Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

I

^ ИВАНИН Сергей Леонидович

I

> Атипичные реконструктивные операции

' при критической ишемии нижних конечностей

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕКАТЕРИНБУРГ 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации», и муниципальном учреждении городская больница № 40

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Макарова Нина Петровна

Научный консультант кандидат медицинских наук, доцент Тарасенко Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Андриевский Игорь Аркадьевич ^

доктор медицинских наук, профессор Сорока Владимир Васильевич

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится .2004 г. в.....часов на заседании

диссертационного совета Д.208.102101 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5а).

Автореферат разослан •

;004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Руднов В.А.

/У6&3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В 70-80 годы начинается активное внедрение реконструктивной хирургии в лечение больных с дистальными окклюзиями. Однако первые шаги в данном направлении продемонстрировали низкую эффективность применения классических способов артериальных реконструкций (A.A. Дюжиков, 1983; S.Shinoya, J. Ban, Y. Nakata, 1976).

В этой связи начинается использование нетрадиционных способов хирургической реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Свойственное этому заболеванию поражение дистального артериального русла, заставило изыскивать возможности искуственного увеличения ёмкости пораженного периферического русла. С одной стороны, такой эффект в силу теоретических умозрительных заключений мог быть достигнут после выполнения поясничной симпатэктомии. Однако опыт по использованию данной операции свидетельствует о её недостаточной эффективности при 3-4 стадиях хронической ишемии (И.ИЗатевахин с соавт 2002, Н.П. Макарова с соавт

К разряду нетрадиционных операций, направленных на реваскуляризацию конечности, можно отнести различные виды вмешательств на берцовых и бедренных костях с формированием кровососудистой сети в зоне костных дефектов. Эта методика берет начало от известных операций дистракции костных фрагментов на конечностях, предложенных Г.И. Илизаровым 1983г, который в последующем обратил внимание на стимуляцию неоангиогенеза в развивающемся костном регенерате, и таким образом, положительно влияющем на улучшение коллатерального кровообращения. В 1991 году Ф.Н. Зусманович модифицировал данную операцию, заменив «костные отщепы» множественной остеотрепанацией берцовых костей. Однако, как показал опыт, применимость и относительная оправданность использования этих вмешательств в достаточно узких пределах (у больных со 2 стадией хронической ишемии) заставили некоторых хирургов сдержанно относиться к выполнению этих операций (А.А. Фокин с соавт. 1991., К.И. Заклаков с соавт. 2000).

Своя область применения существует и у препаратов простогландинового ряда, с использованием которых связывались большие надежды. Вне всякого сомнения, синтетические аналоги простогландинов, обладая чрезвычайно широким спектром влияния на элементы крови и сосудистую стенку, оказывают положительное влияние на микроциркуляцию и тканевой метаболизм. В силу этого использование рассматриваемых препаратов даёт положительный эффект при любой стадии хронической

2002).

г

ишемии конечности. Однако при дистальных окклюзиях существует целый ряд патофизиологических особенностей, которые находятся вне зоны влияния данных препаратов и могут быть прерваны только хирургическим способом (И.И. Затевахин с соавт 2000., A.B. Чупин 1999., В.М. Кошкин 2001).

Одним из них, переживающим, по сути, второе рождение, явилась артериализация венозного русла конечности, которую с использованием большой подкожной вены in situ в 1977 году успешно выполнил F.G.Sheil.

Помимо развития данного направления сосудистой хирургии в этом же году японским хирургом F. Nishimura положено начало в использовании микрохирургической трансплантации большого сальника на голень при облитерирующем тромбангиите, несмотря на отсутствие окончательного понимания механизмов, обеспечивающий позитивный эффект. В данной ситуации большой сальник оказывает противовоспалительное и дренирующее влияние. Малая перспективность этих операций у пациентов с 4 типом артериальной окклюзии по результатам отдаленного периода, позволяет отнести данные трудоёмкие вмешательства к категории операций отчаяния, а значит, делает их оправданными лишь в вынужденной ситуации (A.B. Гавриленко с соавт. 1996., И.И. Затевахин с соавт. 1984., A.B. Троицкий 1991., S.Hoshino 1979., J.S. Bhagavara 1997).

В доступной нам мировой литературе, практически не освещен вопрос о хирургической коррекции артерио-венозного шунтирования в дистальных отделах конечности, за исключением исследований по данному вопросу

A.В.Чупина 1999г о влиянии артериализации на ишемизировонную конечность. Автором установлено: 1) увеличение притока артериальной крови к конечности за счет создания дополнительного пути оттока, 2) уменьшение регионального периферического сопративления, 3) улучшение оксигенации тканей ч/з венозную систему за счет артериализации и реверсии венозного кровотока, 4) блокировка артерио-венозного сброса за счет повышения давления в венулах, 5) артерио-венозная фистула является мощным стимулом для развития коллатерального кровообращения.

В литературе обсуждается вопрос об подобной же патогенетической направленности вмешательства при тромбангиите как резекция задних болыпеберцовых вен с целью коррекции патологического артерио -венозного сброса И.И. Затевахин, Р.Ю. Юдин, В.Е. Комраков 2002;

B.М.Коппсин 2001. Авторы анализируя результаты пришли к выводу, что длительное функционирование артериализирующего шунта не является необходимым условием для регресса ишемии, а положительный эффект связан не столько с ретградной артериализацией конечности через венозное русло, сколько с «запиранием» патологигических артерио-венозных шунтов на уровне нижней трети голени.

Малочисленные работы посвящены вопросу о комбинированном использовании непрямых ревасуляризирующих операций в сочетании с прямыми реконструкциями (В.Г. Самодай 1999).

Таким образом проблема лечения критической ишемии при дистальных формах окклюзионных заболеваний остается далекой от решения. Результаты применения выше описанных методов хирургических вмешательств в большинстве своем остаются неутешительными. Поэтому необходимо дальнейшее накопление опыта, разработка новых технологий, чему посвящены главы нашей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемии нижних конечностей при полной окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

Задачи исследования

1. Обосновать выбор и показания к артериализации венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий голени и стопы.

2. Изучить эффективность реваскуляризации голени и стопы через большую подкожную вену, малую подкожную вену и задние болынеберцовые вены при критической ишемии нижних конечностей.

3. Информированность методов оценки ишемии нижних конечностей до операции и в послеоперационном периоде.

4. Определить сравнительную эффективность различных способов реваскуляризации стопы с помощью клинических, биофизических, радиоизотопных методов контроля тканевого кровотока в различные сроки наблюдения.

5. Усовершенствовать инструмент для разрушения клапанного аппарата вены по методу in situ, для исключения повреждения интимы аутовены по окружности и области впадения притоков.

Научная новизна исследования

Научно обоснована артериализация венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через большую подкожную вену, задние болыпеберцовые вены и малую подкожную вену у больных с критической ишемией.

Доказано длительное клиническое улучшение у больных, оперированных методом артериализации венозного русла голени и стопы.

Объективно подтверждено методом исследования: биоэлектромагнитной реактивности тканей (с помощью низкочастотного сложномодулированого электромагнитного поля) и радиоизотопного исследования тканевого кровотока, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса КИНК и заживления тканей.

Впервые доказано преимущество артериализации голени и стопы через малую подкожную вену по сравнению с артериализацией с использованием большой подкожной вены или глубокой венозной системы.

Получен патент на способ лечения критической ишемии нижних конечностей и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозном шунтировании in situ.

Практическая значимость работы

Обоснован новый метод лечения острой и хронической КИНК, путём оксигенации суральной группы мышц и стопы через малую подкожную вену и непрямые коммуниканты. Данный способ не требует разрушения клапанного аппарата самих коммуникант, способствует открытию ранее не функционирующих, а так же развитию нового коллатерального кровообращения конечности.

Метод расширяет границы операбельности больных с критической ишемией при отсутствии воспринимающего русла голени и стопы, позволяет снизить уровень ампутации ниже коленного сустава при состоявшейся, а при гангрене дистальной части стопы - до уровня голеностопного сустава.

Учитывая, что при артериализации через малую подкожную вену капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений, благодаря большому вен - артериальному коэффициенту, способ может сочетаться с стандартной артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающем руслом тибиального сегмента, как эффективный дополнительный путь оттока.

Внесенные изменения в конструктивные особенности вальвулотома позволяют избежать аброзивного действия на интиму вены, исключить боковое ранение стенки вены в области впадения притоков, предотвратить обрыв или неполную резекцию клапана.

Предложенный вальвулотом улучшает результаты аутовенозного шунтирования in situ (патент на изобретение № 2201145 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2003г).

Положения, выносимые на защиту

1. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии должны занять прочное место в арсенале хирургических методов лечения когда возможности других методов исчерпаны. Выбор метода атипичной реконструкции должен быть дифференцированным.

2. Анализ анатомо - морфологической картины показал, что возможна артериализация венозной системы голени и стопы не только через большую подкожную вену, но и через малую подкожную вену in situ

при критической ишемии конечности у больных с окюпозиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

3. Исследования биоэлектромагнитной реактивности тканей и внутритканевой кинетики радиоиндикатора с целью оценки тканевого кровотока является объективным методом оценки жизнеспособности тканей и позволяют объективно оценить результаты операции.

4. Сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через большую подкожную вену, малую подкожную вену, задние большеберцовые вены.

Внедрение результатов исследования в практику

На разработанный способ лечения критической ишемии нижних конечностей и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозных шунтирований in situ получен патент на изобретение №2201145 Российского агенства по патентам и товарным знакам, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2003г.

Предложенный метод лечения критичекой ишемии нижних конечностей впервые внедрен в практику работы областного сосудистого центра при кафедре хирургических болезней №1 на базе ГКБ СМП, а также применяется в сосудистых отделениях МУ ГКБ № 40; 14; отделения гнойной хирургии (центр диабетической стопы) МУ ГКБ № 40 г.Екатеринбурга. По теме исследования опубликовано 17 работ.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (2001 г, 2003г.), на Областной конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи» (Екатеринбург, апрель 1999), научно - технической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «Очевидные темы и невероятные решения» (Екатеринбург, май 2000), на научно - практических конференциях Южно - Уральского научного центра РАМН «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» и «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск, май, октябрь 2002), на 13-й и 15 -й международных конференциях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, сентябрь 2002г., Петрозаводск - Кондопога июль 2004г).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 УГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, из них 3 главы посвящены описанию собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя

литературы, содержащего 239 источников, в том числе 165 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 14 таблицами и 27 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дистальные формы облитерирующих заболеваний, с быстрым прогрессированием ишемии и неэффективностью медикаментозной терапии составляет до 15% состава пациентов сосудистых отделений (A.B. Покровский, В.А. Кияшко 1999г.) 75% пациентов поступают в стационар в стадии критической ишемии, причем лишь у 25% из них технически возможно выполнение реконструктивных операций.

По данным O.A. Смирнова (2004г) сочетание высоких окклюзий в аорто-бедренном сегменте с дистальными окюпозиями артерий голени при 4 стадии ишемии сопровождается 100% первичными ампутациями. Консервативная терапия дистальных форм окклюзионных поражений при 3 стадии ишемии сопровождается ампутациями у 70% пациентов.

К примеру в гнойном отделении 40 ГБ г.Екатеринбурга, на базе которого находится центр диабетической стопы, за 2003 год пролечено 83 пациента с окклюзионными поражениями артерий голени в стадии критической ишемии нижних конечностей. Первичная ампутация выполнена у 47(57%) пациентов.

При явлениях декомпенсации консервативное лечение было малоэффективно и сопровождалось ампутациями в 70% случаев. Немаловажным является тот факт, что летальность после ампутаций превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30% и более. А в последующие 2-3 года лишаются обеих ног 20-30% больных.

Свойственное этому заболеванию поражение дистального артериального русла заставило изыскивать возможности искуственного увеличения ёмкости пораженного периферического русла.

Одним из них, переживающим, по сути второе рождение, явилось артериализация венозного русла конечности за счет создания дополнительного пути оттока, уменьшения регионального периферического сопротивления, улучшения оксигенации тканей через венозную систему за счет артериализации и реверсии венозного кровотока.

В нашей стране опытом 140 артериализации с использованием бассейна большой подкожной вены обладает клиника сосудистой хирургии института им. Вишневского, возглавляемой академиком A.B. Покровским. По данным A.B. Покровского с соавт. (1996,2003г.) артериализация вен стопы при дистальных окклюзиях сохраняет конечности через 5 лет у 80% пациентов.

Этот метод явился хорошей альтернативой неминуемой ампутации конечности при окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

Однако по мере увеличения общего количества артериализаций стопы с использованием БПВ и ЗББВ ангиохирурги столкнулись с проблемой

«венозной стопы», вплоть до развития влажной гангрены дистальной части стопы и это грозное осложнение развивается до 20% случаев. И этот метод лечения КИНК не выполним при состоявшейся гангрене стопы с переходом на её проксимальный отдел; при нарушении анатомической целостности БПВ (флебэктомия, забор аутовенозного трансплантата для АКШ или других реконструктивных операций; при тромбангиите с поражением венозных стволов мигрирующим тромбофлебитом; лигировании поверхностной венозной дуги стопы при клиновидных резекциях стопы у больных с диабетической микро и макроангиопатией).

Новым является использование для артериализации голени и стопы малой подкожной вены. При этом лучше используется функциональное единство поверхностной и глубокой венозной ситемы через связующие вены и интрамуральными внутримышечными венами.

Это прежде всего относится к непрямым коммуникантам, а все непрямые коммуниканты голени локализуются по её задней поверхности в верхней и средней третях бассейна МПВ.

Авторами анатомических работ: К.А. Григорович (1939г), И.А. Костромова (1951г), С.М. Чилая (1966г), Braus (1956г), G. Era (1957г) доказано наличие бесклапанных коммуникантных вен на голени и стопе, впадающие в МПВ.

Кроме того, внутримышечные вены суральной группы мышц имеют связи с дистальными отделами ЗББВ и реверсия артериальной крови по МПВ обепечивает прямую оксигенацию мышечной ткани и глубоких сосудисто-нервных стволов на голени.

На стопе приток артериальной крови из МПВ в глубокие и тыльные вены стопы происходит через перфорантные вены лодыжечно-шпостневой зоны.

Выше перечисленные анатомические структуры обладают большим веноартериальным коэффициентом (соотношение диаметра мышечных вен к диаметру приводящей артерии он достигает 10 в сосудах камболовидной мышце. А в местах синусных расширений доходит до 20).

Таким образом венозную систему голени, включая суральные внутримышечные вены и вены стопы следует рассматривать как саморегулирующийся «орган-резервуар» переменной ёмкости для перераспределения крови при её усиленном поступлении во время артериализации венозного кровотока через МПВ по методу in situ.

Перфоранты, впадающие в МПВ на голени и стопе не требуют разрушения клапанного аппарата, что делает метод лечения КИНК менее трудоёмким. При этом происходит естественный приток крови в капиллярное русло ишимизированных тканей, насыщение кислородом, предотвращает развитие патологического артериа-венозного шунтирование в дистальных отделах стопы и нижней трети голени. Капиллярная сеть не претерпевает функциональных изменений благодаря защитному механизму в виде большого веноартериального коэффициента.

Между тем, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании малой подкожной вены с целью реваскуляризации голени и стопы при критической ишемии.

Целью настоящего исследования является оценка эффективности оперативного вмешательства по реверсии артериального кровотока через венозную систему голени и стопы (БПВ, МПВ, ЗББВ) при КИНК и в ближайшем послеоперационном периоде (12 и 30 сутки после операции) у 3 групп больных, перенесших реверсию артериального кровотока по венозной системе голени и стопы через БПВ, МПВ, ЗББВ. При этом представляется актуальным прогноз возможных осложнений в послеоперационном периоде и прежде всего формирование «венозной» стопы вплоть до развития влажной гангрены.

Научный интерес представляет характер изменения микроциркуляторного русла стопы при критической ишемии и изменение последнего под воздействием реверсированного артериального кровотока по венозной системе стопы и срок необходимый для адаптации тканевого кровотока в условиях артериального перфузионного давления в венозной системе стопы при различных способах артериализации.

Для изучения тканевого кровотока в ближайшем послеоперационном периоде у больных с КИНК после атипичной реваскуляризации использованы два метода: определение биоэлектромагнитной реактивности тканей (БЭМР) и по данным радиоизотопного исследования.

БЭМР определяется функциональным состоянием системы транскапиллярного обмена кислородом микроциркуляторного русла, а значить активностью ферментативных систем энергетических комплексов и клеточных менбран (в нашей клинике ранее была выполнена научная работа, где найдена тесная связь БЭМР и количества гликогена в мышечной ткани.).

Определение жизнеспособности мягких тканей конечности производили в определенных точках конечностей до операции и на 12 сутки после операции.

Биоэлестромагнитная реактивность тканей до и после артериализации стопы с использованием БПВ, глубоких вен, МПВ.

БПВ Глубокая МПВ

Бедро до операции 0,53+0,032 0,52+0,034 0,53+0,019

Бедро после операции 0,55+0,032 0,56+0,034 0,57+0,013

Голень до операции 0,40+0,026 0,42+0,011 0,43+0,026

Голень после операции 0,46+0,039 0,48+0,011 0,46+0,013

Стопа до операции 0,31+0,006 0,31+0,011 0,31+0,006

Стопа после операции 0,35+0,013 0,37+0,045 0,35+0,006

Биоэлектромагнитная реактивность тканей стопы

■ Стопа до операции ■ Стопа после операции

П 47

БПВ Глубокая

способы артериализации

мпв

У всех 21 исследуемых пациентов голень и стопа до операции испытывали глубокую субкомпенсацию с зонами декомпенсации (БЭМР голень 0,42 - 0,36; стопа 0,31 с участками 0,3 и ниже до 0,23 на участках некроза). Через 2 недели все пациенты отметили отсутствие болей в конечности и независимо от способа артериализации показатели БЭМР на голени соответствовали норме. На стопе после некрэктомии показатели нормы на тыле стопы чередовались с субкомпенсацией кровообращения тканей в дистальных отделах.

БЭМР является информативным способом оценки жизнеспособности тканей при КИНК, доказывает, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса критической ишемии и заживления тканей.

Однако отмечено, что наличие стойкого отёка тканей стопы приводит к завышению показателей БЭМР от 0,01 до 0,03. Объяснение этому: в тканях с высоким содержанием воды глубина проникновения в 10 раз меньше, а энергия отражения, фиксируемая датчиком, выше чем в тканях без интерстициального отёка. Это обстоятельство заставило обратить внимание на радиоизотопный метод исследования тканевого кровотока, как более объективный в оценке перестройки кровообращения при КИНК и регресса последней под воздействием артериальной реваскуляризации через венозную систему голени и стопы.

Для изучения тканевого кровотока в ближайшем послеоперационном периоде у больных с КИНК после атипичной реваскуляризации нами был выбран классический метод исследования локального кровотока основанный на оценке процессов очищения ткани от введенного меченого индикатора. Выбор радиоиндикационного метода исследования тканевого кровотока даёт возможность наблюдения распределения низкомолекулярных меченых соединений по стопе.

Точка введения радиофармпрепарата определена из соответствия: равноудаленности истоков трёх изучаемых бассейнов - БПВ, МПВ, глубокой венозной сети стопы; анатомически зона депо исходно не должна давать преимущество для кого то одного микроциркуляторного звена клиренса.

Исходя из этого нами выбрана «зона мишень» -1 межплюсневый промежуток на глубину червеобразных мышц и плюсневой фасции т.к. фасция, покрывая межкостные мышцы, образует расщепления, где находятся подошвенная артериальная и венозная дуги и глубокая ветвь латеральной подошвенной дуги.

Для оценки внутритканевой кинетики радиоиндикатора рассчитывались следующие показатели:

1) Время полу выведения радиоиндикатора. Зона интереса - депо индикатора (Т1/2Хмин.).

2) Показатель кинетики транспорта радиоиндикатора на стопе (ПР) %. Зона интереса - визуально определяемая зона распределения индикатора на стопе и голеностопном суставе с исключенной зоной депо индикатора.

3) Показатель кинетики транспорта радиоиндикатора в медиальном сосудистом коллекторе (ПРм) %. Зона интереса -визуально определяемый медиальный сосудистый коллектор.

Обследовано 12 пациентов, которые распределены на 3 группы. Больным 1 группы выполнена артериализация стопы через заднюю болыпеберцовую вену - 3 пациента, 2 группа больных с использованием БПВ - 4 больных и в 3 группе больных артериализация через МПВ - 5 пациентов. Причиной окклюзионного процесса артерий голени и стопы в исследуемых группах был облитерирующий атеросклероз. У 10 пациентов имелись язвенно-некротические изменения на пальцах стоп, причем у 3 из них гангрена переходила на тыл стопы и достигала уровня плюсневых костей. Распределение по полу: мужчин - 9, женщин - 3. Средний возраст по группам 52,2 +6,8 лет.

При поступлении в стационар предъявляли жалобы на боли покоя в ноге более 2 недель, бессоницу из-за неэффективности анальгетиков и предшествующей консервативной терапии, включая применение вазопростана или алпростана. Ранее у 6 (50%) уже выполнена ПСЭ в сочетании с РОТ.

При комплексном ультрозвуковом и ангиографическом исследовании у всех пациентов выявлено: окклюзия артерий голени и стопы, коллатеральный кровоток на большеберцовых артериях и артериях стоп не лоцировался, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст. В связи с отсутствием воспринимающего русла у наблюдаемых больных, выполнить стандартную шунтирующую операцию не представлялось возможным, поэтому единственной альтернативой ампутации в условиях критической ишемии мы считали выполнение артериализации венозного кровотока стопы.

За нормальный показатель периода полувыведения взята величина 12 -16 минут на основании материала 60 пациентов, проведенного в радиоизотопной лаборатории УГМА. В наших наблюдениях (до операции) стадия критической ишемии с язвенно-некротическими изменениями соответствовал период период полувыведения от 29 до 31 минут.

Время полувыведения радиоиндикатора (Т1/2, р<0,05) (мин)

Срок исследования ЗББВ БПВ МПВ

До операции 29,4+1,9 30,9+3,1 27,3+2,25

12 сутки 31,2+3,1 23,7+2,4 26,3+2,4

1 месяц после операции 12,7+1,9 23,5+2,4 14,7+1,9

Время полувыведения радиоиндикатора (Т1/2, р<0,05) (мин)

глубоан БПВ МПВ

■лимиты

|Идо опертут 42 сщяи Р1 месяц поет* ошрл^м |

На 12 сутки с момента операции период полувыведения сохраняется высоким: средний показатель по всем 3 группам составил 29,2 + 3,45 минут. Что объясняется бурной перестройкой микроциркуляторного русла под « воздействием повышенного перфузионного давления в венозной системе.

Через один месяц клиническая картина по группам стала отличительная. На «1 фоне отсутствия болевого симптома сохранялся отёк голени и стопы. Более

выражен он был в группе больных с артериализацией стопы через ЗББВ, хотя показатель Т1/2 приблизился к норме 12,65 +2,4 мин. Данное наблюдение объясняется формированием через 1 месяц «короткого» вено-венозного сброса на стопе.

Менее выраженный отёк, но сохранявшийся более 3 месяцев в группе пациентов с артериализацией стопы через БПВ. Т1/2 23,5 +2,4 мин. Свидетельствовал о длительности перестройки микроциркуляторного русла под воздействием повышенного перфузионного давления в поверхностных венах.

В 3 группе после артериализации через МПВ отёчность тканей стопы не прогрессировала в ближайшие послеоперационные дни. Эти пациенты начали ходить на 1-2 сутки. Т1/2 через месяц был в пределах нормы -14,7+2,4 мни.

Для увеличения информации доказательства эффективности оперативного лечения мы выделили дополнительно 2 зоны интереса на стопе.

1 - зона находится дистальнее места депо индикатора и анатомически соответствует дистальным головкам плюсневых костей и пальцам стоп. Нарастание распределения индикатора в этой зоне говорит о нормализации

' тканевого кровотока в дистальных отделах стопы. С этой целью нами изучен

показатель распределения на стопе (ПР) %.

2 - зона интереса - медиальный сосудистый пучок (лимфатические и сосудистые коллекторы). Анатомически зона медиальной лодыжки. Быстрое нарастание только показателя распределения индикатора в медиальном коллекторе (ПРм) (%) может говорить о шунтирующей централизации

кровообращения на уровне проксимальных отделов стоп. Клинически это проявляется венозным стазом с последующим формированием «венозной» гангрены дистальной части стопы.

Введение дополнительно 2-х показателей выявило закономерность процесса транспорта радиоактивного индикатора на стопе для каждого способа артериализации через 1 месяц.

Показатель кинетики транспорта радиоиндикатора на стопе (ПР, р<0,05) (%)

Срок исследования Глубокая БПВ МПВ

До операции 3,6+0,42 6,0+0,55 4,1+0,55

12 сутки 4,9+0,49 7,17+0,55 6,4+0,5

1 месяц после операции 4,5+0,5 4,9+0,49 15,1+1,2

Показатель кинетики транспорта радиоиндикатора в медиальном коллекторе (ПРм, р<0,05) (%)

Срок исследования Глубокая БПВ МПВ

До операции 26,7+2,2 32,3+3,1 28,7+2,2

12 сутки 42,8+3,1 22,6+2,2 23,4+2,5

1 месяц после операции 34,8+3,2 34,1+3,2 26,7+2,2

Показатель кинетики транспорта радиоиндикатора в медиальном коллекторе (ПРм, р<0,05) (%)

«1 42«

глубокая ЕЛВ МПВ

[Ядосядрцяи ■ 1? сутан 01 месяц после операции '

В 1 группе (артериализация через ЗББВ) характерно увеличение показателя распределения индикатора на 25 % параллельно с увеличением скорости выведения последнего через медиальный коллектор на 30,3 %. 2 группа (артериализация через БПВ) характеризуется менее активным увеличением вымывания радиофармпрепарата (5,8 %) медиальным коллектором и увеличением распределения в дистальный отдел стопы на 20%.

В 3 группе (артериализация через МПВ) показатель распределения индикатора на стопе через 12 дней возрастает на 35 %, а к 1 месяцу превышает исходные на показатели в 3,5 раза с параллельным уменьшением на 7 % распределения индикатора в медиальном коллекторе Таким образом, на основании радиоизотопного исследования тканевого кровотока установлено, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса КИНК и заживления тканей. К новым результатам можно отнести выявленный период перестройки микроциркуляторного русла в течение двух недель после реверсии артериальной крови по венозной системе стопы и восстановлении последнего к норме через 1 месяц после операции.

Имеется преимущество артериализацни голени и стопы через МПВ по сравнению с артериализацией с использованием БПВ или ЗББВ. Это обусловлено тем, что при артериализацни через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений, благодаря большому веноартериальному коэффициенту русла, вследствие этого уменьшается отрицательное воздействие высокого перфузионного давления при реверсии артериального кровотока по венозной системе и отсутствии причины формирования высокого вено - венозного шунтирования в послеоперационном периоде.

С 1995г по 2003г в отделении хирургии сосудов оперировано 60 пациентов с КИНК, обусловленной окклюзиями артерий голени и стопы. Выполнено 60 артериапизаций венозного кровотока стопы С использованием бассейнов большой подкожной вены - 32 (53,3%) случая; малой подкожной вены - 22 (36,7%) больных и у 6 (10%) пациентов для артериализацни стопы использована задняя болынеберцовая вена.

В большинстве причиной окклюзионного процесса был облитерирующий атеросклероз - 38(64,3%). Сочетание облитерирующего атеросклероза с макро и микро диабетической ангиопатией в этой группе больных выявлено у 10 (16,7%) пациентов. Облитерирующий тромбангиит в 19 (32,6%) наблюдениях и 2 (3,3%) пациента оперированы по поводу острой ишемии в связи с эмболией в болыпеберцовые артерии с продолженным тромбозом артерий голени, при поздних сроках поступления больного.

Клинически боли в покое отмечались у всех больных. Из них у 75% имелись язвенно - некротические изменения на пальцах стопы, причем у

7 (11,6%) гангрена переходила на тыл стопы и достигала уровня плюсневых костей.

Тяжесть этой категории больных иллюстрирует и то, что ранее у 24 (40%) уже выполнена поясничная симпатэктомия (ПСЭ). 8 (13,3%) пациентам выполнено сочетание ПСЭ с роторной трепанацией костей стопы, голени и бедра. Катеторная терапия, ранее проводимая через a. circumflexa ilii profunda, осуществлялась в группе 6 (10%) больных при попытке экзартикуляции пальцев.

Все пациенты до поступления длительно получали консервативную терапию, включая простагландины Е-1 (вазопростан, алпростан) и она для них не только перестала быть эффективной, но на фоне её прогрессировала ишемия конечности.

Подавляющее большинство заболевших - мужчины 53 (88,3%); женщины - 7 (11,7%).

Средний возраст пациентов по всем группам 52,2 + 8,8 лет, причём заболеваемость в работоспособном возрасте доминирует - 73,3%.

Послеоперационной летальности нет.

Ампутации голени в ближайшем послеоперационном периоде выполнено 3(5%). Причины неудач: присоединение анаэробной инфекции, тромбоз шунта вследствие сохранения клапанного аппарата в тыльной поверхностной дуге, нарушение коагуляционных свойств крови.

Улучшение кровообращения стопы с 5 по 12 сутки соответствовало показателям биоэлектромагнитной реактивности тканей на стопе 0,35 - 045 и пальцев 0,33 - 0,41, что служило показанием к некрэктомии. В этот период выполнено 2(3,3%) трасметаторсальной ампутации и 1 клиновидная резекция стопы; экзартикуляция первых пальцев с резекцией дистальных головок плюсневых костей - 8(13,3%) и ампутация пальцев другой локализации -14(23%) в наблюдениях. У всех больных после некрэктомии достигнуто заживление ран.

С помощью дополненного варианта опросника качества жизни у больных с ишемией нижних конечностей (В.В. Савин 2001 г, приложение 3) получены 5 -7 летние отдаленные результаты.

За этот период у 3(5%) пациентов выполнена ампутация верхней трети голени. Рецидив ишемии до 3 стадии по A.B. Покровскому возник у 3(5%) больных с тромбангиитом.

Общее количество положительных исходов через 7 лет - 87,3 %.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что применение артериализации с реверсией венозного кровотока оправдано при 4 стадии ишемии по A.B. Покровскому, позволяет улучшить оксигенацию тканей стопы и спасти конечность от ампутации в случаях, считавшихся ранее безнадежными, улучшает отдаленные результаты лечения у этой категории тяжелых больных.

Артериализация венозной системы стопы даёт более 85 % сохраненных конечностей в отдаленном периоде. Имея 7 - летний опыт применения артериализации стопы и голени через малую подкожную вену в

лечении КИНК при окклюзии дистального русла, рекомендуется широко использовать ее в ангиохирургической практике.

Таким образом, на основании радиоизотопного исследования тканевого кровотока установлено, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса КИНК и заживления тканей. К новым результатам можно отнести выявленный период перестройки микроциркуляторного русла в течении двух недель после реверсии артериальной крови по венозной системе стопы и восстановлении последнего к норме через 1 месяц после операции.

Эти методы лечения расширяют границы операбельности больных с КИНК при отсутствии воспринимающего русла голени и окклюзии плантарной дуги. Использованные методики изучения локального кровотока являются высокоинформативными методами в диагностике и мониторинге жизнеспособности тканей и в оценке эффективности оперативных способов лечения, подтверждают положительную роль атипичных реконструктивных операций при КИНК.

Имеется преимущество артериализации голени и стопы через МПВ по сравнению с артериализацией с использованием БПВ или ЗББВ. Это обусловлено тем, что при артериализации через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений, благодаря большому вено-артериальному коэффициенту русла, в следствии этого уменьшается отрицательное воздействие высокого перфузионного давления при реверсии артериального кровотока по венозной системе и отсутствии причины формирования высокого вено - венозного шунтирования в послеоперационном периоде.

Венозную систему голени, включая суральные внутримышечные вены и вены стопы, следует рассматривать как саморегулирующийся орган-резервуар переменной ёмкости для перераспределения крови при её усиленном поступлении во время артериализации венозного кровотока через МПВ по методу in situ, что способствует восстановлению микроциркуляторного русла в дистальной части стопы при КИНК. Из всех представленных способов артериализации стопы он единственный, не способствующий появлению «артерио» - венозного шунтирования на стопе и голени в ближайшем послеоперационном периоде.

Способ лечения может сочетаться и с стандартной артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающим руслом тибиального сегмента, как дополнительный путь оттока.

ВЫВОДЫ

1. Обоснован выбор и показания к артериализации венозной системы голени и стопы.

2. Обоснована возможность артериализации венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при КИНК у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

3. Изучение локального кровотока по данным радиоизотопного исследования является высокоинформативным методом в диагностике и мониторинге жизнеспособности тканей и в оценке эффективности оперативных способов лечения.

4. Различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса критической ишемии и заживления тканей, что подтверждается биоэлектромагнитной реактивностью тканей и радиоизотопными исследованиями.

5. Наиболее эффективным при сравнительной оценке реверсии артериального кровотока через БПВ, МПВ, ЗББВ по данным БЭМР, радиоизотопного исследования и клинических результатов операций является метод артериализации через малую подкожную вену. Он единственный не способствует появлению артериовенозного шунтирования на стопе и голени в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Предложенная конструкция вальвулотома исключает боковое ранение стенки вены или только частичной резекции клапана. Тем самым улучшает результаты аутовенозного шунтирования по методике in situ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование лечения критической ишемии путем артериализации голени и стопы через малую подкожную вену как самостоятельного способа лечения или в сочетании с стандартной артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающем руслом тибиального сегмента, как дополнительный путь оттока.

2. Анализ данных экспериментального материала, а также клинические данные позволяют утверждать, что применение вальвулотома новой улучшенной конструкции позволяет избежать аброзивного действия режущей части вальвулотома на интиму вены, исключает боковое ранение стенки вены в области впадения притоков или частичной резекции клапана. За счёт вращения жесткого стержня и ножа при неподвижной оливе в просвете вены, уменьшение диаметра циркулярного ножа по сравнению к диаметру оливы и строгое соблюдение расстояния

между ножом и оливой для каждого диаметра вальвулотома предотвращает технические погрешности, что улучшает результаты аутовенозного шунтирования по методу in situ при окюпозионном поражениях бедренно - подколенно-тибиального сегмента.

3. На основании радиоизотопного исследования тканевого кровотока выявлен период перестройки микроциркуляторного русла стопы в течении первых двух недель после реверсии артериальной крови по венозной системе стопы и восстановлении последнего к норме через месяц после операции. Поэтому минимальный срок функционирования шунтов для положительного влияния артериализации является 1 месяц.

4. БЭМР информативным способом оценки жизнеспособности тканей. Возрастание показателей на стопе до 0,34 - 0,37 и на пальцах до 0,32 - 0,35 служит хорошим диагностическим критерием заживления ран на стопе после некрэктомии. Мониторинг биэлектромагнитной реактивности тканей в послеоперационном периоде позволяет в сроки от 5 до 18 дней после артериализации выполнить некрэктомию с первичным заживлением ран.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурлева Е.П., Иванин C.JI. Опыт хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей. //Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-20 сентября 2002.-Г. Ярославль.-С.-31.

2. Бурлева Е.П., Иванин C.JI. Выбор метода паллиативного вмешательства при критической ишемии конечностей. // Проблеиы патологии сосудов у онкологических больных.-Челябинск.-2002.-С.-27.

3. Бурлева Е.П., Иванин C.JI. Реконструктивная хирургия критической ишемии конечностей.// Проблемы патологии сосудов у онкологических больных.-Челябинск.-2002.-С28.

4. Иванин C.JI. Артериализация венозного кровотока голени и стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и стопы и нефункционирующей плантарной дугой. // Тезисы научно-практической конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи».-Екатеринбург.-1999.-С.-42-44.

5. Иванин C.JI. Лечение критической ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и стопы. //Медицинская консультация.-2000.-№3.-С.-23-24.

6. Иванин С.Л. Анатомо-морфологическое обоснование артериализации венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ

при критической ишемии конечностей. //Медицинская консультация.-

2001.-№2.-С.-40-41.

7. Иванин С.Л. «Парадоксальный» метод спасения больных от неизбежной ампутации. // Уральский изобретатель.-2001.-№1.-С.6-7.

8. Иванин С.Л. Способ лечения критической ишемии нижних конечностей. // Бюллетень изобретений и промышленных образцов.-2001 .-№ 10.-С.-11.

9. Иванин С.Л., Панкин В.В. Тканевой кровоток в оценке эффекта реваскуляризации голени и стопы при критической ишемии нижних конечностей.// Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-20 сентября 2002.-Ярославль.-С.-70.

Ю.Иванин С.Л., Панкин В.В. Эффективность различных методов

консервативной терапии при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.// Материалы 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-20 сентября

2002.-Ярославль.-С.-71.

11.Иванин С.Л. с соавт. Результаты реконструктивной хирургии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии конечности. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-2002.-№ 11.-том 3.-С.38.

12.Иванин С.Л. с соавт. Паллиативная хирургия критической ишемии нижних конечностей. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,-2002.-№11.-томЗ.-С.-39.

13.Иванин С.Л. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей.// Сборник научных работ. Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. Челябинск.-2002.-С.157-160.

Н.Макарова Н.П., Иванин С.Л., Нарицина В.В. Оценка результатов реконструктивных операций в аортобедреной зоне от примененного протеза. //Ангиология и сосудистая хирургия,-1999.-№2 (приложение).-С.77-78.

15.Макарова Н.П., Иванин С.Л. Артериализация венозного кровотока голени и стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей'плантарной дугой. //Вопросы неотложной медицинской помощи. - Екатеринбург.-2000.-С.42-44.

16.Макарова Н.П., Иванин С.Л. Реконструктивная хирургия критической ишемии нижних конечностей при окюпозирующем поражении

' дистального русла.//Материалы 13-й международной конференции

российскокого общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-20 сентября 2002.- Ярославль.-С.-118.

t-

I

»18377

РНБ Русский фонд

2005-4 14683

В 70-80 годы прошлого столетия начинается активное внедрение реконструктивной хирургии в лечение больных с дистальными окклюзиями. Однако первые шаги в данном направлении продемонстрировали низкую эффективность применения классических способов артериальных реконструкций (A.A. Дюжиков, 1983г.; S.Shinoya, J. Ban, Y. Nakata, 1976г.).

В этой связи начинается использование нетрадиционных способов хирургической реваскуляризации при критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Свойственное этому заболеванию поражение дистального артериального русла, заставило изыскивать возможности искусственного увеличения ёмкости пораженного периферического русла. С одной стороны, такой эффект в силу теоретических заключений мог быть достигнут после выполнения поясничной симпатэктомии. Однако опыт по использованию данной операции свидетельствует о её недостаточной эффективности при 3-4 стадиях хронической ишемии (И.И. Затевахин с соавт. 2002г.)К разряду нетрадиционных операций, направленных на реваскуляризацию конечности, можно отнести различные виды вмешательств на берцовых и бедренных костях с формированием кровососудистой сети в зоне костных дефектов. Эта методика берет начало от известных операций дистракции костных фрагментов на конечностях, предложенных Г.И. Илизаровым 1983г, который в последующем обратил внимание на стимуляцию неоангиогенеза в развивающемся костном регенерате, и, таким образом, положительно влияющем на улучшение коллатерального кровообращения. В 1991 году Ф.Н. Зусманович модифицировал данную операцию, заменив «костные отщепы» множественной остеотрепанациейберцовых костей. Однако, как паказал опыт, применимость и относительная оправданность использования этих вмешательств в достаточно узких пределах (у больных со 2 стадией хронической ишемии) заставили некоторых хирургов сдержанно относиться к выполнению этих операций (A.A. Фокин с соавт. 1991г., К.И. Заклаков с соавт. 2000г.).

Одним из них, переживающим, по сути, второе рождение, явилась артериализация венозного русла конечности, которую с использованием большой подкожной вены in situ в 1977 году успешно выполнил F.G.Sheil.

Помимо данного направления развития сосудистой хирургии в этом же году японским хирургом F. Nishimura( 1977г.) положено начало использования микрохирургической трансплантации большого сальника на голень при облитерирующем тромбангиите, несмотря на отсутствие окончательного понимания механизмов, обеспечивающих позитивный эффект. В данной ситуации большой сальник оказывает противовоспалительное и дренирующее влияние, но малая перспективность этих операций у пациентов с полной окклюзией артерий голени и стопы, по результатам отдаленного периода, позволяет отнести данные трудоёмкие вмешательства к категории операций отчаяния, а значит, делает их оправданными лишь в вынужденной ситуации (A.B. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 1984г., A.B. Троицкий 1991г., S. Hoshino 1979г., J.S. Bhagavara 1997г.).

В доступной нам литературе, практически не освещен вопрос о хирургической коррекции артериовенозного шунтирования в дистальных отделах конечности, за исключением исследований по данному вопросу А.В.Чупина 1999г. о влиянии артериализации на ишемизировонную конечность. Автором установлено: 1) увеличение притока артериальной крови к конечности за счет создания дополнительного пути оттока, 2) уменьшение регионального периферического сопротивления, 3) улучшение оксигенации тканей через венозную систему за счет артериализации и реверсии венозного кровотока, 4) блокировка артериовенозного сброса за счет повышениядавления в венулах, 5) артериовенозная фистула является мощным стимулом для развития коллатерального кровообращения.

В литературе обсуждается вопрос о подобной же патогенетической направленности вмешательства при тромбангиите в виде резекции задних болыиеберцовых вен с целью коррекции патологического артериовенозного сброса при КИНК (И.И. Затевахин, Р.Ю. Юдин, В.Е. Комраков 2002г.; В.М.Кошкин 2001г.). Авторы анализируя результаты пришли к выводу, что длительное функционирование артериализирующего шунта не является необходимым условием для регресса ишемии, а положительный эффект связан не столько с ретградной артериализацией конечности через венозное русло, сколько с «запиранием» патологигических артериовенозных шунтов на уровне нижней трети голени.

Малочисленные работы посвящены вопросу о комбинированном использовании непрямых ревасуляризирующих операций в сочетании с прямыми реконструкциями (В.Г. Самодай 1999г.).

Таким образом, проблема лечения критической ишемии при дистальных формах окклюзионных заболеваний остается далекой от решения. Результаты применения выше описанных методов хирургических вмешательств в большинстве своем остаются неутешительными. Поэтому необходимо дальнейшее накопление опыта, разработка новых технологий, чему посвящены дальнейшие главы нашей работы.

Цель работыУлучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при полной окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дуге.

Задачи исследования1. Обосновать выбор и показания к артериализации венозной системы голени и стопы через большую и малую подкожную вену in situ при критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий голени и стопы.

2. Изучить эффективность реваскуляризации голени и стопы через большую подкожную вену, малую подкожную вену и задние болыиеберцовые вены при критической ишемии нижних конечностей.

3. Информативность методов оценки ишемии нижних конечностей до операции и в послеоперационном периоде.

4. Определить сравнительную эффективность различных способов реваскуляризации стопы с помощью клинических, биофизических, радиоизотопных методов контроля тканевого кровотока в различные сроки наблюдения.

5. Усовершенствовать инструмент для разрушения клапанного аппарата вены по методу in situ, для исключения повреждения интимы аутовены по окружности и в области впадения притоков.

Научная новизнаВпервые научно обоснована артериализация венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при критической ишемии конечностей у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

Дана сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через большую подкожную вену (БПВ), малую подкожную вену (МПВ), задние большеберцовые вены (ЗББВ) у больных с критической ишемией.

Впервые доказано преимущество артериализации голени и стопы через МПВ по сравнению с артериализацией с использованием БПВ или глубокой венозной системы.

Доказано длительное клиническое улучшение у больных, оперированных методом артериализации венозного русла голени и стопы.

Объективно подтверждено методами исследования:биоэлектромагнитной реактивности тканей (с помощью низкочастотного сложномодулированого электромагнитного поля) и радиоизотопного исследования тканевого кровотока, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса КИНК и заживления тканей.

Получен патент на способ лечения критической ишемии нижних конечностей и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозном шунтировании in situ.

Практическая значимость работыС 1996 года артериализация венозного кровотока стопы через большую подкожную вену является достойной альтернативой ампутации конечности при окклюзии артерий голени и нефункционирующей плантарной дуге, когда нет возможности выполнить как стандартные реконструктивные операции, так и нестандартные, а консервативные мероприятия неэффективны.

Обоснован новый метод лечения острой и хронической КИНК, путем оксигенации суральной группы мышц и стопы через МПВ и непрямые коммуниканты. Данный способ не требует разрушения клапанного аппаратасамих коммуникантов, способствует открытию ранее не функционирующих, а также развитию нового коллатерального кровообращения конечности.

Метод расширяет границы операбельности больных с критической ишемией при отсутствии воспринимающего русла голени и стопы, позволяет снизить уровень ампутации (ниже коленного сустава) при состоявшейся, гангрене и некрозе дистальной части стопы - до уровня голеностопного сустава.

Учитывая, что при артериализации через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений, благодаря большому веноартериальному коэффициенту, способ может сочетаться со «стандартной» артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающем руслом тибиального сегмента, как эффективный дополнительный путь оттока.

Внесенные изменения в конструктивные особенности вальвулотома позволяют избежать абразивных действий на интиму вены, исключают боковое ранение стенки вены в области впадения притоков, предотвращают обрыв или неполную резекцию клапана. Предложенный нами вальвулотом в целом позволяет улучшить результаты аутовенозного шунтирования по методике in situ, (патент на изобретение № 2201145 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27/03/ 2003 г)Основные положения, выносимые на защиту1. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии должны занять прочное место в арсенале хирургических методов лечения, когда возможности других методов исчерпаны. Выбор метода атипичной реконструкции должен быть дифференцированным.

2. Анализ анатомо - морфологической картины показал, что возможна артериализация венозной системы голени и стопы не только через большую подкожную вену, но и через малую подкожную вену in situ при критическойишемии конечности у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

3. Исследования биоэлектромагнитной реактивности тканей и внутритканевой кинематики радиоиндикатора с целью оценки тканевого кровотока является объективным методом оценки жизнеспособности тканей и позволяют объективно оценить результаты операции.

4. Сравнительная оценка эффективности реваскуляризации стопы через большую подкожную вену, малую подкожную вену, задние болынеберцовые вены.

Формы внедренияНа разработанный «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей» и устройство для разрушения клапанов флеботрансплантата при аутовенозных шунтирований in situ получен патент на изобретение №2201145 Российского агентства по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТа), зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2003 г.

Предложенный метод лечения критической ишемии нижних конечностей впервые внедрён в практику работы областного сосудистого центра при кафедре хирургических болезней № 1 на базе ГКБ СМП, а также применяется в сосудистых отделениях МУ ГКБ № 40; 14; отделения гнойной хирургии (центр диабетической стопы) МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

По теме исследования опубликовано 16 работ.

Апробация диссертацииОсновные положения диссертации представлены на заседании Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (март 2001 г), на Областной конференции «Вопросы неотложной медицинской помощи(Екатеринбург, апрель 1999г), научно - технической конференции Регионального Уральского отделения Академии инженерных наук РФ «Очевидные темы и невероятные решения» (Екатеринбург, май 2000г), на научно - практических конференциях Южно - Уральского научного центра РАМН «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» и «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск, май, октябрь 2002г), на 13-й и 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, сентябрь 2002г., Петрозаводск - Кондопога июль 2004г).

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1Распространённость хронических облитерирующих заболеваний по различным данным составляет от 2 до 7,5 % в зависимости от возраста (К. Widmer, Greensher, W.E. Kanel 1964г.; F.G. Fowkes, E. Housley 1991r.; D. Berqvirt, S.Karagil 1994г.).

За последние 20-30 лет резко изменился состав пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей. Наблюдается значительное «омоложение» атеросклероза. При этом отмечено, что последний у лиц в возрасте 40-50 лет протекает особенно злокачественно. Дистальные формы облитерирующих заболеваний с быстрым прогрессированием ишемии и неэффективностью медикаментозной терапии составляют до 15 % состава пациентов сосудистых отделений (A.B. Покровский, В.А. Кияшко 1999г.).

Семьдесят пять процентов пациентов поступают в стационар в стадии критической ишемии, причём лишь у 25 % из них технически возможно выполнение реконструктивных операций.

Одной из наиболее сложных проблем клинической ангиологии является лечение больных с окклюзиями артерий голени и стопы в стадии критической ишемии конечности. Традиционное бедренно-берцовое шунтирование часто в таких случаях выполнить невозможно, и хирурги вынуждены производить у 60-72 % первичную ампутацию нижней конечности (Р.А. Путелис 1982г.; J. H.M.Wolf 1986г.).

Несмотря на большую распространенность окклюзионных заболеваний артерий, решение проблемы лечения артериальной недостаточности ног не может быть признано удовлетворительным. В ряде случаев, выполнение сосудистых операций невозможно из-за множественного поражения артерий нижних конечностей.

По данным ВОЗ ещё 20 - 30 лет назад постоянная потребность в реконструктивных операциях составляет 200 - 300 на 1 млн. населения (Н. Zunkele 1978г., H.L.Bush et fl., 1983г.). В настоящее время эта потребность значительно выросла в связи с высоким ростом числа больных.

В мировой литературе постоянно дискутируются вопросы, связанные с хирургией артерий нижних конечностей при поражении дистальных отделов сосудистого русла (А.В. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 2001г., Н.П. Макарова с соавт. 2002г., А.В. Покровский с соавт 1999г., В.Г. Самодай 1999г., F.J. Vtit et al., 1981г., С.А. Ravioli et al., 1982г., D.F. Bandyk et al., 1987г., K.B. Hosia et. al., 1990г., B. Pomposelli et al., 1991 г., К. Ouriel 1994г., M.S. Dalsing et al., 1995r., P. Dunlop et al,1995r., H. Van Goor Et al., 1995г., M.P. Wright et al., 1995r., A. Lindell et al.,1995r., G.W. Gillous et al., 1995г.). Особое внимание привлекают облитерирующие заболевания в стадии критической ишемии, в связи со сложностью лечения и плохими его результатами. Если сравнить показания к реконструктивной операции за последние 10-15 лет, то не вызывает сомнения, что решение вопроса о реконструктивной операции или первичной ампутации, решается в пользу реконструктивной операции.

Критическая ишемия является терминальной стадией ишемии при окклюзионных заболеваниях артерий и представляет серьёзную опасность не только для конечности больного, но и для его жизни. Согласно исследованиям ряда авторов консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) мало эффективно и в течении первого же года 20-30% больных умирает или лишается одной, а в следующих 2-3 года обеих ног ( J.H.M. Wolfe 1986г.; M.G. Wyatt 1997г.).

Установлено, что реконструктивные операции на артериальных сосудах дают возможность сохранить конечность при КИНК у 45-55 % больных в течение 5-8 лет после операции (А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.Г. Хоровец 1990г.; M. Luther M. Iepantalo; R.I. Holdswoth 1997г.)Однако, несмотря на кажущийся низкий риск вмешательства на дистальном русле, периоперационная летальность достигает 13,5-33 % (B.JI. Леменёв с соавт. 1989г., D. Harrison et all 1981г., G.W. Gillou et all 1995г., К. Ouriel 1994г.), причём в течение 1 месяца после операции смертность составляет 7 % (A. Bolia at all 1995г.). Инфаркт миокарда встречается у 19 % пациентов, пневмония - у каждого десятого (К. Ouriel 1994г.).

В специальной литературе постоянно анализируются социально-экономические аспекты данной проблемы. (Troydlh et al., 1987г., D.R. Сох 1992г., A.D. Houghton et al., 1992г., J.P. Pell et al.r., 1993г., W.P. Paaske et J. Lautstsen, 1995г.). Количество ампутаций y пациентов, достигает 16-37 % (К. Oriel 1994г., H.Van Goor et al., 1995г., A. Landell et al., 1995г.). По данным всех хирургических клиник США ежегодное количество ампутаций приносит ущерб более 9 млрд. долларов (R.S. Berardi et al., 1978г., A. Bach et al., 1982г., К. Johansen et al., 1981г.). Не вызывает сомнения, что стоимость реконструктивной операции обходится значительно дешевле, чем ампутация с последующим протезированием, всегда существует дилемма: реконструктивная операция или ампутация (F.J. Veith et al., 1981г., С.А. Ravioli et al., 1982г., K.B. Hosie et al., 1990, RB. Pomposille et al., 1991 г., V. Belkin etal., 1995г.). Немаловажным является факт, что летальность после ампутации превышает таковую после реконструктивных операций, достигая 30 % и более (M.P.Wright et al., 1995г.).

Большую сложность в решении вопроса о реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, вызывает такой фактор, влияющий на эффективность реконструкции, как состояние дистального русла. Неудовлетворительное состояние дистального русла часто является поводом для отказа от реконструктивных операций и поэтому так высок процент ампутаций, достигающий при дистальных формах почти 70%.

При поражении дистальных отделов артерий нижних конечностей консервативное лечение перспективно лишь на начальных стадиях (Р.А. Путелис 1982г., В.Н. Климов 1984г., К. Myers et al., D.G. Tealdi et al., 1986г., К.С. Shestak 1990г.). При критической ишемии консервативное лечение малоэффективно и сопровождается ампутациями в 70% случаев (М.Ф. Мазурик 1983г.). Замечено, что окклюзии артерий дистальнее паховой складки чаще приводят к тяжелому поражению конечности вплоть до развития гангрены. Прогноз лечения при таких формах поражения значительно хуже, чем при поражении проксимальных отделов сосудистого русла (Ю.Д. Москаленко 1975г., А.В. Троицкий 1991г., И.И. Затевахин 1996г., А.В. Чупин 1999г.). Большие трудности возникают в лечении больных с многоэтажными поражениями артерий конечностей. Более чем у половины этой категории больных проходимость сохраняется только одной артерии голени (Н.П. Володость 1982г., А.Н.Савченко, Ю.Ф. Горбенко 1985г., Ю.В. Новиков с соавт. 1998г., H.L. Bush et al., 1983г., G. Rosas et al., 1983г.), что естественно ухудшает послеоперационный прогноз и длительность функционирования реконструкции. Всё вышесказанное и позволило ряду авторов в 80-е годы пропагандировать расширенные показания к ампутации (В.Н. Климов 1984г., B.J1. Леменёв 1986г.). В литературе встречаются и другие мнения; F.J. Veith с соавт. 1986г., предлагает расширять показания к реконструктивной операции,считая, что анастомоз может быть наложен, если имеется участок подколенной артерии длиной не менее 7 см., стеноз артерии до 50% по мнению авторов не является противопоказанием к наложению анастомоза (F.J. Veith et al., 1986г.).

В сосудистой хирургии нередко возникают ситуации, связанные с необходимостью выполнения повторных операций. При решении вопроса о повторной реконструктивной операции, основным условием также является наличие воспринимающего русла голени и степени ишемических расстройств нижних конечностей. Данные, опубликованные авторами, свидетельствуют, о том, что 70% больных, которым показано повторное вмешательство, имеют тяжелую ишемию ранее оперированной конечности, вследствие прогрессирования облитерирующего процесса чаще всего в дистальном русле (Д.К. Ташенова 1989г., A.A. Шалимов с соавт. 1982г.). Тяжесть ишемии конечности является неблагоприятным фактором, отрицательно влияющим на результаты повторных вмешательств (D.Raithel et al., 1980г., М. Haug et al., 1983 г., В. Jl. Леменев с соавт. 1986г.). Учитывая большое количество неудовлетворительных результатов, некоторые авторы (D. Casten et all., 1980г.; J.D. Grus et all 1984г.) предлагают расширить показания к первичной ампутации, обосновывая свою точку зрения тем, что первично выполненная ампутация не потребует в последствии реопераций. Однако исследования, проведённые отечественными учеными, показали, что только восстановление кровотока благотворно сказывается на общей гемодинамике, корригируя уменьшенный ударный выброс и снижая общее сопротивление, чем достигается уменьшение работы сердца и улучшение сократительной способности миокарда (A.B. Покровский с соавт 1974г., B.C. Савельев 1975г., B.C. Савельев с соавт. 1987г., A.A. Шалимов с соавт. 1981г.).

Кроме того, существующая статистика свидетельствует, - что ампутация конечности при тяжелой ишемии не является «легкой» операцией и в 15-30 % сопровождается летальным исходом (A.B. Покровский 1977г., F.G. Veith et al., 1981г., P.L. Hams 1995г.). Что только реконструктивная операциявосстанавливая кровообращение в пораженной конечности улучшает качество жизни больного и даёт таким больным шанс вернутся к привычному образу жизни.

Возраст больных с поражением артерий дистального русла крайне вариабелен от 18 до 40 лет (Г.Р. Галстян 1999г., А.В. Троицкий 1992г., А.В. Чупин 1999г., H. Van Goor et al., 1995г.), до 81 года и старше (К. Ouriel 1994г., A. Bolia et al., 1995г., G.W. Gillous et al 1995г., A. Landell et al., 1995г., W.P. Paascke et J. Laustsen 1995г.). Средний возраст по данным литературы составляет 68 лет (К.Ouriel 1994г., G.W. Gillous et al 1995г.).

Абсолютным противопоказаниям к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей является и сопутствующая патология. Этой теме посвящено много работ (G.B. Agus et all 1982г., P. Brewster et all 1983г., R.P. Leather, S.R. Power 1979г.). Наиболее полно, на наш взгляд, данная проблема освещена в работах А.А. Спиридонова, А.В. Покровского и B.C. Савельева( 1982г.). Авторы считают абсолютными противопоказаниями к реконструктивным операциям: свежий инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения менее трёх месяцев до планируемой операции, сердечная недостаточность 3-ей ст., заболевания лёгких с развитием выраженной дыхательной недостаточности, выраженная печёночно-почечная недостаточности.

Поражение артерий дистального русла часто сочетается с многочисленными сопутствующими факторами риска, что утяжеляет течение наркоза во время операции и течение послеоперационного периода. Больные с дистальными формами поражения часто имеют сопутствующий сахарный диабет, последний встречается в 29 % - 81 % всех случаев, причём из них 71 % это инсулинозависимый диабет (D.M. Shah et al., 1992г., К. Ouriel et al., 1994г., A. Bolia et al., 1995г., G.W. Gillous et ol 1995г., Landell 1995r, W.P. Paascke et Laustsen J. 1995r, P.L. Harris 1995г.). В 1992 году опубликовали данные, согласно которым из 75 оперированных больных с дистальной формойпоражения у 72 имелся сахарный диабет (C.D. Woelfe et al 1992г.). W. Saudmann et. al. 1999г. прооперировав 84 пациента с диабетом и окклюзией в бедренно-подколенном сегменте, в ближайший послеоперационный период выполнили ампутаций 7 % и ещё в течение года 9 % из-за тромбоза шунта.

Не редко дистальным формам поражения сопутствует ишемическая болезнь сердца, достигая 62 % (К. Ouriel 1994г.). Произведя тотальную коронарографию у 2427 больных, G.Backman в 1979 году обнаружил сочетание ишемической болезни сердца и поражения артерий нижних конечностей. По данным представленным A. Bolia с соавт. 1995 году ишемическая болезнь сердца встретилась у 24 % больных из 106 оперированных на дистальном русле. Среди 1432 молодых добровольцев, считающих себя «здоровыми» H. Van Goor с соавторами обнаружил у 10 ишемическую болезнь сердца, у 7 больных артериальную гипертензию и у 6 больных поражение ветвей дуги аорты.

Учитывая многочисленные факторы риска, встречаемые при дистальной форме поражения, актуальным остаётся вопрос об уменьшении объёма хирургического вмешательства и реваскуляризации конечности только через глубокую артерию бедра. Вопросы функциональной значимости глубокой артерии бедра и её компенсаторных возможностей для реваскуляризации конечности при поражении сосудов дистальнее паховой связки давно обсуждаются в литературе. В 1980 году проф. М.И. Кузин с соавт. опубликовал свои результаты операций, при выполнении которых реваскуляризация конечности в 44 % случаев производилась через глубокую артерию бедра, авторы во всех случаях получили удовлетворительный результат. В этом же году Э.П. Думпе с соавт. опубликовал собственные исследования, авторы оценили эффективность реваскуляризации через глубокую артерию бедра методом определения рН-метрии поверхностных мышц голени. Результаты были удовлетворительныеНаиболее часто донорской областью являются артерии бедра. При выполнении атипичной реваскуляризации в качестве донорской артерии используют бедренные сосуды - 57,3 %, реже - подколенную артерию - 41 %. Имеются единичные наблюдения выполнения подмышечно - дистального шунтирования у больных старше 80 лет с многочисленными факторами риска (И.И. Газалиев 1975г., Б.Н. Зырянов 1979г., Н.Л. Володость 1882г., Б.А. Гулевский 1984г., А.Г. Доценко 1985г., Гаджиев 1989г., F. Kummer et all 1977г., J.Ban Et all 1980г., G. Agrifoligio 1982r., J.H.M. Wolfe 1986г, O. Anonimous 1992, H.Van Goor A.N. Boontje 1995r.).

Изучая причины преимуществ метода шунтирования in situ, J.D. Beard в 1986 году провёл исследование податливости аутовенозных шунтов, при аутовенозной шунтирующей операции in situ и выявил, что эластические свойства шунтов на результаты реконструкции не влияют (G.D. Beard 1987г.). И.И. Загевахин с соавт. 1996г. на опыте 115 операций приводят сравнение 3-х методов вальвулодеструкции, доказывая преимущество ультразвукового метода.

В.Н. Дан с соавт. 1998 г. при повторных операциях в бедренно-тибиальном сегменте в 50% выполняет артериализацию истоков большой подкожной вены (БИВ) на стопе. При постоперационной летальности 2,2% удалось сохранить проходимость шунтов к 4 году в 34,6%.

А.Б. Гавриленко с соавт. 1999г., A.B. Вериго 1999г. сравнивая использование аутовенозных, синтетических и комбинированных шунтов при артериализации венозного кровотока голени и стопы пришли к выводу о нецелесообразности использования синтетических сосудистых протезов в виде шунта или его фрагментов (комбинированные шунты) из-за высокого риска их инфицирования, особенно у больных с гнойно-некротическими изменениями.

Сравнивая материал, представленный различными авторами, отмечается тенденция к «дистализации» шунтирующих операций. В среднем от общего объёма реконструктивных операций дистальнее суставной щеликоленного сустава от 5,5 % до 57 % операций выполняется в нижней трети голени и на артериях стопы (F.B. Pomposelli et al 1990г., V. Triponis Et al 1992г., J.T. Davidson 1993г., D.V. Shah et fl 1993г., F.D. Pomposelli et al 1995г.).

Ю.В. Родин 1998г. при окклюзионном процессе артериальной дуги стопы выполнил у 16 больных внутристопную реваскуляризацию. Интраоперационная ангиография позволила в 75 % найти непоражённый сегмент дуги пригодный для пластики, куда вшивается реверсированный приток БПВ. В бок дистального анастомоза вшивается и глубокая венозная дуга, после разрушения клапанов в дистальном направлении, центральный анастомоз с артерией с близким к системному перфузионному давлению. При длинных шунтах производилось дополнительное включение в кровоток изолированных сегментов артерий. В срок 6 месяцев удалось сохранить конечность у 72 % больных.

После бедренно-тибиального аутовенозного шунтирования через год функционирует от 6,8 % до 12 % всех выполненных реконструкций. Столь низкий процент длительности эффективного существования реконструкций при дистальных формах поражения обусловлен, «супер длиною» шунта, высоким периферическим сопротивлением.

Операция аутотрансплантации большого сальника на голень и удлинение его на стопу с применением микрососудистой техники, в настоящий момент достаточно освещены в литературе (И.И. Затевахин 1983, 1984г., Ю.Ф. Горбенко 1987г., Б.Л. Шилов 1988г., О.Ф.Исматов 1992г., Ю.Д. Горбенко 2000г., Н.О. Миланов, Е.Б. Свирщевский 1994г., В.В. Кунгурцев с соавт. 1996г., А.В. Троицкий 1991г., S. Shionoyal979r., T. Tanabe 1980г., Н. Ohtsuka 1980г., S.D. Maurya 1985г., G Lazzlo 1989г., K.S. Shestak 1990г.). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности данного вмешательства только при облитерирующем тромбангиите.

При атеросклерозе S. Hoshino отмечал улучшение при использовании большого сальника только у одного из шести. Похожие результатыпредставлены многими авторами. A. Nishymura наблюдал хорошие результаты при использовании большого сальника при тромбангииге у 78 % больных и у 38 % больных при атеросклерозе. A.B. Троицкий представил свои результаты, согласно которым при тромбангиите применение большого сальника оказалось эффективным у 72,7 % больных, а при атеросклерозе только у 37,5 % больных.

Но малая перспективность этих операций у пациентов с поражением артерий голени и стопы по результатам отдаленного периода, позволяет отнести данные трудоемкие вмешательства к категории операций отчаяния, а значит, делает их оправданными лишь в вынужденной ситуации (A.B. Гавриленко с соавт. 1996г., И.И. Затевахин с соавт. 1984г., A.B. Троицкий 1991г., S. Hoshino 1979г., J.S. Bhagavara 1997г.).

Б.В. Покровский с соавт. 1981г., Б.С. Вихрев. с соавторами 1985г., Н.П.^Макарова с соавт. 1989г.; P.M. Гайнулин 1989г., М.В. Wood, 1983г., К. Harii 1983г., G. В.Irons 1983г. при обширных гнойно-некротических изменениях на стопе применяли аутотрансплантацию различных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

Физиотерапию также можно считать методом выбора. Однако, новые исследования М. Cachovan с сотр. 1994г. показывает, что шанс клинического успеха физиотерапии ограничен противопоказаниями у 36% пациентов и недостатком дисциплины у 36%. Авторы делают заключение, что только физиотерапия не может заменить медикаментозного лечение.

Своя область применения существует и у препаратов простогландинового ряда, с исследованием которых связывались большие надежды. В 1988г. Heindrich с сотр. представляли документированные данные лечебных результатов у пациентов с облитерирующим тромбангиитом, получавших внутривенную терапию ВАЗА-ПРОСТАНОМ ежедневно в дозе 80 мкг простагландина Е. Из 202 пациентов на стадии 3 и 4, включенных в скрининг-исследование, 73,3 % имели облитерирующий атеросклероз и 27,7 % - облитерирующий тромбангиит. После окончания инфузионной терапиипростагландином El боль в покое исчезла в 27,8 %. Поверхностные некрозы зажили полностью только в 19,8 % случаев. Сегодня простагландины считаются препаратом первого выбора при облитерирующем тромбангиите, и ряд авторов отдают предпочтение консервативному лечению простагландином El перед хирургическим вмешательством так долго, как это возможно (С. Deihm 1993г.; J. D. Gruss, Ы. Vargas-Montano 1984г.; Н. Hendrih et all 1988г., 1994г.; Y. Okamoto, К. Nakayama, Н. Watanabe 1981г., 1984г.).

Однако при дистальных окклюзиях существует целый ряд патофизиологических особенностей, которые находятся вне зоны влияния данных препаратов и могут быть прерваны только хирургическим способом (И.И. Затевахин с соавт. 2000г., А.В. Сукин 1999г., В.М. Кошкин 2001г.).

В связи с этим в арсенале методов лечения хронической критической ишемии в последнее время стали всё чаще применяются нереконструктивные вмешательства, такие как реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), компактотомия большеберцовой кости (Ф.Н. Зусманович 1992г., И.А.Андриевских с соат. 1994г., Е.П. Кохан, О.В Пинчук. 1997г., В.Д.Шатохин, А.Ю. Маравьев 1997г.). А.А. Фокин с соавт. 1988г., 1991г., К.И. Заклаков с соавт. 2000г. показали, что больным с окклюзиями бедренно-подколенного сегмента и недостаточного объёма периферического сосудистого русла голени и стопы компактотомия большеберцовой кости недостаточна неэффективна. Увеличивая ёмкость периферического русла за счет мелких новообразованных сосудов, компактотомия делает возможным выполнение реконструктивных операций. А.Г. Пулин, Е.Е. Неваш, И.П. Нефедов(2000г) использовали пересадку лоскута большого сальника с кортикоэктомией большеберцовой кости. Преимущество по сравнению с изолированной пересадкой большого сальника за счёт снижения внутрикостного давления, рефлекторного усиления регионарного кровотока, неоангиогенеза из сальника и внутрикостной сосудистой сети. Через 7 лет удалось сохранить конечность у 80,3 % больных.

Для усиления эффекта терапии у больных 3 стадией заболевания, В.Д. Каргин с соавт. 1990г. предложили эпидуральное введение клофелина с последующим пероральным введением препарата.

На основе радионуклиднош метода В.В. Крашутский с соавт. 1996г. установили, что РОТ в 75% случаев оказывает положительное влияние на микроциркуляцию дистального русла и метаболизм костной ткани у больных страдающих ХИНК. Но метод лечения противопоказан при трофических расстройствах стопы и малоперспективен при 3 степени ишемии по A.B. Покровскому (ожидаемый эффект через 3 месяца при болях покоя). Сочетание РОТ и артериализации глубокой венозной системы стопы (в заднебольшеберцовые вены) на 19 операций 13,5 % ампутаций на уровне бедра (П.О. Казанчян с соавт. 2000г.) РОТ перспективно в сочетании с традиционными хирургическими методиками только при 2-3 стадиях заболевания (Н.Ф. Дрюк, A.B. Самсонов 2000г.).

Паллиативные операции с целью увеличения кровоснабжения кожи и подкожной клетчатки за счет удаления икроножной и камбаловидной мышц с легированием питающих эти мышцы артерий (П.Г. Швальб, В.П. Железинский 1998г.), перемещение сальника на ножке из брюшной полости к остеотрепанационным отверстиям бедренной кости с фиксацией его спицей до костномозгового вещества (В.Д. Поярков, А.Н. Байков 1997г.) дальнейшего применения по данным литературы не получили. У.А. Курбанов с соавт. 2000г. предлагают способ селективного иссечения некротизированных мышц в лечении КИНК травматического происхождения.

И.И Затевахин с соавт. 2000г. указывают на существование артериовенозного шунтирования при 4 стадии ишемии, в большой степени негативно влияющей на микроциркуляцию. Подтверждением этому служит существенный прирост тканевого кровотока при компрессии берцовых вен.

По данным O.A. Смирнова (2004г.) сочетание высокой окклюзии в аорто-бедренном сегменте с дистальными окклюзиями артерий голени при 4стадии ишемии сопровождается 100% первичными ампутациями. Нереконструктивные операции (поясничная симпатэктомия, роторная остеотрепаниция, каткторная артериальная терапия и их сочетание) оказались эффективными в группе из 109 пациентов с этажными окклюзиями высокого и среднего уровней. В отдаленном периоде от 1 года до 5 лет, в этой группе, ампутация выполнена у 16% больных.' Слабая эффективность нереконструктивных операций при дистальныхокклюзиях заставляет искать пути увеличения ёмкости воспринимающего русла.

Успех реконструктивной операции в создании дополнительных путей оттока дистального русла. Нетрадиционный способ уменьшения сопротивления в сосудистом протезе предложен B.C. Алябьевым с соавт. 2000 г. Для снижения уровня сопротивления дистального русла рекомендуется включать в кровоток ветвь a.profunda femoris- a. cyrcumflexa femoris lateralis, достаточного диаметра коллатеральные ветви a. femoral is, изолированные коллатеральные коллекторы поверхностной бедренной артерии (ПБА) с участком самой артерии. Приведены 5 случаев реконструкции в бедренно-подколенном сегменте. До 12 месяцев тромбоз в 60 % случаях.

Пути улучшения результатов этих операций высказали ряд авторов: B.JL Леменёв с соавт. 1998г к реваскуляризирующим операциям при выраженном поражении дистального русла в сочетании с окклюзией поверхностной бедренной артерии, относится использование протяженной эндартерэктомии и создание «разгрузочных» артериовенозных свищей вместо типичных шунтирующих операций. Отдаленные результаты не приведены.

Ю.В. Неугодов 1990г. разработал способ создания артериовенозной фистулы с целью разгрузки аутовенозного шунта, улучшив отдаленные результаты проходимости последнего через 36 месяцев на 30 %. В. Algmer et. al.l990 наблюдали тромбоз дистальной части артерии при артериовенозной фистуле с широким соустьем.

В.В. Княжов с соавт. 1998 умышленно оставляли функционировать несущественные по калибру артериовенозные свищи в течение 1-3-х месяцев после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.

В.Г. Самодай с соавт. 1996г., В.И. Булынин с соавт. 1998г., Н.Ф. Дрюк с соавт. 1998г. при окклюзии двух артерий голени "разгружали" шунт в лоскут-широчайшей мышцы спины, перемещённый в позицию мышц оперируемой голени. Если выполнялась некроэктомия дистальных отделов стопы, культя её закрывалась с использованием этого же лоскута. Во всех случаях применялась поясничная симпатэктомия. Е.Е. Неваш с соавт. 1999г. перед пересадкой васкуляризированного лоскута проводят удаление кортикальной пластины большеберцовой кости (отдаленные результаты не приведены).

М.Д. Дибиров с соавт. 2000г при кровотоке по шунту менее 100 мл/мин оставляли функционировать 2-3 веточки БПВ диаметром 1мм. На центральную гемодинамику фистулы влияние не оказывали. Через 3-6 месяцев, если коллатерали увеличиваются в диаметре, и происходит «обкрадывание» периферии их ликвидируют прошиванием. Авторы приводят результаты лечения у лиц пожилого и старческого возраста: в раннем п/операционном периоде выполнено 12 % ампутаций.

И.И. Ботвинков с соавт. 1998г. так же увеличивали дистальную ёмкость голени артериовенозной фистулой, при этом в постоперационном периоде применяли разработанный способ патогенетически обоснованной фармакотерапии на основе инфузий раствора с кристаллическими аминокислотами, сохранив конечность в 77 % случаях.

Е.Е. Неваш с соавт. 2000г. артериовенозные фистулы в качестве метода «разгрузки» считают малопрогнозируемым и, в стремлении к выполнению прямо реконструкции любой ценой, привело к усугублению грубых нарушений регионарной гемодинамики. Операционная концепция, по ихмнению, должна изначально определять способ реваскуляризации (прямой либо непрямой).

Исследователей в течение многих лет привлекала возможность использования венозного русла для перфузии ишемизированной конечности артериальной кровью.

Самостоятельную группу, в методах лечения тромбо-облитерирующих поражений артерий нижних конечностей, составляют операции артериализации вен голени и стопы. В экспериментальных условиях еще в 1896 году A.Francois-Frank опубликовал два наблюдения артериализации венозного русла на собаках, операция привела к выраженной дилятации арте-риализованной вены. Впервые попытка наложения артериовенозной фистулыдля купирования критической ишемии нижней конечности была предпринятасв 1902 году у двух больных.

Первые результаты применения данной операции были не удовлетворительными (А.Е. Hoisted et R.T. Vughan 1912г., D.E. Sziladgyi et al 1951 г.). Лишь после приобретения большого опыта подобных операций и анализа неудач, операции артериализации вен стопы и голени стали широко применяться в сосудистой хирургии (A.G.R. Sheil 1977г., F. Lenqua и J.M. Nuss 1982, 1984г.). Первое сообщение об удачной операции артериализации поверхностных вен стопы для сохранения конечности при ее критической ишемии появилось лишь в 1977году (A.G.R. Sheil). Автор использовал большую подкожную вену in situ. Позднее F. Lenqua с соавторами использовали реверсированную большую подкожную вену с наложением дистального анастомоза у медиальной лодыжки (F. Lenqua et ol 1982г., 1984г.).

Был предпринят другой вариант артериализации венозного кровотока через поверхностную венозную систему. В 1956г. Ch. Rob впервые высказал предположение относительно возможности использования vena saphena magna для бедренно-дистального шунтирования.

В 1959г. P. Cartier в Монреале (Канада) вероятно впервые, произвёл разрушение клапанов v.saphena magna (v.s.m.) при неудачно закончившейся попытке дистальной венозной артериализации, но уже в следующем году он достиг успешных результатов, используя v.s.m. при шунтировании аутовеной in situ.

В 1960г. метод in situ апробирует Ch. Rob и J. Kenya и А. Шалимов, а в 1961г. К. Hall. С тех пор шунтирование аутовеной in situ получило всеобщее признание и заняло своё место при хирургических реконструкциях и у больных с КИНК.

Данные о результатах этих операций, как и возможностях спасения конечностей, весьма вариабельны. Ряд современных авторов указывает, что 5 лет после бедренно-дистального шунтирования in situ сохраняют конечность от 55 до 68 %.

Как ранние, гак и поздние результаты этой операции у больных с КИНК можно улучшить, умышленно оставляя функционировать несущественные по калибру артериовенозные свищи в течение 1 - 3 месяцев после операции, т.е. в самом рискованном с точки зрения тромботических осложнений периоде.A. Sheil (1977г.) исследовал большую подкожную вену in situ для транспорта крови в ретроградном направлении с целью артериализации поверхностных вен стопы. У 3 из 6 больных автору удалось компенсировать тяжёлую ишемию и спасти конечность от ампутации.

Позднее F. Lenqua 1982г. и J. Nuss 1984г. использовали реверсированную аутовену для артериализации поверхностных вен стопы с наложением дистального анастомоза в области медиальной лодыжки. У 3 из 8 больных был получен хороший результат, у 2 отмечено временное улучшение. Разрушение клапанов в истоках большой подкожной вены авторы этой методики не выполняли. Успех операции связывался с тем, что в поверхностных венах стопы часто отсутствуют клапаны и возможно получение реверсии кровотока в дистальных отделах венозного русла.Jian-Min Sun, Pei-Hud Lhang 1990г. предложили артериализацию поверхностной и глубокой бедренной вены в средней трети бедра. Во время операции проводилось измерение давления и скорости реверсированного кровотока на разных уровнях. После прохождения через каждый клапан давление и скорость кровотока резко уменьшались, а артериальная кровь сбрасывалась по коллатералям. В большинстве случаев реверсию кровотока удалось получить на протяжении 25 - 30 см от артериовенозного анастомоза, но не далее 3-го клапана, что было подтверждено ангиографически. Если удалось разрушить ближайший к анастомозу клапан, то участок вены с реверсированным кровотоком оказывался более протяженным. Авторы подтвердили мнение о том, что при таком быстром падении давления в бедренном сегменте артериализованной вены добиться реверсии кровотока в капиллярах невозможно.

В нашей стране наибольшим опытом подобных реконструкций обладает клиника сосудистой хирургии института им. Вишневского, возглавляемая академиком A.B. Покровским, где операция артериализации поверхностной венозной системы через БПВ впервые была выполнена в 1986 году. Потребность в разработке и выполнении операции артериализации глубокой венозной системы объясняется тем фактом, что большинство больных с «тотальным» поражением артерий голени страдают облитерирующим громбангиитом, при котором характерно поражение поверхностной венозной системы. По данным A.B. Покровского с соавт. (1990, 1995г.), операция артериализации вен стопы при дистальных окклюзиях имела положительный эффект от 66,5% до 80%. Подобные результаты артериализации привели P.P. Рахматулаев с соавт. 1998г., А.Б. Гавриленко с соавт 2000г. Однако по мере увеличения общего количества операций исследователи столкнулись с проблемой " венозной " стопы, вплоть до развития влажной гангрены. Согласно литературным данным это грозное осложнение развивается до 20 % случаев. JT.H. Беликов с соавт. 1998г. в 21случае артериализации стопы с использованием БГТВ in situ отметили развитие лимфовенозной недостаточности в 100%. По данным Schmid-Schonbei G.W. и Zweifach B.W. 1994г. в скелетных мышцах лимфатические капилляры расположены в адвентиции прекапилярных артериол, при расширении артериол и венул лимфатические капилляры сдавливаются между ними и мышечными волокнами, при этом входные клапаны закрываются и лимфа перемещается в преколлекторы, обуславливая клинически длительно существующий отёк сегмента конечности.

Н.В. Проценко, с соавт. 1990г. установили, что артериализация вен сопровождается повышением венулярного давления, препятствующим шунтированию и патологическому сбросу крови по артериовенозным анастомозам. При этом происходит естественный приток крови в капиллярное русло ишемизированных тканей, насыщение их кислородом. Наличие артериовенозных шунтов в поверхностной венозной системе делает предпочтительным артериализацию вен на стопе в зоне венозной дуги, где количество клапанов является наименьшим. Реверсия кровотока позволяет выиграть время, предотвратить развитие необратимых изменений и сохранить конечность. Возникающий позже тромбоз шунта уже не приводит к рецидиву тяжелой необратимой гипоксии тканей.

Этот метод имеет и противопоказания: гангрена стопы с переходом на её проксимальный отдел и область голеностопного сустава, тромбангииты с поражением венозной сети мигрирующим тромбофлебитом.

Таким образом, анализ литературы убеждает в том, что к проблеме дистальных артериальных реконструкций приковано неослабевающее внимание специалистов, что связано с сохранением достаточно большого количества неутешительных результатов, с одной стороны, и с использованием новейших технологий при диагностике и лечении - с другой. Между тем проблема лечения критической ишемии при дистальных формах окклюзионных заболеваний остаётся далекой от решения. Результатыприменения выше описанных. методов хирургических вмешательств в большинстве своем остаются неудовлетворительными. Поэтому необходима дальнейшая разработка новых технологий, чему посвящены главы нашей работы.

1.2«АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕАРТЕРИЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ЧЕРЕЗ МАЛУЮ ПОДКОЖНУЮ ВЕНУ IN SITU ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИЯМИ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ И НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПЛАНТАРНОЙ ДУГОЙ»Кровообращение в. нижних конечностях отличается рядом специфических черт, находящих отражение в конструкции их сосудистого русла. Циркуляторные звенья конечностей являются самымипериферическими в сосудистой системе и наиболее удалены от гемодинамического центра, т.е. сердца. В то же время, обеспечивая трофику тканей, сосуды конечностей оказываются в наиболее нестабильных условиях, связанных с действием таких факторов внешней среды, как гравитация, механические и температурные воздействия и т.п.

Перечисленными обстоятельствами во многом объясняются анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей. В конструкции венозных магистралей прослеживается основной функциональный принцип венозной гемодинамики нижних конечностей -наличие резервных и дублирующих механизмов в обеспечении стабильности венозного возврата крови. Сюда следует отнести такие анатомические особенности, как большая абсолютная емкость венозного русла ног.Ёмкость магистральных вен голени может увеличиваться в 10-25 раз, например, для малоберцовых вен означает увеличение до 58 см-3 (Э.П. Думпе, П.Г. Ухов 1982г., Ю.Т. Цуканов 2001г.).

Наличие двух самостоятельных, но не изолированных систем; сложное многоканальное строение сосудистого русла в зоне суставов, где в связи с подвижностью особенно часто возникают критические ситуации; наличие многообразных связующих сосудов внутрисистемного и межсистемного характера также подтверждает существующую особенность венозной системы конечности.

Сосуды поверхностной сети, локализуясь в подкожной клетчатке в непосредственной связи с собственной фасцией, дренируют кровь из глубокого венозного сплетения. Поэтому гемодинамические процессы в поверхностной венозной сети находят отражение в структуре микроциркуляторных звеньев мышечно-нервной ткани голени и стопы.

Малая скрытая вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены и латерального конца венозной дуги тыла стопы, на голени расположена в фасциальном канале Пирогова.

Глубокие вены подошвы и тыла стопы сопровождают одноименные артерии. Подошвенные вены пальцев и плюсневые вены впадают в глубокую подошвенную венозную дугу, которая имеет связи с поверхностными и глубокими венами тыла стопы. Поэтому вены тыла стопы лежат в истоках как поверхностных, так и глубоких магистральных сосудов.

Глубокие вены задней мышечной группы голени, локализующиеся в голенно-подколенном канале, являются основной дренажной системой конечности. Через эти сосуды отводится кровь из ин трамуральных мышечных вен, вен костей и суставов. В тоже время эта система обеспечивает основноеотведение и из поверхностной сети через посредство связующих вей.

Функциональное единство поверхностной и глубокой систем обеспечивается системой связующих вен. (Рис. 1)Рис. 1 Спиральная компьютерная томография венозной системы голени, (по Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаков. Флеболимфологня 1999г).

1-мышечно-вепозные синусы голени, смешанная форма;2-места впадения синусов в задние большеберцовые и малоберцовые вены.

Эти сосуды, как правило, идут не от основных стволов подкожных вен, а от крупных притоков, т.е. дренируют значительную часть крови уже до ее поступления в магистральные подкожные стволы. В частности, J. Van Limborg (1963г.) показал, что связующие вены имеют тесную структурно-функциональную связь с интрамуральными внутримышечными венами. Это, прежде всего, относится к непрямым коммуникантам. А все непрямые коммуниканты голени, локализуются по ее задней поверхности в верхней и средней третях, дренируются в вены икроножной и камбаловидной мышц.

Детализация структуры связующих вен позволила установить тот важный факт, что к внутримышечным сосудам имеют отношение и прямые и смешанные коммуникантные вены, кровоток по ним связан с гемодинамикой в интрамуральных венах. (Рис. 2) Задние большеберцовые веныМГТВ Коммуникантные веныРис. 2 Флебограмма голени. ( по Д. Лужа Рентгеновская анатомия сосудистой системы 1973г.).

Среди интрамуральных вен нижних конечностей особое внимание привлекают вены, расположенные в толще камбаловидной и икроножной мышц. С.М. Чилая 1966г в нашей клинике изучал глубокие вены,-прослеживая их связь с венозными стволами т.зо1еи5, и обнаружил широкие тонкостенные венозные синусы, располагающиеся в верхней или средней порции мышцы. В большинстве случаев синусы лишены клапанов и с помощью 3-5 коротких вен дренируется в задние болыпеберцовые и малоберцовые вены. Разработанный автором метод стереографии венозной системы нижних конечности выявил количество таких венозных полостей в ш.зоЬиБ от 3 до 10, в которые впадают многочисленные мелкие вены из толщи мышц. При контрастировании малой подкожной вены совместно с синусами, параллельно оси конечности их можно принять за варикозные узлы малой подкожной вены. В хирургической флебологии они получили название суральных вен, имеют обычно большой диаметр (до 2,5 - 3 см.) и тонкую стенку. Это явилось основанием для введения специального термина -«венозные синусы голени» (Н. Боек!, Б.В. СоскеИ 1955г.) Рис.3Рис.3 Ультразвуковая ангиограмма в режиме энергетического допнлера. Место синуса камбаловидной мышцы (указано стрел кой)(ио Ю.Л. Шевченко с соавт. Флеболимфология № 10. -1999г).

Основная локализация синусов - толща камбаловидной мышцы; при серийной флебографии, сокращение мышц вызывает заполнение контрастным веществом этих вен через коммуниканты со стороны поверхностной системы (Л.И. Панасенков 1979г.; R. May, R. Nijl 1959г.).

Авторы анатомических работ К.А. Григорович (1939г.), И.А. Костромова (1951г.), Braus (1956г.), G. Era (1957г.) доказали, что клапаны существуют не во всех коммуникантных венах. Флебографические данные подтверждают, что эти сосуды имеют также связи с глубокими венами как в проксимальных, так идистальных отделах, создавая дополнительные дугообразные пути кровотока через толщу мышцы.

Утверждение, что все вены, связывающие поверхностную и глубокую венозные системы, имеют клапаны, пропускающие кровь только в глубокую, не может быть категоричным, поскольку выявлены бесклапанные коммуникантные вены на стопе и голени (G. Winckler 1954г., J. Dortu et J.А. Dortu ; C.L. Gillot 1994г.).

В венах голени также имеются клапаны, створки которых в одних случаях ориентированы в сторону поверхностных вен, а в других - в обратном направлении(S.S. Miller, F.V. Foot 1974).

Внутримышечные вены камбаловидной мышцы образуют три основных коллектора: центральный, медальный и латеральный, причем в 67 1 9,4 % случаев они развиты равномерно (Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб 1982г.).

Венозные коллекторы начинают формироваться путем слияния мелких ветвей в нижней трети мышцы и пополняются боковыми и верхними ветвями, которые самостоятельно впадают в малоберцовые и задние болыпеберцовые вены. Кроме того, внутримышечные вены имеют связь с тонкими венозными стволиками диаметром 2 мм, входящими в мышцу по боковым поверхностям в количестве от 2 до 6, являют собой субфасциальные отрезки непрямых коммуникантных вен, имеющих связи с дистальными отделами задних болыпеберцовых вен (вены-перфоранты Басси).

Б.С. Суковатых с соавт. (2001г.) при серии ретроградной флебографий выявил пути дополнительного притока крови в глубокие вены тыла стопы из МПВ через три перфорантные вены в межлодыжечной области. ПерваяW лрасполагается чуть ниже и латеральнее медиальнои лодыжки, вторая - на 3 см дистальнее, чем первая, третья - на 2 см медиальнее наружной лодыжки. (Рис.4).сосудистой системы 1973г.).

По данным ультразвуковой флебографии проведено картирование периферического венозного русла у 673 пациентов в бассейне малой подкожной вены (Т.В. Александрова., Е.Д. Донская. 2000г.) и выявлены анатомические варианты строения МПВ:а) окончание МПВ может быть зарегистрировано как впадение подколенную, поверхностную бедренную, глубокую бедренную вены, в сафено-феморальное соустье, в большую подкожную вену или в один из её притоков. При этом, и 25 % МПВ может быть двойная, с одной браншей, оканчивающейся в подколенной вене, и с другой, впадающей в системе БПВ, 11ЬВ, глубокой бедренной вены (ГБВ), икроножных вен. Приток МПВ, соединяющий две венозные системы, носит название «вены С1асоттЬ> (С. Шог 1987г.).б) сафено-подколенное соустье чаще всего локализуется на 3-5 см выше подколенной складки (83,8 %). На расстоянии выше 10-15 см оно было обнаружено у 8,9 %, ниже 5 см в 2,9 %, отсутствовало вообще в 5,2 %. Отмечено, что несостоятельное сафенно-подколенное соустье чаще всего регистрируется в медиальных отделах подколенной области, состоятельное -расположено более латерально.в) соединение МПВ с суральными венами может быть представлено несколькими вариантами:-МПВ сливается с икроножными венами, образуя общий ствол, впадающий в подколенную вену.- в приустьевой сегмент МПВ могут изолировано впадать внутренняя, наружная ветви суральных вен, ствол вены-солеус.- исследование области медиальной головки икроножной мышц, может зафиксировать перфорант подколенной ямки, соединяющий МПВ с подколенной веной стволом или наружной ветвью суральных вен.A.B. Андреев 1998г., Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев 2000г. наблюдали смещение устья МПВ кверху и она впадала в бедренную вену или к низу, имеет сообщение с одной из суральных вен, её приток в зоне сафено-подколенного анастомоза является прямым продолжением ствола МПВ на бедре, сохраняет ту же направленность кровотока и представляет собой естественную коллатераль оттока крови из голени.

Выше перечисленные анатомические структуры обладают большим веноартериальным коэффициентом (соотношение диметров мышечных вен к диаметру приводящей артерии); если в магистральных сосудистых пучках веноартериальный коэффициент составляет 1,5 - 2, то во внутримышечных сосудах камбаловидной мышцы он достигает 10, а в местах синусных расширений доходит до 20.

Таким образом, венозную систему голени, включая суральные внутримышечные вены и вены стопы следует рассматривать каксаморегулирующийся орган - резервуар переменной ёмкости для перераспределения крови при её усиленном поступлении во время артериализации венозного кровотока через МПВ по методу in situ. Среднее количество клапанов в МПВ в два раза меньше чем в БПВ и колеблется от 5 до 7 (С.М.Чилая 1966г). Перфоранты впадающие в МПВ не требуют разрушения клапанного аппарата и несут артериализованную кровь от вены в мышечную ткань.

Н.В. Проценко с соавт. (1990г.) установили, что артериализация вен сопровождается повышением венулярного давления, препятствующему патологическому сбросу крови по атрериовенозным анастомозам. При этом происходит естественный приток крови в капиллярное русло ишемизированных тканей, насыщение их кислородом. Реверсия кровотока позволяет выиграть время, предотвратить развитие необратимых изменений и сохранить конечность.

Ю.А. Буров с соавт. 1999г. выделили две стадии нарушений венозной гемодинамики при КИНК.

1-активизация юкстакапиллярного кровотока через микрошунты вследствие угнетения перфузионного давления в нутритивной капиллярной системе, имеет компенсаторный характер и не приводит к отёку конечности.

2- снижение тонуса, как артерий, так и вен при КИНК может привести к открытию крупных артериовенозных шунтов, приводящих к венозному застою с последующим отёком тканей дистальных сегментов конечности.

И.И. Затевахин с соавт. 2000, 2002г указывают на признаки артериовенозного шунтирования при критической стадии ишемии конечности, негативно влияющей на микроциркуляцию. Подтверждением этому служит существенный прирост тканевого кровотока при компрессии берцовых вен. Авторы, признавая эффективность артериализации венозного русла в целом, пришли к выводу, что эффект связан не столько с функционированием шунта и ретроградной артериализацией конечности через венозное русло, сколько с"запиранием" патологических артериовенозных шунтов на уровне нижней трети голени и предлагают в связи с этим резекцию задних болыпеберцовых вен (ЗББВ).

Патогенез артериализации - есть сам микрососудистый компонент; состоящий из терминальной артериолы, метаартериолы, начальных венул, капиллярной сети и лимфатических сосудов. Местная перфузия крови регулируется двумя основными механизмами: метаболический путь, определяемый изменением давления кислорода в тканях, активным медиатором которого является аденозин. Артериолярная вазомоторика — второй механизм, который до сих пор недостаточно изучен. Вазомоторика состоит из вибрационных движений дилятации и констрикции артериол частотой колебаний от 1 до 20 циклов / мин, с частотой, обратно пропорциональной диаметру терминальной артериолы (Cl. Allegra 1998г.). Эти колебания вызваны наличием утолщенной интимы по типу сфинктеров, которые работают как водитель ритма. До настоящего времени не изучен механизм воздействия на периоды этих сосудистых движений. Уменьшив продолжительность стадии закрытия прекапилярных сфинктеров медикаментозно или физиотерапевтически, мы получим дополнительный защитный механизм капиллярной сети, предотвращающий выход жидкости в интерстициальное пространство и устранение гипоксического нарушения эндотелия, связанного с изменениями барьера между кровью и тканью.

Перфузионное давление должно быть достаточным для прохождения крови по капиллярам и «осуществления транскапиллярного обмена». При его снижении менее 20-30 мм.рт.ст. исчезает градиент давления между артериальным и венозным руслом (A.A. Кириченко, Ю.Н. Новичкова 1998г.), нарушается процесс микроциркуляции, обменные процессы между кровью и тканями прекращаются, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма и развивается ацидоз, что оказывает раздражающее действие на нервные окончания и обусловливает болевой симптомокомплекс, а затем итрофические нарушения. При обструкции магистральных артерий главную роль в компенсации кровотока играют коллатерали, обеспечивающие приток крови к дистально расположенным тканям. Способность к развитию коллатералей значительно выше в проксимальных отделах конечностей и резко снижается на уровне подколенной артерии.

Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови (гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, агрегация тромбоцитов, эритроцитарный слайдж) - способствует прогрессированию артериальной недостаточности и декомпенсации кровообращения.

При возникновении в результате артериализации активной венознойгипертензии, устанавливаются артериолярные шунты для сброса внутрипросветного венулярного давления, чтобы предотвратить повышение капиллярного гидростатического давления. По данным Lange 1961г. и Pellegrini 1964г., во время нарастания дистального венозного давления выше 53 гПа артериоловенулярные шунты начинают включаться в кровоток. Их функциональное значение состоит в повышении перфузионного давления в венозной системе, в любой позиции сохранять в физиологических пределах постоянство минутного объёма кровотока в тканях. Этот защитный механизм вызывает изменения в вазомоторике артериол и движении крови в капиллярной сети. Патологическое действие рефлюкса крови в комму ни кантных и поверхностных венах не достигает степени, которая способна разрушить микроциркуляторное русло стопы (Б.С. Суковатых с соавт. 2001г.).

Подъем внутрикапиллярного давления способствует выходу плазмы, макромолекул и других элементов из сосуда. Интерстициальная соединительная ткань наводняется, и лимфатические сосуды перегружаются; это состояние клинически проявляется в виде постоперационного отека стопы и голени при артериализации с использованием большой подкожной вены.

При артериализации через МПВ капиллярная сеть не претерпевает больших функциональных изменений благодаря второму защитному механизму венозного русла голени в виде большого веноартериального коэффициента.

Таким образом, представленное анатомо - физиологическое обоснование артериализации венозной системы голени и стопы через систему малой подкожной вены in situ убедительно свидетельствует о целесообразности использования этой системы у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой при критической ишемии конечностей.

Между тем, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании малой подкожной вены с целью реваскуляризации голени и стопы при критической ишемии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПациенты находились на лечении с 1995г. по 2000г. в отделении сосудистой хирургии больницы скорой медицинской помощи, являющейся базой клиники хирургических болезней №1 Уральской государственной медицинской академии и Областного сосудистого центра. С 2000г по 2003 г работа продолжена в отделении сосудистой хирургии на базе Муниципального учреждения городской больницы № 40 г. Екатеринбурга.

За это время были оперированы 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей, которым выполнены атипичные реконструктивные операции.

При госпитализации всем пациентам выполнялись следующие общепринятые исследования: анализы крови, мочи, основные биохимическиепоказатели (уровень билирубина, амилазы, мочевины, креатинина, трансаминаз (AJIT, ACT)).

Обязательным исследованием являлись электрокардиография, рентгенография грудной клетки.

Больные осматривались терапевтом, что позволяло оценить тяжесть сопутствующей патологии, степень ее компенсации и необходимость дополнительной коррекции. Всех пациентов перед оперативным вмешательством консультировал анестезиолог. У некоторых больных исследование дополняли УЗИ сердца для определения показателей центральной гемодинамики, фиброгастроскопией у пациентов с язвенным анамнезом и у лиц старше 40 лет.

Для определения состояния артериального русла конечностей и его функциональных возможностей использовалась ангиография, реовазография, доплеровская флуометрия аппаратами ИТТК - 1 и ЭТГФ, радиоизотопная индикация интенсивности тканевого кровотока голени и стопы.

Для исследования внутритканевой кинетики радиоиндикатора производили введение раствора перхетата Те - 99 м (20 МБк в 0,2 мл) в 1 межпальцевом промежутке стопы. Регистрацию осуществляли на Гамма -камере MB 9100 в динамическом режиме (40 кадров по 30 сек).

Обработка результатов исследования производились с помощью прикладного пакета " ГОЛ - РАДАДля оценки внутритканевой кинетики радиоиндикатора рассчитывались следующие показатели:1. Время периода полувыведения (Т 14).

2. Показатель распределения индикатора на стопе (ПР%)3. Показатель распределения индикатора в медиальном лимфатическом коллекторе (ПРм %).

Метод радиоиндикации выполнялся в лаборатории на базе кафедры рентгенорадиологии и онкологии Уральской Государственной Академии(научный руководитель - к.м.н., доцент В.Д. Тарасенко, научный сотрудник -ассистент В.В. Панкин).

Всем больным выполнялось контрастное исследование артериального русла ишемизированной конечности. На основании полученных результатов в сочетании с данными УЗИ исследования исключалась возможность реконструкции.

УЗИ вен обязательно выполнялось всем пациентам с варикозной болезнью, тромбангиитом, выполненным ранее флебэктомиями или забором магистральных вен для предшествующей реконструктивной операции или аортокоронарного шунтирования. Это обследование определяло анатомическую и функциональную пригодности аутовенозного материала, а также позволяло до операции топографически маркировать крупные коммуникантные вены и притоки БПВ большого диаметра, с целью их легирования во время операции, уменьшало высокий артериовенозный сброс.

При выборе пластического материала для данной реконструктивной операции мы отдаем предпочтение аутовене. Однако отсутствие вены не является противопоказанием к реконструктивной операции. В таких случаях в качестве сосудистых протезов применяли гомоартериальные трансплантаты и синтетические протезы из политетрафторэтилена «Гортекс».

На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных больным устанавливался диагноз по этиологическому фактору окклюзионного процесса и его протяженности, уровень «донорского» артериального бассейна и обосновывались показания к оперативному лечению с использованием того или иного венозного бассейна.

Интраоперационная ангиография и УЗИ выполнялась при подозрении на сохранение клапанного аппарата аутовенозного шунта, при повторных вмешательствах по поводу тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде, при несоответствии ангиографических данных и выявленного время ревизии ретроградного кровотока.

Результаты всех исследований содержатся в единых формализированных историях болезни.

Для изучения клинической эффективности хирургического лечения больных с использованием реверсии артериальной крови, наблюдаемые больные были разделены на три сопоставимые группы:1) артериализация голени и стопы через БПВ2) артериализация через МПВ3) артериализация через заднюю болыпеберцовую вену.

Основными критериями, использованными для клинической оценкиэффективности артериализации, были жалобы, динамика местных проявлений, анализ послеоперационных осложнений и потребность в анальгезирующих средствах.

Для объективной оценки и мониторирования и уточнения количественно - тканевого кровотока в раннем послеоперационном периоде использована биоэлектромагнитная диагностика реактивности тканей (БЭМР) устройством «Лира»-100 (способ диагностики защищен патентами Российской Федерации № 94028705/14 от 01/08/1994г проф. В.И. Баньков, проф. Н.П. Макарова, В.И. Чирков).

Метод разработан в лаборатории УГМА профессором В.И. Баньковым. Впервые этот метод был применен для определения жизнеспособности тканей при КИНК на базе Свердловского областного сосудистого центра -руководитель профессор Н.П. Макарова. В качестве датчика в нем используется сложномодулированное электромагнитное поле с основной несущей частотой 1 Мгц и индуктивностью 1 мТл. Миниатюрная контурная антенна присоединена к входу чувствительного миллитеслометра (типа Ф 4356), предназначенного для измерения переменного магнитного поля от 2 до 20 кГц.

БЭМР изучали у 21 пациентов в динамике до операции и через 2 недели после операции.

Эффект реваскуляризации голени и стопы оценен с помощью радиоиндикации у 11 пациентов в сроки: до операции, 12 сутки и 1 месяц. послеоперационного периода.

В отдаленном периоде (5-7 лет), с помощью модифицированного опросника В.В. Савина (2001г.) проведен динамический контроль качества жизни у 19 пациентов. Факторами, которые связаны со здоровьем пациента, являлись следующими: болевой, психический, эмоциональный, физический и социальный.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью надстройки «Пакет анализа», входящий в состав электронных таблиц MS Excel. Использовались методы описанной статистики с определением критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между средними величинами и однофакторного анализа с вычислением критерия Фишера. Изменения считались достоверными при р < 0,05.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ПОДВЕРГНУТЫХ АТИПИЧНЫМ РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ.

В отделении хирургии сосудов с 1995г. по 2003 г. у 60 пациентов с критической ишемией нижних конечностей выполнено 60 артериализаций венозного кровотока стопы при окклюзии артерий голени и стопы. Длительность основного заболевания колебалось от 5 месяцев до 25 лет.

При поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на боли покоя в ноге, бессонницу из-за неэффективности анальгетиков и консервативной терапии, включая применение вазопростана, алпростана у 42 (70%) из них. Ранее у 24 (40 %) была выполнена поясничная симпатэктомия (ПСЭ). 8 (13,3 %) пациентам выполнено сочетание ПСЭ с роторной остеотрепанацией костей стопы, голени и бедра. Катеторная терапия,проводимая через a. circumflexa ilium profunda, осуществлялась в группе 6(10 %) больных при попытке экзартикуляции пальцев.

Диагноз "критическая ишемии единственной нижней конечности" имели 11 (18,3 %) оперированпых больных.

При комплексном ультразвуковом и ангиографическом исследовании у всех пациентов выявлена окклюзия артерий голени и стопы.

В связи с окклюзией всех артерий голени и стопы (а значить отсутствие воспринимающего русла) выполнить стандартную шунтирующую операцию у наших больных не представлялось возможным.

Неэффективность длительно проводимой консервативной терапии (стандартной + терапия вазопростаном), сохранение 3 и 4 стадии ишемии по A.B. Покровскому, поэтому единственной альтернативой ампутации в условиях критической ишемии явилось выполнение артсриализации венозного кровотока стопы.

Таблица 3.1Заболевания, вызвавшие окклюзию артерий голени и стопыАтеросклероз 39 65%из них в сочетании с диабетической макроангиопатией 11 18,3%Тромбангиит 19 31,6%Постэмболическкая окклюзия 2 3,3%Итого 60 100%,В большинстве случаев 39 (65 %) причиной окклюзии всех артерий голени и стопы был облитерирующий атеросклероз. В этой же группе сочетание облитерирующего атеросклероза с макро и микро диабетической ангиопатии выявлено в данной группе у 11 (18,3 %) пациентов.

Облитерирующий тромбангиит подтвержден в 19 (31,6 %) наблюдениях. 2 (3,3 %) пациента оперированы по поводу острой ишемии, связанной с длительной постэмболической окклюзии.

Клинически боли в покое отмечались у всех больных, из них у 45 (75 %) имелись язвенно - некротические изменения на пальцах стоп, причем у 7 (11,6 %) гангрена переходила на тыл стопы и достигала уровня плюсневых костей.

Стороны поражения были равноценными: справа-28(46,7%), слева 32 (53,3 %).

Распределение по полу оказалось: заболевших мужчин - 53 (88,3 %), женщин -7 (11,7 %). Причиной окклюзионного поражения артерий голени у женщин было: облитерирующий атеросклероз и сочетание облитерирующего атеросклероза с диабетической ангиопатией.

По возрастным группам частота наблюдений составила:Табл. 3.1.

Распределение больных по возрастуВозраст, в годах Кол-во %21-30 2 (3,3 %)31-40 10 (16,7%)41 -50 19 (30,7 %)51 -60 13 (21,7 %)61-70 10 (16,7%)71-80 6 (10%)Средний возраст пациентов по всем группам 52,2 - 8,8 лет, причем заболеваемость в работоспособном возрасте доминирует - 73,3 %.

В литературе освещен вопрос патогенетическом своеобразии течения облитерирующего процесса с возрастом. Для тромбангиита характерно появление признаков заболевания с 18 до 30 лет; облитерирующий атеросклероз в настоящее время значительно «помолодел» и окклюзионный процесс выявляется в 40 лет; на фоне диабетической ангиопатии быстрое прогрессирование облитерирующего атеросклероза, что подтверждается и в наших наблюдениях (таблица 3.2).

Табл. 3.2Распределение нозологических форм облигерирующих заболеваний по возрасту.

Возраст атеросклероз атеросклероз + диабет тромбангиит21 -30 (3,3%) 231 -40 (16,7%) 1041-50 (Н,7%) 10(16,7%) 751 -60 11 (18,3%) 1 (1,7%) 61 -70 6(10%) 5 (8,3%) 71 -80 2 (3,3%) 4 (6,7%) Итого 29 (48,3%) 10 (16,7%) 19(35%)Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 3.3.

Табл. 3.3Сопутствующая патологияЗаболевания Кол - во %ИБС, вазоренальная гипертония 36 60%Язвенная болезнь желудка и 12-перстной к-ки, панкреатит 18 30%Хронический бронхит, плеврит 18 30%Сахарный диабет, ожирение 10 16,7%Первое место среди сопутствующих заболеваний занимала сердечно -сосудистая: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, вазоренальная гипертония.

Среди этой патологии преобладала артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Четверти наших пациентов потребовалась коррекция недостаточности кровообращения. . \На втором месте в структуре сопутствующих заболеваний оказались заболевания пищеварительной и дыхательной систем. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена у 18 (30%) пациентов с низкими уровнями окклюзии. Чаще встречаются у больных тромбангиитом и длительным анамнезом курильщика. Поэтому у всех больных с дистальными формами окклюзионного поражения в обязательный перечень предоперационного обследования включена фиброгастроскопия, что позволило впервые выявить у 6(10%) язвенную болезнь желудка и ДПК. Проявление хронического бронхита курильщика при поступлении имели 18 (30 %) больных. Длительный период курения до операции выявлен у 45(75%) пациентов перенесших атипичную реваскуляризацию стопы.

На третьем месте по частоте встречаемости были болезни обмена. Ожирением страдали 6 (10 %) больных.

Сахарный диабет отягощал течение болезни у 10 (16,7 %) пациентов. Эти пациенты проходили 2-3 раза в год консервативную терапию в отделении диабетической стопы, где выполнялись локальные некрэктомии с последующей терапии простогландинами (Алпростаном или Вазопростаном). Прогрессирование диабетической макроангиопатии в сочетании с облитерирующим атеросклерозом приводили к окклюзии артерий голени илиэтажным окклюзиям (ПБА + артерии голени), что ускоряло некротические изменения с переходом на дистальную часть стопы.

Медикаментозные аллергические реакции имели в анамнезе 9(15 %). По характеру окклюзионного процесса мы выделили 3 типа поражения дистального русла конечности:Табл. 3.4Локализация окклюзионного пораженияТип поражения артериального русла количество наблюдений1. Низкий 39(65%)2. Средний +низкий 19(31,7%)3. Высокий+средний+ +НИЗКИЙ 2(3,3%)Низкий уровень поражения (окклюзия артерий голени и стопы) представлен наибольшим количеством наших наблюдений (65 %). Клинически это проявлялось на фоне сохраненной пульсации подколенной артериии, был отёк голени и стопы с зонами локальных некрозов пальцев стоп.

Этажность поражения среднего и дистального русла (стеноз ГБА, окклюзия ПБА + артерии голени) требовала артериальную реконструкцию в бедренно - подколенном сегменте в сочетании артериализацию вен голени и стопы (31,7%). Из-за отсутствия воспринимающего русла голени наступал тромбоз ПБА, а в 38,5% случаев произошел по этой же причине тромбозбедренно-подколенного аутовенозного шунта, ранее выполненной реконструкции.

Быстрое прогрессирование ишемии конечности было при 3 типе поражения артерий нижних конечностей:высокий+средний+низкий (критический стеноз или окклюзия в подвздошно-бедренном сегменте + стеноз или окклюзия в бедренно - подколенном сегменте + окклюзия артерий голени) — 2 (3,3%). Эта категория пациентов была самой тяжелой по распространенности окклюзионного процесса и, как правило, по наличию сопутствующей патологии (ИБС, язвенная болезнь, вазоренальная гипертония, ожирение) требовавшей предоперационную подготовку.

Табл. 3.5Реконструктивные операции, выполненные при 2 и 3 типах поражения артериального русла в сочетании с артериализацией.подвздошно-бедренное шунтирование 2(3,3%)профундопластика 4(6,7%)бедренно-подколенное шунтирование 13(21,7)Бедренно-подколенное шунтирование - 13 (21,7 %) из них в 5 (8,3 %>) повторная реконструкция в этом сегменте.

Вид артериализации венозного кровотока стопы выполняли в зависимости от сохранения аутовенозного материала (забор стволов БПВ, МПВ для предшествующих реконструкций или аортокоронарномшунтировании), поражении подкожных вен облитерирующем тромбангиитом, уровня состоявшегося некроза стопы.

При выборе пластического материала для данной реконструктивной операции мы отдаем предпочтение аутовене. Однако отсутствие вены не является противопоказанием к реконструктивной операции. В таких случаях в качестве сосудистых протезов применяем гомоартериальные трансплантаты 2 (3,3 %) и синтетические протезы из политетрафторэтилена «Гортекс» 3 (5 %), еще в 3-х случаях комбинировали синтетический протез с аутовеной.

История болезни № 4079 2000г. больного П.54 лет, считает себя больным в течение года с появлением болей при ходьбе в мышцах голени справа через 250-300 метров. Резкое ухудшение 3 недели назад, когда появились боли в покое. На фоне консервативной терапии, в х/о по месту жительства, интенсивность болей усилилась, появился отёк стопы и некротические изменения ногтевой фаланги 1 пальца. При поступлении выполнена артериография (артериограмма 1) выявлена посттромботическая окклюзия подколенной и большеберцовых артерий на фоне атеросклероза. Невозможность выполнения реконструктивной операции из-за отсутствия воспринимающего русла и пластического материала (в анамнезе флебэктомия с обеих сторон с удалением стволов БПВ) выполнение артериализации голени и стопы через малую подкожную вену in situ. Операция под перидуральной анестезией, после в/в введения 5 тыс. ед. гепарина выполнено разрушение клапанного аппарата ствола МПВ в проксимальном отделе вальвулотомом, в дистальном цилиндрическим тефлоновым бужом. Анастомоз МПВ с подколенной артерией конец в бок (артериограмма 2). Боли регрессировали через 6-8 часов, появилась отчётливая пульсация истоков МПВ и тыльных вен стопы (артериограмма 3). Спустя 10 дней, при отсутствии отёка стопы, выполнена экзартикуляция 1 пальца стопы. Выписан с первичным заживлением ран. Артериовенозный шунт закрылся через 8 месяцев, наблюдается 4 года: признаков ишемии нет.

Анастомоз малой подкожн ой вены сподколен нойартерииМалая п од ко жная венаАнгиограмма больного II до операцииАнгиограмма больного П. после операцииМалая подкож н ая венаАнгиограмма больного П. 54 лет после операции.

Данное клиническое наблюдение подтверждает анатомо-физиологическое обоснование артериализации венозной системы голени и стопы через систему малой вены in situ убедительно свидетельствует о целесообразности использования этой системы у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующий плантарной дугой при критической ишемии конечностей.

Для лечения критической ишемии использованы три способа артериализации стопы: через БПВ у 32 (53,3 %) пациентов, из них реверсированной веной 10 (16,7 %) пациентам; случаи артериализации через МПВ выполнены in situ 22 (36,7 %); артериализация глубокой венозной системы стопы осуществлена в 6 (10 %) наблюдениях.

Табл. 3.6Способы артериализации стопыБПВ МПВ ЗББВреверсия 10(16,7%) — —in situ 22(36,7%) 22(36,7%) 6(10%)Для артериализации in situ использовали приспособления для вальвулотомии: стрипер Hall, Vascutec, отечественной фирмы «Сан». Наиболее нерешенной проблемой в действии этих устройств является опасность абразивного повреждения интимы аутовены по окружности, в области впадения притоков рабочей частью вальвулотома.

Экспериментальная работа выполнена на трупах людей умерших от различных заболеваний, позволила внести конструктивные особенности, изменяющие работу ножа (изобретение №2000101655/20 (001455) от 05/06/2000г.). За счет вращения жесткого стержня и ножа при неподвижной оливе в просвете вены, уменьшение диаметра циркулярного ножа по сравнению к диаметру оливы и строгое соблюдение расстояния между ножом и оливой для каждого диаметра вальвулотома.

Вальвулотом новой конструкции применен в 38 (65%) операциях по методу in situ без развития тромбозов, связанных с техническими погрешностями.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ АТИПИЧНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПО ДАННЫМ БИОЭЛЕКТРОМАГНИТНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ТКАНЕЙ.

Электроэнергетическая активность тканей (мышечной), реализуясь через активность ферментативных систем энергетических комплексов, как клеточных мембран, так и протоплазмы клеток и 'определяется функциональным состоянием микроциркуляторной системы и транскапиллярным переносом, обеспечивающими доставку кислорода к тканям. Влияние магнитного поля на электроэнергетическую активность тканей происходит за счет его опосредованного воздействия через систему транскапиллярного обмена кислородом микроциркуляторного русла.

В нашей клинике ранее была выполнена научная работа, где найдена тесная связь БЭМР и количества гликогена в мышечной ткани (Е.П. Бурлева 1986г.) При ГХИГ - 1,09 -2,8 можно достоверно прогнозировать заживление культи конечности и положительную динамику в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Таким образом, точка приложения магнитных полей магнитной индуктивности до 10 мТл в условиях регионарной ишемии является система микроциркуляции (Е.П. Бурлева, Н.П Макарова1986г; В.И. Баньков, Н.П. Макарова, В.А. Чирков 1992г.).

Регистрация биоэлектромагнитной реактивности тканей (БЭМР) осуществлялось с помощью портативного диагностического устройства «Лира-100», состоящего из генератора, балансного демодулятора и регистрирующего прибора.

Принцип действия основан на анализе изменения параметров наведённых информационных электромагнитных полей непосредственно в структурах живых тканей. Устройство и способы диагностики защищены патентами Российской Федерации от 01/08/94/94028705/14. Метод апробировался в лаборатории профессора В.И. Банькова - Уральская Государственная Медицинская Академия. Впервые этот метод был применен для определения жизнеспособности тканей при КИНК на базе Свердловского областного сосудистого центра - руководитель профессор Н.П. Макарова.

В конструкции датчика используется сложномодулирулированное электромагнитное поле (ИСМ ЭМП) с основной несущей частотой 1 Мгц и индукцией 1 мТл. Миниатюрная контурная антенна присоединена к входу чувствительного миллитеслометра (типа Ф 4356 или Ф 4355), предназначенного для измерения переменного магнитного поля с диапазоном индукции от 0,1 до 100 мТл в полосе частот от 2 гц до 20 кГц. При этом цепь включения антенны не соединена с «землёй» прибора, а последняя в виде отдельного проводника с электродом присоединяется к исследуемой конечности.

Способ осуществляется следующим образом (Рис. 4.1).

Рис. 4.1 Схема подключения диагностического устройства "Лира - 100"Больной располагается на кушетке (лежит на спине). Датчик аппарата, должен быть обязательно обработан медицинским спиртом перед каждым диагностическим сеансом. Работа с аппаратурой осуществлялась в соответствии с прилагаемыми инструкциями. К исследуемой конечности больного 1 присоединяется электрод «земля» 2. С помощью миниатюрной контурной антенны 3 исследуется уровень поглощенной энергии ИСМ ЭМП в различных точках конечности на глубине от 2 до 6 см, путём интегрального измерения значений индукции. Изменение индукции происходит за счет того, что участок конечности совместно с антенной и электродом «земля» образуетактивный ЬС — контур. Инфранизкочастотный колебательный процесс этого контура изменяется в зависимости от морфофункционального состояния тканей конечности. При этом поглощение определённых долей энергии ИСМ ЭМП тканями приводит к пропорциональному изменению индукции, фиксируемой миниатюрной антенной и регистрируемой в последующем цифровым прибором 4.

В зависимости от расстройств кровообращения и степени ишемического повреждения ткани могут находиться в состоянии компенсации, субкомпенсации, глубокой субкомпенсации и декомпенсации (деструкции). По выработанной шкале пределы БЭМР колеблется (Таблица 4.1.).

Табл. 4.1Показатели биоэлектромагнитной реактивности тканей в норме и при различных степенях ишемии для диагностического устройства «Лира -100».бедро голень стопа пальцыНорма 0,48-0,6 0,43-0,52 0,35-0,45 0,33-0,41Суб компенсация 0,46-0,48 0,39-0,44 0,34-0,37 0,32-0,34Глуб. субкомп. 0,43-0,45 0,38-0,4 0,33-0,35 0,32-0,33Декомпенсация 0,40-0,015 0,36 0,33 0,3-0,23Для определения жизнеспособности мягких тканей конечности производили последовательную диагностику в определенных точках конечностей, с внесением данных в разработанную картуРис. 4.2Карта измерения биоэлектромагнитная реактивность живых тканейФ.И.О. Возраст Историяболезни № Диагноз ' Контроль —Для коррекции индивидуальных отклонений БЭМР тканей у каждого конкретного больного производили измерение долей поглощения индукции в контрольной точке «К» мягких тканей верхней конечности (при отсутствии её поражения облитерирующим процессом).

При «К» равном 0,7-1,0 пересчет полученных цифровых показателей не производили.

Все исследования выполнялись при комнатной температуре 20 1 2 градуса по Цельсию за сутки до операции и на 12 сутки после операции.

Свойства ИСМ ЭМП использованы для диагностики степени ишемии голени и стопы у 21 больного до операции и через 2 недели послеоперационного периода в группах больных, у которых для лечения критической ишемии использована артериализация венозного русла стопы с использованием истоков БПВ (9 наблюдений), или МПВ (6 наблюдений), или ЗББВ (6 наблюдений). При этом применен принцип измерения спектральной плотности мощности поля, что позволило осуществить анализ параметров ответа - сигнала и получить информацию о состоянии ткани, наличии или отсутствии ишемии в органе.

ТАБЛ. 4.2Биоэлектромагнитная реактивность тканей до и после артериализации стопы.

БПВ Глубокая МПВБедро до операции 0,5343,032 0,5243,034 0,5343,019Бедро после операции 0,554),032 0,5643,034 0,5743,013Голень до операции 0,4043,026 0,4243,011 0,4343,026Голень после операции 0,4643,039 0,4843,011 0,4643,013Стопа до операции 0,3143,006 0,3143,011 0,3143,006Стопа после операции 0,3543,013 0,3743,045 0,3543,006В стадии критической ишемии наблюдалось либо равномерное снижение показателей БЭМР тканей (бедро 0,4; голень 0,33 - 0,35; стопа 0,33 - 0,35; пальцы 0,32 - 0,33), либо «мозаичность» и «очаговая пятнистость» впоглощении энергетического спектра излучения поля (сочетание зон субкомпенсации и декомпенсации кровообращения при критической ишемии).

При гангрене участка конечности наиболее часто встречалось резкое снижение амплитудных характеристик энергетического спектра ИСМ ЭМП в зоне нежизнеспособных тканей. Признаком абсолютной нежизнеспособности конечности было сочетание показателей БЭМР ниже 0,36 на голени; 0,33 на стопе; 0,23 на пальцах стоп.

У всех 21 исследуемых пациентов показатели БЭМР тканей на бедре до операции находились в пределах субкомпенсации и нормы, после операции БЭМР соответствует норме.

Голень и стопа до операции испытывали глубокую субкомпенсацию с зонами декомпенсации (БЭМР голень 0,42 - 0,36; стопа 0,31 с участками 0,3 и ниже до 0,23 на участках некроза). Через 2 недели все пациенты отметили отсутствие болей в конечности и независимо от способа артериализации показатели БЭМР тканей голени соответствовали норме. На стопе после некрэктомии показатели нормы на тыле стопы чередовались с субкомпенсацией кровообращения тканей в дистальных отделах.

БЭМР является информативным способом оценки жизнеспособности тканей при критической ишемии нижних конечностей, доказывает, что различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса критической ишемии и заживления тканей.

Однако отмечено, что наличие стойкого отёка тканей стопы приводит к завышению показателей БЭМР от 0,01 до 0,03. Объяснение этому нашлось в работах С.С. Джонсана, A.B. Гайя (1982г): при действии низкочастотных электромагнитных полей (ЭМП) на живые ткани, чтобы полнее оценить поглощенную энергию, необходимо определить доли энергии, прошедшие через границу раздела между двумя тканями и отраженные от этой границы. В тканях с высоким содержанием воды глубина проникновения в 10 раз меньше,а энергия отражения, фиксируемая датчиком, выше, чем в тканях без интерстициального отека. Это обстоятельство заставило обратить внимание на радиоизотопный метод исследования тканевого кровотока, как более объективный в оценке перестройки кровообращения при критической ишемии нижних конечностей и регресса последней под воздействием артериальной реваскуляризации через венозную систему голени и стопы.

ВЫВОДЫ

1. Обоснован выбор и показания к артериализации венозной системы голени и стопы.

2. Обоснована возможность артериализации венозной системы голени и стопы через малую подкожную вену in situ при КИНК у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирующей плантарной дугой.

3. Изучение локального кровотока по данным радиоизотопного исследования является высокоинформативным методом в диагностике и мониторинге жизнеспособности тканей и в оценке эффективности оперативных способов лечения.

4. Различные пути реваскуляризации артериальной кровью венозного русла стопы создают условия адекватной перфузии для регресса критической ишемии и заживления тканей, что подтверждается биоэлектромагнитной реактивностью тканей и радиоизотопными исследованиями.

5. Наиболее эффективным при сравнительной оценке реверсии артериального кровотока через БПВ, МПВ, ЗББВ по данным БЭМР, радиоизотопного исследования и клинических результатов операций является метод артериализации через малую подкожную вену. Он единственный не способствует появлению артериовенозного шунтирования на стопе и голени в ближайшем послеоперационном периоде.

6. Предложенная конструкция вальвулотома исключает боковое ранение стенки клапана. Тем самым улучшает результаты аутовеиозного шунтирования по методике in situ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование лечения критической ишемии путем артериализации голени и стопы через малую подкожную вену, как самостоятельного способа лечения или в сочетании со стандартной артериальной реконструкцией у больных с обедненным воспринимающем руслом тибиального сегмента, и как дополнительный путь оттока.

2. Анализ данных экспериментального материала, а также клинические данные позволяют утверждать, что применение вальвулотома новой улучшенной конструкции позволяет избежать абразивного действия режущей части вальвулотома на интиму вены, исключает боковое ранение стенки вены в области впадения притоков или частичной резекции клапана. За счёт вращения жесткого стержня и ножа при неподвижной оливе в просвете вены, уменьшение диаметра циркулярного ножа по сравнению к диаметру оливы и строгое соблюдение расстояния между ножом и оливой для каждого диаметра вальвулотома предотвращает технические погрешности, что улучшает результаты аутовенозного шунтирования по методу in situ при окклюзионном поражениях бедренно - подколенно - тибиального сегмента.

3. На основании радиоизотопного исследования тканевого кровотока выявлен период перестройки микроциркуляторного русла стопы в течение первых двух недель после реверсии артериальной крови по венозной системе стопы и восстановлении последнего к норме через месяц после операции. Поэтому минимальный срок функционирования шунтов для положительного влияния артериализации является 1 месяц.

4. БЭМР является информативным способом оценки жизнеспособности тканей. Возрастание показателей на стопе до 0,34 - 0,37 и на пальцах до 0,32 - 0,35 служит хорошим диагностическим критерием заживления рай на стопе после некрэктомии. Мониторинг биоэлектромагнитной реактивности тканей в послеоперационном периоде позволяет в сроки от 5 до 18 дней после артериализации выполнить некрэктомию с первичным заживлением ран.