Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом

На правах рукописи

ии^- -

АКМАТОВ НАРЬШБЕК ЭСЕНБЕКОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕН 2008

Бишкек - 2008

003457848

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Международной высшей школы медицины Международного Университета Кыргызстана Министерства образования и науки Кыргызской Республики на базе клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Ш.М.Чынгышпаев

Кандидат медицинских наук, доцент О.Н. Насыранбеков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н. Нурманбетов

Доктор медицинских наук, профессор Б. А. Акматов

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится «25» декабря 2008 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУВПО «Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина» (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская 44). E-mail: dissovetKRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н.Ельцина». (720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек, ул. Киевская 44).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^ Н.И. Ахунбаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) в настоящее время является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. По данным статистических исследований, им страдают около 4% населения [A.B. Покровский и др., 2002; А.П. Калинин и др., 2004; Т.В. Розенкова и др., 2006; М. Edmonds et al., 1996].

Течение атеросклероза при сахарном диабете гораздо агрессивнее, частота критической ишемии нижних конечностей (КИНК) значительно выше, чем в остальной популяции. Около 40-50% ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК выполняют у больных сахарным диабетом [В.А. Батрашов и др., 1996; К.Г. Абалмасов и др., 1997; И.Н. Астахова, 2001; A.B. Гавриленко и др., 2005; F. Lengua et al., 1995; М. Childs et al., 1998].

У больных с КИНК на фоне СД после ампутации нижней конечности выше коленного сустава через год смертность среди пациентов составляет 20-30%. В то время как различные реконструктивные и не реконструктивные операции, направленные на улучшение васкуляризации пораженной конечности у больных с КИНК на фоне СД позволяют избежать ампутации в 50-85%. Сказанное подтверждает необходимость раннего выявления больных с диабетической макроангиопатией и предотвращения ампутации, особенно при КИНК. Такого рода операции не только улучшают качество жизни пациента, но и спасают и продлевают его жизнь [Ю.В. Белов и др., 1994; М.И. Ахунбаев и др., 1997; A.B. Покровский и др., 2000; B.C. Савельев и др., 2004; A.B. Гавриленко и др., 2005].

Таким образом, изучение вопросов связанных с результатами оперативного лечения больных с КИНК на фоне СД остается актуальной и до конца не решенной проблемой хирургии. Совершенно очевидна необходимость дальнейших исследований по совершенствованию методов оперативного лечения больных с КИНК на фоне СД, направленного на улучшение васкуляризации пораженной нижней конечности.

Цель исследования.

Изучить результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты клинического и инструментального обследования больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

2. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом при выполнении реконструктивных вмешательств и при других методах хирургического лечения.

3. Оценить результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом в ближайшем послеоперационном периоде

4. Оценить результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Изучены результаты клинического и инструментального обследования больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Изучены непосредственные результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом при выполнении реконструктивных вмешательств и при других методах хирургического лечения.

Проведена комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

Практическая значимость.

Проведен анализ комплексного клинического и инструментального обследования больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

Показана клиническая эффективность реконструктивных операций в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом в ближайшем послеоперационном периоде.

На основании анализа летальности, оценки состоянии шунтов, показателей больших ампутаций и сохранения конечности в отдаленном послеоперационном периоде проведена оценка реконструктивных и других методов хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту.

Прямые методы реваскуляризации нижних конечностей являются предпочтительными методами хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом.

При выполнении реконструктивных шунтирующих операций при критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом необходимо при помощи инструментальных методов диагностики до операции и интраоперационно оценить состояние воспринимающего дистального русла.

Реализация полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гнойной хирургии клиники им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Личный вклад автора.

Автор принимал непосредственное личное участие в получении научных результатов исследования, которое включает в себя все аспекты проведенного проспективного исследования. Автор принимал непосредственное личное участие в обследовании и хирургическом лечении

исследованных пациентов. Автором самостоятельно проведены обработка и научный анализ всего материала исследования.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Юбилейной научной конференции медфакультета Кыргызско-Российского Славянского Университета «Физиология, морфология и патология человека и животных в климато-географических условиях Кыргызстана» (Бишкек, 2004); Иссык-Кульском хирургическом форуме «Краевая патология в современных условиях» (Иссык-Куль, 2005); Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2007); Совместном заседании кафедр хирургических болезней Международной высшей школы медицины Международного Университета Кыргызстана, госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, общей хирургии Кыргызской государственной медицинской академии, клиники общей хирургии им. И.К.Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 173 источника: 117 отечественных авторов и авторов стран СНГ и 56 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения 60 больных с КИНК на фоне СД, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, за период 11 лет (1998-2008 гг.).

Все больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 30 (50,0%) больных, которым были произведены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей (прямые методы реваскуляризации нижних конечностей). 2 группу составили 30 (50,0%) больных, которым производились нереконструктивные методы хирургического лечения КИНК (в т.ч. непрямые методы реваскуляризации нижних конечностей).

В 1 группе из 30 больных мужчин было 24 (80,0%), женщин - 6 (20,0%), во 2 группе из 30 больных мужчин было 25 (83,3%), женщин - 5 (16,7%). Возраст больных в 1 группе был в пределах от 30 до 79 лет, средний возраст

больных составил 60,3±6,2 лет. Во 2 группе возраст больных был в пределах от 31 до 75 лет, средний возраст больных составил 57,3±5,1 лет. В обеих группах большинство пациентов были пожилого возраста - по 19 (63,3%) больных. На момент поступления в 1 группе 12 (40,0%) больных и во 2 группе 13 (43,3%) больных имели различную группу инвалидности.

Всем пациентам проводили общеклиническое обследование по общепринятой методике: изучались жалобы больных, анамнестические сведения, данные объективного, лабораторного и инструментального обследований. А также проводили анализ осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, послеоперационной летальности, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.

Больные были обследованы по рекомендациям Российского консенсуса «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК)», Казань, 2001 г.).

При поступлении и при необходимости в динамике исследуемым больным 1 и 2 групп проводились следующие общие и специальные лабораторные и инструментальные методы исследования:

- Общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, свертывающая система крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.);

- Исследование содержание сахара крови;

- Ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование. При ультразвуковых методах исследования оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), тип и скорость кровотока в стандартных точках на магистральных артериях нижних конечностей, состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей, характер патологических изменений в стенке артерий (наличие, локализацию характер атеросклеротических бляшек, состояние комплекса интима-медиа) и т.д.

- Рентгеноконтрастная ангиография до операции. Исследование выполняли на ангиографической установке «SIEMENS» (Германия), по общепринятой методике по Сельдингеру. При оценке артериограмм учитывали локализацию и протяженность окклюзии и/или стеноза артерий. Особое внимание при этом уделяли оценке состояния артерий в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, равно как и саму возможность его выполнения. Важное значение имеет возможность оценки коллатерального кровотока при поражении магистральных артерий.

- Интраоперационная рентгеноконтрастная ангиография выполнена у всех 30 (100,0%) больных 1 группы. Исследование выполняли с использованием переносного рентгенаппарата «Арман» (Россия). Исследование выполняли интраоперационно, с целью оценки проходимости артерий голени и возможности реконструктивной операции, а также адекватности выполнения дистального анастомоза, контроля эффективности наложения и адекватности функционирования шунтов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В 1 группе у всех 30 (100,0%) больных был СД II типа, из них у 5 (16,7%) при поступлении СД был впервые выявлен, в остальных случаях длительность заболевания от момента установления диагноза «Сахарный диабет» была от 1 до 20 лет, в среднем 8,2±1,1 лет. Во 2 группе - также у всех 30 (100,0%) больных был СД II типа, из них у 4 (13,3%) при поступлении СД был впервые выявлен, в остальных случаях длительность заболевания от момента установления диагноза «Сахарный диабет» была от 1 до 18 лет, в среднем 7,3±1,0 лет.

У всех больных, как в 1 группе, так и во 2 группе был СД в стадии декомпенсации. Также во всех случаях, кроме диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей, имелось диабетическое поражение сосудов других органов-мишеней: почек, глаз. В большинстве случаев у больных имелось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей: у 27 (90,0%) больных 1 группы и у 26 (86,7%) больных 2 группы.

Также в большинстве случаев у обследованных больных имелась сопутствующая патология: у 24 (80,0%) больных 1 группы и у 25 (83,3%) больных 2 группы. У 20 (66,7%) больных 1 группы и у 21 (70,0%) больного 2 группы имелась коронарная болезнь сердца и гипертоническая болезнь (из них 3 (10,0%) больных 1 группы и 5 (16,7%) больных 2 группы ранее перенесли инфаркт миокарда), что также свидетельствовало о поражении сосудов других бассейнов (коронарных артерий). Также имелись следующие сопутствующие заболевания: хронический бронхит, рак легкого, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.

В нашем исследовании III степень ХИНК была у 10 (33,3%) больных 1 группы и 12 (40,0%) больных 2 группы, IV степень ХИНК, соответственно -у 20 (66,7%) и 18 (60,0%). Таким образом, у всех 30 (100,0%) больных 1 группы и 30 (100,0%) больных 2 группы - была КИНК.

Основными клиническими симптомами при обследовании пациентов с КИНК были: боль в нижних конечностях в покое, отек, бледность кожных покровов, снижение чувствительности, парестезии, трофические нарушения дистальных отделов нижней конечности (выпадение волос, признаки гиперкератоза, гиперкератические разрастания ногтевых пластинок). При пальпации отмечались резкое ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей, локальная гипотермия.

Кроме того, у больных с IV степенью ХИНК на момент поступления во всех 20 (100,0%) случаях в 1 группе и во всех 18 (100,0%) случаях во 2 группе отмечались следующие изолированные или сочетанные язвенно-некротические изменения нижних конечностей, соответственно: трофическая язва пальца - у 3 (10,0%) и у 6 (20,0%) больных, сухая гангрена пальца - у 8 (26,7%) и у 8 (26,7%), трофические язвы пальцев - у 5 (16,7%) больных 2 группы, а также сухая гангрена пальцев - у 1 (3,3%) больного 1 группы и незаживающая рана после экзартикуляции пальца (пальцев) - у 10 (33,3%) 1 группы и у 9 (30,0) больных 2 группы.

В большинстве случаев у пациентов была нейроишемическая форма диабетической стопы (по классификации В.К. Гостищева и др.) 2-4 степени поражения. В остальных случаях была ишемическая форма диабетической стопы, также 2-4 степени поражения.

Всем больным 1 и 2 групп при поступлении в стационар проводилась стандартная консервативная терапия - инфузионная, дезагрегантная, спазмолитическая, антибактериальная. У больных с язвенно-некротическими осложнения в пред- и после операционном периодах проводили местное лечение с соблюдением принципов гнойной хирургии: перевязки с мазями, энзимотерапию, местное применение антибиотиков, некрэктомии и т.д.

Всем пациентам как 1, так и 2 группы при поступлении и в динамике проводилось обязательное исследование содержания сахара в крови. В 1 группе при поступлении показатели сахара в крови были от 8 до 25 ммоль/л, в среднем 14,5±2,1 ммоль/л, во 2 группе - от 8 до 24 ммоль/л, в среднем 15,0±2,1 ммоль/л. Следует отметить, что зачастую высокий уровень гликемии был связан с неадекватной терапией СД до поступления.

Как правило, независимо от предшествующей сахароснижающей терапии, при поступлении переводили больных на дробное введение инсулина короткого действия. Перед хирургическим вмешательством во всех случаях добивались поддержания уровня сахара в пределах (хирургической зоны) 8,0-10,0 ммоль/л.

Измерение ЛПИ до операции в 1 группе у больных при III степени ХИНК значения ЛПИ были в пределах 0,35-0,45, в среднем 0,38±0,11, при IV степени ХИНК - 0,2-0,34, в среднем 0,30±0,05. До операции во 2 группе у больных при III степени ХИНК значения ЛПИ были в пределах 0,35-0,45, в среднем 0,38±0,12, при IV степени ХИНК - 0,2-0,34, в среднем 0,30±0,04. Значение ЛПИ в 1 и 2 группе при соответствующих степенях ХИНК были сопоставимы и достоверной разницы не имели (р>0,05).

По данным ультразвукового дуплексного сканирования, как в 1, так и во 2 группе, в бедренных артериях практически во всех случаях визуализировались атеросклеротические бляшки, в большинстве случаев -кальцинированные. Практически на всех уровнях поражения нижних конечностей также отмечалось значительное утолщение комплекса интима-медиа.

Здесь следует отметить, что наши результаты инструментального обследования больных с КИНК на фоне СД до операции показали следующее. Чувствительность и специфичность методов ультразвукового дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной ангиографии в отдельности на разных уровнях исследования артериального русла нижних конечностей колеблется в пределах 78-89%. А комплексная оценка результатов ультразвукового и ангиографического исследований позволяет улучшить данные показатели до 90-98% и подтвердить определение «золотой стандарт» диагностики в отношении данных исследований при данной патологии.

По данным ультразвукового и ангиографического исследований во всех случаях у больных с КИНК на фоне СД отмечалось мультисегментарное поражение артерий нижних конечностей с преимущественным поражением артерий среднего и малого диаметра - подколенной артерии (ПА), артерий голени и стопы, т.е. воспринимающего дистального русла.

В целом гемодинамически значимый стеноз (< 50%) и окклюзия в целом у обследованных нами с КИНК на фоне СД в I группе и во 2 группе, соответственно, на стороне поражения были диагностированы: общая бедренная артерия - в 10 (33,3%) и в 13 (43,3%) случаев, поверхностная бедренная артерия - в 27 (90,0%) и в 28 (93,3%), глубокая бедренная артерия - в 10 (33,3%) и в 10 (33,3%), ПА - в 28 (93,3) и в 30 (100,0%), задняя большеберцовая артерия - в 19 (63,3%) и в 30 (100,0%), передняя большеберцовая артерия - в 29 (96,7%) и в 25 (83,3%), малоберцовая артерия -в 28 (93,3) и в 30 (100,0%).

Следует отметить, что статистически достоверная разница (р>0,05) между 1 группой и 2 группой в показателях количества случаев гемодинамически значимого стеноза и окклюзии берцовых артерий, т.е. состояние принимающего дистального русла, объясняет различия в выборе тактики и метода хирургического лечения - в 1 группе были произведены реконструктивные операции на артериях нижних конечностей (прямые методы реваскуляризации нижних конечностей), во 2 группе данные реконструктивные вмешательства не производились, а использовались другие методы лечения КИНК (в т.ч. непрямые методы реваскуляризации нижних конечностей).

При этом анализ проходимости и возможности использования ПА и артерий голени для наложения дистального анастомоза, т.е. в качестве принимающего дистального русла, показал, что в 1 группе возможность использования для этого ПА - было у 6 (20,0%) больных, 2 артерий голени -у 8 (26,7%), 1 артерии голени - у 19 (63,3%), 3 артерий голени - не было ни в одном случае, окклюзия всех артерий голени была - у 3 (10,0%) больных. Соответственно, во 2 группе возможности использования для этого ПА, 3, 2 или даже 1 артерий голени - не было ни в одном случае.

В целом, результаты инструментального обследования позволяют сделать заключение, что при КИНК у больных с СД имеется мультисегментарное поражение артерий нижних конечностей, причем в большей степени имеется значимое поражение дистального артериального русла - ПА и артерий голени. Из артерий проксимального русла значительно чаще имеется значимое поражение поверхностной бедренной артерии. На наш взгляд, данные факты определяют тяжесть клинических проявлений КИНК у больных с СД, а также имеют решающее значение при определении тактики и метода хирургического лечения и влияют на его результаты.

В 1 группе при КИНК у 30 больных с СД были выполнены следующие первичные изолированные или комбинированные прямые методы реваскуляризации нижних конечностей (реконструктивные операции).

Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) выше щели коленного сустава реверсированной веной - выполнено у 6 (20,0%) больных, аутовенозное бедренно-берцовое шунтирование (ББШ) реверсированной веной - у 21 (70,0%) больного, в последнем случае бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование выполнено - у 19 (63,3%) больных, бедренно-переднебольшеберцовое шунтирование - у 1 (3,3%), бедренно-малоберцовое шунтирование - у 1 (3,3%). Профундопластика (ПП) выполнена у 10 (33,3%) больных". ПП в комбинации с шунтирующей операцией - у 7 (23,3%), изолированная ПП - у 3 (10,0%).

При определении показаний к реконструктивным операциям (прямым методам реваскуляризации) при КИНК у больных с СД мы пользовались общепринятыми критериями:

- возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по данным инструментального (ультразвукового и ангиографического) обследования;

неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование КИНК.

У 3 (10,0%) больных 1 группы, которым была произведена изолированная ПП с аутовенозной вставкой, был применен разработанный нами способ ПП при КИНК у больных с СД при котором на аутовенозной вставке сохраняется боковая веточка с сохраненными венозными клапанами, предназначенная для послеоперационного внутриартериального введения лекарственных средств (удостоверение на рацпредложение № 36/08 КГМА от 28.10.2008). В послеоперационном периоде, в течение 10 дней через установленный катетер производились инфузии лекарственных средств, как при методике катетеризации нижней надчревной артерии (КННА). В последующем катетер удаляли. Осложнений связанных с установкой, обслуживанием и удалением катетера не наблюдалось ни в одном случае.

Все реконструктивные вмешательства у больных 1 группы - выполняли под эпидуральным обезболиванием по общепринятой методике. У данного метода анестезии, наряду с более легкой переносимостью, имеется ряд преимуществ, особенно важных у больных с КИНК: возможность проведения длительного снятия болевого синдрома и медикаментозного симпатического блока сосудов нижних конечностей в послеоперационном периоде.

Во 2 группе при КИНК у 30 больных с СД были выполнены следующие первичные нереконструктивные хирургические вмешательства, в т.ч. непрямые методы реваскуляризации нижних конечностей: поясничная симпатэктомия (ПСЭ) - у 10 (33,3%) больных, КННА для последующей медикаментозной внутриартериальной терапии КИНК - у 20 (66,7%), экстравазальное введение аутокрови (ЭВВА), которое во всех случаях выполнялось в сочетание с КННА - у 8 (26,7%).

Во 2 группе при определении показаний к хирургическим вмешательствам при КИНК у больных с СД основным критерием была

невозможность выполнения реконструктивных операций (прямых методов реваскуляризации), определяемая по данным инструментального (ультразвукового и ангиографического) обследования до операции. При этом ПСЭ - была выполнена при III степени КИНК, КННА - при IV степени и у 2 больных при III степени КИНК, в 8 случаях в сочетание с КННА было выполнено ЭВВА.

При хирургическом лечении больных, у которых имелись язвенно-некротические осложнения СД, при реконструктивных и нереконструктивных вмешательствах, одномоментно вторым этапом производили следующие хирургические операции по поводу данных язвенно-некротических осложнений. В 1 группе были выполнены: экзартикуляция пальцев стопы - у 3 (10,0%) больных, некрэктомия, вторичная хирургическая обработка раны - у 18 (60,0%), ампутация стопы по Шарпу - у 1 (3,3%). Во 2 группе были выполнены: экзартикуляция пальцев стопы - у 6 (20,0%) больных, некрэктомия, вторичная хирургическая обработка раны - у 17 (56,7%), вскрытие флегмоны - у 5 (16,7%). В послеоперационном периоде при проведении ежедневных перевязок при необходимости также производили некрэктомии.

Во время реконструктивных операций у больных 1 группы во всех 30 (100,0%) случаях производилась интраоперационная рентгеноконтрастная ангиография с целью непосредственной интраоперационной оценки состояния воспринимающего дистального русла (ПА и артерий голени). А также оценки адекватности выполнения дистального анастомоза, контроля эффективности наложения и адекватности функционирования шунтов.

В послеоперационном периоде принципы ведения больных в целом были направлены на сохранение стабильного течения СД, на профилактику ранних тромбозов, инфекционных осложнений и осложнений со стороны сопутствующих заболеваний. В раннем послеоперационном периоде коррекция сахара проводилась инсулином.

В целом, анализируя результаты хирургического лечения КИНК у больных с СД, следует отметить, что при выполнении реконструктивных результатов непосредственные результаты были значительно лучше, чем при выполнении нереконструктивных вмешательств. В 1 группе у больных после выполнения реконструктивных операций - практически сразу после выполнения операции отмечалось улучшение клинического статуса, потепление и порозовение конечности, уменьшение болевого синдрома, ускорение заживления язвенно-некротических осложнений и послеоперационных ран после малых ампутаций и т.д. А при шунтирующих операциях - в подавляющем большинстве случаев интраоперационно и в послеоперационном периоде отмечалось появление пульса на артериях голени и стопы. Улучшение показателей гемодинамики подтверждалось данными ультразвуковых исследований.

В подавляющем числе случаев при выполнении нереконструктивных вмешательств у больных с КИНК - клиническое улучшение носило, как правило, временный и незначительный характер.

Анализ результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде в 1 и 2 группах показал следующее. При этом учитывалось, что в анализируемых группах были значимые различия в принципах оперативных вмешательств, операционных доступах и т.д.

Интраоперационных осложнений, как в 1, так и во 2 группе не было отмечено. Интраоперационная кровопотеря в 1 группе составила 100-1000 мл, в среднем 480,0±50,0 мл, во 2 группе - 30-100 мл, в среднем 50,0±10,0 мл. В т.ч. в 1 группе интраоперационная кровопотеря более 500 мл была в 3 (10,0%) случаях и составила 800-1000 мл, что потребовало проведения интраоперационной гемотрансфузии.

В раннем послеоперационном периоде в 1 группе у 1 (3,3%) больного на 2 сутки после операции аутовенозного бедренно-переднебольшеберцового шунтирования развился тромбоз дистального анастомоза и аутовенозного шунта. Данное осложнение потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства, при котором была произведена тромбэктомия, резекция дистального анастомоза и попытка восстановления кровотока по аутовенозному шунту. Последняя не имела успеха и на 2 сутки после повторной операции развился ретромбоз дистального анастомоза и аутовенозного шунта. В последующем при нарастании КИНК данному больному была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра.

На наш взгляд это осложнение было связано с неадекватной оценкой состояния и недостаточностью принимающего артериального русла при планировании реконструктивной операции. Из всех 27 шунтирующих операций данный неудовлетворительный результат был отмечен в 1 (3,7%) случае.

В раннем послеоперационном периоде во 2 группе после КННА в 4 (15,4%) случаях из 26 на 1-5 сутки произошло выпадение катетера из артерии. При этом развилось артериальное кровотечение с образованием гематомы мягких тканей передней брюшной стенки, объем которой составлял 500-800 мл, в среднем 50,0±10,0 мл. Данное осложнение потребовало повторного экстренного оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения с перевязкой данной артерии.

Также в раннем послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны отмечено в 2 (6,7%) случаях в 1 группе и в 2 (6,7%) случаях во 2 группе. В 1 группе в 5 (16,7%) случаях отмечена лимфорея в области послеоперационной раны в паховой области, во 2 группе данное осложнение не учитывалось, т.к. в данной группе операционных доступов и послеоперационных ран в паховой области не было. При этом во всех данных случаях осложнения ликвидировались общепринятыми консервативными мероприятиями. Следует отметить, что в 1 группе,

учитывая данные осложнения в области реконструктивных операций - не вызывали развития аррозионных кровотечений.

В раннем послеоперационном периоде в 1 группе умерло 2 (6,7%) больных, у которых в одном случае через 6 часов и во втором случае через 12 часов после операции развились острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, явившихся причиной смерти. Во 2 группе летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было ни в одном случае.

В 1 группе в ближайшем послеоперационном периоде в сроки до 30 дней после операции результаты хирургического лечения были изучены у всех 30 (100,0%) больных.

При этом у 23 (76,7%) больных было отмечено умеренное улучшение клинического статуса - симптомы ХИНК сохранялись, но боли в конечности появлялись при большей нагрузке, чем до операции, отмечено потепление и порозовение стопы, уменьшение отека конечности, субъективное ощущение тепла в ногах, чувство пульсации, ускорение заполнения подкожных вен кровью, уменьшение трофических расстройств. В целом было улучшение на 1 степень ХИНК, как при исходной III степени ХИНК, так и при исходной IV степени ХИНК. Также отмечен гемодинамический успех (прирост ЛПИ был более чем на 0,1). Следует отметить, что это были больные, которым были выполнены шунтирующие операции.

У 6 (20,0%) больных, в т.ч. у 3 больных после ББШ и у 3 больных, у которых была выполнена изолированная ПП, отмечено минимальное улучшение клинического статуса - у данных больных было отмечено клиническое улучшение, однако прирост ЛПИ был меньше 0,1 (т.е. гемодинамическая неудача).

У 1 (3,3%) больного, у которого после ББШ был тромбоз и ретромбоз дистального анастомоза и аутовенозного шунта - отмечено значительное ухудшение клинического статуса после операции, при нарастании явлений КИНК ему была выполнена большая ранняя ампутация (на уровне бедра).

Во 2 группе в ближайшем послеоперационном периоде в сроки до 30 дней после операции результаты хирургического лечения были изучены у всех 30 (100,0%) больных. В зависимости от метода хирургического лечения были получены следующие результаты.

В данной группе умеренное улучшение клинического статуса не было отмечено ни в одном случае. У 16 (53,3%) больных, в т.ч. у 12 больных (5 больных с III степенью КИНК и 7 больных с IV степенью КИНК), которым была произведена КННА и у 4 больных, которым была произведена ПСЭ, отмечено минимальное улучшение клинического статуса - у данных больных было отмечено клиническое улучшение, однако прирост ЛПИ был меньше 0,1 (т.е. гемодинамическая неудача).

У 5 (16,7%) больных - изменений клинического статуса после операции отмечено не было. Все эти больные были с IV степенью КИНК, и всем им была произведена КННА.

У остальных 9 (30,0%) больных - отмечено значительное ухудшение клинического статуса после операции (3 больных после ПСЭ и 6 больных после КННА), при нарастании явлений КИНК им была выполнена большая ранняя ампутация (на уровне бедра). Из них б больных с III степенью КИНК и 3 больных с IV степенью КИНК.

Анализ результатов КННА в сочетание с ЭВВА показал, что из 8 случаев в 2 (25,0%) случаях - изменений клинического статуса после операции отмечено не было, в 6 (75,0%) - отмечено значительное ухудшение клинического статуса после операции и при нарастании явлений КИНК им была выполнена большая ранняя ампутация (на уровне бедра). При этом в первом случае все 2 больные были с III степенью КИНК, во втором все 6 больных - с IV степенью КИНК.

Следует отметить, что в сроки до б месяцев после операции большие поздние ампутации (на уровне бедра) при нарастании КИНК в 1 группе были выполнены - у 1 (3,3%) больного, во 2 группе - у 4 (13,3%) больных. Также в сроки до 6 месяцев после операции умерло (кроме 2 описанных выше случаев летального исхода в раннем послеоперационном периоде): в 1 группе - 2 (6,7%) больных (1 больной - от повторного острого инфаркт миокарда, 1 больной - от рака легкого), во 2 группе - 2 (6,7%) больных (1 больной - от острого нарушения мозгового кровообращения, 1 больной -причину смерти установить не удалось).

В отдаленном послеоперационном периоде в 1 группе из 30 больных результаты хирургического лечения были изучены у 20 (66,7%) больных в сроки от 6 месяцев до 9 лет после операции. В т.ч. 4 больных было после произведенного БПШ, и 16 - после ББШ. Во 2 группе из 30 больных результаты хирургического лечения были изучены у 15 (50,0%) больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет после операции. В т.ч. 10 больных было после произведенной КННА, и 5 - после ПСЭ.

В отдаленном послеоперационном периоде всего в 1 группе летальность составила 25,0% (при БПШ - 25,0%, при ББШ - 25,0%), во 2 группе - 26,7% (при КННА - 20,0%, при ПСЭ - 40,0%).

В 1 группе тромбозы шунтов в отдаленном периоде отмечены в 60,0% случаев (при БПШ - 50,0%, при ББШ - 62,5%). Соответственно функционирование шунтов было отмечено в 40,0% случаев (при БПШ -50,0%, при ББШ - 37,5%).

В 1 группе в отдаленном периоде большие ампутации были выполнены

- в 50,0% случаев (при БПШ - 50,0%, при ББШ - 43,7%), во 2 группе - в 60,0% случаев (при КННА - 60,0%, при ПСЭ - 60,0%).

В отдаленном периоде удалось сохранить конечность в 1 группе - в 50,0% случаев (при БПШ - 50,0%, при ББШ - 50,0%), во 2 группе - в 40,0% случаев (при КННА - 40,0%, при ПСЭ - 40,0%). При этом малые ампутации были выполнены в 1 группе — в 25,0% случаев (при БПШ - 25,0%, при ББШ

- 25,0%), во 2 группе - в 33,3% случаев (при КННА - 30,0%, при ПСЭ -40,0%).

Анализ полученных результатов показал, что в 1 группе эффективность хирургического лечения (реконструктивных операций) при КИНК была несколько выше по сравнению с показателями во 2 группе. Однако сравнительного анализа в исследуемых группах мы не проводили, т.к. в них были использованы принципиально различные методы хирургического лечения. Кроме того, необходимо учитывать, что данные группы отличались в состоянии воспринимающего дистального русла, а также период наблюдения в отдаленном периоде во 2 группе был значительно меньше, по сравнению с 1 группой.

В целом, мы считаем, полученные результаты хирургического лечения КИНК у больных с СД вполне удовлетворительными. Необходимо также отметить, что использованные нами различные методы реваскуляризации нижних конечностей позволили улучшить качество жизни больных.

выводы

1. По данным клинического и инструментального обследования установлено, что при критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом имеется мультисегментарное поражение артерий нижних конечностей, причем в большей степени имеется значимое поражение дистального артериального русла - подколенной артерии и артерий голени. Из артерий проксимального русла значительно чаще имеется значимое поражение поверхностной бедренной артерии. Данные факты определяют тяжесть клинических проявлений критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом, а также имеют решающее значение при определении тактики и метода хирургического лечения.

2. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с методикой оперативного вмешательства, при реконструктивных вмешательствах отмечены в 3,7% случаев (тромбоз дистального анастомоза и аутовенозного шунта), при нереконструктивных вмешательствах - в 15,4% случаев (кровотечение с образованием гематомы при катетеризации нижней надчревной артерии). Летальность в раннем послеоперационном периоде при выполнении реконструктивных операций составила 6,7% случаев.

3. В ближайшем послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета при проведении реконструктивных операций умеренное улучшение клинического статуса отмечено - в 76,7% случаев, минимальное улучшение клинического статуса -в 20,0% случаев, значительное ухудшение клинического статуса - в 3,3% случаев. В сроки до 6 месяцев после операции большие поздние ампутации при нарастании критической ишемии нижних конечностей выполнены в 3,3% случаев, летальность составила 6,7% случаев.

4. В ближайшем послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета при проведении нереконструктивных операций умеренного улучшения клинического статуса не было отмечено ни в одном случае, минимальное улучшение клинического статуса отмечено - в 53,3% случаев, клинический статус оставался без изменений - в 16,7% случаев, значительное ухудшение клинического статуса после операции отмечено - в 30,0% случаев. Большие поздние ампутации при нарастании критической ишемии нижних конечностей выполнены в 13,3% случаев, летальность составила 6,7% случаев.

5. В отдаленном послеоперационном периоде у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета при проведении реконструктивных операций летальность составила 25,0% случаев, функционирование шунтов - 40,0% случаев, сохранение конечности - 50,0% случаев. При проведении нереконструктивных операций летальность составила 26,7% случаев, сохранение конечности - 40,0% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анализе данных инструментального обследования состояния артериального русла нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета оценивать результаты ультразвукового и ангиографического исследований необходимо в комплексе - это позволяет наиболее точно получить сведения об окклюзионно-стенотическом поражении конкретных артерий нижних конечностей и имеет решающее значение при определении тактики и метода хирургического лечения.

2. При определении показаний к реконструктивным операциям (прямым методам реваскуляризации) при критической ишемии нижних конечностей у больных с сахарным диабетом необходимо руководствоваться следующими критериями: возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции по данным инструментального (ультразвукового и ангиографического) обследования; неэффективность консервативной терапии, сохранение или прогрессирование критической ишемии нижних конечностей.

3. Реконструктивные вмешательства у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета желательно выполнять под эпидурапьным обезболиванием. При этом создается возможность проведения длительного снятия болевого синдрома и медикаментозного симпатического блока сосудов нижних конечностей в послеоперационном периоде.

4. Во время реконструктивных операций с целью непосредственной интраоперационной оценки состояния воспринимающего дистального русла (подколенной артерии и артерий голени), а также оценки адекватности выполнения дистального анастомоза, контроля эффективности наложения и адекватности функционирования шунтов необходима интраоперационная рентгеноконтрастная ангиография.

5. Реваскуляризация нижней конечности через систему глубокой бедренной артерии показана при наличии следующих условий: протяженная окклюзия поверхностной бедренной артерии, не позволяющая рассчитывать на длительное функционирование бедренно-подколенного шунта; поражение проксимальной части глубокой бедренной артерии более 50% при относительно интактной дистальной ее части; отток сохранен по край ней мере в одну берцовую артерию.

6. Устранение стеноза глубокой артерии бедра, составляющего менее 50%, нецелесообразно и не приводит к значимому улучшению дистального кровотока. Реконструкция глубокой бедренной артерии невозможна в случае поражения средней и дистальной ее трети. Выявленное до операции распространенное поражение основного ствола глубокой бедренной артерии, а также подколенной и артерий голени, не позволяет рассчитывать на успех реваскуляризации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лечение хирургических осложнений у больных с синдромом диабетической стопы // Центрально-Азиатский медицинский журнал,- 2004,Т. 10 (прил. 6).- С. 217-220. (соавт. Чынгышпаев Ш.М., Насыранбеков О.Н., Кочоров О.Т.)

2. Применение шунтирующих операций при критической ишемии у больных с диабетической стопой // Здравоохранение Кыргызстана,- 2006,-№1,- С. 29-32. (соавт. Кочоров О.Т., Насыранбеков О.Н.)

3. Органосохраняющие операции при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Медицинские кадры XXI века,- 2007,- № 2,- С. 76-78.

4. Катетеризация нижней надчревной артерии при лечении хирургических осложнений диабетической стопы // Медицинские кадры XXI века,- 2007,- № 2,- С. 78-79.

5. Результаты хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета.- 2008.- Т. 8, № 5.- С. 29-31. (соавт. Чынгышпаев Ш.М., Насыранбеков О.Н.)

Рационализаторское предложение.

«Способ реконструктивной реконструктивной профундопластики бедренной артерии при критической ишемии у больных с сахарным диабетом», №36/08 КГМА от 28.10.2008 (соавт. Насыранбеков О.Н., Калиев М.Т.).