Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутотрансплантация большого сальника в лечении хронических лимфатических отеков (Экспериментально-клиническое исследование)

- Г ^ Ъ

¡215 0 5 з.г

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЕЮРОВ Юрий Сергеевич

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1

Москва -,1992

Работа выполнена в Центральном Институте Усовершенствования Ерачей на базе экспериментальной лабораторий кафедры микрохирургии и больницы £ 56 г.Ь:_ лсзы

Научный руководитель - доцент К.Г.АБАШЖЮВ

Официальные оппоненты: Заслуженны:: деятель неуки РС^СР

до::?ср :.:е;^гц::кс;.:ц: наук, профессор Ц.Б.&ЛРЫЫШ

Кснд::дат кедшснскии неук А.й1.ВОРОВйК0В

Ведущее учреждение - РсссиИскин Государственный ¡.¡едшшскиы ■Университет РДШ

^адита диссертации состоится " ^ _1922 г.

з часоз на заседании специализированного Ученого совета (К 074.04.02)Центрального института усовершенствов^лш врачей адрес: Москва,пер.Садовских,дом 7.

С диссертацией шзно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " 1£Э2 г,

/

Учекхп! секретарь кандидат мед.наук,доцент

В.Н.ЛАК0Ш1Н

F

|дмах

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи ре-конструк ивной хирургии, лечение больных с хроническими лимфатическими оте ами конечностей до настоящего времени представляет значительные трудности. Применение традиционных методов либо недостаточно эффективно, либо требует многоэтапных вмешатель.тв (Горшков С. 3., Караванов Г. Г., 1972). С внедрением в хирургическую практику микрохирургических методов расширились показания к лечению лимфатических отеков (Крылов Ъ. С. с соавт. 1978; Кирпатовский И. Д. с соавт. 1976; Золог эревский В. Я. с соавт. 1979; O'Brien 1979; Degni 1981; Y. Yamada 1969). Создание дренажа лимфы путем формирования лимфо-веноэных анастомозоз эффективно при вторичных f лимфатических отеках с гипертензией в лимфатическом русле д'исталь-нее блока оттока. При первичных лимфамтических отеках вследствие аплазии или тотальной гипоплазии лимфатических сосудов эти операции либо невыполнимы, либо результаты хирургического лечения малоэф-. фектны (Абалмасов К.Г., Боровиков А. 11 1981).

Последние годы широко разрабатываются операции трансплантации различных тканей с целью создания дренауа лимфы (Baumeister 1981; Campisl 1980; O'Brien et al. 1990).

Это обстоятельство послужило поводом для поиска операции, це-гью которой является привнесение тканей, содержащих лимфатические сосуды и узлы и формирование дрепата лимфы за счет этих структур. Для хорошего функционирования трансплантат должен обладать . двумя основными качествами: хорошей всасывающей способность» и хо-

рошей транспортной функцией. Этим требованиям отвечает большой сальник.

Первая в мире успешная операция аутотрансплантации большого сальника была выполнена в 1972 г. (McLean, Bunke). В нашей стране положительные результаты аутотрансплантации большого сальника получены в хирургии сосудов конечностей С Затевахин И. И. с соавт. 1984), а также в пластической хирургии для укрытия дефектов мягких тканей (Шилов Б. Л. 1988). Ни в отечественчой, ни в зарубежной литературе нет данных о изучении большого сальника как аутотранс-плантата с целью создания дренажа лимфы.

Цель работы - разработать, экспериментально и топографо-ана-томически обосновать, а также внедрить в клиническую практику операцию аутотрансплантации большого сальника с целью создания дренага лимфы.

Задачи исследования:

1) Разработать методику операции аутотрансплантации большого сальника с целью создания дренажа лимфы.

2) Дать экспериментальную оценку операции аутотрансплантации большого сальника.

3) Дать топограф-анатомическое обоснование данной методике.

4) Определить показания к операции аутотрансплантации большого сальника у больных с хроническими ¿..мфатическими отеками.

5) Внедрить в клиническую практику данный способ хирургического лечения хронических лимфатических отеков.

Научная новизна Экспериментально разработана техника и новые методики аутотрансплантации большого сальника на конечность с

целью создания дренажа лимфы. Впервые изучены лимфодренирующие свойства большого сальника и целесообразность включения в трансплантат лимфатического узла большой кривизны желудка. Получено авторское свидетельство К 1680133 на изобретение "Способ лечения лимфос! за".

Прага ческая значимость. Излученные данные позволили обосновать применение большого сальника как аутотрансплантата з клинике у больных с хроническими лимфатическими отеками. У больных с аплазией или тотальной гипоплазией лимфатических сосудов, ранее считавшихся неоперабельными, операции аутотрансплантации большого сальника дали возможность улучшить результаты лечения.

Основные положения аботы 'нашли применение в конической практике отделения микрохирургии ГКБ N 56 г. Москвы, центре сосудистой и реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканской Детской Клинической Больницы МЗ РФ.

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии ЦПУ врачей совместно с отделением микрохирургии ГКБ N 56 г. Москвы 20. 03.92.

Материалы диссертации доложены на Ш Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1986 г.). Международном симпозиуме "Использование большого сальника в реконструктивной и пластической хирургии" (Москва, 1990 г.1, симпозиуме по микрохирургии стран Северной Европы (Эспо, Финляндия, 1990 г.), Ш Международном конгресса по лимфологии (Париж, 1991 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано восемь работ в научных журналах и сборниках трудов конференций. Получено три ав-

торских свидетельства на изобретения.

Объем и структура работы. Работа носит экспериментально-кли- ■ ническ. Л характер. В экспериментах на 35 животных дана функциональная оценка различных методик аутотрансплантации большого сальника на конечность. В исследованиях на 30 трупах взрослых людей дано топографо-анатомическое обоснование этой операции.

В клиническом разделе анализируются результаты хирургического лечения 21 больного с хроническими лимфатическими отеками, которым была выполнена аутотрансплантация большого сальника.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов практических рекомендаций \1 списка литературы, содержащего 152 источника, из которых 40 отечественных и 112 зарубежных. Цифровой материал собран в девяти таблицах. Иллюстрации представлены четырьмя рисунками и 20 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальное обоснование Для решения поставленных задач ■ были выполнены экспериментальные операции на 35 животных, которые были разделены на три группы.

Группа "А" - 15 кроликов породы "Шиншилла". Всем животным проведен острый опыт. Шсле лапаротомии произведена сравнительная оценка различных видов мобилизации большого сальника

Группа "Б" - 20 беспородных собак с экспериментальным лимфатическим отеком. Проведена аутотрансплантация большого сальника на отечную конечность в различных модификациях.

Группа "К' - 10 собак из группы "Б". У всех животных была произведена аутотрансплантация большого сальника на конечность, с включением лимфатического узла и формированием лимфо-венозного анастомоза и без него.

Изучены различные ълды мобилизации большого сальника с целью удлинения. В экспериментальной работе использованы три вида мобилизации (рис.1):

1) пересечение сальника вдоль большой кривизнч желудка;

2) трансплантат, выл-ленный по первой методике, пересекался на 1/2 длины от области большой кривизны желудка до середины саль-нюса;

3) трансплантат, выделенный по первой методике, пересекался

на 1/2 длины от "фартука" до середины сальника.

1)

2)

3)

Рис.1. Варианты мобилизации трансплантата

Все операции на животных выполнялись под внутривенным обезболиванием (2,5Х р-р тиопентала натрия). После операции животные содерж. лись в виварии в одинаковых условиях. Распределение животных по группам представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам

1 1 Группы 1

1 Вид Вид |- -1

I операции мобилизации | А I Б | В I

1 | Перемещение большого 1 1 1 5 1 1 1

| сальника 2 I 5 1 - 1 |

1 •3 | 5

1 | Свободная пересадка 1 1 - 1 1 1 Ю I 1

| большого сальника 2 1 - 1 & 1 |

3 I - 1 5 | 1 1

| С формированием лимфо- 1 1 1 - 1 1 1 5 I

| Еенозного анастомоза ( 1 1 1

1 I Без формирования лимфо- 1 1 1 - 1 I 1 5 1

I венозного анастомоза 1 1 1 1

сечение трансплантата в области большой кривизны желудка (второй вид) и в пяти наблюдениях трансплантат большого сальника пересекался края "фартука" к середине (третий вид). Трансплантат переносился на конечность. Под операционным микроскопом производили анастомизирование сосудов сальника с бедренными сосудами по типу "конец-в-бок". Интраоперационно проведен сравнительный анализ транспортной функции трансплантата путем введения в дисталъные отделы сальника красителя. При мобилизации по первому или третьему типу принципиальных отличий в транспортной функции трансплантата не отмечено. Однако при мобилизации по второму типу выявлено существенное нарушение транспортной функции. Прокрашивание лимфатических сосудов в области сосудистой ножки трансплантата не наступало.

В различные сроки после операции "спользовали следующие мето-' ды исследования: клиническое к \блюдение, метод цветной лимфографии, прямой контрастной лимфографии, макро-и микроскопическое исследование трансплантата.

В послеоперационном периоде отмечено два некроза трансплантата и в одном наблюдении наблюдалось незаживление послеоперационной ракы с лимфореей. Осложнений со стороны органов брюшной полости не отмечено.

Клиническое обследование в послеоперационном периоде включало динамическое наблюдение, измерение окружности конечности. Все оперированные животные осматривались в период, охватывающий от одного дня до шести месяцев.

При прямой лимфографии в наблюдениях "Б1" и :ЕЗ" хорошо визу-

В группе "А" оперированы 15 кроликов. Под общим обезболиванием производилась лапаротомия, после ревизии органов брюшной полости в рану выводили желудок и выделяли большой сальник по одной из трех методик. Затем в дистальные отделы сальника вводили краситель, в качестве которого использовали 0,5% раствор синего Эванса или 0,4% раствор индигокармина. Прокрашивание лимфатических сосудов проксимальнее лоскута наступало в сроки от двух до шести минут в тех наблюдениях, где мобилизацию производил'» по первому или третьему типу. Если же производили мобилизацию по второму типу с пересечением большого сальника в области большой кривизны желудка, с~пьник прокрашивался лишь до места пересечения. 'Эти данные косвенно доказывают о нарушении лимфатического дренажа в трансплантате, где производилось пересечение основных путей оттока лимфы, расположенных в области большой кривизны желудка. В группе "А" проведены острые опыты. Эвтаназию производили путем введения токсических доз раствора гексенала.

В группе "Б" оперировано 20 беспородных собак. Предварительно животным был создан экспериментальный отек, который был выполнен по методике Выренкова КХ Е. и Полинова А. В. в собственной модификации. Инъекция склерозирующих веществ в лимфатическое русло позволяет достичь сходство отека с первичным лимфатическим отеком. В группе "Б" производили аутотрсшсплантацию большого сальника на отечную конечность в трех модификациях. Использовали три вида мобилизации сальника: в 10 наблюдениях пересечения большого сальника не производили (первый вид;, в пяти наблюдениях производили пере-

- и -

ализируются коллекторные лимфатические сосуды, на бедре определяется тень трансплантата различной интенсивности. В наблюдениях группы "Б2", где производилось пересечение трансплантата в области большой кривизны желудка, тень большого сальника при прямой лим-фографии либо не визуализировалась, либо контрастировалась в виде тени небольших размеров, располагающейся в нижней трети бедра, и ни в одном наблюдении не доходившей до сосудистой ножки трансплантата. Это обстоятельство послужило поводом для разработки методик ауготрансплантации большого сальника без пересечения трансплантата с целью удлинения.

При введении красителя хорошо прокрашивают.я лимфатические сосуды большого сальника и краситель накапливается в лимфатических узлах большой кривизны желудка. Это дало повод для формирования лимфо-нодуло-венозного анастомоза с целью улучшения дренажной функции аутотрансплантата.

В группу "В" вошли 10 собак из группы "Б2", которым не производилось пересечение трансплантата. У пяти животных во время операции сформирован лимфо-нодуло-венозный анастомоз между лимфатическим узлом трансплантата и веной на конечности. В другой группе из пяти животных лимфо-нодуло-венозный анастомоз не формировался. Проведенный в этих наблюдениях сравнительный анализ дренажной функции убедительно доказывает целесообразность включения в трансплантат лимфотического узла большой кривизны желудка и формирование лимфо-нодуло-венозного анастомоза.

Топографо-анатомкческое обоснование операции.

Исследованче проведено на 30 трупах взрослых людей, причина смерти которых не связана с заболеванием органов брюшной полости. Зоной особого внимания служила лимфатическая система большого сальника и ее связь с лимфатическими узлами большой кривизны желудка, а также методика забора трансплантата.

Сорма и размеры большого сальника в наблюдениях соответствует данным литературы. В 14-ти наблюдениях (¿б, 6%) встретился двухлопастный сальник, в 10-ти (33,3%) - многолопастный и в 6-ти (20%) -однолопастный. Ширина сальника в среднем составила 28,3 см (от 22 до 35 см). Длина при средних размерах 30,2 см изменялась в пределах от 12 см до 4^ см. Масса большого сальника соответствовала массе тела. У полных людей большой сальник содержал больше жировых отложений. Таким образом, объем сальника может быть примерно рассчитан при планировании опер?дии.

Изучив ангиоархитектонику большого сальника считаем целесообразным производить мобилизацию трансплантата на правых желудоч-но-сальниковых сосудах, т. к. они имеют сравнительно больший диаметр и в области устья этих сосудов чаще удается выделить лимфатический узел большой кривизны желудка, пилорический 'ли правый желудочно-сальниковый.

По сравнению с кровеносными сосуд ми лимфатические сосуды мало анастомизируют между собой, хотя и представлены богатой сетью. Лимфатические сосуды содержат клапаны, что предотвращает ретроградный ток лимфы. Начинаясь в области края "фартука", лимфотичес-кие сосуды распологаются вдоль кровеносных сосудов и сливаются в

более крутые в области большой кривизны желудка, куда впадав и лимфатические "осуды желудка. Пйэтому при пересечении лимфатических сосудов в области большой кривизны желудка нарушается лимфатический дренкж в большом сальнике.

При выделении большого сальника обнаружены лимфатические узлы, которые распологаются вдоль большой кривизны желудка. С хирургической точки зрения следует отметить пилорические узлы, правые желудочно-сальниковые и левые желудочно-сальниковые. Нам встретились от единичных до нескольких лимфатических узлов в одном трансплантате. Размеры узлов варьировали от 0,3 доЗ,5 см. Форма уэлов чаще была овальная или круглая. Лимфатические узлы большой кривизны желудка выделены в 24 из 30 наблюдений (80%). Из них пилорический узел - в 16-ти наблюдениях (53,3%), правый желу-дочно-сальниковый - в одном (3,3%) л^вый желудочно-еалышковый - в двух (6,6%), пилорический + левый ''елудочносалькиковый - в трех (9,9%), все три вида узлов - в двух (6,6%). Лишь в шести наблюдениях не удалось выделить лимфатические узлы вдоль большой кривизны желудка. Наличие сообщения лимфатических сосудов большого сальника с лимфатическими узлами большой кривизны желудка послужило поводом для включения последних в тра)Г плантат .

Характеристика клинических наблюдений В клинике свободная аутотрансплантация большого сальника с включением в лимфоток лимфатического узла трансплантата была выполнена с соблюдением принципов, разработанных в эксперименте.

С 1987 по 1992 годы в клинике-кафедры микрохирургии ЦИУ вра-

чей оперирован 21 больной в возрасте от 4 до 37 лет. Подавляющее большинство составили больные с аплазией коллекторых лимфатических сосудов С табл. 2).

Таблица 2

Распределение оперированных больных в зависимости от генеза отека

| Причина отека | • • Количество больных |

1 1 1 1 | Аплазия лимфатических сосудов | 1 1 .15 I

| нижних конечностей | 1

| Аплазия лимфатических сосудов | 1 1

| верхних конечностей | 1

| Тотальная гипоплазия лимфатических | 2 I

| сосудов нижних конечностей | 1

| Лимфангиома паховой области с дис- | 4 |

| тальной гипоплазией лимфатических | 1

| сосудов | 1

| Вторичный лимфатический отек ниж- | 2 |

| ней конечности с детальным блоком | 1

| ВСЕГО | 21 |

Ранее все пациенты безуспешно лечились консервативно, причем

семь из них были даже оперированы.

В методике операции следует выделить четыре следующих этапа:

- иссечение избыточной, измененной клетчатки на конечности и подготовка реципиентных сосудов;

- лапаротомия, забор аутотрансплантата с лимфатическим узлом (узлами) большой кривизны желудка, ушивание брюшной полости;

- расположение большого сальника на мышцах голени и фиксирование его отдельными швами. Формирование микроанастомозов;

- Закрытие раны голени местными тканями или расщепленным кожным лоскутом с обязательным оставлением активного дренажа в ложе раны.

При подготовке воспринимающего ложа производится не только иссечение фиброзно-перерожденных тк-шей, но и широкое иссечение глубокой фасции с тем, чтобы сальник в последующем уложить прямо на мышцы для образования между ними сосудистых и лимфатических анастомозов. Учитывая, что при этом иссекается большое количество хорошо, васкуляризованных тканей, особое внимание необходимо обратить на тшдтельный гемостаз во избежание дальнейших осложнений.

При выполнении микрохирургического этапа операции лимфо-ноду-ло-венозный анастомоз выполняется в последнюю очередь с одной из вен реципиентной зоны. Во избежание сосудистых осложнений необходимо использование для этих целей дополнительной интактной вены, желательно мобилизованной вне зоны микрохирургических анастомозов. Этот анастомоз следует выполнять уже после включения в кровоток трансплантата. '

Всем больным в ближайшем послеоперационном'периоде была назначена дезагрегантная, антибактериальная противовоспалительная терапия, медикаментозная и' физиотерапевтическая стимуляция лимфото-ка. Данные об осложнениях в раннем послеоперационном периоде представлены в т"5лице 3.

Таблица 3

Осложнения после операции свободной аутотрансплантации большого сальника

| Вид осложнения Количество больных |

1 | Частичный некроз трансплантата 1 1 2 1

| Нагноение послеоперационной раны голени 1 1

| Длительная лимфоррея 2 1

| Диспептические расстройства 2 . 1

I ВСЕГО 1 7 1 1

Как видно из таблицы, у одного больного наступил частичный некроз (около 1/4) дистальной части трансплантата, покрывающей кисть, и у одной больной -некроз около 1/3 сальника в нижней трети

голени. Эти осложнения связаны с техническими погрешностями во время операции, а именно с чрезмерным натяжением и сдавливанием трансплантата' кожными швами. У двух больных возникли диспептичес-кие расстройства в виде чувства тяжести, переполнения желудка, отрыжки, неоднократной рвоты после приема пищи с четкой количественной зависимостью, что связано с нарушением моторики пилорической части желудка. В последующем моторика желудка полностью самостоятельно восстановилась. Таким образом, серьезных осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

При выписке все больные отмечали значительную редукцию отека и уменьшение субъективных жалоб. Отдаленные результаты прослежены в течение более, чем двух лет. Ни в одном наблюдении не отмечен рецидив отека, причем через некоторое время после операции и выписки наблюдается тенденция к уменьшению отека. В отдаленном послеоперационном периоде резорптивная и транспортная функции пересаженного сальника подтверждены при лимфосцинтиграфии.

ВЫВОДЫ

1. Операция аутотрансплантаци. большого сальника с целью создания дренажа лимфы может быть использована в лечении лимфатических отеков конечностей.

2. Изучение в эксперименте различных видов трансплантатов большого сальника показало, что наиболее функционально выгодным является трансплантат без пересечения лимфатических сосудов в об-

ласти большой кривизны желудка, взятый единым блоком с лимфатическим узлом. Для улучшения дренажной функции необходимо формирование лимфо-нодуло-венозного анастомоза.

3. Данные топографо-анатомического исследования лимфатической системы большого сальника доказывают наличие богатой сети лимфатических сосудов и их ивязь с лимфатическими узлами большой кривизны желудка.

4. Первичный лимфатический отек вследствие аплазии или тотальной гипоплазии является основным показанием к аутотраспланта-ции большого сальника, когда имеется значительное отсутствие лимфатических структур на конечности. Привнесение этих структур позволяет улучшить лимфатический дренаж.

5. Отдаленные исходы аутотрансплантации большого сальника с целью создания дренажа лимфы показывают хорошие результаты в 74? случаев, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хороший доступ при заборе трансплантата большого сальника обеспечивает верхне-срединная лапаротомия. Однако у детей целесообразна верхняя поперечная лапаротомия, вследствие относительно увеличенной эпигастральной области живота в основном за счет поверочных размеров:

2. Операцию целесообразно проводить двумя хирургическими бри-

гадами, что значительно сокращает время ее выполнения.

3. Во время иссечения измененной фиброзно-перерожденной клетчатки и фасции, учитывая, что иссекается большое количество васку-ляризированкых тканей, особенно важен тщательный гемостаз и оставление активного дренажа во избежание дальнейших осложнений.

4. На микрохирургическом этапе операции лимфо-нодуло-венозный анастомоз выполняется в последнюю очередь. Чтобы избежать сосудистых осложнений, необходимо использовать дополнительную интактную вену, желательно шбилизованную вне зоны микрохирургических анастомозов.

5. Лимфосцинтиграфия являете« достоверным и информативным методом оценки дренажной функции трансплантата в различные сроки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Егоров К1 С., Бурков И. В, Абалмасов КГ., Быстров А. а, Куров Е а Применение свободной пересадки большого сальника с целью создания дренажа лимфы при первичном лимфостазе у детей. // Проблемы микрохирургии. - Саратов, 1989, с. 145-146.

2. Егоров Е С., Бурков И. Е , Ыалинин А. А. Лечение лимфостаза у детей. // Актуальные проблемы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Республиканский сборник научных трудов.- Шсква, 1989, с. 78-81.

а Егоров а С., Крылов а С., -Абалмасов К. Г. Свободная ауто-трансплантация большого сальника в Лечении первичных лимфатических 2отеков конечностей. // Хирургия. - Москва, 1992. - (в печати)

4. Егоров IOl С., Бурков И. В. , Хусаинов R Э. Альтернативные методы реконструкции путей лимфооттока. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1989, с. 9.

5. Y.S.Egorov. The greater omentum allotransplantation in surgical treatment of lymphedema // Abstract book. Joint Kfeeting Scandinavian work group for reconstructive microsurgery. -Hanasaari, Espoo, Finland, 1990, p. 53

6. Y. S. Egorov,K. G. Abalmasov, В. E. Khusainov. Judication for microlymphatio surgery // Abstract Book. ХШ International congress of lymphology.. - Paris, France, 1991, P. 2-17

7. Y. S. Egorov, N. 0. Milanov, K. G. Abalmassov, В. E. Khusainov. Postmastectomy syndrom. Surgical treatment. // Abstract Book. ХШ International congress of lymphology.-Paris, France, 1991, P. 2-18

8. Y.S. Egorov, K. a Abalmassov, R. M. Gainullin. // Autotransplantation of the treatment of lymphoedema. - Abstract Book. ХШ International c( igress of lymphology.- Paris, France;" 1991, P.2-20

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

1. Авторское свидетельство на изобретение N 1680133 "Способ лечения лимфостаза". Опубликовано в 0. Б. N 36, 1991. ( Соавт. Дркк Н. Ф. , Бурков И. В., Абалмасов К. Г.)

2. Положительное решение от 29.10.90 на изобретение "Способ хирургического лечения гиперпластической формы лимфостаза нижних

конечностей" по заявке N 4738403/14 от 27.09.89. (Соавт. Абалма-сов К Г., Крылов Е С., Миланов Н. О. , Хусаинов Б. Э.)

3. Положительное решение от 11.12.90 на изобретение "Способ лечения лимфостаза нижних конечностей" по заявке N 4772286/14 от 27.12.89. (Соавт. Абалмасов К. Г., Крылов КС., Бурков И. Е)

»

104-100 ЦИУв