Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени

8 1 9 Ц

Министерство здравоохранения РСФСР

Второй московский ордена Ленина государственный медицинский институт имени Н.И. Пирогова

На правах рукописи

УДК 616.16.616.382-089.843:617.58

ТРОИЦКИЙ Александр Витальевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ СТОПЫ И ГОЛЕНИ

(диагностика, тактика хирургического лечения)

14.00.44 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена во 2-й Московской ордена Ленина государственном медицинской институте имени Н. И. Пирогова

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор И.И. Затевахин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор СПИРИДОНОВ А. А.;

доктор медицинских наук, ' профессор КОХАН Е. П.;

Ведущее учреждение- Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Запита диссертации состоится " " ..............1091 г.

в ч. на заседании специализированного ученого совета N 2 (Д. 084.14.01) при 2-м Московском ордена'Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова по адресу: 117437, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

О диссертацией можно ознакомится в библиотеке института

Автореферат равослан " « '' ' год р.

Ученыа секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор НИ. Филимонов

r •

L. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЭОТЫ.

1.1. Актуальность проблема

Успешное развитие сосудистой хирургии .внедрение микрохирургической техники при операциях на сосудистой системе способствовало разработке новых эффективных способов операций при тромвооблигериругадих заболеваниях артерий нижних конечностей (Покровский А. Е , 1979 г. , Беличенко И. А. с соавт. ,1981 г., Гатаулик Н. Р. с соавт. 1990 г.. Young: J. R., 1987,).

Непременным условием успеха сосудистой реконструкции являются сохраненные пути оттока. В то же время, существует большая группа больных с окклюзией подколенной артерии и артерий стопы у которых проведение прямой реконструктивной операция невозможно ив-ва отсутствия адекватных путей оттока

lb данным Горбенко К1 Ф.(1986 г.) облитерация артерий голени и стопы встречается у 207. больных, поступающих в отделения сосудистой хирургии, большинство из них (60Z) это больные с об/итерирующим тромбангиитом (ОТ), который в течении непродолжительного времени приводит к развитию тяжелых ишемических проявлений,следствием которых,как правило,становится ампутация. Сюда же относятся и больные с атеросклерозом, когда развитие тромбооблитерируюаэго процесса в магистральных " артериях голени и столы не позволит выполнить сосудистую реконструкцию.

Поиск новых способов лечения данной патологии привел к •разработке непрямых способов реваскуляризации итемиэированных конечностей. Внимание исследопаголей.привлек большой сальник, известный своими, писокими илпгтичг-скиуи и тропическими свойстр-змл ( LiebermruMi-M'f'fitt l'-tfO г.).

Усп'ч'чио ра'&ти но примономи« Oojilшго сальника я целях рсв.чскуляризации, р;«зличннх органов к тканей привели к рачрз-

%

Оотке методики трансплантации большого сальника для лечения хронической артериальной непроходимости. Впервые II. (Ы'ЬпИП и А1с1ау Е. 3. в 1967 году докапали, '-гго сальник при поремоиг-нии его на ишемиэированную конечность способен обеспечить ей дополнительное кровообращение.

Ы|з1итига в 1079 году опубликовал коллективные репульта-тн нескольких институтов Японии по ис ноль тщанию большого сальник« для лечения хррнической артериальной недостаточное ти. В работе отмечена высокая эффективность опертый : в отдаленном периоде хорошие и удовлетворительные репультаты наблюдались у 78Х Сольных оОлитерирукяиш тромбангиитом и у ЭДХ больных облит ерируицим атеросклерозом.

В нашей стране наибольший опт использования данного ти па операции впервые опубликован КХФ. Горбенко в 100Г> году. Сроди 21 оперированного больного с обдитерирутим тромбангиитом положительные результаты получены у 19 пациентов. В последующем, опубликованы обнадеживающие результаты транспланта-' ции сальника (Н.Ф. Дрюк, 19В9). По данным автора, у аз больных с критической ишемией в отдаленном периоде конечности сохра- : нена в 62 X .

Несмотря на уяе имеющийся опьгг использования данного типа операций при хронической артериальной недостаточности, до настоящего времени не изучены условия рогиопарнсД гемодинамики в которых выполняется трансплантация большого сальника. Но изучена регионарная гемодинамика в отдаленном.периоде у боль пых после трансплантации сальника, -да и само число наблюдений * отдаленном периоде; невелико. ЛЪэтому. ке разработаны показания и противопоказания к трансплантации сальника.. основанные па объективных критериях оценки состояния регионарной гемодинамики и микроциркуляции.

1. ¡¡ель 1>ис>и;ш - Щинип. ^«мсгишюсть сьооадной ау->триие плантации Оолмиого сальник/» ири лмчении хронической иик.'мии отопи и голини. ои|*>д»лить покниамия к МТЮ в вависи-мооти ог (1»>|1ми наОол»;нании, стадии ХАН и типа артериальной окклт'ии.

1 . у. СХ'мои|(1>; иадачи исследовании.

1. РаираОотпть оптимальный комплекс диагностического ооо-ледования у Оольних о окклкт ионным поражением артерий стопы и голени.

Оцчнить отдалоннне ревультати свободной аутотрансплан-тации большого сальника при хронической артериальной недостаточности сосудов нижних конечностей » зависимости от формы

ТрОМ0ОО0ЛИТ»'рИ(>У**1Г'ГО ОабОЛСВаНИЯ.

3. Научить динамику регионарного кровообращения у вольных п^ле-оиих свободную аутотр^ненлантацип большого сальника й Плижайш^м И отдаленном послеоперационных периодах.

4. Он^л^лить поколания и противонокааания к овободной аутотраненлаитации большого сальника в вависимости от Формы, стадии тромОооОлитерирум^го ваболевания и аигиоархит^ктоники поражения,

1. 4. Научная новипна.

Внсрнпо на большом онмтя инучекы отдалент» репультаты Трансплантации бчлыапго сальника при лечении хронической артериальной недостаточности, с определением динамики регионарного к[ювооЛрал»'|1ИЯ. Впервые ни ос но во ивуюния рчги<>нарИой гсмод. мамики и аигиоярхитчктоиики пнраОотанм сТьсктивн»*» показания и : ютивопокпяання для »»мкрокирургическпА нутотрлкиП-аантаиии большого гвлышка и впоиоююсти о» стаде? N >орЛ» тромОооблитериругярго заболевания.

1. Б. Практическая ценность.

1. Определен комплекс методов,. позволяющих достоверно оценивать состояние регионарной гемодинамики у пациентов с ок-клгоионюл поражением артерий голени и стопы.

2. Низведенный анализ отдаленных результатов позволяет рекомендовать микрососудистую трансплантаций сальника, как самостоятельный способ лечения хронической ишемии при дистальных формах облитерирующэго тромбангиита.

1. 6. Внедрение результатов работы в практику.

Сформулированные в работе принципы диагностики, хирургической тактики лечения больных с окклюеионным поражением артерий стопы и голени используются в клинике хирургических болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, в отделениях сосудистой хирургии Городской клинической больницы N 67.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации "Микрохирургическая аутотрансплантация свободного лоскута большого сальника при облитерирупцем тромбангиите", утвержденные в ЫЗ РСЯЮР.

1.7. Апробация работа

Основные положения диссертации отражены в докладе на международном симпозиуме " Использование большого сальника в реконструктивной и пластической хирургии" (Москва, 23-24 мая 1990 года), на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГЫИ им. Н. и. Пирогова и хирургических отделений Городской клинической больницы N 57 (24.11.90 г.).

1. 6. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в цент-

ральных медицинских журналах , материалах конференций и съездов.

1. 9. Объем и структура диссертации.

Диссертация наложена на страницах машинописного текста, состоит иа введения , б глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 130 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных, методов обследования. техники оперативного вмешательства

2.1.1. Клиническая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и микрохирургической аутотрансплантацяи большого сальника (ШВС) у Б8 пациентов о троыбооблитерирукадгми заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей, находившихся в клинике хирургических болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГИИ йм. Н. И. Пирсгова о 1980 по 1990 год. Ив них у 11 выл диагностирован облитерируюдий атеросклероз (ОА), а у 47 облитериру»-йИй тромбангнит (ОТ). Все оперированные были мужчины. Средний гозраст больных с облитеркруяши тромбангиитом составил 36,7 + 4.2 года, а у больных о облитерйрукЕу»« атеросклерозом а 53,3 ♦ 4.6 дар.

У болъгшвт з оперирозантд больных ( 72.4Х) дг*агрсе*№ роваиа исходная кр1|тическая ивеш! - у 9 (16.67) третья а у 33 (56.9*.; четвертая стад..« по к^сссгфгкацяи Гоп1а1пэ.

Общая летальность в группе из 68 пациентов составила

1.71.

В о&висимости от характера и распространенности тромбо-облитерирущего процесса на оснований ангиографической картины нами были выделены 4 типа поражения артерий нижних конечностей:

. . 1тип. -поражение артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени при диффузном стенозирова-нии артерий голени и сохранением подколенной артерии и три-фуркации.

2 тип. -окклюзия артерий стопы и всех артерий голени в дистальных ее отделах с сохранением подколенной артерии и трифуркации.

3 тип. -окклюзия артерий голени и стопы , подколенной артерии с наличием стенозов и окклквий поверхностной бедренной артерии.

4 тип.-окклюзия артерий бедрено-подколенного сегмента с сохранением проходимых артериальных сегментов на голени.

Распределение больных по типам артериальной окклюзии представлено в таблице N 1.

характер артер. окклюзии ' количество больных / X

1 тип 7 (12.lt)

2 тип • 17 (20. ЗХ)

3 тип 24 (41.4Х)

4 тип 10 (17.2Х)

всего 58 (100*)

Все время наблюдения за пациентами разделялось на 3 периода: 1.до трех месяцев (госпитальный этап). 2.от трех до 6 месяцев. 3. отдаленный перио.. - свыше 6 месяцев после опера-

ции. При этом, стабилизация хронической ишемии при второй стадии оценивалась как удовлетворительный результат. При третьей и четвертой стадиях хронической артериальной недостаточности (ХАН) регресс ишемии в ближайшем послеоперационном периоде, позволявший заживить трофические язвы или выполнить бкономные ампутации оценивался как удовлетворительный результат операции. Случаи иивалиди8ируодих ампутаций на уровне бедра или голени после кГГБС расценивались, как неудовлетворительные результаты операции.

2.1. 2. Характеристика методов исследования.

Беем больным, перенесшим ШЗС в плане дооперационного обследования производилось ангиографическое исследование. Ангиография производилась на ангиографической установке "Chlradur" (ЧССР) с электронно-оптическим преобразователем "Delcalix" (Голандия) и автоматическим шприцем TUR DZ (ГДР). Для детального изучения ангиоархитектоники стопы и голени использовалась методика ангиографии на фоне реактивной гиперемии конечности.

В целяг. изучения регионарной гемодинамики в пораженной конечности проводились: ультразвуковая этажная допплеросфиг-моманнометрия и транскутанное мониторирование кожных газов. Ультразвуковая допплеросфигмоманометия производилась с использованием ультразвукового флоуметра "DOP - 84"фирмы "MIRA" Мралция) и ИПК - 1 "Кобра" (СССР). Транскутанное напряжение кислорода в коме производилось (.ри помощи двух мониторов ТОМ - 222 фирмы Radiometer (Дания), с рассчетом траискутанного индекса.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена методом вариационной статистики. Рассчеты проведены на персональной ЭВМ IBM PC AT - 286 в программе

статистического и графического анализа MICROSOFT CHART (вер-

\

оия 1088 года). Графическое отображения результатов произведено в программе PICTURE MAKER (версий 1987 года).

Оперативное вмешательство производилось по методике примятой в нашей клинике, описанной в работе Горбенко КХФ. (1985 г.).

2. 2. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОСОСУДИСТОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ВОЛЬНОГО САЛЬНИКА.

2. 2.1. Ре8ультаты МТВС в зависимости от формы троыбооб-литерирующзго заболевания.

За весь период оперировано 11 больных с OA и 47 с ОТ. В группе больных с OA наблюдался один смертельный исход (летальность - 9Х). Большинство больных 5(60Z) с OA и 37(74.5%) с ОТ имгло исходну» критическую ишешно.

Распределение результатов операции sa все время наблюдения при атеросклерозе и троибангиите представлено на рисунке. Рис.К 1.

сродмтельмк р«з»яьтято оперлгмвмпго лгчгима при

ТРОМвЯИГИИТЕ М ЯТЕРОСКПЕИИЕ 9в ВССЬ ПЕРИОД.

На госпитальном этапе реаультаты операции изучены у всех пациентов. В этом периоде конечности сохранены у 60Х пациентов с ОА и 91. ЬХ с ОТ. Ампутации выполнялись у больных с критической ишемией при сохраняющихся явлениях ишемии. В период до 6-ти месяцев ампутаций' у больных с ОА не производилось. Среди больных с ОТ наблюдали 87. 37. удовлетворительных результатов. В отдаленном периоде мы получили удовлетворительные результаты у 37. БХ больных с ОА, и лишь у пациентов, оперированных при исходной второй стадии ХАЕ В группе пациентов с ОТ конечности были сохранены у 72.77. больных.

Данные сравнения гемодинамических параметров в зависимости от формы тромбооблитерирующего заболевания представлены в таблице:

таблица N 2.

Сравнение дооперационных показателей регионарной гемодинамики.

показатель гемодинамики. тромбооблитерирующее заболевание достоверность и р;

обл. атеросклероз (М + т) обл. тромбангиит (М + т)

исходный ИЛРСД 51.7 + 7.7 73. 2 + 4.17 1-2.2 р<0.05

НРСД в в/3 голени 79.76 + 10. 3 94. 47 + 4. 9 1-1.27

исходный ВЛИ 52.1В + 7. 8 35. 4 « 3.1 Ы2.1 р<О.Об

Сравнительный анализ гемодинамических изменений в различима периоды наблюдения показал достоверные различия между

атеросклерозом и тромбангиитом , которые полностью соответствуют и клиническим результатам операции. Такие различия результатов операции у больных с атеросклерозом и тромбангиитом связаны с отличиями регионарной гемодинамики в которых выполнялась операция и в различных компенсаторных возможностях при этих формах тромбооблитерирукжшк заболеваний.

2. 2.2. Результату МТБС в зависимости от исходной стадии хронической артериальной недостаточности.

Сравнение исходных показателей регионарной макро и микро гемодинамики представлено в таблице.

таблица N 3.

Показатели дооперационного обследования при различных стадиях ХАН.

1 научаемый ! II стадия j III стадия позззатель | ХАН j ХАН IV стадия 1

ЗШСД 69. 57+6. 79 49. 4+16.35 70. 7+4. 9

ИРСД в/3 гол. 98. 45+8. 9 80.5+12.7 88.: 7+5. 95

ЕЛИ 44. 04+5. 02 51.8+11.4 | 39. 3+3.9

Тср02 стопа 24+9.14 ■ 2+0. 4 ** 1 20. 2+9. 3:

Тср02 голень 59+2. 27 26.25+10.9 **j 66+19.5

** р < О. 01.

Щ>и сравнении исходных показателей регионарной гемодинамики только тканевые газы достоверно снижены при третьей стадии ХАЕ По остальным показателям достоверных отличий мы не обнаружили.

Результаты МГБС при различных стадиях ХАН на всех периодах наблюдения представлены на рисунке, рисунок N 2.

Сравнительные результаты МТВС при различных стадиях ХАН

сравнительна: результаты ытбс при различных стадиях _хпи.

уйоал.гсз. ос) 1В0

TTf

период нлбятд.

(ИТ)

S?S.n-k&. 2 3 * 5 4 ? В 9 10

— ш otad«* ХАМ — X отав«« ХАМ — 4 отавм ХАМ

При второй стадии ХАН оперировано 16 пациентов : 12 с ОТ и 4 с ОА. На госпитальном этапе произведена одна ампутация. В этом периоде у 93. 75% больных отмечены удовлетворительные результаты, проявлявшиеся увеличением дистанции перемежахздэй Хромоты. В период до б месяцев выполнена еще одна ампутация и процент удовлетворительных результатов снизился до 87.6Х. В отдаленном периоде (средний срок наблюдения 30 + 2.3 месяцев) нами получено 66/72 удовлетворительных результатов ( рисунок N 2).

При третьей стадии ХАЯ оперировано 9 пациентов. Исходные показатели регионарной гемодинамики ( таблица N 3) были в этой группе больных наихудшие. На госпитальном периоде конечности сохранены у 87.57. больных (рисунок 2). В следующем пери-

оде количество удовлетворительных результатов снизилось до 75%. В отдаленном периоде в анализ вошло 6 пациентов. Средний период наблюдения в этой группе составил 13+1.2 месяцев. В отдаленном периоде конечности сохранены у 57. 27. больных.

Большинство операций аутотрансплантации сальника произведено у больных с четвертой стадии ХАН: из 33 больных об-литерирующийЧромбангиит диагностирован в 30 случаях, в трех случаях наблюдался атеросклероз.

Показатели регионарной гемодинамики в дооперационном периоде представленные в таблице N 3. При сравнении, показатели макро и микрогемодинамики здесь были наилучшими, несмотря на то, что достоверные отличия получены только от третьей стадии ХАН. Такие различия показателей макро и микрогемодинамики объясняются наибольшим представительством облитерирующего тром-бангиита в этой группе пациентов. Практически только при тромбангиите мы^наблвдали развитие тяжелых некрозов при высоком лодыжечном индексе. В этой ситуации измерение транскутан-ного напряжения кислорода и транскутанного индекса помогают верно оценить тяжесть ишемии.

Распределение результатов операции за весь период наблю-' дения показано на рисушсе N 2. В ближайшем послеоперационном периоде конечности сохранены у 84.85Х больных. В стационаре трофические язны после трансплантации сальншса эпителизирова-лиеь у 50Х больных, а у оставшихся отмечалась выраженная положительная динамика, хотя до операции эти попытки были безрезультатны. У 4-х больных (12.1%) были выполнены малые ампутации или экзартикуляции пальцев. Ганы после этих операций полностью зажили в течении 2-х месяцев.

В послеоперационном периоде ми обнаружили достоверное увеличение лодыдечиого индекса до 89.1+8.4%.

До 6 месяце!, после операции произведена 1 ампутация и количество удовлетворительных результатов снизилось до 81.87.. В отдаленном периоде при сроке наблюдения 46.1+5.6 месяцев (от года до 10 лет) мы получили 67.97. удовлетворительных результатов.

У большинства больных, оперированных при четвертой стадии мы наблюдали положительную динамику в состоянии конечности и улучшение показателей регионарной гемодинамики уже в первые несколько суток после трансплантации сальника. Такое улучшение наблюдалось, иногда» и в течении нескольких месяцев, постепенно стабилизируясь на более низких цифрах регионарной гемодинамики. Клинически это проявлялось в купировании Солевого синдрома, стопа становилась горячей на ощупь, уменьшался отек. Клиническое улучшение подтверждалось повышением тканевых газов, увеличением транскутанного индекса. Все вышесказанное относится к больным с тромбангиитом. Мы объясняем это непосредственным влиянием сальниковых липидов на ишемизиро-ванную мышцу за счет образования эндогенных фибринолитиков, антиагрегантов и спазмолитиков непосредственно из сосудистой стенки. Вторым фактором, возможно, является уменьшение аутои-мунного конфликта, который, повидимому, лежит в основе патогенеза тромбангиита

Недостоверность отличий между показателями'исходной регионарной гемодинамики при различных стадиях ХАН , не позволяет определить показания к операции и ее прогноз руководствуясь при этом только стадией ХАН и формой тромбооблитерирукь

шрго заболевания. Это связано с особенностями регионарной гемодинамике у пациентов с окклюзией артерий подколенно-тиби-

альной зоны. И в наибольшей степени характерно для оОлитери-

¥ '

рующего тромбангиита, больные которым составляют подавляющее большинство в нашем исследовании.

2.2.3. Анализ результатов ЬГГВС при различных типах окк-люаионного поражения артерий нижних конечностей.

Все оперированные больные на основании ангиографии были разделены на 4 группы в соответствии с выявленными типами окк-люзионного поражения артерий Оедрено - подколенно - тибиаль-ной зоны. Проведенный анализ результатов операции и показателей регионарной гемодинамики в четырех группах пациентов выявил их значительные различия.

Показатели дооперационного обследования при различных типах ангиоархитектоники представлены в таблице : таблица N 4.

Исходные показатели регионарной гемодинамики при различных типах артериальных окклюзий.

изучаемый показатель . 1 ТИП I 2 ТИП • 1 3 тип 4 ТИП

ИЛРСД 101. 3+4. 9 77.1+6. 3 **|56.7+5. 2*** 52. 9+6.8***

ИРСД в/3 гол 122. 9+5.9 94.5+7. 3 ** 83.9+7.1*** 73. 8+9.1***

БЛИ 27. 2+7. 3 35.5+5. 7 50.1+4.2 49.6+7.5 **

ТсрОЕ стопа 36.7+8.5 |23.6+6. Ь 21.6+6.6 —

** р < 0.01.; *** р < 0.001 - достоверность отличий.

Дэоперационные показатели регионарной гемодинимики достоверно отличались в зависимости от распространенности окклк»-

еионкого поражения артериального русл:» конечности. Эти 'различия касались практически всех основных показателей. И, только при первом и втором типах Окклюэий , Оедрено-лодылечный индекс и тканевые газы не имели существенных различий. Мы наблюдали прогрессивное снижение лодылечного индекса и индекса в верхней трети голени по мере прогрессирования огаслюзии в проксимальном направлении.

Явления критической ишемии отмечены у 57.1% пациентов 1-ой группы, 94. IX - 2 группы, 75Т. - 3 группы и 707. - 4-й.

2.2.3.1. Результаты госпитального периода при различных типах окклюзионного поражения.

Результаты трансплантации сальника при различных типах артериальной окклюзии за весь период наблюдения представлены в таблице. Таблица N 5.

Результаты трансплантации большого сальника при различных типах оккшозий в различные периоды наблюдения.

¡периоды наблюдения

(удовлетворительные результаты в %) --

госпитал.

до 6 месяц.

отдаленный

1 ТИП (п - 7)

100

8^.7

71.4

2 ТИП (п - 17)

100

91.4

91. 4

(п - 24)

75

62.5

50

(п - 10)

100

100

50

Нз госпитальном этапе удовлетворительные результаты отмечены в 100£ случаев в 1, 2 и 4 группах. Все ампутации (6 больных) произведены в 3-й группе, то есть при окклюзиях ар-

терий голени и стопы , подколенной артерии с наличием стенозов и оккл:.\;ий поверхностной бедренной артерии.

Положительный эффект проявлялся в купировании болевого синдрома, как правило, в первые сутки после операции и в появлении положительной динамики в состоянии трофических язв. У половины пациентов трофические язвы эпителизировались в стационаре, а у остальных полностью зажили в течении трех месяцев после операции, хотя проводившаяся ранее терапия была неэффективна. Наличие удовлетворительных результатов в 4 группе, на наш взгляд, связано с одномоментными реконструктивными шунти-рующеми операциями.

Шунтируюшая операция производилась с рассчетом вызвать регресс ишемии в стопе и голени на хотя бы на незначительное время, необходимое для приживления сальника. Лоскут сальника при этом способствовал уменьшению периферического сопротивления в зоне реконструкции. Характер реконструктивных операций выполнных одномоментно с трансплантацией сальника представлен в таблице.

таблица N 6. Реконструкти1ные операции при 4-ом типе окклюэий.

характер шунтирующей операции количество

- 1.поверхностно бедрено-тибиальное шунти^ювание аутовеной 4

2. бе дрено-подколенное шунтирование аутовеной 2

3. протезирование подколенной аугерии аутовеной . 1

4. бвдрено- проксимально-подколенное аутовенозное шунтирование 2 .

| всего. . . 9

2. 2. 3.2. Результаты во втором периоде наблюдения (до 6 мес.).

В период до 3 месяцев в 1, 2 И 4 группах сохранялись удовлетворительные результаты от 85. 77. до 100Х. В то же время, в 3-ей группе ревультаты продолжали ухудшаться и составили 62.5Х.

2. 2. 3. 3. Результаты в отдаленном периоде.

Сроки наблюдения в отдаленном периоде составили в 1 группе - 73.8+6.7 мес., 2 группе - 63.14+7.1 мес., 3 группе -38. 5+8. 3 мес. , и 4-й - 38. 5£9. 7 мес.

В отдаленном периоде достоверно лучшие результаты отмечены в 1 и 2 группах, составляя соответственно 71.4 и 91. 4*.

• В 3 и 4 группах удовлетворительные результаты отмечены лишь в 50% случаев.

2. 2.4. Тактика хирургического лечения хронической ишемии 2 больных с оюипозией дистальных отделов магистральных артерий нижних конечностей.

Мы убеддены, что разделение больных с окклюзионным поражением дистальных отделов нижних конечностей и классификация их по ангиоархитектонике артериального бассейна конечности является более верной и информативной , чем разделение по стадиям хронической артериальной недостаточности. Именно распространенность окклюзионного процесса в большей степени влияет на ближайшие и отдаленные результаты МТВС, чем стадия ХАН. Это прежде всего относится к больным тромбангиитом и, в меньшей степени, к пациентам с дистальными формами атеросклероза.

После изучения неудовлетворительных результатов в первые 6 месяцев после операции была выделена группа из 7 пациентов:

У 5-ти из них отмечен облитерируюций атеросн^лероз, а у 2-х оОлитерирг-пцдой тромбангиит. По данным ангиографии у всех больных обнаружен третий тип ангиоархитоктоники. При построении доверительных интервалов был определен критический показатель лодыжечного индекса. -44. 5%. Чувствительность метода 57. IX. В группе сомнительных результатов лодыжечный индекс находился в пределах 44. 62 - 63. 45Х . Средний лодыжечный индекс в группе неудовлетворительных результатов был достовернс (р<0. 05) ниже, чем такой же в группе удовлетворительных результатов.

На основании сопоставления результатов трансплантации сальника в зависимости от типа артериальной окклюзии, формы тромбооСлитерирующего заболевания и состояния исходной регионарной гемодинамики определены показания к трансплантации большого сальника для лечения хронической ишемии стопы и голени у больных с окклюзионным поражением артерий бедрено-подко-ленно-тибиальной зоны. На рисунке N 3 представлена хирургическая тактика у больных с дистальными окклюеиями е.ртерий голени и стопи.

Рис.N а

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕКОГО ПЕЧЕНИЯ

РГКОНС ГРУКТИВНЯЯ ОПЕРШИЙ VI МТВС

С СТАДИЯ Я ИЧ ВСТ

консермт. стадии хм ЛЕЧЕНИЕ КОНСЕРВ.

ЛЕЧЕНИЕ

в стадия аичс-у- МТБГвне хм дия хяи '.НВИСИМОСТИ «ПЧСЕРВЯТ. ОТ СТАЛИН ЧЕНМЕ ХАН

АМПУТАЦИЯ

МТБС

Мы считаем операцию МТБС противопоказанной у пациентов с облитерирующим атеросклерозом, т. к. при критической ишемии она не приводит г. регрессу последней, а у пациентов с лимитированной перемежающейся хромотой, и 1-ым и 2-ым типами артериальных окклюзий с успехом используется консервативное лечение. И нет необходимости в многочасовой операции, когда консервативная тактика достаточно эффективна.

У пациентов с облитерирующим тромбангиитом с 1-ым и 2-ым типами окклюзий при неэффективности консервативного лечения операция МГЕС является операцией выбора, вне зависимости от стадии ХАН.

Щж третьем типе окклюзий требуется дифференцированный подход:

1.При ИЛРСД менее 44. 5Х :

а) больным с лимитированной перемежающейся хромотой показана консервативная терапия.

б). больным с !фитической ишемией ( 3 и 4 стадия ХАН) показано проведение консервативных мероприятий, при неэффективности которых «оказана первичная ампутация.

2. При ИЛРСД от 44.6* - до 63. 45Х :

а) пациентам с 2-ой стадией.ХАН показана МТБС.

0) пациентам с 3 и 4-ой стадией ХАН операция МТБС показана лишь при неэффективности консервативной терапии.

3. При ИЛРСД более 63. 46Х операция ИГВС показана вне зависимости от исходной стадии ХАЕ

При четвертом типе окклюзий операция МТБС может быть произведена одномоментно и отсроченно при условии успешной реконструктивной операции, обеспечивающей кровоток в конечности на уровне ИЛРСД выше 63.46*.

20 • вывода

1. Оптимальный комплекс диагностического обследования у больных с окклюзионным поражением артерий голени и стопы должен включать: ультразвуковую допплеросфигмоманнометрию, транс-кутанное мониторирование газов кожи, рентгенконтраотную ангиографию.

2. Больных с окклюзионным поражением артерий голени и стопы целесообразно разделять в соответствии ангиографическюй картиной на четыре типа артериальной окклюзии:

1тип -поражение артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени при диффузном стеноэироаа-нии артерий голени и сохранением подколенной артерии и три-фуркации.

2 тип. -окклюзия артерий стопы и всех артерий голени в дистальных ее отделах с сохранением подколенной артерии и трифуркации.

3 тип -окклюзия артерий голени и стопы , подколенной артерии с наличием стенозов и окклюзий поверхностной бедреной артерии.

4 тип, -окклюзия артерий Седрено-подколэнного сегмента о сохранением проходимых артериальных сегментов на голени.

3. 14псрососудистб? траяспяшгчция большого сальника пока-вана больше! с облитер-руюзЫ "тоиЛаигиитоы вне. вависикости от наличия или от утствия трофз^еский расстройств и противо-показаяа при оДяят'фирущем атеросклерозе.

4. Микрососудистая трансплантация болыаого сальника показана и ыояет считаться операцией выбора у больных с облитери-рухвгцы троибангиитоы с первым и вторым типами ангиоархитекто-

ники, вне зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности, определяемой по классификации Fontaine.

5. При третьем типе ангиоархитектоники операция микрососудистой трансплантации большого,сальника показана больным с облитерирующим тромбангиитом, если исходный лодыжечный индекс выше 44.5Х.

Практические рекомендации.

1.При комплексном обследовании пациентов с окклюзионкшм поражением артерий голени и стопы необходимо, наравне с ангиографией, использовать неинвазивные методы обследования: ультразвуковую допплеросфигмоманнометрию и транскутанное монито-рирование газов кожи, которые позволяют получить объективную информацию о состоянии регионарной микро и макрогемодинамики а тем самым правильно определить показания к МГБС.

2. Для определения показаний к микрохирургической аутот-рансплантации большого сальника при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей необходимо руководствоваться ангиоархитектоникой артериального бассейна конечности и исходным лодыжечным индексом.

3. При четвертой стадии ХАН операция МГВС возможна только после отграничения некротических расстройств и купирования воспалительных изменений.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Допплсросфигмоманнометрия в диагностике облитерирующе-го атеросклероза // Хирургия, 1989, N 12. с. 7-11 (соавт.

И. И. Затевахин, С. Л. Дроздов, И. а Рудченко, И. Г. Горбунов).

2. Микрохирургическая аутотрансплантация свободного лоскута большого сальника при облитерирующем тромбангиите// Me-

к.

тодичискио ¡«.¡-юшндцции, Москьа Самарканд, 1UWU. Ü1 с, (сонм. it. К .Ч'П'миихии, V. Л. Лр'-'ядои. й Ф. Горбопко, К И. Х/Ю/шob, Дл. Л. 'хтимои).

У. 1!ЛИЖ.ЧЙ1ИИи И ОТДИЛОННЦО [mbyjll.TÜTN МИК1*>ХИ1.у|)ГИЧ(|СК<)Й

транспжштации сы/юдиого лоскута Оолмиого сальники при оФлитерирующим тг'омбангиито // Теаисы докладом Научно-прлктичвокоЙ кон-Iλ'V'>"HH11H " ДОь'ГИЛ.'НИИ IltiyitH Лииоцк. 1W1, с. нл<-ши. ( оолит. И. И. ¡.vnviwixmi, С. Л. ;|[>опдо|1, Г. И. Х<1Л(Ш )в).

4. ПОЬТОрИНС' и одномоментные (^конструкции "IlyTttÜ оттоки" с помощью микрохирургической Трансплантации большого сальника на голень при Оь-лсомно подколонно гибиалыцм оюшкиях. //Тенией Бовсоюзной конференции "Повторные рокомструктипныо оиоцпиии. «к Гуолмшо попроси флеОологии", Проплпвль, itWOr, с. 17Й 177. (соавт. 11.В, Степанов, C.B. Антипов).