Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема «мочевой инфекции» в педиатрической практике до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной. Под этим термином подразумеваются часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, которые могут быть обусловлены не только обструктивными процессами в верхних мочевых путях, но и нарушением функции пузырно - мочеточникового соустья, нередко приводящим к ПМР.

Классический пузырно - мочеточниковый рефлюкс хорошо известен клиницистам. В литературе имеется большое число работ, посвященных этио-патогенезу, диагностике и лечению этого осложнения (Пытель А.Я., 1977, JIo-паткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990, Трапезникова М.Ф. и соавт., 1988, Вишневский Е.Л., Державин В.М., 1988, Вечерко В.Н., 1987, Яцык П.К., 1990, Ческис А.Л. и соавт., 1994, Дачевский В.А., 1997; Arant B.S. Ir., 1991, Chandra-M., 1995, Bagga-A; Hari-P, 1998, Cochat-P; Dubourg-L; Bouvier-R, 1998, Dillon-MJ; Goonasekera-CD, 1998, Ellsworth - PI, 2000, Fischer-C; Guignard-JP, 2000).

В последние годы практические врачи стали часто обращать внимание на наличие у пациентов, перенесших корригирующее оперативное вмешательство по поводу пузырно - мочеточникового рефлюкса, часто обостряющегося пиелонефрита, сопровождающегося ухудшением функции почки.

В связи с этим в литературе появились работы, указывающие на возможность существования не всегда выявляемого (так называемого «интермитти-рующего») ПМР, который в большинстве случаев не подтверждается рентгенологическими методами исследования, но имеет характерную для рефлюкса клиническую картину (Макарова Т.Н., Мазо Е.Б., 1984, Грицюс К. и соавт., 1988, Эмдин Ю.А. и соавт., 1988, Соколенко И.Н., 1991, Джавад - Заде М.Д., 1992, Пугачев А.Г., 1999, Павлов А.Ю. и соавт., 2000; Blickman J.G., Taylor G.A., Lebowits R.L., 1985, Bonelli S., Grunberg J., Velasco M., 1991, Belman-AB.,

1995, 01Р1е1го-МА; В1апе-СЕ; гепп-М, 1997, Ва1Ьау-М0; Огвап-О; ОгЬек-Е, 1998, Ош^е-К; Оиивд-Т, 1998, Раппа-Я; Агепа-С; Репты-Б, 1999),

Скрытный характер протекающего процесса не позволяет своевременно назначить адекватную терапию, а действующий исподволь пузырно - мочеточ-никовый рефлюкс приводит к постепенной гибели почки и значительно снижает компенсаторные возможности пораженного органа.

Заинтересованность в изучении данной проблемы очевидна. Упоминание об интермиттирующем ПМР (ИПМР) встречается во многих, прежде всего, зарубежных работах. Однако фундаментальных исследований, касающихся гене-за развития этого заболевания и методов его диагностики в литературе мы не нашли.

Вопрос заключается не столько в выборе правильного названия данного патологического состояния, сколько в выяснении его сущности, влиянии пузырно - мочеточникового рефлюкса на функцию почки, выработке оптимальной лечебной тактики для эффективного лечения больного и предупреждения развития ХПН.

Все вышеизложенное побудило нас предпринять собственное клиническое исследование.

Необходимость решения поставленных вопросов определяет актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработать диагностическую и лечебную тактику при интермиттирующем пузырно - мочеточниковом рефлюксе для улучшения результатов лечения больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определить понятие интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса.

2.Исследовать этиологические факторы развития интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса.

3.Разработать алгоритм диагностики и определить место газовой цисто-графии в выявлении интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса.

4.0пределить лечебную тактику у больных с интермиттирующим пузырно - мочеточниковым рефлюксом.

5.Изучить результаты лечения больных с интермиттирующим пузырно -мочеточниковым рефлюксом в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Определено понятие интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса.

Изучены причины развития интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса в зависимости от анатомо - функциональных изменений пузырно - мочеточникового соустья и степени выраженности воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Разработан диагностический алгоритм выявления интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса с определением в нем места газовой цистографии в выявлении ИПМР.

Определена тактика лечения пациентов с интермиттирующим пузырно -мочеточниковым рефлюксом в соответствии с функциональным состоянием пораженной почки и причиной развития ИПМР.

Изучены и проанализированы результаты лечения больных с интермиттирующим пузырно - мочеточниковым рефлюксом в ближайшие (6-12 месяцев) и отдаленные (до 3 лет) катамнестические периоды.

Разработаны методы профилактики развития интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса с целью сохранения и улучшения функционального состояния почки и предотвращения развития ХПН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработаны этиопатогенетические и диагностические принципы выбора тактики лечения при диагностике интермиттирующего пузырно - мочеточни-кового рефлюкса у больных с «мочевой инфекцией», рецидивирующим пиелонефритом и длительно протекающим циститом.

Определена высокая значимость газовой (кислородной) цистографии в выявлении интермиттирующего пузырно - мочеточникового рефлюкса.

На основе клинических наблюдений и данных катамнестического обследования определена лечебная тактика у больных с выявленным интермитти-рующим пузырно - мочеточниковым рефлюксом для улучшения функционального состояния пораженной почки и ликвидации воспалительного процесса в верхних и нижних мочевых путях.

Представлены практические рекомендации по своевременности диагностики и лечения больных с интермиттирующим пузырно - мочеточниковым рефлюксом для профилактики развития ХПН.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Интермиттирующий пузырно - мочеточниковый рефгюкс - транзитор-ное патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточности функции пузырно - мочеточникового соустья (различного генеза), имеющее характерную для пузырно - мочеточникового рефлюкса клиническую картину и приводящее к снижению функции почки, но не всегда подтверждаемое рентгеновскими методами исследования.

2.К развитию ИПМР могут приводить пороки развития устья мочеточника, воспалительные изменения в мочевом пузыре до или после выполнения реконструктивных операций, а также несостоятельность вновь сформированного пузырно - мочеточникового анастомоза.

3.ИПМР диагностируется на основании совокупности клинических признаков заболевания и данных инструментальных методов исследования (цистоскопия, динамическая нефроецинтиграфия, классическая микционная и газовая цистография, комплексное уродинамическое исследование). Газовая (кислородная) цистография является методом выбора для диагностики ИПМР.

4.Выбор тактики лечения больных с ИПМР должен быть дифференцированным и зависит от функционального состояния почки, причины возникновения ИПМР, клинической картины заболевания и данных диагностических исследований.

5.Применение дифференцированного подхода к лечению больных с ИПМР способствует получению удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НИР НИИ УРОЛОГИИ МЗ РФ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно - исследовательских работ НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.9.60 012643, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№ 24) и проблемной комиссии 24.04 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

В клинических отделениях НИИ урологии МЗ РФ и урологических отделениях ГКУБ № 47 внедрена тактика ведения больных с интермиттирующим пузырно - мочеточниковым рефлюксом, включающая проведение газовой (кислородной) цистографии, динамической нефросцинтиграфии с целью определения функционального состояния почек, комплексного уродинамического обследования, определение анатомо - функционального состояния пузырно - мо-четочникового соустья с помощью цистоскопии, что позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данным видом обструктивной уропатии и сохранить функциональное состояние почки.

Результаты исследования используются в учебном курсе при подготовке клинических ординаторов и специализации врачей на рабочем месте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ»

Основные положения диссертации доложены на:

• II съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995 г.

• Республиканской конференции урологов, Бишкек, 1998 г.

• Научно - практической конференции НИИ урологии МЗ РФ, Москва 2001 г.

• VIII Международном Конгрессе урологов, Харьков, 2000 г.

• Заседании координационного Совета №1 НИИ урологии МЗ РФ (2002 год, Москва)

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография представлена 119 отечественными и 95 иностранными источниками. Работа содержит 31 таблицу, 70 рисунков, 6 графиков и 15 схем.

Выводы

1 .Интермиттирующий пузырно - мочеточниковый рефлюкс - транзитор-ное патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточности функции пузырно - мочеточникового соустья (различного генеза), имеющее характерную для пузырно - мочеточникового рефлюкса клиническую картину и приводящее к снижению функции почки, но не всегда подтверждаемое рентгеновскими методами исследования.

2.Этиологическими факторами ИПМР являются: пороки развития устья мочеточника, воспалительные изменения в мочевом пузыре до или после проведения реконструктивной операции, а также несостоятельность вновь сформированного пузырно - мочеточникового анастомоза.

3.Клиническая картина ИПМР не отличается специфичностью и может характеризоваться как отдельными симптомами, так и их сочетанием.

4.Диагностика ИПМР основывается на совокупности клинических проявлений заболевания (боли в животе и поясничной области, лейкоцитурия, атаки пиелонефрита, дизурия) и лабораторных методов исследования (цистоскопия, динамическая нефросцинтиграфия, классическая микционная и газовая цисто-графия, комплексное уродинамическое исследование).

5.Методом выбора для диагностики ИПМР является газовая (кислородная) цистография, обладающая возможностью достоверного выявления низких степеней рефлюкса. Положительными факторами является отсутствие рентгеновского облучения и возможность многократного исследования в случае необходимости.

6.Выбор лечебной тактики при диагностике ИПМР должен основываться на его патогенезе (первичный или вторичный), клинической картине заболевания, результатах функционального состояния почек и данных газовой и микци-онной цистографии. Большинству пациентов (71%) было проведено комплексное консервативное лечение, 24,3% больных - выполнено оперативное вмешательство (уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике), 4,7% пациентов произведено введение коллагенобразующих веществ в подслизистую оболочку устья рефлюксирующего мочеточника.

7.Своевременное выявление ИПМР и дифференцированный подход к выбору метода лечения с учетом функционального состояния почек способствует получению положительных результатов в ближайшем и отдаленном катамнезе, и улучшению качества жизни пациента.

Практические рекомендации

1 .При жалобах ребенка на периодические боли в животе неясной этиологии, выявлении инфекции мочевыводящих путей и рецидивирующего цистита необходимо на поликлиническом этапе выполнение скринингового ультразвукового исследования мочевыводящей системы для возможного выявления нарушения оттока из верхних мочевых путей (признаки пиелонефрита, пиелоэк-тазия до и (или) после мочеиспускания).

2.При выявлении обструктивных нарушений показано проведение комплексного урологического обследования с обязательным выполнением газовой (кислородной) цистографии с целью выявления ИПМР, а также динамической нефросцинтиграфии для определения степени снижения функции пораженной почки и наличия «рефлюксирующего» типа кривой выведения радиофармпрепарата.

3.Дети младшей возрастной группы (3-5 лет) с явлениями общей интоксикации на фоне лейкоцитурии должны находиться под пристальным вниманием врача - педиатра, так как отсутствие специфических проявлений ИПМР и превалирование в клинической картинг симптомов общей интоксикации организма может маскировать возможные пороки развития мочевой системы.

4.При ИПМР, диагностированном, в основном, методом газовой цистографии, протекающем на фоне воспалительных изменений в мочевом пузыре и отсутствии порока развития устья мочеточника, умеренно выраженной клинической картине и стабильной функции почки показана комплексная консервативная терапия (противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры, в том числе направленные на нормализацию тонуса детрузора, режим учащенных мочеиспусканий, витаминотерапия, иммуностимуляторы).

5.ИПМР, выявляемый методами газовой и микционной цистографии или только последней, возникший на фоне порока развития устья мочеточника и сопровождающийся воспалительными изменениями в слизистой мочевого пузыря, имеющий ярко выраженную клиническую картину заболевания и приводящий к значительному ухудшению функции почки (более 25%) требует применения оперативного лечения - уретероцистоанастомоза по антирефлюксной методике.

6.При развитии ИПМР у больного, ранее перенесшего оперативное вмешательство по поводу ПМР, при преобладании воспалительных изменений в мочевом пузыре, удовлетворительной функции почки и выявлении ИПМР с помощью газовой цистографии, методом выбора является консервативное лечение. При дальнейшем снижении функции почки на стороне рефлюкса независимо от первичности выявленного дефицита показана коррекция ИПМР методом эндоскопического введения коллагена.

7.При несостоятельности вновь сформированного устья, продолжающемся пиелонефрите, дальнейшем снижении функции оперированной почки и выявлении ИПМР методом газовой и микционной цистографии, больному показано повторное оперативное вмешательство - реуретероцистоанастомоз.

8.Необходимо длительное динамическое наблюдение за пациентами «группы риска», имеющими часто рецидивирующий ИПМР, несмотря на проводимое лечение: контроль за функциональным состоянием пораженной почки и, по показаниям, своевременное проведение оперативной коррекции.