Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реваскуляризирующая остеотомия в хирургическом лечении окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конеченостей

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирскою

На правах рукописи

УДК

616.71-089:616.137.8-007.2+

^ 616.14-005.4-036.12

#

V

Белкин

Александр Александрович

Реваскуляризирующая остеотомия в хирургическом лечении окклюдирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конеченостей

(14.00.22 - травматология и ортопедия) (14.00.44 - сердечно- сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1998

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководители:

1. Заслуженный деятель науки РФ, член.корр. РАМН, проф.Оноприенко Г.А.

2. Доктор медицинских наук, проф. Казанчян П.О.

Официальные оппоненты:

1 .Доктор медицинских наук СувалянА.Г

2.Доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев В.В.

Ведущая организация : Научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1998 года

в_час. на заседании диссертационного Совета МОНИКИ им. М.Ф. Владимирское

(г. Москва, Щепкина 61\2, корп.15, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан"_"_199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

(Сухоносенко В.М.)

бщая характеристика работы.

сгуальность проблемы.

Несмотря на достигнутые успехи реконструктивной сосудистой хирургии по-шений брюшной аорты и артерий нижних конечностей, лечение больных с многоэтажки поражениями в этой зоне остается одной из сложных проблем современной ан-юхирургии. Поверхностная бедренная артерия, как правило, бывает окклюзирована ти резко поражена основным заболеванием, что ограничивает ее возможности в кор-зкции нарушенного кровотока после аорто-бедренных реконструкций ( Zernovicky F. et I .,1982 ; Романович В .П . и соавт.,1983; Князев М . Д.,1984.; Хожмаков А .Т., 1985 ¡irafici-L et all.,1993; Нерр W . et all.,1996) . Глубокая же артерия бедра , зачастую, не в эстоянии обеспечить адекватную реваскуляризацию голени ( Беличенко И. А. и со-зт.,1987; Вахидов В. В. и соавт.,1987; Гульмурадов Т. Г., 1980; Пасечник Н. С.,1988; irafici-L et all., 1993; Horstmann-R. et all.,1993 ).

В условиях сочетанных окклюзии артерий голени результаты одномоментных эконструкций аорто-бедренных и бедренно-подколенных сегментов у данного контин-¡нта больных малоутешительны. В этих условиях повышается опасность поздних сте-эзов, тромбозов и других характерных для реконструктивной сосудистой хирургии эздних осложнений (Затевахин И. И., Говорунов Г. В. и соавт., 1984 , 1987 , 1993 )

Прогрессирование атеросклеротического процесса и параллельно с этим эзрастание периферического сопротивления лимитируют возможности бедренно-истальных реконструкций в восстановлении нормального кровоснабжения голени ( 1ироненко А. А., 1987; Никоненко А. С., 1987; Козлов В. П.,1990; Казаков Ю. И., 1991) . о мнению Е.П. Кохана и соавт.(1987), хирургическая реконструкция бедренно-эдколенной зоны является самой спорной проблемой, а множественные публикации зидетельствуют , что у 20-40% оперированных больных возникают ранние и поздние сложнения, которые приводят к рецидиву ишемии и необходимости повторных опера-ий. Наличие тяжелой ишемии конечности и распространенность поражения сосуди-того русла при этом часто вообще исключают у данной категории пациентов выполне-ие реконструктивных операций на магистральных сосудах и сопровождаются высоким роцентом ампутаций- от 16 до 50% (Фокин А.А.,1990г; Evans W.E.,1990; Троицкий А.В., 991; Чупин А.В.,1992; Ayoub М.М.,1993; Вахидов А.В.,1994).

Все это императивно требует разработки новых, нестандартных методов хи-ургического лечения, направленных не только на улучшение реваскуляризации голени но создание более благоприятных гемодинамических условий для реконструирован-ых проксимальных сегментов.

При дистальных формах поражения артерий , когда другие методы лечения

не эффективны , новые терапевтические возможности открывают методы , разработан ные Г.А. Илизаровым и Ф.Н. Зусмановичем (1983,1991).

Предложенные методы продольной компактотомии /костного отщепа/, а тa^ же реваскуляризирующей остеотрепанации нами в работе объединены в единое пон? тие "реваскуляризирующая остеотомия" - РОТ. Данные вмешательства улучшают кач« ство жизни и объективные показатели периферического кровообращения у больных различной степенью выраженности нарушения проходимости берцовых артерий и пс дошвенной артериальной дуги. Однако они дают меньше оснований расчитывать на ус пех при окклюзиях, распространяющихся на вышележащие артериальные сегмент! (Шевцов В.И., Шурова Е.Н.1997г.). В то же время при предварительной коррекции крс вотока в последних, создаются более благоприятные условия для повышения эффе! тивности РОТ, направленнных на коррекцию нарушенного кровотока в голени и стопе .

Изучая кровоснабжение костной ткани Я..Г.Дубров (1970), Г .А.Оноприеню (1985,1995) установили, что кровеносные сосуды длинных трубчатых костей представ ляют собой единую динамическую систему с большими компенсаторными возможно стями. Используя ангиографические и ангиометрические исследования при комплекс ном изучении васкуляризации зон диафизарного перелома, авторы доказали, что в от вет на травму кости наступает артериальная гиперваскуляризация поврежденной коне чености за счет расширения просвета функционирующих сосудов, начиная от магист ральных стволов до терминального русла, и раскрытия многочисленных резервных со судов. То есть речь идет о реактивной посттравматической гиперемии с формирова нием новых коллатералей и раскрытием нефункционирующих сосудов, которая сохра няется на весь период консолидации. Пролонгируя репаративный остеогенез методов дистракции или выполнением повторной остеотрепанации, пролонгируется региональ ная гиперваскуляризация. В последующем, по-видимому, часть коллатералей сохраня ется.

Данные оперативные вмешательства в сочетании с реконструкцией прока мальных артериальных сегментов позволят улучшить результаты хирургического леч< ния больных с одномоментным поражением брюшной аорты , подвздошных , бедре! ных артерий и артерий голени.

Окончательные возможности РОТ в лечении больных с многоэтажными гк ражениями не установлены. Мнения клиницистов разноречивы в оценке данного допо] нительного метода хирургического вмешательства у больных с различной степенью вь раженности хронической ишемии конечности. В то же время большая частота сочета! ных поражений, отсутствие условий для восстановления магистрального кровотока дистальном сосудистом русле и тяжелые их последствия делают разработку даннс проблемы весьма актуальной.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения больных одномоментным поражением аорто-подвздошного, бедренно-подколенного и |биального сегментов , и изолированным поражением артерий голени.

Задачи исследования

1.Изучить результаты РОТ у больных с изолированными поражениями арте-|й голени и у больных с многоэтажными поражениями артерий нижних конечностей.

2.Изучить лечебный эффект РОТ в зависимости от уровня окклюзии магист-тьных артерий и тяжести ишемии конечности.

3.Разработать показания к РОТ у больных с изолированными поражениями >терий голени и у больных с одномоментным поражением брюшной аорты, подвздош-,IX,бедренных артерий и артерий голени.

Научная новизна работы

1. Определены возможности РОТ в реваскуляризации голени , в том числе в >четании с реконструкцией проксимальных артериальных сегментов.

2. Разработаны четкие показания к РОТ в лечении многоэтажных окклюзи-1ных поражений артерий нижних конечностей и изолированных поражений артерий лени.

3. Изучена локальная гемодинамика после РОТ и доказана благоприятная >ль ее на продление адекватной дееспособности аорто-(подвздошно)-бедренных ре-нструкций.

Реализация результатов работы:

Результаты исследования нашли широкое применение в повседневной ра->те отделений сосудистой хирургии Московского областного научно-следовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) и Мос-вского областного госпиталя для ветеранов войн (МОГВВ)

Практическая ценность работы.

Предложена методика операции РОТ в сочетании с аорто(подвздошно)-¡дренными реконструкциями у больных с многоэтажными окклюзирующими пораже-1ями указанных сегментов и у больных с изолированными поражениями артерий голе-I. Это позволяет улучшить результаты реконструктивных хирургических вмеша-льств, а также избежать ампутации у больных с тяжелой степенью ишемии конечно-и при нереконструктабельных поражениях дистального сосудистого русла. Проведе-

ние операции по разработанным показаниям позволяет у большинства больных добиться улучшения регионарного кровообращения и обеспечить хорошие результаты дальнейшего консервативного лечения, направленного на стимуляцию коллатерального кровотока пораженной конечности.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 2 из ю> торых доложены на научно-практических конференциях.

Объем работы и ее структура: диссертация состоит из введения, четыре) глав основного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указа теля литературы.

Глава I - обзор литературы, отражает актуальность проблемы и содержи-основные литературные данные, касающиеся частоты многоэтажных окклюзирующи; поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей , методов и видов артери альных реконструкций , а также других операций, направленных на стимуляции окольного кровообращения в ишемизированной конечности. Сделан акцент на меха низме лечебного воздействия вмешательств на костной ткани, стимулирующем кол латеральный кровоток. Представлены исходы лечения. Анализ литературных данны позволил выявить вопросы, изученные недостаточно полно. Это дало возможность пс ставить конкретные задачи исследования.

В главе II представлена клиническая характеристика больных и описани методов исследования. Наряду с рутинными методами неивазивных исследований, те кими как тетарполярная реовазография и ультразвуковая допплерография, проводи лось триплесное ангиосканирование артерий на аппарате "VINGMED-750" фирм! "DIASONICS*. Возможность проведения дуплексного ультразвукового ангиосканировг ния с цветным картированием кровотока позволило у части больных отказаться от аь гиографического обследования.

В главе III представлен анализ результатов неинвазивных и инвазивны методов изучения гемодинамики нижних конечностей у больных как с многоэтажным окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей , так и с изолированным поражениями артерий голени.

В главе IV описаны виды выполненных оперативных вмешательств, дан анализ послеоперационных осложнений, представлены ближайшие и отдаленные исходы хирургических операций. Ретроспективно анализированы результаты неинвазивных методов исследования с целью определения четких показаний к выполнению реваскуляризирующей остеотомии. Суммированы результаты, полученные во всех разделах исследования.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ

В основу работы положены результаты обследования и хирургического

эчения 107 больных с многоэтажными окклюзирующими поражениями артерий 1жних конечостей и изолированным поражением артерий голени, находившихся на эчении в отделении хирургии сосудов Московского областного научно- исследова-¡льского клинического института и Московского областного госпиталя для ветеране войн с сентября 1992г. по январь 1997г. Выделено 2 группы больных. I группа-38 )лъных были с изолированными поражениями артерий голени, у которых ишемия >та обуловлена нарушением проходимости именно артерий голени и стопы. Во II уппу включены 69 человек, у которых поражения артерий голени сочетались с ге-эдинамически значимым поражением проксимальных артериальных сегментов.

Большая часть из обследованных больных были в трудоспособном возрасте

4,2%).

При определении степеней хронической недостаточности кровообращения э] руководствовались классификацией Фонтена-Покровского (1953,1979.)

Распределение больных по степени исходной ишемии представлено на ринке 1.

I

| Рис.1

J Распределение больных в зависимости от исходной i степени ишемии конечности

III и IVct. ишемии практически одинаково часто имели место как при много-зжных поражениях, так и при изолированных поражениях артерий голени.

Табл. 1

Распределение больных в зависимости от степени исходной ише-

мки конечности

Степень ишемии Всего больных С дистальной фор-мой-1 группа С многоэт.пораж,-Игруппа

II Б 22(20,6%) 10(26,3%) 12(17,4%)

III 49(45,8%) 16(42,1%) 33(47,8%)

IV 36(33,6%) 12(31,6%) 24(34,8%)

ИТОГО 107(100%) 38(100%) 69(100%)

При этом ( Табл. 1), 111 и IV степень исходной тяжести ишемии конечное™ была у большинства обследованных нами больных-у 85(79,4%).

Анализируя результаты комплекса проведенных нами исследований , мь убедились в том, что тяжесть циркуляторных расстройств конечности в основном опре делилась состоянием артерий голени. Причем наблюдалась прямая зависимость межд^ количеством окклюзированных артерий голени и степенью тяжести исходной ишемм конечности. Чем тяжелее было поражение дистального артериального русла по данным неинвазивных и инеазивных методов исследования, тем чаще наблюдалась III и IV ст.хронической ишемии конечности.

Хотели бы оговориться и отметить также, что так называемые "сохраненные артерии" голени у данных больных имели множественные стенозы, сегментарные окк люзии сочетались с поражением плантарной дуги, что резко ограничивало их использо вание для прямой артериальной реваскуляризации.

Подавляющее большинство больных имело ряд сопутствующих заболеваний других органов и систем, несомненно отягощающих общее состояние пациента. Наибо лее часто встречающимся сопутствующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца- (61,7% наблюдений), хронические неспецифические заболевания легких на блюдались в 32,7% , артериальная гипертензия-в 18,7% случаев. При этом, как прави ло, у одного и того же больного отмечалось сочетание нескольких сопутствующих забо леваний. Это заметно усугубляло исходную тяжесть обследованных и оперированны) больных.

Этиологией окклюзирующих поражений артерий у 11 больных I группы и ; больных II- был облитерирующий тромбангиит. Во всех остальных случаях в обеи> группах этиологическим фактором был атеросклероз.

Для определения объема и локализации поражения, тяжести циркуляторнью расстройств, а также состояния и компенсаторных возможностей коллатеральных путе£ кровообращения продился комплекс исследований, включающий: тетраполярную рео вазографию (РВГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и дуплексное сканирование артерий, а также рентгеноконтрастную ангиографию.

РВГ была проведена у всех 107 больных. В отличие от УЗДГ , дающей представление о характере магистрального кровотока на разных уровнях конечности, РВГ позволяла оценивать преимущественно функциональное состояние регионарной гемодинамики, степень участия коллатерального кровообращения в обеспечении жизнедеятельности тканей конечности. Хотелось бы отметить, что для анализа данных рео-графии использовался аппаратно-программный комплекс в составе: АЦП "АДС-2", компьютера IBM 486DX-2 66МГц, программы обработки данных. У больных с III и IV степе-

нью ишемии и тяжелым поражением дистального русла амплитуда реографической кривой была минимальной, приближаясь к изолинии. Однако программное обеспечение позволяло увеличивать амплитуду реограммы до 8 раз , что давало возможность оценить динамику прироста реографического индекса после операции даже при минимальных его исходных значениях.

Анализу подвергались преимущественно количественные показатели РВГ : величина реографического индекса (РИ) в абсолютных значениях и процентное его этношение к норме.

Ультразвуковая допплерография использовалась в комбинации с многоуровневой манометрией, дополняемой при необходимости функциональным (нитроглицериновым) тестом. Сравнение многоуровневой манометрии с ангиографическими и клини-нескими данными, операционными находками и прямым интравазальным измерением артериального давления на разных уровнях конечностей показало, что измерение давания неинвазивным способом является объективным и ценным диагностическим ме-■одом, особенно, если учесть тот факт, что ангиографическая картина поражения не юегда свидетельствует о тяжести заболевания.

В послеоперационном периоде оценивали прирост показателей УЗДГ на всех :егментах конечности, но наиболее важным считали прирост лодыжечного идекса дав-:ения(ЛИД), показатели которого свидетельствовали об адекватности выполненной ре-онструкции, а также степени улучшения коллатерального кровообращения после рева-■куляризирущей остеотомии. Величина прироста ЛИД достаточно высоко коррелирова-|а с возможностями коллатерального кровообращения бедренно-берцовой зоны, а сле-.овательно, с клиническими исходами операций, отражая при этом степень остаточной шемии конечности.

В отдаленные сроки операции оценка эффективности нетрадиционных мето-ик реваскуляризации-остеотрепанации и компактотомии-методом ультразвуковой доп-лерографии была наиболее объективной, так как к этому времени успевали разви-аться коллатерали и наиболее активно проявлялись компенсаторные возможности кольного кровообращения.

На основании ранее проведенных исследований с применением компьютерен обработки данных, нами была выявлена высокая корреляция между показателями ИД и РИ при исследовании кровообращения дистальных отделов конечностей у боль-ых с разной степенью ишемии, что позволило включить данный метод исследования ювенаполнения конечности в комплекс проводимых обследований.

Табл. 2

Показатели лодыжечного индекса давления и реографического индекса в зависимости от исходной степени ишемии конечности

Показатели Степень ишемии

индексов I НА ИВ III IV

ЛИД 0,85(0,14) 0,71(0,20) 0,54(0,10) 0,41(0,09) 0,26(0,10)

РИ голени 0,59(0,11) 0,40(0,28) 0,27(0.13) 0,23(0,09) 0,13(0,04)

РИ стопы 0,62(0,19) 0,43(0,19) 0,24(0,16) 0,11(0,05) 0,06(0,04)

(в скобках даны допуски —к от основного цифрового значения За норму принят РИ голени=0.55(100%) РИ стопы=0.65(100%); ЛИД >=1 )

Показатели неинвазивных исследований свидетельствовали о том, что ги мере увеличения протяженности окклюзирующего процесса в дистальных отделах кс нечности, ухудшалась и локальная гемодинамика. Наиболее низкие показатели УЗДГ РВГ были зарегистрированы в обеих группах больных при III и IV ст. ишемии.

При дуплексном сканировании определяли не только линейную скорость крс вотока в исследуемом сосуде, наличие турбулентного потока крови при гемодинамич« ски значимых стенозах, но и степень стеноза артерии, характер окклюзирующей бляи ки, объемный кровоток по пораженной артерии.

При дуплексном сканировании мы обследовали зону подколенной артерии артерий голени, стараясь найти участок артерии с сохраненным просветом. В этом от резке, названном нами сосудом-маркёром, измерялся диаметр сосуда и объемный крс воток по нему. В послеоперационном периоде проводилось контрольное исследовани в этой же зоне с определением тех же показателей, что позволяло с большой достс верностью судить об эффективности проведенной операции.

Целью данного обследования было подтверждение нашего предположения том, что при увеличении объема дистального сосудистого русла будут расти и объел ные скоростные показатели по сосуду-маркёру.

Цветное дуплексное сканирование артерий проведено 30 больным II группы 16 больным I группы. У этих больных вне зависимости от исходной степени ишемии к< нечности определяли объемный кровоток по сосуду-маркёру в зоне подколенной арт( рии и/или артерий голени. В послеоперационном периоде в этих же зонах лоцироваг те же сегменты артерий и определяли динамику роста объема протекающей крови г ним в мл/мин.

Хирургические вмешательства на костях проводились в двух модификаци? (продольная компакготомия и остеотрепанация).

Г ШСЬ-

и

-¡._ схема схема

¡! компактотомии остеотрепанации /

В 38 наблюдениях она была выполнена как самостоятельное оперативное змешательство у больных с изолированной дистальной формой поражения, а в 69-как дополнительное вмешательство через 2-3 недели после проксимальных артериальных зеконструкций у больных II группы в связи с сохраняющейся ишемией конечности III-Уст.

Табл. 3

Характер выполненных аорто-/подвздошно/ бедренных реконструктивных операций

Характер операций Количество Процент(%)

Аортобифеморальное шунтирование 23 33,3

Аорто(подвздош но)-бедренное шунтирование линейное 37 53,6

Профундопластика 9 13

Всего 69 100

С больными со ИБст ишемии, сохраняющейся в ранние сроки после реконст->укции, поступали следующим образом: (т.к.позволял фактор времени и можно было не оропиться) исключались те из них , у которых через 3-6 мес.наступало улучшение с егрессом степени ишемии до О-ИАст. Оставшимся больным произведена операция 'ОТ в целях создания лучших условий для функционирования реконструированных роксимальных сегментов и улучшения вцелом кровоснабжения конечности.

Для объективной оценки эффективности реконструктивных операций, опре-,еления степени остаточной ишемии конечности мы в своих исследованиях ориентиро-ались на показатели прироста ЛИД и РИ, а также на динамику перемежающей хромо-ы, течения раневого процесса дистальных отделов конечности при наличии грубых рофических расстройств-язв, некрозов. Кроме того, мы использовали методику дуп-

лексного ангиосканирования для оценки изменений объема дистального сосудистог русла до и после реваскуляризирующей остеотомии.

Анализ результатов наших исследований показал, что течение ближайшег послеоперационного периода у 90 больных (84,1%) прошло без осложнений. 17(15,9%) в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнена причем специфичные для сосудистой хирургии осложенния установлены у 4 больны: Двое больных умерло: один от инфаркта миокарда, другой - от ишемического инсульта В послеоперационном периоде оценивали прирост лодыжечного идекса да1 ления (ЛИД), а также реографического индекса голени (РИ).

Цветное дуплексное сканирования артерий проведено в сроки от 6 мес до 3 лет после операции. При этом выявлено, что в группе больных с положительными р( зультатами объемный кровоток по лоцированной артерии-маркеру после вмешател! ства возрос в 2,8-4,26 раза. Это обстоятельство объяснялось нами увеличением объ< ма дистального сосудистого русла, способного воспринять увеличенный приток артер! альной крови из проксимально расположенных сегментов конечности.

до операции через 1-6 мес через 1-3-года Рис.2

Динамика объемного кровотока в мл\мин по артериям после операции РОТ

В целях оценки результатов остеотомии в различные сроки после операцу помимо УЗДГ и РВГ проводилось повторное рентгеноконтрастное ангиографическс исследование. При сравнении с исходными дооперационными рентгенограммами мо> но было наглядно иллюстрировать новообразованные окольные пути компенсаторно! кровообращения дистальных отделов конечности на основании вновь образованнь коллатералей вокруг трепанированных костей.

Следует подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде у больнь после РОТ колебания ЛИД были либо в пределах погрешности метода , либо значен

1ИД не претерпевали особых изменений. Показатели же РИ, как правило, еще более ;нижались,что было обусловлено появлением умеренного отека голени, связанного с тлениями лимфостаза и образованием межтканевых гематом. Наши данные свидетельствуют о том, что наиболее объективную оценку показателей РИ и ЛИД можно бы-ю получить через 3 и более мес. после операции РОТ, и таким образом судить о дина-лике регионарного кровообращения дистальных отделов конечности. За это время про-юходит купирование воспалительных явлений, уменьшается отек, наступает доста-"очная активизация компенсаторных механизмов коллатерального кровообращения.

У ряда больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалось ухуд-иение кровообращения стопы и голени, клинически проявляющееся усилением ишеми-неского болевого синдрома и отрицательной динамикой раневого процесса. У части Зольных из этого числа благодаря интенсивной консервативной терапии и пролонгиро-)анному эпидуральному обезболиванию удалось сохранить конечность. Другим пациентам, в виду отсутствия положительного эффекта, пришлось выполнить ампутацию .

Динамика прироста показателей УЗДГ и РВГ в послеоперационном периоде тасле реконструктивной операции у больных с многоэтажными поражениями выгляде-1а следующим образом: у больных со IIБет ишемии при исходных средних значениях 3И и ЛИД 0,24 и 0,5 прирост составил в среднем 0,11 и 0,12. С Шст ишемии при исход--|ых данных этих показателей 0,19 и 0,37 прирост составил 0,11 и 0,11 , а у больных с \/ст. ишемии при исходных данных РИ и ЛИД 0,05 и 0,22, прирост составил 0,15 и 0,10 :оответственно. После операции РОТ, выполненной вторым этапом после реконструктивной операции, суммарный прирост этих же показателей (после реконструкции+РОТ) / больных со 11Б,Ш и 1\/ст. исходной ишемии конечности составил 0,16 и 0,17, 0,29 и 3,17, 0,25 и 0,19 соответственно.

опер.

II 0.24 035 0.40

ш 0.19 0.30 0.48

iv 0.05 0.20 030

Рис.3

Динамика реографического индекса у больных II группы

операц.

U 0.50 0,62 0.67

Ш 0.37 0,48 0-54

IV 0.22 0,32 0,41

Рис.4

Динамика лодыжечного индекса давления у больных II группы

Динамика показателей РИ и ЛИД у больных с дистальной формой поражения артерий нижних конечностей после РОТ представлена следующим образом: у больных со ПБст исходной ишемии конечности средние показатели прироста РИ и ЛИД составили 0,02 и 0,09 при средних исходных значениях 0,3 и 0,58 соответственно.У больных с (Ист ишемии-0,06 и 0,05, при исходных показателях- 0,27 и 0,45. А у больных с Ivct.ишемии- 0,12 и 0,12 при исходных значениях 0,2 и 0,3 соответственно.

II 0.30 0.32

III 0.27 0.33

IV 0.20 0.32

Рис.5

Динамика реографического индекса у больных I группы

II 0.58 0.67

III 0.45 0.50

IV 0.30 0.42

Рис.6

Динамика лодыжечного индекса давления у

больных I группы

Всем оперированным больным II группы произведено сопоставление величин прироста РИ и ЛИД после проксимальных артериальных реконструкций с клиническими исходами реваскуляризирующей остеотомии у данных больных. У больных с дисталь-ной формой поражения сопоставлены исходные величины аналогичных показателей с клиническим эффектом, полученным после РОТ. Получена зависимость между величиной прироста РИ , ЛИД после реконструктивной операции на аорто\подвздошно\-бедренном сегменте и клиническим исходом операции РОТ . В тех случаях , когда не наблюдали эффекта от РОТ, прирост РИ после первого этапа операции был от 0,02 до 0,19, а ЛИД от 0,02 до 0,095. При положительном эффекте после остеотрепанации, проявляющемся регрессом степени ишемии, после первого этапа операции (реконструкции путей притока) прирост РИ был от 0,20 и более, а прирост ЛИД был от 0,10 и более.

У больных с изолированным поражением артерий голени регресс исходной ишемии наступал при исходных показателях РИ>=0,2, и ЛИД>=0,3.

Неудовлетворительные результаты операций получены в I группе у тех больных, у которых исходные показатели РИ были менее 0,2 , а исходные показатели ЛИД-менее 0,З.У данной категории больных либо не наступало регресса ишемии, либо в связи с прогрессированием ишемических повреждений вынуждены были произвести ампутацию конечности. В остальных случаях ишемию удалось перевести в более легкую зтадию.

исходное КОЛ-ВО после остеотре-пакаи,ии(РОТ) ст. ишемии

2 1< г

'"О-^С*5) и Ас 1

1 о !1Ь. Г

ИЬт

1у<л ;

Рис.Т.Динамика степени ишемии у больных |гр. а исходной НБ ст ишемии

3 -ПОЛОЖИТ.

результат

2-бвз динамики

I исходное I кол-во

после остеотре-паиац.ин(РО"Г)

ст. ишемии

10-положит, р азультат

3-без динамики

З-ампутац.

Рис 8. Динамика степени ишемии у больных I гр.с исходной ||| ст.ишемии

1 О-ПОЛОЖИТ

результат 2-ампутац.

Рио.Э. Динамика степени ишемии у больных !гр. с исходной |\/ст. ишемии

В итоге ближайшие результаты хирургического печения больных 1 группы были представлены следующим образом: положительные результаты, проявившиеся регрессом степени ишемии , получены у 28 больных , что составило 73,7%. Ампутации произведены у 5 человек (13,2%). Ишемия осталась без динамики у 5 человек (13,2%).

Результаты же лечения во II группе больных были следующими:

исход. кол-во после реконструкции после РОТ | ст. ишемии v'.r*

^ ('] f} ЛЛо

12—

Шсг

ШШШЁШ НшНЯМНЯш V&gSr-'

12-положит. результат,

Рис. 11 Динамика степени ишемии у больных Игр. с исходной ИБст

исходное КОЛИЧ-ВО после шунтировании после остеотрепаиа- ции(РОТ) степень 111ПСМШ1

11 'V

___— -—УГ:..0 11 1.

19 -положит реьу \гг

9-без дина мики

;-ампутац

Рис.12.Динамика степени ишемии у Больных Игр.с исходной Шст.

Исход. кол-ЕО

После

реконструкц.

После остеотре-панации(РОТ )

Степень ишемии

И-результат 5-без динамики »ампутаций.

ГТ*-{ Л .-"Л М." Т.ГТ" г '

положит.

Рис.13. Динамика степени ишемии у больных Игр. с исходной 1Уст.

Положительные результаты получены у 42 больных, что составило 60,9%, без динамики осталось 14 человек (20,3%), количество ампутаций составило 13(18,8%).

Прирост ЛИД и РИ после проксимальной реконструкции свидетельствовал о сохранении в той или иной степени перифери Веского сосудистого русла, способного воспринимать увеличенный приток артериальной крови по функционирующим путям перетока. По нашему мнению, это обстоятельство, в свою очередь, давало достаточную потенциальную возможность внугрикостным коллатералям, образующимся в результате длительно существующей артериальной недостаточности, связаться с окружающими кость сосудами, т.е.с сохраненным в какой-то степени периферическим сосудистым руслом, и образовать новую коллатеральную сеть. В тех случаях , когда прирост вышеуказанных показателей был на низких цифрах, несмотря на достаточно высокое перфу-зионное давление на уровне бедра и коленного сустава, возможности для образования новой коллатеральной сети были ограничены , что в свою очередь и обусловило отрицательные результаты операций.

Таким образом, для больных II группы (с многоэтажными поражениями) показанием к дополнительной реваскулиризующей отеотомии дистапьных отделов конечности (РОТ) после проведенных проксимальных артериальных реконструкций явились прирост РИ после операции на 0,20 и более , и прирост ЛИД на 0,10 и более. Однако при приросте ЛИД более чем на 0,3 и РИ более чем на 0,3, от РОТ воздерживались, считая результаты реконструктвных вмешательств уже обнадеживающими.

Отдаленные результаты операций в сроки до Зх лет прослежены у 58 больных в обеих группах (40 пациентов II группы и 18-1гр). У 4-х больных (10%) наступил тромбоз подвздошно-бедренного шунта. У 2-х из них попытка тромбэктомии оказалась безуспешной. Третьему пациенту тромбэктомия не проводилась из-за общего тяжелого состояния и уже наступивших необратимых тканевых изменений конечности

.Тромбзктомия и реконструкция дистального анастомоза в одном случае была проведена успешно и конечность удалось сохранить. Всего в отдаленные сроки 8-и больным вынуждены были произвести ампутации конечностей: в трех случаях при тромбоза> проксимальных шунтов и декомпенсации кровообращения конечности, а в оставшихся 5-и случаях ампутация конечности произведена из-за отсутствия регресса тяжелой ишемии, несмотря на проведенные реваскуляризирующие операции. Причиной том> было распространенное атеросклеротическое поражение дистального сосудистого рус ла, не способного воспринимать объем крови из проксимально расположенных сегмен тов конечности, тяжелая степень ишемии и неэффективность других видов лечения Тяжелые дистрофические изменения в костно-мышечной системе пораженной конечно ста исключали возможность адекватной стимуляции репаративных процессов для обра зования окольного кровообращения. Процент ампутаций в отдаленные сроки составит 13,8.

Общее количество ампутаций конечности за весь период составилс 26(24,3%): 18 в сроки до полугода, 8-в отдаленные сроки в обеих группах.

Таким образом, проведенные исследования показывают важное значени< применения неинвазивных методов исследований в оценке функционального резерв; артериального русла конечности при определении прогностических критериев эффек тивности предстоящей реваскуляризирующей остеотомии у больных с мультифокаль ными поражениями артерий нижних конечностей, а-(также с изолированными пораже ниями артерий голени.

Выводы:

1.Больным с одномоментным поражением подвздошных, бедренных артери! и артерий голени при сохранении после проксимальных реконструктивных операци: ИБ-IV ст. ишемии конечности и приросте ЛИД >=0,1 и РИ >=0,2 с целью улучшения ре васкуляризации голени показана операция реваскуляризирующая остеотомия (остес трепанация по Ф.Зусмановичу или компактотомия по Г.Илизарову).

2.Больным с дистальной формой поражения при НБ-IV ст. хронической ише мии операция РОТ показана при исходных показателях ЛИД >=0,3 и РИ >=0,2

3.Улучшение кровоснабжения голени обусловлено развитием новых коллате ральных путей между внутрикостными артериями и артериями окружающих мягких тке ней , а также увеличением сосудистого бассейна голени.

4. Неэффективность РОТ обусловлена отсутствием условий для образовани коллатеральных связей между артериями мягких тканей и внутрикостными коллатерг лями, о чем свидетельствуют низкие исходные цифры ЛИД и РИ у больных с дисталь ными поражениями, а также отсутствие должного прироста этих показателей у больны

с многоэтажными поражениями после реконструктивных операций проксимальных сегментов.

5.0перация РОТ позволяет сохранить конечность у 60,9%-73,7% больных с хронической ишемией при отсутствии условий для артериальной реконструкции дис-тального сосудистого русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с изолированными поражениями артерий голени, а также с многоэтажными окклюзирующими поражениями инфраренального сегмента аорты и артерий нижних конечностей помимо ангиографических исследований необходимо проведение ультразвуковой допплерографии, тетраполярной реовазографии с целью получения информации о состоянии компенсаторных возможностей дистального артериального русла конечности и коллатеральных путей кровотока в бедренно-подколенно-тибиальной зоне.

2.Проведение вышеуказанных исследований необходимо для решения вопроса целесообразности проведения операции -реваскуляризирующей остеотомии. Показатели неинвазивных исследований объективно отражают функциональные резервы конечности и позволяют прогнозировать исход предстоящей операции.

3. При хронической ишемии ПБ-IVct и относительно сохраненном функциональном резерве конечности с целью коррекции кровотока по ней целесообразно проведение операции реваскуляризирующей остеотомии при отсутствии условий для прямой артериальной реконструкции дистального сосудистого русла. У больных с многоэтажными поражениями и сохраняющейся ИБ ст. хронической ишемии после реконструкций проксимальных артериальных сегментов конечности возможно динамическое наблюдение и изучение регионарной гемодинамики ультразвуковой допплерографией и тетраполярной реовазографией до реальной оценки компенсаторных возможностей коллатеральных путей кровотока бедренно-подколенно-берцовой зоны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Longitudinal compactotomy to improve surgery outcome in multilevel arteries occlusion of lower extremities//XXI World Congress of Cardiovascular Surgery, Lisabon, Portugal, 1993/ соавт. Казанчян П.О.,Оноприенко Г.А., Скрылев С.И., Волошин В.П., Рудакова Т.В.

2. Longitudinal compactotomy as a method of surgical treatment of patients with distal arterial shin disturbance//2nd International joint Meeting Organized by I.A.S.A.C.O. " New Trends in Cardiovascular Therapy". Monte-Carlo, January, 1993/ соавт. Оноприенко Г.А., Казанчян П.О., Попов В.А., Волошин В.П.

3. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии

конечности при многоэтажных поражениях //Хроническая критическая ишемия конеч-НОСТ.М.-1994.-С.24-25/ соавт. Попов В.А.

4. Оценка результатов реваскуляризирующей остенотрепанации в лечении многоэтажных окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия.-1995.-2.-с.44.

5. Лечение больных с многоэтажными поражениями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.//Госпиталю ветеранов полвека.М.-1995.-С.47.

6. Диагностика и хирургическое лечение оккпюзионных поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей// Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний аорты и ее ветвей.M.-1995/соавт. Скрылев С.И, Рудакова Т.В.,Бударина Е.Ю.,Демидов И.Н.

7. Реваскуляризирующая остеотрепанации в лечении окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей.//Актуальные вопросы клинической медицины.УШ научно-практическая конференция молодых ученых и врачей Московской области.М.-1995.с.179

8. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей,результаты реконструктивных операций и реваскуляризирующей остеотрепанации//Грудная и сердечнососудистая хирургия-1996.-6.-с.316./соавт. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В.

9. Surgical treatment of critical limbs ischaemia of elderly patients//Gerontologic -SuppL 1.-1998.-p.53-54./соавт.Турпитко