Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей

Колобова, Людмила Михайловна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Колобова, Людмила Михайловна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей

На правах рукописи

Колобова Людмила Михайловна

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА В ГИПОПЛАЗИРОВАННУЮ ПОЧКУ У ДЕТЕЙ.

14. 00. 40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском инсппуте

им. М. Ф. Владимирского

Научный руководитель:

Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Маргарита Фёдоровна Трапезникова.

Официальные оппоненты:

Заслуженный врача РФ,

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Гориловский.

Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Георгиевич Пугачёв.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится июня 2005 г. в Ж час. на заседании диссертационного совета Д 208. 049. 01 при МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского по адресу: 129110 г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ

им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан ¿ЖМЩ2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Астахов П. В.

ÜDSG

ГМЬ'М'ба

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

До настоящего времени диагностика аномалий почек или заболеваний, развивающихся в 30 - 80% случаев на их фоне, достаточно сложна и неправильная трактовка или тактика лечения приводят к позднему, а в 7 - 15% клинических наблюдений к неоправданному хирургическому вмешательству (Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В, 1979). Остаются дискутабельными вопросы диагностики, выбора методов лечения гипоплазированной почки у детей в зависимости от функциональных нарушений и сочетания с другими патологическими процессами. В то же время убедительно показано, что стремительно возрастает количество больных с пороками развития почек, в том числе и с гипоплазией (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1986; Лопаткин H.A., Люлысо A.B., 1987; Кирюхина Л.В., 1999).

Во взрослой урологической практике в большинстве случаев конечным результатом патологического процесса в гипоплазированной почке является её вторичное сморщивание, поэтому основные рекомендации по лечению сводятся к нефрэктомии (Вихерт O.A., Беличенко О.И., 1982).

Среди различных сочетаний аномалийной почки с другими видами аномалий наиболее частым является выявление у пациентов пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в эту почку и инфравезикальной обструкции (ИВО) - в 38% случаев (Абрамян АЛ., Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В., 1980). А. Н. Руденко (1985) отмечает сочетание гипоплазированной почки с ПМР в 74% случаев.

Наиболее частой причиной вторичного сморщивания почек у детей является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В 36 - 60% случаев ПМР приводит к развитию склерозирующих изменений в почке и формированию так называемой рефлюкс -нефропатии (Леонова Л.В., Ческис АЛ., 1988; Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1990).

Одним из наиболее спорных и малоисследованных является вопрос о тактике лечения детей с гипоплазированной почкой с диагностированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Именно в этой группе детей можно ожидать развитие необратимых рубцовых изменений паренхимы почек. Ряд авторов при сохранении функции почки не ниже 30% нормы рекомендует выполнение антирефлюксных операций (Савченко Н.Е., Усов И.Н., Мохорг В. !угачбв"

'»Л

А.Г., 1986). В то же время, другие авторы отдают предпочтение в подобных случаях нефруретерэктомии (Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М., 1977; Вихерт O.A., Беличенко О.И., 1982). Во всех случаях на первое место выходят вопросы выработки объективных критериев для определения показаний и оценки результатов лечения детей с данной патологией. Необходимо также отметить, что во многих исследованиях прослежены только непосредственные результаты, в то время как анализу отдалённых не уделяется должного внимания. В детской урологии не существует единой точки зрения при выработке показаний и определении объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы поражения и степени функциональных нарушений гипоплазированной почки. Перенос трактовки характера и течения болезни, а также лечебных рекомендаций из взрослой урологической практики в педиатрическую приводит к частым необоснованным нефрэктомиям в детском возрасте.

Этими обстоятельствами и определяется актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать наиболее рациональные методы лечения ПМР в гипоплазированную почку у детей.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: 1.Определить клиническую распространённость у детей ПМР в гипоплазированную почку, сочетания с аномалиями или другими заболеваниями контралатеральной почки и инфравезикальной обструкцией.

2,Определить наиболее оптимальный комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку.

З.Определить показания к консервативному и оперативному лечению (реконструктивно-пластическим и органоуносящим операциям) ПМР в гипоплазированную почку.

4.Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку у детей в зависимости от степени функциональных нарушений.

5.Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в пшоплазироваяную почку у детей в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

б.Оцеиить отдалённые результаты оперативного лечения ПМР в гипоплазированную почку у детей на основании разработанных критериев.

7.0пределить прогностически неблагоприятные факторы, определяющие исход лечения.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проанализированы закономерности сочетания гипоплазии почки с ПМР, с аномалиями и другими заболевания»« контралатераль ной почки, а также с инфравезикальной обструкцией. Разработаны объективные критерии оценки тяжести функциональных нарушений гипоплазированной почки при ПМР у детей, определены критерии оценки отдалённых результатов хирургического лечения больных с ПМР в гипоплазированную почку. Сравнительная оценка отдалённых результатов оперативного лечения детей с ПМР в гипоплазированную почку позволяет максимально объективизировать полученные данные и выработать наиболее рациональные методы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.В клинической практике гипоплазия почки встречается достаточно часто. Гипоплазия почки часто сочетается с ПМР в неё и с инфравезикальной обструкцией, с ПМР в контралатеральную почку и другими аномалиями противоположной почки.

2.Комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку должен обязательно включать УЗИ в качестве скрининг - теста, рентгенологические методы исследования, имеющие наряду с УЗИ значение при дифференциальной диагностике гипоплазированной и вторично-сморщенной почки, нефросцинтиграфию, являющуюся более точным методом определения функционального состояния почек и верхних мочевых путей.

3.Результат оперативного лечения зависит от функционального состояния гипоготазиро ванной почки до операции, её размеров, наличия сочетанной патологии, от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

4.При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются, т. к. возможно выполнение антирефлюксных операций с хорошим результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков.

5.У детей с сочетанной патологией при высоких степенях ПМР с выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей и значительном снижении функциональной способности почечной паренхимы перед выполнением основных коррегирующих операций необходимо суправезикальное отведение мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии.

Практическое значение работы.

Правильная тактика ведения детей с ПМР в гипоплазированную почку поможет избежать прогрессирования заболевания, позволит снизить число органоуносящих операций, будет способствовать сокращению инвалидизации детей. Своевременная ликвидация ПМР путём оперативного лечения создаёт благоприятные условия для успешного лечения хронического пиелонефрита, оказывает положительное влияние на восстановление уродинамики и нормальный рост паренхимы почки, что позволит предотвратить в целом ряде случаев инвалидизацию пациентов по достижению взрослого возраста.

Связь с планом НИР МОНИКИ.

Диссертационная работа Колобовой Л. М. «Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей» выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ «Разработка и внедрение новых и усовершенствованных методов лечения с обоснованием принципов реконструктивно-пластических органосохраняющих операций при аномалиях мочевой системы».

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику - методика обязательного комплексного обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку внедрена в урологической клинике МОНИКИ и в ЦРБ города Коломна. Метод звуковой стимуляции верхних мочевых путей при ПМР у детей, подлежащих консервативному лечению, а также в предоперационном и послеоперационном периоде широко применяется в урологической клинике МОНИКИ. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, а также при специализации врачей курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Материалы диссертации доложены и обсуждались на Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на заседании научного общества урологов Московской области.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками. Список литературы включает 105 отечественных и 99 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Гипоплазия почки часто сочетается с ПМР в неё и с инфравезикальной обструкцией, с ПМР в контралатеральную почку и другими аномалиями противоположной почки. Это создаёт трудности при выборе врачебной тактики и определении прогноза дальнейшего течения болезни. Поскольку в клинической практике гипоплазия встречается достаточно часто, необходимость точного определения термина "гипоплазия" почки остаётся по-прежнему актуальной.

Гипоплазия почки - аномалия величины, характеризующаяся у детей уменьшением размеров функционирующего органа на 20% и более, часто сочетающаяся с нарушением уро динамики верхних и нижних мочевых путей (ПМР в гипоплазированную почку и ИБО). Гипоплазия почки характеризуется среднетяжёлой или тяжёлой степенью нарушения накопительно-выделительной функции, что обусловлено относительным, а при наличии ПМР в гипоплазированную почку и истинным снижением её функции. Относительное снижение функции (относительное уменьшение количества выделяемой почкой мочи) гипоплазированной почки обусловлено уменьшением её размеров, а, следовательно, снижением общего числа функционально полноценных нефронов. Истинное снижение функции (страдает и качественный состав мочи) не зависит от размеров почки, оно происходит в результате развития нефросклероза на фоне нарушения уро динамики и прогрессирования хронического пиелонефрита.

Гипоплазия почки имеет характерные ультразвуковые и рентгенологические признаки. Необходимо отметить, что на фоне ПМР и хронического воспалительного процесса в гипоплазированной почке возникают вторичные изменения (нефросклероз), выраженные в большей или меньшей степени. Гипоплазированная почка приобретает признаки вторично сморщенной. Сочетание и выраженность этих признаков может быть различным, что зависит от степени выраженности склеротических изменений в почке. Особую роль играет изучение этих факторов при сочетании гипоплазии почки и ПМР в неё.

С целью определения степени тяжести поражения гипоплазированной почки у детей, выявления нарушений уродинамики и их причин у этой группы больных, разработки дифференцированной тактики консервативного и оперативного лечения

нами проведено комплексное клиническое обследование и лечение детей с гипоплазией почки.

В урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского за период с 1980 по 2004 год под наблюдением находился 101 ребенок с гипоплазией почки, что составило 3,1% от общего количества больных с урологической патологией, госпитализированных в клинику.

В 77¿2% (78 больных) наблюдений гипоплазия почки сочеталась с ПМР в неё, что составило 2,4% от общего количества госпитализированных детей.

Наиболее часто (в 83,4%) ПМР в гипоплазированную почку диагностировался у детей в возрасте старше 6 лег.

В 63% случаев имелся ПМР и в контралатеральную почку.

Следует отметить, что при двустороннем ПМР степень рефлюкса в гипоплазированную почку в большинстве наблюдений (в 63,3%) выше, чем в контралатеральную.

При обследовании детей в 5,1% случаев выявлена аномалия контралатеральной почки: поясничная дистопия - у 3,8%, удвоение - у 1,3 %.

Инфравезикальная обструкция диагностирована в 25,5% случаев.

ПМР в гипоплазированную почку у детей не имеет патогномоничных симптомов. Первоначальными клиническими проявлениями заболевания были: транзиторная дейкоцитурия, прогеинурия, микрогематурия, острый пиелонефрит, болевой симптом, дизурические расстройства.

Характеризуя особенности клинического течения ПМР в гипоплазированную почку в сочетании с патологией контралатеральной и ИВО надо отметить, что у этих детей заболевание проявлялось более яркой клинической симптоматикой. Обострения пиелонефрита отличались тяжестью и длительностью течения. В 3 наблюдениях развилась ХПН.

При анализе клинической картины уделялось внимание выявлению клинических симптомов со стороны нижних мочевых путей. Эти симптомы были выявлены у 21,8% больных.

Надо отметить, что острое начало заболевания наблюдалось редко. Наиболее часто оно, имело латентное течение и проявлялось транзиторной лейкоцитурией.

Давность заболевания до установления диагноза у большинства детей составляла более 4 лет. Необходимо также отметить, что в детском возрасте не отмечается постоянной зависимости между гипоплазией почки и гипертонией. В наших наблюдениях ни у одного из детей гипертонии выявлено не было.

Учитывая симптоматику, указывающую на поражение различных отделов мочевыводящей системы гипоплазированной и контр ал атеральной почки, а также нижних мочевых путей, больные с данной патологией нуждаются в комплексном урологическом обследовании для определения анатомо-функционального состояния верхних и нижних мочевых путей и выявления сочетанной патологии.

При выборе метода лечения и характера оперативного вмешательства у детей с ПМР в гипоплазированную почку необходимо, прежде всего, оценить: 1. Степень нарушения функции гипоплазированной почки и клиническую значимость её вклада в общее накопление; функциональное состояние контралатеральной почки; 2. Степень нарушения уродинамики верхних мочевых путей гипоплазированной почки; наличие и выраженность нарушения уродинамики с противоположной стороны; состояние уродинамики нижних мочевых путей; 3. Причину возникновения ПМР: а) Порок развития устья, интрамурального отдела мочеточника, пузырно-уретрального сегмента, меатосгеноз, сочетание пороков, б) Длительно существующий хронический воспалительный процесс в нижних мочевых путях; в) Сочетание а) и б); 4. Характер течения заболевания.

Диагностика должна базироваться на унифицированных для всех пациентов принципах обследования, которые включают в себя выполнение общеклиничесих методов диагностики.

При обследовании больных с ПМР в гипоплазированную почку были применены следующие методы исследования: клинико-лабораторные методы исследования мочи (общий анализ мочи, проба Зимницкого, посев мочи) и крови (клинический анализ крови, биохимический анализ); ультразвуковая диагностика; рентгенологические (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоурегрография); радиоизотопные (ренография, динамическая

нефросцинтиграфия); функциональные (урофлоуметрия); инструментальные (цистоскопия, цистоуретроскопия, калибровка уретры); морфогистологические.

Основным методом диагностики ПМР в клинической практике является рентгенологическое исследование - микционная цистоуретрография. В нашей клинике разработана методика ультразвуковой диагностики. С помощью этой методики ПМР в гипоплазированную почку был выявлен у 76% больных. Таким образом, УЗ-диагностика является высокоинформативным методом диагностики ПМР, а также методом отбора больных, особенно в амбулаторных условиях, для более целенаправленного показания к проведению микционной иистоуретрографии. Метод УЗ-диагностики имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики урологических заболеваний, удачно дополняя их: неинвазивность, быстрота получения результатов, высокая информативность. Это подтверждает необходимость применения ультразвуковой диагностики в качестве скрининг-теста у всех больных с лейкоцитурией и подозрением на наличие аномалии мочевой системы.

Одним из методов диагностики и дифференциальной диагностики гипоплазированной почки и ПМР в неё, оценки её анатомо-функционального состояния является экскреторная урография. Диагноз гипоплазия почки основывался на уменьшении её размеров по рентгенологическим данным более чем на 20% по сравнению с возрастной нормой. Классическими рентгенологическими признаками гипоплазированной почки являются: адекватная экскреция контрастного препарата, пропорциональное уменьшение размеров лоханки, уменьшение количества чашечек, ровный контур, увеличение лоханочно-мочеточникового угла, смещение почки за счёт её ротации вокруг своей оси в сторону позвоночника, в динамике увеличение размеров почки за счёт её адекватного роста.

Хорошо известен факт зависимости степени снижения функции почек от стадии нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Однако надо учитывать, что регистрация с помощью микционной цистографии различных степеней дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы не всегда отражает истинное нарушение функции этих отделов мочевой системы. Несоответствие данных микционной цистоуретрографии о состоянии уродинам ики данным экскреторной урографии отмечено у 20 больных (26%).

Наличие у больных ультразвуковых и рентгенологических признаков (особенно сочетания нескольких признаков) вторичного сморщивания является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим исход лечения.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почки проводили нефросцинтиграфию. Она была выполнена 58 детям, при катамнестическом обследовании - 54.

При динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) определялась только среднетяжёлая и тяжёлая степень нарушения функции гипоплазированной почки, отмечено значительное снижение вклада в общее накопление (от 39 до 6%) и реноиндекса (РИ) (от 38 до 8%) гипоплазированной почки.

При анатомически уменьшенной почке снижение показателей Рй и относительного вклада в общее накопление ещё не свидетельствует о функциональной неполноценности почечной ткани, так как на определённую единицу объёма почечной паренхимы может приходиться оптимальное количество функционирующих нефронов. Это обстоятельство необходимо учитывать при трактовке результатов ДНСГ.

Отмечена прямая зависимость между размерами гипоплазированной почки и величиной значений реноиндекса и вклада в общее накопление. По степени уменьшения аномалийной почки можно косвенно судить об относительном снижении её функции. Чем меньше почка, тем больше относительное снижение её функции, а, следовательно, меньшение её вклад в общее накопление

Радиоизотопное исследование также даёт возможность выявить нарушения уродинамики верхних мочевых путей (задержка радиофармпрепарата в чашечно-лоханочной системе, задержка пассажа мочи по мочеточнику, нарушение уродинамики по типу рефлюкса).

Таким образом, нефросцинтиграфия является более точным и информативным методом определения функционального состояния почек и верхних мочевых путей по сравнению с рентгенологическим. Этот метод позволяет также проследить в динамике за изменением функции почек и уро динамики.

С целью уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, его шейки, устьев мочеточников всем девочкам выполнялась цистоскопия. Мальчикам цистоуретроскопия выполнялась при подозрении на удвоение верхних мочевых питей, наличие аномалии уретры, мочевого пузыря. Эндоскопическое исследование позволяет получить информацию, которая в ряде случаев имеет решающее значение при выборе оптимального вида лечения. Среди пороков развития наиболее часто

диагностировались пороки устья мочеточника гипоплазированной почки. Эктопия (латеральная, реже медиальная) устья мочеточника аномалийной почки отмечена в 90% случаев. Дивертикул мочевого пузыря выявлен у 1,3% больных, клапан уретры -у 2,5%, гипертрофия семенного бугорка - у 2,5%, воспалительные изменения мочевого пузыря (и (или) его шейки) - у 15%.

Урофлоуметрия должна применяться как скрининг-метод для выявления ИБО. Он также позволяет контролировать функциональное состояние нижних мочевых путей после хирургической коррекции ИВО.

Калибровка уретры является обязательной у девочек с ПМР в комплексе методов обследования.

Проведённое гистологическое исследование почечной ткани гипоплазированной почки после нефрэктомии у 4 детей во всех случаях выявило бесспорные признаки дисплазии. Удалённые почки были значительно уменьшены в размерах (менее 30% возрастной нормы).

При гистологическом исследовании 54 мочеточников гипошгазированных почек было выявлено, что при гипоплазии почки имеются также морфологические изменения стенки её мочеточника (хаотично расположенные пучки гладкомышечных волокон с широкими фиброзными прослойками, интрамуральные ганглии мелкие, встречаются редко или вовсе не обнаруживаются, в большинстве случаев в подслизистом слое определяется воспалительная инфильтрация), что влечёт за собой нарушение его функции.

Таким образом, можно предположить, что адекватный рост гипоплазированной почки, улучшение её функции находятся в зависимости от выраженности нарушений дифференцировки почечной ткани и выраженности нарушений уродинамики.

В урологической клинике МОНИКИ за период с 1980 года по 2004 год было оперировано 75 (96%) больных с ПМР в гипоплазированную почку. Реконструктивно-пластические операции выполнены у 72 (92%) детей.

Выбор вида лечения зависит и от причины нарушения функции пузырно-уреггерального сегмента (порок развития, хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре или их сочетание). В подавляющем большинстве наблюдений по данным цистоскопического исследования и интраоперационного осмотра мочевого пузыря причиной ПМР в гипоплазированную почку является порок развитая

мочеточника. В случае констатации хронического цистита (чаще у девочек) как одной из причин возникновения ПМР, больным следует проводить консервативную терапию, направленную на ликвидацию воспалительного процесса в мочевом пузыре при постоянном контроле за функцией почки.

Вопрос выбора тактики лечения решался индивидуально в каждом конкретном случае.

Показания к консервативному лечению:

1. Интермиттирующий ПМР в пшоплазированную или в обе почки.

2. ПМР I - П степени в гипоплазированную или в обе почки.

При выявлении инфравезикальной обструкции сначала выполняется операция, направленная на её ликвидацию.

Консервативная терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление функции почки, мочевого пузыря (при наличии цистита), лечение вульвовагишгга при его наличии.

При отсутствии положительного эффекта в течение 6-8 месяцев или при отрицательной динамике показано оперативное лечение.

Показания к проведению антирефлюксных операций:

1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии при интермитгирующем ПМР в гипоплазированную или в обе почки, ПМР I - П степени в гипоплазированную или в обе почки.

2. Наличие ПМР Ш - V степени в пшоплазированную почку или в обе почки. При двустороннем ПМР антирефлюксная операция выполняется одномоментно

(49 больных).

Показания к нефруретерэктомии:

1. Полная потеря функции гипоплазированной почкой.

2. Сочетание нескольких неблагоприятных прогностических признаков, определяющих исход лечения: значительное уменьшение размеров гипоплазированной почки (площадь почки менее 30% возрастной нормы); тяжёлая степень нарушения функции аномалийной почки (снижение вклада в общее накопление до 10% и менее); наличие ультразвуковых и рентгенологических признаков вторичного сморщивания гипоплазированной

почки; выраженное нарушение уродинамики; частые и тяжёлые атаки

пиелонефрита, не поддающиеся консервативной терапии.

В предоперационном периоде, в раннем и отдалённом послеоперационном периоде больным проводилось комплексное консервативное лечение. Широко применялся метод звуковой стимуляции верхних мочевых путей для улучшения уродинамики.

При тяжёлом состоянии ребёнка, обусловленном пиелонефритом, возникающим как осложнение ПМР, а также в случае отсутствия в течение короткого промежутка времени положительного эффекта от консервативного лечения мы производили дренирование мочевого пузыря уретральным катетером на фоне активной антибактериальной терапии. Восходящий путь является наиболее частой причиной развития пиелонефрита. Дренирование мочевого пузыря позволяет исключить этот механизм развития и на фоне активной консервативной терапии ликвидировать острые проявления пиелонефрита. Радикальное вмешательство откладывалось до купирования атаки пиелонефрита и улучшения общего состояния ребёнка.

Некоторые органосохраняющие операции сопровождались предварительной или одномоментной ликвидацией различных видов ИВО. В общей сложности трансуретральное иссечение клапана уретры выполнено двум больным, меатотомия -16. Одномоментная хирургическая коррекция производилась при сочетании меатостеноза и пассивного ПМР или при наличии только активного ПМР Ш и более степени. При сочетании ПМР и клапана уретры, или меатостеноза и только активного ПМР I - П степени сначала производилась операция, направленная на устранение инфравезикальной обструкции.

Следует отметить, что в случаях сочеганной патологии, сопровождающейся ИВО и наличием тяжёлой степени рефлюкса с выраженным угнетением функции почек (снижение функции более чем на 50%), значительной дилатацией мочеточника и чашечно-лоханочной системы, выполнялось суправезикальное отведение мочи (Т-образная уретерокутанеостомия в двух наблюдениях или пункционная нефростомия у одного ребёнка) в целях разгрузки верхних мочевых путей. Такая тактика позволяет объективно оценить функциональные возможности гипоплазированной почки и компенсаторные возможности мочеточника на этапе деблокирования почки и решить

важную тактическую задачу - предпринимать реконструктивно-пластическую операцию или нефруретерэктомию. Предварительное суправезикальное отведение мочи позволяет, во-первых, предотвратить прогрессирование патологического процесса, стабилизировав нефропатию; во-вторых, избежать в раннем послеоперационном периоде после ликвидации ИВО, а затем и после основной корригирующей операции развития острого пиелонефрита; в-третьих, обеспечить в течение длительного срока дренирование верхних мочевых путей в расчёте на регрессию наступивших изменений в их стенках.

При решении вопроса о характере суправезикального отведения мочи в случае ПМР в гипоплазированную почку, когда размеры её значительно уменьшены (до 6050% возрастной нормы и менее), а, следовательно, изначально значительно снижен объём функционирующей паренхимы, мы отдавали предпочтение Т-образной уретерокутанеостомии. Чрескожное пункционное дренирование почек - метод, не гарантирующий от осложнений: повреждение внутрипаренхиматозных сосудов и, как следствие этого внутри- или внепочечное кровотечение, уринома, острый пиелонефрит, смещение или выпадение нефростомического дренажа в ранние сроки после его установки. Эти осложнения могут привести к дальнейшему уменьшению объёма функционирующей паренхимы гипоплазированной почки.

Таким образом, суправезикальное отведение мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии является диагностическим и лечебным мероприятием. Оно показано у детей с сочетанной патологией, сопровождающейся инфравезикальной обструкцией и наличием тяжёлой степени рефлюкса (IV-V) с выраженным угнетением функции почек, значительной дилатацией мочеточника и чашечно-лоханочной системы с целью определения анатомо-функционального состояния почек, восстановления тонуса мочевых путей, профилактики атак пиелонефрита в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. У больных с проявлениями ХПН отведение мочи позволяет обеспечить благоприятные условия для дезинтаксикационной терапии.

Наиболее оптимальными для проведения основных корригирующих операций являются сроки 3-12 месяцев после дренирования верхних мочевых путей. Этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае после проведения контрольного обследования. Корригирующие операции выполняются в следующей

последовательности: 1Ликвидация инфравезикальной обструкции. 2.Через 1-3 месяца выполнение уретероцистонеостомют по антирефлюксной методике. З.Закрытие уретерокутанеостомы или удаление нефростомического дренажа является завершающим этапом оперативного лечения (выполняется через 2-6 месяцев после антирефлюксной операции).

Результат оперативного лечения во многом зависит от адекватной консервативной терапии в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Ликвидация ПМР не всегда автоматически приостанавливает процессы начавшегося нефросклероза в пострадавшем органе. Это обстоятельство требует длительного диспансерного наблюдения за детьми после оперативного лечения и дальнейшего продолжения комплексной консервативной терапии, направленной на предупреждение или лечение воспалительных заболеваний и дальнейшее улучшение уродинамикии функции почки.

Отдалённые результаты (в сроки от 1 года до 17 лет после операции) оперативного лечения ПМР в гипошгазированную почку изучались путём вызова больных (54 ребёнка) в клинику: 40 (74%) больных подверглись всестороннему обследованию в условиях стационара и 14 (26%) больных обследовались амбулаторно.

При оценке результатов лечения ПМР в гипоплазированную почку мы учитывали как результаты самой операции, так и результаты лечения пиелонефрита после выполнения корригирующего оперативного вмешательства, учитывали состояние уродинамики, динамику изменения площади и функционального состояния гипоплазированной почки, наличие, ХПН, гипертеизионного синдрома и нефролитиаза. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения производилась по 3-х бальной системе: 1) хороший результат характеризовался адекватным ростом гипоплазированной почки, улучшением ее функции, восстановлением или улучшением уродинамики, стойкой ремиссией пиелонефрита; 2) удовлетворительный результат характеризовался ростом аномалийного органа, сохранением его функциональных параметров на дооперационном уровне, стабилизацией уродинамики, транзиторными проявлениями пиелонефрита; 3) неудовлетворительными считали результаты при отсутствии роста гипоплазированной почки или уменьшении её размеров за счёт прогрессирования процесса вторичного сморщивания, снижении её функции, сохранении значительных

нарушений уродинамики, наличии атак пиелонефрита или гипертензионного синдрома, развитии ХПН, нефролитиаза.

Хорошие результаты были получены у 41% детей, удовлетворительные - у 39%, неудовлетворительные - у 20%.

1(0%)

4(23,5)%

12(70,5)%

□ Яроший

□ Удовлеторительньй

■ Неудсвлетворигегъньй

10(27%)

10 (27%)

17(46%)

□ Хфошй

о Удллеторитъньй ■ НеудсвгепсритнА

Рис. 1. Результаты оперативного лечения ПМР в гипоплаэированную почку у детей без поражения контралатеральной.

Рис. 2. Результаты оперативного лечения ПМР в гипоплаэированную почку у детей с ПМР и в контралатеральную почку.

Анализ полученных данных показал, что наилучшие результаты лечения наблюдались у детей без поражения контралатеральной почки (17 больных). В группе детей с односторонним ПМР хорошие результаты получены в 70,5% случаев, удовлетворительные - в 23,5%, неудовлетворительные - лишь в 6% случаев (рис. 1). В группе детей с ПМР и в контралатеральную почку (37 больных) хорошие результаты получены - у 27% детей, удовлетворительные - у 46%, неудовлетворительные - у 27% (рис.2).

При оценке отдалённых результатов функциональной способности гипоплазированной почки после ликвидации ПМР оперативным способом установлена прямо пропорциональная зависимость функции от исходных до операции показателей (рис.3).

Хороший

Удовлетворительный Неудовлетворительный

□ Среднетяжблая степень нарушения функции ИТяжйлая степень нарушения функции_

Рис. 3. Результаты оперативного лечения ПМР в гипоплазированную почку в зависимости от степени нарушения функции почки до операции. В группе детей со среднетяжёлой степенью нарушения функции

гипоплазированной почки (36 детей) хорошие результаты оперативного лечения

получены в 50% случаев, удовлетворительные - в 44%, неудовлетворительные лишь в

6%. В группе детей с тяжёлой степенью нарушения функции (18 больных) хорошие

результаты наблюдались у 22% больных, удовлетворительные - у 28%,

неудовлетворительные - у 50%.

Рис. 4. Результаты оперативного лечении в зависимости от площади гипоплазированной почки.

Прослежена прямая зависимость результатов оперативного лечения ПМР в гипоплазированную почку от её площади до операции (рис.4) Чем больше площадь гипоплазированной почки до операции, тем больше вероятность получения хороших и удовлетворительных результатов. В группе детей с площадью гипоплазированной

почки более 50% возрастной нормы (31 человек) хорошие результаты получены в 42% случаев, удовлетворительные - в 52%, а неудовлетворительные - лишь 6%. В группе детей с площадью гипоплазированной почки 50 - 30% возрастной (16 больных) нормы хорошие результаты отмечены у 37,5% детей, удовлетворительные - у 31,25%, а неудовлетворительные - также у 31,25%. В группе детей с площадью гипоплазированной почки менее 30% возрастной нормы (7 человек) доля больных с хорошими результатами составила 43%, с неудовлетворительными - 57%, удовлетворительных результатов получено не было.

Проведённое исследование позволяет считать, что адекватный рост гипоплазированной почки, улучшение её функции находится в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики (таб.№1).

Таблицами.

Зависимость результата лечения от выраженности нарушений уро динамики,

сохраняющихся после операции.

Результат оперативного Отсутствие Незначительные Значительные Рецидив

лечения нарушений нарушения нарушения ПМР

уродинамики уродинамики уродинамики

Хороший 12 (75%) 10(35,7%) - -

Удовлетворительный 4(25%) 17 (60,7%) - -

Неудовлетворительный - 1 (3,6%) 7 3

Всего 16 28 7 3

Нарушений уродинамики после оперативного лечения при контрольном обследовании не было выявлено у 29,6% детей, незначительные нарушения отмечались у 51,85% больных, значительные нарушения - у 13%, рецидив рефлюкса -у 5,55%. В группе больных, где при контрольном обследовании нарушений уродинамики не было выявлено, были получены хорошие результаты у 75% детей, удовлетворительные у 25%. Неудовлетворительных результатов не было. Во второй группе, где были выявлены незначительные нарушения уродинамики, хороший результат оперативного лечения отмечен в 35,7% случаев, удовлетворительный - в 60,7% случаев, неудовлетворительный - в 3,6%. В группе детей, где были выявлены значительные нарушения уродинамики или рецидив рефлюкса в гипогогазированную почку получены неудовлетворительные результаты лечения у всех пациентов.

Таким образом, результат оперативного лечения ПМР в гипогогазированную почку в каждом конкретном случае зависит от множества факторов (степени

нарушения функции гипоплазированной почки, её размеров, выраженности нарушений дифференцировки почечной ткани; сочетанной патологии верхних и нижних мочевых путей; выраженности нарушений уродинамики; тяжести и длительности течения пиелонефрита; наличия воспалительных изменений мочевого пузыря и причины возникновения ПМР; возраста ребёнка и своевременности оперативного лечения; характера консервативного лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периоде), степени выраженности этих факторов и их комбинации.

Катамнестическое обследование показало, что оперативное лечение ПМР в гипоплазированную почку у детей в 80% случаев даёт хорошие и удовлетворительные результаты, а 20% наблюдений неудовлетворительные. Причём неблагоприятными прогностическими признаками, определяющими исход лечения, являются наличие у больных поражения контралатеральной почки, значительное уменьшение размеров гипоплазированной почки (площадь почки менее 30% возрастной нормы), тяжёлая степень нарушения её функции (снижение вклада в общее накопление до 10% и менее), наличие ультразвуковых и рентгенологических признаков вторичного сморщивания, длительное течение заболевания с частыми и тяжёлыми атаками пиелонефрита, выраженное нарушение уродинамики и наличие осложнений (уретерогидронефроз, ХПН). Особенно неблагоприятно в прогностическом плане сочетание этих факторов. В этом случае проведение антирефлюксньтх операций нецелесообразно. Показано проведение консервативной терапии или нефрэктомии.

При катамнестическом обследовании отмечены хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения у больных с двусторонним ПМР в 73% наблюдений, у детей с тяжёлой степенью нарушения функции гипоплазированной почки в 50% наблюдений, у детей с площадью гипоплазированной почки менее 30% возрастной нормы хорошие результаты получены в 43% наблюдений. Эти данные свидетельствуют о возможности проведения антирефлюксных операций с хорошим результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков. При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются. Однако вопрос об оперативном вмешательстве

должен решаться индивидуально после тщательного комплексного обследования и оценки всех прогностически неблагоприятных и благоприятных факторов.

Выводы.

1.Гииоплазия почки - аномалия величины, характеризующаяся уменьшением размеров функционирующего органа на 20% и более, часто сочетающаяся с нарушением уродинамики верхних и нижних мочевых путей, характеризующаяся среднетяжёлой или тяжёлой степенью нарушения накопительно-выделительной функции, что обусловлено относительным и истинным снижением её функции. Гипоплазия почки встречается в 3,1% случаев среди больных с урологической патологией. В 77,2% наблюдений она сочетается с ПМР в неё, в 63% случаев диагностируется ПМР и в контралатеральную почку, а 5,1% - аномалия противоположной почки. ИВО выявляется у 25,5% детей с ПМР в гипоплазированную почку.

2. Диагностика должна базироваться на унифицированных для всех пациентов принципах обследования, которые включают в себя выполнение общекпиничесих методов диагностики, ультразвуковое исследование, рентгенологические (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография), радиоизотопные (ренография, динамическая иефросцинтиграфия), функциональные (урофлоуметрия), инструментальные (цистоскопия, цистоуретроскопия, калибровка уретры), морфогистологические методы.

3. У детей с ПМР гипоплазированную почку показано:

а) консервативное лечение: при интермиггарующем ПМР в гипоплазированную или в обе почки; при ПМР I - П степени в гипоплазированную или в обе почки;

б) проведение аитирефлюксных операций: при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-8 месяцев при интермиттирующем ПМР в гипоплазированную или в обе почки, при ПМР I - П степени в гипоплазированную или в обе почки; при наличии ПМР Ш - V степени в гипоплазированную почку или в обе почки;

в) нефруретерэктомия: при полной потере функции гипоплазированной почкой; при сочетании нескольких неблагоприятных прогностических признаков, определяющих исход лечения.

4.Установлена прямо пропорциональная зависимость функции гипоплазированной почки и результата оперативного лечения от исходных до операции показателей. В группе детей со среднетяжёлой степенью нарушения функции гипоплазированной почки хорошие результаты оперативного лечения получены в 50% случаев, удовлетворительные - в 44%, неудовлетворительные лишь в 6%. В группе детей с тяжёлой степенью нарушения функции хорошие результаты наблюдались у 22% больных, удовлетворительные - у 28%, неудовлетворительные -у 50%.

5.Адекватный рост гипоплазированной почки, улучшение её функции находится в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей. В группе больных, где при обследовании после оперативного вмешательства нарушений уродинамики не выявлено, были получены хорошие результаты у 75% детей, удовлетворительные - у 25%, неудовлетворительных результатов не было. Во второй труппе, где выявлены незначительные нарушения уродинамики, хороший результат отмечен в 35,7% случаев, удовлетворительный - в 60,7%, неудовлетворительный - в 3,6%. В группе детей, где были выявлены значительные нарушения уродинамики или рецидив рефлюкса в гипоплазированную почку получены неудовлетворительные результаты лечения у всех пациентов.

б.Оперативное лечение ПМР в гипоплазированную почку у детей в 41% случаев даёт хорошие результаты, в 39% - удовлетворительные, а 20% -неудовлетворительные. При оценке результатов необходимо учитывать результаты самой операции, результаты лечения пиелонефрита после выполнения корригирующего оперативного вмешательства, учитывать состояние уродинамики, динамику изменения площади и функционального состояния гипоплазированной почки, наличие осложнений (ХПН, гипертензионного синдрома и нефролитиаза).

признаков вторичного сморщивания гипоплазированной почки, длительное течение заболевания с частыми и тяжёлыми атаками пиелонефрита, выраженное нарушение уродинамики и наличие осложнений (уретерогидронефроз, ХПН). Особенно неблагоприятно в прогностическом плане сочетание этих факторов.

8. При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются. Хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения отмечены у больных с двусторонним ПМР в 73% наблюдений, у детей с тяжёлой степенью нарушения функции гипоплазированной почки в 50%, у детей с площадью гипоплазированной почки менее 30% возрастной нормы хорошие результаты получены в 43%. Эти данные свидетельствуют о возможности проведения антирефлюкс ных операций с хорошим (удовлетворительным) результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков.

Практические рекомендации.

1. У детей с сочетанной патологией при высоких степенях ПМР (IV-V) с выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей и значительном снижении функциональной способности почечной паренхимы (снижение функции на 50% и более) целесообразно выполнение суправезикального отведения мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии, что позволяет оценить степень функциональной сохранности поражённой почки и решить важную тактическую задачу - предпринимать реконструктивно- пластическую операцию или нефрурегерэктомию. Суправезикальное отведение мочи является диагностическим и лечебным мероприятием.

2. Наиболее оптимальными для проведения основных корригирующих операций являются сроки 3-12 месяцев после дренирования верхних мочевых путей. Этот вопрос должен решаться индивидуально после проведения контрольного обследования. Корригирующие операции выполняются в следующей последовательности: 1) Ликвидация инфравезикальной обструкции. 2) Через 1-3 месяца выполнение уретероцистонеостомии по анпфефлюксной методике. 3) Закрытие уретерокутанеостомы или удаление нефростомического дренажа является завершающим этапом оперативного лечения (выполняется через 2-6 месяцев после антирефлюксной операции).

3. При решении вопроса о характере суправезикального отведения мочи в случае ГГМР в гипоплазированнуго почку, когда размеры её значительно уменьшены (до 60 -50% возрастной нормы и менее), а, следовательно, изначально значительно снижен объём функционирующей паренхимы, предпочтение следует отдавать Т -образной уретерокутанеостомии.

4. Для объективной оценки функционального состояния гипоплазированной почки и •мочеточника, выявления сочетанной патологии верхних и нижних мочевых путей необходимо выполнение комплекса обследований на клиническом и катамнестическом этапах. При обследовании детей с ПМР (или с подозрением на ПМР) в гипоплазированнуго почку необходимо применять следующие диагностические методы: 1) Общеклинические (тщательное выяснение анамнестических данных, физикальное обследование); 2) Лабораторные (клинический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови); 3) Ультразвуковая диагностика; 4) Обзорная и экскреторная урография; 5) Микционная цистоуретрография; 6) Динамическая нефросцинтиграфия; 7) Урофлоуметрия; 8) Калибровка уретры; 9) Цистоскопия (по показаниям). Такое комплексное обследование позволяет объективно определить показания к консервативному и оперативному лечению на конкретном клиническом этапе и оценить его результаты при катамнестическом обследовании.

5. В предоперационном периоде, в раннем и отдалённом послеоперационном периоде больным должно проводиться комплексное консервативное лечение.

В предоперационном периоде консервативные мероприятия должны бьттъ направлены на предупреждение или ликвидацию атаки пиелонефрита, лечение хронического пиелонефрита, цистита, вульвовагинита.

В раннем и отдалённом послеоперационном периоде консервативное лечение должно быть направлено на предупреждение послеоперационных осложнений: атака пиелонефрита, отек и стеноз вновь сформированного устья, цистит.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную или вторично-сморщенную почку // Альманах клинической медицины. T. V.- М.: МОНИКИ - 2002. - С. 89 - 93. / Трапезникова М. Ф„ Соболевский А. Б., Колобова Л. М., Романов Д. В.

2. Лечебная тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку у детей // Пособие для врачей. Москва. - 1999. -

9 с./ Соболевский А. Б., Колобова Л. М.

3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в гипоплазированную почку у детей // Урология№1. - Москва. - Медицина. - 2004. С. 60 - 63. / Колобова Л. М., Соболевский А. Б.

4. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей.// Ш Российский конгресс: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. -2004. - С. 586 - 587. / Трапезникова М. Ф., Колобова Л. М., Соболевский А.Б., Романов Д. В.

5. Лечебная тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку // Вестник РГМУ. - М. - 2004. - №8 (39). - С. 185 -187. / Колобова Л. М., Соболевский А. Б.

>11265

РНБ Русский фонд

2006-4 8096

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Колобова, Людмила Михайловна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные взгляды на тактику лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, развивающегося на фоне гипоплазии почки у детей (обзор литературы).

1.1. Этиопатогенез и классификация гипоплазии почек.

1.2. Диагностика и принципы лечения сочетания пузырно-мочеточникового рефлюкса с гипоплазией почки у детей.

1.3. Результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и функциональное состояние почек после его коррекции.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в гипоплазированную почку.

ГЛАВА 4. Диагностика гипоплазированной почки и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4.1. Клинико-лабораторные методы исследования.

4.2. Ультразвуковая диагностика гипоплазированной почки, дифференциальная диагностика гипоплазированной и вторично-сморщенной почки.

4.3. Ультразвуковая диагностика ПМР, изменений мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции.

4.4. Рентгенологические методы исследования.

4.5. Нефросцинтиграфия.

4.6. Урофлоуметрия.

4.7. Калибровка уретры.

4.8. Эндоскопический метод исследования.

4.9. Морфогистологическое исследование.

ГЛАВА 5. Лечебная тактика при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку у детей.

ГЛВА 6. Анализ отдалённых результатов оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей.

Введение диссертации по теме "Урология", Колобова, Людмила Михайловна, автореферат

Актуальность темы.

До настоящего времени диагностика аномалий почек или заболеваний, развивающихся в 30 — 80% случаев на их фоне, достаточно сложна и неправильная трактовка или тактика лечения приводят к позднему, а в 7 - 15% клинических наблюдений к неоправданному хирургическому вмешательству [2]. Остаются дискутабельными вопросы диагностики, выбора методов лечения гипоплазированной почки у детей в зависимости от функциональных нарушений и сочетания с другими патологическими процессами.

В то же время убедительно показано, что стремительно возрастает количество больных с пороками развития почек, в том числе и с гипоплазией [44,48,49,53,54].

По данным М. F. Campbell у детей гипоплазия встречается в соотношении 1:577 [123]. В клинике гипоплазия почки диагностируется сравнительно часто. Согласно данным М. Д. Джавад-Заде гипоплазия почек встречается в соотношении 1:37 среди больных с аномалиями почек [33], по данным Н. А. Лопаткина, А. В. Люлько - в соотношении 1:26 [53].

Частое сочетание с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфравезикальной обструкцией, аномалиями или другими заболеваниями контралатеральной почки, гипертонией создаёт трудности при выборе врачебной тактики и определении прогноза дальнейшего течения болезни.

Среди различных сочетаний аномалийной почки с другими видами аномалий наиболее частым является выявление у пациентов пузырно-мочеточникового рефлюкса в эту почку и инфравезикальной обструкции - в

38% случаев [2]. А. Н. Руденко отмечает сочетание гипоплазированной почки с ПМР в 74% случаев [86].

Наиболее частой причиной вторичного сморщивания почек у детей является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В 36 - 60% случаев пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к развитию склерозирующих изменений в почке и формированию так называемой рефлюкс- нефропатии [52, 55,56].

Ряд авторов при сохранении функции почки не ниже 30% нормы рекомендует выполнение антирефлюксных операций [55, 88]. В то же время, другие авторы отдают предпочтение в подобных случаях нефруретерэктомии [18, 33]. Во всех случаях на первое место выходят вопросы выработки объективных критериев для определения показаний и оценки результатов лечения детей с данной патологией. Необходимо также отметить, что во многих исследованиях прослежены только непосредственные результаты, в то время как анализу отдалённых не уделяется должного внимания.

В детской урологии не существует единой точки зрения при выработке показаний и определении объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы поражения и степени функциональных нарушений гипоплазированной почки.

Перенос трактовки характера и течения болезни, а также лечебных рекомендаций из взрослой урологической практики в педиатрическую приводит к частым необоснованным нефрэктомиям в детском возрасте.

Этими обстоятельствами и определяется актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать наиболее рациональные методы лечения ПМР в гипоплазированную почку у детей.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить клиническую распространённость у детей ПМР в гипоплазированную почку и сочетания с аномалиями или другими заболеваниями контралатеральной почки и инфравезикальной обструкцией.

2. Определить наиболее оптимальный комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку.

3. Определить показания к консервативному и оперативному лечению (реконструктивно-пластическим и органоуносящим операциям) ПМР в гипоплазированную почку.

4. Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при ПМР в гипоплазированную почку у детей в зависимости от степени функциональных нарушений.

5. Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при ПМР в гипоплазированную почку у детей в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

6. Оценить отдалённые результаты оперативного лечения ПМР в гипоплазированную почку у детей на основании разработанных критериев.

7. Определить прогностически неблагоприятные факторы, определяющие исход лечения.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале проанализированы закономерности сочетания гипоплазии почки с ПМР, с аномалиями и другими заболеваниями контралатеральной почки, а также с инфравезикальной обструкцией. Разработаны объективные критерии оценки тяжести функциональных нарушений гипоплазированной почки при ПМР у детей, определены критерии оценки отдалённых результатов хирургического лечения больных с ПМР в гипоплазированную почку. Сравнительная оценка отдалённых результатов оперативного лечения детей с ПМР в гипоплазированную почку позволяет максимально объективизировать полученные данные и выработать наиболее рациональные методы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В клинической практике гипоплазия почки встречается достаточно часто. Гипоплазия почки часто сочетается с ПМР в неё и с инфравезикальной обструкцией, с ПМР в контралатеральную почку и другими аномалиями противоположной почки.

2. Комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку должен обязательно включать УЗИ в качестве скрининг - теста, рентгенологические методы исследования, имеющие наряду с УЗИ значение при дифференциальной диагностике гипоплазированной и вторично-сморщенной почки, нефросцинтиграфию, являющуюся более точным методом определения функционального состояния почек и верхних мочевых путей.

3. Результат оперативного лечения зависит от функционального состояния гипоплазированной почки до операции, её размеров, наличия сочетанной патологии, от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

4. При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются, т. к. возможно выполнение антирефлюксных операций с хорошим результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков.

5. У детей с сочетанной патологией при высоких степенях ПМР с выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей и значительном снижении функциональной способности почечной паренхимы перед выполнением основных коррегирующих операций необходимо суправезикальное отведение мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии.

Практическое значение работы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Материалы диссертации доложены и обсуждались на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на заседании научного общества урологов Московской области.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Внедрение в практику.

Объём и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей"

165 Выводы.

1. Гипоплазия почки - аномалия величины, характеризующаяся уменьшением размеров функционирующего органа на 20% и более, часто сочетающаяся с нарушением уродинамики верхних и нижних мочевых путей, характеризующаяся среднетяжёлой или тяжёлой степенью нарушения накопительно-выделительной функции, что обусловлено относительным и истинным снижением её функции. Гипоплазия почки встречается в 3,1% случаев среди больных с урологической патологией. В 77,2% наблюдений она сочетается с ПМР в неё, в 63% случаев диагностируется ПМР и в контралатеральную почку, а 5,1% - аномалия противоположной почки. ИВО выявляется у 25,5% детей с ПМР в гипоплазированную почку.

2. Диагностика должна базироваться на унифицированных для всех пациентов принципах обследования, которые включают в себя выполнение общеклиничесих методов диагностики, ультразвуковое исследование, рентгенологические (обзорная и экскреторная урография, микционная цистоуретрография), радиоизотопные (ренография, динамическая нефросцинтиграфия), функциональные (урофлоуметрия), инструментальные (цистоскопия, цистоуретроскопия, калибровка уретры), морфогистологические методы.

3. У детей с ПМР гипоплазированную почку показано: а) консервативное лечение:

- при интермиттирующем ПМР в гипоплазированную или в обе почки, -при ПМР I - II степени в гипоплазированную или в обе почки. б) проведение антирефлюксных операций:

- при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-8 месяцев при интермиттирующем ПМР в гипоплазированную или в обе почки, при ПМР I - II степени в гипоплазированную или в обе почки.

- при наличии ПМР III - V степени в гипоплазированную почку или в обе почки. в) нефруретерэктомия:

- при полной потере функции гипоплазированной почкой. при сочетании нескольких неблагоприятных прогностических признаков, определяющих исход лечения.

4. Установлена прямо пропорциональная зависимость функции гипоплазированной почки и результата оперативного лечения от исходных до операции показателей. В группе детей со среднетяжёлой степенью нарушения функции гипоплазированной почки хорошие результаты оперативного лечения получены в 50% случаев, удовлетворительные - в 44%, неудовлетворительные лишь в 6%. В группе детей с тяжёлой степенью нарушения функции хорошие результаты наблюдались у 22% больных, удовлетворительные - у 28%, неудовлетворительные - у 50%.

5. Оперативное лечение ПМР в гипоплазированную почку у детей в 41% случаев даёт хорошие результаты, в 39% - удовлетворительные, а 20% -неудовлетворительные. При оценке результатов необходимо учитывать результаты самой операции, результаты лечения пиелонефритического процесса после выполнения корригирующего оперативного вмешательства, учитывать состояние уродинамики, динамику изменения площади и. функционального состояния гипоплазированной почки, наличие осложнений (ХПН, гипертензионного синдрома и нефролитиаза).

6. Адекватный рост гипоплазированной почки, улучшение её функции находится в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей. В группе больных, где при обследовании после оперативного вмешательства нарушений уродинамики не выявлено, были получены хорошие результаты у 75% детей, удовлетворительные - у 25%, неудовлетворительных результатов не было. Во второй группе, где выявлены незначительные нарушения уродинамики, хороший результат отмечен в 35,7% случаев, удовлетворительный - в 60,7%, неудовлетворительный - в 3,6%. В группе детей, где были выявлены значительные нарушения уродинамики или рецидив рефлюкса в гипоплазированную почку получены неудовлетворительные результаты лечения у всех пациентов.

7. Неблагоприятными прогностическими признаками, определяющими исход лечения, являются наличие у больных поражения контралатеральной почки, значительное уменьшение размеров гипоплазированной почки (площадь менее 30% возрастной нормы), тяжёлая степень нарушения функции аномалийной почки за счёт относительного и истинного снижения её функции (снижение вклада в общее накопление до 10% и менее), наличие ультразвуковых и рентгенологических признаков вторичного сморщивания гипоплазированной почки, длительное течение заболевания с частыми и тяжёлыми атаками пиелонефрита, выраженное нарушение уродинамики и" наличие осложнений (уретерогидронефроз, ХПН). Особенно неблагоприятно в прогностическом плане сочетание этих факторов.

8. При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются. Хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения отмечены у больных с двусторонним ПМР в 73% наблюдений, у детей с тяжёлой степенью нарушения функции гипоплазированной почки в 50%, у детей с площадью .гипоплазированной. почки менее 30% возрастной нормы хорошие результаты получены в 43%. Эти данные свидетельствуют о возможности проведения антирефлюксных операций с хорошим (удовлетворительным) результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков.

Практические рекомендации.

1. У детей с сочетанной патологией при высоких степенях ПМР (IV-V) с выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей и значительном снижении функциональной способности почки (снижение функции на 50% и более) целесообразно выполнение суправезикального отведения мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии, что позволяет оценить степень её функциональной сохранности и решить важную тактическую задачу - предпринимать реконструктивно-пластическую операцию или нефруретерэктомию. Суправезикальное отведение мочи является диагностическим и лечебным мероприятием.

1) Ликвидация инфравезикальной обструкции.

2) Через 1-3 месяца выполнение уретероцистонеостомии по антирефлюксной методике.

3) Закрытие уретерокутанеостомы или удаление нефростомического дренажа является завершающим этапом оперативного лечения (выполняется через 2-6 месяца после антирефлюксной операции).

3. При решении вопроса о характере суправезикального отведения мочи в случае ПМР в гипоплазированную почку, когда размеры её значительно уменьшены (до 60 -50% возрастной нормы и менее), а, следовательно, изначально значительно снижен объём функционирующей паренхимы, предпочтение следует отдавать Т — образной уретерокутанеостомии.

4. Для объективной оценки функционального состояния гипоплазированной почки и мочеточника, выявления сочетанной патологии верхних и нижних мочевых путей необходимо выполнение комплекса обследований на клиническом и катамнестическом этапах. При обследовании детей с ПМР (или с подозрением на ПМР) в гипоплазированную почку необходимо применять следующие диагностические методы:

1) Общеклинические (тщательное выяснение анамнестических данных, физикальное обследование);

2) Лабораторные (клинический анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, биохимический анализ крови);

3) Ультразвуковая диагностика;

4) Обзорная и экскреторная урография;

5) Микционная цистоуретрография;

6) Динамическая нефросцинтиграфия;

7) Урофлоуметрия;

8) Калибровка уретры;

9) Цистоскопия (по показаниям).

Такое комплексное обследование позволяет объективно определить показания к консервативному и оперативному лечению на конкретном клиническом этапе и оценить его результаты при катамнестическом обследовании.

В предоперационном периоде консервативные мероприятия должны быть направлены на предупреждение или ликвидацию атаки пиелонефрита, лечение хронического пиелонефрита, цистита, вульвовагинита.

171

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Колобова, Людмила Михайловна

1. Абрамов К.С. Клинико-иммунологическая эффективность хирургической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1994. 23с.

2. Абрамян А.Я., Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Классификация аномалий почек // Труды института / МОНИКИ.-М.Д 980.- Т.28.-С. 5-12.

3. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почек и мочеточников. М.: Наука, 1988. -488 с.

4. Алфёров С.М. Рецидивирующие циститы у девочек: Автореф. дис. . док. мед. наук.-М.} 2005.- 60 с.

5. Алфёров С. М., Пугачев А. Г. Ранние стадии хронической почечной недостаточности у детей с врожденными обструктивными уропатиями и результаты оперативного лечения // Очерки по детской урологии.-М.,1993. С. 24-29.

6. Аничкова И. В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс нефропатии в детском возрасте: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1997. - 18 с.

7. Аномалии почек при наследственных синдромах./ Лазюк Г.И., Лурье И.В., Кравцова Г.И., Пресман Е.Б. // Материалы II Всесоюзного съезда урологов. Киев. 1978. - С. 48-50.

8. Антонов Н.М. К вопросу о классификации аномалий почек и мочеточников // Материалы II Всесоюз. съезда урологов.-Киев, 1978. -С.13-14.

9. Антонов Н.М. Нефрогенная гипертония при аномалиях почек и мочеточников,-Астраханский мед. Институт//Тезисы докладов 55 научной конференции. Астрахань.- 1973- С. 204-206.

10. Баязитов Л.Г. Гипоплазия почек как причина нефрогенной гипертонии// Труды Казанского мед. Института.- 1970.- Т-. 31 (а),1. С. 208-209.

11. Блинцовская Р.А., Дурмашкина Т.В., Кочеткова С.И. Особенности клиники и течения гипоплазии почек у детей.// Материалы II Всесоюзного съезда урологов.- Киев.- 1978.- С. 80-81.

12. Босин В.Ю., Ватолин К.В., Нечволодова O.JL, Михайлов М.К., Филиппкин М.А. Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей: в 2 т. Т. 2/ Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкин .- М: Медицина, 1988. 368с.

13. Ботвиньев O.K., Абрамов К.С., Ахмедов Ю.М. Анализ связей между фенотипическими признаками и врожденными заболеваниями почек у детей // Мед. вестник: Сб. науч. тр.- Калининград, 1995.-Вып. 1.-С. 46-47.

14. Бухаркин Б.В. Аномалии почек. Дисс. канд. мед. наук.- М., 1978.

15. Варик К.Э., Рейно У.А. Критерии оценки результатов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Актуальные проблемы хирургии. -Тарту, 1989. С. 99-101.

16. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и мочевыводящих путей // Наследственная патология человека / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова,-М.:Медицина, 1992.-Т.2.-С.З-71. ■■

17. Вихерт О.А., Беличенко О.И. Диагностика и лечение заболеваний гипоплазированной почки у больных артериальной гипертонией // Сов. медицина.-1982.-№ 12.-С.66-69.

18. Водолазов Ю.А., Ерохин А.П., Поляев Ю.А. Ангиографическая диагностика агенезии, аплазии и гипоплазии почек у детей // Вестн. рентгенологии.-1991.-№ 1.-С.54-62.

19. Ворсалова В.Г., Демидова И.А. Пороки развития органов мочевой системы и хромосомные аномалии // Нефропатии при врожденных и наследственных заболеваниях: Сб. науч. тр. -М., 1988.- С.35-42.

20. Гауенс Я. К., Добилис Я. Ж. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при удвоении почек у детей // Тез. докл. YIII Пленума Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 нояб. 1988 г. -Вильнюс, 1988.-С.62.

21. Геловани К.А., Анджапаридзе K.JL, Читаия Г.Н. Аномалии развития почек, как причина артериальной гипертонии // Съезд дет. врачей Грузинской ССР (4-ый).- Тбилиси.- 1976.- С. 355-356.

22. Гимпельсон Э.И. Аномалии почек. М., 1949.

23. Гипертония почечного характера, хирургическая патология почек у детей / Долецкий С.Я., Королькова И.А., Константинова К.В., Терехов Ю.П. //Материалы II Всесоюзного симпозиума детских хирургов.- М.-1967. -С. 63-68.

24. Гипоплазия почки и артериальная гипертензия / Вихерт О.А., Беличенко О.И., Куценко А. М., Корженевский Т.В. //Урология и нефрология.-1981.- №4.- С. 42-44.

25. Глыбин А. С. Особенности гемодинамики при пороках развития почек и мочеточников в детском возрасте // Нефропатии при врожденных и наследственных заболеваниях у детей: Сб. науч. тр. / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, М. С. Игнатовой.-М.,1989. С. 143-147.

26. Гриднева Р.Н. О врожденных и наследственных заболеваниях органов мочевой системы у детей // Тез. докл. I Конгресса педиатров-нефрологов России, 17-19 сент. 1996 года.-СПб.,1996 С. 13-14.

27. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский E.JI. Диагностика урологических заболеваний у детей. М.: Медицина, 1984.-206 с.

28. Джавад-Заде М.Д., Абдуллаев К.И., Исмайлов И.М. Ближайшие и отдаленные результаты антирефлюксных операций у детей // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1988. - № 6. - С.72-76.

29. Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология.-1998.-№ 6.-С.

30. Джавад-Заде М. Д., Соколенко И. Н., Бабаев А. К. Роль ультразвуковых исследований в диагностике обструктивного мегауретера у детей // Урология и нефрология.-1994. № 3. - С. 2-5.

31. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалий почек.-Баку,1977,- 232 с.

32. Дутов В.В., Шумский В.И. О значении сосудистых методов исследования в диагностике некоторых видов аномалий почек. // Актуальные вопросы урологии / Труды института (МОНИКИ).- М., 1980.Т. 28.- Вып. 4.- С. 30-34.

33. Зоркин С.Н., Сенцова Т.Б. Роль микрофлоры кишечника в развитии пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Дет. хирургия.-1998. № 4. - С. 17-21.>

34. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология,-Л.:Медицина, 1989.-455 с.

35. Игнатова М.С. Особенности патологии почек у детей // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой.-М.:Медицина,2000.-Гл.26.-С.484-508.

36. Илиев К., Куканов X., Панчев П. По повод един случай на хипоплазичен бъбрек с диспластична структура// Хирургия.- 1982. -Т. 35.-№5. С. 525-526.

37. Иммунопатология почки / Б.А. Альбини, Я.Р. Брентьес, Д.А. Андрее; Под ред. В.В. Серова. М., Медицина, 1982. - 166 с.

38. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. Классификация аномалий верхних мочевых путей // Материалы II Всесоюз. съезда урологов.-Киев, 1978.-С. 14-18.

39. Казанская И.В., Эмдин Ю.А., Ерышев Л.В. Состояние уродинамики в отдаленные сроки после антирефлюксных операций у детей // Пленум Всесоюз. науч. об-ва урологов, 8-й: Тез. докл. Калинин, 1988. - С. 72-74.

40. Каныпина Н.Ф., Рыков В.А., Лахно П.А. Олигомеганефроническая гипоплазия почек, осложненная гломерулонефритом // Арх. патологии.-1990.-№ 2.-С.69-72.

41. Кирюхина Л.В. Особенности клиники и диагностики маленькой почки у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб.,1999. 20 с.

42. Клембовский А.И., Кожухова О.А., Казанская И.В. Морфологическая оценка пороков развития почечной ткани у детей // Методические, рекомендации.- М.- 1977.- С. 12-20.

43. Кожухова О. А., Дегтярёва Э.М., Харина Е.А. Нарушения дифференцировки почечной ткани у детей снефритоподобными заболеваниями // Педиатрия. 1980. - N 10. - С. 11-14.

44. Коррекция. пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей субуретеральной инъекцией полиакриламидного геля "Формакрил'7 Н.В. Островский, Б.В. Долгов, Д.А. Жарков и др. // Анналы хирургии.- 2000.-№6. -С.68-72.

45. Кравцова Г.И. Дифференциальная диагностика гипоплазий и дисплазий почек* / Актуальные вопросы детской патологии // Тезисы докладов 2-ой конференции патологоанатомов.- Гродно.-1976.- С. 118-119.

46. Кравцова Г.И., Савченко Н.Е., Плисан С.О. Врожденные дисплазии почек: Патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение.-Минск: Белорусь, 1982,- 178 с.

47. Крылова Е.М. Ультразвуковая диагностика рефлюкс-нефропатии у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001. -24с.

48. Кухтевич А.В. Рефлюкс-нефропатия // Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой.-М.:Медицина,2000.-Гл.17.-С.407-412.

49. Леонова Л.В., Ческис А.Л. Особенности поражения почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Педиатрия.-1988.-№ 5. -С.25-29.

50. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы: Этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика пороков мочеполовой системы. Киев: Здоров'я, 1987. - 416 с.

51. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Кудрявцев Ю. В. Патогенетические основы выбора метода лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология.-2002.- № 1.-С.

52. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. -М.: Медицина, 1986. 496 с.

53. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.-М.: Медицина, 1990. 208 с.

54. Макарова В.И., Абакумов А.А., Меньшикова Л.И. Факторы риска развития и структура врожденных пороков мочевыделительной системы у детей г.Архангельска //Тез. докл. I конгресса педиатров-нефрологов России, 17-19 сент., 1996 года. СПб., 1996. - С. 25-26.

55. Марков Н.В. Определение тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1992. -20с.

56. Мартынович Н.Н. Механизмы формирования и патогенетическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Иркутск, 1999. 24с.

57. Марцулевич О.И., Папаян А.В. Ультразвуковое исследование в нефрологии //Под ред. А.В. Папаян и Н.Д. Савенковой. СПб., 1997.-С. 81-97.

58. Миримова Т.Д. Рентгенорадиологическая диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей // Советская педиатрия / Под ред. М.Я. Студеникина. М., 1988. - С. 233 - 246.

59. Морфологические изменения почек при рефлексогенной нефропатии у больных с врожденным и приобретенным пузырно-мочеточниковым рефлюксом / А.Г. Пугачев, Ю.В Кудрявцев, В.А. Дачевский, А.М.Чумаков // Урология и нефрология.- 1995.- № 1. С. 4-5.

60. О повреждающем действии пузырно-мочеточникового рефлюкса на почки у детей / Н.Д. Ширяев, Н.В. Марков, В.А. Кудрявцев, Т.Г. Подоплекина//Вопр. охраны материнства и детства.- 1990.-№ 10.-С. 30-33.

61. Ольхова Е. Б. Эхографическая оценка почек при рефлюкс-нефропатии у детей // Дет. хирургия.-1999. № 5. - С. 27-31.

62. Ольхова Е. Б., Крылова Е. М., Ефремова И. И. Возможности ультразвуковой оценки функционального состояния почек при рефлюкс-нефропатии у детей // Эхография.-2001. -Т. 2. № 1.

63. Особенностиг-рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста / В.И. Вербицкий, O.JL Чугунова, С.В. Гоудкина и др. // Педиатрия.-2001. № 2. -С. 35-40.

64. Очерки по детской урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г. Пугачева.-М.:Медицина, 1993.- 240 с.

65. Паникратов К. Д., Почерников Д. Г., Стрельников А. И. Некоторые закономерности восстановления уродинамики верхних мочевых путей после оперативного лечения дисплазии пузырно-мочеточникового сегмента у детей // Урология.-2003.-№1.-С. 27-31.

66. Пантюхин В. С., Селиванов Д. В. Результаты лечения пузырно-мочеточниково-лоханного рефлюкса у детей // Материалы межобл. конф.: Сб. ст.-Орел, 1999. Т. 4. - С.474-475.

67. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста.-СПб.:Сотис, 1997.-636 с.

68. Паунова С. С., Ческис А. Л., Остапко М. С. Функциональное состояние почек у детей до и после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса//Вестн. рентгенологии и радиологии,-1992. № 1. - С. 59.

69. Переверзев А.С. Хирургическое лечение двусторонних заболеваний почек и мочеточников, осложнённых нарушением уродинамики. Дисс. канд. мед. наук.- Киев.- 1979.

70. Подгорная Т.Г., Минков И.П. Частота аномалий мочевой системы у детей и их иммуногенетическая характеристика // Педиатрия, акушерство и гинекология (Украина).-1990.- № 6.- С. 30-31.

71. Почечная венография в диагностике гипоплазии и аплазии почки у детей / М.Ф. Трапезникова, Л.М. Портной, И.А. Корольков и др. // Урол. и нефрол. 1980. - № 5. - С.24-28.

72. Пугачев А.Г., Ешмухаметов С.Н. Хронический цистит у детей.- Алма-Ата, 1983.- 126 с.

73. Пугачев А. Г., Москалева Н. Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей// Урология.-2003.-№2.-С.41-46.

74. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Державин В.М., Вишневский E.JL, Абдурахманов Х.И. и др. Бишкек, 1991. - 278 с.

75. Пытель А.Я., Пугачёв А.Г. Очерки по детской урологии. М., 1977. -272с.

76. Разливинский JI.H., Новрузов С.М., Никонов В.М., Новиков А.Б. Предоперационное исследование почечных биоптатов у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом II -III степени в сочетании с гипоплазией почек.// Мат. научно-практич. конф.-М., 1999. С. 104.

77. Рефлюкс-нефропатия до и в отдаленные сроки после оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / А.Л. Ческис, Э.С. Севергина, Л.В. Леонова, М.С. Останко, Г.Г. Лаповок // Педиатрия. 1994. - №6. - С. 39-43.

78. Руденко А.Н. Выбор метода хирургического лечения детей с гипоплазией почек: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М.,1985.- 24 с.

79. Румянцева Г.Н. Пиелонефрит и маленькая почка при пузырно-мочеточниковом рефлюксе //Тез. докл. YIII Пленума Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 нояб. 1988 г. -Вильнюс, 1988.-С.22-33.

80. Савченко Н.Е., Усов И.Н., Мохорт В.А. Заболевания почек у детей. -Минск, 1972. -240с.

81. Салов П.П. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста: (Клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 1991. 23с.

82. Свидлер А.Ю. О классификации аномалий верхних мочевых путей // Материалы II Всесоюз. съезда урологов.-Киев, 1978.-С. 13-14.

83. Состояние и развитие почек в отдаленные сроки после оперативного устранения пузырно-почечного рефлюкса у детей / A.JI. Ческис, Г.Г. Лаповок, М.С. Остапко и др. // Сов. медицина.-1991. -№ 10. С. 80-84.

84. Терещенко А.В. Диагностика и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей:- Киев: Здоров'я, 1987. 117 с.

85. Трапезникова М.Ф., Алпатов В.П. Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфравезикальной обструкции у детей // Урол. и нефрол. 1976. - № 6. - С.8-12.

86. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В. Роль аномалий почек в возникновении урологических заболеваний // Урол. и нефрол. 1979. - № 5. - С.5-9.

87. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Соболевский А.Б. и др. Ультразвуковая диагностика. пузырно-мочеточникового рефлюкса // урология и нефрология. 1995. - N 3. - С. 24 — 28.

88. Функциональная характеристика так называемой "малой почки" / Карпенко B.C., Титаренко О.Т., Переверзев А.С., Вукалович П.С. // Врачебное дело.- 1979.- №10 С. 30-33.

89. Хирургическое лечение ПМР в удвоенную почку у детей / Д. Иванаускене, А. Пузинас, Г. Долженко и др.//Тез. докл. YIII Пленума Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 нояб. 1988 г. Вильнюс, 1988.-С. 60.

90. Частота и клинико-генетическая характеристика аномалий органов мочевой системы у детей / Б.Я. Резник, Т.Г. Подгорная, И.П. Минков и др. // Урол. и нефрол. 1991.-№ 4.- С. 37-41.

91. Ческис A. JL, Виноградов В. И. Принципы оперативной коррекции врожденных пороков развития лоханочно-мочеточникового и пузырно-мочеточникового сегментов у детей. // Урология.-2000. -№ 2. С. 34-38.

92. Ческис А. Д., Остапко М. С., Леонова Л. В. Развитие почек после оперативного устранения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Тез. докл. YIII Пленума Всесоюз. научн. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 нояб. 1988 г. Вильнюс, 1988.- С. 41-42.

93. Эмдшь.Ю.А. Динамика , мочевыведения после антирефлюксных операций у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1986. - 23 с.

94. Эрман М.В. Нефрология детского возраста (в схемах и таблицах): «Специальная литература». СПб., 1996. - 399с.

95. A 14-year follow-up of conservative treatment for vesico-ureteric reflux / Nielsen J.B., Frokiaer J., Rehling M.,et al. // BJU Int.-2000.- Vol.-86.-№4.-P.502-507.

96. A comparative study of the treatment of vesicoureteral reflux in childhood: a review of a series of 636 refluxing units / Montero M., Mendez R., Tellado M. et al. // Cir Pediatr.-1999.- Vol. 12.-№4.-P. 144-147.

97. A follow-up study of vesico-ureteric reflux and renal scars in asymptomatic siblings of children with reflux / Kenda R.B., Zupancic Z., Fettich J.J., Meglic A. // Nucl Med Commun.-1997.- Vol. 18.-№9.-P.827-831.

98. Abnormal contralateral kidney inunilateral multicystic dysplastic kidney disease / Kaneko K., Suzuki Y. et al // Pediatr. Radiol. -1995. V.25. - N 4. -P.275-277.

99. Antenatal sonographic detection of vesicoureteral reflux. A case report / Satoh S., Inatomi S., Kubota M. et al. // Fetal Diagn Ther.-2002.- Vol.l7.-№5.-P.277-280.

100. Arant B. S., Sotelo-Avila C., Bernotein I. Segmental Hypoplasia of the Kidney (Ask-Upmark). // J. Pediatrics.- 1979.- Vol. 95.-№ 6.- P. 931-939.

101. Are postoperative studies justified after extravescial ureteral reimplantation? / Barrieras D., Lapointe S., Reddy P.P. et al. // J Urol.- 2000.-Vol.l64.-№3.- Pt 2.-P. 1064-1066.

102. Arnold I.H. A clinico-histologic consideration of renal malformations. //J. Urol.- I960.- Vol. 84.-№ 4.-P. 510-516.

103. Audry G., Brueziere J. Treatment of idiopathic VUR in children // Ann. Urol. (Paris). 1992. - Vol.26. - № 4. - P. 227-232.

104. Bailey R. Vesicoureteric reflux and reflux nephropathy // Oxford textbook of Clinical Nephrology / Ed. By A. Davison, J. Cameron, J.-P. Grunfeld etc. -2th ed.-Oxford: Oxford University Press, 1998.-P.2501-2521.

105. Becker С. Nephropathic par reflux // J Int Med.-1988.-Vol.88.- №115.-P.29-41.

106. Bengtsson C., Hood B. The unilateral small Kidney with special reference to the Hypoplastic Kidney. Review of the literature and author's point of view. //Int. Urol. Nefrol.-1971.- Vol. 3.- P. 337-351.

107. Blandi J.P., Peed J. Normal and Abnormal Variation in the Dimensions of Peirs of Kidneys. // Brit. J. Urol.-1967.-Vol.39.-№ 5.- P. 536-543.

108. Boccon-Gibod L., Petit J. Le dysplasie renale chez l'en fant. //Ann. Urol.-1977.-Vol. 11 .-№3 .-P. 171-177.

109. Boissonnat P. What to call hypoplastic Kidney. // Arch. Dis. Childh.-1962.-Vol. 37.-P. 142-147.

110. Brenner B.M., Сое F.L., Rector F.C Jr. Clinical nephrology.-Philadelphia: Saunders, 1987. 342 p.

111. Campbell M.F. Urology.-Phieladelphia, 1970.-P.5-11.

112. Cenani-Lenz syndrome with renal hypoplasia is not linked to FORMIN or GREMLIN / Bacchelli C., Goodman F.R., Scambler P.J., Winter R.M. // Clin ' Genet.-2001.- Vol. 59.-№3.-P.203-205.

113. Chan N., Kreczy A., van-Velzen D. Renal hipoplasia and postnatally acquired cortical loss in children with VUR// Fed. Nephrol. 1992. - Vol.6.- № 5. P.439-444.

114. Cherget-Darpoux F. Overview of strategies for complex genetic diseases // Kidney Intern.-1998.-Vol.53.-P. 1441-1445.

115. Chertin В., De Caluwe D., Puri P. Endoscopic treatment of primary grades IV and V vesicoureteral reflux in children with subureteral injection of polytetrafluoroethylene // J Urol.-2003.- Vol. 169.-№5.-P.1847-1849.

116. Cieslinski S., Miecos E. Hypoplasia Renum: a Camparative study of Diagnosis, Clinical course and Management. // Jnf. Urol. Nephrol.- 1975.-Vol. 7.№ l.-P. 33-38.

117. Clinical characteristics of primary vesicoureteral reflux in infants: multicenter retrospective study in Japan / Nakai H., Kakizaki H., Konda R. et al. // J Urol.-2003.- Vol. 169.-№l.-P.309-312.

118. Comparison of relative renal function by renal scintigraphy and lateralized creatinine clearance in children with bilateral vesicoureteral reflux / Mindrup S.R., Cooper C.S., HodroffM.A., Hawtrey C.E. // Urology.- 2003.-Vol. 61. -№4.-P. 816-818.

119. Correlation of vesicoureteral reflux with degree of hydronephrosis and the impact of antireflux surgery / Aboutaleb H., Bolduc S., Bagli D.J., Khoury A.E. // J Urol.-2003.- Vol. 170.-№4.- Pt 2.-P.1560-1562.

120. Cyclic voiding cystourethrography: is vesicoureteral reflux missed with standard voiding cystourethrography? / Papadopoulou F., Efremidis S.C., Oiconomou A. et al. // Eur Radiol.-2002.- Vol.l2.-№3.-P.666-670.

121. D'Amico G., Golassivi G. New perspectives in diagnosis and treatment of kidney diasease.- New York: S: Karger, 1987. 256 p.

122. Di Pietro M.A., Blane C.E., Zerin J.M. Vesicoureteral reflux in older children: concordance of US and voiding cystourethrography findings // Radiology.-1997.- Vol. 205.-№3.-P.821-822.

123. Diseases of the Kidney / Ed. by R.W. Schrier, C.M. Cottschalk.-4th ed.-Boston: Little,1989.-Vol.l.-680 p.

124. Duckett J.W., Bellinger M.F. Cystographic grading of primary reflux as an indicator of treatment // Management of Vesicoureteric Reflux / Ed. by J.H. Johnston. Baltimore : Williams and Wilkins, 1984. - Vol. 10. - P. 97-109.

125. Effect of vesicoureteral Reflux on Renal grouth./ Orikase S., Takamura Т., Fumici O., Touji O. // J. Urol.- 1978.-Vol. 119.-№ l.-P. 25-30.

126. Ekstrom T. Renal hypoplasia. A clinical Study of 149 cases. Acta chir. Scand. -1955.

127. Eresson N.O. The small Kidney./ Prog. Ped. Surg.(Munchen).- 1970.-Vol. 1.

128. Ericson N.O., Ivermark B.I. Renal dysplasia and pyelonephritis ininfants and children. Part 1. // Arch Patol. 1958. - Vol.66. - P.255-259.

129. Evaluation of sonographic renal parenchymal area in the management of hydronephrosis / Rodriguez L.V., Lock J., Kennedy W.A., Shortliffe L.M. // J Urol.-2001.- Vol. 165.-№2.-P.548-551.

130. Farkas A., Moriel E.Z., Lupa S. Endoscopic correction of vesicoureteral reflux: our experience with 115 ureters // J. Urol. 1990. - Vol. 144.- № 2.-Pt. 2.-P. 534-536.

131. Fetal vesicoureteral reflux: outcome following conservative postnatal management / Burge D.M., Griffiths M.D., Malone P.S., Atwell J.D. //

132. J. Urol.-1992.- Vol. 148.-№5.- Pt 2.-P.1743-1745.

133. Flack C.E., Bellinger M.F. The multicystic dysplastic kidney and contralateral VUR: protection of the solitary kidney // Am J of Urol. -1993. -Vol. 150. № 6. - P. 1873-1874.

134. Frozenei A., Solok V., Kural A. A decade of experience in the surgical treatment of vesicoureteral reflux // Int Urol Nephrol. 1990. - Vol. 22. - № 4. -P. 325-329.

135. Gil-Vernet J.M. A new techneque for surgical correction of vesicoureteral reflux // J Urol. -1984. Vol. 131. - № 2.-P. 456-458.

136. Greater reliability of neonatal ultrasonography in defining renal hypoplasia with antenatal hydronephrosis and vesicoureteral reflux / Farhat W., Mc Lorie G., Bagli D., Khoury A. // Can J Urol.-2002.- Vol. 9.-№l.-P.1459-1463.

137. Greenfield S.P., Ng M., Wan J. Experience with vesicoureteral reflux in children: clinical characteristics //J Urol.-1997.- Vol. 158.-№2.-P.574-577.

138. Heikel P.E., Parkkulainen K.V. A comparison between the results obtained by urography and mictioney stography in pediatric urological disease // Acta Paediatrica Scand.-1959.-Vol.48.-Suppl.l 18.-P.140-150.

139. Henneberry M.O., Stephens F.D. Renal hypoplasia and displasia in infants with posterior urethral valves. //J. Urol.- I980.-Vol. 123 .-№ 6.-P. 912-915.

140. Hertz M., Rubinstein Z.J., Apter S. Vesicoureteral reflux cimulating renal function: CT appearance // Pediatr Radiol.- 1991 .-Vol. 21.- № 2.- P. 106-107. -V 5312.

141. Horowitz M., Gershbein A.B., Glassberg K.I. Vesicoureteral reflux in infants with prenatal hydronephrosis confirmed at birth: racial differences //

142. J. Urol.-1999.- Vol. 161.-№l.-P.48-50.

143. Hoyer P.G. Therapie des nephrotischen Syndroms in Kindesalter // Kinderarzt. 1989. - Bd. 20.- H4. - S. 482-486.

144. Is ureteral reimplantation necessary during augmentation cystoplasty in patients with neurogenic bladder and vesicoureteral reflux? / Simforoosh N., Tabibi A., Basin A., et al. // J Urol.-2002.- Vol. 168.-№4.- Pt 1.-P.1439-1441.

145. Johnson M.C., Wayman B.T. Congenital hypoplasia and secondary atrophy of the Kidney. // Urol. Cut. Rev.- 1976.-Vol. 40.-№l.-P. 841-846.

146. Jst die segmentale Nierenhypoplasia eine Refluxnephropatie?/ Mehis O., Scharer K., Rauh W., Mohring K., Willich E. // Mschr. Kinderheilk.- 1977.-Bd.125.-H. 5.-S. 352-353.

147. Kunin C.M. Detection, prevention and management of urinary tract infections. Philadelphia: Lea. a. Febiger, 1987. - 447 p.

148. Lama G, Esposito Salsano M. Le basi molecolari del reflusso vescico-ureterale // Minerva Pediatr.-2002.-Vol. 54.-№5.-P.415-422.

149. Lerner G.R., Fleischmann L.E., Perlmutter A.D. Reflux nephropathy // Pediatr Clin. North Am. 1987. - Vol. 34. - № 3. - P. 747-770.

150. L'hypoplasie renale: a propos de 10 cas / Siala Gaigi S., Ouarda R., Marrakchi Z. et al. // Tunis Med.-1996.- Vol. 74.-№2.-P.93-96.

151. Lich-bregoir anti-reflux operation: a surgical experience and 5-20 years of follow-up in 149 ureters / Linn R., Ginesin Y., Bolkier M. et al. // Eur. Urol. -1989. Vol. 16. - № 3. - P. 200-203.

152. Liu C, Chin T, Wei C. Surgical treatment of vesicoureteral reflux in infants under 3 months of age // J Pediatr Surg.-1998.- Vol. 33 .-№11.-P.1716-1719.

153. Liu C., Chin Т., Wei C. Contralateral reflux after unilateral ureteral reimplantation-preexistent rather than new-onset reflux // J Pediatr Surg.-1999.-Vol. 34.-№ll.-P.1661-1664.

154. Magnetic resonance imaging for the evaluation of hydronephrosis, reflux and renal scarring in children / Rodriguez L.V., Spielman D., Herfkens R.J., Shortliffe L.D. // J Urol.-2001.- Vol. 166.-№3.-P.1023-1027.

155. Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings and vesicoureteral reflux in children hospitalised with urinary tract infection // Arch Dis Child.-2002.- Vol. 86.-№6.-P.419-420.

156. Meine J.L. Die einseitiger Schrumpfnieren: Haufigkeit, Nosologie und Beziehungen zur Hypertonie statistische Untersuchungen an 10000 Sectionen. //Schweiz. med. Wschr.-1965.- Bd. 95.- H. 24.- S. 799-805.

157. Muensterer O.J. Comprehensive ultrasound versus voiding cysturethrography in the diagnosis of vesicoureteral reflux // Eur J Pediatr.-2002.-Vol. 161.-№8.-P.435-437.

158. Murgia A. Le ipoplasie renali. //Osped. Jtal. Chir.- 1962.-Vol. 6.-P. 237-252.

159. Natural history of neonatal reflux associated with prenatal hydronephrosis: long-term results of a prospective study / Upadhyay J., Mc Lorie G.A., Bolduc S. et al. // J Urol.-2003.- Vol. 169.-№5.-P.1837- 1841.

160. Observation on the small Kidney associated with vesicoureteral reflux. / Ambrose S.S., Ponrott T.S., Woodard I.R., Cambell W.G. // J. Urol.- 1980.-Vol. 123.-№ 3.-P. 349-351.

161. Olbing H., Tamminen-Mobius T. International reflux study in children // Contr Nephrol. 1988. - Vol. 61. - P. 228-235.

162. Oliver J. Nephrons and Kidneys .( New York).-1968.

163. Ozen H.A., Whitaker R.H. Does the severity of presentation in children with vesicoureteric reflux relate to the severity of the disease or the need for operation? // Br J Urol. 1987. - Vol. 60. - № 2. - P. 110-112.

164. Pediatric Nephrology / Ed. By M.A. Holliday, T.M. Barratt, R.L.Vernier.-2th ed.-Baltimore: Williams & Wilkins, 1987.- 992 p.

165. Prognosis of patients with unilateral renal agenesis // L.R. Argueso, M.L. Ritchey, E.T. Boyle, Jr. S. Milliner // Pediatric Nephrology 1992. - Vol. 6.5.-P. 412-416.

166. Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicoureteric reflux in children: five years observation. Birmingham Reflux Study Group. // Br. Med. J. 1987. - Vol. 295. - № 6592. - P. 237-241.

167. Reflux nephropathy in infancy: a comparison of infants presenting with and without urinary tract infection / Sweeney В., Cascio S., Velayudham M., Puri P. //J Urol.-2001.- Vol. 166.-№2.-P.648-650.

168. Renal growth and progression of reflux nephropathy in children with vesicoureteral reflux / Shimada K, Matsui T, Ogino T, Arima M, Mori Y, Ikoma F. // J Urol.-1988.- Vol. 140.-№5, Pt 2.-P.1097-1100.

169. Renal hypoplasia and postnatally acquired cortical loss in children with vesicoureteral reflux / S. A. Hinchliffe, Y.T. Chan, H. Jones, N. Chan // Pediatric Nephrology 1992. - Vol. 6, № 5. - P. 439-444.

170. Renal hypoplasia, Gartner's duct cyst and imperforated hemivagina: report of a case / Sheih C.P., Lu W.T., Liao Y.J. et al. // J Formos Med Assoc.-1994.-Vol. 93.-№6.-P.531-533.

171. Renal Pathology with Clinical and functional correlations / Ed. by C.C. Tisher, B.M. Brenner.-2th ed.- Philadelphia: J.B. Lippincott Сотр., 1994.-Vol.2.-1290 p.

172. Renal sonography is not a reliable screening examination for vesicoureteral reflux / Blane C.E., Di Pietro M.A., Zerin J.M. et al. // J Urol.-1993.- Vol. 150.-№2.- Pt 2.-P.752-755.

173. Resnick J., Vernier R. Renal cystic diseases and renal Dysplasia // Pediatric Nephrology / Ed. by M.A. Holliday et al.-2th ed.-Baltimore: Williams & Wilkins, 1987.-P.371-383.

174. Risdon R.A., Young L.W., Chrispin A.P. Renal hypoplasia and displasia: A radiological and pathological correlation // Pediatr. Radiology.-1975.-Vol.3.-№ 4.-P.2I3-225.

175. Steinhardt G.F. Reflux nephropaty // J. Urol. -1985. - Vol. 134.- №5.-P. 855-859.

176. Stenhardt G.F., Ramon G., Salinas-Magrigal L. Glomerulosclerosis in obstructive uropathy // J Urol.- 1988. Vol. 140.-№ 6.-Pt. 2. - P. 1316-1328.

177. Stock J.A., Wilson D., Hanna M.K. Congenital reflux nephropathy and severe unilateral fetal reflux // J Urol.-1998.- Vol. 160.-№3.- pt 2.-P.1017-1018.

178. Sugita Y., Tanikaze S., Kamidono S. Long-term follow-up of children with surgically treated primary vesicouretral reflux // Hinyokika Kiyo.-2000.-Vol. 46.-№9.-P.663-665.

179. The functional pattern of the hypoplastic Kidney. / Hood В., Bengtsson C., Falkheden Т., Hollender A. // Scand. J. Urol. Nephrol.-1968.-Vol. 2. P. 95-101.

180. The natural history of neonatal vesicoureteral reflux associated with antenatal hydronephrosis / Farhat W., Mc Lorie G., Geary D. et al. // J Urol.-2000.- Vol. 164.-№3.- Pt 2.-P.1057-1060.

181. Tsai J.D., Huang F.Y., Tsai T.C. Asymptomatic vesicoureteral reflux detected by neonatal ultrasonographic screening // Pediatr Nephrol.-1998.- Vol. 12.-№3.-P.206-209.

182. Ultrasound grade of hydronephrosis and severity of renal cortical damage on 99m technetium dimercaptosuccinic acid renal scan in infants with unilateral hydronephrosis during followup and after pyeloplasty / Konda R., Sakai K.,

183. Ota S., et al. //J Urol.-2002.- Vol. 167.-№5.-P.2159-2163.

184. Vinz H., Krause M. Zuz Therapie des vesikoureterorenalen Refluxes im Kindesalter 10 - Jahre - Erfahrungsberieht mit der Antirefluxplastik nach Lich-Gregoiz // Zentralbl. Chir. - 1985. - Bd. 110. - № 6. - S. 329-338.

185. Vuorinen P. Anomalies and malformations of the upper urinary tract defected of intravenous urography in a series of 2000 patients. // Ann. Chir. Cynaec. Fenn.- 1961.-Vol. 50.-№. 4.-P. 407-413.

186. Wallin L., Bajc M. The significance of vesicoureteric reflux on kidney development assessed by dimercaptosuccinate renal scintigraphy // Br J Urol.-1994.- Vol. 73.-№6.-P.607-611.

187. Weinberg В., Yeung N. Sonographic sign of intermittent dilatation of the renal collecting system in 10 patients with vesicoureteral reflux // J Clin Ultrasound.-1998.- Vol. 26.-№2.-P.65-68.

188. Wertigkeit des renalen Resistenz-Index bei Kindern mit vesikoureteralem Reflux / Frauscher F., Radmayr C., Klauser A. Et al. // Ultraschall Med.-1999.-Bd.20.-№ 3.-S.93-97.

189. Yu T.J., Chen W.F., Chen H.Y. Early versus late surgical management of fetal reflux nephropathy // J Urol.-1997.- Vol. 157.-№4.-P.1416-1419.

190. Zerin J.M., Ritchey M.L., Chang A.C. Incidental vesicoureteral reflux in neonates with antenatally detected hydronephrosis and other renal abnormalities // Radiology.-1993.- Vol.l87.-№l.-P.157-160.

191. Zollinger H. U. Pathogenese und Folgen einseitiger Zwenieren bei Jugendlichen. Fruhinfantibe Polynephritis oder Hypoggenese. // Schwez. med. Wschr.- 1957.-Hb. 87.-S. 990-997.

192. Zvara V., Hornak M. Urologicke operacie. Martin Osveta, 1983. -204 s.

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей

Оглавление диссертации Колобова, Людмила Михайловна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Колобова, Людмила Михайловна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Колобова, Людмила Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций