Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава

005532974 „

На правах рукописи

ЕЖОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 г СЕН 2013

Нижний Новгород - 2013

005532974

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Баталов Олег Александрович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович (заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации);

Заслуженный деятель науки Республики Татарстан, доктор медицинских наук, профессор Гафаров Хайдар Зайнуллович (заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Казанская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации);

доктор медицинских наук, доцент Резник Леонид Борисович (заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации).

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 20/3 г.

в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.06 КО 1 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан шА. г/^^И*- 20

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов стопы и голеностопного сустава развиваются при большом количестве заболеваний: плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца, молотко-образная деформация II-V пальцев, эквино-поло-варусная деформация стопы, полиомиелит, болезнь Фридрейха, ревматоидный полиартрит, плосковальгусная деформация стопы, болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Эрба-Дюшена, врожденное расщепление стоп, косолапость, различные виды травм стопы и голеностопного сустава, остеопатии (Сергеев C.B., Дувидович Б.Д., 2003; ЗоряВ.И. с соавт., 2004; Шевц PJL, Баталов O.A., 2004; Зулкарнеев P.A., Зулкарнеев P.P., 2008; Карданов A.A., 2012).

Заболеваемость дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов стопы достигает 70% населения России (Копысова В.А., 2003). Врожденная патология стопы встречается у 12% больных с различными пороками развития (Лосев И.И., Чернов А.П., 2004), 11% травм этого сегмента приводят к посттравматическим изменениям суставов (Исмайлов Г.Р. с соавт., 2001; Львов С.Е. с соавт., 2003), крузар-троз отмечается у 25% пациентов с артрозами (Ахметжан А.Д., 2009).

Для изучения этиологии, патогенеза и морфологической сущности дистрофического процесса рядом ученых производились экспериментальные исследования (Денисов-Никольский Ю.И., Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Матвейчук И.В., 2005).

Предложено большое количество методов диагностики и лечения рассматриваемой патологии (Гафаров Х.З., 1981; Илизаров Г.А., Шевцов В.И., Ключевский В.В. и др., 1987; Введенский С.П. с соавт., 1991; Кислов А.И., 1997; Троценко В.В., 1999; Корнилов Н.В., 2000; Ахтя-мов И.Ф. с соавт., 2006; Котельников Г.П. с соавт., 2006; Бейдик О.В. с соавт., 2008; Загородний Н.В. с соавт., 2008; Митрофанов В.А., Жаде-нов И.И., Пучиньян Д.М., 2008; ТихиловР.М. с соавт., 2009; Бого-сьян А.Б. с соавт., 2010; Машков В.М. с соавт., 2010; Бережной С.Ю., 2012; Линник С.А. с соавт., 2012; Норкин И.А. с соавт., 2012; Scud-eri G.R., Tria A.J., 2010; Prado M. de, 2011; O'Briain D.E. et al., 2012).

В настоящее время для лечения заболеваний стопы и голеностопного сустава преимущественно выполняют реконструктивно-восстановительные операции, но в тех случаях, когда такие операции

не могут быть выполнены из-за значительных разрушений суставов, производят их эндопротезирование. Однако эндопротезирование суставов стопы и голеностопного сустава только начинает осваиваться отечественными ортопедами (Пахомов И.А., Прохоренко В.М., Садовой М.А., Ефименко М.В., 2009; Тихилов P.M., Корышков H.A., Емельянов В.Г. и др., 2009), хотя в стране накоплен значительный опыт в эндопротезировании крупных суставов (Нуждин В.И. с соавт., 2001; Неверов В.А. с соавт., 2003; Сергеев C.B. с соавт., 2004; Резник Л.Б., 2006; Волошин В.П. с соавт., 2008; Куропаткин Г.В., 2008; Загородний Н.В., 2012). В то же время за рубежом этот метод успешно применяется с 70-х годов XX века до настоящего времени (Henricson А., 2011; Ketz J. et al., 2012; Mann M.A., Harrison R.J., 2012; Gougoulias N., Mafïulli N„ 2013).

Несмотря на большое количество работ, посвященных хирургии суставов стопы и голеностопного сустава, по данным Т.И. Долгановой с соавт. (2010), С.С. Тертышника с соавт. (2010), В.А. Туликова (2010), N. Maffulli et al. (2012) количество рецидивов достигает 95%, а неудовлетворительные исходы лечения составляют от 10% до 80% случаев.

Нерешенными остаются многие вопросы диагностики и лечения последствий травм стопы, в том числе повреждений таранной кости, приводящих к ее тотальному и субтотальному асептическому некрозу (Корышков H.A., 2003; Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Скорогля-дов A.B. с соавт., 2012; Ketz J. et al., 2012).

Отдельную проблему представляет диагностика генетических факторов риска, отягчающих течение заболеваний (Кадурина Т.И., 2009).

Высокий процент рецидива заболеваний и прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса, а также отсутствие оптимального алгоритма в системе индивидуального лечения больных позволяют утверждать, что проблема хирургии стопы остается до сих пор актуальной. Не решен вопрос анатомического восстановления деформированной стопы, лечения тяжелых деформаций при остеоартрозе первого плюснефалангового сустава с тотальным и субтотальным асептическим некрозом головки первой плюсневой кости, несовершенен набор инструментов и необходимых в послеоперационном периоде ортопедических корректоров, не определены показания к конкретным видам хирургического лечения в зависимости от характера заболевания.

Цель работы - создание системы медицинской реабилитации пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы и голеностопного сустава, включающей усовершенствование, разработку и алгоритмированное применение оптимальных технологий диагностики, хирургического и восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Оценить характер дегенеративно-дистрофического процесса в суставах стопы и в голеностопном суставе в зависимости от этиологии и комплекса компонентов, составляющих деформацию.

2. Произвести гистоморфологическую оценку суставного хряща и костной ткани в зависимости от интенсивности физической нагрузки (в эксперименте).

3. Предложить методику, устройство и способ оценки состояния стопы для выбора адекватного имеющейся патологии метода лечения.

4. Создать алгоритм выбора показаний к оптимальным методам хирургического лечения при различных видах деформаций стопы и голеностопного сустава в зависимости от характера развившихся дегенеративно-дистрофических изменений.

5. Обосновать и разработать эндопротез первого плюснефалан-гового сустава, изготовить опытные образцы, набор инструментов и технологию имплантации.

6. Разработать рациональные реконструктивно-восстановительные операции на стопе, устройства для их осуществления, а также универсальные ортопедические корректоры для использования в системе реабилитации.

7. Изучить результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями стопы и голеностопного сустава и создать комплекс мер для предупреждения возможных ошибок и осложнений.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический, биомеханический, физиологический (электромио-графиия), морфологический, ультразвуковой, тепловизионный, радиотермометрический, математический и статистический методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 446 больных (105 мужчин, 341 женщина), которым в возрасте 18-75 лет с 1980 по 2012 г. в ННИИТО выполнено 553 операции по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава.

Все показатели состояния стопы оценивали по шкале AOFAS (Американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава, США), как наиболее часто используемой в мировой научной литературе.

Создана математическая модель процесса питания суставного хряща. Для изучения характера ранних морфологических изменений суставного хряща в зависимости от интенсивности физической нагрузки проведен эксперимент на животных (24 собаки).

Статистическая обработка выполнена в пакете STATISTICA® StatSoft Inc. и продублирована в пакете SPSS® на кафедре прикладной статистики Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского. Статистическая обработка оценки состояния больных до и после операции показала статистически значимую достоверность полученных результатов.

Научная новизна исследования

В результате анализа изученного материала впервые разработана новая система реабилитационных мероприятий, включающая лечебно-диагностические технологии. Проведена оценка особенностей течения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава, развившихся при различных видах деформации стопы. С целью обеспечения условий репаративной регенерации обоснован и предложен алгоритм хирургического лечения, в том числе с использованием авторских методик. В зависимости от характера деформации суставов и течения болезни проведены три типа оперативных вмешательств - функционально-восстановительные операции, артро-дезирование и эндопротезирование.

Теоретически обоснован и впервые разработан оригинальный тотальный эндопротез первого плюснефалангового сустава для лечения асептического некроза головки первой плюсневой кости, особенностью которого является ножка двухконусной формы, варусная ориентация суставной поверхности плюсневого компонента с целью профилактики рецидива вальгусного отклонения первого пальца стопы и редуциро-

ванная медиальная поверхность головки плюсневого компонента для снижения вероятности формирования бурсита в области сустава (пат. России №2344791 от 27.01.2009).

Произведен технологический расчет конструкции устройств для выполнения операции на плюснефаланговых суставах, на основании которого изготовлены оригинальные рашпили и направители, предназначенные для осуществления эндопротезирования первого плюснефа-лангового сустава.

Впервые с целью избежания во время операции чрезмерной трав-матизации головки первой плюсневой кости разработано долото с лезвием Т-образной формы. При внедрении в кость выступающей центральной части режущей кромки дальнейшее углубление ее исключается за счет опоры на боковые поверхности лезвия (пат. России на пол. модель № 90318 от 10.01.10).

Оптимизацию рассечения кости при необходимости и отслойки надкостницы обеспечивает остеотом с полукруглой формой режущего лезвия (пат. России на пол. модель № 82540 от 10.05.09).

Впервые для хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стопы предложен способ, заключающийся в резекции основания проксимальной фаланги с последующим внедрением деминерализованного аллотрансплантата с целью биостимуляции и формирования конгруентной суставной поверхности (пат. России № 2454194 от 02.02.11).

Предложенный способ краевой медиальной резекции головки первой плюсневой кости при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний первого плюснефалангового сустава исключает ее избыточную резекцию.

Профилактика разгибательной контрактуры первого плюснефалангового сустава при хирургическом лечении hallux valgus осуществляется при помощи способа капсульной пластики путем выкраивания треугольного капсульного лоскута и подшивания его в тыльном направлении.

С целью оптимизации условий консолидации костных фрагментов после выполнения корригирующей остеотомии первой плюсневой кости разработан способ аутопластики.

Оригинальная универсальная таблица позволяет выполнять расчет величины основания клина при сегментарной резекции первой плюсневой кости.

Рентгенологическую экспресс-диагностику степени деформации первого луча стопы предложено выполнять по рентгенологическому шаблону.

Впервые для оценки степени поперечного плоскостопия разработан способ, заключающийся в определении биомеханических изменений в стопе пациентов путем вычисления степени нагрузки на различные отделы стопы и проведения сравнительного анализа полученных данных с показателями нормы (пат. России № 2360601 от 09.01.08).

Экспресс-диагностику величины поперечного свода стопы обеспечивает впервые разработанное устройство оригинальной конструкции, имеющее клиновидную форму, которое весьма компактно и просто в использовании, в то же время позволяет точно определять величину свода (пат. России на пол. модель № 106092 от 10.07.11).

Разработанная универсальная комбинированная ортопедическая стелька (пат. России на пол. модель № 113471 от 20.02.12) и обувь позволяют проводить профилактику прогрессирования комбинированного плоскостопия, корригировать все основные компоненты деформации в начальных стадиях и предотвращать развитие рецидива в послеоперационном периоде.

В экспериментальном разделе работы решены не только прикладные, но и фундаментальные задачи. Впервые создана математическая модель процесса питания суставного хряща. В эксперименте на собаках произведена гистоморфологическая оценка ранних изменений элементов суставов в зависимости от интенсивности физической нагрузки.

Новизна и актуальность исследования подтверждены 7 изобретениями и 8 рационализаторскими предложениями.

На основании анализа изученного материала разработана стратегия лечения больных с использованием тактического алгоритма и нового лечебно-диагностического комплекса с применением оригинальных способов диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний стопы, направленная на дифференцированный подход к диагностике и планированию оперативных вмешательств, позволившая получить положительные результаты лечения в 88,1% случаев. В эксперименте впервые установлен характер ранних морфологических изменений в суставном хряще при физических нагрузках.

Создание системы медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы и голеностопного сустава, включающей оптимальные технологии диагностики

и методы хирургического лечения, а также профилактики возможных осложнений, способствовало решению крупной научной проблемы, имеющей важное социально-экономическое значение.

Практическая значимость работы

Практическая значимость диссертации определяется тем, что разработанная система медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов стопы и голеностопного сустава позволяет получить у преимущественного большинства пациентов (88,1%) положительные результаты. Созданы новые способы диагностики деформаций стопы и устройства для выполнения оценки. Разработаны эффективные способы хирургического лечения и устройства для их осуществления. Разработана ортопедическая стелька и обувь, которые могут быть использованы не только после хирургического вмешательства, но и в системе консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы. Составлена памятка для пациентов, в которой изложен алгоритм реабилитационных мероприятий в зависимости от характера и сроков оперативных вмешательств. Проведенное фундаментальное исследование по изучению ранней реакции суставных тканей и физиологических параметров на различные по интенсивности физические нагрузки позволит разработать рекомендации по режиму нагрузок как в профилактическом аспекте, так и в процессе реабилитации пациентов. На основании анализа результатов лечения создан универсальный лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выбирать оптимальные способы хирургического лечения ортопедической патологии суставов стопы и голеностопного сустава.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений и центров: ортопедии взрослых ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, ортопедии детей ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, ортопед™ ФГБУ «Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России, ортопедии Рязанской областной клинической больницы, травматологического центра Областной клинической больницы им. H.A. Семашко г. Нижний Новгород, травматологического отделения больницы № 33 г. Нижний Новгород, взрослой ортопедии ОБУЗ «Ивановский госпиталь для ветеранов войн», травматологии и ортопедии РКБ г. Махачкала, центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования г. Хабаровск; в учебный процесс кафедр:

травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф. М.В. Колокольцева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; травматологии и ортопедии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России; травматологии и ортопедии Пензенского института усовершенствования врачей Минздрава России; травматологии, ортопедии и ВПХ Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова Минздрава России; травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ «Казанский ГМУ» Минздрава России, травматологии и ортопедии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края, травматологии, ортопедии и ВПХ Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, травматологии и ортопедии ФПК ППС Дагестанской государственной медицинской академии Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

- Система медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы и голеностопного сустава, включающая наиболее рациональные известные и разработанные автором способы оперативных вмешательств, устройства для их осуществления и способы оценки степени деформации стопы, в том числе с использованием автоматизированных систем, позволила получить положительные функциональные результаты у 88,1% пациентов.

- Использование предложенного алгоритма выбора показаний к хирургическому лечению и характеру операции с учетом развития дегенеративно-дистрофического процесса в суставах при различной первичной патологии и ее этиологии является необходимым условием получения положительных результатов.

- Длительные многократные физические нагрузки сустава ведут к нарушениям в структуре наиболее нагружаемых участков суставного гиалинового хряща. Морфологически при этом наблюдаются ранние изменения поверхностного слоя в виде исчезновения бесклеточной оболочки (lamina splendens), разрыхления внутренней части поверхностного слоя и его микроповреждений с образованием трещин и «ворсинок».

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы, доложены и обсуждены на III Международной дистанционной научной хирургической конференции «Новые технологии в медицине» (2006); III конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2006); I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006); III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); IX Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика-2008» (Н.Новгород, 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2008); II Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (С.-Петербург, 2008); заседании Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (Н.Новгород, 2009); Международном мастер-классе по хирургии стопы (Москва, 2009); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Международном научном конгрессе «Наука, информация, сознание» (С.-Петербург, 2010); юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (С.-Петербург, 2010); Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011); Нижегородском симпозиуме ортопедов «К 100-летию со дня рождения сэра Джона Чанли» (Н.Новгород, 2011); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и возможности современной науки в разработке биомедицинских инноваций» (Н.Новгород, 2012); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, 2012).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, в том числе 16 — в изданиях, рекомендуемых ВАК, и монография «Стопа. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава» (Ежов М.Ю., Нижний Новгород, 2011, 330 е.), 12 - в материалах Всероссийских и Международных конференций и симпозиумов, 27 — в других изданиях; 7 патентов опубликовано в официальном бюллетене Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 296 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 372 источника (из них 255 отечественных и 117 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 151 рисунком и 12 таблицами.

Личный вклад автора

В ходе решения поставленной проблемы автор осуществил анализ научной информации, сформулировал цель и задачи исследования и разработал подход к их решению. Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Самостоятельно проведен забор экспериментального материала и его анализ.

Выполнен анализ архивного материала и клиническое обследование пациентов. Проведена оценка полученных данных.

Разработаны новые способы диагностики и лечения и устройства для их осуществления.

Теоретически обоснованы и разработаны эскизы эндопротеза первого плюснефалангового сустава и инструментария. Составлено медико-техническое задание, на основании которого изготовлены опытные образцы эндопротеза и инструментов, создана технология имплантации эндопротеза.

Лично выполнено 170 операций на суставах стопы и голеностопном суставе. Осуществлен анализ результатов лечения больных.

Создан алгоритм лечения пациентов с изучаемой патологией, составлена памятка для пациентов. Предложен комплекс практических мер, направленный на избежание возможных ошибок и осложнений при хирургическом лечении больных, а также профилактику рецидива заболевания.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР Нижегородского НИИТО (№ государственной регистрации 0120.0802493).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

В первой главе «Обзор литературы» представлены основные этапы развития ортопедии стопы и голеностопного сустава, описаны ме-

тоды диагностики заболеваний этого сегмента, показана эволюция принципов лечения от консервативных методов до оперативных с использованием высокотехнологичных методик. Представлены различные виды современных операций, применяемых при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы и голеностопного сустава, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе «Материал и методы исследования» приведены общие сведения о 446 больных, которым в возрасте 18-75 лет с 1980 по 2012 г. произведено 553 операции по поводу различных дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава.

Следует отметить, что среди больных преобладали люди наиболее трудоспособного возраста (285 человек в возрасте 20-49 лет).

В 77,40% случаев (428 операций) произведены операции на переднем отделе стопы: функционально-восстановительные — корригирующие остеотомии, краевая моделирующая резекция суставов стопы, реконструкция переднего отдела стопы различными способами, а также в 3,26% (18 операций) — ампутации и экзартикуляции пальцев стопы. В 19 случаях (3,44%) выполнены реконструктивно-восстановительные операции на среднем и заднем отделах стопы. В 2,53% (14 операций) -эндопротезирование первого плюснефалангового и голеностопного суставов. В 16,63% (92 операции) — артродез суставов стопы и голеностопного сустава.

При обследовании стопы оценивали жалобы пациента, опороспо-собность, состояние кожи, отклонение пяточной кости, varus/valgus и супинацию/пронацию переднего отдела стопы, величину сводов, степень остеоартроза, выраженность остеопороза, амплитуду движений в суставах.

При обследовании переднего отдела стопы дополнительно измеряли размеры первой плюсневой кости, величину первого и четвертого межплюсневых углов, величину и направление (varus/valgus) угловой ориентации дистальной суставной поверхности первой клиновидной кости, угол суставной поверхности головки первой плюсневой кости, угол отклонения первого пальца, угол отклонения дистальной фаланги первого пальца.

Кроме клинико-рентгенологических методов в работе использованы данные общего анализа крови, биохимического исследования крови (общий белок, креатинин, глобулин, мочевина, СРБ, общий би-

лирубин, щелочная фосфатаза), коагулограммы. До операции при необходимости больным выполняли компьютерную и магнитно-резонансную томографию стопы, ультразвуковое исследование переднего отдела стопы и плюснефаланговых суставов, тепловизионное обследование, радиотермометрию, ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, электромиографию, биомеханическое исследование с использованием ортопедического программно-аппаратного комплекса «Foot-Scan» (Tecscan, США). Выявление скрытой генетической патологии выполняли при помощи автоматизированной системы по определению стигм генетических синдромов.

Для диагностики и планирования хирургического лечения в зависимости от характера патологического процесса разработан комплекс алгоритмов:

- количественная экспертиза заболеваний, передающихся по наследству и сопровождающихся тяжелым поражением пальцев стопы (алгоритм fingers);

- количественная экспертиза вероятности хромосомно обусловленного синдрома, сопровождающегося патологией стоп (алгоритм hromosom);

- выявление у больного с hallux valgus вариантов синдрома дис-плазии соединительной ткани (СДСТ) с вычислением процентного соответствия симптомов диагнозу, определение локального статуса, количественная балльная оценка тяжести деформации стоп при hallux valgus и расчет рентгенометрических костных индексов (алгоритм hallux);

- определение состояния продольного свода стопы, диагностика полой деформации и плоскостопия (алгоритм ploscost);

- экспертиза состояния поперечного свода стопы (алгоритм рорег);

- определение рентгенометрических индексов таранной, ладьевидной и кубовидной костей (алгоритм index);

- расчет остеопластики первой плюсневой кости при устранении hallux valgus (алгоритм logressi);

- рекомендации по выбору хирургических методик коррекции деформаций стопы, а также по выбору схемы компрессионно-дистракционного аппарата (алгоритм hamet);

- определение системного поражения скелетных тканей (алгоритм ellers);

- оценка анатомических особенностей первой плюсневой кости (алгоритм Ьатс1);

- вычисление величины резекции кости при выполнении корригирующей остеотомии (алгоритм гегесО.

Полученные данные о состоянии стопы способствовали правильной трактовке признаков синдрома рассматриваемой патологии и расширяли перечень аргументов к выбору лечебной тактики.

Для изучения ранних изменений суставного хряща в зависимости от интенсивности физической нагрузки был выполнен эксперимент, включающий создание математической модели процесса питания суставного хряща и морфологическое исследование на животных. Исследование проведено в соответствии с приказом МинВУЗа СССР № 742 от 13.11.84 «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», № 48 от 23.01.85 «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных» и приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 708-Н от 23.08.10 «Об утверждении правил лабораторной практики (ОЬР)». Исследование на животных выполнено с соблюдением этических норм и одобрено локальным этическим комитетом при Нижегородской государственной медицинской академии МЗ РФ по проведению научных исследований с участием человека и животных з качестве объекта исследования (протокол №3 заседания Этического комитета по проведению научных исследований с участием животных в качестве объекта исследования от 21 марта 2013 г.).

В третьей главе «Состояние гиалинового хряща и субхонд-ралыюй кости при физических нагрузках различной интенсивности (в эксперименте)» анализируются экспериментальные данные по изучению ранних изменений, происходящих в суставном гиалиновом хряще и субхондральной кости в зависимости от степени физической активности.

Для изучения дегенеративно-дистрофических поражений суставов выполняются различные типы экспериментальных исследований. Наиболее экономически выгодным, раскрывающим сущность фундаментального исследования, является математическое моделирование.

Совместно с кафедрой теории упругости материалов Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского создана математическая модель процесса питания суставного хряща, которая показала, что диффузия питательных веществ в суставном хряще из

синовиальной жидкости и из артериальной крови субхондральной кости зависит от интенсивности нагрузки.

С учетом созданной математической модели проведено экспериментальное исследование совместно с кафедрой нормальной анатомии Нижегородской медицинской академии для изучения реакций организма и ранних изменений суставного хряща и субхондральной кости в зависимости от величины индивидуально-дозированных физических нагрузок (ИДФН).

Эксперимент выполнен на 24 собаках. Животные получали нагрузки в виде бега на тредбане различной длительности со скоростью 15 км/ч. Им проводили измерения физиологических параметров, после вывода из эксперимента изготавливали из головки бедренной кости, крыши вертлужной впадины, дистального эпиметафиза болыпеберцо-вой кости и таранной кости гистологические препараты (окраска - гематоксилин и эозин), анализ которых проведен совместно с профессором Н.П. Омельяненко в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (г. Москва).

Были выполнены три серии исследований. Первая серия - многократная длительная физическая нагрузка, вторая серия - многократная нагрузка в сочетании с предельной, третья серил - контрольная.

В течение одного сеанса ИДФН выделили б стадий работоспособности в зависимости от пульса.

При выработке адаптации к ИДФН выделили 5 периодов: I - повышение работоспособности; II - ее стабилизация; III - снижение работоспособности; IV - стабилизация ее на пониженном уровне; V -наступление дистресса.

Животные первой серии эксперимента (6 собак) получали 72±4 нагрузки в виде бега на тредбане длительностью в среднем 33 минуты в течение 112±11 дней.

Животные второй серии (7 собак) получали 17±1 нагрузок длительностью 36±6 минут в виде бега на тредбане в течение 24±2 дней. В связи с отсутствием тренированности у животных второй серии после интенсивной нагрузки частота сердечных сокращений возрастала максимально до 284 ударов в минуту, и развивалось состояние дезадаптации за короткое время.

Животные третьей серии (11 собак) интактного контроля никаких нагрузок не получали, у них были проведены физиологические исследования.

При гистологическом исследовании головок бедренных костей и костей, образующих голеностопный сустав, контрольной группы собак суставной гиалиновый хрящ имел характерное строение: поверхностный, центральный и глубокий слои.

При гистологическом исследовании материала животных первой опытной серии с многократной длительной физической нагрузкой были обнаружены нарушения в строении суставного гиалинового хряща нагружаемых участков головки бедренной кости. Наблюдались локальные изменения поверхностного слоя в виде: отсутствия бесклеточной оболочки (lamina splendens) с сохранением внутренней части поверхностного слоя; разрыхления внутренней части поверхностного слоя и, следовательно, появления заметного поверхностного рельефа; микроповреждений поверхностного слоя с образованием неглубоких трещин и «ворсинок», делающих неровным контур поверхности хряща.

Суставной хрящ вертлужной впадины имел два вида изменений из вышеуказанных, которые, возможно, были ответной реакцией на длительную динамическую нагрузку: появление локально заметного поверхностного рельефа и хондроцитов с базофильной цитоплазмой. В костной ткани заметных изменений не обнаружено.

В суставных хрящах большеберцовой и таранной костей животных, подверженных многократной длительной физической нагрузке, изменений, которые аналогичны таковым в головках бедренных костей, не выявлено. Очевидно, своеобразие строения всех компонентов суставов стопы, включая связочный аппарат, не допускает возникновения критических нагрузок, способных нарушить структуру суставного хряща за такой срок эксперимента.

При гистологическом исследовании материала второй опытной серии каких-либо морфологических нарушений не обнаружено. Это связано с менее длительной по времени нагрузкой по сравнению с первой серией. У животных развивался дистресс за короткое время, обусловленный состоянием сердечно-сосудистой системы, и за этот период не успевали возникнуть патологические изменения в хряще.

На основании полученных результатов реакции суставного хряща на физическую нагрузку может быть разработана модель адаптации тканей опорно-двигательного аппарата, используемая в реабилитации с учетом частоты сердечных сокращений и интенсивности физических нагрузок. Это позволит производить индивидуально-дозированную регуляцию реабилитации больных.

В четвертой главе «Характеристика больных с различными видами дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава» дан анализ различных форм патологического процесса.

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава был у 339 больных, в том числе с осевыми деформациями переднего отдела стопы.

Наиболее показательной при характеристике такого поражения является величина первого межплюсневого угла. Из 219 больных с синдромом вальгусной деформации первого пальца стопы у 173 пациентов (81,6%) величина первого межплюсневого угла была более 15°. Величину этого угла менее 15° имели 46 больных (19,4%). У 197 больных (82%) отмечался гиперкератоз в области подошвенной поверхности поперечного свода. Фиксированная деформация (ригидная стопа) была у большинства пациентов. Нефиксированная девиация (мягкая стопа; 24,7%) возникала вследствие гиперэластичности связок переднего отдела стопы (синдром дисплазии соединительной ткани) при физических нагрузках, в том числе при обычной ходьбе.

По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса на фоне выраженного плоскостопия увеличивается деформация суставов пальцев. Молоткообразная деформация пальцев сформировалась у 110 больных.

Для прогноза динамики развития заболеваний важно выявить их генетическую предрасположенность. Из 12 пациентов, обследованных на предмет генетически обусловленной патологии стопы в связи с выраженной деформацией и наличием врожденных ортопедических заболеваний, у 8 больных выявлен 21 генетический симптом с проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани.

Осевые деформации среднего и заднего отделов стопы, представленные у 42 пациентов (9%) эквино-поло-варусной деформацией, имели классические симптомы заболеваний, проявляющиеся в выраженных нарушениях осевых соотношений скелета стопы и голеностопного сустава в сочетании с крузартрозом 2-й степени. В 35 случаях отмечена быстро прогрессирующая деформация в стадии декомпенсации (в особенности плосковалыусная стопа, болезнь Шарко-Мари-Тута, Эрба-Дюшена, нейрогенная супинированная стопа).

По поводу крузартроза наблюдался 41 человек, из которых у 8 -причиной заболевания была травма. Пятеро больных имели в анамнезе повреждения в виде частичного разрыва связок голеностопного суста-

ва, у троих был перелом лодыжек. Клинически и рентгенологически у них отмечали признаки крузартроза 3 степени.

Остеоартроз голеностопного сустава как следствие косолапости — диспластический крузартроз — был у девяти больных. У всех пациентов, оперированных в детском возрасте по поводу врожденной косолапости, при контрольном осмотре и анализе стандартных рентгенограмм в срок до 35 лет после операции отмечено наличие деформирующего остеоартроза различных суставов стопы и голеностопного сустава. Это подтвердило положение о том, что косолапость может вызывать развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний в последующем у взрослых.

У троих больных обнаружен посттравматический асептический некроз таранной кости с выраженным болевым синдромом. Они имели различные травмы сустава в сроки от 5 месяцев до 10 лет. На стандартных рентгенограммах отмечался деформирующий артроз 1 степени. Для верификации диагноза выполнены компьютерная и магнитно-резонансная томографии. При анализе томограмм выявлен вертикальный перелом тела таранной кости на всем протяжении, множественные участки асептического некроза таранной кости в дорсальном, каудаль-ном и боковых отделах кости, кисты субхондрального слоя больше-берцовой кости, недиагностированные ранее.

В пятой главе «Разработка эндопротеза первого шпоснефалан-гового сустава для лечения пациентов с тотальным, субтотальным и полилокальным асептическим некрозом головки первой плюсневой кости» представлены материалы по оригинальной авторской конструкции эндопротеза первого плюснефалангового сустава с ножкой в виде двойного конуса и пористой поверхностью для оптимизации остеоинтеграции. Получен патент, изготовлены опытные образцы всех необходимых типоразмеров эндопротезов и комплект инструментов для их имплантации, разработана технология эндопротезирова-ния.

В результате проведенных НИОКР были получены следующие технические характеристики эндопротеза:

- радиус головки первой плюсневой кости в среднем составляет

13 мм;

- необходимость двойного конуса ножки протеза;

- умеренная варусная ориентация суставной поверхности головки

эндопротеза;

- пористая поверхность ножки с величиной пор 40-200 микрон;

- наличие 5 типоразмеров;

-длина конусов-7:15, 9:17, 11:19, 13:21, 15:23 мм;

- величины диаметра конуса-1 - 5 , 7, 9, 12 и 14 мм;

- величины диаметра конуса-И - 8, 10, 12, 14 и 16 мм.

Сохранение дистального компонента сустава (основной фаланги

первого пальца) и суставной капсулы обеспечит стабильность в зоне сустава. Варусная ориентация суставной поверхности плюсневого компонента предусмотрена для профилактики рецидива вальгусного отклонения первого пальца стопы.

В шестой главе «Реконструктивно-восстановительные операции при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава и их результаты» описаны примененные способы лечения пациентов, направленные на оптимизацию анатомических взаимоотношений компонентов этих суставов и восстановление опороспособности конечности, проанализированы их результаты.

Выполнено три типа операщш: функционально-восстановительные, артродезирующне и эндопротезирование суставов. Всего было выполнено 553 операции 446 пациентам. В 77,40% случаев (428 операций) произведены преимущественно функционально-восстановительные операции на переднем отделе стопы - корригирующие остеотомии, краевая моделирующая резекция суставов стопы, реконструкция переднего отдела стопы различными способами, а также в 3,26% (18 операций) — ампутации и экзартикуляции пальцев стопы. В 19 случаях (3,44%) - реконструктивно-восстановительные операции на среднем и заднем отделах стопы; в 2,53% (14 операций) — эндопротезирование первого плюснефалангового и голеностопного суставов; в 16,63% (92 операции) - артродезирование суставов стопы и голеностопного сустава.

При лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями переднего отдела стопы, в частности первого плюснефалангового сустава, предпочтение отдавали хирургическим методикам с деваризирующей остеотомией первой плюсневой кости (43%, 177 операций), что позволяло исправлять первый межшпосневый угол и устранять пронационно-флексионный компонент деформации.

Для планирования оперативных вмешательств на переднем отделе стопы разработаны измерительные шаблоны в виде прозрачных листов

с нанесенной разметкой положения лучей стопы и величинами возможной клиновидной резекции первой плюсневой кости.

Без остеотомии первой плюсневой кости оперированы 110 пациентов (27%), которым осуществлена капсульная пластика и моделирующая резекция головки плюсневой кости. В тех случаях, когда первый межплюсневый угол не превышал 15°, результаты были положительными в сроки до 7 лет. Однако выполнение таких операций при 3-й степени деформации первого луча стопы приводило к низким результатам и рецидивам в 10 случаях (9%).

С целью исключения излишней резекции головки первой плюсневой кости краевую моделирующую резекцию производили, ориентируясь не на Геубаховскую борозду, а на 2-3 мм медиальнее ее. В противном случае излишнее удаление костной ткани снижало опороспособ-ность первого плюснефалангового сустава и вызывало усиление болевого синдрома, что наблюдалось у 12 пациентов. Послеоперационная оценка у этих 12 больных в сроки до 6 лет была 65±7 баллов по шкале AOFAS. Предложенный способ применен у 158 человек с положительными результатами в сроки до 5 лет (84+6 баллов по шкале AOFAS).

Известно, что в послеоперационном периоде может развиваться ту-гоподвижность или различные, чаще разгибательные, контрактуры сустава. Для предупреждения развития разгибательной контрактуры первого плюснефалангового сустава разработан способ капсульной пластики этого сустава путем выкраивания медиального треугольного капсульного лоскута и подшивания его к тылу диафиза первой плюсневой кости для усиления подошвенной тяги. Способ применен у 163 больных с положительными результатами в сроки до 7 лет (81±5 баллов по шкале AOFAS).

Пациентам со 2-3-й степенью заболевания (65 человек) выполняли остеоклазию проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости (16%) с сохранением ее наружного кортикального слоя и внедрением аутотрансплантата из резецированного фрагмента головки или из резецированной фаланги II-III пальцев. Однако аутотрансплантация в зоне первого луча удлиняет плюсневую кость и вызывает дисбаланс длины костей и сухожильного аппарата. Это привело к развитию hallux rigidus и рецидиву деформации после такой операции у 7 пациентов (11%). Поэтому этот метод может быть рекомендован либо в случаях отсутствия повышенного натяжения сухожилий, либо в сочетании с удлиняющей тенопластикой.

При остеосинтезе костных фрагментов после корригирующих ос-теотомий проксимального метаэпифиза первой плюсневой кости использовали спицы (31 операция), винты (10 операций), аппарат внешней фиксации (6 операций). 16 больным (3%) остеосинтез осуществлялся при помощи пластин с угловой стабильностью на четырех винтах. Это обеспечило максимально прочную фиксацию костных фрагментов и оптимизировало условия консолидации. Использование накостного остеосинтеза позволило достичь костного сращения в срок 35±8 суток. Стабильный остеосинтез дает возможность отказаться от иммобилизации гипсовой повязкой и заменить ее ботинком даже при выполнении остеотомии на вершине деформации и получить хорошие отдаленные результаты.

У 7 больных после применения для остеосинтеза перекрестно проведенных спиц сроки консолидации составили 56±7 суток. У одной пациентки развился ложный сустав в зоне остеотомии.

Сроки консолидации после остеосинтеза винтами и аппаратом внешней фиксации были близки таковым :гри использовании перекрестно проведенных спиц и винтов (63*7 суток).

Больным с hallux valgus 3-й степени в 187 случаях после медиального доступа к первому плюснефаланговому суставу и первой плюсневой кости в сочетании с различными вариантами ее остеотомий осуществляли латеральный релиз сустава, что является обязательной мерой профилактики рецидива деформации.

У пяти пациентов применен миниинвазивный способ хирургической коррекции первого луча стопы при hallux valgus 2-3-й степени. Остеотомия SERI (simple, effective, rapid, inexpensive - просто, эффективно, быстро, недорого), активно применяющаяся за рубежом и нашедшая своих приверженцев в России, позволяет эффективно устранять деформации до 20° отклонения первой плюсневой кости и достигать сращения в сроки 55±15 суток.

С молоткообразной деформацией пальцев стопы оперировано 110 больных (116 операций). У 74 из них была деформация второго пальца, у 26 - II-III пальцев, у 4 - деформация II-V пальцев с вывихом второго пальца, у 4 пациентов отмечен выраженный остеопороз в сочетании с метатарзалгией, у 2 - выраженная метатарзалгия. У 38 больных молот-кообразная деформация пальцев не сопровождалась деформацией первого луча стопы.

Для коррекции пальцев использован способ, предполагающий сегментарную резекцию диафиза средней фаланги с последующей фиксацией спицей. При тяжелой степени деформации выполняли дорсолате-ральный капсулярный релиз плюснефалангового сустава и тенотомию длинного сгибателя.

Пациентам с молоткообразной деформацией второго и третьего пальцев и выраженной сгибательной контрактурой (33 больных) осуществлена резекция основания проксимальной фаланги с последующей трансартикулярной фиксацией спицей (35 операций). После такой операции у 4 пациентов развился рецидив деформации за счет нестабильности в суставе, вызванной резекцией дистальной суставной поверхности. В связи с этим считаем такой способ коррекции нерациональным.

Больным с нефиксированной деформацией без выраженной контрактуры применена аналогичная операция, но с аллопластикой резецированной фаланги деминерализованным костным аллотранспланта-том с целью восстановления сочленяющихся суставных поверхностей.

Сегментарная резекция диафиза основной фаланги с последующим остеосинтезом спицей выполнена 10 пациентам. Эта операция осуществлялась с целью сохранения суставных тканей при отсутствии выраженной контрактуры в плюснефаланговом суставе.

Трем пациентам с деформацией всех пальцев (вывих, сгибательная контрактура второго пальца, нефиксированная молоткообразная деформация III-V пальцев) выполнена резекция основания проксимальной фаланги второго пальца, вправление вывиха, редрессация Ш-У плюснефаланговых суставов, удлиняющая тенопластика сгибателей Ш-У пальцев, фиксация спицами.

Пациенты с молоткообразной деформацией пальцев осмотрены после операции в сроки от 2 месяцев до 5 лет, после костной аллопластики и сегментарной резекции диафиза основной фаланги - в сроки от 4 месяцев до 2 лет после операции. Положение пальцев - корректное. У четверых отмечена тугоподвижность в плюснефаланговых суставах, развившаяся после длительной иммобилизации (более 3 недель), обусловленной замедленной консолидацией из-за нарушения режима нагрузок. Средняя оценка по шкале АОКАБ - 82±5 баллов.

С целью коррекции всех основных компонентов комбинированного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы, сопровождающейся молоткообразной деформацией пальцев, разработана

универсальная ортопедическая стелька (пат. России № 2454194 от 27.06.12) и ортопедическая обувь.

При оценке биомеханических параметров после оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний переднего отдела стопы было отмечено, что в сроки 2-4 месяца они еще весьма отличаются от нормы. Через 10-12 месяцев показатели приближаются к норме.

При анализе результатов лечения 329 пациентов (428 операций) с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов переднего отдела стопы, осевыми деформациями, поперечным и комбинированным плоскостопием, с развившимся hallux valgus сроки наблюдений составили от 2 месяцев до 25 лет. Средняя послеоперационная оценка по шкале AOFAS составила 80,28 балла (до операции - 44,01 балла) (М) при стандартной ошибке оценки (т) 0,49 и 0,68 соответственно.

В случаях лечения осевых деформаций среднего и заднего отделов стопы (эквино-поло-варусная деформация стопы, косолапость, плоско-вальгусная деформация стопы, болезнь Шарко-Мари-Тута, болезнь Эрба-Дюшена) и отклонения продольной оси переднего отдела стопы более чем на 20° с изменением пяточно-ладьевидно-плюсневого угла более чем на 10° и смещением пяточно-таранного блока в пределах 3035° производили одномоментную хирургическую коррекцию путем резекций среднего отдела стопы (клиновидная и серповидная резекции клиновидных, кубовидной и ладьевидной костей), корригирующие резекции таранной и пяточной костей, удлиняющую пластику ахиллова сухожилия.

Среди 17 больных, которым выполнялись корригирующие остеотомии среднего и заднего отделов стопы (19 операций), у 8 - отмечен рецидив деформации. Общая оценка по шкале AOFAS составила 71,11 балла (до операции - 28,84 балла) (М) при стандартной ошибке оценки (т) 3,60 и 3,79 соответственно.

Артродез суставов стопы и голеностопного сустава выполнен в 92 случаях. При анализе результатов артродезирования также использовался материал сплошной выборки пациентов, оперированных с 1980 г. При крузартрозе 3-й степени выполнено 42 операции, при эквинова-русной деформации стопы — 29, при косолапости — 7, при плосковаль-гусной деформации - 6, при комбинированном плоскостопии - 6, при болезни Шарко-Мари-Тута - одна операция, при нейрогенной супини-рованной стопе — также одна.

Трехсуставной артродез производили при следующих заболеваниях (31 операция): эквиноварусная деформация стопы - 19, плосковаль-гусная деформация - 3, болезнь Шарко-Мари-Тута — одна, косолапость - 7, крузартроз - одна операция.

Артродез Шопарова сустава в сочетании с удлиняющей ахилло-пластикой сделан в 2 случаях по поводу болезни Эрба-Дюшена, в одном случае по поводу крузартроза - подтаранный и таранноладьевид-ный артродез. Резекцию костей предплюсны в сочетании с артродезом выполняли в 7 случаях. При выраженных осевых деформациях осуществляли коррекцию с помощью аппаратов внешней фиксации.

Результаты артродезирования в сроки наблюдений до 17 лет составили по шкале AOFAS 67,89 балла (до операции - 38,14 балла) (М) при стандартной ошибке оценки (ш) 1,48 и 0,98 соответственно.

По данным J.K. de Orio (2006) неудовлетворительные результаты при артродезировании отмечены в 30% случаев.

Несмотря на то, что анкилоз после артродеза ведет к нарушению походки и развитию артроза дистальных суставов, в некоторых случаях эта операция рациональна и восстанавливает опороспособность стопы.

Эндопротезирование суставов является вынужденной операцией и применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить функционально-восстановительную операцию.

Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава выполнено 10 больным эндопротезом «Биомет» по поводу деформирующего артроза 3-й степени (12 операций). Шести пациентам проведено тотальное эндопротезирование сустава в сочетании с реконструкцией переднего отдела стопы и латеральным релизом в связи с hallux valgus 2-й степени. Первый межплюсневый угол не превышал 9°.

Пациенты после эндопротезирования были осмотрены в сроки от 5 до 36 месяцев. Средняя оценка по шкале AOFAS составила 81,67 балла (до операции - 33,80 балла) (М) при стандартной ошибке оценки (т) 2,49 и 2,15 соответственно.

Боль пациентов не беспокоит. У двоих отмечен hallux rigidus.

Двоим пациентам с постгравматическим и идиопатическим круз-артрозом 3-й степени и оценкой до операции в 31 и 25 баллов по шкале AOFAS выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава эндопротезом «STAR».

У них результаты по шкале AOFAS спустя 4 месяца после операции составили 95 и 51 балл, у одной больной в послеоперационном

периоде развилась нестабильность таранного компонента эндопротеза, что и обусловило низкую оценку.

Хорошо выполненная операция эндопротезирования обеспечивает значительные преимущества перед артродезированием, а именно: сохранение биомеханики стопы и функции сустава, предупреждение развития артроза мелких суставов стопы, стойкое устранение болевого синдрома, повышение качества жизни пациента.

Для качественного выполнения хирургических вмешательств разработан набор инструментов. С целью избежания во время операции излишней травматизации головки первой плюсневой кости разработано долото (пат. России №90318 от 10.01.10). Для выполнения в некоторых случаях остеотомии и отслойки надкостницы разработан остеотом с полукруглой формой режущего лезвия (пат. России № 82540 от 10.05.09).

При анализе результатов лечения были отмечены следующие осложнения. Гнойно-некротические - у 3 больных (0,5%) после коррекции hallux valgus. У одной - ложный сустав в зоне остеотомии первой плюсневой кости после реконструкции переднего отдела стопы (0,2%). Нестабильность металлоконструкций после эндопротезирования — у одной пациентки (0,2%). В 1,6% случаев (9 больных) развился hallux rigidus. Краевой некроз кожи операционной раны наблюдался в 1,8% случаев (10 больных). Рецидив деформаций переднего отдела стопы отмечали в 4% случаев (22 больных), среднего - в 1,5% (8 больных), а рецидив деформаций и отсутствие костного анкилоза после артродези-рования - в 2,2% (12 человек) от общего количества всех операций.

У 17 пациентов, которым сделаны операции без учета сопутствующей патологии и не выявлено наличие синдрома дисплазии соединительной ткани развился рецидив hallux valgus.

На основе изучения причин ошибок и осложнений при выполнении операций создан комплекс мер по их предупреждению.

Для повышения вероятности соблюдения пациентом послеоперационных рекомендаций нами создана памятка для пациента.

В результате анализа клинического материала был создан алгоритм выбора решений при лечении пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава (рис. 1).

—1 Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава

_f Осевые )

{ деформации Г

OA 1 ПФС

-j HALLUX VALGUS

Поперечное плоскостопие

Молоткообразная деформация

конусовидное ЭП

стандартно« ЭП

ОАна фоне не йротрофич еских, генетических заболеваний (б. Шарко-Мари-Тута, нейрогенные деформации)

индивидуальное ЭП

стандартное ЭП

Варианты аргродеаа заднего и среднего отделов стопы

корригирующая остеотомия, артродеэ суставов стопы

| ахиллопластика, аппарат внешней фиксации. | —I корригирующая остеотомия, ! )_аргродез суставов стопы _\

1 МПУ до 8 фад.

1 МПУ до 20 фад.

1 МПУ более 20 град.

Латеральный релиз 1 ПФС, краевая моделирующая резекция 1ПК, МИХО

Латеральный релиз 1 ПФС, моделирующая резекция 1ПК. scarf, шеврон. МИХО

Латеральный релиз 1 ПФС. краевая моделирующая резекция 1ПК, клиновидная резекция проксимальною МЭ 1 ПК

гилеркератоз, метатарзалгия

клиновидная резекция основания 2-3 ПК

— вывих

стойкая сгибательно-раэгибателъная контрактура

нестойкая контрактура

Сегментарная резекция основной фаланги, Weil

Удлиняющая тенопластика, Wei

Капсул от ом ия МФС, ПФС, Weil

Сокращения: ОА - остеоартоз, АНТК - асептический некроз таранной кости, АНППК -асептический некроз головки первой плюсневой кости, ГСС - голеностопный сустав, ПФС - плюснефаланговый сустав, МФС - межфаланговый сустав, МПУ - межплюсне-вый угол, ПК - плюсневая кость, МЭ - метаэпифиз, ЭП -эндопротезирование, МИХО -миниинвазивная хирургическая операция

Рис. 1. Алгоритм выбора решений при лечении пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава.

Таким образом, решение проблемы дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава имеет важное социально-экономическое значение. В результате исследования разработана система медицинской реабилитации, объединившая рациональные существующие и вновь созданные способы хирургического лечения с использованием тактического алгоритма и учетом биомеханических факторов для восстановления анатомо-функциональных свойств поврежденной конечности, внедрение которых позволило получить положительные результаты в 88,1% у пациентов со столь тяжелой многокомпонентной патологией и большим разнообразием дегенеративно-дистрофических поражений.

ВЫВОДЫ

1. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава являются поликомпонентными, полиэтиологическими, носят прогрессирующий характер и представлены многочисленными нозологическими формами, которые требуют применения современных высокоинформативных методов диагностики и хирургического лечения.

2. Остеоартроз первого плюснефалангового сустава сопровождается деформацией головки плюсневой кости в значительно большей степени, нежели основной фаланги первого пальца, что приводит к прогрессированию дисконгруентности сустава и выраженному болевому синдрому.

3. Математическое моделирование процесса питания суставного хряща диффузией питательных веществ из синовиальной жидкости и из артериальной крови субхондральной кости показало его зависимость от характера нагрузки на суставы при движении.

4. Длительные многократные физические нагрузки ведут к нарушениям в структуре наиболее нагружаемых участков суставного гиалинового хряща и проявляются в виде локальной утраты поверхностной бесклеточной оболочки (lamina splendens), разрыхления внутренней части поверхностного слоя и его микроповреждений, делающих неровной поверхность хряща.

5. Созданная система оценки тяжести морфофункциональных нарушений суставов стопы на основе использования лечебно-диагностических алгоритмов с учетом поликомпонентности заболева-

ний, индивидуальных особенностей и связи с системной патологией позволяет выбирать оптимальные способы лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов стопы и голеностопного сустава.

6. В связи с многокомпонентностью патологии положительный эффект дают разработанные комплексные реконструктивно-восстановительные операции. Применение пластин с угловой стабильностью при корригирующей остеотомии первой плюсневой кости в случае комбинированного плоскостопия 3-й степени позволяет достигать консолидации костных фрагментов в сроки 35±8 суток и обеспечить раннюю активизацию пациентов в послеоперационном периоде. Артродезирование суставов среднего, заднего отделов стопы и голеностопного сустава является методом выбора при остеоартрозе третьей стадии и избавляет пациентов от боли, восстанавливая опорную функцию стопы.

7. Пациентам с асептическим некрозом головки первой плюсневой кости показано эндопротезирование разработанным эндопротезом с удлиненной ножкой, который может обеспечить остеоинтеграцию за счет его структурированной поверхности и рационального распределения напряжения в местах контакта с костью.

8. Предложенный набор инструментов повышает качество выполнения операций, что способствует репаративной регенерации тканей.

9. Разработанная система лечебно-диагностических и профилактических мероприятий позволяет восстановить опорную функцию конечности, избавить пациента от боли, минимизировать количество осложнений и достичь положительных результатов у 88,1% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы и голеностопного сустава должно осуществляться после многофакторного анализа с использованием шкал оценки общего состояния стопы и применения современных методов диагностики и верификации диагноза. Обоснованный метод хирургического лечения, изменяя биомеханику нижней конечности, вызывает перестроечные репаративные процессы в тканях стопы.

2. Скрытую генетическую патологию следует выявлять при помощи комплекса алгоритмов по определению стигм генетических синдромов, так как генетическая предрасположенность к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов нижней конечности является фактором, отягчающим течение заболеваний и влияющим на тактику лечения.

3. При назначении режима активности и пожизненных рекомендаций систематического консервативного лечения пациентам, оперированным по поводу косолапости, необходимо учитывать, что перенесенная в детстве косолапость может приводить к развитию диспластиче-ского артроза суставов стопы.

4. Не следует выполнять чрезмерное натяжение медиального отдела капсулы первого плюснефалангового сустава при ушивании, что ведет к развитию hallux rigidus. Адекватный латеральный релиз сустава помогает корригировать ось пальца без натяжения мягких тканей.

5. При сегментарной резекции первой плюсневой кости нужно выполнять накостный остеосинтез, как наиболее оптимальный метод фиксации. При отсутствии такой возможности рационально производить остеосинтез перекрестно проведенными спицами Киршнера или винтами.

6. Для предотвращения разгибательной контрактуры первого плюснефалангового сустава целесообразно выполнять капсульную пластику с тыльной фиксацией лоскута.

7. Краевую моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости при коррекции деформации первого луча стопы необходимо осуществлять на уровне медиального кортикального слоя диафиза первой плюсневой кости, а не на уровне Геубаховской борозды, что предотвращает развитие варусной деформации первого пальца.

8. Сегментарная резекция диафиза основной фаланги молотко-образно деформированного пальца является рациональным способом коррекции деформации по сравнению с резекцией основания фаланги.

9. Следует разъяснять пациентам важность соблюдения рекомендаций в ближайшем послеоперационном периоде. В частности, нельзя разрешать полную нагрузку на стопу без ортеза после зндопро-тезирования в течение 1-1,5 месяцев, полную нагрузку на стопу после корригирующей остеотомии плюсневых костей — до появления отчетливых рентгенологических признаков консолидации. С целью уменьшения отека и утомляемости стопы до клинической нормализации тка-

ней необходимо придавать оперированной конечности возвышенное положение.

10. Для предупреждения рецидива заболевания необходимо систематическое проведение курсов ЛФК и ношение ортопедических корректоров. Важно убедить больного, что операция является основным, но начальным, а не последним этапом лечения, после которого реабилитационные мероприятия должны проводиться регулярно, а пациент должен соблюдать рациональный режим физических нагрузок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ежов, М.Ю. Диагностика генетической патологии в ортопедии / М.Ю. Ежов // 3-й Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: тез. — М., 2006. - 4.1. — С.250.

2. Ежов, М.Ю. Инновационные технологии в лечении пациентов с многоосевыми деформациями стопы / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // I Междунар. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве: сб. тез. - М., 2006. - С.30.

3. Ежов, М.Ю. Компьютерный мониторинг при лечении больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями стопы / М.Ю. Ежов, Р.Л. Шевц // Bull, intern. Scient. Surg. Assoc. - 2006. -Vol.1., №2. — C.31-32.

4. Ежов, М.Ю. Оперативное лечение паралитической деформации стоп на фоне миопатии Эрба-Дюшена / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // Bull, intern. Scient. Surg. Assoc. - 2006. - Vol.1., №2. - C. 3031.

5. Ежов, М.Ю. Особенности лечения больных с деформациями стопы при наличии остеопороза / М.Ю. Ежов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием: (тез.). -М., 2006.-С. 97-98.

6. Ежов, М.Ю. Ошибки и осложнения при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // 3-й Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: (тез). — М., 2006. - 4.1. — С.251.

7. Ежов, М.Ю. Профилактика остеопороза при лечении деформаций стопы / М.Ю. Ежов // Проблема остеопороза в

травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием: (тез.). -М., 2006.-С. 118-119.

8. Ежов, М.Ю. Генетические синдромы в ортопедии / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // Травматология и ортопедия России. - 2008. — №4 (50), прил. - С.45.

9. Ежов, М.Ю. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №4 (50), прил. - С.45-46.

10. Ежов, М.Ю. Инновационные технологии в лечении пациентов с деформациями стоп / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №4 (50), прил. — С.46

11. Ежов М.Ю. Инновационные технологии в хирургической реабилитации функций стопы у взрослых / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Биомеханика - 2008: IX Всерос. конф. по биомеханике: тез. докл. — Н.Новгород, 2008. - С.179-180.

12. Ежов, М.Ю. Корригирующая остеотомия 1 плюсневой кости в лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №4 (50), прил. — С.46

13. Ежов, М.Ю. Ошибки и осложнения при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №4 (50), прил. - С.46.

14. Ежов, М.Ю. Ошибки при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов // Травматология и ортопедия России. -2008. -№2 (48), прил. - С. 108.

15. Ежов, М.Ю. Функциональный индекс поперечного свода стопы / М.Ю. Ежов // Травматология и ортопедия России. - 2008. — №4 (50), прил.-С.45.

16. Рукина, H.H. Изучение рессорной функции стопы у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава 1 H.H. Рукина, Е.Е. Черняк, М.Ю. Ежов // Вестн. Всерос. гильдии протезистов-ортопедов (Спец. вып.: Тез. XIV Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье»). -2009. - №3(37). - С.55-56.

17. Ежов, М.Ю. Активное хирургическое лечение больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим процессом на стопе / М.И. Бобров, М.Ю. Ежов // Сб. тез IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. -Т.З. - С. 1052-1053.

18. Ежов, М.Ю. Биомеханические особенности стопы при поперечном плоскостопии / М.Ю. Ежов, H.H. Рукина // Юбил. науч.

конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.411-412.

19. Ежов, М.Ю. Высокие технологии в лечении заболеваний стопы и голеностопного сустава / М.Ю. Ежов // Мед. альманах. — 2010. -№2(11). - С.198-200.

20. Ежов, М.Ю. Выявление генетических синдромов у пациентов с патологией суствов нижней конечности / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.412-413.

21. Ежов, М.Ю. Деформирующий остеоартроз первого плюснефалангового сустава и поперечное плоскостопие на фоне ревматоидного полиартрита / М.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.212.

22. Ежов, М.Ю. Индекс поперечного свода стопы / М.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.413-414.

23. Ежов, М.Ю. Индивидуально-дозированные физические нагрузки как метод изучения тканей опорно-двигательного аппарата / М.Ю. Ежов, А.Г. Кочетков // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010.-С. 382-383.

24. Ежов, М.Ю. Накостный остеосинтез при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. — СПб., 2010.-С.133.

25. Ежов, М.Ю. Опыт тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава эндопротезом «Total Toe System, Biomet» / М.Ю. Ежов // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов России. -Саратов, 2010. - Т.2. - С.378-379.

26. Ежов, М.Ю. Особенности хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы / М.Ю. Ежов // Мед. альманах. - 2010. - №3. - С.180-183.

27. Ежов, М.Ю. Остеотомии плюсневых костей при лечении поперечного плоскостопия / М.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.124-125.

28. Оценка восстановления систем адаптации по показателям ВСР, качества жизни, вариабельности кардиоритма после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и устранения hallux valgus / С.Ф. Шишканов, С.Б. Щетинин, Д.Г. Хлебородов, М.Ю. Ежов // Материалы науч.-практ. конф. «Системные ревматические болезни и спондилиты». - СПб., 2010. -С.57.

29. Ежов, М.Ю. Ошибки при лечении поперечного плоскостопия / М.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.125-126.

30. Ежов, М.Ю. Применение пластин с угловой стабильностью при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов // Сб. тез. IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - Т.2. — С.739-740.

31. Ежов, М.Ю. Результаты лечения hallux valgus / М.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. — СПб., 2010. — С.135-136.

32. Ежов, М.Ю. Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава / М.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов, И.Ю. Ежов // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.177-178.

33. Ежов, М.Ю. Тотальное эндопротезирование первого плюснефалангового сустава / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Юбил. науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Материалы конф. - СПб., 2010. - С.136-137.

34. Ежов, М.Ю. Стопа. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов стопы и голеностопного сустава: монография / М.Ю. Ежов. - Н.Новгород: Ремедиум-Поволжье, 2011.-320 с.

35. Ежов, М.Ю. Корригирующие остеотомии плюсневых костей при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов, A.A. Корыткин // Эволюция хирургии крупных суставов: сб. научн. тр. / Нижегород. мед. акад. -Н. Новгород, 2011. - С.53-54.

36. Ежов, М.Ю. Опыт хирургического восстановления поперечного свода стопы при комбинированном плоскостопии и hallux valgus / М.Ю. Ежов II Казан, мед. журн. - 2011. - т.92, №4. -С.613-615.

37. Ежов, М.Ю. Особенности тотального эндопротезирования первого плюснефалангового сустава / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов //

Эволюция хирургии крупных суставов: сб. научн. тр. / Нижегород. мед. акад. - Н. Новгород, 2011. - С.52-53.

38. Ежов, М.Ю. Особенности эндопротезирования первого плюснефалангового сустава / М.Ю. Ежов // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, журн. -2011. -№1 (1). - С. 12-15.

39. Ежов, М.Ю., Остеотомии плюсневых костей при лечении hallux valgus / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов, A.A. Корыткин // Нац. конгр. «Пластическая хирургия»: сб. материалов. -М., 2011. - С. 126-127.

40. Ежов, М.Ю. Хирургическое лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава различной этиологии путем тотального эндопротезирования / М.Ю. Ежов // Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, журн. - 2011. - №1 (1). - С. 43.

41. Ежов, М.Ю. Биомеханическая оценка результатов оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов стопы / М.Ю. Ежов, H.H. Рукина // Современные проблемы науки и образования: электрон, журн. - 2012. - №6(44). - URL: http://www.science-edtication.ni/l 06-7367.

42. Рукина, H.H. Биомеханическая оценка результатов различных видов оперативного лечения патологии переднего отдела стопы / H.H. Рукина, М.Ю. Ежов // XVII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». - М., 2012. - С.51-52.

43. Ежов, М.Ю. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний плюснефаланговых суставов / М.Ю. Ежов // Якут. мед. журн. -2012. - №4. - С.48-50.

44. Ежов, М.Ю. Диагностика и хирургическое лечение крузартроза и асептического некроза таранной кости / М.Ю. Ежов // Мед. альманах. - 2012. - №1 (20). - С. 157-160

45. Ежов, М.Ю. Изменение биомеханических параметров стопы после хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний различной этиологии / М.Ю. Ежов, H.H. Рукина // Мед. альманах. - 2012. - №5(24). - С.197-200.

46. Ежов, М.Ю. Индивидуальное эндопротезирование костей и суставов стопы при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний / М.Ю. Ежов // Современные технологии в медицине. -2012. - №2. - С. 103-108.

47. Ежов, М.Ю. Особенности диагностики и лечения статических, паралитических и ятрогенных деформаций суставов

стопы / / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов, Ю.И. Ежов // Казан, мед. журн. - 2012. -Т. 93, № 5. - С.830-834.

48. Рукина, H.H. Особенности распределения нагрузки на отделы стопы в различных биомеханических условиях / H.H. Рукина, М.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов // Вестн. Иванов, мед. акад. -

2012. - Т. 17, №3. - С.32-36.

49. Ежов, М.Ю. Особенности хирургического лечения деформирующего остеоартроза первого плюснефалангового сустава различной этиологии / М.Ю. Ежов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2012. - №4. - С.38-42.

50. Ежов, М.Ю. Разработка эндопротеза первого плюснефалангового сустава и набора инструментов для имплантации / М.Ю. Ежов // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицины и возможности современной науки в разработке биомедицинских инноваций». - Н.Новгород, 2012. - С.32-33.

51. Ежов, М.Ю. Опыт ортопедического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов нижних конечностей с учетом возможных наследственных синдромов / М.Ю. Ежов // Современное искусство медицины. — 2012. - № 3. — С.52-57.

52. Ежов, М.Ю. Хирургическое лечение редкой и ятрогенной ортопедической патологии переднего отдела стопы / М.Ю. Ежов, O.A. Баталов // Сарат. науч.-мед. журн. - 2012. - т.8, №4. - С.979-982.

53. Ежов, М.Ю. Деваризирующая остеотомия первой плюсневой кости при хирургической коррекции hallux valgus и накостный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью / М.Ю. Ежов // Вестн. новых мед. технологий: электрон, журн. -

2013. - №1.

54. Ежов, М.Ю. Опыт применении стабильного остеосинтеза первой плюсневой кости при хирургической коррекции первого луча стопы (к 101-й годовщине операции Альбрехта) / М.Ю. Ежов // Современные проблемы науки и образования: электрон, журн. -2013. - № 2(46). - URL: http://www.science-education.ru/108-8859.

55. Ежов, М.Ю. Особенности миниинвазивной коррекции первого луча стопы при лечении пациентов с hallux valgus / М.Ю. Ежов // Современные проблемы науки и образования: электрон, журн. - 2013. - № 3(47). - URL: http://www.science-education.ru/109-9082.

56. Ежов, М.Ю. Математическая модель развития изменений в суставных тканях при различных по интенсивности физических нагрузках / М.Ю. Ежов, H.H. Берендеев, C.B. Петров // Фундаментальные исследования: электрон, журн. - 2013. - JV» 7(3). — стр.550-554;

URL:www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_articIe«&articIe_id=100 01263.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2344791 РФ, МПК A61F2/42. Эндопротез первого шпос-нефалангового сустава / Ежов М.Ю. — № 2007125201/14; заявл. 03.07.07; опубл. 27.01.09, Бюл. № 3.

2. Пат. 2360601 РФ, МПК А61В5/103. Способ определения степени поперечного плоскостопия / Рукина H.H., Смирнов Г.В., Ежов М.Ю. -№ 2008101080/14; заявл. 09.01.08; опубл. 10.07.09, Бюл. №19.

3. Пат. на полезную модель 82540 РФ, МПК А61В17/32. Остеотом / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A. - № 200842898/22; заявл. 29.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13.

4. Пат. на полезную модель 90318 РФ, МПК А61В17/32. Долото / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Шебашев A.B. -№ 2009114614/22; заявл. 17.04.09; опубл. 10.01.10, Бюл. № 1.

5. Пат. на полезную модель 106092 РФ, МПК А61В5/103. Устройство для диагностики поперечного плоскостопия / Ежов М.Ю., Баталов O.A., Корыткин A.A. - № 2011103802/14; заявл. 02.02.11; опубл. 10.07.11, Бюл. № 19.

6. Пат. 2454194 РФ, МПК А61В17/56. Способ хирургического лечения молоткообразной деформации пальцев стопы / Ежов М.Ю., Баталов O.A., Корыткин A.A. - № 2011103775/14; заявл. 02.02.11; опубл. 27.06.12, Бюл. № 18.

7. Пат. на полезную модель 113471 РФ, МПК A61F5/14. Ортопедическая стелька / Ежов М.Ю., Рукина H.H. - № 2011126530/14; заявл. 28.06.11; опубл. 20.02.12, Бюл. № 5.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шаблон для определения степени деформации первого луча стопы: удостоверение № 2599 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2011 (Качесов A.B., Ежов М.Ю.).

2. Таблица расчета величины основания клина при клиновидной резекции с применением костной пластики: удостоверение № 2606 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2011 (Качесов A.B., Ежов М.Ю.).

3. Рашпили для имплантации тотального эндопротеза первого плюснефалангового сустава: удостоверение № 2618 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю.).

4. Направители для имплантации тотального эндопротеза первого плюснефалангового сустава: удостоверение № 2619 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю.).

5. Ортопедические сандалии: удостоверение № 2620 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю., Рукина H.H., Маркова Н.В., Самойлов Д.В.).

6. Способ капсульной пластики первого плюснефалангового сустава при лечении hallux valgus: удостоверение № 2622 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю.).

7. Способ костной аутопластики первой плюсневой кости при корригирующей остеотомии: удостоверение № 2621 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю.).

8. Способ краевой медиальной резекции головки первой плюсневой кости при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы: удостоверение № 2623 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2012 (Ежов М.Ю.)

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 Объем 2 у.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 13-03. Подписано в печать 07.06.2013 Ризограф 011-3750