Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургическая коррекция дистальныхокклюзирующих поражений артерий нижних конечностей

На правах рукописи

Морозов Константин Моисеевич

Микрохирургическая коррекция дистальных окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей.

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертаци на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 год

Работа выполнена на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования, на базе Городской больницы № 56.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К. Г. Абалмасов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белов доктор медицинских наук, профессор Э.П. Руднин

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится "-04-"-марта-1997 года в часов на заседании диссертационного Ученого Совета. Адрес: Москва, Барикадная д.2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института. Автореферат разослан "-04-"-февраля-1997 года.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Сабурова Г.Ш.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Ни одна из узко специализированных хирургических специальностей не обладает таким диапазоном разнообразных областей подлежащих исследованию, как сосудистая хирургия. Благодаря достижениям смежных специальностей и широкому распространению микрохирургии, сосудистая хирургия в настоящий момент стала поистине реконструктивной хирургией. Сегодня реконструктивные операции на артериях нижних конечностей являются общепризнанным и порой единственным методом восстановления кровообращения при различных тромбооблитерирующих поражениях артерий нижних конечностей, позволяющим не только сохранить конечность, но и качество жизни больных. Постоянная потребность в реконструктивных операциях составляет 200 - 300 на 1 млн. населения { по данным ВОЗ ) ( Спиридонов A.A. 1991, 1996; Zuhkle H 1978; Bush H L. et al 1983 ). В мировой литературе постоянно дискутируются вопросы, связанные с хирургией артерий нижних конечностей при поражении дистальных отделов сосудистого русла ( Покровский А В. 1993; Затевахин ИИ. 1993; Veit F.J. et al. 1981, Ravioli C.A. et al. 1982, Bandyk D.F. et al. 1987, Hosie K.B. et al. 1990, Pomposelli B. et al. 1991, Ouriel K. 1994, Dalsing M.C. et al. 1995, Dunlop P. et al. 1995, Van Goor H et al. 1995, Wright M.P. et al. 1995, Lindell A. et al 1995, Gillous G.W. et al. 1995). Это связано с тем, что в последнее время поражения артерий нижних конечностей " помолодев " инвалидизируют людей наиболее трудоспособного возраста ( Леменев В.Л. с соавт. 1989; Van Goor H. et al. 1995 ). Если сравнить показания к реконструктивной операции за последние 10-15 лет, то не вызывает сомнения, тот факт, что решение вопроса о реконструктивной операции или

первичной ампутации, вопрос решается в пользу реконструктивной операции. В специальной литературе постоянно анализируются социо-экономические аспекты данной проблемы ( Troydlh et al 1987.; Сох D.R. 1992.; Houghton A.D. et al 1992.; Pell J.P. et al 1993.; Peascke W.P. и Laustsen J. 1995 ). По данным всех хирургических клиник США, количество ампутаций достигая 16-37% ( Oriel К. 1994, Van Goor Н. et ol. 1995, Landell A. et ol. 1995 ), приносит ущерб более 9 млрд.$ ( Berardi R.S. et ol 1978, Bach A. et ol 1982, Johansen K. et ol 1981 ). Хотя однозначного мнения о тактике лечения не существует, не вызывает сомнения, что стоимость реконструктивной операции обходится значительно дешевле, чем ампутация с последующим протезированием. Не маловажным является тот факт, что летальность после ампутаций превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30% и более. Отрицательными факторами во всей реконструктивной хирургии сосудов, являются стенозы и тромбозы созданных реконструкций, вызывающие рецидив ишемии нижних конечностей и требующие решения вопроса о повторных реконструкциях ( Landell A. et ol 1995 ).

Мало освещенными в специальной литературе остается вопрос показаний и противопоказаний к тому или иному объему вмешательства. Появившиеся ' в последнее время большое количество дорогостоящих методов исследования не решили вопроса о необходимом объеме исследований до операции. Совсем не освещены пролемы применения операций трансплантации комплексов тканей в сосудистой хирургии при критической ишемии с целью сохранения опороспособной конечности.

Учитывая все вышесказанное нами были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения больных с дистальными окклюзирующими поражениями яптермй нижних конечностей, путем широкого внедрения микрохирургической техники и элементов пластической хирургии.

Ч*ЛЛМММГГПСЛППАММа'

—(»■ • 1г IЛ •

1. Определить комплекс необходимых диагностических мероприятий для оценки дисталыгого русла о показаний к различным видам хирургическорго вмешательства.

2. Разработка тактики хирургического лечения больных с различными формами и степенями поражения артерий нижних конечностей дистальней паховой складки с применением элементов пластической хирургии. Разработка критериев опенки состояния дистяпьного руспа и ее взаимосвязь с резупьтатями хирургического лечения

3 Разработать методы и технику различных операций на голени и стопе

4. Изучи 1Ь непосредственные и отдаленны результатов в свете оценки прогрессирования основного процесса и исходного состояния артерий голени и стопы.

5. Изучить возможные причины острых нарушений кровоснабжения после операций аутотрансплантации мягкотканных лосткутос у больных с тромбооблптерирукзщими поражениями аршрий нижних конечностей.

6. На основании результатов определить место и роль микрохирургии в лечении дистальных форм поражения артерий нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы состоит в том что:

1. Впервые на большом клиническом маериале проанализировано состояние артерий голеци на основании разработанного показателя деффицита индекса голени.

2. Определен оптимальный комплекс общедоступных мероприятий в обследовании больных и их значимость в выборе методов хирургического пособия.

3. Выявлены особенности микро- и макрогемодинамики в до- и послеоперационном периодах, у больных с различными формами поражения артерий нижних конечностей.

4. Выявлены основные причины нарушения кровообращения в мягкотканных лоскутах после различных хирургичеких вмеша-тельстав на артериях нижних конечностей.

5. На основании полученных результатов выявлена значимость различных видов хирургического лечения ишемии нижних конечностей в зависимости от состояния различных сосудистых регионов.

6. Определена микрохирургическая концепция при поражении артерий голени в зависимости от степени ишемии.

7. Разработана клиническая топогрофоанатомическая классификация.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Практическая значимость работы определяется ее целью -

разработанна тактика хирургического лечения больных с тромбо-

облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, разработаны методы закрытия крупных дефектов мягких тканей у больных с критической ишемией нижних конечностей и гнойно-некротическими изменениями в дистальных отделах конечности. Анализ послеоперационных ишемий мягкотканных лоскутов после операции аутотрансплантации, позволил еще на этапе планирования операции предусматривать мероприятия для предупреждения данного осложнения. Разработанные критерии поражения артерий голени и функционального состояния коллатерального резерва, позволили планировать создаваемую реконструкцию, направляя лечение на минимальный объем при максимальной эффективности. Анализ отдаленных результатов позволил, уже при первичной госпитализации больных, выделять группы риска, состоящие из больных с неблагоприятным прогнозом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы доложены на общебольничной конференции ГБ № 56 в 1993 году, на 1-ом съезде пластических и эстетических хирургов в 1994 году, на конференции сосудистых хирургов и ангиологов " Актуальные вопросы сосудистой хирургии и ангиологии " в 1995 году, и на сессии Академии Последипломного образования в 1995 году, на Всероссийском симпозиуме " Проблемы сосудистой хирургии и ангиологии" в 1995 году.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Работа изложена на 166 страницах, состоит из 5-ти глав, введения, выводов и

практических ре-комендаций и списка литературы, содержащего 197 источников, из которых 77 отечественных и 120 зарубежных. Цифровой материал собран в 7 таблицах, иллюстрации представлены 12 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Общая характеристика больных:

С 1986 по 1995 годы обследовано и оперировано 150 больных. Среди них подавляющее большинство составили больные мужского пола 147 больных, что составило 98 %, больных женского пола было трое что составило 2 %.

Возраст больных колебался от 16 до 72 лет, средний возраст 57+5,4 года. Среди больных мужского пола средний возраст составил 56+5,6 лет, среди больных женского пола средний возраст составил 59+5,3 года,Все больные страдали ишемией н\к. Хроническими формами ишемии страдал 141 больной, что составило 94 %, больных, поступивших с острой ишемией было 9 больных, что соответственно составило 6 %.

Для обозначения функционально-анатомической формы поражения разработанна следующая классификация:

Проксимальный тип: подтип 1- изолированное поражение ПБА, подтип 2- поражение ПБА и ГБА, каждый из подтипов в свою очередь делили на: а« больные без поражения артерий голени, б-больные с поражением артерий голени, в- больные с поражением артерий стопы. Первоначально мы учитывали и третью подгруппу с тотальным поражением артерий на бедре, голени и стопе, однако последующий анализ показал нецелесообразность выделения подобных больных в отдельную группу,т. к. больных с подобной патологии мы не встретили.

Интермедиальный тип: подтип 1- поражение одной артерии голени, подтип 2- поражение двух артерий голени, подтип 3-поражение трех артерий голени. Каждый из подтипов делится на а-без поражения артерий стопы и б- с поражением артерий стопы.

Дистальный тип: все больные с изолированным поражением артерий стопы.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ СОГЛАСНО ПРЕДЛОЖЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ:

Все больные распределились следующим образом-

Проксимальный тип - 95 больных.

Интермедиальный тип - 42 больных.

Дистальный тип - 13 больных.

При анализе хирургической деятельности согласно вышеуказанным типам при проксимальном типе, подтипе 1а выполнено 28 операций бедренно-подколенного шунтирования или ЭАЭ из ПБА, при подтипе 16 выполнено 13 операций бедренно-подколенного шунтирования или ЭАЭ из ПБА , в обоих подтипах дополнительных вмешательств мы не производили. При подтипе 1в выполнено 6 операций бедренно-подколенного шунтирования с последующей операцией артериализации вен стопы, ауто-трансплантацией большого сальника на голень и стопу или некрэктомию с последующим закрытием дефекта. При проксимальном типе 2а выполнено 9 шунтирующих операций, при 26 16 операций бедренно-подколенного шунтирования в сочетании с профундопластикой ( профундопластику всегда выполняли заплатой, сформированной из ксеноперикарда ). При проксимальном типе 2в выполнено 6 шунтирующих операций, все операции дополнены профундопластикой, в 17 случаях потребовалось выполнение изолированной профундопластики, в 4-х дополнительно выполняли некрэктомии и/или малые ампутации с последующим закрытием дефекта мягких тканей, в одном случае после

шунтирующей операции была выполнена артвриализация вен стопы.

При интермедиапьном типе 1а выполнено 11 операций бедренно-тибиального шунтирования, из них 7 операций были дополнены аутотрансплантацией большого сальника на голень, в трех случаях ЖСА использовалась в качестве шунта, в трех случаях выполняли некрэктомии и малые ампутации с последующим закрытием дефекта мягких тканей. При интермедиальном типе 16 выполнено 5 шунтирующих операций, во всех случаях в последствии пришлось выполнить некрэктомию или малую ампутацию с последующей пластической операцией для сохранения контура стопы. При интермедиальном типе 2а в 2х случаях выполняли шунтирующие операции с наложением дистального анастомоза у медиальной лодыжки с одномоментной аутотрансплантацией большого сальника на стопу с наложением венозных анастомозов ( 2 анастомза ) с венами стопы, у трех больных выполнена операция симпатэтомия. При подтипе 26 в 21 случае выполняли ауто-трансплантацию большого сальника на голень с наложением анастмоза между ЖСА и ПБА выше щели коленного сустава, больных с поражением всех трех артерий голени мы не встретили.

При дистальном типе поражения у 7-ми больных мы выполняли операцию артериализации вен стопы, у одного больного произвели аутотрансплантацию большого сальника на стопу. У 5-ти -выполнили аутотрансплантацию мягкотканных локутов после обширных некрэктомий, для сохранения контура стопы и восстановления ее опорной функции.

РАСПРЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ ПО ВОЗРАСТУ И СОЧЕГАН-НОЙ ПАТОЛОГИИ.

Всего больных с сочетенной патологией при проксимальном типе поражения 28 больных, при интермедиальном типе поражения 3 больных, при дистальном типе поражения 2 больных. Общие данные представлены в таблице № 1 .

ТАБЛИЦА №1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ ПО ВОЗРАСТУ И НАЛИЧИЮ

СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Сопутствющие Всего больных %- в группе %- к всем заболевания больным

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ТИП(мужского пола 93,женского пола 2 больных)

Возраст 62

ИБС 17 17.8 11.3

Гипертоничес- 5 5.2 3.3

кая б-нь

Сах. диабет 2 2.2 1.3

Поражение

других 3 3.1 2

бассейнов

Прочие 1 1.05 0.6

ИНТЕРМЕДИАЛЬНЫЙ ТИП(мужского пола 41, женского пола 1 б

Возраст 56

ИБС 2 4.7 1.3

Г ипертоничес- 1 2.4 0.7

кая б-нь

ДИСТАЛЬНЫЙ ТИП( мужского пола 13 больных ) Возраст 52

ИБС 2 15.3 1.3

Результаты полученные при обследовании больных в дооперационном периоде:

При рассчете дефицита индекса голени ( ДИГ ) мы получили следующие результаты:

1 - При проксимальном типе поражения 1 А и Б у всех больных ДИГ составлял менее 30%, при проксимальном типе 1 В ДИГ был

более 30%.

2- При проксимальном типе поражения 2 А у всех больных ДИГ составлял менее 30%, при 2 Б у 42% больных ДИГ составлял более 30% и при 2 В у сех больных ДИГ составлял более 30%.

3- При интермедиальном типе поражения 1 А у всех больных ДИГ составлял менее 30%, при 1Б у 68% больных ДИГ был более 30%.

4- При интермедиальном типе поражения 2 А и Б у всех больных ДИГ был более 30%.

При дистальном типе поражения ДИГ не расчитывали.

Полученные результаты позволили нам сделать вывод о неоднозначной значимости регионарного систолического давления для кровотока в дистальных отделах голени, при его различных значениях в в\3 голени. Проведенные исследования позволили нам сделать вывод, что при высоких средне арифметических показателях давления значимость разницы в 0.1 достаточно мала. При малых показателях изменение на 10% возникает уже при изменении регионарного индекса на 0.1, а при больших показателях регионарного индекса, изменение ДИГ на 10% возникает при изменении индекса на 0.4 и более. При значении XI в в/3 голени 1.1 критическая величина ДИГ возникает при значениях Х2 равным 0.6-0.7, а при Х1 равным 0.5, критическая величина ДИГ возникав при Х2 равным 0.4-0.5. Мы считаем, что ДИГ является важным прогностическим показателем, позволяющим прогнозировать показатели регионарного давления в дистальных отделах голени после операции.

Для оценки капиллярного кровообращения, потребления кислорода тканями и оценки компенсаторных возможностей коллатерального русла применяли методы лазерной флоуметрии и

реовазографии. Методы оценивали как получение прироста показателей после приема нитроглицерина. При проксимальном типе поражения 1а, 16, 1в, 2а и 26 в 100% наблюдений получен прирост показателей. При проксимальном типе 2в у 95.6% больных был получен прирост показателей при проведении НГ пробы при ЛФ и у 61.5% при проведении НГ пробы при РВГ. Таким образом, при проксимальном типе поражения наиболее слабый коллатеральный резерв отмечен у больных с проксимальным типом 2 в. При анализе больных с интермедиальным типом поражения 1а у 81.8% больных был получен прирост показателей при ЛФ и в 100% при поведении РВГ. У больных с интермедиальным типом 16 при проведении ЛФ отрицательный результат был получен в 100% случаев, а при проведении РВГ в 100% был получен положительный результат. При интермедиальном типе 2а были получены следующие результаты: при ЛФ у 40% больных наблюдали прирост показателей, при проведении РВГ положительный результат наблюдали у 60% больных. При интермедиальном типе 26 у всех больных был получен положительный результат при проведении ЛФ и РВГ. При дистальном типе поражения у 100% больных наблюдали отрицательный результат при проведении НГ пробы при ЛФ и РВГ. Полученные разные результаты мы объясняем тем, что метод ЛФ основан на оценке каппилярного русла, а метод РВГ на изменении эл. емкости всего объема конечности. Из проведенных исследований видно, что каппилярный кровоток больше всего страдает при интермедиальном типе поражения, а мышечный массив, как основа электроемкости - при проксимальном типе 2в. При дистальном типе страдает капилярный кровоток и все подлежащие ткани.

Суммарно результаты, полученные при обследовани больных до операции представлены в таблице N° 2.

ТАБЛИЦА № 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Проксима- УЗДГ ЛФ РВГ

льный тип + - + -

1а 0.52+0.1 28 28

16 0.44+0.12 13 13

1в 0 2 4

2а 0.42+0.08 9 0

26 0.36+0.06 16 16

2в 0 22 1 8 15

Интермедиаль- УЗДГ ЛФ РВГ

ный тип + - + -

1а 0.46+0.14 9 2 9

16 0 0 5 5

2а 0.32+0.08 2 3 3 2

26 0 21 21

Дистальный тип 0.1+0.02 13 13

Результаты, полученные при обследовании больных в

послеоперационном периоде:

При анализе у больных, которым выполнялась реконструктивная операция проксимальнее суставной щели были получены следующие результаты:

1. У больных с БПШ до операции ЛИД составлял 0.45, после операции на всех уровнях ЛИД составил >1.0

2. У больных с БПШ и профундопластикой ЛИД до операции составлял 0.23-0.48, после операции на всех уровнях >1.0

3. У больных с БПШ + профундопластика + ыртериализация, до операции в дистальных отделах голени УЗ сигнал не лоциро-вался, после операции регионарное систолическое давление на подколенной артерии > 1.0, на артериях стопы и голени 0,5. В данной группе все больные относились к проксимальному типу

2б-в, наличие поражения артерий голени и определило низкое систолическое давление на дистальных отделах конечности в п/о

периоде.

4. У больных с БПШ + пластикой подколенной артерии и устья ЗББА до операции средние значения ЛИД составили 0.42-0.54, после операции у всех больных индекс в н/3 голдени > 1.0.

5. У больных с БПШ + профундопластикой + пластикой подколенной артерии перед операией ЛИД в н/3 голени составил 0.32-0.38, после операции увеличился до значений больше 1.0

Представленные результаты взяты у больных с проксимальным типом поражения. Мы считаем необходимым произвести данный анализ, т.к. он отвечает нашей концепции обязательной реконструкции проксимального сегмента и при возможности реконструкции более дистального русла. При поражении артерий голени, произвести адекватную реконструктивную операцию удавалось не всегда, однако увеличение ЛИД до 0.5, ( что соответствует ишемии 2 Б степени ), считаем хорошим результатом, учитывая что в данной группе у всех больных до операции была критическая ишемия.

При анализе динамики ЛИД в до- и послеоперационных периодах при реконструктивных операциях дистальнее суставной щели коленного сустава были получены следующие результаты:

1. БПШ + ауготрансплантация большого сальника на голень. В дооперационном периоде ЛИД составлял 0.42-0.51, после операции во всех наблюдениях он увеличился и составил более 1.0.

2. БПШ дистальнее коленного сустава. До операции ЛИД составлял 0.34-0.56, после операции средние значения ЛИД увеличились

до 0.96.

3. БТШ с использованием ЖСА в качесве шунта. До операции ЛИД составил 0.32-0.48, после операции на реконструирванной артерии > 1.0.

4. БТШ аутовеной. До операции ЛИД составлял 0.48, после операции более 1.0

5. Аутотрансплантация большого сальника на голень. В этой группе больных ЛИД до операции составлял 0.38-0.44, после операции увеличился до 0.4-0.48.

Прирост ЛИД мы объясняем тем,что операция всегда сопровождалась широкой фасциотомией чем улучшалось коллатеральное кровообращение. После операции увеличение линейной скорости кровотока по бедренным сосудам объясняется тем, что большой сальник является дополнительным артериальным резервуаром и таким образом, уменьшая периферическое сопротивление, опосредовано влияет на коллатеральный кровоток. При возможности выполнить прямую реваскуляризацию мы всегда стремились ее выполнить, изолированную аутотрансплантацию большого сальника считаем целе-сообразно выполнять только после ревизии сосудов на голени, при их тотальном поражении. Мы считаем, что удовлетворительным дистапьным руслом можно считатать такой анатомический вариант, при котором ДИГ составляет менее 30%. Наличие поражения артерий голени, даже при

I

выполнении шунтирующей операции не позволяет добиться прироста ЛИД до нормальных величин.

В целом, в ближайшем послеоперационном периоде мы учитывали прирост ЛИД, как показателя эффективности выполненной реконструкции и оценивали изменения ЛФ, РВГ и

пульсоксиметрии, как характеристики изменения периферического кровообращения.

При проксимальном типе 1а и 16 мы во всех случаях получили увеличение ЛИД > 1.0, при проксимальном типе 1в средний показатель ЛИД составил 0.56. При проксимальном типе 2а и 26 средний показатель ЛИД п/о составил > 1.0, при проксимальном типе 2в средний показатель ЛИД составил 0.78.

При анализе результатов ЛФ были получены следующие результаты, при проксимальном типе 1а и 16 проба с НГ в 100% случаев была положительная, при проксимальном типе 1в положительная НГ проба наблюдалась у 83.3% больных. При проксимальном типе поражения 2а-в во всех случаях мы наблюдали положительную НГ пробу.

При проведении РВГ при проксимальномс типе только при 2в положительная НГ проба наблюдалась у 95.6% больных, во всех других группах НГ проба была положительная.

При проведении ПО при проксимальном типе 1а-б проба с НГ была положительная в 100% случаев, при 1в мы положительной НГ пробы не наблюдали. При проксимальном типе 2а-б во всех 100% случаев проба с НГ была положительной, при типе 2в только в 26% наблюдений была положительной НГ проба.

В целом при проксимальном типе поражения после реконструктивной операции удалось получить восстановление кровотока в дистапьных отделах голени и на стопе. Функционирование коллатерального русла характеризовалось увеличением емкости при проведении НГ пробы. Результаты мы объясняем тем, что произведенная операция, улучшая кровообращение, благотворно влияет на капилярный кровоток, на мышечный кровоток и на

насыщение поверхностных тканей кислородом. Процент отрицательной НГ пробы при ЛФ при проксимальном типе поражения 1в связан с поражением собственных тканей стопы, поэтому в этой группе мы не наблюдали прироста Ро2 поверхностных тканей кислородом. Наименьшим прирост насыщения поверхностных тканей кислородом был у больных с проксимальным типом 2в ( всего 26% больных ). Мы это объясняем выраженным поражением тканей до операции.

При интермедиальном типе поражения 1а в 100% случаев было получено увеличение ЛИД > 1.0, при интермедиальном типе 16 на интактной артерии ЛИД составил> 1.0, а на пораженной 0.34. У больных с интермедиальным типом 2а во всех случаях был получен ЛИД > 1.0, при интермедиальном типе 26 в ближайшем п/о периоде ЛИД составил 0.4.

При проведении ЛФ с НГ пробой при интермедиальном типе 1а в 91% больных проба была положительная, при типе 16 положительную пробу наблюдали у 80% больных. При интермедиальном типе 2а-б в всех случаях мы наблюдали положительную НГ пробу.

При выполнении РВГ с НГ пробой, при всех типах поражения: 1а-б и 2а-б проба была положительной.

При проведении ПО с НГ пробой при интермедиальном типе 1а-б и 2а во всех случаях НГ проба была положительной, типе 26 пробв была отрицательной в всех 100% случаев.

При проксимальном и интермедиальном типах поражения у всех больных удалось улучшить кровоток в дистальных отделах конечности с улучшением коллатерального кровообращения: Наиболее неблагоприятным явился интермедиальный тип 26. В

данной группе были поражены обе артерии голени, операции прямой реваскуляризации мы не выполняли, что объясняет низкие показатели ЛИД п/о. Отсутствие прироста при проведении ПО мы объясняем тем, что эти больные страдали тромбангиитом, при котором поражаются конечные артерии. Однако, учитывая положительную НГ пробу при проведении ЛФ мы считаем, что после операции в данной группе больных происходит максимальное увеличение потребления кислорода тканями.

При дистальном типе поражения, мы получили результаты схожие с результатами полученными у больных с интермедиальным типом 26. При проведении ЛФ и РВГ с НГ пробой, проба была положительна у 100% больных. Мы считаем, что выполнение операции на стопе ( рассечение кожи и фасции ) снижает отек тканей и увеличивает " эластичность " артериального русла. При проведении ПО НГ проба была отрицательной во всех наблюдениях. Данные результаты объясняются исходным поражением тканей и максимальным потреблением кислорода тканями после выполненной реконструкции. Результаты исследований представлены в таблице № 3, а в таблице № 4 представлена зависимость динамики регионарного индекса в зависимости от вида выполеннной реконструктивной операции.

ТАБЛИЦА № 3

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В БЛИЖАЙШЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Проксима- УЗДГ ЛФ РВГ ПО

льный тип + - + + -

1а 1.1+0.06 28 28 28

16 1.06+0.08 13 13 13

1в 0.2+0.02 5 1 6 0 6

2а 1.12+0.11 9 9 9

26 1.04+0.05 16 16 16

2в 0.78+0.05 22 1 22 1 6 17

Интермеди- УЗДГ ЛФ РВГ • ПО

альный тип + - + + -

1а 1.1+0.1 10 1 9 9

16 0.11+0.02 4 1 5 5

2а 1.14+0.08 5 5 5

26 0.4+0.04 21 21 21

Дистальный 0 13 13 13

тип

ТАБЛИЦА № 4 СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РЕГИОНАРНОГО ИНДЕКСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ И ДИСТАЛЬНЕЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО

СУСТАВА.

До операции После После

операции операции в на дистальном

подколенно отделе голени й артерии 0.45+0.12 1.12+0.08 1.10+0.01 0.38+0.1 1.06+0.06 1.06+0.04

Реконструктив-ные операции выше сустав-ной щели коленного суста-ва

БПШ БПШ+профун-допластика БПШ+ проф. пл.+ артериа-лизация вен стопы БПШ+ пластика подколенной артерии и ЗББА БПШ+проф. пластика+пл. подколенной артерии

0.12+0.06

0.52+0.1

1.1+0.1

0.5+0.04

1.1+0.08 1.08+0.02

0.34+0.08 1.18+0.1

1.1+0.01

реконструктивные До операции

операции дистальнее щели коленного сустава БПШ 0.48+0.06

БПШ+ аутотр. б/с на 0.46+0.08 голень БТШ 0.52+0.1

БТШ с использ. ЖСА 0.36+0.08 Аутотрн. б/с на 0.42+0.06

голень

( У больных с поражением подколенной артерии ниже суставной

щели коленного сустава при выполнении БПШ выше суставной щели до операции ЛИД составлял 0.38, после операции 0.88 ).

После операции

1.16+0.1 1.1+0.08

1.02+0.08 0.96+0.04 0.48+0.06

Результаты, полученные при обследовании больных в сроки наблюдения более 3-х месяцев:

При обследовании больных, обратившихся в отделение по поводу рецидива ишемии н/к были выявлены три причины:

1- ухудшение притока крови, вызванное нарастанием стенозирующего процесса в проксимальных отделах,

2- ухудшение оттока крови, что было вызвано прогрес-сированием окклюзирующего поражения дистального русла,

3- тромбоз реконструкции без нарушения притока и оттока крови.

Все повторно обратившиеся больные распределялись на три группы:

В первую группу вошли больные с поражением аорто-бед-ренного сегмента, не определяемого до операции, во вторую группу вошли больные с окклюзией артерий голени дистальнее реконструкции, до операции поражение дистального русла не вер-рифицировалось, в третью группу вошли больные с тромбозом шунта ( в данную группу вошли больные после выполнения

шунтриющих операций аутовеной и синтетическими протезами ЭЛТЭКС ).

При повторных вмешательствах выполняли следующие виды операций:

1. Тромбэктомия из шунта с пластикой проксимального анастомоза и при необходимости с пластикой дистапьного анастомоза.

2. Повторная шунтирующая операция в обход тромбированного шунта.

3. Дополнительная шунтирующая операция более дистальных отделов.

4. При отсутствии возможности для выполнения повторной реконструктивной операции мы выполняли ампутацию на уровне н/3 бедра.

При сравнении диагностической ценности УЗДГ и АГ мы выявили, что у 44.4% больных с острым тромбозом верифицировать состояние дистального русла не удалось, однако интраоперационная ревизия позволила обнаружить достаточный участок, для наложени анастомоза и тем самым сохранить конечность больного.

При сравнении результатов хирургического лечения больных которым удалось выполнить повторную реконструктивную операг цию, мы учитывали несколь групп:

В первую группу вошли больные у которых улучшение после повторного вмешательства не наступило ( 28 больных ). Во вторую группу вошли больные у которых после повторной реконструктивной операции наступило более выраженное улучшение, чем после первой операции ( 18 больных ). В третью группу вошли больные у которых после повторной реконструктивной операции

показатели были такие же как и после первой операции ( 16 больных ).

При анализе больных по типам поражения мы выявили, что нарастание поражения дистального русла и следовательно переход больных при проксимальном типе поражения наблюдался в 72 наблюдений. При интермедиальном типе поражения в 15-ти случаях. При дистальном типе поражения больные из группы в группу не переходили. При проксимальном типе поражения все больные перешедшие в более тяжелую группу поражения имели низкий коллатеральный резерв и не имели прироста при проведении НГ пробы перед первой операцие. При интермедиальном типе поражения 5-ти больных перешли в проксимальный тип поражения, у данных больных перед первой операцией была положительная НГ проба. В 10-ти случаях больные перешли в более тяжелый тип поражения, у всех больных перед первой операцией НГ проба была отрицательная, т.е. был низкий коллатеральный резерв.

В сроки наблюдения от 2.5 до 5 лет обследовано 129 больных. При сравнении динамики ЛИД были получены следующие результаты:

1. В группе с улучшением до операции ЛИД составлял 0.53+0.1, после операции 1.02+0.06, в указанные сроки наблюдения 1.0+0.04

2. В группе больных без динамики показатель ЛИД до операции составил 0.5+0.05, после операции 1.0+0.06, в указанные сроки наблюдения 0.98+0.04.

3. В группе больных с ухудшением средний показатель ЛИД до операции составил 0.44+0.02, после операции 0.98+0.06, в указанные сроки наблюдения 0.13+0.01.

Причинами рецедива ишемии у 15-ти больных явилось ухудшение оттока, у 8-ми больных гиперплазия псевдоинтимы. Больных с ухудшением притока крови не было.

У 4-х больных удалось выполнить дополнительные шунтирующие операции, в 19-ти случаях была выполнена ампутация, у 3-х больных после попытки выполнения повторной реконструктивной операции.

11 больных перешли из группы с проксимальным типом поражения 1а в проксимальный тип поражения 16, 3 больных из интермедиального типа 16 и 1 больной из интермедиального типа 2а перешли в группу с интермедиальным типом 26.

При анализе случаев неудачных повторных реконструктивных операций ( N = 17 ) мы отметили, что при наличии контрактуры голеностопного сустава, даже при наличии удовлетворительного детального русла, купировать явления ишемии не удалось.

При анализе представленных данных видно, что по мере увеличения сроков наблюдения, структура причин рецидивов ишемии н/к меняется. Ухудшение притока послужило причиной рецидива ишемии только через 1 год после операции, что объясняется изначально гемодинамически не значимыми поражением проксимальных отделов и нарастанием поражения в течении года. Значимось увеличения ЛИД после первой операции уменьшается по мере увеличения сроков наблюдения. Одновременно уменьшается возможность выполнения повторной реконструктивной операции и растет количество выполненных ампутаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Таким образом комплексный анализ результатов до-операционного обследования больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и тяжелой ишемией, анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и выявление взаимосвязи между результатами хирургического лечения, видом операции с ближайшими и отдаленными результатами, позволил нам разработать алгоритмы тактики лечения больных и прийти к следующим выводам.

ВЫВОДЫ:

1. Для обозначения анатомо-функционального состояния артерий нижних конечностей дистальнее паховой складки, высокоинформативной является классификация, разработанная и внедренная в практическую деятельность на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и МП. Согласно классификации среди всех больных обратившихся по поводу ишемии конечности-36 % было больных с изолированным поражением артерий бедра, 23.3 % больных с поражением артерий бедра и голени, 4 % больных с поражением артерий бедра и стопы, 26.6 % больных с поражением артерий голени, 1.4 % с поражением артерий голени и стопы; и 8 % больных с поражением артерий стопы.

2. Для решения вопроса о необходимом объеме хирургического пособия у больных с тромбооблитерирующими поражениями артерий нижних конечностей дистальнее паховой складки не достаточно одного метода исследования. При определении показателей УЗДГ необходимо оценивать поэтажное определение регионарного сис-

толического давления, глубокобедренно-подколенный индекс и дефицит индекса голени. Критической величиной, после которой необходимо решать вопрос о дополнительных манипуляциях на дистальном русле для ДИГ является 30%. Расчет показателей УЗДГ и АГ позволяет распределить больных согласно предложенной нами классификации.

4. При обширном поражении артерий нижних конечностей диагностика не может строится на одном методе. В 10.7% у больных при дооперационном обследовании не было верифицировано наличие артерий дистального русла, интраоперационная ревизия артерий позволила решить вопрос о реконструктивной операции.

3. При сочетанном поражении ПБА и ГБА в 18% при выполнении интраоперационной АГ был решен вопрос о прямой реваскуля-ризации. В 20% случаев был интраоперационно решен вопрос о разгрузочном анастомозе, в 11% была выполнена аутотрансплан-тация большого сальника на голень, в 15.2% ЖСА использовалась в качестве шунта. Обе операции являются альтернативными, преимуществ одной операции перед другой нами не выявлено. Применение разгрузочного венозного анастомоза всегда сопровождается развитием венозного отека стопы. Данная операция может быть использована при отсутствии условий для выполнения аутотранс-плантации большого сальника. Выполнение операции артериа-лизации вен стопы, при интактных артериях голени дает хороший клинический результат, явления венозной гипертензии стопы купируются по мере активизации больного.

4. Наличие гнойно-некротических изменений на дистальных отделах конечности не может являтся основанием для постановки вопроса об ампутации. После реконструктивной операции и малой

органоуносящей операции возможно пластическое закрытие мягкотканного дефекта, что позволяет сохранить контур стопы и ее опорную функцию.

5. Метод аутотрансплантации мягкотканных лоскутов является наиболее эффективным при необходимости закрытия обширных дефектов мягких тканей. Основным условием функционирования лоскута является создание адекватконого притока и адекватного венозного оттока. С целью определения адекватной донорской области в 24 % использовался метод интраоперационной АГ.

6. При оценки состояния коллатерального резерва необходимо учитывать состояние коллатерального резерва. Метод ЛФ и ПО не могут применятся для оценки коллатерального резерва. С этой целью наиболее приемлемым является РВГ с НГ пробой.

7. Методы ПО и ЛФ могут использоватся только для контроля за состоянием лоскутов после операции аутотрансплантации и для оценки жизнеспособности тканей после восстановления магистрального кровотока. Методы не информативны при отсутствии пульсирующего кровотока на исследуемом регионе.

8. Отсутствие УЗ-сигнала и контрастирования артерии дистального русла у больных, обратившихся по поводу рецедива ишемии раннее оперированной конечности, не может являтся основанием для решения вопроса об ампутации. В 18% нами после ревизии артерий дистальнее раннее выполненой реконструкции был решен вопрос в пользу повторной прямой реваскуляризации.

9. В сроки наблюдения до 1 года показатель лодыжечного индекса полученный сразу после операции существенного влияния на результат не имеет. Показатели исходного ЛИД и ДИГ существенного влияния на результаты в сроки наблюдения более 1 года не

имеют, при первичной реконструкции всех необходимых бассейнов. У больных с отрицательной НГ при РВГ резульаты в сроки наблюдения хуже чем в других группах больных. 10. При увеличении сроков наблюдения, при рецедиве ишемии нижних конечноестей возможности выполнения реконструктивной операции уменьшаются в следствии чего увеличивается количество выполненных ампутаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При исследовани исходного состояния кровотока по магистральным сосудам артерий нижних конечностей у больных с тромбообли-терирующими заболеваниями и решения вопроса о тактике хирургического лечения необходимо оценивать показатели ГПИ и ДИГ. Определение этих двух показателей позволяет оценить состояние коллатеральных перетоков на уровне бедро-колено-голень и оценить состояние артерий голени, что является принципиально важным для решения вопроса о выборе оперативного лечения.

2. При решении вопроса о выборе хирургического лечения всегда необходимо учитывать функциональный резерв коллатерального русла, основываясь на показателях РВГ с НГ пробой. Учет данных показателей позволяет уже при первичной госпитализации и обследовании больных выделить группу риска у которых прогноз в отдаленные сроки п/о будет неудовлетворительный.

3. Наличие гнойно-некротических изменений на дистальных отделах стопы и голени не может являтся противопоказанием к реконструктивной операции, во всех случаях должен быть решен вопрос о малой ампутации с последующим закрытием дефекта мягких тканей свободным кожным лоскутом или методом аутотрансплантации мягкотканного лоскута основанного на осевом кровоснабжении.

4. Для избежания ошибочного определения объема некрэктомии или ампутации хирургическое лечение целесообразно производить в несколь этапов. Наиболее слабым звеном при операциях аутотрансплантации является венозный анастомоз ( в 4-х случаях ранних послеоперационных осложнений ), необходимо формировать несколько венозных анастомозов. При аутотрансплантации большого сальника на дистальную треть голени и стопу необходимо формировать венозный анастомоз не только с венами голени, но и с венами стопы.

5. В сосудистом отделении, занимающимся операциями аутотрансплантации комплексов тканей необходимо иметь материально-техническое обеспечение для контролем за жизнедеятельностью лоскутов в ближайшем послеоперационном периоде. С этой целью достаточно информативными являются методы ПО и ЛФ.

6. Аутотрансплантацию тканей следует производить только при адекватной донорской области, независимо от количества артериальных анастомозов, венозных анастомозов, для коррекции венозного оттока от трансплантируемого комплекса тканей следует формировать два и более. При аутотрансплантации большого сальника на стопу необходимо формировать венозные анастомозы не только с венами голени, но и с венами стопы.

7. При определении показаний к реваскуляризующей операции, целесообразно использовать предложенную классификацию, т.к. позволяет адекватно квалифицировать поражение дистального русла и дифференцировано подходить к составлению плана хирургического пособия.

Широкое применение микрохирургии и элементов пластической хирургии, позволяет сохранять привычный образ жизни, больным раннее считавшихся неоперабельными.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. " Микрохирургия при дистальных формах поражения. " Тез. докл. 1-й съезд пластических и эстетических хирургов. Москва

1994 год. в соавт.

2. " Реконструктивная хирургия дистальных форм поражения. " Тез докл. конференция сосудистых хирургов и ангиологов

Актуальные вопросы сосудистой хирургии и ангиологии. Москва

1995 год. в соавт.

3. " Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей. " Тезисы докл. сессии Академии Последипломного образования 2 Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии " Москва 1995 год.

4. " Микрохирургическое лечение дистальных форм поражения артрий нижних конечностей. " Тезисы докл. Всероссийского симпозиума Проблемы сосудистой хирургии и ангиологии Москва 1995 год. в соавт.

5. " Хирургическое лечение больных с обширными гнойно-некротическими изменениями в дистальных отделах конечности. " Тезисы докл. Конференции Актуальные проблемы сахарного диабета Москва 1996 год. в соавт.

6. " Хирургическое лечение аневризм периферических артерий " Ангиология и сосудистая хирургия. 1996 год в соавт.

7. " История и перспективы развития микрохирургии артериального русла. " Анналы хирургии. 1997 год. с соавт.