Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Артериальные реконструкции ниже пупартовой связки при критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи 005019654

ЭСАНАЛИЕВ Умеджон Акрамович

АРТЕРИАЛЬНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Душанбе - 2012

005019654

Работа выполнена в Республиканском научном центре сердечнососудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии

им, Абуали ибни Сино, доктор медицинских наук, профессор Султанов Джавли Давронович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Юсупова Шоира

доктор медицинских наук Рахматуллаев Рахимджон

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им.

А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится "<г" 2012 г., в 60 часов на засе-

дании диссертационного совета К/737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Автореферат разослан ¿¿¿я/РТЬ^^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) является одним из драматичных разделов хирургии.

По данным ряда авторов (Ван-Дамм X., 2001; Полянцев А.А. и соавт., 2004; Avenarius J.K.A. et al., 2002; Nasr M.K. et al., 2003) в последние годы отмечается тенденция к росту числа пациентов с множественными и диффузными поражениями артериального русла, что во многом ограничивает возможности реконструктивной хирургии в спасении нижних конечностей. Е.П. Бурлева справедливо подчеркивает, что при ХКИНК, в отличие от общих хирургических состояний, не существует стандартных ситуаций с возможностью прогнозирования результата в пределах 2-3% (Бурлева Е.П., 2000). Согласно данным ряда исследователей, частота развития осложнений как после реваскуляриза-ции, так и после ампутации нижней конечности достигает 35% и 50% соответственно (Белов Ю.В. и соавт., 2009; Allard L. et al., 1994; Saucy F. et al., 2006; Aulivola B. et al., 2006).

В большинстве случаев основной прогноз успеха реваскуляризирующей операции обусловливает состояние дистального русла. При этом, по результатам А.Д. Асланова, дистальное поражение артерий нижней конечности, наблюдается в 30-40% случаев (Асланов А.Д. и соавт., 2008), что, по мнению многих авторов, практически исключает проведение реваскуляризирующих операций (Гаибов А.Д. и соавт., 2007; Фомин А.А. и соавт., 2010; Золкйн В.Н. и соавт., 2010; Desai T.R. et al., 2001; Kim et al. Y.W., 2005).

За последние 30 лет работ, посвященных опыту лечения данной категории больных более чем достаточно, и все же, как отмечают многие авторы, до сих пор нет единой общепринятой тактики лечения этой группы пациентов (Троицкий А.В. и соавт., 2005; Казаков Ю.И. и соавт., 2010; (WVS) Study Group, 1997; Hoffmann U. et al., 2007) Литературные данные о результатах реконструкции при множественном поражении артерий нижних конечностей довольно разноречивы, особенно при поражении дистального артериального русла.

Если основные аспекты реваскуляризации при проксимальных окклюзиях широко освещены в литературе и результаты их изучены достаточно глубоко, то реконструктивно-восстановительные операции, выполняемые при дисталь-ном поражении, до сих пор являются предметом дискуссии (Бальцер К. и соавт., 1999; Суковатых Б.С. и соавт., 2008; Бокерия Л.А. и соавт., 2010).

Отдаленные результаты лечения пациентов с ХКИНК являются весьма разрозненными, и зависят от многих факторов: типа шунта, его длины, уровня наложения дистального анастомоза, состоянием дистального русла и периферического сопротивления, наличия коллатеральных путей оттока и многих других (Никульников П.И. и соавт., 2008; Кузнецов М.Р. и соавт., 2008; Kim Y.W. et al., 2005; Feinglass J. et al., 2008). Таким образом, оценка результатов лечения

пациентов с критической ишемией нижних конечностей является весьма сложной.

Следует отметить, что проблема лечения дистальных поражений на современном этапе далека от своего решения. Результаты лечения как после традиционных шунтирующих операций, так и при применении высоких технологий, т.е. эндоваскулярных способов реваскуляризаций, остаются весьма скромными. Следовательно, разработка показаний к различным видам реконструктивных способов реваскуляризации, изучение их эффективности, разработка практических рекомендаций с целью улучшения результатов лечения имеют большую актуальность и практическую значимость. Все вышеизложенное послужило целью настоящей работы.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем разработки хирургической тактики и оптимизации методов реваскуляризации.

Задачи исследования:

1. Изучить регионарную гемодинамику при дистальных поражениях артерий нижних конечностей методами ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС).

2. Изучить характер окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей по данным инструментальных методов диагностики.

3. Усовершенствовать и систематизировать реконструктивные методы операции при многоуровневых поражениях артерий нижних конечностей.

4. Оценить эффективность реконструктивных операций путём изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Научная новизна работы

В результате анализа значительного клинического материала с применением инструментальных методов диагностики выявлено, что у большинства (67,6%) больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей имеют место окклюзии подколенной и/или берцовых артерий.

В большинстве (81,4%) случаев у больных с мультисегментарными поражениями артерий нижних конечностей отмечается критическая (III, IV ст.) ишемия нижних конечностей.

Разработаны показания к ампутации нижней конечности при бесперспективности проведения реконструктивных операций.

Определены необходимые условия для проведения реконструктивных операций при различных вариантах окклюзии артерий ниже пупартовой связки.

Впервые разработан способ реваскуляризации при множественных поражениях артерий голени, осложнившихся восходящим тромбозом.

На основе анализа ближайших и отдаленных результатов доказана эффективность различных вариантов бедренно-дистальных шунтирующих операций.

Практическая значимость работы. Доказана информативность УЗДГ и УЗДАС со спектральным анализом спектра допплеровского сдвига частот

(СДСЧ) в изучении регионарной гемодинамики и эффективности реваскуляризации после операции.

Систематизированные методы бедренно-дистальных шунтирований и разработанные показания к ним расширяют возможности применения реконструктивных операций и, напротив, ограничивают условия необоснованных отказов от реваскуляризаций при дистальных поражениях артерий нижних конечностей.

Разработанный способ реваскуляризации у больных с восходящим тромбозом при поражениях артерий голени, в большинстве случаев, предотвращает угрожающую ампутацию нижней конечности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных с облитерирующими поражениями артерий ниже пупартовой связки, в 71,4% случаев имеется возможность выполнения реконструктивных операций.

2. Из-за тяжести окклюзирующего поражения при поступлении (28,5% больным) не были показаны реконструктивные операции, 75% (21 из 28) больным из их числа были произведены первичные и ранние вторичные ампутации нижней конечности, что составило 21,4% из общего числа больных.

3. Эндартерэктомия из бифуркации подколенной артерии и устья берцовых артерий является более благоприятным условием при наложении дисталь-ного анастомоза с подколенной артерией

4. Разгрузочная АВ-фистула увеличивает сроки функционирования шунтов и предупреждает их ранний тромбоз в результате снижения периферического сопротивления.

5. В отдаленном периоде в сроках до 5 лет аутовенозные шунты были проходимыми у 56,4% больных, а частота ампутаций нижних конечностей в раннем и отдаленном периоде составила 18,6%. Общая частота ампутаций нижних конечностей в обеих группах (п=98) больных составила 34,7%.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: XIII, XIV ежегодных сессиях НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2009, 2010); годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2009); Республиканской научно-практической конференции хирургов с международным участием (Душанбе, 2009), Ш-ем съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Астана, 2009); 58-й научно-практической конференции ТГМУ (Душанбе, 2010), на 1-ем съезде сосудистых хирургов Кыргызстана (Бишкек, 2011), 60-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва, 2011). Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино и Ученого совета Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии 5 января 2012 года (протокол № 8).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, 3 статьи, в том числе две статьи в журналах, определенных ВАК Министерства

образования и науки РФ. Получены одно удостоверение на рационализаторское предложение и один патент на изобретение.

Личный вклад автора. Самостоятельно проведен сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Автор принимал непосредственное участие в курации больных, в проведении реваскуляризирую-щих операций и ампутации нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты исследования изучены автором лично.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля, а также чтении лекции по теме «Облитерирую-щие заболевания сосудов нижних конечностей».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах компьютерного шрифта (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников, в том числе 103 на русском и 82 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования. В

основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 98 больных с поражениями бедренно-подколенно-берцового сегмента артерий нижних конечностей. Мужчин было - 69, женщин - 29. Возраст больных колебался от 19 до 79 лет. Средний возраст составил 59+4,3 года.

Все больные наблюдались в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирурги с января 1997 по август 2011 гг.

По этиологическим факторам поражений артерий нижних конечностей все больные были разделены на следующие группы которые приведены в таблице!.

Таблица 1

Этиологические факторы поражений артерий нижних конечностей

Заболевания Количество больных

абс. в%

Облитерирующий атеросклероз 80 81,6

Облитерирующий тромбангиит 13 13,3

Постэмболическая окклюзия 5 5,1

Всего 98 100

Как свидетельствует таблица 1, среди этиологических факторов развитию критической ишемии нижних конечностей преобладал облитерирующий атеросклероз (81,6%). При оценке тяжести хронической ишемии нижних конечностей мы руководствовались классификацией F. Fontaine - А.В. Покровского, модифицированная B.C. Савельевым (2010). Следует отметить, что у большинства (81,4%) пациентов наблюдалась критическая ишемия, т.е. ишемия III—IV степени.

Сопутствующие заболевания выявлены у 64 (65,3 %) больных, в том числе: ИБС без перенесенного инфаркта в анамнезе - у 55, с инфарктом - у 5; гипертоническая болезнь - у 33; сахарный диабет - у 25; хронические заболевания легких - у 11 и цирроз печени - у 1 больного. Поражения брахицефальных артерий с явлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности имелись у 4 больных.

Из 98 пациентов с дистальными поражениями артерий нижних конечностей у 70 (71,4%) были возможности для выполнения реконструктивных операций. Из 96 операций 73 (87,5%) составляли реконструктивные методы рева-скуляризации прямым восстановлением магистрального кровотока по поражённой артерии и дистальному артериальному руслу, в 13 (13,5%) случаях выполнены только паллиативные операции, 21 (21,9%) больному по показаниям произведены ранняя первичная и вторичная ампутации нижних конечностей после паллиативных операций, и 5 больным проведена комплексная консервативная терапия из-за бесперспективности выполнения реконструктивных операций.

Прецизионная техника под оптическим увеличением использована в 37 (50,7%) операциях при наложении дистального анастомоза с берцовыми артериями и АВ-фистулы между артерией и веной.

Методы исследования. Кроме общеклинических методов исследования больным в догоспитальном и дооперационном периодах проведен комплекс методов исследования, включающий УЗДГ, УЗДАС и ангиографию.

С целью изучения регионарной гемодинамики всем 98 больным до, и 64 -после операции использовалась ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование проведено 22 больным до и после операции; ангиография была проведена 71 больному.

Для проведения УЗДГ применялся аппарат СД-100 "Vingmed" фирмы "Medata" (Швеция) с преобразователем ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 МГц. Проведен спектральный анализ СДСЧ с изучением количественной и качественной характеристик в артериях нижних конечностей до и после операции. Цветовое дуплексное ангиосканирование (ЦДАС) артерий нижних конечностей проводилось на ультразвуковом аппарате с высокой разрешающей способностью PHILIPS SD 800 (США) с использованием В-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым допплеровским картированием скорости и энергии кровотока. Исследование проведено в отделение функциональной диагностики РНЦСС и ГХ.

Ангиография. Рентгеноангнографнческое исследование было произведено с помощью ангиографической системы "Infunix СС" фирмы "Toshiba" (Япония), снабженной двухпроекционным сериографом АОТ в лаборатории рент-гено-эндоваскулярной хирургии РНЦСС и ГХ.

Полученные данные подвергали обработке на ПК в программе MS Excel с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для сравнения значений в группах использовали критерии t-Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех 98 больных по результатам инструментальных методов исследования были выявлены поражения подколенной артерии и/или артерий голени в различных сочетаниях.

В зависимости от примененной хирургической тактики для удобства анализа и изложения материала все больные были разделены на 2 группы:

I группа включала 28 больных, которым из-за бесперспективности реконструктивные операции не были выполнены, им были проведены поясничная симпатэктомия в сочетании с консервативной терапией (19 больных) и первичная ампутация произведена 9 больным.

II группа состояло из 70 больных, которым были произведены различные реконструктивные операции.

В первой группе пациентов этиологией окклюзирующего поражения у 20 больных был облитерирующий атеросклероз, в том числе у 9 из них в сочетании с сахарным диабетом; у 8 больных - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). У большинства больных в первой группе отмечалась хроническая критическая ишемия: у 4 - 116 ст., у 5 - III6 ст., у 19 - IVa и IV6 ст. (у 5 -предгангрена, у 5 - сухая гангрена пальцев стопы, у 9 - влажная гангрена пальцев или стопы). У всех 28 больных отмечались двухсторонние поражения артерий нижних конечностей.

В первую подгруппу, включены 9 больных с установленными поражениями артерий подколенно-берцового сегмента, поступившие с клиникой влажной гангрены дистальных частей нижних конечностей. Этим больным реконструктивные вмешательства на сосудах не были показаны, им произведена первичная ампутация нижней конечности.

Вторая подгруппа включала 19 больных с поражениями дистальных артерий, у которых произведение реконструктивных операций было бесперспективным. Отсутствие контрастирования плантарной артериальной дуги стопы на фоне диффузных поражений (по данным ангиографии), множественные окклюзии на разных уровнях или тотальная окклюзия всех артерий голени, в большинстве случаев послужил основанием для отказа от реконструктивных операций. В этой группе больным назначена консервативная терапия и по показаниям на первом этапе выполнены паллиативные операции (поясничная симпатэктомия, ревизия и периартериальная симпатэктомия). У 12 больных из 19, проведенная консервативная терапия и паллиативные операции не привели

к улучшению кровообращения нижних конечностей. В последующем, на втором этапе, из-за прогрессирования ишемии им была выполнена ампутация нижней конечности. У остальных 7 больных во 2-й подгруппе при поступлении в 4 случаях установлена Пб степень ишемии, Ша,б степени - у 3 пациентов. У данных больных произведенная поясничная симпатэктомия и консервативное лечение были эффективными.

Нами выработаны показания к ампутации конечности при бесперспективности выполнения реконструктивных операций.

Показаниями к проведению ампутации нижних конечностей при ХКИНК явились:

1. При влажной гангрене стопы и голени после топической диагностики уровня поражения сосудов с исследованием УЗДАС, показана первичная ампутация. При этом нет необходимости проведение ангиографии.

2. При гангрене (сухой и влажной) в пределах пальцев стопы показана проведение ангиографии. При отсутствии условий для прямой и нестандартных методов реваскуляризации, и при неэффективности консервативной терапии современными препаратами, прогрессировании ишемии показана поздняя первичная ампутация нижней конечности.

3. Прогрессирование ишемии после паллиативных операций (периартери-альная, поясничная симпатэктомии и др.), в этом случае показана вторичная ампутация нижней конечности.

II группу, составили 70 (71,4%) больных которым проведены реконструктивные операции с восстановлением кровотока по артериям голени. Этиологическими факторами патологии у 60 больных был атеросклероз, у 5 - тромбан-гиит, у 5 - постэмболическая окклюзия. У больных с атеросклерозом и тром-бангиитом процесс был двухсторонним, только у 5 пациентов с постэмболической окклюзией — односторонним. У 21 больного имело место сочетание атеросклероза с сахарным диабетом.

Распределение больных в зависимости от тяжести ишемии и этиологии поражения артерий нижних конечностей приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от тяжести ишемии и этиологии

поражения артерий нижних конечностей

Тяжесть Облитерирующий Облитерирующий Постэмболическая Всего

ишемии атеросклероз тромбангиит окклюзия

Иб 11 1 1 13

Ша 10 1 2 13

Шб 15 - 1 16

IVa 24 3 1 28

IV6 - - - -

Всего 60 5 5 70

Как видно из таблицы, только у 13 (18,6%) больных отмечалась 116 степень ишемии, т.е. не критическая. У остальных ишемия была критической - III, IV степени.

В этой группе 62 больным из 70 была проведена УЗДГ со спектральным анализом СДСЧ, УЗДАС - 19 и ангиография 48 больным. При поступлении у большинства (81,4%) больных отмечалась хроническая критическая ишемия. Несмотря на то, что 8 больных, у которых окклюзии берцовых артерий осложнились восходящим тромбозом, поступили с картиной острой ишемии, тем не менее, они был отнесены нами к хронической ишемии, так как у этих больных до развития восходящего тромбоза имела место картина хронической ишемии нижней конечности. С наступлением тромбоза развилась критическая ишемия, которая нивелировала острую ишемию нижней конечности и больные поступали в клинику в экстренном порядке.

По результатам ангиографии, УЗДГ и УЗДАС у больных отмечались различные сочетания окклюзии и стенозы бедренно-подколенно-берцовых сегментов артерий нижних конечностей, которые приведены в таблице 3.

Таблица 3

Характер поражения артерий нижних конечностей _

Характер поражения Этиология поражения Всего

Облитерир. атеросклероз Облитерир. тромбангиит Постэмболич. окклюзия

Окклюзии ПБА+ПА+ берцовых артерий 3 2 1 6

Окклюзии ПБА+ берцовых артерий 44 4 2 50

Окклюзии ПА+ берцовых артерий 8 1 9

Окклюзии берцовых артерий 7 1 8

Всего 62" 6' 5 73м*

Примечания: - у 1 больного с тромбангиитом обе нижние конечности; - у 2 больных обе нижние конечности; *" - у 3 больных обе нижние конечности, ПБА - поверхностная бедренная артерия, ПА - подколенная артерия

Следует отметить, что у всех больных имело место поражение подколенной или берцовых артерий. У 53 больных, которым произведены 56 операций из 70 оперированных, выявлены сочетания окклюзии поверхностной бедренной артерии с различными вариантами поражения подколенной или берцовых артерий. У остальных 17 больных имели место поражения только берцовых артерий - в 8, подколенной и берцовых артерий - в 9 случаях.

Поражения подколенной и берцовых артерий у 9 больных не носили строго закономерного характера, т.е. на фоне полной окклюзии какого-либо сегмента отмечались и диффузные поражения других проходимых участков.

У 8 больных, поступивших с картиной восходящего тромбоза, ангиогра-фическая картина имела свои особенности, а именно для них было характерно отсутствие коллатеральных сосудов на всем протяжении, картина тотальной окклюзии дистального русла, т.е. контрастирование артерий голени отсутствовало. В редких случаях отмечалось слабое контрастирование какого-либо сег-

мента артерий голени. Учитывая декомпенсацию кровообращения, создается впечатление, что имеется прямое показание к ампутации. Истинная картина окклюзирующего поражения выяснялась во время операции. Поэтому считаем, что нецелесообразно ориентироваться только на ангиографические данные при решении вопроса тактики лечения.

Результаты ультразвуковой диагностики окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. Спектральный анализ СДСЧ при допплеро-графии и дуплексном ангиосканировании проводится идентично и по этой причине мы не сочли необходимым приводить результаты этих двух методов раздельно, тем более УЗДАС было выполнено только 22 больным.

В исследуемых группах мы провели сравнение средних величин показателей кровотока при хронической критической ишемии нижних конечностей по данным УЗДГс нормальными показателями, которые приведены в книге «Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии» под редакцией Г.И.Кунцевич, стр. 182. Минск, 1999 г.

В таблице 4 приведены результаты УЗДГ при количественной оценке СДСЧ у больных с окклюзией поверхностной бедренной и задней большебер-цовой артерии при проходимости подколенной и передней большеберцовой артерий.

Таблица 4

Показатели гемодинамики в магистральных артериях у больных с окклюзией поверхностной бедренной и тибиоперонеального ствола и/или задней

большеберцовой артерии (п=17)

Артерии Диаметр (мм) Скорость кровотока ИП ИС

^пик (см/сек) V » диаст (см/сек) (см/сек)

Бедренная 7,8 + 1,3 не регистр. не регистр. не регистр. не определ. не определ

Подколенная 5,7 + 0,9 28,2+ 7,4* 8,2 ± 2,2 4.4+2,3 4,55 + 2,1 0,71+0,02***

Задняя больше-берцовая 2,2+ 0,3 не регистр. не регистр. не регистр. не определ не определ

Передняя боль- шеберцовая 1,6+0,2 16,6+2,4** * 8,2+1,4 2,1+0,6 4,1+1,8* 0,51+0,02***

Примечание: * = Р < 0,05, ** = Р < 0,01, *** = Р< 0,001 значимость различий показателей по сравнению с таковыми у здоровых лиц, ИП - индекс пульсации, ИС - индекс сопротивления.

Как видно из таблицы, в бедренной и задней большеберцовой артериях кровоток не регистрируется из-за окклюзии, в подколенной артерии отмечается снижение (Упик) скорости кровотока в результате коллатерального кровотока, диастолическая скорость кровотока также снижена, отсутствует обратный кровоток в период ранней диастолы. Индекс пульсации снижен, индекс сопротивления также снижен из-за отсутствия магистрального кровотока.

В дистальной трети задней большеберцовой артерии при её проходимости регистрировался сниженный коллатеральный кровоток.

Качественная характеристика СДСЧ:

Над окклюзией поверхностной бедренной артерии в общей бедренной артерии регистрируется магистральный кровоток, спектр сужен с выраженным

компонентом обратного кровотока, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении. Пульсация усилена «артериальное окно» под систолической кривой открыто. В подколенной артерии спектр характеризуется плоским систолическим пиком (коллатеральный кровоток), скорость кровотока снижена, «артериальное окно» закрыто, пульсация снижена.

Лодыжечный индекс давления (ЛИД) вычислялся измерением давления в передней большеберцовой артерии на уровне голеностопного сустава, в точке наилучшей регистрации этой артерии. У больных показатели ЛИД варьировали от 0,4+0,002 до 0,6+0,03, что соответствовало Нб-Ша степени ишемии. Обусловлено это поражением поверхностной бедренной и задней большеберцовой артерий и снижением коллатерального кровообращения на голени.

В таблице 5 приведены показатели УЗДГ с количественной оценкой СДСЧ у больных с окклюзией поверхностной бедренной и подколенной артерии при проходимости обеих берцовых артерий в дистальных сегментах.

Таблица 5

Показатели гемодинамики у больных с окклюзией поверхностной бедрен-

ной, подколенной и проксимальных сегментов берцовых артерий (п=6)

Артерии Диаметр (мм) Скорость кровотока ИП ИС

Чпж (см/сек) V 4 /[Ш1С1 (см/сек) Уср (см/сек)

Бедренная 7,8 ±1,3 не регистр. не регистр. не регистр. не определ. не определ.

Подколенная 5,7 ± 0,9 не регистр. не регистр. не регистр. не определ. не определ.

Задняя больше берцовая 2,2+ 0,3 16,8.+4,2 6,1 + 2,1 2,0+0,4 5,35+2,4* 0,64+0,03***

Передняя больше- берцовая 1,6+0,2 14,4+2,1*** 6,2+1,1' 2,1+0,4 3,90+2,2* 0,57+0,03*"

Примечание: * = Р < 0,05, ** = Р < 0,01, *** = Р< 0,001 значимость различий показателей по сравнению с таковыми у здоровых лиц, ИП - индекс пульсации, И С - индекс сопротивления.

По данным УЗДАС при окклюзии поверхностной бедренной и подколенной артерий были отмечены следующие критерии:

- отсутствие кровотока в исследуемой зоне поверхностной бедренной и подколенной артериях;

- при цветовом допплеровском картировании выявлялись эхогенные (ги-перэхогенные при кальцинированной атеросклеротической бляшке) массы в просвете окклюзированных артерий, не определялся просвет сосуда. В ряде случаев бифуркация поколенной артерии была частично проходимой, но с признаками утолщения и уплотнения стенки;

- в задней и передней большеберцовой артериях в проходимом сегменте регистрировался низкий коллатеральный тип кровотока, характеризующийся закруглением и снижением систолического пика, снижением диастолической скорости кровотока, исчезновением обратного кровотока в период ранней диастолы и увеличением времени подъема и спада скорости кровотока.

ЛИД вычислялся измерением давления в передней большеберцовой артерии на уровне голеностопного сустава, в точке наилучшей регистрации этой артерии. У всех больных показатели ЛИД были 0,34+0,02, 0,42+0,04, что соот-

ветствовало Ша-Шб степени ишемии, вызванной поражением поверхностной бедренной, задней большеберцовой артерий и снижением коллатерального кровообращения на голени.

Аналогичные исследования были проведены при других вариантах окклю-зий артерий ниже пупартовой связки.

Для изучения регионарной гемодинамики определяли такие показатели как: Бедренный индекс давления (БИД), глубокобедренно-подколенный индекс (ГПИ) и лодыжечный индекс давления (ЛИД). В таблице 6 приведены значения этих показателей.

Таблица 6

Показатели регионарной гемодинамики в зависимости от характера по-

раженин артерий и степени ишемии конечности (п = 73)

Характер поражения Степень ишемии БИД ГПИ ЛИД

Окклюзия бедренно-подколенно-берцового сегмента (п=56) III IV 1,13+0,02" 1,16+0,03" 0,57+0,02* 0,60+0,05** 0,41+0,02" 0,33+0,04***

Окклюзия подколенно-берцовых артерий (п=9) III IV 1,14+0,05* 1,11 ±0,04* 0,55+0,06* 0,60+0,05" 0,41+0,03** 0,35+0,02**

Окклюзия берцовых артерий (п=8) III IV 1,20+0,03" 1,18+0,05" 0,10+0,02*** 0,13+0,04" 0,69+0,04* 0,70+0,03*

Норма 1,0-1,30 До 0,50 1,0-1,20

Примечание: * = Р < 0,05, ** = Р <0,01, *** = Р< 0,001 значимость различий показателей по сравнению с таковыми у здоровых лиц.

Таким образом, поражения артерий ниже пупартовой связки нижних конечностей характеризовались мультифокальностью и постоянным поражением берцовых артерий (во всех 73 конечностях). Решающее значение для реваску-ляризации имела проходимость дистального русла хотя бы одного из сосудов голени. УЗДГ и УЗДАС со спектральным анализом СДСЧ и определением БИД, ГПИ, ЛИД являются высокоинформативными методами, позволяющими объективно оценить регионарную гемодинамику.

Показания и выбор методов реконструктивных операций. II группа состояла из 70 пациентов, которым было выполнено 73 различных реконструктивных операции (у 3 больных - на обеих нижних конечностях). Операции выполнялись под спинальной анестезией. При наложении анастомозов с берцовыми артериями использовалась операционная лупа.

При выборе метода реваскуляризации решающее значение имело состояние подколенной артерии. В 15 (20,5%) случаях из 73 подколенная артерия была окклюзирована, в 58 - проходима. Основным условием для реваскуляризации явилось наличие хотя бы одного проходимого сосуда на голени и наличие проходимого участка на достаточно большом протяжении (до нижней трети голени берцовой артерии) с хорошими коллатеральными ветвями. Проходимость одной из артерий голени - задней, передней большеберцовой или мало-

берцовой артерии голени была сохранённой в 39 (53,4%) случаях, двух артерий в различных вариантах в 29 (39,7%) случаях из 73. Окклюзии всех 3 артерий на различных уровнях были выявлены в 5 (6,8%) случаях.

Многообразие вариантов реконструкции было обусловлено в первую очередь, всевозможными сочетаниями множественных и разных уровней поражения бедренно-подколенно-берцового сегментов артерий нижних конечностей. В зависимости от уровня наложения проксимального и дистального анастомоза все операции можно было разделить на следующие группы, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Виды реконструктивных операций ниже пупартовой связки при дисталь-

ных поражениях

Виды оперативных вмешательств Количество

Бедренно-подколенное шунтирование ниже суставной щели 36

Бедренно-подколенно-тибиальное шунтирование прыгающим шунтом 8

Бедренно-тибиальное шунтирование 14

Подколенно-тибиальные шунтирование 7

Тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента, наложение АВ-фистулы между подколенной артерией и веной 8

Всего 73

Нами проанализированы особенности, технические нюансы и показания к каждой группе операций.

Бедренно-подколенное шунтирование. Основным доминирующим и, по нашему мнению, благоприятным видом операции являлось бедренно-подколенное шунтирование, которое было выполнено в 36 (47,9%) случаях. Главным условием для его выполнения явилась проходимость дистального сегмента подколенной артерии для наложения дистального анастомоза с шунтом. В 16 случаях бифуркация подколенной артерии и начальный сегмент одной из артерии голени были проходимыми, таким образом дополнительного вмешательства на бифуркации, кроме наложения анастомоза, не потребовалось. В 20 других случаях была произведена эндартерэктомия из бифуркации (12) и начального сегмента передней большеберцовой артерии (8) или тибио-перонеального ствола (12) для улучшения оттока. При этом восстановление кровотока осуществлялось по одной или двум артериям голени. В таблице 8 приведены варианты восстановления кровотока по берцовым артериям при бедренно-подколенном шунтировании. Следует отметить, что дистальный анастомоз в 33 случаях из 35 накладывался ниже суставной щели, а в 2 - выше суставной щели коленного сустава. Проксимальный анастомоз всегда накладывался с общей бедренной артерией на уровне устья глубокой артерии бедра после ревизии последней. В 12 случаях был, выявлен стеноз устья глубокой бедренной артерии и была произведена профундопластика, т.е. открытая эн-

дартерэктомия из устья глубокой бедренной артерии. В качестве трансплантата в 33 случаях использовалась аутовена, в 2 - синтетический протез «Соге-1ех».

Таблица 8

Варианты восстановления кровотока по берцовым артериям при бедрен-_но-подколенном шунтировании_

Варианты восстановления кровотока Количество операций

Восстановление по ПББА 6

- после эндартерэктомии 4

- без эндартерэктомии 2

Восстановление по ТПС 13

- после эндартерэктомии 8

- без эндартерэктомии 5

Восстановление по ЗББА 6

- после эндартерэктомии 4

- без эндартерэктомии 2

Восстановление по ПББА+МБА 9

- после эндартерэктомии 4

- без эндартерэктомии 5

Восстановление по ПББА+ЗББА 1

Всего 36

Как видно из таблицы, в 20 случаях при наложении дистального анастомоза потребовалось проведение эндартерэктомии для улучшения оттока по восстановленному сосуду.

Бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования. Оригинальным решением при множественных поражениях артерий нижних конечностей для включения кровотока большего количества артерий голени являлся способ операции с применением «прыгающего шунта», который в литературе получил название «Jumping shunt». Данный способ применялся у 8 больных, который представлен в таблице 9.

Таблица 9

Варианты бедренно-подколенно-тибиальных шунтирований,

«прыгающим шунтом»

Варианты восстановления кровотока Количество операций

Бедренно-подколенное-переднетибиальное шунтирование 5(2)

Бедренно-подколенно-задне-тибиальное шунтирование 10)

Бедренно-подколенно-малоберцовое шунтирование 1

Бедренно-подколенно-битибиальное шунтирование 1

Всего 8

15

Из таблицы видно, что при всех видах шунтирования кровоток был. восстановлен по двум артериям. Так, наложение анастомоза между подколенной артерией и шунтом позволяло включать в кровоток дополнительно еще одну артерию.

Бедренно-тибиальные шунтирование. При окклюзии подколенной артерии дистальный анастомоз аутовены накладывался с берцовыми артериями, причем длина шунта достигала до 30-40 см. Выбор способа шунтирования зависел от количества проходимых артерий. При включении кровотока по одной артерии заведомо было известно, что периферическое сопротивление будет высоким и предполагалось наложение АВ-фистулы. При проходимости двух берцовых артерий выполнялось битибиальное шунтирование с использованием У-образного трансплантата. Виды бедренно-тибиальных шунтирований представлены в таблице 10.

Таблица 10

_Варианты бедренно - тибиальных шунтирований

Варианты восстановления кровотока

Бедренно-переднетибиальное шунтирование

Бедренно-тибиоперонеальное шунтирование

Бедренно-заднетибиальное шунтирование

Бедренно-малоберцовое шунтирование

Бедренно-битибиальное шунтирование

Всего

Количество операций_

_6121

ЛЖ

14

Наиболее частыми видами операций, как видно из таблицы, явилось бедренно-переднетибиальное шунтирование. Для аутовенозного трансплантата использовалась большая подкожная вена, взятая на бедре длиной около 40 см. Аутовена из подколенного пространства на рану передней поверхности голени проводилась путём трансмембранного доступа по нашей модификации (удостоверение на рац. предложение № 3200/Р-417, выданное ОИР ТГМУ от 10.04.2009г., соавт. Д.Д. Султанов), по ходу артерии. Для этого создавался туннель через межкостную перепонку. Данный способ обеспечивал более физиологичное расположение шунта. АВ-фистула накладывалась между аутовеной, ближе к анастомозу, и передней большеберцовой веной по типу бок в бок.

Подколенно-тибиальное шунтирование. При проходимости подколенной артерии и окклюзии проксимальных сегментов берцовых артерий у 7 больных применялись различные виды подколенно-тибиального шунтирования. В 5 оперативных вмешательствах, когда был восстановлен кровоток р одной артерии, накладывалась АВ-фистула между шунтом и берцовыми венами бок в бок.

Всего нами было выполнено 65 шунтирующих операций из 73. При этом кровоток по одной артерии голени был восстановлен в 28 (53,8%), по двум артериям - в 37 (46,2%) случаях. В 33 (50,8%) случаях при наложении дистально-

го анастомоза, кроме шунтирования была выполнена эндартерэктомия из сте-нозированного участка артерий.

Тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента, наложение АВ-фистулы между подколенной артерией и веной. При множественных поражениях артерий голени, в результате прогрессирования стенотического процесса и повышения периферического сопротивления, а также при повышении свертывающей системы, сгущении крови, наступает тромбоз артерий голени с развитием восходящего тромбоза подколенной и бедренной артерии. Тактика в отношении этих больных заключалась в том, что производились экстренная ангиография и дуплексное ангиосканирование. Как показал наш опыт в этом случае, оба эти метода у данных больных особой информационной ценности не имели. Заранее объем операции определить не представлялось возможным. Операция начиналась с ревизии подколенной артерии, у всех больных был выявлен «свежий» тромбоз с ранними сроками давности. Выполнялась тромбэктомия из берцовых артерий, и был получен ретроградный кровоток из берцовых артерий. Начальные сегменты тибиоперонеального ствола (ТПС) и передней большеберцовой артерии (ПББА) с признаками атеросклеротического поражения в 5 случаях были проходимыми, в 3 - одна из артерий была окклюзи-рована. Далее проводилась тромбэктомия из проксимальных артерий, и был восстановлен магистральный кровоток. Последним этапом накладывалась АВ-фистула между подколенной артерией и веной бок в бок, не превышающая в диаметре 2 мм. Подобная тактика у 7 больных из 8 была эффективной, и больные выписывались с регрессом критической ишемии. На данную тактику был получен патент «Способ реваскуляризации при поражениях артерий голени с восходящим тромбозом», Т.1 388 от 11.11.2010 г.

Анализ результатов исследования и методов реконструктивных операций позволил нам выделить следующие важные положения:

- показание к проведению реконструктивных операций может служить наличие проходимости, хотя бы одного из трёх сосудов голени или проходимого сегмента артерий при хорошем коллатеральном кровотоке;

- проходимость подколенной артерии имеет решающее значение для выполнения шунтирующих и нестандартных методов операций;

- выбор оптимального вида шунтирования определяется зоной, протяженностью окклюзии бедренно-подколенно-берцовых сегментов артерий;

- при шунтирующих операциях перед наложением дистального анастомоза для улучшения оттока важным компонентом является эндартерэктомия из стенозированного участка артерий;

- при восстановлении кровотока по одной из артерии голени АВ-фистула предотвращает ранний тромбоз и увеличивает сроки функционирования ауто-венозного шунта в отдаленном периоде;

- при поражениях берцовых артерий, осложнившихся восходящим тромбозом, тромбэктомия и наложение АВ-фистулы между подколенной артерией и веной в большинстве случаев, способствуют спасению нижней конечности от ампутации, снижая риск ретромбоза;

- при бесперспективности реконструктивных операций, в ряде случаев, поясничная симпатэктомия в сочетании с консервативной терапией могут дать положительный эффект.

В оценке ближайших послеоперационных результатов учтены все виды осложнений, которые встречались у больных до выписки из стационара, состояние кровообращения реваскуляризованной конечности. Результат операции оценивался по трёх балльной системе. Гемодинамический эффект реваску-ляризации оценивался контрольным обследованием больного методами УЗДГ, УЗДАС.

В оценке послеоперационных результатов мы исходили из количества операций. Интраоперационная летальность и осложнения не наблюдались. В ближайшем послеоперационном периоде после 16 (21,9%) операций из 73 (п= 70 больных) отмечались 2 вида осложнений: тромбоз и летальный исход. После 57 (78,1%) операций из 73, или же у 54 (77,1%) больных из 70 в раннем послеоперационном периоде был восстановлен кровоток. Тромбоз шунта или восстановленного сосуда отмечался в 15 (20,6%) случаях. Причинами тромбозов в большинстве случаев явилось высокое периферическое сопротивление и недоучет этого явления при операции, а также диффузные, множественные поражения артерий голени и в ряде случаев тактические ошибки.

В 5 случаях из 15 была выполнена успешная тромбэктомия и восстановлен кровоток. Всего консервативное лечение после тромбозов было проведено 10 больным и только в 2-х случаях оно было эффективным, а в остальных 8 случаях была произведена ампутация конечности. После тромбозов в 4 случаях из 15 отмечен летальный исход.

Летальный исход отмечен в 5 случаях. Причиной смерти у 2-х больных послужил острый инфаркт миокарда, у остальных 3-х больных по одному случаю - тромбоэмболия сосудов головного мозга, тромбоэмболия легочной артерии и острая почечная недостаточность. Среди умерших больных тромбоз шунта наблюдался у 4 пациентов. Кровотечение с развитием гематомы послеоперационной раны отмечалось у 4 больных, у 3 из них кровотечение из анастомоза отмечалось в ближайшие часы после операции, и больные повторно были оперированы. Кровоток был восстановлен. В 1 случае кровотечение сопровождалось тромбозом шунта, и из-за бесперспективности повторного оперативного вмешательства шунт был удален. В последующем развилась гангрена конечности и была выполнена ампутация конечности.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде первично после 57 (78,1%) операций из 73, или же у 54 (77,1%) больных из 70 был восстановлен кровоток. После повторной операции - тромбэктомии, еще у 4 больных был восстановлен кровоток. Удовлетворительный результат отмечен у 2 больных, которым после тромбоза шунта проведено консервативное лечение, и ишемия не прогрессировала. Частота тромбоза составила 20,6%, что привело к ампутации 11,0%, а летальность составила 6,8%. Общая частота ампутаций в ближайшем послеоперационном периоде составила 29,6% из всех 98 больных.

В оценке отдаленных результатов учитывалось состояние кровообращения руки, проходимость шунта или восстановленного сосуда. Для получения статистически достоверных результатов отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет были изучены у 54 больных. Отдаленные результаты изучены кумулятивным анализом хороших результатов и актуарным методом (Рис.1).

Тромбоз шунта и восстановленного сосуда в сроки до 5 лет были диагностированы у 19 (35,2%) пациентов, ампутации выполнены 5 (9,3%) больным из 54. Кумулятивный анализ хороших результатов показывает, что если в течение первого года наблюдения хорошие результаты сохранялись у 94,4% больных, то к концу 5-го года хорошие результаты с проходимыми шунтами сохранялись в 56,4% случаев. Общая частота ампутаций в ближайшем и отдаленном периоде во второй группе составила 18,6% (13 ампутаций у 70 больных). Общая частота ампутаций в обеих группах (п=98) больных составила 34,7%.

На проходимость шунта в отдаленном периоде влияло несколько факторов: прогрессирование атеросклероза; характер и распространенность окклю-зирующего поражения к моменту реваскуляризации; сопутствующий сахарный диабет; качество послеоперационной реабилитационной терапии и наблюдения ангиохирурга.

Выживаемость больных в отдаленном периоде в основном зависела от сопутствующих заболеваний, таких как: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Таким образом, при анализе отдаленных результатов после операций доказано, что сложные реконструктивные операции при дистальных поражениях артерий нижних конечностей у большинства больных (49 из 70) способствовали сохранению нижней конечности до 5-летнего срока наблюдения, в 70% случаев. Проходимость шунта до 5-летнего срока составила 56,4%. Комплексное

обследование, включая УЗДГ со спектральным анализом СДСЧ, позволяет выбрать оптимальные варианты реконструкции. Относительно низкая частота проходимости шунтов в отдаленном периоде (56,4%) не является обоснованием к ограничению их применения, так как функционирование шунтов за определенный период времени способствует улучшению коллатерального кровообращения, и тем самым регрессу критической ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что величина коллатерального кровотока в дистальных сегментах артерий голени находится в прямой зависимости от состояния путей артериального притока, а индекс сопротивления коррелируется состоянием путей оттока артериальной крови.

2. Облитерирующие поражения артерий ниже пупартовой связки в 81,4% случаях сопровождались критической ишемией.

3. Выявлено, что у 75,7% больных имело место сочетания окклюзии поверхностной бедренной артерии с различными вариантами поражения подколенной или берцовых артерий, поражения подколенно-берцового сегмента (14,3%). При этом окклюзия подколенной артерии выявлена в 20,5%, одной артерии голени - в 39,7%, двух артерий - в 53,4% и всех трех артерий - в 6,8% случаях.

4. Необходимыми условиями для выполнения различных вариантов шунтирования являются наличие одного и более проходимых сосудов на голени и наличие проходимого участка сосуда на достаточно большом протяжении с хорошими коллатеральными ветвями.

5. В ближайшем послеоперационном периоде первично после 57 (78,1%) операций из 73 был восстановлен кровоток с хорошим результатом. В отдаленном периоде к концу 5-го года хорошие результаты с проходимыми шунтами сохранялись в 56,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗДГ и УЗДАС позволяют в пред и послеоперационном периоде определить состояние регионарной гемодинамики в пораженной конечности.

2. При бесперспективности реконструктивных операций, больным с критической ишемией нижних конечностей необходимо проводить поясничную симпатэктомию в сочетании с консервативной терапией.

3. Во время артериальной реконструкции при наличии высокого периферического сопротивления, реконструктивную операцию необходимо дополнить наложением АВ-фистулы в области дистального анастомоза между артерией и веной.

4. При восстановлении кровотока по одной берцовой артерии, а также при множественных и диффузных поражениях артерий голени, целесообразно наложение разгрузочной АВ-фистулы.

5. При поражениях артерий голени, осложнившихся восходящим тромбозом, менее травматичным и эффективным методом является тромбэктомия и

наложение АВ-фистулы между подколенной артерией и веной, которая снижает периферическое сопротивление в берцовых артериях и обеспечивает высокую скорость кровотока в проксимальных сегментах артерий, тем самым снижается риск ретромбоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

• 1. Султанов Д.Д. Бедренно-дистальные шунтирования при окклюзиях подколенной артерии / Д.Д.Султанов, У.А. Эсаналиев // Материалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения». - Душанбе. -

2009. - С. 374-376.

2. Эсаналиев У.А. Реконструтивные операции при поражениях подко-ленно-берцовых артерий / У.А. Эсаналиев, Д.Д. Султанов // Материалы III съезда сердечно-сосудистых хирургов Центральной Азии - (Астана). Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2009.- №4. -С.137-140.

3. Султанов Д.Д. Реконструктивные операции при окклюзирующих поражениях артерий голени / Д.Д. Султанов, Н.У. Усманов, У.А. Эсаналиев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XIII ежегодная сессия научного центра хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва,- 2009. - Том 10.- №3. - С. 90.

4. Султанов Д.Д. Реконструктивные операции при множественных и диффузных поражениях периферических артерий нижних конечностей / Д.Д. Султанов, У.А. Эсаналиев, A.A. Азизов, Б.Д. Карим-заде // Вестник Авиценны. Приложение. - 2009. - №3. - С. 167-171.

5. Султанов Д.Д. Артериальные реконструкции при окклюзирующих поражениях подколенной и артерий голени / Д.Д. Султанов, У.А. Эсаналиев // Материалы 58-ой годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Внедрение достижений современной науки в медицину». - Душанбе. - 2010. - С. 141-142.

6. Султанов Д.Д. Прямые методы реваскуляризации при окклюзирующих поражениях артерий голени / Д.Д. Султанов, У.А. Эсаналиев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. XIV ежегодная сессия научного центра хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. -

2010.-Том 11,- №3. - С. 86.

7. Хирургическая тактика при множественных и диффузных поражениях периферических артерий нижних конечностей / А.Д. Гаибов, Д.Д. Султанов, А.К. Баратов, Б.Д. Карим-заде, У.А. Эсаналиев // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - Том 3. - №3. - С. 44-46.

8.Эсаналиев У.А. Одноэтапное двойное шунтирование при полисегментарном поражении артерий нижних конечностей / У.А. Эсаналиев // Ма-

териалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Современная медицина и новые технологии». - Душанбе. -

2010.-С. 136-138.

9. Sultanov D.D. Arterial reconstructions in the occlusive lesions of popliteal and crural arteries / D.D. Sultanov, U.A. Esanaliev, E.L. Kalmykov // Interacts cardio vascular and thoracic surgery. - Moscow. - 2011. - Vol.12.- Suppl. 1.-S. 158.

10. Султанов Д.Д. Инфраингвинальные артериальные реконструкции при дистальных поражениях / Д.Д. Султанов, А.Д. Гаибов, У.А. Эсаналиев // Материалы I Съезда сосудистых хирургов Кыргызстана - (Бишкек). Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2011. - №1. - С. 68.

11. Сочетанные реконструктивно-паллиативные операции у больных с множественными поражениями сосудов нижних конечностей / А.Д. Гаибов, А.Н. Камолов, Б.Д. Карим-заде, У.А. Эсаналиев // Материалы I Съезда сосудистых хирургов Кыргызстана - (Бишкек). Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2011. - №1. - С. 75.

12. Эсаналиев У.А. Способ реваскуляризации при поражениях артерий голени с восходящим тромбозом / У.А. Эсаналиев, Д.Д. Султанов // Материалы конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (с международным участием) «Проблемы и достижения современной медицины». - Душанбе. -

2011.-С. 237-238.

13. Султанов Д.Д. Инфраингвинальные артериальные реконструкции при дистальных поражениях / Д.Д. Султанов, А.Д. Гаибов, У.А. Эсаналиев // Материалы V-ro съезда хирургов Таджикистана. - Душанбе. - 2011. - С. 112.

14. Гаибов А.Д. Выбор метода лечения при множественных поражениях периферических сосудов / А.Д. Гаибов, Б.Д. Карим-заде, У.А. Эсаналиев // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - Том 4. - №4. - С. 40-42. '

Рационализаторские предложения

1. Рац. предложение № 3200 / Р-417 «Способ проведения аутовенозно-го шунта при бедренно-подколенно и передне-тибиальных шунтированиях» / У.А. Эсаналиев, Д.Д. Султанов (Республика Таджикистан) выданное ТГМУ имч Абуали ибни Сино от10.04.2009.

Изобретения

1. Патент 388 TJ Республики Таджикистан. МПК (2006) А61В 17/00 11.11.2010 /Способ реваскуляризации при поражениях артерий голени с восходящим тромбозом / Эсаналиев У.А., Султанов Д.Д., Баратов А.К.; заявитель и патентообладатель Республиканский научный центр сердечнососудистой и грудной хирургии. - № 1000523 А61В 17/00; заявл. 12.10.2010; опубл. 11.11.2010, Бюл. № 60 - (4 ч.). - Зс.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-фистула - артериовенозная фистула

БИД - бедренный индекс давления

ГПИ - глубокобедренно-подколенный индекс

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИП - индекс пульсации

ИС - индекс сопротивления

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ЛИД - лодыжечный индекс давления

ОИР - общество изобретателей и рационализаторов

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПА - подколенная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия РНЦСС и ГХ - Республиканский научный центр сердечно-сосудистой и

грудной хирургии

СДСЧ - спектра допплеровского сдвига частот

ТГМУ - Таджикский государственный медицинский университет

ТПС - тибиоперонеальный ствол

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХКИНК - хроническая критическая ишемия нижних конечностей

Издательство «Русская литература»

; В•

Подписано к печати 29.02.2012г. формат 60/84 '/¡б. Бумага офсетная 8(//м2. Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ №28