Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава при ревматоидном артрите у детей

российская академия жяждшсш наук

иркутский институт травматологии и ортопши то со российской амн

На, правах рукописи улк 616.72-002.77-089-053.2/6:616.728.2

2ила Николай Григорьевич

хирургическое лечение пораеений тазобедренного сустава. при ревматоидном- артрите У детей

(14.00.22 - травматология и ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание учено;: степени кандидата медицинских наук

Иркутск- 1992

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И.Турнера.

Научный руководитель - доктор медицинских наук Л.Н.Алякин Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.И.Садофьева

Официальные оппоненты:

«

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Абакаров ; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

С.Г.Терехов

Ведущее учреждение: Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена I

Защита диссертации состоится

¿'¿¿-г/Р'Х^ 1992Г. в часов на заседании специализированного совета Д 001.35.01 при Иркутском институте травматологии и ортопедии ВСФ СО РОССИЙСКОЙ АМН по адресу: 664003 г.Иркутск, ул.Борцов Революции,I

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского, института травматологии и ортопедии ВСФ СО РОССИЙСКОЙ АМН.

Автореферат разослан " Г2^ 1992г.

/

Ученый секретарь специализированного совета^

к.м.н., с.н.с, л / З.В.Кошкарева

С

общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата одно из первых мест по частоте и тяжести занимает ревматоидный артрит CPA). Лечение детей, страдавщих РА, до сих пор остается трудной и сложной задачей. Прогрессирувчий характер заболевания с выраженными деструктивными изменениями в пораженных суставах приводит к тяжелой инвалидности у большинства больных, ocb\ ,-нно при поражении тазобедренного сустава.

В последние 25-30 лет в комплексной терапии РА как в СССР, так и за рубежом, все больнее признание завоевывает ортопедо-хирургическое лечение. Накопленный к настоящему времени опыт хирургической реабилитации, главным образом, основзн на результатах лечения взрослого контингента больных. Вопросы оперативного лечения детей освещены лишь в отдельных работах и, в основном, применительно к поражении коленного, голеностопного и реже других суставов (Леготина Н.Г., 1970; Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф., 1975; Алякин Л.Н. и соавт., 1978, 1983; Крук В.И., 1981). Что же касается поражений тазобедренного сустава, то в литературе этот вопрос практически не нашел отражения.

Анализ анамнестических данных наблюдаемых нами больных показывает, что целенаправленное лечение ревматоидного кокс-артрита в начальных фазах болезни не провоз-тся. Это, вероятно, обусловлено тем, что поражение тазиэедренного сустава часто просматривается из-за диагностических трудностей или из-за отсутствия четко выраженных клинических признаков воспаления в дебете заболевания. Консервативные методы лечения в поздних фазах развития коксаргрита, когда появляются явные признаки

поражения сустава, сопровождавшиеся ограничением движения, болевой реакцией и развитием стойкой деформации на фоне необратимых изменения покровного хряща и мягких тканей, оказывается неэффективными.

Единичные исследователи С Hogensen et а Г. , 1982), выполнявшие синовэктомио тазобедренного сустава у детей, отмечает уменьшение болей и улучшение функции данного сустава и снижение активности процесса. Однако в связи с нестойкость«) достигнутых результатов они рассматривает эти операции как временные, устранявшие боль и позволявшие отодвинуть сроки эндопротезирования. По мнение В.П.Павлова (1977), синовэктокия тазобедренного сустава при РА не получила широкого распространения из-за травма-тичности доступа, а также в связи с отсутствием достоверных сведений об эффективности этой операции. Таким образом, при этих операциях много еще нерешенных вопросов. Так, в частности, все еще недостаточно полно обоснованы показания к различным видам оперативных вмевательств, особенно у больных с суставно-висцеральной формой заболевания и при высокой активности процесса. Сохраняется проблема поиска наименее травматичного доступа и усовершенствования техники хирургического вмевательства.

Важнейшая роль в обеспечении эффективности хирургического лечения при РА принадлежит предоперационной подготовке и послеоперационному ведение больного, адекватных тяжести болезни. - ти вопросы применительно к хирургическим вмешательствам на тазобедренном суставе у детей практически не освещены. Отсутствуют также единые критерии оценки эффективности проведенного

Вышеизложенное и определило цель настоящей работы -израоотать принципа хирургического лечения поражений тазобед-

ренного сустава в системе комплексной терапии ревматоидного артрита у детей.

Задачи исследования:

1. Выработать показания к различным видам хирургического вмеаательства на тазобедренном суставе при ревматоидном артрите у детей на основании хлинико- -онтгекологическях вариантов поражения.

2. Уточнить наиболее эффективные методы хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.

3. Разработать систему комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

4. Изучить результаты н оценить эффективность хирургического лечения поражений тазобедренного сустава у детей.

Научная новизна исследования. Впервые применительно к детскому возрасту разработаны принципы хирургического лечения поражений тазобедренного сустава в системе комплексной терапии РА.

Установлены варианты анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава при РА у детей и определены адекватные этим вариантам и возрасту ребенка методы хирургического лечения.

Впервые при поражении тазобедренного сустава у детей, стра-даощих РА, изучены пред- и послеоперационная динамика электромиографических исследований (ЭМГ), рентгенологической картины и биомеханических показателей нижних конечностей.

Установлены наиболее эффективные методы хирургических вмешательств на тазобедренном суставе. Усовершенствована техника синов-, синовкапсулзктомии и пластики тазобедренного сустава.

Выработана система пред- и послеоперационного ведения больных, учитываоцая тяжесть заболевания, возраст больного и метод оперативного лечения.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволят практическим врачам более углубленно ознакомиться с характером и особенностями поражения тазобедренного сустава при РА у детей.

Разработанные показания, усовершенствованная техника хирургических вмешательств и предложенная тактика комплексной предоперационное подготовки и послеоперационной реабилитации детей с поражение« тазобедренного сустава позволят подойти х. хирургическому лечении больных дифференцированно, с учетом отличий данной области у растущего организма.

Выявленная зависимость неаду отдельными характеристиками ревматоидного процесса и конечными результатами лечения позволит прогнозировать исходы комплексной терапии детей с поражением тазобедренного сустава при различных клинических формах и вариантах течения болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение детей с ревматоидным поражением тазобедренного сустава должно проводиться на фоне антиревматической медикаментозной терапии в комплексе с физиотерапией и лечебной гимнастикой.

2. Основным показанием к хирургическому леченио является неэффективность консервативной терапии на протяжении 8-10 месяцев.

3. Техника оперативных вмешательств тазобедренном суставе имеет свои особенности, обусловленные отличиями данной области у растущего организма.

4. Результаты комплексного лечения детей с ревматоидным поражением тазобедренного сустава в подавлявшем большинстве случаев оцениваотся положительно и существенно зависят от исходного уровма общей активности процесса, клинической формы и

- 5 -

характера течения заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

- на 189 заседании Хабаровского краевого научного общества травматологов и ортопедов (1988);

- на областной научно-практяческой конференции-семинаре травматологов и ортопедов, г.Владимир, 1986;

- на региональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Сибири и Дальнего Востока, г.Иркутск, 1989;

- на зональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Дальнего Востока, г.Хабаровск, 1990.

Объем и структура построения работы. Обчий объем диссертации составляет 260 машинописных страниц, вклочая 135 страниц основного текста, 26 рисунков, 44 таблицы, перечень 256 отечественных и 187 иностранных источников литературы. Диссертация состоит из следующих разделов: введение (5 стр.), глава I - "Современные представления о ревматоидном артрите (по данным литературы)" (20 стр.), глава П - "Общая характеристика наблюдаемых больных" (54 стр.), глава Ш - "Комплексное лечение детей с ревматоидным поражением тазобедренного сустава" (54 стр.), глава 17 - "Результаты лечения. Ошибки и осложнения" (46 стр.), заклвчение (15 стр.), выводы, отражавшие основные положения работы (2 стр.), практические рекомендации (I стр.), список литературы (57 стр.).

. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Работа основана на анализе комплексного лечения 51 ребенка (21 мальчик и 30 девочек) в возрасте от 6 до 16 лет (М « 12 лет 7 мес.), которым по поводу ревматоидного поражения тазобедренного сустава выполнено 72 оперативных вмешательства: непосредственно

на тазобедренной суставе - 62, самостоятельных тено-, теномиото-мий в области данного сустаЕа - 10. Из них произведено 12 лечебно-профилактпЧвскйх операций (СЗ, СЯЭ) и 50 - реконструктивно-восста-новительных (АЛ).

Для решения поставленных в работе задач использовались анам-нестг--гский, клинический, рентгенологический, биохимический, иммунологический, электромиографический и биомеханический методы исследования.

Давность заболевания у большинства больных была значительной, а у 21 из них превышала 7 лет. Одной из основных причин столь позд,«<гго поступления больных на хирургическое лечение являлась несвоевременная диагностика. Первоначально заболевание чаще всего принималось за туберкулезный коксит и ревматизм (в 47,случаев). У 29,4% больных практически сразу диагностирован РА.

Обдая характеристика больных к моменту госпитализации представлена в таблице I.

Проведенный анализ клинико-рентгенологических данных позволил установить, что ревматоидное воспаление тазобедренного сустава, в отличие от других суставов, приводит к быстрому развитие дегенеративно-дистрофических изменений во всех элементах его, приводящих в итоге к частичной или полной потере статико-динами-ческой функции. В основе этих изменений, вероятно, лежит нарушение кровоснабжения тазобедренного сустава, так как по современным представлениям РА имеет в своей основе иммунопатологические процессы, реалиэушциеся на уровне микроциркуляторного русла и характеризующиеся генерализованным или органным мисроваскулитом (Саа-това М.Г., 1986).

Установлено, что наиболее тяжелые в функциональном отноаении невыгодные деформации чаще развиваются при острых формах коксита и особенно при отсутствии ортопедической профилактики. Развитие

Таблица I

Обцая характеристика больных при госпитализации в институт

Критерии

Количество больных

абс. ; *

суставная 33 64,7

и/ставно-висцеральная 18 35,3

доброкачественное 13 25,5

медленно прогресси-рупщее 16 31.4

быстро прогресси-рушчее 22 «.I

моноартрит I 2

олигоартрит 5 9.8

ж полиартрит 45 88.2

Г I 2

П 6 II.7

Ш 39 76,5

1У 5 9,8

I 2 4

п 14 27.4

ш 35 68,6

не могли ходить II 22,2

ходили с костылями 19 37,8

ходили самостоятельно, но с большим трудом 21 40

0 I 2

I 10 19,5

П 24 47,1

Ш 16 31,4

о терапип 39 76,5

Форма болезни Характер течения

Характер поражения суставов

Стадия процесса

Степень функциональной недостаточности сустава

сад

Активная деятельность больных (передвижение)

Степень общей активности процесса

4 - у 21 (40*) из них, кроме суставов конечностей были поражены суставы шейного отдела позвоночника и нижней челости.

у II (22,2;2) детей развилась гормонозависимость.

костного или фиброзного анкилоза у детей нередко является результатом необоснованно длительной иммобилизации сустава. Из общего числа навих наблюдений анкилоз в тазобедренном суставе выявлен у 5 (9,8Х). У наблвдаемых больных отчетливо преобладали тяжелые поражения, обусловленные наличием комплекса патологических изменений: остеопороз и снижение высоты рентгеновской суставной цели (РСВО - в 100£ случаев, деструкция - в 95,6%, деформация головки бедренной кости - в 86,1%. То есть, поражение данного сустава носило многокомпонентный характер и в подавляощем большинстве случаев (66,Ю имело место сочетание четырех выыеуказанных признаков.

Биохимическое и иммунологическое исследования установили преобладание больных с П и Ш степеньс активности процесса, а иммунная система отличалась повышенным напряжением. Так, ревматоидный фактор (РФ) выявлен у 15 из 41 обследованного ребенка (36,Ы), титр гетерофильных гемагглптининов (ТГГ) во всех случаях был повышенным, а в 60,6£ составил 1:32 - 1:64. Содержание иммуноглобулинов сыворотки крови определялось у 26 больных и было повывенным во всех случаях ( igA. - 196,5+24,9мг#, igu 206,1+32,5иг£, Ige - 1662,5+188,8мг*)

Электромиографическое обследование 21 больного во всех случаях выявило уменьшение электрической активности средней ягодичной мвдцы (282,5+36,4 мкВ/с), прямой мышцы бедра (295,5+26,6 ,чкВ/с), приводящей мышцы бедра (214+15,8.мкВ/с).

При биомеханическом обследовании 28 больных во всех случаях ьынвдено снижение коэффициента спорности (при односторонней поражении - 0.54+0,11, при двустороннем - 0,72+0,06) и значительное смещение ироекции центра тяжести тела в здоровуо или менее пора-женнуо сторону (при одностороннем поражении - 2Ь+5,6мм, при двустороннее - 12,1+2,¿мм). Что касается распределения нагрузки на

стопы в сагитальной плоскости, то показатели последней соответствовали нормальным при односторонней поражении в "}Ъ% случаев, при двустороннем - в 33.3£. Коэффициент ритмичности походки был также меньше нормы у всех больных и составил при одностороннем поражении - 0,85+0,04, при двустороннем - 0,91+0.01.

Выявленное многообразие клинических форм и вариантов течения заболевания и поражения суставов в целом послужили основой для разработки дифференцированного подхода к комплексному консервативному лечение и выбору методик оперативного вмешательства.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧВНЙЕ ДЕТЕЙ С РЕВМАТОИДНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

У всех больных в периоде подготовки к операции проведено комплексное медикаментозное лечение на фоне физиотерапии и лечебной гимнастики. В большинстве случаев из-за отсутствия кли-нико-лабораторного эффекта от проводимой терапии или прогрессировать на этом фоне ревматоидного процесса возникла необходимость усиления базисного медикаментозного воздействия: в 63,6% - у больных с суставной формой заболевания, в 06,9% - у больных с суставно-висцеральной формой заболевания. При этом делагил заменялся одним из ш.;остатиков (циклофосфан, хлорбутин, азатио-прин и др.). К тому же цитостатики комплексировались с преднизо-лоном, что было обусловлено хронической недостаточностьо коры надпочечников. Количественное и качественное усиление медикаментозной терапии (комплексирование негормональных антиревматических средств с цитостатиками и преднизолоном) потребовалось в 72,5% случаев, что обусловлено тяжестьо ревматоидного процесса у наблодаемых больных.

Установлено, что выраженное снижение общей активности

процесса в отдаленные сроки наблпдалось у тех больных, у которых еще в периоде подготовки к операции удавалось выработать наиболее эффективный комплекс медикаментозных средств, который обычно применялся и в ближайаие сроки после операции. Горноко-эависимым больным при всех клинических формах болезни терапии хортикостероидами проводили постоянно в заместительной дозе.

Медикаментозное лечение дополнялось физиотерапией и ЛФК, направленными на повышение защитных сил организма, подавление местной активности, улучшение подвижности в пораженном суставе. У 17 больных с цельи стимуляции функции коры надпочечников местное лечение сочеталось с индуктотермией поясничной области.

Установлено, что для выработки индивидуального медикаментозного комплекса и оценки его эффективности достаточен срок в д-10 иесяцеЕ. Недостаточная эффективность консервативной терапии служила основанием для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

При выработке показаний к хирургическому лечение детей, страдаодих РА, в каждом конкретном случае подходили индивидуально с учетом клинической формы и характера течения болезни, степени активности и стадии процесса, стойкости синовита (артрита) по отновенио к консервативной терапии, прогрессирования деформации при динамическом наблюдении, возра га ребенка и т.д. Учитывая вышесказанное, основные показания к лечебно-профилактическим операциям (синов-, синовкапсулэктомия) на тазобедренном суставе у детей при РА сформулированы следуочим образом:

- синовит, некупируемый консервативными средствами в течение 8-10 месяцев;

- синовит с быстро прогрессирующими рентгенологическими изменениями в суставе, несмотря на положительный клинический эффект от консервативного лечения.

Поражение тазобедренного сустава с развитием грубых анатомических изменений и выраженных функциональных нарушений чаще всего служит основанием для артропластического вмешательства. Реконструктивно-восстаковительные операции показаны в поздних стадиях болезни при наличии:

- артрита со стойким болевым синдромом, ограничением функции и выраженными деструктивными изменениями покровного хряща;

- функционально невыгодной деформации нижней конечности с резким ограничением движений или анкилозированием тазобедренного сустава в порочном положении;

- подвывиха (вывиха) в тазобедренном суставе с порочным положением нижней конечности.

Сложность и полиморфизм суставной патологии при РА не допускает стандартного подхода к хирургической тактике во всех случаях. В некоторых ситуациях возникает необходимость дополнительно выполнить реконструктивные операции на сухожильно-мышечном аппарате, окружающем тазобедренный сустав.

При обосновании показаний к операции в случаях высокой активности болезни мы исходили из того, что синовиальная оболочка играет ведущуп роль в хрониэации заболевания, а потому в ранних ст-диях процесса высокая активность болезни не только не ограничивала, а наоборот, если процесс не поддавался воздействию медикаментозной терапии, вынуждала прибегать к хирургическому вмешательству.

У 51 больного, находившегося под нашим наблюдением, непосредственно на тазобедренном суставе выполнено 62 оперативных вмешательства.

В подавляющем больиинстве случаев (85,5%) с цель» уменьшения травматичности операции использован модифицированный нами передний доступ Смит-Петерсена. При данном доступе не

производилось широкое отслоение ягодичных мышц от крыла подвздошной кости. Разрез начинался на 2-3 см выше передней верхней ости подвздошной кости и продолжался книзу до верхней трети бедра и заканчивался на уровне проекции малого вертела. При этом субспинальные мышцы отодвигались кнутри, а мышца, напрягающая вирокую фасцию бедра, - кнаружи. В промежутке между этим* мыица-ми обнаяалась область тазобедренного сустава. Отслоение малой ягодичной мышцы производилось только в передних отделах на небольшом протяжении и в основном у места прикрепления капсулы. Такой доступ мало травматичен и позволяет значительно уменьшить величину кровопотери.

Лечебно-профилактических операций произведено 12: в I стадии процесса - I СЭ; во П стадии процесса - 3 (СЭ - 2, СКЭ - I); в Ш стадии - 8 СКЭ. Измененные ткани (капсула, синовиальная оболочка, грануляционные ткани) вначале удалялись из передне-наружного и передне-медиального отделов сустава, а после вывихивания головки - и из заднего отдела, а такке со дна вертлужной впадины. В 9 случаях из 12 при проведении лечебно-профилактических операций с целью декомпрессии сустава потребовалось выполнить теномиотомию контрагированных мыиц, окружающих тазобедренный сустав. В Ч случаях с цель» улучшения кровоснабжения головки бедренной кости на вейку бедра внедрялся губчато-кортикальный трансплантат из крыла подвздошной кости на питающей мышечной "ножке".

Синовэктомио «5ез вывихивания головки бедра с цельп сохранения целостности круглой связки производили только в I стадии процесса.

В поздних стадиях процесса наличие стойкой функционально невыгодной деформации и прогрессирующее разрушение суставного хряща головки бедренной кости и вертлукной впадины являлись основным показанием к рекокструктивно-восстановительным операциям.

Таких операций выполнено 50. При атом отмечено, что успех артро-пластики зависит в первуо очередь от достижения конгруентности суставных хонцов. С этой цельв после удаления грануляционной ткани, синовиальной оболочки и фиброзной капсулы из всех отделов сустава головке бедренной кости придавалась шаровидная форма. Головка бедренной кости окутывалась биологической прокладкой, ев же выстилалась и вертлужная впадина.

В большинстве случаев (76^) в качестве прокладки нами использована консервированная твердая мозговая оболочка. Если .а операции выявлялись значительные анатомические разрувения суставообра-зупщих отделов костей, то твердая мозговая оболочка прокладыва-■ лась в два слоя (.22%). Считаем, что в таких случаях целесообразно использовать и деминерализованные костко-хрящевые колпачки (Терехов С.Г., 1986), которые применены нами в случаев. В Ъ2% случаев при АП с целю улучшения кровоснабжения головки бедренной кости на шейку бедра внедрялся губчато-кортикальный аутотранс-плантат из крыла подвздошной кости на питаощей мышечной "ножке", сформированной из передней порции подвздошной мышцы. В 86£ случаев, когда после иссечения капсулы, моделирования головки и формирования впадины в суставе сохраняется тугоподвижность, АП дополнялась тенотомией или удлинением контрагированных субспиналь-ных мышц, аддукторов бедра и пояснично-подвздошмой мышцы. Причем в 10% случаев удлинении подвергались одномоментно две и более из указанных мышц.

С цельв улучшения функции тазобедренных сустаьов в 10 случаях у 8 больных с затихшим воспалительным процессом теномиотомии выполнены как самостоятельные операции, причем одномоментно удлинялись контрагированные субспинальние мышцы и аддукторы бедра.

Большое значение в достижении положительного результата лечения придавали послеоперационному периоду. С первого дня

назначались антибиотики широкого спектра действия и обезболивавшие средства (прокедол, 50% раствор анальгина, дипидолор) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен, супрасткн). Учитывая возможность обострения основного процесса, с I-2-го дня после оперативного вмешательства к терапии подклв-чался выработанный в предоперационном периоде комплекс антиревматических медикаментозных средств. Если больные в предоперационном периода получали икмунодепрессанты, то последние, как правило, отменялись за 5-6 дней до операции и вновь назначались через 10-12 дней после нее при хорошем состоянии операционной раны. Особое внимание после операции уделялось больным, которые получали стероидные препараты, В таких случаях пользовались тактикой гормональной защиты операции, предложенной Л.Н.Алякиным и О.А.Короленко (A.C. Jf I26817I).

С целью уменьшения болей, отека и улучшения трофики тканей в ближайшем послеоперационном периоде назначалось УВЧ. Л$К в этот период предусматривала активкзацио больного, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Со второго дня после оперативного вмешательства назначались движения в суставах противоположной конечности, с третьего - в неоперированных суставах иа стороне оперативного вмешательства. Начиная с 5-7-го дня после СЗ, СКЗ и через 7-9 дней после АЛ осуществлялось пассивное сгибание и разгибание в тазобедренном суставе с помоцьп функциональной вины для нижней конечности 2-3 раза в день по 1-1,5 часа, а в промежутке больным разрешалось сидеть в гипсовой "кроватке".

К разработке активных движений в тазобедренном суставе после СЭ, СКЭ приступали к концу перного месяца, а после АП -через 2-3 месяца, используя для этого различные устройства и приспособления. Ходить больным с поморье костылей без нагрузки

на оперированную ногу разрешали через 1-2 месяца поело СЗ, СКЗ и через 2-3 месяца - после АП. В этот период также широко применялись физические методы лечения: УВЧ, электрофорез анальгина, электрофорез лидазы или трипсина, фонофорез тридона Б и др. Для обеспечения фактора непрерывности восстановительного лечения последовательно назначались компрессы с медицинской желчью, наф-талановой мазьо, дкмекендои.

ИСХОДИ КОМПЛЕКСНОГО ЛВЧЕНИЯ

Исходы комплексного лечения изучены у 45 больных в сроки от I года до 12 лет (М » 5,2 года).

В отдаленные сроки наблсдения снижение лабораторной активности процесса выявлено в 11,1% случаев, причем в 35,6% - до степени ремиссии. Исходный уровень активности сохранился в 26,1%, а повышение активности отмочено у одной больной, чему способствовало быстро прогрессирующее течение заболевания и частые ОРВИ в послеоперационном периоде. В рассматриваемые сроки 42,2% больных в связи с улучшением состояния медикаментозную терапию не получали, 57,&% продолжали терапио, рекомендованную при выписке, из них 17,8% пациентов принимали глвкокортикоиды в заместительной дозе в связи с наличием гормонозависимости. За период катамнести-ческого наблсдения у подавляющего большинства больных (86,7$) оперированные суставы остались интактными, у 13,3^ детей отмечено обострение местного процесса. Установлено, что у большинства больных проведенное комплексное лечение благотворно повлияло на снижение лабораторной активности процесса. Следует отметить, что гормо-нально-цитостатическая терапия у этой группы больных оказалась наиболее эффективной.

Анализ динамики функционального состояния тазобедренных суставов показал: функция тазобедренного сустава восстановлена полностью в 13.62 случаев, в 34,- улучшилась на одну степень, в 36,4£ - улучшилась на две степени и в 15,2% - сохранилась на исходном уровне. Если до оперативного лечения доминировали суставы с ФНС третьей степени (71,2%), то в отдаленные сроки количество таковых резко уменьшилась и составило всего 3%, В результате проведенного комплексного лечения значительно улучшилась двигательная активность больных. Если до операции 28,9$ больных не могли самостоятельно передвигаться, 24,4% ходили с большим трудом, 42,2% передвигались с помощью костылей и только 4,5% детей имели незначительное нарушение походки, то в отдаленные сроки все дети получили возможность самостоятельного передвижения. У 13,4% детей походка нормализовалась полностью, 62,2% больных костылями не пользовались и только 24,4% детей пользовались последними при ходьбе. В результате улучшения активной деятельности значительно сузилась социальная замкнутость детей.

В результате комплексного лечения существенно улучшилось функциональное состояние мынц, окружающих тазобедренный сустав, хотя в большинстве случаев у больных сохранился патологический стереотип стояния и ходьбы. Тем не менее отмечена положительная динамика показателей статики, имеющих более выраженную тенденцию к нормализации г сравнении с кинематическими показателями.

Анализ рентгенологической картины в отдаленные сроки лечения показал, что отчетливая обратная динамика остеопороза выявлена в 79,3? случаев, причем с полной, нормализацией структуры -в 24,5%. При этом отмечено, что нормализация костной структуры более выражена после СЗ и СКЭ, чем после АП, однако АП выполнялась при более тяжелом исходном состоянии, динамика деструктивных изменений суставных концов носила более выраженный характер,

то есть положительный ответ признака на оперативное вмешательство выявлен в 100£ случаев. Так, в 63,Ъ% случаев признаки деструкции головки бедренной кости и вертлужкой впадины не выявлены, а в ЗЬ,1% случаев отмечено уменьаение их. Динамика высоты РСЩ носила менее выраженный характер. Положительная динамика последней отмечена в 39,6% случаев (в 16,9% - до норма ^ной высоты). В суставах, подвергшихся АЛ, положительная динамика РСЩ была обусловлена в основном за счет использования прокладочного материала в два слоя и применения костно-хрядевых колпачков. В 50,% случаев высота РСЩ существенно не изменилась и в 9,5£ имело место дальнейшее сужение ее, что говорит о прогрессировании анатомических разрушений в суставе. Из всех вышеуказанных рентгенологических признаков была менее всего подвержена положитель^" ной динамике деформация головки бедренной кости, то есть только в 3,3% случаев, в большинстве же своем деформация осталась без изменений или ухудшилась (52,8?). Установлено, когда на

шейку бедренной кости подсаживался костный аутотрансплантат на питавшей мышечной "ножке", деформация головки бедренной кости прогрессировала незначительно или стабилизировалась на исходном уровне. В тех случаях, когда этого не производилось, деформация эпифиза резко прогрессировала вплоть до полного рассасывания последнего.

Результаты комплексного лечения поражений тазобедренного сустава при ревматоидном артрите у детей оценены по разработанной Л.Н.Алякиным (1990) системе, предусматривающей проведение сравнительного анализа одних и тех же клинико-рентгенологических и лабораторных признаков болезни до и после оперативного лечения.

Если анализируемый признак в процессе лечения приходил к нормальному значению, то он оценивался баллом "2". Если признак

становился лучше, чем до лечения, но не имел еще нормальных значений, он оценивался баллом "I". Когда значение признака не менялось, он оценивался баллом "О", а при его ухудшении - баллом Iм

Для оценки динамики лабораторной активности процесса мы пользовались показателями СОЗ, СРП, альфа-2 фракции глобулинов сыворотки крови н уровнем сиаловых кислот, которые достоверно коррелирует со степенью активности процесса. Амплитуда движений в тазобедренных -уставах определялась в градусах по общепринятой методике. Каждый вид движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация) оценивались отдельно соответствуецим баллом. Состояние рентгенологической картины оценивали по динамике остеопороза, деструктивных изменений, высоты РСЩ и степени деформации суставообраэуощих отделов тазобедренного сустава.

Результаты лечения считали отличными, когда средний показатель, так называемый коэффициент эффективности лечения (КЗЛ), был равен "2"; хорошим - при КЭЛ = 1,9-1,4; удовлетворительным, когда КЗЛ = 1,3-0,7; при КЭЛ = 0,6-0,1 результат комплексного лечения оценивался как "улучшение". При нулевых значениях КЭЛ результат лечения считался неэффективным, а при всех отрицательных значениях расценивался как "ухудшение".

Анализ собственного материала показал, что в отдаленные сроки в результате комплексной терапии в 37,случаев достигнуты хорошие результаты лечения, в 43,9^ - удовлетворительные и в 18,2% набледений отмечено улучшение по сравнении с исходным состоянием. Таким образом, в большинстве случаев отмечено положительное воздействие комплексной терапии как на активность процесса, так. и на анлтомо-функииональное состояние тазобедренного

сустава (хороиие л удовлетворительные исходы составили 81,8'Х). Отсутствие эффекта от проведенного комплексного лечения и отрицательных результатов не было. При этом установлено, что на исходы лечения при ревматоидном поражении тазобедренного сустава существенное влияние оказывали клиническая форма (Р<0,05), характер течения заболевания (Р<0,05) и исходный уровень общей активности процесса (Р<0,05). Суставно-висцералькая форма, быстро прогрессирующий характер течения и высокий исходный уровень активности процесса явились неблагоприятным фоном и уменьшили возможность достижения длительного положительного эффекта лечения.

Следует отметить, что лечебно-профилактические и реконст-руктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе во всех случаях оказали положительное воздействие на исходы лечения. Следовательно, хирургические вмешательства в системе комплексной терапии является эффективным средством ортопедической помощи больным ювенильным ревматоидным артритом.

ВЫВОДЫ

1. Ревматоидное поражение тазобедренного сустава у детей, з отличие от других суставов нижней конечности, характеризуется быстрым развитием деструктивных изменений с частичной или полной потерей опорной и двигательной функций, что определяет инва„ -ди-зацио больного в ранние сроки.

2. Хирургическое лечение ревматоидного коксартрита у детей необходимо проводить на фоне консервативных лечебных мероприятий, включающих комплексное использование медикаментозных, ортопедических, физиотерапевтических средств, лечебной физкультуры с уче-

-го -

том клинической формы заболевания, степени активности и стадии патологического процесса.

3. Показаниями к лечебно-профилактическим операциям (синов-, синовкапсулэктомия) на тазобедренном суставе у детей при РА является: - синовит, некупируемый консервативными средствами в течение 8-10 месяцев; - синовит с быстро прогрессирующими рентгенологическими изменениями г суставе, несмотря на положительный клинический эффект от консервативного лечения.

Реконструктивно-восстановительные операции (артропластика) на тазобедренном суставе у детей при РА показаны в поздних стадиях болезни при наличии: - артрита со стойким болевым синдромом, ограничением функции и выраженными деструктивными изменениями покровного хряца; - функционально невыгодной деформации нижней конечности с резким ограничением движений или анкилозированием тазобедренного сустава в порочном положении; - подвывиха (вывиха) в тазобедренном суставе с порочным положением нижней конечности.

Наиболее рациональным доступом к тазобедренному суставу является модифицированный нами передний доступ Смит-Петерсена, при котором подход к тазобедренному суставу осуществляется в промежутке между субспинальными мышцами и мышцей, напрягавшей широкую фасцию бедра без широкого отслоения ягодичных мышц от крыла подвздошной кости.

5. Наиболее эффективными в плане предотвращения дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе являются лечебно-профилактические операции, выполняемые в I и П стадиях процесса.

6. В I и IV стадиях процесса с целью улучшения кровоснабжения головки бедра целесообразно производить пересадку на шейку бедренной кости губчато-кортикального трансплантата из крыла

подвздошной хости на пнтаощей мышечкой "но^ке".

7. Неотъемлемым условием благоприятных исходов хирургического лечения ровматоидного коксартрита у детей является восстановительное лечение, проводимое в послеоперационном периоде с использованием обезболивающих и антиреьматических медикаментозных средств, физиотерапии и лечебной гимнастики. У „больных, получавших кортикостероиды или находящихся на гормональной терапии к моменту операции необходимо соблюдать тактику гормональной защиты по Л.Н.Алякину и О.А.Короленко.

8. По данным обследования в отдаленные сроки (от I года до 12 лет) результаты комплексного лечения ревматоидного коксарт-рита у детей оценены как хорошие и удовлетворительные в 81,8£ случаев, что указывает на высокую его эффективность в комбинации с хирургическим воздействием (синов-, синовкапсулэктомия, артро-пластика).

практические рекомендации

1. Оценка эффективности консервативной терапии с целью определения показаний к применению хирургического лечения ревматоидного коксартрита у детей должна производиться в сроки не ранее, но и не позднее 8-10 месяцев.

2. При анализе рентгенограмм тазобедренного сустава у детей с ревматоидным артритом первоочередное значение для определения тяжести поражения имеют наличие и распространенность деструктивных изменений, а также высота рентгеновской суставной щели.

3. Синовэктомио без вывихивания головки бедра следует выполнять в I стадии процесса, т.е. в ранней фазе развития синовита.

При значительном разрушении покровного хряща необходимо

окутывать биологической прокладкой (гомофасция, твердая мозговая оболочка) в два слоя как головку бедра, так и вертлужнуо впадину, целесообразно также использовать деминерализованные костно-хряще-вые колпачки.

5, Если после иссечения капсулы, моделирования головки бедренной кости и формирования вертлужной впадины в суставе сохраняется тугоподвижность, то необходимо выполнить тено- или миото-мив контрагированных мышц (субспиналыше мышцы, аддукторы бедра и пояснично-подвздошная мьгаца).

6. К разработке пассивных движений в тазобедренном суставе

у детей следует приступать на 5-7 день после синов-, синовкапсул-эктомии и на 7-9 день после артропластики, а к активным движениям - к концу I месяца после синов-, синовкапсулэктомии и через 2-3 месяца после артропластики. Разрешать больным ходить с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу можно через 1-2 месяца после синов-, синовкапсулэктомии и через 2-3 месяца после артропластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгендиагностика поражения суставов у детей, больных ревматоидным артритом// Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеванием опорно-двигательного аппарата: Сб.тр. 1НВД0И им. Г.И.Турнера. Л., 1967. -С.165-169 (соавт. В.И.Садофь-ева, В.И.Осидак).

2. Хирургическое лечение поражений тазобедренного сустава

у детей, больных ревматоидным артритом// Тезисы докладов областной научно-практической конференции-семинара "Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с

заболеваниями опорно-двигательного аппарата". -Владимир, 1988. -С. П7-П9 (соавт. Л.Н.Алякин).

3. Хирургическое лечение ревматоидного коксартрита у детой // Заболевания и повреждения крупных суставов у детей: Сб.тр. ЛНВДОИ им. Г.И.Турнера. Л., 1989. -С.114-123 (соавт. Л.Н.Алякин).

4. Показания к хирургическому лечение на тазобедренном суставе при ревматоидном артрите у детей// Заболевания и повреждения крупных суставов у детей: Сб.тр. ЛНЭДОЙ им. Г.И.Турнера. Л., 1969. -С.123-129 (соавт. Л.Н.Алякин).

5. Методы оперативных вмешательств на тазобедренном суставе у детей, страдающих ревматоидным артритом// Тезисы региональной научно-практической конференции "Травмы и ортопедические заболевания у взрослых и детей в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке" (8-9 ионя 1989г., г.Иркутск). - Иркутск, 1989. -С.57-58.

6. Восстановительное лечение детей с ревматоидным артритом после операций на тазобедренном суставе// Ортопед, травматол. -1990. -И 5. -С.28-32 (соавт. Л.Н.Алякин).

7. Особенности рентгенологической диагностики поражений тазобедренного сустава при ревматоидном артрите у детей// Тезисы докладов зональной научно-практической конференции "Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования, Холодовая травма". -Хабаровск, 1990. -С.105-107.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Передний доступ л тазобедренному суставу у детей. -Удостоверение на рационализаторское предложение £ 1514, выданное Хабаровским государственным медицинским институтом I ноября 1968 года (соавт. Л.Н.Алякин).

2. Приспособление для разработки движений в суставах нижней конечности. -Удостоверение на рационализаторское предложение

№ 1515, выданное Хабаровским государственный медицинским институтом I ноября 1966 года.

3. Информационное письмо "Оперативное лечение ревматоидного коксартркта у детей" (г.Хабаровск, 1991).