Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Отдаленные результаты лечения туберкулеза почек и мужских половых органов в крупном промышленном регионе (на примере Свердловской обл.)

На правах рукописи

СКАЧКОВ ВЯЧЕСЛАВ ВИКТОРОВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПОЧЕК И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ РЕГИОНЕ (НА ПРИМЕРЕ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 год

Работа выполнена на базе ГУ «Уральская государственная медицинская академия» МЗ и CP Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лавров Валерьян Николаевич Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малиев Батырбек Мусаевич доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущее учреждение: ГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоноло-гии» МЗ и CP Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д. - 208040.06. Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ и CP РФ (127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117418, г. Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Марина Петровна Грачева

HWt6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза в мире вновь стала актуальной. ВОЗ в апреле 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» и глобальным «экстренным случаем» [В.В. Пунга, А.Г. Хоменко, 1997].

С начала 90-х годов как в Российской Федерации в целом, так и в Уральском регионе отмечается значительное ухудшение ситуации по туберкулезу [О.Б. Нечаева, 2000], что проявляется ростом показателей заболеваемости и смертности населения. Но это касается только туберкулеза органов дыхания.

Если показатель общей заболеваемости населения туберкулезом в 19952000 гг. в РФ увеличился на 47,4%, то заболеваемость внелегочными формами (BJIT) не имела аналогичной тенденции и выросла только на 2,8% [В.Н. Журавлев, О.Б. Нечаева, 2001]. Несоответствие увеличения общего показателя заболеваемости населения туберкулезом легких и туберкулезом других локализаций можно объяснить недостатками выявления и диагностики ВЛТ [М.В. Шилова, 2000].

В последнее десятилетие в РФ в структуре ВЛТ как у впервые выявленных больных, так и в контингентах противотуберкулезной службы первое место (30 - 40%) практически во всех регионах занимает туберкулез мочевыде-лительной системы, а по данным мировой статистики урогенитальный туберкулез составляет не менее 50% от всех случаев ВЛТ [A.B. Васильев, 1997].

Эффективность лечения больных мочеполовым туберкулезом зависит от диагностики начальных проявлений заболевания и своевременно начатого адекватного лечения. Установлена высокая эффективность применения противотуберкулезных средств у больных с минимальной деструкцией почечной ткани. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях остается невысокой [Т.П. Мочалова, 1993; В И. Ткачук,

—з—I

А

1970; J.K. Lattimer, 1965], что требует подключения хирургических методов лечения. При этом, больные мочеполовым туберкулезом трудоспособного возраста примерно в 70% случаев остаются трудоспособными и лишь около 30% переводятся на инвалидность [A.C. Кадыров, 1997].

Излечение от туберкулеза не всегда равноценно выздоровлению. Среди лиц, излеченных от туберкулеза, имеются нетрудоспособные и ограничено трудоспособные в связи с наличием у них различных посттуберкулезных заболеваний. Многие больные этой группы подлежат корригирующим пластическим операциям [Р.К. Ягафарова, 2000].

Следовательно, реабилитация этих больных и инвалидов остается на сегодняшний день чрезвычайно актуальной проблемой [A.C. Кадыров, 1997]. Такие больные требуют более пристального внимания и длительного наблюдения в противотуберкулезной службе после снятия с диспансерного учета.

Учет отдаленных результатов лечения у больных урогенитальным туберкулезом даст возможность прогнозировать возможные исходы процесса в зависимости от сроков выявления, клинической формы и методов лечения, а следовательно и объем реабилитационных мероприятий в дальнейшем.

Цель работы: изучить эпидемиологию урогенитального туберкулеза и отдаленные результаты лечения больных туберкулезом почек и мужских половых органов на примере крупного промышленного региона.

Задачи исследования:

1. Оценить эпидемическую ситуацию по урогенитальному туберкулезу в Свердловской области за 1960-2002 годы.

2. Изучить отдаленные результаты лечения впервые выявленных в 1975-1997 годах больных туберкулезом почек и мужских половых органов.

3. Изучить влияние хирургических методов на отдаленные результаты лечения туберкулеза почек и мужских половых органов.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате проведенного комплексного исследования впервые: изучены и оценены отдапен-

ные результаты лечения туберкулеза почек и мужских половых органов в зависимости от сроков выявления, клинических форм, объема лечения и их влияние на трудоспособность больных и объем реабилитационных мероприятий.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем,

что:

- оценена эпидемиологическая картина внелегочного туберкулеза в крупном промышленном регионе, выделены недостатки выявления больных с урогенитальным туберкулезом;

- описаны рентгенологические исходы и отдаленные результаты лечения урогенитального туберкулеза с выделением осложнений перенесенного туберкулеза и дана экспертная оценка нетрудоспособности у данной группы больных;

- оценено влияние хирургических методов на отдаленные результаты лечения туберкулеза почек, и их влияние на экспертизу нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

- удельный вес впервые зарегистрированного ВЛТ в общей заболеваемости туберкулезом по муниципальным образованиям Свердловской области за 40 лет снизился в три раза и основной клинической формой в структуре внелегочных форм стал урогенитальный туберкулез;

- вследствие неполного и несвоевременного выявления ВЛТ, прежде всего наиболее значимой урогенитальной локализации, наблюдается заниженный уровень регистрируемой заболеваемости;

- на отдаленные результаты лечения влияют распространенность туберкулезного поражения урогенитальной системы, объем проводимой химиотерапии, а также комплекс лечебных мероприятий;

- при распространенных формах урогенитального туберкулеза период временной нетрудоспособности выше, а риск формирования стойкой нетрудоспособности увеличивается в 2 раза;

- хирургические методы лечения уменьшают риск развития обострений и рецидивов туберкулеза, не влияя на формирование стойкой нетрудоспособности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на областном совещании руководителей противотуберкулезных учреждений Свердловской области (2003 год), семинарах комплексного сертификационного цикла последипломного образования по специальности «Фтизиатрия» (Екатеринбург, 2004 год), медицинском совете Свердловского ОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» (Екатеринбург, 2004 год).

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений Свердловской области.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 101 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками, 21 диаграммами. Указатель литературы включает 96 наименований работ, из которых 88 принадлежит отечественным и 8 иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В работе использован комплексный подход с применением социально-гигиенических и статистических методов и приемов. Работа выполнена в ГУ «Уральская государственная медицинская академия» МЗ и СР Российской Федерации на базе Свердловского ОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Минздрава Свердловской области.

Для выполнения задач настоящего исследования был проведен анализ эпидемиологических показателей по Свердловской области с 1960 по 2002 г.г., в том числе показатели по внелегочному туберкулезу как в абсолютных цифрах, так и в перерасчете на 100 тыс. населения. Кроме того, рассчитывался удельный вес мочеполового туберкулеза в структуре всех больных внеле-гочным туберкулезом.

Изучена документация 427 больных мочеполовым туберкулезом, выявленных в 1975-1997 годах и повторно обследованных в 2000-2002 годах для оценки отдаленных результатов лечения. Минимально пятилетний срок с момента выявления взят из расчета срока диспансерного наблюдения для данной группы больных.

Обследование больных проводилось по единой методике, включающей клинический, лучевой, бактериологический, гистологический, архивный метод, выкопировку данных из официальных документов, монографический, аналитический, математико-статистический методы, метод экспертной оценки, графический метод и сплошное поперечное (одномоментное) и сплошное продольное (лонгитудинальное) выборочное наблюдение.

Общее клиническое обследование больных включало в себя анализ анамнеза болезни и жизни больного. В каждом случае обращалось внимание на методы выявления больных.

Диагноз подтверждался посевами мочи на МБТ, гистологически, а также клинико-рентгенологически. Посевы проводились на твердые среды Ле-венштейна - Йенсена и среды Мордовского (Новая). Для исследования использовали утреннюю порцию мочи, полученную после тщательного туалета наружных половых органов. Полученную мочу центрифугировали и сеяли осадок.

Исследование лекарственной чувствительности МБТ проводилось по не прямому методу исследования мочи при посеве на плотные питательные среды, в которые добавлялись определенные стандартные концентрации проти-

7

вотуберкулезных препаратов, так называемый метод абсолютных концентраций.

Туберкулиновая чувствительность определялась с помощью пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами ППД-JI.

Анализы мочи и крови проводились ежемесячно, однако при необходимости эти анализы делались в любой срок, особенно при развитии побочных реакций на химиопрепараты, появлении новых симптомов, нарастании интоксикации.

Все изученные процессы были подразделены на ограниченные и распространенные. К ограниченным процессам мы отнесли туберкулез паренхимы почек, односторонние туберкулезный папиллит и монокаверны. Распространенными процессами считались поликавернозный туберкулез почки, поражение двух и более органов, а также туберкулез единственной почки. Учитывались наличие осложнений и степень их выраженности.

Проанализированы протоколы лечения, количество получаемых противотуберкулезных препаратов, их переносимость, длительность курса, наличие патогенетического, симптоматического, неспецифического, инструментального лечения, а также проведенные операции.

У больных исследовалось наличие группы инвалидности, а также степень восстановления трудоспособности во время лечения и после него.

При обследовании в течение 2000-2002 годов оценивались рентгенологические исходы, последствия осложнений и сами осложнения, влияние их на трудоспособность больных и возможность реабилитации.

Обработка материала проводилась на ПВЭМ типа IBM PS\AT с процессором Intel Pentium-IV с использованием современных программных комплексов Microsoft Off is-2003.

Результаты исследования.

Заболеваемость внелегочными формами (ВЛТ) в Свердловской области

остается практически стабильной с небольшими колебаниями последние 12

g

лет: 1991 г. - 2,8; 1996 г. - 3,8; 2001 г. - 3,3; 2002 г. - 2,4 на 100 тыс. населения. Доля BJIT в общей заболеваемости туберкулезом уменьшается: в 1991 г. - 9,6%, в 1996 г. - 4,5%, в 2001 г. - 3,3%, в 2002 г. - 2,3%. Аналогичная динамика наблюдается и по РФ в целом.

С 1995 г. в заболеваемость туберкулезом включают заключенных и подследственных, но они не оказывают существенного влияния на показатель заболеваемости BJIT. Если среди впервые заболевших больных туберкулезом органов дыхания в 2000-2002 гг. заключенных и подследственных было 25,4%, то среди больных с внелегочными локализациями - только 2,0%. За три года в местах лишения свободы заболело BJ1T всего 8 человек, а урогени-тальный туберкулез в заключении последние 10 легг не регистрируется.

Регистрируемая заболеваемость BJIT реальную ситуацию не отражает. Мы провели анализ заболевших BJ1T (форма отчетности № 8) по Свердловской области за 1990-2002 гг. За эти годы было впервые выявлено 2008 больных туберкулезом внелегочных локализаций, в том числе детей - 194. Наиболее часто регистрировался туберкулез мочеполовых органов (36,5%), периферических лимфатических узлов (31,7%), костно-суставной системы (15,9%) и глаз (6,6%). Редко отмечался туберкулез мозговых оболочек и ЦНС (3,3%), других органов (6,0%).

Наибольшая средняя заболеваемость BJ1T установлена в областном центре - г. Екатеринбурге (2,92 на 100 тыс. населения), где в противотуберкулезной службе работают врачи разных специальностей (фтизиоурологи, гинекологи, офтальмологи, лимфологи, остеологи) и есть три бактериологические лаборатории, квалифицированно выполняющие посевы на микобакте-рии туберкулеза (МБТ) мочи и других выделений человека. В структуре общей заболеваемости туберкулезом внелегочные формы составляют в среднем 5,0%, а среди них урогенитальная локализация регистрируется в 56,6% случаев.

В других крупных городах с населением более 100 тысяч человек заболеваемость ВЛТ несколько ниже, чем в столице области (2,79 на 100 тыс. населения), за счет урогенитальных локализаций. Туберкулез периферических лимфатических узлов и костно-суставной системы в крупных городах выявляется примерно одинаково часто, поскольку в противотуберкулезной службе есть специалисты - врачи-фтизиатры, специализирующиеся по внелегочному туберкулезу. Во всех крупных городах работают межрайонные бактериологические лаборатории В структуре общей заболеваемости туберкулезом внеле-гочные процессы составляют в среднем 3,2%, а среди них урогенитальный туберкулез определяется у половины больных - в 49,1%.

Врачей, являющихся специалистами по ВЛТ, в прочих муниципальных образованиях области нет. Больных с внелегочными локализациями туберкулеза и при подозрении на него консультируют общие врачи-фтизиатры, не имеющие специальной подготовки по внелегочному туберкулезу

В муниципальных образованиях области с населением менее 100 тыс. человек показатель заболеваемости ВЛТ еще меньше (2,65 на 100 тыс. населения), также за счет мочеполовой локализации. По сравнению с областным центром, заболеваемость населения малонаселенных городов и районов уро-генитальным туберкулезом ниже в 2,4 раза: 0,70 против 1,65 на 100 тыс. населения (разница показателей статистически значима, Р < 0,025).

Таким образом, можно утверждать, что мы не знаем об истинной заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций и, прежде всего, наиболее значимой - урогенитальной. Отмечается низкий уровень диагностики ВЛТ по наиболее значимым локализациям вследствие недостаточной фтизиатрической настороженности со стороны общих врачей-урологов, гинекологов, травматологов, ортопедов, окулистов и т.д.

С целью решения основной задачи данной работы нами изучены 427 больных с туберкулезом мочеполовой системы, выявленные с 1975 по 1997 год в Свердловской области.

ю

Рассматривая вопросы эпидемиологии туберкулеза мочеполовой системы в выделенной для изучения группе, установлено, что уровень заболеваемости мужчин ниже, чем женщин, особенно при ограниченных процессах.

Мужчины составили 43,6%, женщины - 56,4%. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет: от 15 до 39 лет - 16,6%, от 40 до 49 лет - 23,9%, 50 лет и старше - 59,5% больных. Таким образом, большинство больных пребывали в более зрелом возрасте.

Больные с ограниченными процессами были преимущественно женщинами (72,9%), а при распространенных процессах незначительно преобладали мужчины (50,9%).

Больные из данной выборки проживали преимущественно в небольших муниципальных образованиях (66,5%), т.е. в городах с населением менее 100 тысяч жителей (40,0%) и сельских районах (26,%). При этом при распространенных процессах в почках жителей сельских районов было больше (31,6%), чем при ограниченных формах туберкулеза почек (18,7%), где медицинское обеспечение наихудшее.

Изучая социальное положение больных, выяснилось, что при заболевании мочеполовым туберкулезом основная часть больных работала (60,8%), наиболее часто рабочими (40,0%) и служащими (20,8%). Инвалидность (7,3%) больные имели при первичном поражении туберкулезом других систем организма (органы дыхания, костно-суставная система).

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто отмечались болезни желудочно-кишечного тракта (17,8%), неспецифические заболевания уроге-нитальной системы (10,8%), болезни эндокринной системы (5,2%).

Алкоголизмом страдали 4,2% больных, в заключении ранее были только 0,9% больных То есть в отличие от больных туберкулезом органов дыхания, поражение мочеполовой системы наблюдалось в социально-адаптированных группах населения.

Характеризуя клиническую структуру, все случаи были поделены на ограниченные (177 больных), распространенные (228 больных) процессы и туберкулез половых органов у мужчин (22 больных).

При ограниченных процессах туберкулеза почек диагноз устанавливался по результатам посевов мочи на МБТ в 92,7% случаев. В 7,3% случаев посевы мочи на МБТ дали отрицательный результат, и диагноз подтверждался клинико - рентгенологически.

При распространенных процессах наряду с посевами мочи на МБТ (82,7%) за диагноз туберкулеза говорила и гистологическая картина (15,6%). Клинико - рентгенологически диагностировался туберкулезный процесс в 10,1% случаев.

При туберкулезе мужских половых органов основной метод диагностики туберкулезной этиологии заболевания является гистология (86,4%), посевы спермы на выявление МБТ дали положительный результат у одного больного, а у двух больных диагноз выставили по клинической картине заболевания.

Устойчивые штаммы МБТ зарегистрированы только у 5 (1,5%) из 336 выделенных штаммов больных, поэтому лекарственная устойчивость МБТ не оказывала существенного влияния на отдаленные результаты лечения.

В клинической структуре распространенных процессов стоит указать, что при поражении почек односторонность процесса встретилась в 72,8% случаев. Процесс единственной почки отмечен в 3,1% случаев. Сочетание поражения почек и половой системы в 35,1% случаев. Стриктуры мочеточника выявлены у 119 больных (в 52,2% случаев), а туберкулез мочевого пузыря встретился в 62,7% случаев (143 больных), что указывает на тяжелый характер поражения мочеполовой системы при распространенных процессах на момент выявления заболевания.

Емкость мочевого пузыря при распространенных процессах была сохранена только у 113 (49,6%) больных, а у 115 (50,4%) отмечалось снижение

12

емкости, что сказалось в дальнейшем на результаты лечения больных с распространенными процессами.

Изменения в анализах мочи является одним из главных причин обследования больных на внелегочный туберкулез, что нашло отражение в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика анализов мочи

Изменения анализов мочи в % Ограниченные процессы Распространенные процессы Туберкулез половых органов у мужчин

Пиурия, лейкоциггурия 67,2 59,2 72,7

Гематурия, эригроцитурия 5,6 6,6 0,0

Протеинурия 6,8 1,3 0,0

Сочетания 20,4 32,9 27,3

Значительной математической разницы в изменениях анализов мочи при ограниченных и распространенных процессах нет. Нет и значительной разницы в зависимости от локализации процесса. Главными изменениями в анализах являются повышение количества лейкоцитов в моче и сочетания лейкоцитурии с другими возможными изменениями. Причем у ряда больных изменения в анализах мочи наблюдались в течение более 3-х лет и именно у них в дальнейшем и выявлен распространенный туберкулезный процесс.

Таким образом, действительно, при повышении количества лейкоцитов в моче необходимо вести диагностический поиск на наличие микобактерий туберкулеза в органах мочеполовой системы, что подтверждается и данными литературы.

Как видно из таблицы 2, больные лечились преимущественно 1 -3 противотуберкулезными препаратами, причем у больных с ограниченными процессами и туберкулезом половых органов у мужчин преобладает лечение 1 -2 противотуберкулезными препаратами, а у больных с распространенными процессами - 3 препаратами. Такое лечение в настоящее время считается не соответствующим протоколам и является неполноценным.

Таблица 2

Количество получаемых противотуберкулезных препаратов

Количество противотуберкулезных препаратов в % Ограниченные процессы Распространенные процессы Туберкуле! половых органов у мужчин

1-2 58,8 24,1 50,0

3 38,4 66,7 45,5

4 и более 2,8 9,2 4,5

Изучая сроки лечения, выявлено, что они не соответствуют принятым протоколам при ограниченных процессах, а при распространенных и туберкулезе половых органов у мужчин сроки лечения в большинстве случаев соответствуют протоколам, что видно из таблицы 3.

Таблица 3

Длительность основного курса лечения

Длительность основного курса в % Ограниченные процессы Распространенные процессы Туберкулез половых органов у мужчин

До 3-х месяцев 47,5 16,2 31,8

4-6 месяцев 32,8 20,6 59,1

7-9 месяцев 13,5 46,5 9,1

9 месяцев и более 6,2 16,7 0,0

Переносимость противотуберкулезного лечения была в основном удовлетворительной (60,2%), сниженная в 28,8% случаев и плохая в 11,0% случаев. Токсические реакции встречались в 7,7% случаев, аллергическая реакция в 4,9%, а токсико-аллергическая - в 10,1% случаев без особых различий в зависимости от распространенности и локализации процесса.

Практически все больные (98,8%) получали патогенетическую терапию, неспецифическую - в 77,0%, симптоматическую - в 90,9%, физиолечение в 35,6% случаев. Больные с распространенными процессами в 40,8% случаев получали инструментальные методы лечения. Только противотуберкулезными препаратами не лечился ни один больной. Нарушали больничный режим только 6,3% случаев.

Оперативное лечение получили 158 (37,0%) больных, из них наибольший процент составляют больные с распространенными процессами (84,2%, Р < 0,001). Операция до начала лечения была проведена у 57 больных (13,3%).

Таким образом, характеризуя полученное лечение в период основного курса, можно отметить, что, несмотря на недостаточное количество полученных противотуберкулезных препаратов, объем проводимых лечебных мероприятий был адекватен.

Оценивая результаты лечения туберкулеза почек, надо отметить, что обострения процесса отмечались только в 2,0% случаев, рецидивы в 5,4% случаев. Анализ обострений процесса показал, что это больные в основном с ограниченными процессами (2,8% против 1,3%, Р < 0,1), лечившиеся менее 3-х месяцев и получившие 1-2 ПТП (100% случаев).

При оценке рецидивов надо отметить, что ранние рецидивы встретились в 3,2% случаев с преобладанием ограниченных клинических форм (3,4% против 3,1%). Это были больные, лечившиеся в основном 3 Г1ТП в течение 46 месяцев Поздние рецидивы встретились в 11 (2,2%) случаев с незначительным преобладанием ограниченных процессов (2,3% против 2,2%). Протоколы лечения также в основном составляли 3 ПТП (92,7%) в течение 4-6 месяцев (85,4%).

Преобладание ограниченных процессов при обострениях и рецидивах можно объяснить как недостаточными протоколами лечения, гак и не полным комплексом лечебных мероприятий у данной группы больных.

Абациллирование достигнуто в 98,5% случаев вне зависимости or выраженности процесса и локализации, причем 1,5% бацилловыделителей - это больные получавшие противотуберкулезные препараты менее 3 месяцев и нарушавшие режим.

Нормализация мочи произошла только в 77,5% случаев, что указывает на функциональные нарушения в мочеполовой системе. Интересна взаимо-

15

связь между сроками лечения и нормализацией анализов мочи. У больных, получавших химиотерапию 7 и более месяцев (181 больной) нормализации анализов мочи удалось добиться в 92,5% случаев. А у больных, получавших противотуберкулезные препараты менее 3 месяцев (128 больной) моча нормализовалась только в 62% случаев. У больных со сроками основного курса от 4 до 6 месяцев (118 больной) нормализации анализов мочи удалось добиться в 78% случаев. Если же сроки лечения составили 4-6 месяцев, но количество противотуберкулезных препаратов было 3-4, нормализация анализов мочи составила 84,2%

Уродинамика восстановлена только в 10,9% случаев среди распространенных форм, а емкость мочевого пузыря - в 57,4% случаев. Удалось сохранить функцию почек только в 48,6% случаев. Здесь нормализация показателей зависела не только от сроков лечения, но и от степени поражения и проводимого комплексного лечения больных. Наилучшие показатели достигнуты у больных получивших 3-4 противотуберкулезных препарата при сроке 7 и более месяцев (24,8%, 83,4%, 58,3%)

Данные результаты лечения говорят о том, что, несмотря на высокий процент абациллирования, выраженность функциональных нарушений в мочеполовой системе вследствие туберкулезной инфекции достаточно высокая.

Для оценки функциональных нарушений в отдаленный период после лечения больные из данной выборки были обследованы в 2000-2002 годах. В результате обследования рентгенологически получены следующие исходы: при офаниченных процессах рентгенологически без патологии только 23,7% больных, чаще встречается деформация чашечно-лоханочной системы (20,9%), среди остальных наиболее значимы выключенный сегмент - в 1,7%, выключенная полость - в 0,6%, санированная полость - в 2,3%, гидронефроз -в 0,6%, чо[альпый цирроз - в 1,1% и сегментарный цирроз - в 5,6%. Все вышеперечисленные исходы наблюдались у больных, получавших недосыгоч-ное лечение но количеству ПТП и срокам лечения.

16

Несколько другая картина при распространенных процессах: бе i патологии - 13,6%, удален орган - в 28,1%, выключена почка - в 6,6%, выключен сегмент - в 8,5%, выключена полость - в 2,2%, санированная полость - в 9,2%, деформация чашечно-лоханочной системы встретилась в 17,1% случаев, гидронефроз в 4,8%, тотальный цирроз - в 0,9%, cet ментарный цирроз - 9,0%.

Одновременно встретились рентгенологические изменения, связанные с изменением хода мочеточника (9,6%), пузырно-мочеточниковым рефлюксом (5,7%) и изменениями объема мочевого пузыря (6,6%). Здесь также есть строгая закономерность от сроков лечения и количества принимаемых ПГП Чем дольше лечение и больше объем, тем менее выражены рентгенологические изменения.

Осложнения перенесенного туберкулеза, выявленные в отдаленный период, также различаются при различной распространенности процесса. При ограниченных процессах наиболее часто встречается пиелонефрит (32,8%), мочекаменная болезнь (4,5%), ренальная гипертония (1,7%), Хроническая почечная недостаточность (ХПН) 1-2 и 3-4 степеней встретились в 1,1% случаев каждый. Нет выраженных осложнений у 59,9% Другая картина при распространенных процессах, что видно из таблицы 4.

Таблица 4

Осложнения перенесенного туберкулеза при распространенных процессах

Осложнения перенесенного туберкулеза %

Микропузырь 6,6

Стенозы мочеточника 9,6

Пиелонефроз 0,9

Пиелонефрит 48,2

Мочекаменная болезнь 10,5

Ренальная гипертония 3,5

Рубцы мочевого пузыря 26,3

Трофическая язва мочевого пузыря 4,4

ХИН 1-2 0,4

ХПН 3-4 1,8

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5,7

Последствия нефростомы 0,9

| Нет выраженных осложнений 16,7

Чтобы оценить эффективность проведенного комплексного лечения, необходимо оценить влияние перенесенного заболевания и его осложнений на работоспособность пациентов.

Период первичной временной нетрудоспособности у данных больных составлял в среднем при ограниченных процессах 8-9 месяцев, при распространенных - около 1 года. В дальнейшем инвалидность получили 63 человека, из них с ограниченными процессами 17 человек, а с распространенными -46 человек.

Среди восстановивших работоспособность в течение 5 лет ежегодно сроки временной нетрудоспособности по поводу профилактических курсов, реабилитационных мероприятий составили от 3 недель с ограниченными процессами до 3 месяцев - с распространенными. Таким образом, при распространенных процессах за пять лет больные не работали более 1 года. Следовательно, сроки временной нетрудоспособности напрямую зависят от тяжести поражения и сроков проводимого лечения.

У больных с распространенными процессами инвалидность наступала в 2 раза чаще, а степень нетрудоспособности продолжительнее, что объясняется как тяжестью поражения, так и объемом лечения, что и приводит в дальнейшем к более выраженным осложнениям туберкулеза.

Оценивая исходы и отдаленные результаты лечения туберкулеза мужских половых органов стоит отметить, что больные в основном получили комплексное лечение с применением оперативного вмешательства в 90,9% случаев с удалением пораженного органа. В 54,5% случаев операция проводилась до проведения противотуберкулезного лечения; больные, не получившие оперативное лечение (2 больных), получали один 4, другой 3 П'ГП в течение 4-6 месяцев.

Получившие хирургическое лечение до установления диагноза туберкулеза лечились 1-2 ПТП (91,7%) при сроке лечения до 3-х месяцев (58,3%) и

18

4-6 месяцев (41,7%). Оставшиеся 8 больных лечились 3 ПТГ1 в течение 4-6 месяцев. Только у одного больного диаг ноз был поставлен бактериологически. Только этот больной в дальнейшем имел обострение заболевания и получил II группу инвалидности.

Рассматривая отдаленные результаты лечения туберкулеза почек, нельзя обойти проблему влияния хирургических методов лечения. Характеризуя этих больных, нужно отметить, что это были в основном мужчины (62,4%) Преимущественный возраст составил 50 лет и старше (68,4%), тогда как у не-оперированных больных нет больших возрастных колебаний.

Их социальное положение и место проживание не отличается от других групп больных и не имеет научного значения. У них также часто встречаются сопутствующие заболевания, но менее чем у неоперированных больных (39,1% против 43,2%, Р < 0,1), что указывает на то, что часть неоперированных больных нуждалась в хирургическом лечении, но не могла получить его из-за противопоказаний.

Рассматривая методы выявления данной группы больных нужно отметить, что МБТ+ профосмотрами выявлено только у 2,3% больных против 13,7% у неоперированной группы (Р < 0,01). У данной группы больных чаще наблюдалась специфическая клиника (91,0% против 62,1%, Р < 0,001)

У 33,1% больных туберкулезный процесс был выявлен при гистологическом исследовании послеоперационного материала. В 67,7% случаев туберкулез был подтвержден бактериологически против 85,3% у неоперированных больных (Р < 0,01).

Оценивая анализы мочи, стоит упомянуть, что у оперированных больных процент выявления лейкоцитов в моче меньше, чем у неоперированных, а процент сочетания больше (54,9% против 65,3% и 39,1% против 24,2%, Р ^ 0,05).

Сочетание туберкулеза почек и половой системы чаще наблюдалось у оперированных больных (45,9% против 20,0%, Р< 0,001), стриктуры моче-

19

гочника выявлены в 71,4% случаев против 25,3% (Р <0,001), а туберкулез мочевого пузыря только в 60,2% против 66,3% случаев (Р < 0,5). При этом емкость мочевого пузыря снижена более у оперированных, чем у неопериро-ванных больных (54,9% против 44,2%, Р < 0,05) из-за преобладания язвенного процесса в мочевом пузыре (36,8%). Все это указывает на более тяжелое клиническое течение туберкулезного процесса.

Анализируя противотуберкулезное лечение у данной группы больных, стоит отметить, что протоколы лечения были представлены в основном 3 противотуберкулезными препаратами (70,7%), а сроки лечения составляли 7 месяцев и более (70,7%). В комплекс лечения были включены патогенетические (99,2%), неспецифические (90,2%), симптоматические (90,2%) методы лечения, физиотерапия (61,7%). Несмотря на данный перечень, радикальная операция потребовалась в 96,2% случаев.

Оценивая результаты лечения, нужно отметить, что процент рецидивов и обострений у данной группы больных наименьший (3,8% и 0,8% против 7,4% и 2,1%, Р < 0,05). Абациллирование составило 98,9%, нормализация мочи - 73,7%, что не отличается от процента абациллирования и нормализации анализов мочи у неоперированных больных (98,8% и 71,6%). Однако процент снижения емкости мочевого пузыря у оперированных больных выше, чем у неоперированных (42,5% против 23,8%, Р < 0,01), уродинамика восстановлена юлько у 5,3% больных против 33,3% у неоперированных больных.

Удален орган у 48,1% больных с сохранением функции почек только у 24,1% больных против 51,6% у неоперированных больных (Р < 0,001), что объясняется как тяжестью клинических форм, так и объемом хирургического вмешательства.

Однако процент выключенной почки у неоперированных больных на этапе основного курса лечения составил 18,9% с последующим снижением на фоне прогиворецидивных курсов и объема реабилитационного лечения до

11,6% больных, что ухудшает дальнейшее качество жизни и отягощает экспертную оценку трудоспособности у данной группы больных

Анализ рентгенологических исходов показал, что исследований без патологии было только 2,3% против 29,5% у неоперированных больных (Р < 0,001). У оперированных больных чаще встретились санированная полость (11,3% против 6,3%, Р < 0,01), гидронефроз (6,8% против 2,1%, Р < 0,05). Но у неоперированных больных больший процент деформации чашечно-лоханочной системы (20,0% против 15,0%, Р < 0,1), выключенной полости (4,2% против 0,8%, Р < 0,1) и цирротических процессов почек (13,7% против 9,1%, Р < 0,05), что не улучшает качество жизни и экспертный анамне$ у данной группы больных.

Анализ осложнений перенесенного процесса в зависимости от методов лечения приведен в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения перенесенного туберкулеза в зависимости от методов лечения

Осложнения перенесенного туберкулеза (%) Оперированные больные Неопернрованные больные

Микропузырь 9,0 3,2

Стенозы мочеточника 10,5 8,4

Пиелонефроз 0,8 1,1

Пиелонефрит 46,6 50,5

Мочекаменная болезнь 8,3 13,7

Ренальная гипертония 6,0 0,0

Рубцы мочевого пузыря 33,1 16,8

Трофическая язва мочевого пузыря 5,3 3,2

ХПН 1-2 0,8 0,0

ХПН 3-4 2,3 1,1

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 7,5 3.2

Последствия нефростомы 1,5 0,0

Пет выраженных осложнений 12,8 22,1

Как видно из таблицы 5, осложнения перенесенного туберкулеза коррелируют с тяжестью заболевания и примененным комплексом лечения Однако у оперированных больных процент пиелонефрита, мочекаменной болезни меньше, чем у не оперированных больных, хотя изменения со стороны моче-

выводящих путей тяжелее, а процент хронической почечной недостаточности выше. Это может объясняться как хирургическим вмешательством, так и тяжестью поражения, которое потребовало данное вмешательство.

Оценивая степень работоспособности данных больных надо упомянуть, что оперативное лечение удлиняет сроки первичной временной нетрудоспособности на 2 месяца. Степень инвалидизации данной группы больных (27 чел.) такая же, как и у неоперированных (19 чел.) - 20,0%. Следовательно, период нетрудоспособности зависит от комплекса лечения, а стойкая утрата трудоспособности - только от выраженности процесса.

Таким образом, причиной развития стойкой утраты трудоспособности является тяжесть туберкулезного поражения. Раннее выявление туберкулеза и его полноценное лечение позволят снизить процент инвалидов по туберкулезу.

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес впервые зарегистрированных внелегочных форм в общей заболеваемости туберкулезом в Свердловской области за 40 лет снизился в три раза и основной клинической формой в структуре внелегочной заболеваемости стал урогенитальный туберкулез (43,5%).

2. В муниципальных образованиях с недостаточно развитым здравоохранением вследствие неполного и несвоевременного выявления внеле-гочного туберкулеза наблюдается заниженный в 2-3 раза уровень регистрируемых показателей.

3. В 93,7% случаев лечение больных урогенитапьным туберкулезом (1975-1997) не соответствовало современным протоколам и было представлено 1-3 противотуберкулезными препаратами, что повлекло формирование осложнений у 62,8% больных. Наиболее частыми осложнениями были пиелонефрит (39,3%), рубцы мочевого пузыря (14,1%) и мочекаменная болезнь

(7,5%). У больных, получивших полноценное лечение, снижается процент осложнений в 4,75 раз, а рецидивов - в 3,5 раз.

4. Осложнения перенесенного туберкулеза более выражены при распространенных процессах туберкулеза почек (83,3% против 40,1%), что объясняется большим объемом поражения с формированием морфо-функциональных изменений. Это приводит к увеличению сроков временной нетрудоспособности с повышением процента инвалидизации в 2 раза по сравнению с больными, перенесшими офаниченные процессы.

5.Использование хирургических методов лечения, по сравнению с применением, исключительно, консервативных методов позволяет снизить процент обострений (0,8% против 2,1%) и ревддивов(3,8% против 7,4%), не увеличивая процент инвалидности(20,0% против 20,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления больных мочеполовым туберку-лезом необходимы подготовка квалифицированных кадров и наличие высокотехнологичного медицинского оборудования в городских и районных больницах. При наличии стойкой лейкоцитурии в анализах мочи врач обязан обследовать больного на наличие урогенитаггыюго туберкулеза, так как при специфической патологии почек данный признак отмечался в 90,6% случаев.

2. Для предотвращения формирования тяжелых осложнений перенесенного туберкулеза и снижения процента инвалидности необходимо стро-гое соблюдение протоколов лечения по количеству противотуберкулезных препаратов и срокам получаемой химиотерапии с обязательным включением в лечение патогенетических, симптоматических, инструментальных, физиотерапевтических методов.

3. Хирургические методы лечения являются необходимыми при на-личии распространенных процессов туберкулеза почек и мужских половых

органов, так как они уменьшают процент обострения и рецидивов, не ухудшая качество жизни больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Милицина Н.С., Новиков Б.И., Сергеева З.В., Скачков В В. Организация активного выявления туберкулеза мочеполовых органов в крупном промышленном центре // Материалы научно - практической конференции « Актуальные проблемы туберкулеза на современном этапе». - Челябинск, 2000.-С. 140- 143.

2. Скачков В.В., Новиков Б.И., Казак Т.И. Некоторые аспекты клинико-морфологических исследований воспалительных заболеваний органов мошонки // Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах: Сб. науч. работ Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ. - Екатеринбург, 2000. - С. 43.

3. Новиков Б.И., Скачков В В. Комплексное лучевое и лабораторное обследование в диагностике туберкулеза мочевых органов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2003. - С. 200.

4. Милицина Н.С., Новиков Б.И., Скачков В.В. Активное выявление, своевременная диагностика туберкулеза мочевых органов // Материалы VII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2003. - С. 201.

5. Скачков В.В. Внелегочный туберкулез в Свердловской области // Мони горинг. Выявление. Диагностика. Лечение туберкулеза: Сб. науч. работ Уральского НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ. - Екатеринбург, 2004. - С. 65-66

6. Нечаева О Б., Скачков В.В. Эпидемическая ситуация по внелегочно-му туберкулеза в Свердловской области // Здравоохранение. - 2004. - № 4. -С. 62 - 67

f >

ч

4

/

РНБ Русский фонд

2005-4 47486

^ im

2 2 MДР 2ÖÖ5"

Актуальность исследования.

На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза в мире вновь стала актуальной. ВОЗ в апреле 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» и глобальным «экстренным случаем» [69].

С начала 90-х годов как в Российской Федерации в целов, так и в Уральском регионе отмечается значительное ухудшение ситуации по туберкулезу [47], что проявляется ростом показателей заболеваемости и смертности населения. Но это касается только туберкулеза органов дыхания.

Если показатель общей заболеваемости населения туберкулезом в 19952000 гг. в РФ увеличился на 47,4%, то заболеваемость внелегочными формами (BJ1T) не имела аналогичной тенденции и выросла только на 2,8% [47]. Несоответствие увеличения общего показателя заболеваемости населения туберкулезом легких и туберкулезом других локализаций можно объяснить недостатками выявления и диагностики BJ1T [80].

В последнее десятилетие в РФ в структуре ВЛТ как у впервые выявленных больных, так и в контингентах противотуберкулезной службы первое место (30 - 40%) практически во всех регионах занимает туберкулез мочевыде-лительной системы, а по данным мировой статистики урогенитальный туберкулез составляет не менее 50% от всех случаев ВЛТ [9, 10, 11, 12, 13].

Эффективность лечения больных мочеполовым туберкулезом зависит от диагностики начальных проявлений заболевания и своевременно начатого адекватного лечения. Установлена высокая эффективность применения противотуберкулезных средств у больных с минимальной деструкцией почечной ткани. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях остается невысокой [42, 62], что требует подключения хирургических методов лечения. При этом больные мочеполовым туберкулезом трудоспособного возраста примерно в 70% случаев остаются трудоспособными и лишь около 30% переводятся на инвалидность [42]. з

Излечение от туберкулеза не всегда равноценно выздоровлению. Среди лиц, излеченных от туберкулеза, имеются нетрудоспособные и ограничено трудоспособные в связи с наличием у них различных посттуберкулезных заболеваний (хронический неспецифический пиелонефрит, ренальная гипертония, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рубцовый микропузырь). Многие больные этой группы подлежат корригирующим пластическим операциям [87, 88].

Следовательно, реабилитация этих больных и инвалидов остается на сегодняшний день чрезвычайно актуальной проблемой [42]. Такие больные требуют более пристального внимания и длительного наблюдения фтизиатрами, и после снятия с учета.

Учет отдаленных результатов лечения у больных урогенитальным туберкулезом даст возможность прогнозировать возможные исходы процесса в зависимости от сроков выявления, клинической формы и методов лечения, а следовательно и объем реабилитационных мероприятий в дальнейшем.

В этом актуальность исследования.

Цель работы: изучить эпидемиологию урогенитального туберкулеза и отдаленные результаты лечения больных туберкулезом почек и мужских половых органов на примере крупного промышленного региона.

Задачи исследования:

1. Оценить эпидемическую ситуацию по урогенитальному туберкулезу в Свердловской области за 1960-2002 годы.

2. Изучить отдаленные результаты лечения впервые выявленных в 1975-1997 годах больных туберкулезом почек и мужских половых органов.

3. Изучить влияние хирургических методов на отдаленные результаты лечения туберкулеза почек и мужских половых органов.

Научная новизна работы заключается в том, что в результате проведенного комплексного исследования впервые: изучены и оценены отдаленные результаты лечения туберкулеза почек и мужских половых органов в за4 висимости от сроков выявления, клинических форм, объема лечения и их влияние на трудоспособность больных и объем реабилитационных мероприятий.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что:

- оценена эпидемиологическая картина внелегочного туберкулеза в крупном промышленном регионе, выделены недостатки выявления больных с урогенитальным туберкулезом;

- описаны рентгенологические исходы и отдаленные результаты лечения урогенитального туберкулеза с выделением осложнений перенесенного туберкулеза и дана экспертная оценка нетрудоспособности у данной группы больных;

- оценено влияние хирургических методов на отдаленные результаты лечения туберкулеза почек, и их влияние на экспертизу нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

- удельный вес впервые зарегистрированного BJIT в общей заболеваемости туберкулезом по муниципальным образованиям Свердловской области за 40 лет снизился в три раза и основной клинической формой в структуре внелегочных форм стал урогенитальный туберкулез;

- вследствие неполного и несвоевременного выявления BJIT, прежде всего наиболее значимой урогенитальной локализации, наблюдается заниженный уровень регистрируемой заболеваемости;

- на отдаленные результаты лечения влияют распространенность туберкулезного поражения урогенитальной системы, объем проводимой химиотерапии, а также комплекс лечебных мероприятий;

- при распространенных формах урогенитального туберкулеза период временной нетрудоспособности выше, а риск формирования стойкой нетрудоспособности увеличивается в 2 раза;

- хирургические методы лечения уменьшают риск развития обострений и рецидивов туберкулеза, не влияя на формирование стойкой нетрудоспособности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - в центральной печати.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на областном совещании руководителей противотуберкулезных учреждений Свердловской области (2003 год), семинарах комплексного сертификационного цикла последипломного образования по специальности «Фтизиатрия» (Екатеринбург, 2004 год), медицинском совете Свердловского ОГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» (Екатеринбург, 2004 год).

Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений Свердловской области.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 101 страницах компьютерной печати и состоит из введения, обзора литературы, описания методики и организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками, 21 диаграммами. Указатель литературы включает 96 наименований работ, из которых 88 принадлежит отечественным и 8 иностранным авторам.

выводы

1. Удельный вес впервые зарегистрированных внелегочных форм в общей заболеваемости туберкулезом в Свердловской области за 40 лет снизился в три раза и основной клинической формой в структуре внеле-гочной заболеваемости стал урогенитальный туберкулез (43,5%).

2. В муниципальных образованиях с недостаточно развитым здравоохранением вследствие неполного и несвоевременного выявления внелегочного туберкулеза наблюдается заниженный в 2-3 раза уровень регистрируемых показателей.

3. В 93,7% случаев лечение больных урогенитальным туберкулезом (1975-1997) не соответствовало современным протоколам и было представлено 1 -3 противотуберкулезными препаратами, что повлекло формирование осложнений у 62,8% больных. Наиболее частыми осложнениями были пиелонефрит (39,3%), рубцы мочевого пузыря (14,1%) и мочекаменная болезнь (7,5%). У больных, получивших полноценное лечение, снижается процент осложнений в 4,75 раз, а рецидивов — в 3,5 раз.

4. Осложнения перенесенного туберкулеза более выражены при распространенных процессах туберкулеза почек (83,3% против 40,1%), что объясняется большим объемом поражения с формированием морфо-функциональных изменений. Это приводит к увеличению сроков временной нетрудоспособности с повышением процента инвалидизации в 2 раза по сравнению с больными, перенесшими ограниченные процессы.

5. Использование хирургических методов лечения, по сравнению с применением, исключительно, консервативных методов, позволяет снизить процент обострений (0,8% против 2,1%) и рецидивов (3,8% против 7,4%), не увеличивая процент инвалидности (20,0% против 20,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления больных мочеполовым туберкулезом необходимы подготовка квалифицированных кадров и наличие высокотехнологичного медицинского оборудования в городских и районных больницах. При наличии стойкой лейкоцитурии в анализах мочи врач обязан обследовать больного на наличие урогенитального туберкулеза, так как при специфической патологии почек данный признак отмечался в 90,6% случаев.

2. Для предотвращения формирования тяжелых осложнений перенесенного туберкулеза и снижения процента инвалидности необходимо строгое соблюдение протоколов лечения по количеству противотуберкулезных препаратов и срокам получаемой химиотерапии с обязательным включением в лечение патогенетических, симптоматических, инструментальных, физиотерапевтических методов.

3. Хирургические методы лечения являются необходимыми при наличии распространенных процессов туберкулеза почек и мужских половых органов, так как они уменьшают процент обострения и рецидивов, не ухудшая качество жизни больных.