях могут быть рекомендованы как метод выбора в хирургическом лечении больных с поражением артерий путей оттока на голени.

2. Оправдано расширение показаний к берцовым реконструкциям при 2 Б стадии исходной хронической ишемии: при обнаружении распространённого поражения артерий голени не следует заканчивать операцию ревизией или шунтированием в изменённый сегмент подколенной артерии, реконструкция из «хорошего» в «хорошее» более предпочтительна.

3. При прочих равных условиях задняя берцовая артерия более предпочтительна для реконструкции, особенно учитывая меньшую техническую сложность и продолжительность такой операции.

4. Низкомолекулярные фракционированные гепарины, учитывая простоту применения и контроля, а так же низкий процент геморрагических осложнений, являются препаратами выбора в профилактике ранних тромбозов шунтов после берцовых реконструкций.

Систематическое динамическое наблюдение (1 раз в 6 месяцев) за оперированными пациентами с обязательным включением цветового дуплексного сканирования в план обследования, позволяет наблюдать за эволюцией стенозов анастомозов, самих шунтов, а так же артерий притока и оттока и при необходимости направлять пациентов на оперативное лечение.